Ekspert på eige liv, og på Ekspert på eige liv, og på andre sine? andre sine?

Fagkunnskap møter Fagkunnskap møter brukarkunnskapbrukarkunnskap

Kjersti HåvardstunKjersti Håvardstun

Treningskontaktkurs 2006Treningskontaktkurs 2006

Forsknings- og Forsknings- og praksisfeltpraksisfelt• Psykisk helsearbeid er både et Psykisk helsearbeid er både et

kunnskapsfelt og et praksisfelt. kunnskapsfelt og et praksisfelt.

• God praksis avhengig av God praksis avhengig av kunnskapkunnskap. .

• Men Men hva slags kunnskaphva slags kunnskap??– Pasientenes/Pasientenes/brukernesbrukernes eller eller fagfolkenesfagfolkenes? ?

•Og hvilke fagfolk? Og hvilke fagfolk? •Og hvilke brukere?Og hvilke brukere?

ForbeholdForbehold• ““Brukerne”Brukerne” er like forskjellige som er like forskjellige som

folk i alminnelighet. folk i alminnelighet.

• FagkunnskapenFagkunnskapen skifter, ulike skifter, ulike tradisjonertradisjoner

– Moteretninger, Moteretninger, • psykoanalyse, behaviorisme, nevrobiologipsykoanalyse, behaviorisme, nevrobiologi

Vet brukerne sitt eget Vet brukerne sitt eget beste?beste?• Langt igjen før brukerperspektivet er Langt igjen før brukerperspektivet er

gjennomført som god evidensbasert gjennomført som god evidensbasert praksis. praksis.

• Fortsatt er oppfatningen mange steder Fortsatt er oppfatningen mange steder – at pasientene at pasientene ikkeikke vet sitt eget beste, at de vet sitt eget beste, at de

derfor er pasienter.derfor er pasienter.– at fagfolk alene har den kunnskap som er at fagfolk alene har den kunnskap som er

nødvendig for å kurere dysfunksjonelle nødvendig for å kurere dysfunksjonelle tanker, språk, følelser og atferd, - tanker, språk, følelser og atferd, - ettersom ettersom det er ”i hjernen” det sitter. det er ”i hjernen” det sitter.

Evidensbasert kunnskap?Evidensbasert kunnskap?

• Utbredte oppfatninger:Utbredte oppfatninger:• ””Bare vitenskapelig forskningBare vitenskapelig forskning kan gi kan gi

svaret på hvordan behandlingen skal svaret på hvordan behandlingen skal foregå”. foregå”.

• ””Det trengs mer evidensbasert Det trengs mer evidensbasert kunnskap kunnskap basert på den medisinske basert på den medisinske vitenskaps metodereglervitenskaps metoderegler”. ”.

• Metodekravene favoriserer bestemte Metodekravene favoriserer bestemte behandlingsformerbehandlingsformer

Hvis kunnskapen kolliderer, hva Hvis kunnskapen kolliderer, hva da?da?

• Hva om den evidensbaserte, vitenskapelig Hva om den evidensbaserte, vitenskapelig baserte kunnskap, baserte kunnskap, fagkunnskapenfagkunnskapen, ikke , ikke stemmer overens med brukernes ønsker, stemmer overens med brukernes ønsker, og viktigere: og viktigere: med pasientenes med pasientenes erfaringererfaringer om god og virkningsfull om god og virkningsfull behandling?behandling?

• Hvis fagkunnskapen og brukerkunnskapen Hvis fagkunnskapen og brukerkunnskapen ikke stemmer overens:ikke stemmer overens:

Hvilken kunnskap skal da ha forrangHvilken kunnskap skal da ha forrang? ?

Spenningsfeltet mellom Spenningsfeltet mellom brukerens og fagfolkenes brukerens og fagfolkenes kunnskap, ikke enten-ellerkunnskap, ikke enten-eller• Konflikten mellom fagfolks kunnskap med Konflikten mellom fagfolks kunnskap med

vitenskapens hjelp og pasientens vitenskapens hjelp og pasientens umiddelbare erkjennelse av egen lidelse og umiddelbare erkjennelse av egen lidelse og egne behov egne behov kan være en fruktbar motsetning. kan være en fruktbar motsetning.

• Det er i dette spenningsfeltet ekte kunnskap Det er i dette spenningsfeltet ekte kunnskap og god praksis oppstår og kan videreutvikles. og god praksis oppstår og kan videreutvikles.

• Men er det slik i dag?Men er det slik i dag?

