DOLOR NEUROPÁTICO MIXTODOLOR NEUROPÁTICO … · Amitriptilina 25 en la cena + Gabapentina...

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE CIUDAD REAL

DOLOR NEUROPÁTICO MIXTODOLOR NEUROPÁTICO MIXTODOLOR NEUROPÁTICO MIXTO DOLOR NEUROPÁTICO MIXTO Y PURO EN ONCOLOGÍAY PURO EN ONCOLOGÍA

Javier Espinosa ArranzJavier Espinosa ArranzppSEOM 12SEOM 12

MADRID 25 OCTUBRE 2012MADRID 25 OCTUBRE 2012MADRID, 25 OCTUBRE 2012MADRID, 25 OCTUBRE 2012

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL D N EN ONCOLOGÍADEL D N EN ONCOLOGÍADEL D.N. EN ONCOLOGÍADEL D.N. EN ONCOLOGÍA

Generalidades:Generalidades:Generalidades:Generalidades:–– Lesión, daño o disrupción de algún Lesión, daño o disrupción de algún

t d l i t i l t d l i t i l componente del sistema sensorial componente del sistema sensorial nociceptivo.nociceptivo.M i d d t d l t d M i d d t d l t d –– Mecanismos desencadenantes no del todo Mecanismos desencadenantes no del todo conocidos.conocidos.Difi lt d t l di ó ti Difi lt d t l di ó ti –– Dificultad y retraso en el diagnóstico. Dificultad y retraso en el diagnóstico. Mucha población afecta.Mucha población afecta.F lt d t l é i lá i F lt d t l é i lá i –– Falta de respuesta a analgésicos clásicos Falta de respuesta a analgésicos clásicos (AINES y opioides).(AINES y opioides).

Rafael Gálvez Mateo. Manual práctico de dolor neuropático. Elsevier, 2010.ME del Pozo. Fisiopatología del DN. En: Rafael Gálvez Mateo. Manual práctico de dolor neuropático. Elsevier, 2010, parte II

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL D.N. EN ONCOLOGÍADEL D.N. EN ONCOLOGÍA

El d l áti dif i El d l áti dif i El dolor neuropático a diferencia El dolor neuropático a diferencia del somático:del somático:

–– Es:Es: Lesión del sistema somatosensorial (periférico o central)Lesión del sistema somatosensorial (periférico o central)–– Es:Es: Lesión del sistema somatosensorial (periférico o central).Lesión del sistema somatosensorial (periférico o central).–– Sensibilidad lesionadaSensibilidad lesionada: nociceptiva, táctil, motora…: nociceptiva, táctil, motora…–– Estímulo:Estímulo: déficit de modulación del dolor.déficit de modulación del dolor.–– Aparición:Aparición: impredecible.impredecible.–– Empeoran:Empeoran: el calor, el frío, el estrés, los cambios climáticos.el calor, el frío, el estrés, los cambios climáticos.–– Clínica:Clínica: dolor continuo crisis lancinantes parestesias dolor continuo crisis lancinantes parestesias Clínica:Clínica: dolor continuo, crisis lancinantes, parestesias, dolor continuo, crisis lancinantes, parestesias,

disestesias.disestesias.–– Signos exploratorios:Signos exploratorios: hiperalgesia, alodinia, signo de Tinel.hiperalgesia, alodinia, signo de Tinel.

Rafael Gálvez Mateo. Manual práctico de dolor neuropático. Elsevier, 2010Rafael Gálvez Mateo. Manual práctico de dolor neuropático. Elsevier, 2010

DOLOR NEUROPÁTICODOLOR NEUROPÁTICODOLOR NEUROPÁTICODOLOR NEUROPÁTICO

Presentación del caso:Presentación del caso:–– R. M. A.: varón de 54 años, sin R. M. A.: varón de 54 años, sin

antecedentes de interés ni personales antecedentes de interés ni personales ppni familiares.ni familiares.

–– Intervenido de urgencia el 5.10.09 Intervenido de urgencia el 5.10.09 Intervenido de urgencia el 5.10.09 Intervenido de urgencia el 5.10.09 mediante resección tipo Hartmann por mediante resección tipo Hartmann por carcinoma de recto pT4pN1M0.carcinoma de recto pT4pN1M0.carcinoma de recto pT4pN1M0.carcinoma de recto pT4pN1M0.

–– Posterior QT/RT y QT por persistencia Posterior QT/RT y QT por persistencia de metabolismo en PET en ilíaca de metabolismo en PET en ilíaca de metabolismo en PET en ilíaca de metabolismo en PET en ilíaca derecha.derecha.

DOLOR NEUROPÁTICODOLOR NEUROPÁTICODOLOR NEUROPÁTICODOLOR NEUROPÁTICO

Presentación del caso (II):Presentación del caso (II): ó ó –– Nueva reintervención posterior con Nueva reintervención posterior con

persistencia de la enfermedad. Bordes persistencia de la enfermedad. Bordes f t s f t s afectos. afectos.

–– Líneas de quimioterapia: FOLFOX +/Líneas de quimioterapia: FOLFOX +/--Avastin FOLFIRI +/Avastin FOLFIRI +/ AvastinAvastinAvastin, FOLFIRI +/Avastin, FOLFIRI +/-- AvastinAvastin

–– Durante toda la evolución, dolor en la Durante toda la evolución, dolor en la zona del muñón rectal “como un peso zona del muñón rectal “como un peso zona del muñón rectal, como un peso, zona del muñón rectal, como un peso, con descargas eléctricas y como con descargas eléctricas y como punzadas” Dolor mixto de difícil punzadas” Dolor mixto de difícil punzadas . Dolor mixto de difícil punzadas . Dolor mixto de difícil control.control.

DOLOR NEUROPÁTICODOLOR NEUROPÁTICODOLOR NEUROPÁTICODOLOR NEUROPÁTICOPresentación del caso (III):Presentación del caso (III):–– Tratamientos para el dolor:Tratamientos para el dolor:

Fentanilo parches/chupa chusFentanilo parches/chupa chusInicialmente pregabalina. Escalada de dosis Inicialmente pregabalina. Escalada de dosis habitualhabitualhabitual.habitual.Finalmente rotación de opioides: Finalmente rotación de opioides: oxicodona/naloxona 20, 40, 80…cada 12 oxicodona/naloxona 20, 40, 80…cada 12 horashorashoras.horas.Amitriptilina 25 en la cena + Gabapentina Amitriptilina 25 en la cena + Gabapentina (sustituyendo a Pregabalina) 300 cada 12 (sustituyendo a Pregabalina) 300 cada 12 hh( y g )( y g )horas.horas.Corticoides en diversas fases como Corticoides en diversas fases como coadyuvantecoadyuvantecoadyuvante.coadyuvante.Ha recibido radioterapia en dos ocasiones Ha recibido radioterapia en dos ocasiones con fines analgésicos y hemostáticos.con fines analgésicos y hemostáticos.

