Ektopik usg-2009

Prof Dr Başar Tekin

EKTOPİK GEBELİK ve ULTRASONOGRAFİ

KONUŞMA PLANI Genel bilgiler, tanım, etyoloji Klinik, tanı yöntemleri ve USG Ektopik gebelikte izlem ve tedavi Heterotopik gebelik tanımı, tanısı Heterotopik gebelikte ektopik gebelik

kurallarının gözden geçirilmesi Heterotopik gebelikte tedavi Alınacak ders (take home message)

Rüptüre ektopik gebelik ilk trimestre ölümlerinin en önemli ölüm nedenidir.

Tüm anne ölümlerinin %10-15 kadarı ektopik gebelik nedenlidir (klasik bilgi)

Mortalite oranı yıllar içinde azalmıştır72-90%........................0.03%

EKTOPİK GEBELİK

EKTOPİK GEBELİK Tanısı zor olan olgulardır. Yerleşim çoğu kez gözlenmez Açıklanamayan adneksiyel

düzensizlik ile akla gelmelidir Endometrial kalınlık şart değildir “Klinik benzemediği kadar ektopik

çıkar” deyişi vardır

EKTOPİK GEBELİK-tanım

Gebelik ürününün endometrium dışında bir yerleşimi olmasıdır

Tuba %99.5

ampulla %55istmus %25fimbria %18

Over %0.5Abdominal ve diğer %0.01

EKTOPİK GEBELİK-etyoloji-I

Tubal faktör tubal anomali (divertikül, tortüosite artışı..) tubal enfeksiyon (kronik yada akut enfeksiyon) cerrahi sekeli (mikrocerrahi, pelvik cerrahi..) endometriosis (fonksiyon-anatomik distorsiyon) kontrasepsiyon (progesteron, RİA, başarısız

sterilizasyon..)

EKTOPİK GEBELİK-etyoloji-II Zigot anomalisi (ileri yaş ?)

anormal genetik yapı zona anomalileri (zona pellucida..)

Luteal faz yetmezliği Geçirilmiş ektopik gebelik İnfertilite tedavisi sonrası

Ovülasyon indüksiyonu IVF-ET uygulamaları ZIFT uygulamaları

Transmigrasyon??

EKTOPİK GEBELİKTE PREDİSPOZANLAR

Uterotubal anomaliler IU DES ile karşılaşma Sigara Seks partner sayısı Erken yaşta cinsel ilişki öyküsü Vajinal duş yapılması

EKTOPİK GEBELİK-insidans Ortalama 1/200 gebelikte (%20-1000)

Yalın progesteron kullanımı ile x5 RİA kullanımı ile x10 Sterilizasyon uygulaması ile x100 Pelvik cerrahi sonrası x10 Tubal mikrocerrahi sonrası x20 IVF-ET ile x10 Yaşın 35 olması x3 artar

EKTOPİK GEBELİK-klinik-I

Abdominal ağrı %99 Adneksal duyarlılık %95 Uterin kanama %75 Adet gecikmesi %70 Adneksal kitle (muayene) %55 Tanı-tedavide geç kalınmışlarda

ateş, senkop, şok =>eksitus

EKTOPİK GEBELİK-klinik-II

“Hiçbir ektopik gebelik olgusu tipik değildir”

Ektopik gebelik akla geldiğinde aksi kanıtlanana kadar ektopik gebelik kabul edilmelidir.

Ektopik gebeliklerin %15 kadarı spontan rezolüsyona uğrar.

Semptomlar 6-8.gebelik haftasında belirir

EKTOPİK GEBELİK-klinik-III

EKTOPİK GEBELİKtanı yöntemleri-I

En önemli tanı aracı laboratuar yöntemleri Geçmişte

Endometrial biopsi (Arias Stella fenomeni)

Kadük atılması (Desidüal artık) Küldosentez (defibrine kan örneği) Laparotomi (eksplorasyon)

EKTOPİK GEBELİKtanı yöntemleri-II

İntrauterin gebelik: 5.hafta 5günlük olduğunda TV-US ile

(~600 mUI/ml),

7-9 hafta olunca abdominal prob ile (1500-2000

mIU/ml)

LH pikinden 12-16 gün sonra => -hCG (+)Erken IU gebelikte -hCG ~2 günde x2 olur

EKTOPİK GEBELİKtanı yöntemleri-III

Günümüzde en geçerli tanı yöntemi laboratuardır:

hCG + USG ’dir.