Kjenne pasienten?Kjenne pasienten?

• Einar Kringlen (1990) har formulert Einar Kringlen (1990) har formulert et viktig poeng: ”et viktig poeng: ”Dess bedre man Dess bedre man kjenner pasienten, dess vanskeligere kjenner pasienten, dess vanskeligere er det å diagnostisere hamer det å diagnostisere ham””

• Løsningen på dette dilemmaet bør Løsningen på dette dilemmaet bør ikke være å unnlate å bli kjent med ikke være å unnlate å bli kjent med pasienten for å lette pasienten for å lette diagnostiseringen. diagnostiseringen.

””En person med psykiske En person med psykiske problemer…”problemer…”

• ””En person med psykiske problemer må En person med psykiske problemer må ikke bare ses som pasient, men som et helt ikke bare ses som pasient, men som et helt menneske med kropp, sjel og ånd. menneske med kropp, sjel og ånd. Nødvendig hensyn må tas til menneskets Nødvendig hensyn må tas til menneskets åndelige og kulturelle behov, ikke bare de åndelige og kulturelle behov, ikke bare de biologiske og sosiale. Psykiske lidelser biologiske og sosiale. Psykiske lidelser berører grunnleggende eksistensielle berører grunnleggende eksistensielle spørsmål. spørsmål. Brukernes behov må derfor Brukernes behov må derfor være utgangspunktet for all være utgangspunktet for all behandling og kjernen i all pleiebehandling og kjernen i all pleie, og , og dette må prege oppbygging, praksis og dette må prege oppbygging, praksis og ledelse av alle helsetjenester.” ledelse av alle helsetjenester.” (Opptrappingsplanen)(Opptrappingsplanen)

Gi ordet til Gi ordet til brukerne/pasientenebrukerne/pasientene

• Den beste måten å beskrive Den beste måten å beskrive psykiske lidelser på, er kanskje å psykiske lidelser på, er kanskje å gi ordet til pasienten selv? gi ordet til pasienten selv?

Brukerkunnskap: Brukerkunnskap: De hjelpsøkendes egen De hjelpsøkendes egen stemmestemme• Hvordan beskriver pasienteneHvordan beskriver pasientene sine sine

problemer og problemer og hvahva synes de synes de har hjulpethar hjulpet??

• Hvordan ser brukerkunnskapen ut?Hvordan ser brukerkunnskapen ut?

• Eksempler fra to studierEksempler fra to studier– VendepunkthistorierVendepunkthistorier– RecoveryRecovery

VendepunktshistorierVendepunktshistorier

• Ragnfrid Kogstad: Ragnfrid Kogstad: – Hva synes mennesker med psykiske lidelser Hva synes mennesker med psykiske lidelser

om behandlingen de har fått?om behandlingen de har fått? (Svar fra (Svar fra nesten 1000 medlemmer av Mental Helse). nesten 1000 medlemmer av Mental Helse).

• Pasientene skrev Pasientene skrev vendepunkthistoriervendepunkthistorier, , en positiv og en negativ opplevelse i en positiv og en negativ opplevelse i møtet med psykiatrien og som hadde møtet med psykiatrien og som hadde gjort at de hadde fått det gjort at de hadde fått det ”betydelig ”betydelig bedre”bedre” eller verre. eller verre.

FokusFokus

• Det som går igjen i de Det som går igjen i de positivepositive vendepunktshistoriene er vendepunktshistoriene er terapeuterterapeuter som som ikke fokusererikke fokuserer på sykdom, på sykdom, medisiner og terapi, men på medisiner og terapi, men på dagligliv, jobb og ressurser, som har dagligliv, jobb og ressurser, som har tålmodighettålmodighet og og tidtid, som , som ogsåogså hjelper med å hjelper med å løse dagligdagens løse dagligdagens problemerproblemer, og som , og som stiller oppstiller opp. .

Brukerkunnskapen: Brukerkunnskapen: Sorg, fortvilelse, traumer…Sorg, fortvilelse, traumer…

• Den som trenger hjelp, snakker sjelden Den som trenger hjelp, snakker sjelden om lidelsen i konstruerte om lidelsen i konstruerte allmennbegreper, som diagnoser,. allmennbegreper, som diagnoser,.

• Fremfor å benytte en diagnose, forteller Fremfor å benytte en diagnose, forteller folk om folk om sorgsorg og og fortvilelsefortvilelse, , manglende egenverdimanglende egenverdi eller eller selvtillitselvtillit, , traumertraumer fra barndommen, fra barndommen, forholdet tilforholdet til mor eller far, mor eller far, seksuelt seksuelt misbrukmisbruk, , utbrenthetutbrenthet, osv. (Kogstad , osv. (Kogstad 2003).2003).

