『介護・医療連携ナビ』

～スムーズな在宅移行を目指して～

西胆振地域在宅医療連携推進協議会

平成 27 年 3 月 ６００部

介護･医療連携ナビ

～スムーズな在宅移行を目指して～

発行：西胆振地域在宅医療連携推進協議会

作成：西胆振緩和ケアネットワーク介護班

（代表：洞爺温泉病院 院長 中谷 玲二）

〒049-5892 虻田郡洞爺湖町洞爺町 54-41

医療法人社団洞仁会 洞爺温泉病院

電話 0142-87-2311(代表)

はじめに

Ⅰ　よりよい連携のために

　　用語の定義

Ⅱ　各職種の役割

　１　医療

　 （１）医療ソーシャルワーカー（MSW）の主な担当業務

　 （２）退院調整看護師の主な担当業務

　２　介護

　 （１）居宅介護支援事業所のケアマネジャーの担当業務

　 （２）地域包括支援センター職員の担当業務

　 （３）居宅介護支援事業所と地域包括支援センターの主な違い

　 （４）介護サービスの決定ついて

　 （５）ケアマネジメント業務の流れ

Ⅲ　連携に必要な基礎知識

　１　個人情報の取り扱い

　２　連携に関連する診療報酬･介護報酬

　３　連携のためのツール（情報提供書等）

Ⅳ　退院支援、連携の流れ

　　

Ⅴ　退院までに共有したい情報

　１　基本情報

　２　医療保険･介護保険等の制度利用

　３　病状・障害の状況

　４　退院に向けた本人･家族の希望

　５　自宅等の生活環境

　６　指示･指導内容等の支援方針

　７　退院前情報提供

Ⅵ　参考資料

　１　診療情報提供書

　２　訪問リハビリ診療情報提供書

　３　訪問診療申込書

　４　訪問看護指示書

　５　訪問薬剤管理指導依頼書

……………………………………………………………………………………………1

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………………………………………………………4

…………………………………4

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…………………………5

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………………………………………………………7

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…………………………………………………………………………33