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL D.N. EN ONCOLOGÍADEL D.N. EN ONCOLOGÍA

áD l Dolor Neuropático

Periférico••MononeuritisMononeuritis

Dolor

Nociceptivo

••Mononeuritis.Mononeuritis.••Polineuritis.Polineuritis.••Neuralgia.Neuralgia.••Transección del nervio.Transección del nervio.••Compresión/inflamaciónCompresión/inflamación

Central• Dolor

• Dolor VisceralDolor somático

Dolor Mixto

••Compresión/inflamación Compresión/inflamación del nervio.del nervio.

•Neuropatía postQT.•Otras: lumbalgia, N. trigémino diabética HIV

• Dolor Espinal

• Dolor talámico

• Dolor somático• Dolor Isquémico

trigémino, diabética, HIV, miembro fantasma…

Daño somático o visceral

Componentes nociceptivo y neuropático

Daño de la estructura neural

ASOCIADOS

Baron R and Treede RD. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 2139-44.


El D.N. puede resumirse en 2 El D.N. puede resumirse en 2 pptérminos: términos: a) a) desesperación de los pacientes desesperación de los pacientes a) a) desesperación de los pacientes desesperación de los pacientes afectados por dolor neuropático.afectados por dolor neuropático.b) b) frustración de los frustración de los profesionalesprofesionalesprofesionales.profesionales.R. Gálvez Mateos. Luces y sombras del dolor R. Gálvez Mateos. Luces y sombras del dolor neuropático. ¿El peor dolor? Rev Soc Esp Dolor. neuropático. ¿El peor dolor? Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(8):4192009;16(8):419--420420


Prevalencia en pacientes con cáncer= 33%. Prevalencia en pacientes con cáncer= 33%.

69% de los casos de DN estuvieron 69% de los casos de DN estuvieron elacionados con el t moelacionados con el t morelacionados con el tumor relacionados con el tumor

43% con el tratamiento oncológico. 43% con el tratamiento oncológico. –– 79% causados por QMT o terapia biológica79% causados por QMT o terapia biológicap Q p gp Q p g

J. de Castro y M. García de Paredes. Prevalencia del dolor oncológico J. de Castro y M. García de Paredes. Prevalencia del dolor oncológico neuropático y efectividad de la oxicodona en su tratamiento. VIII Congreso de neuropático y efectividad de la oxicodona en su tratamiento. VIII Congreso de

García de Paredes ML, et al. Ann Oncol 2011

la sociedad española del dolor la sociedad española del dolor -- XI Reunión Iberoamericana, octubre de XI Reunión Iberoamericana, octubre de 2010.112.2010.112.

EPIDEMIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL D N ENFISIOLOGÍA DEL D N ENFISIOLOGÍA DEL D.N. EN FISIOLOGÍA DEL D.N. EN ONCOLOGÍAONCOLOGÍAONCOLOGÍAONCOLOGÍA

Incidencia en alza por:Incidencia en alza por:pp–– Envejecimiento de la poblaciónEnvejecimiento de la población–– Tratamientos como: taxanos platinos Tratamientos como: taxanos platinos Tratamientos como: taxanos, platinos, Tratamientos como: taxanos, platinos,

talidomida, antiretrovirales…talidomida, antiretrovirales…

Paice JA. Mechanisms and management of neuropathic pain in cancer. J Support Paice JA. Mechanisms and management of neuropathic pain in cancer. J Support

oncol 2003; 1:107oncol 2003; 1:107--120.120.oncol 2003; 1 107oncol 2003; 1 107 120.120.

SÍNTOMASSÍNTOMASSÍNTOMAS SÍNTOMAS ACOMPAÑANTESACOMPAÑANTES

InsomnioInsomnio 68%68%AsteniaAstenia 58%58%SomnolenciaSomnolencia 40%40%SomnolenciaSomnolencia 40%40%Dific. concentraciónDific. concentración 36%36%DepresiónDepresión 35%35%AnsiedadAnsiedad 28%28%AnsiedadAnsiedad 28%28%AnorexiaAnorexia 19%19%

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL D N EN ONCOLOGÍADEL D N EN ONCOLOGÍADEL D.N. EN ONCOLOGÍADEL D.N. EN ONCOLOGÍACuadros clínicos de DN en Oncología: Cuadros clínicos de DN en Oncología: gg

Síndrome postSíndrome post--mastectomía:mastectomía:Tras mastectomía (80Tras mastectomía (80--100% de pacientes intervenidas 100% de pacientes intervenidas y que sufren linfadenectomía axilar)y que sufren linfadenectomía axilar)Dolor tirante constrictivo y urente en la cara Dolor tirante constrictivo y urente en la cara Dolor tirante, constrictivo y urente en la cara Dolor tirante, constrictivo y urente en la cara posterior del brazo, la axila y la pared torácica posterior del brazo, la axila y la pared torácica anterior. Se exacerba con los movimientos y alivia con anterior. Se exacerba con los movimientos y alivia con yyel reposo.el reposo.Predisponen: edema e infección.Predisponen: edema e infección.P l i i l 29% P l i i l 29% Prevalencia: superior al 29%. Prevalencia: superior al 29%.

Eduardo DíazEduardo Díaz--Rubio García Prevención y tratamiento del dolor Manual de Cuidados Rubio García Prevención y tratamiento del dolor Manual de Cuidados Eduardo DíazEduardo Díaz Rubio García Prevención y tratamiento del dolor. Manual de Cuidados Rubio García Prevención y tratamiento del dolor. Manual de Cuidados Continuos, SEOM 2004.Continuos, SEOM 2004.

EPIDEMIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL D N ENFISIOLOGÍA DEL D N ENFISIOLOGÍA DEL D.N. EN FISIOLOGÍA DEL D.N. EN ONCOLOGÍAONCOLOGÍAONCOLOGÍAONCOLOGÍACuadros clínicos de DN en Cuadros clínicos de DN en Oncología (II): Oncología (II): D l á D l á Dolor neuropático postDolor neuropático post--quimioterapia:quimioterapia:q pq p–– Neuropatía periférica tóxicaNeuropatía periférica tóxica–– Mucositis dolorosaMucositis dolorosa–– Mucositis dolorosaMucositis dolorosa–– ExtravasaciónExtravasación

EPIDEMIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL D N ENFISIOLOGÍA DEL D N ENFISIOLOGÍA DEL D.N. EN FISIOLOGÍA DEL D.N. EN ONCOLOGÍAONCOLOGÍAONCOLOGÍAONCOLOGÍACuadros clínicos de DN en Cuadros clínicos de DN en Oncología (III): Oncología (III): D l á l lD l á l lDolor neuropático por oxaliplatino:Dolor neuropático por oxaliplatino:–– Agudo: adormecimiento doloroso de las Agudo: adormecimiento doloroso de las gg

manos, la cara o la boca al contacto con manos, la cara o la boca al contacto con frío.frío.

–– Crónico: similar al resto de agentes Crónico: similar al resto de agentes citostáticoscitostáticoscitostáticos.citostáticos.

EPIDEMIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL D N ENFISIOLOGÍA DEL D N ENFISIOLOGÍA DEL D.N. EN FISIOLOGÍA DEL D.N. EN ONCOLOGÍAONCOLOGÍAONCOLOGÍAONCOLOGÍACuadros clínicos de DN en Cuadros clínicos de DN en Oncología (IV): Oncología (IV): N í N í Neuropatía por quimioterapia:Neuropatía por quimioterapia:paclitaxel produce neuropatía paclitaxel produce neuropatía paclitaxel produce neuropatía paclitaxel produce neuropatía periférica. periférica.

