JİNEKOLOJİDE

ULTRASONOGRAFİ

DOPPLER

Prof Dr Başar Tekin 2009

ULTRASON NEDİR

İnsan kulağı 20 - 20.000 Hz arası frekansı duyar

20.000 Hz üstündeki frekanslı sesler ultrasondur. İnsan kulağının normal duyma sınırlarını ötesidir

US NASIL KULLANILIR?

Derinliği belli bir su birikintisine düşen taş nasıl ve ne kadar süre ses çıkarır

Aynı derinlikte bir bozanın içine düşen bir taş nasıl ve ne kadar süre ses çıkarır

US NASIL KULLANILIR? Belli bir yöne gönderilen yüksek

frekanslı ses dalgasının yansıma oranı (yoğunluğu), miktarı, süresi bilgisayar ortamında sayısal özellik kazandırılarak -siyah/beyaz- renklendirilmesi ve bunun yüksek hızla tekrarlanması (frame) ile real-time görüntü elde edilir

US NASIL KULLANILIR? Transducer (ultrason probu) önündeki

lens yardımıyla ses dalgaları fokuslanır Kullanılacak frekansa göre en uygun

derinlik belirlenmiştir: 3.5 MHz için bu aralık....5-17 cm 5.0 MHz için bu aralık...2-12 cm 6.5 MHz için bu aralık...1.5 - 7 cm

US NASIL KULLANILIR? Frekans ne kadar fazla ise detay o

kadar belirlidir, daha net görüntü olanağı vardır

Soru: Abdominal kullanımda hangi frekansı

tercih edersiniz? Vajinal kullanımda hangi frekansı

tercih edersiniz?

US NASIL KULLANILIR? Frekans arttıkça yansıyan dalgada

kayıp (attenüasyon) artar, yani yüksek frekansda uzaklar daha zor görülür

Alçak frekansda atenüasyon azdır ve derin dokular daha iyi görülür => abdominal tetkikler için uygun problar alçak frekanslıdır

Kullanılan probda hareket olanağı olmalı (Abd vs Vaj)

US NASIL KULLANILIR? Gönderilen sinyallere her dokunun

farklı yansıtma özelliği nedeniyle farklı yanıt alınır

Dokuların direncini gösteren bu katsayılar (impedans) US’da farklı yanıt alabilmemize neden olur.

Her dokunun farklı akustik impedansı vardır: Yağ dokusu 1.38 gr/cm2.sn x 105

Su 1.48 gr/cm2.sn x 105

Karaciğer 1.65 gr/cm2.sn x 105

Böbrek 1.62 gr/cm2.sn x 105

Kemik 7.8 gr/cm2.sn x 105

Hava 0.0004 gr/cm2.sn x 105

DOKULARIN US GÖRÜNTÜSÜ NEDEN FARKLIDIR

US NASIL KULLANILIR? Alınan yanıtların resim halinde görüntüler

vermesi halinde B mod’dan söz ediyoruz. A mod ise yanıtların grafik olarak

gösterilmesidir M mod ise görüntünün hareketli (moving

image) olması halidir. “frame rate” az olan US ile görüntü dalga

dalga gelir.

US NASIL KULLANILIR? US dalgaları sürekli gönderilirken çok

sıralı olarak sıra ile alınır (3 boyutlu)

US dalgaları sürekli gönderilirken çok sıralı olarak sürekli ile alınır (4 boyutlu yada 3 boyutlu realtime)

US NASIL KULLANILIR? Girişimler için rehberli US (guided

scan) kullanılır;

OPU, kist aspirasyon, yada amniosentez iğnesinin geçiş aralığı ekranda belirlenmiştir.

KİST ASPİRASYONU

USG rehberi (Guide)

ve aspirasyon iğnesi

ANATOMİ-konvansiyonelUterusun boyutları

Transvers çap<fundus serviksArmutsu yapı - regüler kavite ve seroza

Uterus yapısıMyom SineşiSeptum Bikornis

ANATOMİ-konvansiyonel

Endometrium yapısal düzeni

Tubaların gözlenmesi (patolojik)

Adenomyosis ve varikozite gözlenmesi

Karında sıvı varlığında (patolojik) fimbrianın gözlenmesi

ANATOMİ-histerosonografi Endometial kavite histerosonografi ile

değerlendirilir. Transservikal Foleyle uterin kavitenin sıvı

medyum ile doldurularak U/S ile değerlendirilmesidir

Tubal geçiş değerlendirilmesinde Histerosonografi HyCoSy

ENDOMETRİOMA Endometrioma kalın duvarlı, hipoekojen

“halı desenli” bazen mülitloküle internal eko verir

Dermoid, abse, korpus luteum’a benzeyebilir

ENDOMETRİOMA

UTERİN GÖRÜNÜMLERMyom

MYOMDA GEBELİK ?