………………………………………………………………34

目次

はじめに

西胆振においては、「病気や障害があっても、住み慣れた地域で安心して暮らした

い」と希望する人々の願いを実現させるため、医療・介護を一体的に、切れ目無く

提供する地域包括ケアシステムの構築を目指しています。

西胆振は道内でも医療資源に恵まれ、介護サービスの確保も進んでおり、それぞ

れが固有の機能を生かして療養支援を行っている地域です。

しかし、支援者間においては、患者・家族の目指す方向との相違、支援に必要な

情報の一方通行、他職種の協力や理解を得られないといった状況も散見され、地域

包括ケアを阻む要因となっている可能性があります。

今よりも質の高いサービスを提供するためには、医療と介護が各々の役割を尊重

しつつ、不足している機能を補完し合う関係～連携～の充実が重要です。

連携が強化されると、入院中から退院後の生活を見据えた支援の調整やスムーズ

な移行が可能になると考えられます。また、医療・介護の情報が共有されることに

より、患者・家族の状態に最適なケアプランを作成し、最良のサービスが提供でき

ることが期待できます。

このような連携体制の推進を目的に、西胆振緩和ケアネットワーク介護班では「介

護･医療連携ナビ」を作成しました。作成にあたっては、介護班で話し合いや学習を

重ねましたが、法改正や情勢の変化に対応する内容の充実が今後も必要と考えてお

ります。

西胆振をもっと住みやすい地域にしていくために、医療・介護を担う支援者の皆

さんが、この「介護･医療連携ナビ」を手につながり、助け合って活動できる一助と

なることを祈念しています。

平成 27 年３月

西胆振緩和ケアネットワーク 代表 中谷玲二

－ 1 －

コミュニティ連帯の秘訣！

①お互いの信頼を築きましょう

②お互いに心地よく、気分よくなりましょう

③お互いに理解しましょう

④従来の枠を超えて関係を築きましょう

⑤協働のセンスを磨きましょう

ＣＤＣ（アメリカ疾病管理センター）

Ⅰ よりよい連携のために

療養を必要とする地域の皆さんが、安心して住み慣れたまちで暮らせるよう、医療と介護

の関係者がよりよい連携を目指し、次のことに留意しましょう。

用語の定義

多職種が話し合う「退院前カンファレンス」「サービス担当者会議」「ケースカンファレン

ス」などでは、患者（サービス利用者）本人や家族のほか、多様な職種の出席があるので、

可能な限り、誰でも理解しやすい言葉を選んで話し合うよう心がけましょう。

特に、それぞれが日常使っている専門用語や服薬・医療処置･法律の名前など、意識して説

明できるよう準備しましょう。

総合病院 室蘭管内では 製鉄記念室蘭病院、市立室蘭総合病院、日鋼記念病院、伊達赤十字

病院等を指す

軽度ロム訓練 ＰＴ（理学療法士）等による軽度の関節可動域訓練

気管切開 気道確保のため気管部分を切開し、気管カニューレ挿入する場合もある

人工透析 急性・慢性腎不全の治療法。血液透析、腹膜透析がある

ストマ 排泄経路が障害となった場合、消化管に造設される人工の排泄口

レスピレーター 呼吸障害があるとき、全身麻酔を行ったとき、蘇生のときに人工的に呼吸を行う器

械

留置カテーテル 持続的な導尿をするために、バルーンを膨らませて膀胱内に留置するカテーテル

中心静脈栄養（IVH） 経口摂取、経管栄養が不能あるいは不十分な場合に中心静脈（上大静脈）にカテー

テルを留置し、高カロリー輸液を行う栄養法

モニター測定

（患者監視装置）

手術室、ＩＣＵ、新生児室、分娩室などに用いられる患者の状態を持続的に監視す

る装置（心電図、心拍数、呼吸数、体温、血圧など）

コンサルテーション 専門家（医）への相談、ほかの診療科への助言を求めること

－ 2 －

酸素療法 急性、慢性呼吸不全の患者に対して酸素吸入を行うことにより合併症防止、生命の

延長、社会復帰など生活の質の向上が図れる治療法

疼痛の看護

（緩和ケア）

急性期、慢性期、終末期の痛みを緩和して心身の苦痛を和らげる

心療内科 心身両面から治療を行う専門内科。カウンセラーやケースワーカーを置いている所

も多い。

神経内科 パーキンソン病、脊髄小脳変性症など運動失調や神経変性を伴う神経難病や、精神

症状合併など（介護保険特定疾患指定）の専門科（医）

国保連合会 北海道国民健康保険団体連合会の略。介護保険相談窓口、苦情申し立て、介護報酬

請求等の窓口がある

ケアプラン 要介護状態（１～５）の利用者の居宅ｻｰﾋﾞｽ計画（施設サービス計画）、要支援（1.2）

の利用者の介護予防サービス計画

退院前カンファレンス 退院に向けての会議、多職種が集合して検討する（本人、家族、ＭＳＷ、医師、看

護師、理学療法士等、福祉用具、通所リハビリ事業所、介護支援専門員ほか）

サービス担当者会議 介護保険サービス利用するために必要な会議。在宅、施設等開催場所は問わない。

本人、家族の意向確認し介護支援専門員、医療従事者、介護サービス事業所、多職

種で在宅生活（施設）が維持できるように調整する。

MSW 医療ソーシャルワーカー。保健・医療・福祉分野を担当する専門家。医療機関等の

相談室内に配置されている場合が多い。

エコマップ 援助者が、利用者を支援するために利用者、家族、社会資源の関係性を図にしたも

の。生態地図ともいわれる。

キーパーソン 入院期間中は、症状などに関する説明を聞き、その内容を他の家族に伝達する役割

（数名が同席して一緒に説明を聞くこともありうるが代表となる者を指す）。複数

の家族がばらばらに来院し、何回も同じ説明を求めることを避け、病院からの重要

な連絡や問い合わせを受ける窓口となることが求められる。また家族からの要望な

どをまとめて一本化し、代表者として病院に対し連絡を行うことが望ましい。

在宅サービス調整に当たっても同様の働きを想定して選定される者。

レスパイト

（レスパイトケア）

「休息」「息抜き」「小休止」という意味。介護をしている家族などが一時的に介護

から解放され、休息をとれるようにする支援のこと。

退院支援

スクリーニング

早期から退院支援を行うために、退院後に複雑なケアを必要とする患者や退院困難

が予測される患者・家族を漏れなく早期に発見・特定すること。

＊定義は介護班で検討したものです。

－ 3 －

Ⅱ 各職種の役割

１ 医療

(1)医療ソーシャルワーカー（MSW）の主な担当業務

【退院支援業務】

・ 経済面、家庭環境、社会復帰、在宅介護等に不安のある社会的支援が必要な患者への支

援を行う。

・ 在宅介護や転院、施設入所など退院後の療養の場の選択に関する相談に対応する。

【その他の業務】

・ 療養中の不安や医療、福祉、介護などの各種制度の相談に対応する。

・ 療養上の様々な問題に対する患者、家族の悩み相談に対応するとともに、患者会等の窓

口を担う。

・ がん相談窓口として、地域を含めた患者、家族の相談に対応する。

(2)退院調整看護師の主な担当業務

病棟・外来看護師が主体的にチーム全体を巻き込み、退院後も医療管理や看護、介護が必

要な状況にある患者に対して患者が抱える｢退院後も継続するであろうと予測される問題｣に

対して入院時(できれば外来受診時)からアセスメント、マネジメントを実施して患者が望む

生活の場に移行するまでのプロセス全体を支援する。

退院時、患者に利用可能な社会保障制度や社会資源に適切につなぐ役割を担う。

２ 介護

介護・福祉等の知識・技術を有する専門家として、契約を結んだ在宅の介護保険認定者（要

支援１～２、要介護１～５）に対するケアマネジメント業務を担う。具体的には、認定者に

適した介護サービスを利用できるよう、介護保険者（市町村）やサービス事業者等との連絡

調整を行うとともに、利用者・家族の意向を踏まえて専門的見地から介護サービス利用する

ための計画書（ケアプラン）を作成する。介護サービスは、このケアプランに基づき、サー

ビス事業所から提供される。

(1)居宅介護支援事業所のケアマネジャーの担当業務

要介護１～５の認定者に対するケアマネジメント業務を担当する。利用者が居宅介護支援

事業所を選択し契約を結ぶことで、当該居宅介護支援事業所のケアマネジャーがその担当に

なる。

－ 4 －

(2)地域包括支援センター職員の担当業務

要支援１～２の認定者に対するケアマネジメント業務を担当する。利用者が居住している

地区を担当する地域包括支援センターと契約を結ぶことで、地域包括支援センター職員がそ

の担当になる。地域包括支援センターの責任主体は市町村であり、運営は市町村の直営、あ

るいは市町村の委託を受けた医療法人や社会福祉法人が行っている。ケアマネジメント業務

を担当するほか、担当地区に移住している全高齢者の総合相談窓口の機能も兼ね備え、介護

予防、高齢者の実態把握、権利擁護、困難事例への対応、地域のネットワーク構築等を担う。

(3)居宅介護支援事業所と地域包括支援センターの主な違い

居宅介護支援事業所 地域包括支援センター

運営 営利法人、ＮＰＯ法人、医療法人、

社会福祉法人等

市町村の運営、あるいは市町村の

委託を受けた医療法人や社会福祉

法人等（責任主体は市町村）

職種 介護支援専門員 保健師・看護師等、主任介護支援

専門員、社会福祉士等

担当となる手続き 利用者が事業所を選択し、契約を

結ぶ。

利用者が居住している地区を担当

するセンターと契約を結ぶ

対象者 要介護1～5の認定者

（地域包括支援センターから委託を受け、

要支援１～２の認定等を担当する場合あり）

要支援１～２の認定者

※担当地区

その他の業務 ・担当地区に居住している全高齢