Hip l siHip l si–– Hiperalgesia.Hiperalgesia.–– Alodinia.Alodinia.

Polomano RC, Pain 2001;94:293Polomano RC, Pain 2001;94:293––304304

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL D.N. EN ONCOLOGÍADEL D.N. EN ONCOLOGÍA

Cuadros clínicos de DN en Cuadros clínicos de DN en Oncología (V): Oncología (V): Oncología (V): Oncología (V): Neuropatías postNeuropatías post--radioterapia:radioterapia:p pp p pp

Mucositis, proctitis, cistitis y enteritisMucositis, proctitis, cistitis y enteritisRadiodermitisRadiodermitisRadiodermitisRadiodermitisPlaxopatía lumbosacraPlaxopatía lumbosacraPl í b lPl í b lPlexopatía braquialPlexopatía braquialNecrosis óseaNecrosis ósea

Javier Casinello. Manual SEOM de Cuidados Continuos. SEOM, 2004.Javier Casinello. Manual SEOM de Cuidados Continuos. SEOM, 2004.

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL D N EN ONCOLOGÍADEL D N EN ONCOLOGÍADEL D.N. EN ONCOLOGÍADEL D.N. EN ONCOLOGÍACuadros clínicos de DN en Cuadros clínicos de DN en Cuadros clínicos de DN en Cuadros clínicos de DN en Oncología (VI):Oncología (VI):g ( )g ( )Plexopatías:Plexopatías:

C i l sC i l s: tum s d b u ll: tum s d b u ll–– CervicalesCervicales: tumores de cabeza y cuello.: tumores de cabeza y cuello.–– BraquialesBraquiales: tumor de Pancoast o por : tumor de Pancoast o por

d l l l ( á d l l l ( á compromiso de los ganglios axilares (cáncer compromiso de los ganglios axilares (cáncer de mama). de mama).

–– LumbosacrasLumbosacras: tumores colorrectales y : tumores colorrectales y genitourinarios.genitourinarios.gg

–– Dolor neuropático y déficit neurológico (debilidad, atrofia y Dolor neuropático y déficit neurológico (debilidad, atrofia y cambios sensitivos).cambios sensitivos).

EPIDEMIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL D N ENFISIOLOGÍA DEL D N ENFISIOLOGÍA DEL D.N. EN FISIOLOGÍA DEL D.N. EN ONCOLOGÍAONCOLOGÍAONCOLOGÍAONCOLOGÍACuadros clínicos de DN en Cuadros clínicos de DN en Oncología (VII):Oncología (VII):

–– Compresión medular espinalCompresión medular espinalCompresión medular espinalCompresión medular espinal–– Metástasis Metástasis

leptomeníngeasleptomeníngeas


DOLORFIBRAS CGRD

CALORSISTEMA ESPINOTALÁMICO

ANTERO LATERALFIBRAS

A-δ

ANTERO-LATERAL

2ª NEURONA

PIEL, MÚSCULOS,

ARTICULACIONESARTICULACIONES


CORTEZA

SOMATOSENSORIAL

TÁLAMO3ª NEURONA

HACES ESPINO-

TALÁMICOSTALÁMICOS

Producen la sensación desagradable y cambios Producen la sensación desagradable y cambios emocionales, cambios en la ventilación, la emocionales, cambios en la ventilación, la circulación el sistema endocrinocirculación el sistema endocrinocirculación, el sistema endocrino…circulación, el sistema endocrino…


FISIOLOGÍA:FISIOLOGÍA:Aferencias de segundo orden:Aferencias de segundo orden:

Fibras no nociceptivas: Fibras no nociceptivas: –– ascienden por la columna dorsal medular ascienden por la columna dorsal medular pp

hasta núcleos dorsales del bulbo, el hasta núcleos dorsales del bulbo, el núcleo gracilis y cuneatus (decusan al núcleo gracilis y cuneatus (decusan al tálamo contralateral) tálamo contralateral) tálamo contralateral). tálamo contralateral).

–– Transmisión de sensaciones inocuas Transmisión de sensaciones inocuas (tacto, presión, vibración, (tacto, presión, vibración, ( , p , ,( , p , ,propioceptiva). propioceptiva).

–– Pueden transmitir dolor tipo visceral.Pueden transmitir dolor tipo visceral.


Médula dorsalMédula dorsal

FIBRAS NO

NOCICEPTORASNOCICEPTORAS

Fibras AFibras A--ββ. . Fibras AFibras AFibras AFibras A--αα..


TÁLAMO

CONTRALATERAL

Transmisión de sensaciones Transmisión de sensaciones inocuas (tacto presión inocuas (tacto presión inocuas (tacto, presión, inocuas (tacto, presión, vibración, propioceptiva). vibración, propioceptiva). Pueden transmitir dolor tipo Pueden transmitir dolor tipo visceralvisceral


CORTEZACORTEZA FRONTAL SISTEMA LÍMBICO

VÍAS VÍAS INHIBITORIAS

DESCENDENTESHIPOTÁLAMO

DESCENDENTES


VÍA DESCENDENTEVÍA DESCENDENTE INHIBITORIA

Bajan hasta el asta dorsal, Bajan hasta el asta dorsal, él l ON ( it d ) él l ON ( it d ) GABA

GLICINA

células ON (excitadoras) y células ON (excitadoras) y OFF inhibitorias. OFF inhibitorias.

ENCEFALINA…

Juan Jesús Cruz Hernández. Etiología y patogenia del dolor en el Juan Jesús Cruz Hernández. Etiología y patogenia del dolor en el cáncer. En: Dolor Oncológico. Fundación Grünenthal, 2006, Salamanca. cáncer. En: Dolor Oncológico. Fundación Grünenthal, 2006, Salamanca. P:13P:13--1616


Ca 2+ CanalMembranas de los Membranas de los nociceptores y sus nociceptores y sus canales (I): canales (I):

TRPV-1canales (I) canales (I)

RECEPTOR+

TrKA

PROTEÍNA C

FOSFOLIPASA CFOSFOLIPASA C

PROTEÍNKINASA C

Julius D Basbaum A MolecularFACTOR DE CRECIMIENTO DEL NERVIO (NGF)

Julius D, Basbaum A. Molecular mechanisms of nociperception. Nature 2001; 413:203-210.


Canal NavNa+

Membranas de los Membranas de los nociceptores y sus nociceptores y sus canales (II):canales (II):

P

-

PGE2OPIOIDES

Canales Na+ voltajeCanales Na+ voltaje--dependientes (Nav)dependientes (Nav)los resistentes a tetradotoxina (TTXlos resistentes a tetradotoxina (TTX--R) sostienen la descarga en el DNR) sostienen la descarga en el DN


CANALES DE K+ CANALES DE C 2+ OTROS: ASIC, CANALES DE K+ CANALES DE Ca2+

Ca2+

,PAR2…

+ SUSTANCIA P

OPIOIDES

CANNABINOIDES

ALFA-2-ADRENÉRGICOS CGRP GLUTAMATO


NEURONA PRESINÁPTICA

DEGENERACIÓN

NEURONA POST-SINÁPTICA DEL ASTA DORSAL

WALLERIANA

MACROFAGOSUSTANCIA P

MASTOCITOCGRP MASTOCITOCGRPNEUTR.