UTERİN GÖRÜNÜMLER

Septus uteriBikornus uteri

UTERİN GÖRÜNÜMLER

Myom

Bikornus ve subseptus

UTERİN GÖRÜNÜMLER

WHO’YA GÖRE UTERİN ANOMALİLER

SONOHYSTEROGRAPHY (SHG)

Histerosonografi (HSG yada TV-HSG)Salin infuzyon sonografi (SIS)Hidrosonohisterografi

SHG NEDİR

Uterin kavitenin patolojilerinden şüphe edilen durumlarda TV-US eşliğinde transservikal yolla uterin kaviteye sıvı verilerek, kavitenin indirekt görülmesidir.

SHG ENDİKASYONLARI Tamoksifen kullanımı Tekrarlayan gebelik kayıpları,

Tekralanan başarısız IVF siklusları, IVF uygulama öncesi (rutin?)

İnfertilite incelemeleri (rutin) Uterin anomali şüphesi

USG’DE NE VAR

SHG - polip

Normal SHG

SHG ile POLİP

POLİP - transvers görünüş

SHG ile POLİP

HSG Endometial kavitenin değerlendirilmesi

için en uygun yöntem histerosonografidir.=> Transservikal balonlu kateter

kullanılarak uterin kavitenin sıvı medyum ile doldurularak U/S ile değerlendirilmesidir

Tubal geçiş değerlendirilmesinde Histerosonografi HyCoSy

SHG İLE UTERİN ANOMALİ

Tanınız nedir?

Submüköz myom? Uterus arkuatus? Uterus bikornus?

Uterus bikornis? Uterus septus?

BİKORNUS vs SUBSEPTUS

SHG

SUBSEPTUSSUBSEPTUS

HyCoSy

SHG sono-kontrast madde kullanılarak yapıldığında (HyCoSy), tubaların değerlendirilmesi olası mıdır? Evet

HayırHayır

HyCoSy

HyCoSy ile tubal geçiş kimi olgularda gözlenebilir, Doppler ile anlaşılabilir

=>Uygulama kolay değildir, kişisel beceri ile fazlaca ilişkilidir, bu bir yöntem olmamalıdır

İNFERTİLİTE’DE ULTRASONUN YERİ

İNFERTİLİTEDE ULTRASON

1-Kadın iç-dış genital organlarıuterus ve eklerioverlerovülasyon

2-Erkek genital organlarıtestis

3-Kadın ve erkekte hormonal etkimorfoloji-kan akımı(Doppler)

ENDOMETRİUM

Endometrial değişimler: siklik düzen Kalınlaşmış menstrüel dönemde

dökülme ile incelir => çizgi hali Estrojenik uyarı ile kalınlaşmaya başlar Preovülatuar dönemde ekojenite artışı

İNFERTİLİTEDE ENDOMETRİUM

Midfoliküler fazda kalınlık 3-5 mm hipoekojen görünüm Orta hattında ekojen yapı

=> üç çizgi (triple line)

İNFERTİLİTEDE ENDOMETRİUM Periovülatuar dönemde

Endometrium kalınlığı 6-10 mm Ovülasyon ile birlikte endometrial

görüntü değişir Ekojenite üniformlaşır => triple line

biter

İNFERTİLİTEDE ENDOMETRİUM

Sekretuar fazda (progesteron etkisi ile) Endometrium hiperekojen Kalınlık 6-14 mm Gebelik varsa kalınlık azalmıyor. Gebelik oluşmazsa 22-24 günden

itibaren farkedilen incelme(menstrüel endometriumun oluşumu)

ENDOMETRİAL EKOJENİTE

İmplantasyon için en uygun pattern A 8-9mm<

kalınlık Pattern C: Üniform hiperekojen yapı Pattern B: İnterendometrial ve sub

endometrial ekojenitenin farklılaşması Pattern A: “triple line” gözlenmesi

(endometriumda ekojenite azalması)

PATTERN C

PATTERN A

OVER YAPISI Folikül dağılımı PCO Kist (25-30 mm<) Endometrioma Dermoid kist Diğer (adezyon,..)