者の総合相談窓口・権利擁護・困

難事例への対応・ケアマネ後方支

援・地域ネットワークづくり 等

(4)介護サービスの決定について

・ 介護サービスは、利用者と契約を結んだ事業所の担当ケアマネ等がアセスメントを経

て、利用者・家族の意向・関係機関の専門的見地による意見等を踏まえてケアプラン

を作成し利用者が同意することで、その内容が決定される。

・ 利用する介護サービスが決まると、利用者がサービス事業所を選定し、当該サービス

事業所と契約を結ぶ。利用者の同意なく介護サービスを決定したり、サービス事業者

を選定したりすることはできない。

－ 5 －

（５）ケアマネジメント業務の流れ

・ 新規のサービス利用者と継続利用では、サービス調整に要する時間が異なる。新規利

用の場合、サービス事業所によっては、情報提供書の提出、面談、利用の判定会議等

までに時間がかかる場合がある。

・ サービス再開について～デイサービス、デイケア、ヘルパーなど通所・訪問系サービ

スはいったんサービスを中止すると再開の調整が難しくなる場合がある。また、土、

日曜日が休業のサービス事業所が多いため、週末をはさむと調整に時間がかかる。

・ すぐサービス利用したい場合～要介護認定の有効期間は申請時にさかのぼります。結

果が通知されるまでは暫定介護サービス計画（暫定プラン）を作成し、介護保険のサ

ービスを利用することができます。ただし、認定の結果が暫定介護サービス計画で想

定した要介護度よりも低い、若しくは「非該当」であった場合、その分の費用は全額

自己負担となります。

・ ケアプラン作成にあたっての相談～医療情報を踏まえた適切なケアプランを作成する

ため、介護支援専門員は特に下記の点について意見を情報収集し作成している。

①医療系サービス（訪問看護・訪問リハビリ・通所リハビリ・短期入所療養介護）の利用

②軽度者（要支援１．２、要介護１）に対する福祉用具貸与の例外給付について

③在宅生活での療養上の留意すべき事項について

申請日から３０日以内で認定

担当：地域包括支援センター 担当：居宅介護支援事業所

介護保険認定（申請日から３０日以内で認定）

－ 6 －

Ⅲ 連携に必要な基礎知識

１ 個人情報の取り扱い

平成 17 年 4 月 1 日より個人情報の保護に関する法律（個人情報保護法）が施行されて

おります。患者や家族の個人情報については、各病院、事業所の方針に沿って、充分な配慮

の上、取り扱いましょう。

【主な関連法令等】

・ 個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）

・ 医療、介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン（平成16

年12月24日医政発第1224001号・薬食発第1224002号・老発第1224002

号通知別添）

・ 指定居宅介護支援事業所の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年3月31日厚

生省令第38号）及び解釈通知（平成11年7月29日老企第22号通知）

２ 連携に関連する診療報酬・介護報酬

(1)診療報酬

①介護支援連携指導料（３００点/回）

当該保険医療機関に入院中の患者に対して、患者の同意を得て、医師又は医師の指示を受

けた看護師、社会福祉士等が介護支援専門員と共同して、患者の心身の状態等を踏まえて導

入が望ましい介護サービスや退院後に利用可能な介護サービス等について説明及び指導を行

った場合に、当該入院中２回に限り算定する。

【初回指導】

介護サービスの利用見込みがついた段階で､退院後の生活を見越し､当該地域で導入可能な

介護サービスや要介護認定の申請の手続き等の情報について､患者や医療関係者と情報を共

有することで､適切な療養場所の選択や手続きの円滑化に資するもの。

【2回目指導】

実際の退院を前に､退院後に想定されるケアプランの原案の作成に資するような情報の収

集や退院後の外来診療の見込み等を念頭に置いた指導等を想定したもの。

【算定に際して】

行った指導内容について、要点を診療録に記載すると共に、患者さんやご家族に指導書を

提供します。また、それを診療録に添付します。

－ 7 －

②退院時共同指導料２（３００点/回）

退院後の在宅療養を担う医療機関の医師（又はその指示を受けた看護師）が来院し、共同

で在宅療養に必要な指導などを行い、文書により患者に情報提供を行った場合に算定。

【医師同士の指導加算（300点加算）】

送り出し側の主治医が退院前カンファレンスに参加し、共同指導を行った場合に算定。

【３者以上による指導加算（2000点加算）】

送り出し側の主治医に加え、看護師、歯科医師、歯科衛生士、薬局薬剤師、訪看看護師、

PT・OT・ST、ケアマネのうち３者と共同指導を行った場合に算定。

③退院前訪問指導料（５５５点/回 入院早期に指導の必要があると認められる場合は２回）

入院期間が1ヵ月を越えると見込まれる患者の退院に先立って、自宅を訪問し当該患者ま

たは家族等に対して退院後の療養上の指導を行った場合に当該入院中１回に限り算定できる。

(2)介護報酬 ＊２７年度改定予定あり

①居宅介護支援事業所のケアマネジメント業務に対する報酬（居宅介護支援費）の加算。

ア 入院時情報連携加算

ａ 入院時情報連携加算（Ⅰ） （２００単位/月）

医療機関に出向き、当該医療機関職員と面談し、必要な情報を提供した場合に算定。

ｂ 入院時情報連携加算（Ⅱ） （１００単位/月）

ａ以外の方法（ＦＡＸ等）で必要な情報を提供した場合に算定。

イ 退院･退所加算（３００単位/月 ※入院中３回まで算定可）

１､２回目はケアマネジャーが来院し、医療関係者と面談の上、情報交換を行った場合に算

定できる。３回目は医師を含むカンファレンスを実施した場合に算定

②地域包括支援センターのケアマネジメント業務に対する報酬（介護予防支援費）加算

介護予防支援費には当該連携に関する加算は無い。

３ 連携のためのツール（情報提供書等）

多職種が支援に必要な情報をスムーズに共有できるよう情報提供書や看護･介護添書等

を活用しましょう。各医療機関や介護支援事業所、ケアマネ連絡会等がそれぞれ様式を定

めていますので、それぞれの職場でご確認下さい。

なお、西胆振地域で使用されている様式例は次のとおりですので、参考にして下さい。

－ 8 －

介護サービス情報提供書 ID 番号（ ） 作成日 年 月 日 様

平成 年 月 日に入院されました患者様については情報提供をさせていただきます。 基本情報 フリガナ

性別 □男性 □女性 生年月日 □M □T □S 年 月 日（ 歳）氏 名

住 所 自宅電話番号 （ ） － 介護車名 緊急連絡先 （ ） － 介護保険情報

要介護度 有効期間 被保険者番号 要支援□１□２ 要介護□１□２□３□４□５ □申請中 年 月 日～ 年 月 日 利用中のサービス □訪問介護 □訪問看護 □通所介護 □通所リハビリ □福祉用具 □その他（ ） 心身状況 障害高齢者の日常生活自立度 □自立 □J1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2 □C1 □C2 認知症高齢者の日常生活自立度 □自立 □Ⅰ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □M

ＡＤＬ等状況

食事 食事 □自立 □見守り等 □一部介助 □全介助

排尿 排尿 □自立 □見守り等 □一部介助 □全介助 方法 □トイレ □P トイレ □おむつ □カテーテル等

入浴 入浴 □自立 □一部介助 □全介助 □行ってない

着脱 上着の着脱 □自立 □見守り □一部介助 □全介助 ズボン・パンツ着脱 □自立 □見守り □一部介助 □全介助

移乗 歩行 □つかまらず可 □何かにつかまれば可 □できない 移乗 □自立□見守り □一部介助 □全介助

認知症等の症状 □被害妄想 □幻覚・幻聴 □暴言暴行 □徘徊 その他（ ）

生活環境 世帯状況 □単身世帯 □夫婦２人世帯 □その他 （ ） 住環境 □一戸建て□ﾏﾝｼｮﾝ･ｱﾊﾟｰﾄ等 階段等障害の有無 （□有 □無 ）（ ）

浴室（ □有 □無 ） トイレ （□和式□洋式） 住宅改修 改修の有無（ □有 □無 ） 改修箇所（ ） 生活状況

ご不明な点等ございましたら、いつでも連絡ください。 事業所 退院時には、ご連絡や状態等の情報提供をいただければ幸いと存じます。 担当 今後ともよろしくお願い致します。 電話 FAX

－ 9 －

　　　　

氏名： 様 ＩＤ　： 性 歳

病名 診療科

既往歴

住所 TEL （ ）

～

）

）

自宅以外の場合　希望先：

　上記内容について、説明致します。　なお、上記内容は現時点で考えられるものであり、今後の状態変化に応じて変わりうるものです。

　また、退院支援はｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ等の地域関係者と協力をして行いますので、必要最小限の個人情報を共有させていただきます。ご了承下さいますようお願い致します。

食事形態

服薬管理

認知状況

障害の有無

医療保険（受給関連）

種別： 記号・番号：

説明を受けた方： 作成・説明日：

社会医療法人　母恋　日鋼記念病院

方向性：

ご本人

認定区分：

担当者

（　　　　　　　　　　）（　　　　　　　　　　）

※住宅に関する特記事項（

睡眠状況排尿

ご家族

保険者番号

退院後利用が考えられる介護サービス

今後の希望(ご本人・ご家族)