NEURONA PRESINÁPTICANEURONA POST-SINÁPTICA DEL ASTA DORSAL

CÉL. SCHWANNSCHWANN

SENSIBILIZACIÓN PGE2, CITOKINAS

NEUROTROFINASSENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA

Julius D, Basbaum A. Molecular mechanisms of nociperception. Nature 2001; 413:203-210.


GRDNGF


NGF

GDNF

TNF-α

BRADIKININA


M

MCGRP

NEUTR.MAST MSUSTANCIA PNEUTR.MAST.


GRDNGF


GDNF

TNF-α

BRADIKININA TRPV-1

NEURONA PRESINÁPTICA P

P

NavSUST. P

M

MNEUTR.MAST

CGRP

MNEUTR.MAST.


GRDNGFMARCAPASOSNEURONA POST-

SINÁPTICA DEL ASTA DORSAL

GDNF

TNF-α

MARCAPASOS

BRADIKININA TRPV-1

P

PNEURONA PRESINÁPTICA

NavSUST. P

M

MNEUTR.MAST

CGRP

MNEUTR.MAST.


GRD


MARCAPASOS


CGRPM

M

SUSTANCIA P

NEUTR.MAST MNEUTR.MAST.


S


GRD

S

DESCARGAS

NOR ADRENALINAS NOR-ADRENALINAPertovaara A. Noradrenergic Pain Modulation. Progress in Neurobiology 2006; 80:53-83.


Y ¿QUÉ SUCEDE EN LA Y ¿QUÉ SUCEDE EN LA Y… ¿QUÉ SUCEDE EN LA Y… ¿QUÉ SUCEDE EN LA SINAPSIS DEL ASTA SINAPSIS DEL ASTA DORSAL?DORSAL?


NEURONA POSTNEURONA PRESINÁPTICA


GLUTAMATOAMPA

SUSTANCIA PNMDA

NK-I



GLUTAMATO

AMPA

Ca2+

CGRP

NMDACa2+

AUMENTO DEL ESTÍMULO

CGRP

NK-1 AUMENTO DEL ESTÍMULO

DOLOR NEUROPÁTICOSUSTANCIA P

Benarroch E. Dolor: Conceptos emergentes en fisiología y fisiopatología. Rev Neurol Argentina 2005; 30:70-82.



GLUTAMATO

AMPANa+

Ca2+NMDACa2+

Na+


SUSTANCIA PNK-1

Ca2+


DOLOR NEUROPÁTICOCGRP

FENÓMENO WIND-UP


DOLOR

FIBRAS C

CALORSISTEMA ESPINOTALÁMICO

ANTERO LATERAL MECANORRECEPTORES A-βANTERO-LATERAL β

2ª NEURONA

PIEL, MÚSCULOS,

ARTICULACIONESARTICULACIONES

ALODINIA


CORTEZASISTEMA LÍMBICO

CORTEZA FRONTAL

ÍVÍAS INHIBITORIAS

DESCENDENTESHIPOTÁLAMO

Vanderah T. Pathophysiology of Pain. Med Clin N Am 2007; 91:1–12.


VÍA DESCENDENTE

GABA

INHIBITORIA

GABA

GLICINAFIBRA C

-

ENCEFALINA

OPIOIDES…

ALTERADA

Apkarian AV. Neurosci Lett 2001:311:193Apkarian AV. Neurosci Lett 2001:311:193––197.197.

Diagnóstico y Evaluación Diagnóstico y Evaluación Dolor punzante, lacerante o como una sensación de quemazón, de cuerpo extraño.Dolor punzante, lacerante o como una sensación de quemazón, de cuerpo extraño.Pérdida sensorialPérdida sensorialParestesias (hormigueo o entumecimiento)Parestesias (hormigueo o entumecimiento)Disestesias (quemazón, hormigueo o choques eléctricos dolorosos o desagradables) a menudo Disestesias (quemazón, hormigueo o choques eléctricos dolorosos o desagradables) a menudo

Í

(q , g q g )(q , g q g )con episodios de reagudización con dolor lancinante o como si pasase una corriente con episodios de reagudización con dolor lancinante o como si pasase una corriente (disestesia paroxística).(disestesia paroxística).

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

– Localización

REPERCUSIÓN FUNCIONAL

– Impacto sobre el Sueño– Intensidad– Frecuencia– Duración de los Episodios

– Impacto sobre el Sueño– Repercusión Laboral– Ocio y Vida Social

Historia

Clínica– Calidad del dolor– Factores Desencadenantes

– Actividad Física

HISTORIA PSICOLÓGICA /PSICOSOCIALDepresión Ansiedad– Depresión, Ansiedad

– Entorno Familiar y Social– Aspectos Espirituales

Diagnóstico y EvaluaciónDiagnóstico y EvaluaciónDiagnóstico y EvaluaciónDiagnóstico y Evaluación

Ó ÍEXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL

– Inspección.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

– Fuerza.– Palpación.– Limitación Funcional.– Auscultación.

– Sensibilidad.Táctil,vibratoria,Tª...

– Reflejos Osteotendinosos.

Examen

Físico– Etc...

Reflejos Osteotendinosos.– Función Cognitiva.

Farrar JT. New developments in the management of migraine Farrar JT. New developments in the management of migraine p g gp g gand neuropathic pain, vol 1, num 6:241and neuropathic pain, vol 1, num 6:241--247, 247, www.ASIMCME.comwww.ASIMCME.com, 2001, Ed. St Gallen Ltda., 2001, Ed. St Gallen Ltda.

Diagnóstico y EvaluaciónDiagnóstico y EvaluaciónEscalas y Cuestionarios de Escalas y Cuestionarios de

EvaluaciónEvaluación ÓEvaluaciónEvaluación ESCALA VISUAL ANALÓGICA

SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Pruebas de Laboratorio• Pruebas de Laboratorio• Radiología Simple• TAC• RMN• Gammagrafía• Electromiografía• Ecografía• Etc• Etc...


OTROS ESTUDIOS

• Neuroimagen Funcional• Neuroimagen Funcional• PET• RMN funcional

• Neurofisiología• Potenciales Evocados

Diagnóstico y EvaluaciónDiagnóstico y EvaluaciónEscalas y Cuestionarios de Escalas y Cuestionarios de EvaluaciónEvaluaciónEvaluaciónEvaluación CUESTIONARIOS DE CRIBADO

• LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs)Bennett MI, Smith BH, Torrance N, Potter J. The S-LANSS score for identifying pain of predominantly

neuropathic origin: validation for use in clinical and postal research. J Pain 2005;6:149–58.

• NPQ (Neuropathic Pain Questionnaire)( p )Krause SJ, Backonja M. Development of a neuropathic pain questionnaire. Clin J Pain 2003;19:306–14.