PCO

PCO tanısı U/S ile konur 10>mm, 10< sayıda, çevreye dizili

(inci kolye) kalın ve ekojen medulla bazen PCO, kliniği yada

biyokimyası ile birlikte olabilir (PCOS)

POLİKİSTİK OVER (USG)

PCO sendromu ile birlikte olmayabilir.

PCO - ULTRASONOGRAFİ

PCO

FOLİKÜLOMETRE Folikül gelişimi pratikte 10 mm üzerinde

izlenir

Normal bir siklusda aktif folikül çapı 13-14 mm çevresinde 2mm/gün 17-18mm’den sonra 3-4 mm/gün çap

artışı olur

HİPERSTİMÜLASYON

İNFERTİLİTEDE ULTRASON GİRİŞİMLERİ

Abdominal OPU 16 G 1.1 mm iç kalınlık, 80-100 mmHg

vakum Periuretral OPU TV - OPU

Anestezi gerektirmez PID riski %.0.14*

Ann Ny Acad Sci 1988, 541:138-145

ET Tubal kateterizasyon Over kist aspirasyonu

1 yılda 6/12 reakümülasyon*

Hum Reprod 1991, 6:1408-1410

İNFERTİLİTEDE ULTRASON GİRİŞİMLERİ

KORPUS LUTEUM

Özel görünümü yoktur. İzlenen olgularda ovülasyon sonrası

oluşması ile tanınır. İçinde oluşan hemorajik yapı,

luteinizasyon nedeniyle tamamen biribirinden farklı yapılar oluşur.

KORPUS LUTEUM

LUF SENDROMU

JİNEKOLOJİDE

ULTRASONOGRAFİ

USG’DE MALİGNİTE KRİTERLERİ

• Kitlenin büyük olması• Bilateral olması• Solid olması• Kalın septum içermesi• Papiller çıkıntıların olması• Sınırlarının düzensiz olması• Ascit olması• Abdominal tutulum olması

BU KİTLE MALİGN OLABİLİR Mİ?

BU KİTLE MALİGN OLABİLİR Mİ?

OVER KANSERİ

Kr.PID-BulgularPelvik kistik yapılar

pyosalpinks, retansiyon kisti, peritoneal reaksiyon kistleri, adezyonlar arası sıvı birikimleri..

Pelvik solid yapılar omentum, abse, barsak kitleleri,

reaktif periton kalınlaşmaları, ..Hidrosalpinks

PID-USG

Pelvik kistik yapı (abse, pyosalpinks..) Pelvik solid kitle (omentum, abse..) Pelvik irregüler, heterojen kitle Pelvik organlar arası sıvı birikimi (asit) Salpinkslerin kolay görünebilir olması Endometrial kavitede sıvı (pyometrium)

Kr PID

Kr PID

Hidrops tuba =hidrosalpinks

Kr PID

EKTOPİK GEBELİK Tanısı zor olan olgulardır. Yerleşim çoğu kez gözlenmez Açıklanamayan adneksiyel

düzensizlik ile akla gelmelidir Endometrial kalınlık şart değildir “Klinik benzemediği kadar ektopik

çıkar” deyişi vardır

EKTOPİK GEBELİK

EKTOPİK GEBELİK

EKTOPİK GEBELİK

Yalancı gebelik kesesi

EKTOPİK GEBELİK

DOPPLER Christian Andreas Doppler: Matematik ve

pratik geometri profesörü, 25-5-1842’de Doppler etkisini Prag’da tanımlamış.

Doppler kullanımı US ile kombine edilmiş Renkli doppler gelişimi Power doppler ve real time 3 boyutlu

doppler ?

DOPPLER PRENSİBİ

Medikal doppler 2-10 MHz aralığında kullanılır (obstetrikte 2-5 MHz)

Doppler şift frekansı=kaynak frekansından izlenen yapının frekansının farkıdır ???

DOPPLER NASIL DOĞDU

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

DOPPLER NASIL DOĞDU

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

NEREDE DOPPLER Prob ile cisim arasındaki mesafe

azalırsa, birim zamandaki dalga sayısı sıkışır, yani frekans artar.

Obstetrik ve jinekolojide kullanılan doppler -hemen daima- kan akım doppler incelemesidir.