退院に向けた支援・調整

の内容

現在までの経過

入浴

食事

起居・移乗

階段昇降

退院に向けた課題と

必要な支援

身体状況・

認知機能

退院後の居住環境

更衣動作

トイレ動作

排便

介護保険

認定状況：

補助具

体位変換

被保険者番号　：

担当ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ　（

家族・経済状況

居住環境

主治医

認 定 日： 有効期間：

ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ

医療介護連携計画書（初回）生年月日：

整容歩行・移動

介護保険制度・申請手続きの説明 地域包括支援センター・居宅介護支援事業所の紹介

導入可能なサービスに関する説明・情報提供 住環境に関する助言、外泊・外出支援 その他

訪問介護 訪問入浴 訪問リハビリ デイケア デイサービス

訪問看護 福祉用具レンタル 福祉用具購入 住宅改修 施設入所

ショートステイ 配食サービス 移送サービス

訪問診療 医療療養病床 介護療養病床

－ 10 －

登別ケアマネ会・室蘭市居宅介護支援事業所専門部会共通様式

　新規 　　変更様

居宅サービス依頼書①（居宅介護支援事業所　→　サービス提供事業所）

・

利用者様　　情報Ｍ Ｔ Ｓ

年 月 日 （ 歳 ）

○ □

自宅電話番号

世帯状況

介護者氏名

生年月日

フリガナ男性

女性

性別

氏名

住所

フリガナ 女‥○、男‥□

本人‥◎、□○ □

℡ ℡

（ ）無

緊急連絡先氏名 氏名

介護者氏名

住環境等一戸建て マンション･アパート等

階段等の障害の有無 ・有

女‥○、男‥□

本人‥◎、□

死亡‥●、■

同居＝ で囲む

介護保険情報

年 月 日 ～ 年 月 日

（ ）

要介護3 要介護4

寝たきり度

特記事

要介護5

被保険者番号有効期間要支援１ 要支援2

要介護度要介護2要介護1

特記事項

（（ ）

サービス依頼内容（希望）痴呆度

サービス名 依頼内容記載欄（希望日時、サービス内容等）

事項

受診回数

現病の状況

特記事項

他の通院

主治医

に1回通

留意事項（この依頼書の取り扱いについて） 平成 年 月 日依頼日

特記事項

処置内容

特記事項

既往等

服薬の状況他の通院状況

通院状況

留意事項（この依頼書の取り扱いについて） 平成 年 月 日依頼日

電話メール

①この依頼書は「情報提供同意書」による同意に基づいて提供させていただいております②情報の取り扱いには、プライバシー保護に十分な配慮をお願いします

ＦＡＸ

事業所担当

－ 11 －

登別ケアマネ会・室蘭市居宅介護支援事業所専門部会共通様式

氏名 年 月 日

項 目

飲水摂取 自立 見守り等 一部介助 　全介助

評　　価 特記事項

サービス提供状況確認書②　（ＡＤＬ等評価書）

記入者氏名

記入年月日

飲水摂取 自立 見守り等 部介助 　全介助

食事摂取について 自立 一部介助　　　　全介助

常食 粥 ﾐｷｻｰ等

常食 刻み 超刻み ﾐｷｻｰ等

排尿 自立 見守り等 一部介助 　全介助

排便 自立 見守り等 一部介助 　全介助

失禁 あり ときどき まれにあり なし

食事

排

形態

見守り必要（介護者の指示含）

主＝

副＝

失禁 あり ときどき まれにあり 　なし

（日中） トイレ Ｐトイレ おむつ カテーテル等

（夜間） トイレ Ｐトイレ おむつ カテーテル等

洗身 自立 一部介助 　全介助 行っていない

方法 一般浴槽 機械浴槽（　　 座位　　　 寝たまま）

上着の着脱 自立 見守り（介護者の指示含） 　　 一部介助 全介助

自立 見守り（介護者の指示含） 部介助 全介助

入浴

着脱

方法

排泄

ｽﾎﾞﾝ・ﾊﾟﾝﾂ着脱 自立 見守り（介護者の指示含） 　　 一部介助 全介助

口腔（歯磨き等） 自立 一部介助 　全介助

洗顔 自立 一部介助 　全介助

起きあがり つかまらず可 何かにつかまれば可 できない

両足ついた座位 できる 背もたれなくて自分の手で 背もたれがあれば可 できない

立ち上がり つかまらず可 何かにつかまれば可 できない

歩行 つかまらず可 何かにつかまれば可 できない

移動・

脱

整容

歩行 つかまらず可 何かにつかまれば可 できない

移乗 自立 見守り（介護者の指示含） 　　一部介助

方法（屋内） 独歩 杖 ｼﾙﾊﾞｰｶｰ 歩行器 車椅子 その他

方法（屋外） 独歩 杖 ｼﾙﾊﾞｰｶｰ 歩行器 車椅子 その他

意思の伝達 伝達できる 　　　時々可能 まれに可能 できない

日常の意思決定 できる 特別な場合を除いてできる 日常的に困難 できない

指示への反応 指示が通じる 時々通じる 指示が通じない

電話の利用 自立 一部介助 全介助

・移乗

電話の利用 自立 一部介助 　　全介助

薬の内服 自立 一部介助が必要 全介助が必要

金銭の管理 自立 一部介助が必要 全介助が必要

被害妄想 ない ときどき ある

幻覚・幻聴 ない ときどき ある

感情が不安定 ない ときどき ある

昼夜逆転 ない ときどき ある

暴言・暴行 ない ときどき ある

行動等

暴言 暴行 ない ときどき ある

大声を出す ない ときどき ある

介護に抵抗 ない ときどき ある

徘徊 ない ときどき ある

帰宅願望 ない ときどき ある

特特記事項

－ 12 －

社会医療法人 母恋 日鋼記念病院

Ⅳ 退院支援、連携の流れ

入院したときから、在宅生活への復帰(移行)を考えて、医療・介護が情報を共有

し、連携をスタートしましょう。

多くの医療機関では、医療相談室や地域連携室などが地域との窓口になっており、

退院調整看護師や社会福祉士、相談員等が個別の相談に応じています。

地域の支援者も医療機関も、ともにご本人・家族の意向を把握し、早めに同じ目

標に向かって支援する同士として、連絡を取り合うように心がけてください。

参考までに、医療機関での標準的な退院までの流れを例示しますので、支援者が

連絡を取るタイミングを検討してみましょう。

－ 13 －

社会医療法人 母恋 日鋼記念病院

－ 14 －

Ⅴ 退院までに共有したい情報

1 基本情報

(1)氏名・性別

読みにくい字、旧字体、男女がわかりにくい氏名の場合は、特に注意を要します。

フリガナを添えると間違えがないので親切です。

(2)生年月日／年齢

介護保険被保険者の第一号、第二号かの見極めにも重要なポイントとなります。

(3)診療科／主治医 ※他科受診がある場合もなるべく詳細な情報共有が求められます。

介護保険主治医意見書の記載依頼、担当後の受診調整等で重要な情報となります。