• DN4 (Douleur neuropathique en 4 questions)Bouhassira D Attal N All in one: is it possible to assess all dimensions of any pain with a simple Bouhassira D, Attal N. All in one: is it possible to assess all dimensions of any pain with a simple

questionnaire? Pain 2009;144:7–8.

• ID-PainP t R D l t d t ti f thi i i ti i ID i C M d Portenoy R. Development and testing of a neuropathic pain screening questionnaire: ID pain. Curr Med

Res Opin 2006;22:1555–65.

• painDETECTFreynhagen R, Baron R, Gockel U, Tölle TR. PainDETECT: a new screening questionnaire to identify

neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006;22:1911–20.

Diagnóstico y EvaluaciónDiagnóstico y EvaluaciónEscalas y Cuestionarios deEscalas y Cuestionarios deEscalas y Cuestionarios de Escalas y Cuestionarios de EvaluaciónEvaluación

CUESTIONARIOS PARA EVALUAR LA EFICACIACUESTIONARIOS PARA EVALUAR LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

• (NPS) Neuropathic Pain ScaleG l BS J MP D l t d li i lid ti f i ifi t thi Galer BS, Jensen MP. Development and preliminary validation of a pain measure specific to neuropathic

pain: the Neuropathic Pain Scale. Neurology 1997;48:332–8.

• (NPSI) Neuropathic Pain Symptom InventoryBouhassira D, Attal N, Fermanian J, Al-Chaar M, Gautron M, Boureau F, Grisart J, Masquelier E, Rostaing

S, Collin E, Lanteri-Minet M. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain 2004;108:248–57.

Diagnóstico y EvaluaciónDiagnóstico y EvaluaciónEscalas y Cuestionarios deEscalas y Cuestionarios deEscalas y Cuestionarios de Escalas y Cuestionarios de EvaluaciónEvaluación

CUESTIONARIOS PARA EVALUAR DOLORCUESTIONARIOS PARA EVALUAR DOLOR MIXTO (NEUROPÁTICO + NO NEUROPÁTICO)

• (PQAS) Pain Quality Assessment ScaleJ MP G it i AR Ol l DO Ol k N N l h SR G l BS Th i lit t Jensen MP, Gammaitoni AR, Olaleye DO, Oleka N, Nalamachu SR, Galer BS. The pain quality assessment

scale: assessment of pain quality in carpal tunnel syndrome. J Pain 2006;7:823–32.

• SF-McGill-2 QuestionnaireDworkin RH, Turk DC, Revicki DA, Harding G, Coyne KS, Peirce-Sandner S, Bhagwat D, Everton D, Burke

LB C P F JT H t S M MB R t BA M l k R D l t d i iti l LB, Cowan P, Farrar JT, Hertz S, Max MB, Rappaport BA, Melzack R. Development and initial validation of an expandedand revised version of the Short-form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ-2). Pain 2009;144:35–42.

TRATAMIENTO DEL D NTRATAMIENTO DEL D NTRATAMIENTO DEL D.N.TRATAMIENTO DEL D.N.

Sistema de estadificación de Edmonton

Buen control del dolor en 93% Buen control del dolor en 55%

Bruera E et al. J Pain Symptom Manage. 1995 Jul;10 (5):348-5.

TRATAMIENTO DEL D.N.TRATAMIENTO DEL D.N.

Ascensor analgésico: incorporar los opioides desde el principio, como en la escalera tradicional. (Torres LM Rev Soc ESP Dolor 2002).

- R. Gálvez et al. Rev Esp del Dolor 2006;13.- Backonja M. Anticonvulsivants and antiarrythmics in the treatment of neuropathic syndromes. En: Hansson PT, Fields H, Hill RG, Marchettini P. Neuropathic pain: pathophysiology and treatment. Seattle, IASP, 2001; 185-212. - Jensen TS An improved understanding of neuropathic pain Eur J Pain 2002; 6 (Sup B):3-11Jensen TS. An improved understanding of neuropathic pain. Eur J Pain, 2002; 6 (Sup B):3 11. - Rowbotham MC. Neuropathic pain: from basic science to evidence-based treatment. Pain, 2002. An Update Review: Refresher Course Syllabus. Ed. Mª Adele Giamberardino, Seattle, IASPPress, 2002; 165-176. - Backonja MM, Serra J. Pharmacologic management. Part 1: Better studied neuropathic pain diseases. Pain Medicine, 2004; 5, S1:28-47. - Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropthic pain treatment: an evidence based proposal. Pain, 2005; 118, 3:289-305.

ESMO Y SEOM: RECOMENDACIONESESMO Y SEOM: RECOMENDACIONES

Opioides mayorese.g. morfinaDolor persiste o incrementa

Opioides menores

e.g. codeína, tramadol,

e.g. morfinaoxicodonafentanilo

buprenorfina

p

e.g. codeína, tramadol,

dosis bajas de oxicodonaDolor persiste o incrementa

buprenorfina

Adyuvantes para el dolor Adyuvantes para el dolor Adyuvantes para el dolor Pain persists of increases

Analgésicos no-opioides Analgésicos no-opioides Analgésicos no-opioides

y pneuropático

y pneuropático

y pneuropático

Analgésicos no opioides(e.g. paracetamol,

AINEs/COX-2)

Analgésicos no opioides(e.g. paracetamol,

AINEs/COX-2)

Analgésicos no-opioides(e.g. paracetamol,

AINEs/COX-2)

1er escalónDolor leve (1-4)

2º escalónDolor moderado (5-7)

3er escalón Dolor severo (8-10)

Jost L, Roila F; ESMO Guidelines Working Group. Management of cancer pain: ESMO clinical recommendations. Ann Oncol. 2009;20 Suppl 4:170-3

Jost L, Roila F; ESMO Guidelines Working Group. Management of cancer pain: ESMO clinical recommendations. Ann Oncol. 2009;20 Suppl 4:170-3Virizuela JA, Escobar Y, Cassinello J, Borrega P. SEOM recommendations for clinical practice. Clin Tansl Oncol 2012;14:499-504.


SEOM RECOMIENDA:SEOM RECOMIENDA:–– Opioides: desde el 2º escalón.Opioides: desde el 2º escalón.–– Desde el principio:Desde el principio:Desde el principio:Desde el principio:

Antidepresivos: Amitriptilina.Antidepresivos: Amitriptilina.Anticonvulsionantes: Gabapentina oAnticonvulsionantes: Gabapentina oAnticonvulsionantes: Gabapentina o Anticonvulsionantes: Gabapentina o Pregabalina. Recomendación I A.Pregabalina. Recomendación I A.

–– Corticoides: en caso de dolor secundarioCorticoides: en caso de dolor secundarioCorticoides: en caso de dolor secundario Corticoides: en caso de dolor secundario a compresión nerviosa.a compresión nerviosa.