Hva skaper vendepunkt.Hva skaper vendepunkt.

• Føle seg Føle seg tryggtrygg, , • Få Få oppmuntringoppmuntring, , • Bli Bli akseptertakseptert, , • Få Få bekreftelsebekreftelse fra andre, fra andre, • Være til nytte, Være til nytte, • Ikke være alene, Ikke være alene, • Mulighet til å åpne segMulighet til å åpne seg, , • Sjanse til å tie og Sjanse til å tie og bli forståttbli forstått,,• Hjelp til arbeideHjelp til arbeide seg gjennom det seg gjennom det

vanskelige. vanskelige.

EksemplerEksempler

• En av pasientene skrev:En av pasientene skrev:• ””På psykiatrisk sykehus møtte jeg to På psykiatrisk sykehus møtte jeg to

behandlere som begge ga meg den behandlere som begge ga meg den oppmerksomhetenoppmerksomheten jeg da trengte. Det å jeg da trengte. Det å bli sett med bli sett med kjærligekjærlige øyneøyne, med å , med å tenke tenke positivtpositivt om meg da jeg ikke klarte det. om meg da jeg ikke klarte det. Begge disse Begge disse trudde godt om megtrudde godt om meg – – akkurat det var avgjørende. Disse akkurat det var avgjørende. Disse opplevelsene lever jeg på enda. Det er opplevelsene lever jeg på enda. Det er kanskje blant de sterkeste møtene i mitt liv. kanskje blant de sterkeste møtene i mitt liv. Fordi de var Fordi de var ekteekte.”.”

Krav til terapeutenKrav til terapeuten

• Et menneske som gir tillit og bekreftelse, har Et menneske som gir tillit og bekreftelse, har tid og tålmodighettid og tålmodighet til å være hos dem over til å være hos dem over lang tid, og skaper en atmosfære av lang tid, og skaper en atmosfære av åpenhetåpenhet. .

• Evnen til å møte pasientene på denne måten Evnen til å møte pasientene på denne måten handler handler ikke bareikke bare om profesjonsatferd, ikke om profesjonsatferd, ikke hva man hva man kankan, men hvem man , men hvem man erer. .

• Hva slags Hva slags relasjonrelasjon man kan inngå i betyr mer man kan inngå i betyr mer enn enn tekniske ferdighetertekniske ferdigheter

””Tid, tillit og Tid, tillit og tålmodighet”tålmodighet”

• Beskrivelsen av hva som bidrar til Beskrivelsen av hva som bidrar til positive endringer virker positive endringer virker hverdagslighverdagslig, kanskje , kanskje selvfølgeligselvfølgelig, , og har lite å gjøre med det som og har lite å gjøre med det som vanligvis oppfattes som medisinsk vanligvis oppfattes som medisinsk spisskompetanse.spisskompetanse.

• For trivieltFor trivielt for en bestemt type for en bestemt type vitenskap?vitenskap?

””Recovery” tradisjonenRecovery” tradisjonen

• Marit Borg.Marit Borg.– Pasienters beskrivelser av Pasienters beskrivelser av bedringsprosesserbedringsprosesser (”recovery”). (”recovery”).

• RecoverytradisjonenRecoverytradisjonen: Mye å lære fra dem som er blitt bedre : Mye å lære fra dem som er blitt bedre (Davidson og Strauss 1995; Davidson et al. 2003; Strauss 1992).(Davidson og Strauss 1995; Davidson et al. 2003; Strauss 1992).

• Intervjuer med 15 tidligere pasienter, de fleste med Intervjuer med 15 tidligere pasienter, de fleste med schizofrenidiagnose. Bedre/Bra. Ikke innlagt på 2 år. schizofrenidiagnose. Bedre/Bra. Ikke innlagt på 2 år.

• Mange ville tidligere blitt kalt kronikere.Mange ville tidligere blitt kalt kronikere.

Respekt, forståelse, samtaleRespekt, forståelse, samtale

• Alle var blitt Alle var blitt bedrebedre, mange ”friske”. , mange ”friske”.

• Særlig å bli behandlet med Særlig å bli behandlet med respektrespekt, , empatiempati, , forståelseforståelse, at noen , at noen hørte etterhørte etter og og interesserte seg for deminteresserte seg for dem, ble nevnt som , ble nevnt som terapeutens bidrag til bedringsprosessen. terapeutens bidrag til bedringsprosessen.