(4)病名

入院に際しての主病名や、入院目的は

在宅担当者にとっても重要な情報です。

また、癌や難病等で本人未告知の場合は、

情報の取り扱いに十分な配慮を要します。

(5)既往歴：

・可能な限り詳細に、ADL（日常生活動作）に影響のある疾病、事故、特定疾患、

感染症なども含め確認します。また、手術歴や治療中の疾患など、担当している病

院名まで把握できていると緊急時対応等に役立ちます。

・介護保険活用の場合、第二号被保険者（４０歳～６４歳）については、特定疾病の

１６項目に該当するかが申請に際してのポイントとなります。

(6)住所

・とても高い坂の上や、見守り体制の少ない地域など、地理的な評価や情報収集は在

宅療養を行う上で重要です。アパート、マンションについては何階の何号室、間借

りの場合は「○○方」などと記載すると共有しやすいです。

・現住所が遠方で預けれている先がある場合は、わかりやすい表現に配慮し、介護保

険申請や入所施設利用時の住所地特例などにも対応ができるよう、住民票の住所地

がどこなのかを明らかにするとより良いです。

・要支援認定を受けた場合は、担当する地域包括支援センターが圏域ごとに定められ

ているため、申請時から住所に着目して支援者の選定を行っていくことも重要です。

詳しいこと

は教えてく

れないな…

－ 15 －

(7)連絡先

・電話番号（自宅、携帯電話）や FAX 番号を把握します。

・住所と同様に、本人に判断能力・理解力の低下がある場合、

連絡先は誰になるか、繋がりやすい時間帯や、緊急時に備え

勤務先なども把握しておくと良いです。

・勤務先に連絡する場合は呼び出しの際に、留意事項があれば確認してきます。

※ 医療機関名、事業所名を出すのは遠慮して欲しいという方もまれにあります。

(8)家族状況

① 家族構成

・氏名、年齢、亡くなっている場合はいつ死別したか、遠方・近隣等の情報があると

わかりやすく、構成図、エコマップ等で表現してもらえると捉え易いです。

・ご本人、ご家族は支援者が変わる度にこの何度も説明を繰り返します。明確なアセ

スメントがあれば、後の支援者からは確認程度で済むことにもつながります。

② 関係性

・家族や親族間の関係性は良好か、疎遠か、現在に至るまでに何かがあってそうなっ

ているのかなどの捉えがあると正確な理解できると思います。

・キーパーソンの選定については、病棟看護師をはじめ多職種で協議し、再検討を要

する際には、活用できる情報を聴取しておくと良いです。

③ 同居人の有無

・介護力が把握できるような表現が理想的です。同居はしているが十分な介護ができ

ない場合も把握しておきたいものです。

・また、「なぜ」介護ができないのか、仕事や育児、同居者も疾患があり介護ができ

ない等のアセスメントがあればより良いです。

④ インフォーマルサポート（公的機関が行う、制度に基づいた社会福祉サービスの対語）

友人、知人、近所付き合い、ボランティアへの参加、宗教関連の支援者、後見関係

にある方等のサポートの有無を確認。

⑤ キーパーソン

キーになる方の氏名、年齢、続柄、住所、連絡先、就労状況、身体状況、疾患、介

護力等を評価し、レスパイトの必要性の有無や、キーパーソンと他の協力者との社会

関係などをまとめておくと有効です。

－ 16 －

(9)経済状況

① 本人の収入

◯円/月 年金（種別）を受給 その他に貯蓄が◯円程度 副収入・仕送りが◯円

（例．２８万円/月 老齢年金を受給中。貯蓄は 150 万円程度あり、管理するア

パートの管理収入が月 30 万円程度あり。などと表現するとわかりやすい。）

(ア) 障害年金、遺族年金は非課税である。非課税世帯であれば医療費・介護サー

ビス費が軽減される制度もある。

(イ) 生活保護申請などが必要な場合は、持ち家、自家用車の有無、借金、生命保

険の加入状況なども聴取しておく。

(ウ) 何か申請中の制度等があれば引き継ぎを行う。

② 身内等の援助

・上記の収入の他に援助が受けられるとすれば、「誰が」、「どの程度（○○円／月ま

で等）」を手伝えるかを確認。

・サービス利用や入院、施設入所の検討に際しては、月にいくら手元で出せるかとい

う視点で話を進めていくことが重要となる。

③ 入院費支払い状況

現在の入院中に未納が無いか、分割支払い対応を要するとすればどの程度残債があ

るか、医療費に困っているならば「今だけ」なのか、生活費自体に困っているならば、

「日常的に」なのかをアセスメントする必要がある。

【緩和ケア病棟入院時には「付き添いが可能かどうか」も重要】

キーパーソンの選定については、実際に退院支援を行う上で、どの

ような支援を要するかをイメージできるような情報共有を行い、実際

にそれらが可能なのかどうかや、実行する意思があるかの確認を慎重

に行うことが望ましい。

－ 17 －

２ 医療保険･介護保険等の制度利用

(1)医療保険関連

①種別

後期高齢者医療、国民健康保険、協会けんぽ、その他

②記号･番号／保険者番号

サービス事業所においての請求業務でも活用する場合がある

③その他受給状況

重度心身障害者医療受給者証（老初・老課・障初・障課）、特定疾患医療受給者証、

原爆救済、労災、その他があれば確認

(2)介護保険関連

必要性を判断 「今後使うかもしれない」ではなく、

「○○（生活課題）に困るので○○（ｻｰﾋﾞｽ内容）を希望」までつめられているとありがたい

①認定状況

未申請・認定済・更新中・区分変更中 他

②認定区分

非該当、要支援１～２、要介護１～要介護５の認定状況

③被保険者番号／交付日／認定日／有効期間

・介護保険被保険者証を確認すると良い。新規申請中であれば、何月何日に申請をし

ており、審査会の予定日などが引き継がれていると在宅移行がスムーズにいく。

・区分変更の検討などには、有効期間との兼ね合いをみながら支援することも望まし

い。

【がんとお金】

がん治療を行ってきた患者さんは高額療養費の多数回該当制度を活

用できる事例も多く把握すべきポイントとなる。また、医療扶助のみ

の生活保護申請を相談することもあり、細かい評価が重要である。

その他に、肺癌・悪性中皮腫の方にはアスベスト救済法、労災が適

用することもあるので職歴の確認も大切である。

－ 18 －

④ 担当ケアマネジャー

・居宅介護支援事業所（地域包括支援センター）◯◯の◯◯CM 又は希望先を確認

しておく。

・地域包括支援センターには主任ケアマネジャー、保健師、社会福祉士が在籍してい

る。

・末期がん患者の退院支援については医療的なケア、管理を要する場合が多く、医

療的な知識を持つ基礎資格者への情報提供が有効な場合もある。

【介護保険申請について】