Virizuela JA et al. Clin Transl Oncol 2012;14:499Virizuela JA et al. Clin Transl Oncol 2012;14:499--504,504,


Opioides en D.N. oncológico (I):Opioides en D.N. oncológico (I):O i dO i d–– Oxicodona:Oxicodona:

agonista puro opiode, agonista puro opiode, vía oral (60vía oral (60--90%).90%).formas comercialesformas comerciales: una de vida media larga para el: una de vida media larga para elformas comercialesformas comerciales: una de vida media larga para el : una de vida media larga para el dolor crdolor cróóniconico (Oxycontin(Oxycontin®®)) y otra de vida media y otra de vida media corta para el corta para el dolor agudo (Oxynormdolor agudo (Oxynorm®®))Puede asociarse a Naloxona: TarginPuede asociarse a Naloxona: Targin ®®..Puede asociarse a Naloxona: Targin Puede asociarse a Naloxona: Targin ®®..Metabolismo hepático, excreción renal, es Metabolismo hepático, excreción renal, es segura en segura en insuficiencia renalinsuficiencia renal pero requiere ajuste de dosis.pero requiere ajuste de dosis.De elección en dolor con componenteDe elección en dolor con componenteDe elección en dolor con componente De elección en dolor con componente neuropático, nivel de evidencia Aneuropático, nivel de evidencia A en el tratamiento en el tratamiento de la de la polineuropatía dolorosapolineuropatía dolorosa

Watson CPN. Pain 2003Attal N. Eur J Neurol 2006


Opioides utilizados en D.N. oncológico Opioides utilizados en D.N. oncológico (II):(II):–– Metadona:Metadona:Metadona:Metadona:

Agonista puro de Agonista puro de receptores mureceptores mu con efecto tambicon efecto tambiéénn sobre sobre los los receptores NMDAreceptores NMDA..Vida media variableVida media variable requiere ajuste frecuente de dosisrequiere ajuste frecuente de dosisVida media variable,Vida media variable, requiere ajuste frecuente de dosis.requiere ajuste frecuente de dosis.No tiene metabolismo renal.No tiene metabolismo renal.Vía oral cada 8 horas.Vía oral cada 8 horas.Bloquea la Bloquea la hiperalgesiahiperalgesia y y disminuye la tolerancia disminuye la tolerancia a a opioides.opioides.

Cruciani RA Rev Soc Esp Dolor 2006Leone FJ Rev Arg Anest 2000

TRATAMIENTO DEL D NTRATAMIENTO DEL D NTRATAMIENTO DEL D.N.TRATAMIENTO DEL D.N.Fármacos adyuvantes en el tratamiento del D.N. de Fármacos adyuvantes en el tratamiento del D.N. de uso en 1º, 2º y 3º escalón de escalera analguso en 1º, 2º y 3º escalón de escalera analgéésica:sica:Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:

-- pregabalina, gabapentinapregabalina, gabapentina•• Antidepresivos tricAntidepresivos tricííclicos y duales:clicos y duales:pp yy

-- amitriptilinaamitriptilina•• AnestAnestéésicos locales:sicos locales:

-- vvíías: as: parenteral, oral, tparenteral, oral, tóópica.pica.•• Capsaicina tCapsaicina tóópica.pica.•• CannabinoidesCannabinoides•• Cannabinoides.Cannabinoides.•• Ketamina.Ketamina.•• AlfaAlfa--22-- agonistas: clonidinaagonistas: clonidina•• Corticoesteroides.Corticoesteroides.


Anticonvulsionantes:Anticonvulsionantes:–– Mecanismo de acciMecanismo de accióónn: bloqueo de los canales de : bloqueo de los canales de

Na+ y Ca++ voltajeNa+ y Ca++ voltaje--dependientes.dependientes.Primera elecciPrimera eleccióónn D N lD N lóó ii (A)(A)–– Primera elecciPrimera eleccióónn en D.N. oncolen D.N. oncolóógico gico (A).(A).

–– Efectivos contra lasEfectivos contra las descargas, paroxismos y crisis descargas, paroxismos y crisis lancinantes, lancinantes, lala hiperalgesia yhiperalgesia y lala alodinia.alodinia.

–– GabapentinaGabapentina, , pregabalina.pregabalina.–– Otros: carbamacepinaOtros: carbamacepina (neuralgia del trig(neuralgia del trigéémino), mino),

clonazepam, lamotrigina, fenitoclonazepam, lamotrigina, fenitoíína y valproato.na y valproato.clonazepam, lamotrigina, fenitoclonazepam, lamotrigina, fenitoíína y valproato.na y valproato.–– Dosis analgDosis analgéésicasica adecuada: adecuada: individualizada.individualizada.–– Efecto analgEfecto analgéésico: puede tardar en producirse sico: puede tardar en producirse 4 semanas.4 semanas.

Jensen. Eur J Pain 2007; Wiffen P, 2007; Dworkin R, 2007; Bennett MI. Palliat Med on line 2010

TRATAMIENTO DEL D NTRATAMIENTO DEL D NTRATAMIENTO DEL D.N.TRATAMIENTO DEL D.N.A ti l i tA ti l i tAnticonvulsionantes:Anticonvulsionantes:Gabapentina: (Gabatur®, Neurontin®).Gabapentina: (Gabatur®, Neurontin®).– Dosis:

- Inicio: 300 mg, 3 veces al día- Titulación: 300 mg/día cada 2-3 días hasta dosis

máxima de 3600 mg/día– Dejar 2 semanas a dosis máximas para valorar efectoj p

– Efectos secundarios: mareo, somnolencia, boca seca y edemasboca seca y edemas.

– Ajuste de dosis en insuficiencia renal– Ajuste de dosis en insuficiencia renal



Anticonvulsionantes en D.N.:Anticonvulsionantes en D.N.:Pregabalina: (LyricaPregabalina: (Lyrica®®))

•• FormulaciónFormulación: cápsulas: 25 75 150 300 mgr: cápsulas: 25 75 150 300 mgr• • FormulaciónFormulación: cápsulas: 25,75, 150, 300 mgr: cápsulas: 25,75, 150, 300 mgr• • DosisDosis: :

-- Inicio: 75 mgr /12 horasInicio: 75 mgr /12 horasTit l ió bi h t 300 l dí t i t l d 3Tit l ió bi h t 300 l dí t i t l d 3-- Titulación: subir hasta 300 mg al día tras un intervalo de 3 a Titulación: subir hasta 300 mg al día tras un intervalo de 3 a 7 días7 días

-- dosis máxima de 600 mg/día tras otro intervalo adicional de 7 dosis máxima de 600 mg/día tras otro intervalo adicional de 7 díasdíasdíasdías

• • Efectos secundariosEfectos secundarios: mareo, somnolencia, boca seca, edemas.: mareo, somnolencia, boca seca, edemas.• Ajuste de dosis en insuficiencia renal• Ajuste de dosis en insuficiencia renal



Anticonvulsionantes en D.N.:Anticonvulsionantes en D.N.:Ot oOt o–– Otros:Otros:

Carbamacepina/ oxcarbamacepinaCarbamacepina/ oxcarbamacepina: : neuralgia del trigémino.neuralgia del trigémino.

F it íF it íFenitoínaFenitoína..

Clonacepam: Clonacepam: Produce sedación, adicción, tolerancia y dependenciaProduce sedación, adicción, tolerancia y dependencia

LamotriginaLamotrigina: : bloquea canales de Na+ y suprime liberación de glutamato bloquea canales de Na+ y suprime liberación de glutamato de la neurona presináptica.de la neurona presináptica.