Kan damarlarındaki eritrositler cisim, izleyen US probu olmaktadır.

NEREDE DOPPLER Doppler incelemesi hareket eden her

yapı için kullanılabilir: Gebelerde fetal diafragma

hareketinin frekansı, amplitüdü bakılabildiği gibi

Jinekolojide endometrial kontraksiyonların amplitüdü ve frekansı da bakılabilir.

DOPPLER PRENSİPLERİ Doppler ölçümü proba yaklaşan yada

uzaklaşan cisimler için yapılabilir: Proba paralel giden cismin -açısı 900 -

Doppler ölçümü yapılamaz Doppler frekansı:

Fdoppler =2 Fp.v.cos/c(cos 600=0.5)

DOPPLER ÖLÇÜMÜ

En iyi bilgi açının <60 derece olduğu zaman alınır;aksi halde ölçümde hata fazla olur cos =0.5

DOPPLER ÖLÇÜMÜ Doppler kan akımı ölçülecek

alandaki partiküllerin akımı (kan akımı) proba doğru yada probtan uzaklaşacak şekilde olmalıdır

Paralel giden damarlarda (=90derece) cos = 0 olacağı için ölçüm yapılamaz.

RENKLİ DOPPLER

UZAKLAŞAN

YAKLAŞAN

DOPPLER TERİMLERİ

Pulsatilite = pik sistol - diastol sonuSiklus = sistol - sistol arası

YAYGIN KULLANILAN İNDEKSLER

Pourcelot indeksi: RI = (S-D) / S Gosling indeksi: PI = (S- D) / A Stuart ve Drumm: S / D oranı Maulik : D / A

A: S+D / 2 (sistol ve diastol ortalaması)

HANGİ İNDEKS ?

Pulsatilite indeksi

HANGİ İNDEKS ?

S / D = ????

HANGİ İNDEKS ?

RI = (S-D) / S

Her iki dalga için RI aynıdır

DOPPLER’DE PRENSİPLER Akım şiddeti az olanlarda amplifikasyon

yapılabilir Pulsed wave doppler sadece akım

penceresini belirlemede yararlıdır, tek transducer akımı vardır

Continous wave doppler’de ise doppler ses yayıcı ve toplayıcı (transducer) ayrı mekanizmalardır, sürekli akım vardır

DOPPLER’DE GÖRÜNTÜLEME

Nyquist effect (aliasing): özellikle doppler akımında limitler aşıldığında akım hızının görüntünün alana sığmaması halinde görüntüdeki hız sınırı değiştirilmesidir

POWER DOPPLER NEDİR Renkli dopplerde

akım yönü proba doğru ise kırmızı görünür, akım yönü proba ters yöndeise mavi görünür akım yönü proba paralel ise görüntü olmaz

Power doppler ile paralel akımlar da görünür, ancak renk her zaman aynıdır; yaklaşan-uzaklaşan-paralel farkı olmaz

3D (4D ?) US ve DOPPLER 3D doppler sabir transducer kullanılarak

yapılan 3 byutlu görüntü alımıdır. Transducer içinde çok sayıda biribirini

izleyen ve paralel resimlerin bilgisayar ortamında birleştirilerek 3D görüntü alınır

3D US prensibi ile çalışan 3D doppler ve hatta 3D Power Doppler bakılabilir.

3D (4D ?) US ve DOPPLER Sabit transducer karşısındaki

incelenen doku sabit değilse görüntü bozulur, yanlış sonuç alınır

4D yada “ realtime 3D “ ile görüntüler biribiri arkasına değil, aynı anda bir çok alandan alınır: hareketli cisim aynı hareketleri ile görülür (yaygın kullanımda değil).

3 D DOPPLER YARARLARI Görüntü çıplak gözde olduğu gibi

olabilir (realtime ise) Özellikle fetal değerlendirmede fetus

olduğu şekilde tamamen görülür=> hacim hesaplanabilir

Power Doppler kullanıldığında tüm damarlar aynı anda görülür

=> hacim hesaplanabilir

3 D US ve DOPPLER ZARARLARI

Realtime değilse Yanlış fetal malformasyon tanısı konur Yanlış ölçümler yapılır Hacim ölçümlerine bağlı tanılar yanlış

olabilir (malign<=>benign)

Real time ise => çok pahalı, avantajı deneyimli kişilerde hemen hemen yok

İyi günler