EHN Frankfurt European Hemovigilance network
description
Transcript of EHN Frankfurt European Hemovigilance network
![Page 1: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/1.jpg)
EHN FrankfurtEuropean Hemovigilance network
28-02-2008 tot 01-03-2008
S.Backes-Sillekens, hemovigilantie medewerker
![Page 2: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/2.jpg)
EU guidelinesT.Bregéon)
• 2005 bloed/2006 weefsel en cellen• Goede melding m.b.t. de hemovigilantie • Slecht vergelijken omdat niet elk land
hetzelfde meldt, aléén ernstig t.o.v. alle meldingen
• Geen verschil in hoeveelheid meldingen tussen verplicht en vrijwillig melden van TR
• Weefselvigilantie slechts 40 procent meldt
![Page 3: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/3.jpg)
Bloedtransfusie Duitsland (m.Heiden)
• Bloed=drugs pharmacovigilantie• Geïnspecteerd 31 regionale autoriteiten
geen landelijke overkoepelende organisatie!• Organisatiestructuur anders dan in de
omringende landen• Geen lid EHN
![Page 4: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/4.jpg)
Hemovigilantie vs pharmacovigilantie (B.Keller-Stanislawski)
• Pharmacovigilantie zeer goed geregeld en gecontroleerd
• Hemovigilantie wel gecontroleerd, maar nog in ontwikkeling
benefit
riskNegatieve risk/benefit ratio
Positieve risk/benefit ratio
low
high
high
pharmacovigilantie
hemovigilantie
![Page 5: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/5.jpg)
Risk analysis (P.Hudson)
• Dr Hudson TRIP symposium 2005• In de industrie gangbaar, maar nieuw voor de
ziekenhuizen• Industrie: terugwerken vanuit uitkomsten bijv prisma vooruitwerken vanuit gevaren
bijv FMEA• Bloedtransfusie: transfusie complex bevat cycli veel medewerkers
![Page 6: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/6.jpg)
Bow-tie methode
Methode om risico’s inzichtelijk te maken en te managen
Wordt in de industrie al langer gebruikt, is echter nieuw voor de ziekenhuizen
• Gevaren• Top-event = verlies van controle op event
incident• Consequentie
![Page 7: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/7.jpg)
Swiss-cheese model
![Page 8: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/8.jpg)
AuditSystematische benadering geeft grote mogelijkheden om medische risico’s temanagen
Door audit checken of controles/procedures:• D’r zijn• Functioneel zijn knelpunten
benoemen!• Effectief zijn
![Page 9: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/9.jpg)
Transfusion errors and prevention (P.Robillard)
SHOT 2005: ICBT 70% van alle meldingen.
• Geen pat identificatie ALTIJD incident
• Geen/te weinig opleiding c.q.bijscholing
• Pre-transfusie testen buiten kantooruren
• Transfusie buiten kantooruren
![Page 10: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/10.jpg)
Onderzocht: 2100 fouten in 11 ziekenhuizen in 2 jaar:
• Fouten door de week = fouten in de weekenden.
• Activiteit in de weekenden echter lager!
Conclusie: in de weekenden minder transfusie, dus meer fouten per transfusie
Tijdstip ICBT
![Page 11: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/11.jpg)
Registratie
Fouten bij registratie:
• Hybrids ( 2 patiënten in één dossier)
• Doppelganger (mensen met dezelfde naam, initialen en geboortedatum)
• Tweelingen
• Gebarcodeerd identificatiesysteem
![Page 12: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/12.jpg)
• Bedside-compatibilitytest: (kaartje met testvakken) kan echter ook een bron van fouten zijn! Dit door
ongekwalificeerd personeel• Waarschuwingen op de bloedproducten:
werkt niet meer sleur• Bloedbewaarkasten op locatie is een grote
foutenbron• Investeren in veiligheid van transfusie,
producten zijn veilig
• Get electronic
![Page 13: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/13.jpg)
Optimal use of blood (Schotland) (I.Franklin)
Project 17 landen www.optimalblooduse.eu
Waarom: variatie in gebruik
administratieve fouten
ongewenste effecten van transfusie
eventuele reductie in gebruik
EU breidt zich uit
Richtlijnen
Verbeteren patiëntveiligheid
![Page 14: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/14.jpg)
3 werkgroepen:• Veilige administratie voor bloed en bloedtransfusie• Ontwikkeling van een methode om te auditten• Opleiding en training opzetten
April 2010 project afgerond presentatie mei 2010
www.betterblood.org.uk site NHS schotland
![Page 15: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/15.jpg)
Role of hemovigilance in optimal use of blood components (Frankrijk;G. Andreu)
testing
processing
collection BC transfusion
monitoring
Processing order
orderingdonor patiënt
![Page 16: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/16.jpg)
• Elk ongewenst incident kan binnen de keten zorgen voor een ongewenste reactie
• Hemovigilantie moet het gebied dat wordt gecontroleerd uitbreiden bepaalde fouten worden gemaakt buiten het gebied dat wordt bewaakt. Bijv. patiënteninformatie of is de transfusie noodzakelijk
Conclusie: Hemovigilantie niet alleen tot een klein werkgebied beperken, maar de geheld transfusieketen bekijken !