Klinik bulgular ortaya çıkmadan tanı konabilir

YÜT kullanılan (GIFT, ZIFT..) olgularında Ektopik gebelik öykülülerde Kr. PID olanlarda Diğer ektopik gebelik riski olanlarda -hCG (+) olunca TV-USG ile izlem

gerekir

EKTOPİK GEBELİKtanı yöntemleri-III

EKTOPİK GEBELİKtanı yöntemleri-IV

-hCG 4-8 hafta döneminde, ektopik gebelikte 3-5 günde x2 olur

TV-US ile 600-1200 mIU/ml’de IU Gestasyonel kese yoksa

Abdominal-US ile 1200-6000 mIU/ml’de IU gestasyonel kese yoksa

EKTOPİK GEBELİK AKLA GELMELİDİR

EKTOPİK GEBELİKtanıda USG-I

USG her zaman gebelik kesesi içinde fetusun gelişimini gösteremez (doppler!)

Nadiren ektopik gebelik kesesi-fetus adneksal alanda gözlenebilir

EKTOPİK GEBELİKtanıda USG-II

Şüphe uyandıran USG bulguları:•tubada kistik yapı,•Douglas’da sıvı + adet gecikmesi•endometriumda yalancı kese + adet

gecikmesi•adneksal alanda düzensiz görünüm•tubanın gözlenmesi+Douglasda sıvı (?)

EKTOPİK GEBELİKtanıda USG-III Uterus içinde Gestasyonel kese ile Yalancı kese

karışır.

EKTOPİK GEBELİK

Yalancı gebelik kesesi

Yalancı kese özellikleri: gebelik haftasıyla uyumlu büyümez kese direkt endometrium yaprakları

ortasındadır kese çevresinde ekojen halo yoktur tam yuvarlak olmayabilir Doppler’de kan akımı ile çevreli değildir

EKTOPİK GEBELİK

YALANCI KESE

Anormal gebelik-1

Anormal gebelikler ektopik gebelik ile karışırlar

Düzensiz kontur (bozulmuş gebelik?)

18-24 mm’ye rağmen fetal doku gözlenmemesi (blighted ovum)

Kese göründükten 1 hafta sonra FKA olmaması (IU gebelik kaybı yada ektopik)

Kese içinde vitellus kesesinin gözlenmemesi

Anormal gebelik-2

EKTOPİK GEBELİKtanıda USG-IV IU gestasyonel kese özellikleri:

önceleri sadece ekojenite artışı ile belirir

endometrium yaprağı içine gömülüdür gebelik haftası ile uyumlu büyür etrafında ekojen halo vardır ekojen haloda Doppler ile kan akımı

gözlenebilir

İNTRAUTERİN GEBELİK

EKTOPİK GEBELİK

DESİDUA veGEBELİK KESESİ

GEBELİĞİN TESPİTİ

Gebelik kesesinin yeri (uterus dışında gebelik??)

Konkomitan gebelik !

EKTOPİK GEBELİK-izlem-1

Her ektopik gebelikte mutlaka cerrahi yada medikal tedavi edilmesi gerekmez ??

Olguların yaklaşık %15 kadarı spontan rezolüsyona uğrar => izlem yeterli olabilir

EKTOPİK GEBELİK-izlem-2

Rezolüsyona uğramayan olgular ihmal edilirse mortel klinik oluştururlar

Erken dönemde medikal tedavi olabilir, erken olmayan olgularda cerrahi tedavi şarttır

EKTOPİK GEBELİKtedavi yöntemleri-I

Medikal tedavi ajanları: metotrexate, dactinomisine, PGF2 (lokal) KCL (lokal) mifepristone

Medikal tedavi yöntemleri: lokal kese içine sistemik

EKTOPİK GEBELİKtedavi yöntemleri-II

Cerrahi yöntemler Radikal (salpenjektomi, histerektomi?..) Konservatif (salpingostomi, salpingotomi,

segmenterm rezeksiyon, milking?..)