TopiramatoTopiramato:: d l l d N C lt jd l l d N C lt j d di td di tTopiramatoTopiramato: : modula canales de Na+y Ca++ voltajemodula canales de Na+y Ca++ voltaje--dependientes; dependientes; además, potencia acción inhibitoria gabaérgica y antagoniza receptores de además, potencia acción inhibitoria gabaérgica y antagoniza receptores de glutamato AMPA/kainato (no NMDA)glutamato AMPA/kainato (no NMDA)

Cruciani RA Rev Soc Esp Dolor 2006


AntidepresivosAntidepresivos: de : de primera elección.primera elección.Amitriptilina (Tryptizol):Amitriptilina (Tryptizol):– Formulación: 25, 50 y 75 mg.– Dosis:– Inicial: 25-50 mg/24 horas, por la nocheg/ , p– Titulación: subir 25 mg/semana si buena tolerancia. Dosis

máxima: 150 mg/día– Tiempo hasta respuesta: 2-4 semanas

Ef t d i A ti li é i hi t ió t táti– Efectos secundarios: Anticolinérgicos, hipotensión ortostática, sedación, disfunción sexual, aumento de peso.

– Indicaciones: Dolor por desaferenciación y neuropatías tumorales.tumorales.

– Contraindicaciones: IAM reciente, estados maniacos, ancianos con factores de riesgo cardiovascular, uso simultáneo con IMAOs (S. Serotoninérgico).

Saarto T. Biblioteca Cochrane Plus nº 4 2007; Kautio AL. J Pain Symptom Manage 2008; Bennett MI. Palliat Med on line 2010

TRATAMIENTO DEL D NTRATAMIENTO DEL D NTRATAMIENTO DEL D.N.TRATAMIENTO DEL D.N.AntidepresivosAntidepresivos (II): 2ª y 3ª línea(II): 2ª y 3ª líneaAntidepresivosAntidepresivos (II): 2ª y 3ª línea(II): 2ª y 3ª línea

ISRS (inhibidores selectivos de la ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacirecaptacióón de la serotonina)n de la serotonina):: No mayor No mayor pp )) yyeficacia pero sí mejor perfil de seguridad que los triceficacia pero sí mejor perfil de seguridad que los tricííclicos clicos ((FluoxetinaFluoxetina, , paroxetinaparoxetina))

N tid iN tid i• • Nuevos antidepresivosNuevos antidepresivos::

-- Inhibidores específicos de la recaptación de Inhibidores específicos de la recaptación de V l f iV l f inoradrenalina y serotoninanoradrenalina y serotonina: : Venlafaxina Venlafaxina (60(60--240 240

mg/día), mg/día), duloxetina duloxetina (60(60--120 mg/día).120 mg/día).

é ífé íf-- Antidepresivos serotoninérgicos y Na+ específicosAntidepresivos serotoninérgicos y Na+ específicos: : mirtazapina.mirtazapina.

ISRN (inhibidores selectivos de la recaptación de laISRN (inhibidores selectivos de la recaptación de la-- ISRN (inhibidores selectivos de la recaptación de la ISRN (inhibidores selectivos de la recaptación de la noradrenalina):noradrenalina): reboxetina.reboxetina.

Mattia C Paoletti et al. Minerva Anestesiol 2002; Cruciani RA Rev Soc Esp Dolor 2006; Saarto T. Biblioteca Cochrane Plus nº 4 2007; Bennett MI. Palliat Med on line 2010


Parche de capsaicina (Parche de capsaicina (QutenzaQutenza®®):):–– Activa el receptor TPRV1Activa el receptor TPRV1..–– Los receptores se activan por calor o acidosis y Los receptores se activan por calor o acidosis y

b l d Cb l d C dd NNabren canales de Ca++abren canales de Ca++ y de y de Na+.Na+.–– La entrada de Ca++ activa unas proteasa que La entrada de Ca++ activa unas proteasa que

disminuyen la transmisidisminuyen la transmisióónn nociceptivanociceptiva (lo(lodisminuyen la transmisidisminuyen la transmisióónn nociceptivanociceptiva (lo (lo contrario de lo esperable).contrario de lo esperable).

–– Con ello los nociceptores no funcionan yCon ello los nociceptores no funcionan y–– Con ello, los nociceptores no funcionan y Con ello, los nociceptores no funcionan y ademademáás se produce una degeneracis se produce una degeneracióón axonal.n axonal.

Backonja M. Lancet Neurol 2008; Simpson DM. Neurology 2008; Magerl W. Brain 2001


Parche de capsaicina (Parche de capsaicina (QutenzaQutenza®®):):C t iC t ióó d l 8%d l 8%–– ConcentraciConcentracióón del 8%n del 8%

–– Se aplica Se aplica cada 3 meses.cada 3 meses.Su acciSu accióón se perciben se percibe a partir del 2a partir del 2ºº ddííaa de lade la–– Su acciSu accióón se percibe n se percibe a partir del 2a partir del 2ºº ddííaa de la de la aplicaciaplicacióón.n.

–– Se Se absorbe mabsorbe míínimamentenimamente por la piel tras por la piel tras soso po a p apo a p a60/90 min. de aplicaci60/90 min. de aplicacióón.n.

–– No tiene interaccionesNo tiene interacciones..–– La La aplicaciaplicacióón dura 60 minn dura 60 min (excepto en pies = (excepto en pies =

30 min) y el 30 min) y el efecto dura 12 semanasefecto dura 12 semanas

TRATAMIENTO DEL D.N.TRATAMIENTO DEL D.N.TRATAMIENTO DEL D.N.TRATAMIENTO DEL D.N.

Cannabinoides:Cannabinoides:Cannabinoides:Cannabinoides:Inhiben los canales de Ca++Inhiben los canales de Ca++ y y activan los canales de activan los canales de K+K+..

• • 2ª o 3ª l2ª o 3ª líínea nea de tratamiento.de tratamiento.• T• Toxicidadoxicidad: efecto psicomim: efecto psicomiméético, dependencia/stico, dependencia/sííndrome de ndrome de

abstinenciaabstinencia sedacisedacióón/ataxia sequedad de boca taquicardian/ataxia sequedad de boca taquicardiaabstinencia,abstinencia, sedacisedacióón/ataxia, sequedad de boca, taquicardia.n/ataxia, sequedad de boca, taquicardia.• • Indicaciones: Indicaciones: dolor neuropdolor neuropáático oncoltico oncolóógicogico

emesis postquimioterapiaemesis postquimioterapiacaquexia tumoralcaquexia tumoralcaquexia tumoralcaquexia tumoral

• • Formas comerciales: Formas comerciales: SativexSativex®® (THC+Cannabidiol)(THC+Cannabidiol)Marihuana inhaladaMarihuana inhaladaMarinolMarinol®® (Dronabinol)(Dronabinol)( )( )CesametCesamet®® (Nabilona)(Nabilona)

Rice ASC. Nat Clin Pract Neurol 2008

TRATAMIENTO DEL D.N.TRATAMIENTO DEL D.N.TRATAMIENTO DEL D.N.TRATAMIENTO DEL D.N.KetaminaKetamina::A t i t d l t NMDAA t i t d l t NMDAAntagonista de los receptores NMDAAntagonista de los receptores NMDA..