![Page 17: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/17.jpg)
SHOT the hidden data (C.Taylor)
Bij ICBT fouten in 3 categoriën:
• Bij aanvraag transfusie/monster patiënt
• Laboratoriumfouten
• Administratie uitgifte, afhalen BP, administratie bij transfusie(24% van deze categorie door verkeerde BP uit kast halen)
![Page 18: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/18.jpg)
Lichte daling meldingen 2006:
• Daling TRALI (mogelijk als gevolg van alleen ♂ donoren zonder transfusiehistorie)
• 1999 leucodepletie v.a. 2001 geen GvHD• Uitgestelde transfusiereacties zijn verhoogd
www.transfusionguidelines.org
![Page 19: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/19.jpg)
Dodelijke incidenten 2007(SHOT)
• Kind 1 jr: telefonische instructie voor 15 ml/kg ery’s toe te dienen verpleegkundige hoort 50 ml/kg
• ♀ 80 jr: Hb controle uit infuusarm 6 ECLV toegediend overvulling
![Page 20: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/20.jpg)
The role of iron in blood conservation (A.Maniatis)
Oraal ijzer:
• Bij toediening oraal Fe: 2-2.5 week voordat dit Hb stijging oplevert
• Nadelen zoals bijv obstipatie
![Page 21: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/21.jpg)
Intraveneus ijzer:• Sneller resultaat bij de ijzerverzadiging• In combinatie met bijv EPO voor sommige
patiëntencategorieën beter te verdragen (dialyse, orthopedie, gastro-enterologie)
• Reductie van transfusie • Zonder “gevaarlijke” bijwerkingen van transfusie
Voor gynaecologie is bewezen dat Fe Iv beter is dan oraal (geen transfusie nodig), voor andere specialismen nog gerandomiseerde studies nodig.
![Page 22: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/22.jpg)
Antifibrinolytics (M.Spannagl)
• 20% meer transfusie zonder aprotinine
• Helaas: aprotinine is niet meer verkrijgbaar
• Tranexaminezuur is een indirecte versneller, dit is het nadeel t.o.v. aprotinine
![Page 23: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/23.jpg)
EPO: the use and side-effects (J.Wallis)
• Kosten-baten: EPO is erg kostbaar t.o.v. de kosten van een transfusie
• Selectie voor toediening op grond van: religie, leeftijd, mogelijke overleving
![Page 24: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/24.jpg)
• EPO in kankerpatiënten geen duidelijk voordeel eerder nadeel (afhankelijk van de behandeling: meer radiotherapie,verlaagd effect EPO)
• EPO-trombose: komt de trombose door het hoog Hb? Er lijken aanwijzingen te zijn dat trombose rechtstreeks het gevolg is van de EPO
![Page 25: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/25.jpg)
Hemovigilance and blood donation (J.Jørgenson)
incidentie per 100000
vasovagale reactie hematomen
Zenuwbescha-diging totaal
direct gevolg 2100 324 16 2440
na 3 weken 6400 1700 900 9000
![Page 26: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/26.jpg)
Predictors of donor adverse reactions (P.Tomasulo)
Donoren die lichter/kleiner zijn minder bloed afnemen.
Indien donoren van 17 jaar geen bloed meer geven: 1% minder voorraad
Indien donoren van < 22 jaar geen bloed meer geven: 2% minder voorraad
Alle donoren < 22 jaar geen bloed meer geven wel 50% van de adverse donorreacties weg!!
![Page 27: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/27.jpg)
Ganulocyte-Colony Stimulating Factor in healthy stem cell donors
(Zweden;P.Ljungman)
Meer SeriousAdverseReactions en SeriousAdverseEvents bij afname stamcellen uit PB dan uit BM
• Ernstige complicaties zijn zeldzaam• PB-donors zijn ouder dan BM-donors• Vaker afname in PB uitgevoerd dan in BM
2/200 mensen gestimuleerd met G-CSF
AML(of ander lymfo-afwijking) 4 tot 5 jaar na G-CSF
mobilisatie
![Page 28: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/28.jpg)
Iron depletion in frequently donating whole blood donors (B.Mayer)
• 1 donatie=220-290 mg Fe 6% ♂ 10% ♀ Fe voorraad• Na donatie dus bij ♂ 80-120 dagen voordat dit aangevuld
is en bij ♀ 120-150 dagen• Landen waar ♂ elke 8 wkn en ♀ elke 12 weken bloed
mogen geven. Normaal voedingspatroon voorziet hier niet in de hogere Fe-behoefte
• Studie bewijst dat indien 20 mg Fe toegediend 30 dagen Fe voldoende gecompenseerd
• Opm: nadelen van Fe-toediening oraal individueel.
![Page 29: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/29.jpg)
Undertransfusion (Frankrijk; G.Andreu)
Anasthesie: geen juiste Hb-monitoring – 30% procent van de doden gerelateerd aan anasthesie
Gynaecologie: 10 doden per jaar gerelateerd aan niet transfunderen bij bloedingen tijdens de bevalling
Hemovigilantie is er niet op ingericht om ondertransfusie op te sporen!!
In Frankrijk zijn er in 6 jaar 600 doden te wijten aan ondertransfusie, er is gemiddeld 5 uur nodig van EHBO tot aan transfusie
![Page 30: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/30.jpg)
Overtransfusion (Engeland; E.Lawlor)
• TACO, myocard infarct, dood
Waarschijnlijke oorzaken: • Geen controle bij toedienen van veel bloedproducten• Fout afgenomen Hb-controle• Niet de juiste trigger, steeds 2 BP toedienen i.p.v.
naar de patiënt te kijken
1215 data 29 procent overtransfusie!
![Page 31: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/31.jpg)
EHN 2009 ROME
Trevi-fomtein
![Page 32: EHN Frankfurt European Hemovigilance network](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681573e550346895dc4e2ed/html5/thumbnails/32.jpg)