在宅療養を望む際には、介護保険未申請の場合、どの様な生活をした

いかによって、サービス利用の必要性を判断し、申請を行うことをおす

すめします。地域包括支援センター、居宅介護支援事業所が窓口です。

治療に費用がかかり、介護保険料未払い事例が少なくありません。し

っかり確認しておくと急な展開にも備えられます。

また、主治医の捉えも様々であり、「末期状態」という文言に差異が生

じる場合もあります。ソーシャルワーカーは主治医や入院病棟の看護師

から、十分な聞き取りを行うことが重要になります。

病名が付くかどうかで状態の不安定性を判断し、適切な介護度に反映

されたり、医療保険での訪問看護を活用することができます。

在宅緩和ケアへの移行については、時間（余命）との戦いになります

ので、市役所窓口との連携も重要です！

また、退院支援のスクリーニングにひっかかりにくい『化学療法中の

患者さん』についても、ADL（日常生活動作）の低下や精神的、社会的

なアセスメントを行い、早期の介入に繋げられるとその後の QOL（生

活の質）向上にもつながることがあります。医療管理の必要性にも着目

し、必要時は訪問看護の利用などを検討していきたいところです。

－ 19 －

３ 病状・障害の状況（身体状況･認知機能等）

(1)歩行･移動

【自立, 腕組, 手引き, 伝い歩き, 補助具使用, 未実施】

・必要な歩行環境、自助具の必要性、転倒リスクなどの状況を整理する。

・リハビリ状況や評価も重要なポイントとなる。

(2)補助具

【未使用, 杖, ４点歩行器, 歩行器, 車椅子, シルバーカー,ストレッチャー, その他】

介護保険サービスで貸与、購入の必要性を検討しながら評価する。

(3)体位変換

【自立, 声がけ自立, 一部介助, 全介助】

褥瘡リスクの有無、病棟で実施しているケアの状況を確認する。

(4)起居・移乗

【自立, 声がけ自立, 一部介助, 全介助】

・生活様式が布団の場合は床からの起き上がりができるかどうか、ベッドの場合は高

さを把握し、手すりや介助バー等の必要性を判断する。

・トイレからの立ち上がりについても重要な項目となる。

(5)階段昇降

【自立, 手すり・杖自立, 腕組介助, 全介助, 未実施】

・住環境によっては重要である。場合によっては通院乗降介助や住宅改修、住み替え

の検討が必要となる。

(6)更衣動作

【自立, 一部介助, 全介助】

・麻痺の状況、指示や見守りの必要性を確認。

・通所サービス前の準備に訪問介護を入れるなどの検討が必要となる。

(7)トイレ動作

【自立, ズボンの上げ下げ介助, 一部介助, 全介助】

日中、夜間の状況、和式・洋式のこだわり等を確認。

－ 20 －

①排便

【自立, 時々失禁, オムツ使用, パット着用, 差込便器・ポータブルトイレ】

・摘便、浣腸、リズム、下剤のコントロール状況を確認。

・差込便器、ポータブルトイレ等については実際に使えるかどうかの評価も重要。

②排尿

【自立, 時々失禁, ｵﾑﾂ使用, ﾊﾟｯﾄ着用, 尿器・ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ, 尿路ｶﾃｰﾃﾙ留置, 自己導尿】

・回数、頻度、利尿剤の有無、尿路感染等を確認する。

・尿路カテーテル留置、膀胱ろう等は交換時期などにも配慮する。

(8)整容

【自立, 一部介助, 全介助】

・実施場所は洗面所かベッド上か、清潔への意識、極端に時間がかかる等を把握する。

・女性の場合はお化粧の手伝いなども確認する。

(9)入浴

【自立, 一部介助, 全介助】

またぎ動作、シャワー浴か機械浴、入浴制限の有無（血圧、感染症、創処置等）

※ 介助が必要ならば、通所・訪問サービスを検討する。

(10)食事

【自立, 一部介助, 全介助, 経鼻, 胃瘻, 未摂取, 中心静脈栄養, 点滴】

嚥下状態について・アレルギーの有無・禁食等

① 食事形態（普通食, 刻み食, 刻みあんかけ, ペースト）

・経管栄養の場合は、内容、回数、水分量に留意。

・義歯、口腔の状態も確認。

【食事について】

抗がん剤治療中、終末期の食欲不振などであれば、食べやすい食

事への変更も在宅療養において重要なポイントとなります。

また、食事が困難になった栄養補助食品について、点滴の必要と

なった際にはどのような対処をするかなど、退院前から把握してお

くと、よりよい支援ができます。

－ 21 －

(11)服薬管理

【自立, １包化, セッティングを要する, 自己管理が困難】

服薬の遵守、吸入の実施、常備薬やサプリメント等で特記があれば収集

(12)認知状況

【自立, Ⅰ, Ⅱa, Ⅱb, Ⅲa, Ⅲb, Ⅳ, Ⅴ】

・精神症状についても確認。

・認知症の周辺症状、意識障害の状況、一過性のせん妄か認知症か等の評価、HDS

（長谷川式簡易知能評価スケール）や MMSE（ミニメンタルステート検査）など

の医学的な評価があればなお良い。

【服薬】

癌性疼痛のコントロールや制吐剤の使用については評価を

確認、合わなくなった際の相談先を明確にしておきたい。

適切な服薬管理ができないと、十分な効果が発揮されず症状

が悪化することもあります。

オピオイド（医療用麻薬）は基本的に定期的な服薬を行わな

いと、退薬症状（痛み、めまい、下痢など）が出現することも

あり注意が必要です。

レスキュードーズ（臨時追加投与）についても、使用法を評

価します。また、患者さんやご家族の中には、

「（医療用）麻薬」に対する偏見、不安をもつ方もあります

が、正しい理解が重要です。

【認知機能】

認知症によるものなのか、脳転移等によるものなのか、周辺

症状の有無も重要です

癌性せん妄の場合は他の症状とともに落ち着く場合もある

ので観察を要します。

－ 22 －

(13)障害の有無

【なし,麻痺(上下肢および体幹),感覚障害,高次脳機能障害, 内部障害, 視力, 聴力】

補装具、日常生活用具 眼鏡・補聴器、人工喉頭等の使用状況を確認する。

(14)コミュニケーション

【支障なし, 記銘力の低下, 理解力の低下, 年齢相応, 意思疎通困難, 失語】

話ができる、聞き取りにくい、単語のみ、不明瞭、不可能、筆談、つじつまが合わ

ない、不明言動あり等の状況を把握する。

※ HDS や MMSE で点数が低くても、難聴が原因のこともあるため十分に確認。

(15)睡眠状況

【良眠, 不眠だが眠剤不要, 眠剤服用, 夜間を中心にせん妄がある】

眠剤使用の際には、日中への影響（覚醒の状況）を把握する。

※ 覚醒が不十分な場合には、ADL の低下も注意して評価を行う。

－ 23 －

４ 退院に向けた本人・家族の希望

今後の希望(ご本人・ご家族)