• Det var Det var ikkeikke først og fremst først og fremst teknikkeneteknikkene eller de spesifikke metodene pasientene eller de spesifikke metodene pasientene trakk fram, men trakk fram, men samtalenesamtalene og og relasjonenrelasjonen der pasienten ble tatt på alvor. der pasienten ble tatt på alvor.

Tilgjengelighet, stabilitet, Tilgjengelighet, stabilitet, interesseinteresse

• De små ord og gjerninger, De små ord og gjerninger, bruddene på den bruddene på den profesjonelle ekspertrollenprofesjonelle ekspertrollen, å bli behandlet , å bli behandlet som et som et medmenneskemedmenneske med fantasi og tid, var med fantasi og tid, var noe mange pasienter trakk fram. noe mange pasienter trakk fram.

• De som opplevde en De som opplevde en genuin interessegenuin interesse for for dem selv som person, starten på en god dem selv som person, starten på en god prosess. prosess.

• Det gjaldt også for terapeuten å Det gjaldt også for terapeuten å ha tidha tid og å og å holde utholde ut, , være tilgjengeligvære tilgjengelig – gjerne over flere – gjerne over flere år. år.

Personer med ressurserPersoner med ressurser

• Tidligere pasienter ønsket Tidligere pasienter ønsket å bli settå bli sett som personer med ressurser. som personer med ressurser.

• Ikke sjelden har pasientene andre Ikke sjelden har pasientene andre behov enn den diagnoseorienterte behov enn den diagnoseorienterte helsetjenesten skulle ønske at de helsetjenesten skulle ønske at de haddehadde..

Hva trenger pasientene? Hva Hva trenger pasientene? Hva ønsker pasientene? ønsker pasientene? Det samme som oss andreDet samme som oss andre• TidTid• Sosial støtteSosial støtte• TrøstTrøst• Bli integrertBli integrert• Tatt vare påTatt vare på• Kjenne seg elsketKjenne seg elsket• SelvrespektSelvrespekt• Komme i arbeidKomme i arbeid• Ha (mye) pengerHa (mye) penger• Få utdannelseFå utdannelse• Forandre segForandre seg

• Bli kvitt sine plager, Bli kvitt sine plager, problemer og skavankerproblemer og skavanker

• Bli lykkeligBli lykkelig• Trene/utvikle sosiale Trene/utvikle sosiale

ferdigheterferdigheter• Arbeid, nettverk, Arbeid, nettverk,

relasjonerrelasjoner• SymptomlindringSymptomlindring• Atferds-/Atferds-/

funksjonsendringfunksjonsendring• Bedre Bedre

livskvalite/lykkeligere livlivskvalite/lykkeligere liv• Sosial funksjonsevneSosial funksjonsevne

Medisinsk spisskompetanse er Medisinsk spisskompetanse er ikke avgjørende, ifølge ikke avgjørende, ifølge pasientenepasientene• MedisineringMedisinering spiller en beskjeden rolle i spiller en beskjeden rolle i

positive vendepunkthistorierpositive vendepunkthistorier. . • Positive vendinger forbindes med tillit, Positive vendinger forbindes med tillit,

oppmuntring, trygghet, åpenhet, ikke oppmuntring, trygghet, åpenhet, ikke være alene, trygg relasjon, tid, mulighet til være alene, trygg relasjon, tid, mulighet til å bearbeide traumer, økt selvinnsikt, hjelp å bearbeide traumer, økt selvinnsikt, hjelp med praktiske problemer, jobb, bolig, med praktiske problemer, jobb, bolig, penger. penger.

• Hva som skaper positive vendepunkt Hva som skaper positive vendepunkt virker hverdagsligevirker hverdagslige, kanskje selvfølgelige , kanskje selvfølgelige og og ser ut tilser ut til å ha lite å gjøre med å ha lite å gjøre med profesjonell spisskompetanse.profesjonell spisskompetanse.

Ekspertkulturens bidragEkspertkulturens bidrag

• Ekspertkulturenes bidrag til bedring er Ekspertkulturenes bidrag til bedring er overvurdertovervurdert, skal vi tro disse pasientene. , skal vi tro disse pasientene.

• Blir noen så Blir noen så opptatt av sin spesialiserte opptatt av sin spesialiserte ekspertkunnskapekspertkunnskap at de glemmer å være at de glemmer å være medmennesker overfor pasienter med medmennesker overfor pasienter med lidelser som kanskje lidelser som kanskje ikke trenger ikke trenger medisinsk spisskompetansenmedisinsk spisskompetansen? ?