•• Indicada en el tratamiento del dolor agudo y Indicada en el tratamiento del dolor agudo y crcróóniconicocrcróónico.nico.

•• InhibeInhibe la liberacila liberacióón de glutamaton de glutamato (inhibe los (inhibe los canales de Ca++ y potencia los canales de K+).canales de Ca++ y potencia los canales de K+).Tiene efectos colinTiene efectos colinéérgicos y muscarrgicos y muscaríínicosnicos•• Tiene efectos colinTiene efectos colinéérgicos y muscarrgicos y muscaríínicos.nicos.

•• Papel en el dolor neuropPapel en el dolor neuropááticotico::-- Reduce la tolerancia a opioides

Útil hi l i i id- Útil en hiperalgesia por opioides- Dolor neuropático incoercible

•• VVíías: nasal, transdas: nasal, transdéérmica, iv, intratecal e rmica, iv, intratecal e i t d li t d lintradural.intradural.

•• Peligro de Peligro de efectos psicomimefectos psicomimééticos ticos (profilaxis (profilaxis con benzodiacepinas)con benzodiacepinas)

Fitzgibbon EJ et al. J Pain Symptom Manage 2002; Cruciani RA Rev Soc Esp Dolor 2006

TRATAMIENTO DEL D NTRATAMIENTO DEL D NTRATAMIENTO DEL D.N.TRATAMIENTO DEL D.N.Parche de lidocaína (Parche de lidocaína (VersatisVersatis®®):):–– Es un parche de Es un parche de hidrogel.hidrogel.–– Dolor local, Dolor local, vvíía a ttóópicapica (no atraviesa dermis).(no atraviesa dermis).–– BloqueaBloquea los los canales de Na+canales de Na+ y las y las fibras alfa, fibras alfa,

delta y Cdelta y C pequepequeññas.as.–– Disminuye la Disminuye la hiperalgesiahiperalgesia y la y la alodinia.alodinia.–– Hasta 4 parchesHasta 4 parches a la vez, sega la vez, segúún la zona.n la zona.–– 11ªª llíínea en la neuralgia postherpnea en la neuralgia postherpéética.tica.–– Efectos adversos: 13% de Efectos adversos: 13% de irritaciirritacióón cutn cutááneanea..

Baron R. Curr Med Res Opin 2009; Meier T. Pain 2003; Kamarkar A. BJA 2007


Clonidina en D. N. oncológico:Clonidina en D. N. oncológico:–– AlfaAlfa--22--agonista: agonista: estimulaestimula las las

interneuronas colininterneuronas colinéérgicasrgicas en la en la ggmméédula espinaldula espinal; parece que ; parece que potenciapotenciala analgesia de los la analgesia de los antagonistas NMDAantagonistas NMDA..gg gg

–– VVííasas: oral, trasd: oral, trasdéérmica o espinal.rmica o espinal.–– Tercera lTercera lííneanea en el D Nen el D N–– Tercera lTercera lííneanea en el D. N.en el D. N.

Ziegler D Pain 1992Jevtovic-Todorovic V. Brain Res 1998


Corticoides en D. N. oncológico:Corticoides en D. N. oncológico:ó– Antiinflamatorio: inhiben la producción

de fosfolipasa A-2 y estabilizan la b l lmembrana celular.

– Se prefiere la dexametasona: 8-36 mg/24 h d ante 3 5 días ed cciónmg/24 h. durante 3-5 días y reducción progresiva en cuanto sea posible hasta alcanzar la dosis mínima eficazalcanzar la dosis mínima eficaz.

– Indicados en compresión/infiltraciónnerviosanerviosa.

– No hay ensayos clínicos prospectivos.Hardy JR. Pal Med 2001; Mercadante S. Support Care Cancer 2001; González Barón. Tratado de Medicina Paliativa 2ª ed. 2007

TRATAMIENTO DEL D NTRATAMIENTO DEL D NTRATAMIENTO DEL D.N.TRATAMIENTO DEL D.N.¿Cómo tratamos a nuestro paciente?¿Cómo tratamos a nuestro paciente?¿Cómo tratamos a nuestro paciente?¿Cómo tratamos a nuestro paciente?¿Anticonvulsionantes? ¿Anticonvulsionantes? –– Sí.Sí.Sí.Sí.

¿Antidepresivos? ¿Antidepresivos? –– Sí.Sí.

¿Opiáceos mayores? ¿Opiáceos mayores? –– Sí.Sí.

¿Rescates? ¿Rescates? –– Sí, por supuesto.Sí, por supuesto.

¿C i id ?¿C i id ?¿Corticoides? ¿Corticoides? –– Sí.Sí.

¿Radioterapia?¿Radioterapia?¿Radioterapia?¿Radioterapia?–– Sí.Sí.


Presentación del caso (IV):Presentación del caso (IV):–– En este momento se encuentra en En este momento se encuentra en

progresión locoprogresión loco--regional y en regional y en p gp g g yg ytratamiento con quimioterapia TOMOX tratamiento con quimioterapia TOMOX y analgesia con oxicodona/naloxona y analgesia con oxicodona/naloxona y gy g80/40 cada 12 horas + gabapentina 80/40 cada 12 horas + gabapentina +amitriptilina + corticoides. Rescate de +amitriptilina + corticoides. Rescate de ppfentanilo mucoso.fentanilo mucoso.

–– El dolor está controlado.El dolor está controlado.El dolor está controlado.El dolor está controlado.


Tratamiento no farmacológico:Tratamiento no farmacológico:EspecEspecííficofico del tumordel tumor–– EspecEspecíífico fico del tumor. del tumor.

–– Cirugía paliativaCirugía paliativa: plexopatías metastásicas o : plexopatías metastásicas o compresión epidural de la médula espinal.compresión epidural de la médula espinal.co p es ó ep du a de a édu a esp aco p es ó ep du a de a édu a esp a

–– Radioterapia:Radioterapia: compresión nerviosa.compresión nerviosa.–– Cuarto escalCuarto escalóónn de la escalera: analgesia de la escalera: analgesia gg

epi/intradural, bloqueos nerviosos, epi/intradural, bloqueos nerviosos, neuroestimulacineuroestimulacióón y otros.n y otros.Técnicas neuroablativasTécnicas neuroablativas deldel quinto escalquinto escalóónn::–– Técnicas neuroablativasTécnicas neuroablativas del del quinto escalquinto escalóónn: : interrumpen las vías de transmisión del dolor.interrumpen las vías de transmisión del dolor.

–– RehabilitaciRehabilitacióónn ffíísica.sica.RehabilitaciRehabilitacióón n ffíísica.sica.–– TTéécnicas psicolcnicas psicolóógicas:gicas: conductistas, relajaciconductistas, relajacióón.n.Colvin L, 2006.

Bajwa Z, 2007

GRACIAS

DOLOR NEUROPÁTICO MIXTODOLOR NEUROPÁTICO … · Amitriptilina 25 en la cena + Gabapentina...

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