本人：できるだけ本人の言葉や元々の思いなどを確認する。

家族：今回の方向性と、本当はどのようにしたい、今後はどうする予定でいるなど

もあれば確認する。

【本人・家族の「最期」に対する思い】

どのような「生き甲斐」をもち、もともとは「どういう人」だ

ったか。聞き取りができる状態であれば、本人がどのように語る

のか、最期をどう「生きよう」と考えるのか。このあたりの聞き

取りは積極的に行うべきである。

① 訪問診療導入にて自宅で最期を確認してもらい、家族でお見

送りをする。

② 訪問看護等導入、もしくは介護者の判断で適宜緩和ケア病棟

へ入院し、最期を迎える。

③ 最期まで延命したいので救急対応で病院へ向かい、可能な限

り戦う。

②、③の場合は誰が、どのように搬送するか、在宅療養が困難に

なった時に入院を受け入れてくれる病院の確保ができているか等

を詰めておくことが安心して療養を行うキーポイントとなる！

－ 24 －

５ 自宅等の生活環境：

・◯階建ての◯階に居住、周辺状況、段差解消、手すりの状況、スロープ等の必要性、

床座・イス座、ベッド・布団などの項目を評価しておくと、退院後のサービス調整

時に活用できる。

・独居のため、退院後は親族宅で預かるイメージがある場合についても、情報を共有

しておくと良い。

６ 指示・指導内容等の支援方針

(1)現在までの経過

なるべく具体的に次のつなぎ先の担当者がイメージできるような表現を意識する。

例）

・◯月◯日（病名）にて◯科入院。

・◯と診断され（治療状況）を行い、現在は（採血データの評価中、胃ろう造設予定、

他）を行っている。

・入院時の予定入院期間は◯週間程度。

(2)療養上の留意事項

① 感染症

・MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）、結核、疥癬、B 型肝炎、C 型肝炎、

HIV（後天性免疫不全症候群）、その他の有無を確認する。

・排菌・保菌の状態を確認し、必要とされる管理についても把握すると良い。

② 制限

食事、水分、運動（可動域）等の制限や安静度を確認する。

※ サービス調整時には担当者が他者との関連で必要な情報となります

③医学的な管理

・医療行為、処置等がある場合は手技指導（インスリン自己注射等）の状況、誰が管

理するか、できているのか？を確認する。

・医療機器（吸引、酸素吸入、点滴等）の搬入方法、連絡先の確認する。

・定期受診の必要性、必要ならば受診予約（◯月◯日◯時◯分 予約 ◯科）の確認

する。

－ 25 －

(3)退院に向けた支援・調整の内容

・退院日の目途、サービス利用開始の希望日について確認し共有する。

・試験外泊、外泊同行（住環境・サービス評価）の状況、退院前カンファレンス等の

必要性について把握する。

(4)退院後利用が考えられる介護・医療サービス

・既に利用している患者については入院前の情報（ケアプラン、介護サービス情報提

供書）も加味する。早期に在宅担当者と情報共有し、退院に向けた協働を行う。

＊現状のサービス内容・回数で在宅療養を継続できるか検討、介護保険の認定で

給付されている単位にも配慮を要する。

・回数、曜日、時間帯等の希望については、ケアプランを立案するのはケアマネジャ

ーの役割ですが、医療的な視点で透析や化学療法など考慮すべき点があれば、ご本

人、ご家族から希望の詳細を確認しておくと、プランにも有効に活用できます。

・ADL、医療処置の変化に伴う導入の場合は原因（なぜ必要なのか？）を明確に表

現しましょう。

・特殊寝台、特殊寝台付属品、褥瘡予防マット、車椅子等の介護度に関連する内容に

ついては要注意です。

【軽度者（要支援１～２、要介護１）の福祉用具貸与について】

介護保険制度においては、原則的に要介護２以上でないと上記のよ

うな利用をすることができませんので要注意です！しかし、病状の進

行と共に、ADL に著しく制限を与える可能性のある癌患者さんにつ

いては、その理由や必要性を主治医から聞き取りし、在宅療養を担当

するケアマネジャーや市役所介護保険窓口と連携を図ることで、活用

することができる事例もあります。詳細については各市町村窓口等で

確認しながら進めることをおすすめします。

ときどき「もう買っちゃったよ！」と気の早いご家族もありますの

で、介入時から説明をしておくとより良いと考えられますが、万が一

の場合には自費が発生する可能性があること、またそれを望まない場

合にははじめから自費のレンタルについても視野に入れることもで

きる事業所があります。

－ 26 －

７ 退院前情報提供

ご本人の退院前に、医療機関から以下の情報提供や指示を受けると、在宅への移行

がスムーズになります。

(1)指導内容

①リハビリテーション）

【不要, 実施, 未実施】

・PT（理学療法士）、OT（作業療法士）、ST（言語聴覚士）介入を確認する。

・リハビリ、運動制限の内容、設定したリハビリゴールと評価、退院目前の状況を把

握する。

・退院後のリハビリ継続の必要性・導入予定のサービス等について

＊実際にリハビリ場面を見学するとイメージが持てるのでケアマネジャーと連

携して見学の提案を行うことも有効です。

＊リハビリテーション系のサービスを導入・再開する際には『指示書（情報提供

書）』、『リハビリ添書』を求められます。他職種への記載依頼もお早めに！

②服薬指導

【不要, 実施, 未実施】

・投薬の注意事項（薬剤名、剤形、投与経路）について確認する。

・自己管理が困難な場合は、誰に指導したかを把握する。

・退院後の服薬管理方法について

＊オピオイド（医療用麻薬）使用の際は特に注意して評価・情報提供を行う。

③栄養指導

【不要, 実施, 未実施】

嚥下状況、咀嚼状況、食事制限について、誰に指導したかなどの内容を確認する。

④退院調整部門 訪問指導

【不要, 実施, 未実施】

・退院前訪問等の家屋調査、外出外泊同行訪問の結果でリハビリ等へ助言した内容が

あれば、それらをふまえて把握する。

・必要と考えられるサービス内容については、退院調整看護師をはじめとした多職種

の意見を合わせ、また、患者・家族の金銭面における同意を得て評価することが重

要です。

－ 27 －

(2)その他

・退院時処方、治療材料等の払い出しについてはよく確認しておくことが必要。

・指示書の発行が必要なサービス調整については要注意！

「○事業所宛で、○科の○医師へ、《特に指示期間、リハビリの必要性、緊急時対

応方法》に配慮して記載してほしい」と病棟と協議しておくとスムーズです。

また、事業所からどのような記載があるとありがたい、など事前に確認して医師へ

依頼できるとより柔軟な対応ができます。

【癌患者さんに対応する上で重要なポイント】

・告知：

「病名・病状（ステージ）」「治療方針」「再発等の状況」「予後予測（余命）」

・延命治療：どこまで望むか、又は望まないかの理由

・本人、家族の受け止め方

※ 医療者との病識のズレが生じないよう一貫性を持った共有が重要

・誰がどこまで知っていて、本人が『知りたい』か『知りたく無い』

かを明確にしておく。

⇒後に緩和ケアを受ける際には、トラブルになるケースがあるので注

意が必要です！

【ケアマネジャーが、病院の医療ソーシャルワーカーに望むこと】

なにか困った際に（例えば意見書の記載、緊急受診の調整、情報提

供書記載に関する相談等）窓口となり、医師、病棟、外来との橋渡し

をして欲しい。その窓口として、どこに連絡をすると良いかを日頃か

ら明確に示してもらうとありがたいと考えます。

－ 28 －

Ⅵ 参考資料 管内で使用されている医療機関等からの情報提供書や指示書等の様式(例)を、病

院や事業所のご厚意で資料としてご提供いただきました。 多職種間の連携ツールとして参考にしてください。 活用方法や記載上の注意事項、当該様式での診療・介護報酬の請求等は、各支援

