El dolor desde la perspectiva de Medicina Interna - fesemi.org · Gabapentina, pregabalina....
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El dolor desde la perspectiva de Medicina Interna
Luis AudibertHGU Gregorio Marañón
Junio 2009
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JustificaciJustificacióónn
• Alta prevalencia de dolor en nuestras historias clínicas.
• Tradicional infraestimación del síntoma. • Múltiples especialidades tradicionales
implicadas.• Nuevas áreas clínicas orientadas de forma
exclusiva al dolor. • Múltiples opciones terapéuticas.
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Papel del InternistaPapel del Internista
1. Hacer la historia clínica2. Elaboración diagnóstica. Trascendencia de
dolor en cada caso.3. Estudio diagnóstico: Racionalidad.4. Orientación terapéutica:
• Tratamiento farmacológico preciso• Opciones no farmacológicas: Rehabilitación física,
psicosocial y psicoterapia.• Multidisciplinariedad: Indicaciones para la
derivación a otros especialistas
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Aspectos bAspectos báásicos: Tipos de dolorsicos: Tipos de dolor
• Dolor somático: Localizado
• Dolor visceral: Referido
• Dolor cólico: Víscera hueca
• Dolor continuo: Víscera sólida.
• Dolor neuropático. Disestesia
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QuQuéé investigamos (1)investigamos (1)• Dolor agudo
• Dolor torácico• Dolor abdominal: Abdomen agudo• Dolor musculoesquelético: Artritis, lumbalgia• Dolor craneofacial: Cefalea, neuralgias.
• Dolor crónico• Lumbago• Dolor cervical• Cefalea• Dolor musculoesquelético. Fibromialgia• Dolor neuropático: Neuralgia postherpética. Neuralgia del
trigémino, neuropatía diabética• Dolor postoperatorio crónico.• Dolor oncológico.
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QuQuéé investigamos (2)investigamos (2)
• Dolor orgánico• Afecta a las actividades de la vida diaria• Impide el sueño nocturno• Produce aislamiento
• Dolor funcional• Miedo al cáncer
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QuQuéé investigamos (3)investigamos (3)
• Paciente psiquiátrico• Depresión, ansiedad, estrés postraumático,
abuso de alcohol o drogas.• Depresión por el dolor.
• Paciente litigante• Trauma previo. Accidente de trabajo• Baja laboral prolongada• Enfermedad crónica con estudios múltiples.• Organización social en función de la
enfermedad
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Condiciones previasCondiciones previas• El paciente que refiere dolor casi dice la verdad• Todo dolor debe ser valorado objetivamente.
Evitar sesgos previos. • Debemos evitar encajar un dolor de forma forzada
en un esquema mental rígido.• Debemos evitar minimizar el dolor atribuyéndole
un origen funcional desde el principio. • Aun desde la perspectiva de un dolor funcional es
preciso profundizar en las posibles causas. • Evitar la derivación precoz, la demora excesiva o
la duda prolongada.
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La historia clLa historia clíínica. Impresinica. Impresióón inicialn inicial
• Como se levanta del asiento de la sala de espera.
• Como anda• Dejar hablar.• Que expresiones emplea:
• Descriptivas: Dolor pesado, dolor agudo como un mordisco
• Emocionales: Feroz, atroz, cruel
• Expresión facial y postura
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La historia clLa historia clíínica: nica: La intensidad del dolorLa intensidad del dolor
• Escala: Válida para comparaciones intrasujeto
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Tratamiento del dolor crTratamiento del dolor cróóniconico
• Emplear tiempo suficiente para la historia clínica, demostrando que nos hemos enterado.
• Informar sobre nuestro diagnóstico inicial de forma ordenada.
• Programar las exploraciones de acuerdo con el paciente.
• Informar sobre manejo no farmacológico (ejercicio físico, dieta para adelgazar, necesidad de acudir al psiquiatra, etc)
• Manejo farmacológico.• Indicaciones para la derivación
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Tratamiento del dolor crTratamiento del dolor cróónico. nico. ObjetivosObjetivos
• Asumir la responsabilidad del manejo
• Aceptar la necesidad de la actuación multidisciplinar
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Notas sobre tratamiento Notas sobre tratamiento farmacolfarmacolóógico del dolor crgico del dolor cróóniconico
• Principio básico: Emplearemos la escala analgésica de la OMS
• Prescripción pautada, no a demanda.• Utilización de adyuvantes en cada escalón.• Seguimiento personal continuado.• Acuerdo del paciente en seguir fielmente la
prescripción.• Responsabilidad del paciente en garantizar su
provisión de fármacos.
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FFáármacos 1rmacos 1• Paracetamol:
• Dosis máxima 4 g/día.• Evitar en alcohólicos crónicos• Evitar en asociación con tuberculostáticos (rifampicina,
isoniazida), anticonvulsivos (carbamazepina), septrin.• Evitar el consumo de hierbas medicinales.
• AINE• Evitar en ancianos, HTA, ICC, insuficiencia renal.• Controlar función renal• Utilizar protector gástrico• Utilizar compuestos eficaces a 1-2 dosis diarias.
• Antidepresivos Tricíclicos: Amitriptilina. 25 mg al día es un coadyuvante eficaz.
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FFáármacos 2rmacos 2
Dolor neuropático: Neuralgia del trigémino, neuralgia post-herpética, neuropatía diabética.
• Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Gabapentina, pregabalina. Dosificación progresiva
• Opiáceos: eficaces.
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FFáármacos 3rmacos 3Opiáceos
• Indicación: ineficacia de escalones previos
• Superioridad contrastada en dolor neuropático y somático
• Cuestionable superioridad en lumbalgia
• Posibilidad de dependencia física, tolerancia y adición.
• Asociar tratamiento coadyuvante
• ¿Derivación a Unidad del Dolor?
Menores Mayores
CodeínaDextropropoxifenoTramadol
MorfinaOxicodonaHidromorfonaFentanilo
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Tratamiento no farmacolTratamiento no farmacolóógicogico
• Ejercicio físico
• Psicoterapia
• Otros no contrastados con la evidencia
• Manejo multidisciplinar: Probablemente
el más eficiente
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Notas sobre las Unidades del DolorNotas sobre las Unidades del Dolor
• ¿Qué papel desempeñan? Manejo continuado del
dolor crónico
• ¿Quiénes deben integrarlas? En la actualidad
anestesistas. ¿Deben participar los internistas?
• Probablemente deben ser multidisciplinares.
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Cuidados PaliativosCuidados Paliativos
• El manejo del dolor oncológico es el núcleo que justifica la existencia de Unidades de Cuidados Paliativos.
• Debe ser una actividad monográfica• Su existencia garantiza satisfacer un derecho
individual.• Debe entrar en el curriculum de muchos
internistas ¿Área de Capacitación Específica?