Cerrahi tedavi yolları Laparotomi Laparoskopi

EKTOPİK GEBELİKtedavi yöntemleri-III

Kombine tedavi yöntemleri Laparoskopik yöntemle kese içine yada

çevresine medikal ajan uygulaması

USG rehberli (guided) medikal tedavi

EKTOPİK GEBELİKmedikal tedavi koşulları

Gebelik kesesinin küçük olması (<2cm çaplı)

hCG düşük olmalı (<250mIU/ml) Fetal kalp hareketi gözlenmemiş olmalı Genel durum bozukluğu olmamalı Karın içine kanama olmamış olmalı

Tests for Suspected Ectopic Pregnancy

Am Fam Physician 2000;61:1080-8

Curettage to Evaluate Suspected Ectopic Pregnancy

Am Fam Physician 2000;61:1080-8

EKTOPİK GEBELİKprognoz-1

Salpingotomi yada salpingostomi sonrası kalan tüpte %15-20 ektopik gebelik yineler

Olguların %5-10’ unda trofoblastik doku artığı yada trofoblastik hastalık ortaya çıkar

EKTOPİK GEBELİKprognoz-2

Popülasyonda 1/3000 olguda heterotopik gebelik görülürken

YÜT uygulananlarda heterotopik gebelik çok daha sık görülür (!)

HETEROTOPİK GEBELİK İntrauterin gebelikle birlikte ekstrauterin

gebeliğin birlikte görülmesidir

Eş anlamlıları: Kombine ektopik gebelik, İntrauterin ve ekstrauterin gebeliğin birlikte olması Koinsidant gebelik Konkomitan gebelik Heterotopik gebelik

HETEROTOPİK GEBELİK

Ektopik gebelik triadı:•Ağrı•Düzensiz kanama•Adneksal kitle

Heterotopik gebelikte her zaman geçerli değildir

Tekil bir ektopik gebelikte tanı

• IU kese görünümünün olmaması• Ektrauterin-ektraoverien bir kitle

varlığı• FKA varlığı


HETEROTOPİK GEBELİKAyırıcı tanı

Ayırıcı tanı (Timor-Tritsch et al.)

C. Luteum İnce duvarlı overien folikül İnce barsak Tubal patolojiler (ör:

hidrosalpinks..)

Tekil Ektopik gebelikte (EP)

Eğer tuba sağlamsa rüptür yoksa) Ektopik gebelik kesesi gözlenebilir (45-

75%) “Halo sign” belirlenebilir (%75)

hCG >1000mIU/ml ise tanı koyma beklentisi >%95

HETEROTOPİK GEBELİKTE

Tekil ektopik gebelikte

ß-Hcg düzeyi > 1,500 mlU/mL olduğunda IU gebelik kesesi yoksa

Ektopik gebelik şüphesi vardırAm Fam Physician 2000;61:1080-8

Tekil ektopik gebelikte hCG “doubling time” 6 günden fazladır (Oysa normal IU gebelikte 2 gün kadardır)

Progesteron <15 ng/ml (%85 ektopik) >25 ng/ml (%85 IU gebelik)

Tekil ektopik gebelikteHETEROTOPİK GEBELİKTE

Tekil gebelikte progesteronHETEROTOPİK GEBELİKTE

hCG doubling time is >6 days in EP (whereas 2-3 days in IU pregnancy)

Progesterone <15 ng/ml (%85 EP) >25 ng/ml (%85 IU pregnancy)

HETEROTOPİK GEBELİKTE

Çoğul gebelikte progesteron

Heterotopik gebelik

Algoritmalarda ektopik gebelik için kullanılan ß-hCG düzeyi, progesteron Uterin kavitenin boş olması gerekliliği

Heterotopik gebelik için geçersizdir.

PSEUDO-SAC

EKTOPİK GEBELİK

tanıda: Ultrasonografi yapanın beceri ve deneyimi Gebelik kesesinin görünürlüğü (her zaman

görülemeyebilir) Gebelik kesesinin etrafındaki koagüle kan

görüntüsü (adneksal kitle halinde) önem kazanmaktadır.