• Som også Habermas sier: Som også Habermas sier: – ””det det ikke-profesjonsorienterte språketikke-profesjonsorienterte språket må må

oppvurderesoppvurderes i møtet og i samtalene med i møtet og i samtalene med pasientene. Bare slik kan en nå fram og få i pasientene. Bare slik kan en nå fram og få i gang en relasjon og en dialog om det gang en relasjon og en dialog om det pasientene har på hjertet”. pasientene har på hjertet”.

Relasjoner og gode allianserRelasjoner og gode allianser

• Ifølge pasientene er det ikke teknikken Ifølge pasientene er det ikke teknikken eller teknologien, men eller teknologien, men samtalen samtalen og og relasjonenrelasjonen som er avgjørende. som er avgjørende.

• Dette bekreftes også av forskningen: Dette bekreftes også av forskningen: Kvaliteten på relasjonenKvaliteten på relasjonen har større har større betydning enn den terapeutiske betydning enn den terapeutiske teknikken (Hubble, Duncan & Miller, teknikken (Hubble, Duncan & Miller, 1999)1999)

• Medisinsk og kontekstuell modellMedisinsk og kontekstuell modell (Wampold, 2001).(Wampold, 2001).

Den terapeutiske relasjonenDen terapeutiske relasjonen

• For å nå fram til brukeren må For å nå fram til brukeren må utgangspunktet utgangspunktet for relasjonen tas i for relasjonen tas i brukerens virkelighetsoppfatning og brukerens virkelighetsoppfatning og språklige fremstillingspråklige fremstilling av den. av den.

• Hverdagsspråket må prioriteresHverdagsspråket må prioriteres ved møtet med pasientene dersom en ved møtet med pasientene dersom en skal nå fram til deres psykologiske skal nå fram til deres psykologiske funksjoner og dermed også psykiske funksjoner og dermed også psykiske funksjonshinder (dysfunksjoner).funksjonshinder (dysfunksjoner).

Den terapeutiske alliansen Den terapeutiske alliansen viktigstviktigst

• Den gode relasjonenDen gode relasjonen og terapeutens evne til å og terapeutens evne til å skape den, er avgjørende for utbytte av skape den, er avgjørende for utbytte av terapi.terapi.

• Fire hovedfaktorer for godt terapiresultat:Fire hovedfaktorer for godt terapiresultat:

– Klienten selv og ekstraterapeutiske faktorerKlienten selv og ekstraterapeutiske faktorer40%40%

– Håp og forventningerHåp og forventninger15%15%

– RelasjonenRelasjonen 30%30%– Teknikk/terapeutisk modellTeknikk/terapeutisk modell

15%15%

Konklusjoner: Konklusjoner: 1. Inngangsporten til psykiske 1. Inngangsporten til psykiske lidelser er de subjektive erfaringerlidelser er de subjektive erfaringer

• De subjektive erfaringene, tankene, De subjektive erfaringene, tankene, følelsene og de språklige ytringene følelsene og de språklige ytringene er er inngangsporteninngangsporten til de psykiske til de psykiske lidelsene og lidelsene og forutsetningenforutsetningen for å for å forstå den individuelle forstå den individuelle uttrykksformen.uttrykksformen.

2.2. Ny tjeneste, ny tenkningNy tjeneste, ny tenkning

• Med Med omleggingomlegging fra institusjon til fra institusjon til lokalsamfunn er det behov for lokalsamfunn er det behov for nyny ”ideologi”,”ideologi”, nye nye modellermodeller for det for det psykiske helsearbeidet. (f.eks; psykiske helsearbeidet. (f.eks; Treningskontaktmodellen)Treningskontaktmodellen)

• Den medisinske spesialiteten Den medisinske spesialiteten psykiatri, med vekt på kroppsinterne, psykiatri, med vekt på kroppsinterne, nevrobiologiske ”maskinfeil” er nevrobiologiske ”maskinfeil” er uegnet som utgangspunkt i de fleste uegnet som utgangspunkt i de fleste tilfelle. tilfelle.

3. ”Psykisk helsearbeid”3. ”Psykisk helsearbeid”

• Nye Nye FagmiljøerFagmiljøer skal etableres, skal etableres, utvikles, vedlikeholdes.utvikles, vedlikeholdes.

• Psykisk helsearbeid : Psykisk helsearbeid : Ikke Ikke særomsorgsæromsorg, men , men fagfeltfagfelt