Ektopik gebelikte dopplerin yararı

Plasentasyon alanında yüksek velosite ve düşük impedans vardır (RI<0,40)

Ancak bu bulgu non-spesifiktir! (C luteum, abscess, malign tumor..)

Duyarlılık-Negatif prediktivitesi azdırTanıda yarar sağlamazUSG tanısını desteklemesi ile önem

kazanır (spesifisite: %98’den fazla)

IVF’de ektopik gebelikten neden söz ediyoruz?

IVF gebeliklerin 5.5%’i ektopik gebelik ile birliktedir

Erken USG tüm IVF olgularında yapılmalıdır. Heterotopik gebelik beklentisi IVF’de 1-3% iken

spontan gebeliklerde 1/30.000 kadardır. 2001; 16(11): 2459-2471.Fertil Steril 2000; 74: 641-653.Fertil Steril 1989; 51: 725-727.Obstet Gynecol 1988; 72: 499-502.Fertil Steril 1989; 51: 1057-1058.Fertil Steril 1990; 53: 107-110.

HETEROTOPİK GEBELİK Insidans:

1/ 4.000-30.000 (doğal siklus) 1/ 35-100 (IVF’de)

Etiyoloji: ET tekniği (kontrolsuz kanülasyon) ET’de bol medium kullanımı Hiperstimülasyon (Mültipl ovülasyon)

(superovulasyon)

Ektopik gebelik tanı kriterleri değişmektedir IU-gebelik kesesi (+) hCG daha da yüksek Progesteron daha da yüksek

Şüphe yoksa tanı konamaz

HETEROTOPİK GEBELİKTE TANI ZORLUĞU

ART uygulanmamış da olsa, adneksal kitle 15%-35% olguda yoktur.

Erken USG (ET’den 4 hafta sonra) IU gebeliği doğrulamak için yapılmalıdır

İlk USG’den 2 hafta sonra tekrar USG yapılmalıdır

Ankum WM, Van der Veen F, Hamerlynck JV, Lammes FB. Hum Reprod. 1993;8:1307-11.


DİKKAT

Heterotopik gebeliklerin 50%’si USG’de atlanır !!

Heterotopik gebeliklerin %85’den fazlası tübal gebeliktirHeard MJ, Buster JE. Ectopic pregnancy. In Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, eds. Obstetrics and gynecology. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins; 2003.

ALINACAK DERS (take home message)

Ektopik ve heterotopik gebelikte şüphe esastır. Ovülasyon indüksiyonunda (IVF olsun yada

olmasın) heterotopik gebelik olasılığı artar ET sonrası gebelikte

4 hafta sonra ve 2 hafta sonrası (ET+6) USG yapılmalıdır

Non spesifik GIS bulgular ve hemodinamik bozukluk durumunda ektopik gebelik akla gelmelidir

Marcelle I. Cedar, MD. Director, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility. Director, Embryology Laboratory. University of California San Francisco

HETEROTOPİK GEBELİKTE TEDAVİ

Medikal: GS içine yada fetus içine KCl (%1-2)

Cerrahi Laparoskopi yada laparotomi

(salpinjektomi, salpingotomi, salpingostomi...)

Laparoskopide ektopik gebelik görüntüsü

USG rehberliğinde, 16-20 G iğne ile gestasyonel kese içine 4 ml KCl (1 mmol/ml) verilir

Fetal intra-abdominal ve intra-kardiak boşluklara kardiak arreste kadar 0.5 ml’lik artışlarla devam edilir.

Hum Reprod 1999, 14(5):1375-7Fetal Diagnosis and Therapy 2000;15:1-3

HETEROTOPİK GEBELİKTE EKTOPİK GEBELİĞİN USG EŞLİĞİNDE

TEDAVİSİ

İĞNENİN GİRİŞİ

EKTOPİK GEBELİĞİN REZOLÜSYONU

Metotraksat ve RU-486 diğer gebeliğe zarar vereceği için kullanılmaz

Prostaglandinler diğer gebelikte abortusa neden olabilir

HETEROTOPİK GEBELİK TEDAVİSİNDE DİKKAT

İYİ GÜNLER

GEBELİK + OVER KİSTİ

Ektopik usg-2009

Documents

Transcript of Ektopik usg-2009