担当者がそれぞれ主治医等にご確認くださいますようお願いします。 １ 診療情報提供書 ２ 訪問リハビリ診療情報提供書 ３ 訪問診療申込書 ４ 訪問看護指示書 ５ 訪問薬剤管理指導依頼書

－ 29 －

診療情報提供書

医療機関住 所電話番号担 当 医

現病歴・治療経過 現在の処方

明･大･昭　　 年 　　月 　　日　　　 歳

（入所・短期入所・通所）

病 名

氏 名 生年月日様

平成 年 月 日

退院・退所日：

検査所見

血液検査 ＷＢＣ( ) ＴＰ ( ) ＢＵＮ( ) 感染症ＲＢＣ( ) ＧＯＴ( ) Ｃｒ ( )Ｈｂ ( ) ＧＰＴ( ) ＡＬＢ( )ＣＲＰ( )

胸部Ｘ線 異常その他

リハビリ指示 老健医師確認欄筋力増強訓練 上肢機能訓練 失語症、口腔・嚥下機能評価・訓練ADL訓練 起立・歩行訓練 自宅訪問指導（通所リハビリ）特記

食事制限 減塩食(塩分8g)

心臓病食(塩分6g) エネルギー制限(1200kcal) 脂肪制限食(35g)

蛋白制限食(40g) エネルギー制限(1400kcal) 潰瘍食

蛋白制限食(50g) エネルギー制限(1600kcal) 高エネルギー食

情報提供先 社会医療法人　母恋　老人保健施設 母恋

〒051 0005 室蘭市新富町1丁目5番13号

HTLV-Ⅰ抗体：

)

HBs 抗 原 ：

RPR 法 ：

一般食 (1700kcal 蛋白65g 脂肪45g)

HBe 抗 原 ：HCV-Ⅱ抗体：TPHA ：

ツ 反 ：

HCV-Ⅲ抗体：

〒051-0005　室蘭市新富町1丁目5番13号

TEL(0143)25-2121 FAX(0143)25-2855

－ 30 －

訪問リハビリテーション指示書 訪問リハビリテーション診療情報提供書

（初回 ・ 継続 ・ 変更 ･ 中止 ･ 再開） 平成 年 月 日

指示期間 （平成 年 月 日 から ヶ月間） ※指示期間 最大 3 ヶ月

患者氏名 殿 男 女

住 所 室蘭市 ・ 登別市

生年月日 Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ 年 月 日 （ 歳）

連絡先電話番号 （ ） －

診 断 名

合 併 症

主要症状

治療経過 注意禁忌事項及び特記事項 訪問リハビリテーション指示事項・目的 □ＡＤＬ（日常生活活動）の維持・拡大 □基本動作能力の維持・拡大 （起きあがり、座位、起立、立位、移乗、歩行等） □コミュニケーション能力の改善・言語練習・嚥下練習 □その他 （ ）

リハビリ評価（身体機能、能力状況）・訓練内容等

備考

社会医療法人 製鉄記念室蘭病院 医療機関名 訪問リハビリテーションセンター 住 所 リハビリテーション指示担当医 行 電話・ＦＡＸ 医師氏名 ㊞

－ 31 －

訪問看護　導入済　・　導入予定

事業所名（　　　　　　　　　　　　）

末期癌の方の場合

帰宅後の最期を希望する所本人： 在宅 ・ ホスピス ・ 紹介元 ・ 未家族： 在宅 ・ ホスピス ・ 紹介元 ・ 未

連絡電話番号

連絡FAX番号 （　　　　　　　　　）　　　　　　－

1、氏名(続柄)　　　　　　　　　　　（　　）　　　　　　　　　　 連絡電話番号 （　　　　　　　　　）　　　　　　－

住所 連絡FAX番号 （　　　　　　　　　）　　　　　　－

2、氏名(続柄)　　　　　　　　　　　（　　）住所

介護保険

認定有効期間 ： 　平成　　　　年　　　月　　　日　　　～　　　平成　　　　年　　　月　　　日

　　　　　保険者番号 記号 　　　　　　1・本人　　　　　2・家族

番号 　　　　　　1割負担　・　3割負担

その他

導入済

検討中

　　　　　　　　　　申込理由

必要な医療内容

（　○をつけてくださ

い）

・点滴　　・中心静脈栄養　　・他注射　　・経管栄養（胃瘻・腸瘻）　　・ストマの管理　　・酸素療法　　・吸引・　吸入　　　・レスピレーター管理　　・気管切開　　・膀胱瘻　　・腎瘻　　・尿導留置カテーテル　　・褥創処置・疼痛の管理　　・透析・その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

申込担当者所属・お名前

本人への病名告知の有無：　あり　・　一部あり（　　　　　）　・　なし説明されている予後　：　　か月　　　日本人への予後告知の有無：　あり　・　一部あり（　　　　　）　・　なし

要介護区分 　 ：

主保険

併用保険重度心身障がい者医療受給者証：　有　・　無

特定疾患医療受給者証：　　　　 　有　(病名　　　　　　　　　　　　　　)　・　無

　　　　申請済　・検討中　・申請中　・未申請　　　　　　　　　　介護度　　要介護　（　　）　　要支援　（　　）

在宅担当介護支援専門員：　　　　　　　　　 事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　 　　）　　　　－

介護保険

保険者番号　　：

被保険者番号 ：

介護保険(他）サービスにつ

いて

　訪問診療申込書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　年　　月　　　日記載

○○○○行き　　FAX　0143-××-×000　　　　　　　　　　　　　　　TEL　0143-××-××××

※保険証、各種受給者証、介護保険証の写しの添付をお願いいたします。

患者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　男・女 　生年月日　　M T S H 年　　　　　月　　　　　　日　（　　　　歳）

紹介元機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　外来　　　　入院中　（急性期・療養・老人病棟・有床診療所・介護施設)

病名

介護者について

（キーパーソン）

家族構成（家族図・同居者以外も分かるる範囲でお願いします）

自宅住所 室蘭市・登別市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

診療科主治医

＜日常生活能力の程度＞□ほぼ自立□屋内でほぼ自立だが介助なしには外出しない□日中はベット上の生活が主体であるが坐位は自立□日中ベット上で過ごし、排せつ、食事、更衣に介助を要する。（その他）　□嚥下障害　　□膀胱直腸障害（失禁）

＜認知機能障害の程度＞□異常なし□何らかの認知機能低下はあるが、生活は自立□日常生活に支障をきたし、介護を必要とする。□行動や意思疎通に困難さが頻繁にみられ、常に介護を要する。（その他）　□幻覚　□妄想　□抑うつ　□不眠　□昼夜逆転　　　　　　　□徘徊　□暴力　□暴言　□異食　□弄便（便いじり）

－ 32 －

介護予防訪問看護・訪問看護指示書 在宅患者訪問点滴注射指示書

※ 該当する指示書を○で囲むこと 訪問看護指示期間（平成 年 月 日～ 年 月 日） 在宅注射指示期間（平成 年 月 日～ 年 月 日）

患者氏名 様 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 （ 歳）

患者住所 電話（ ） －

主たる傷病名

現

在

の

状

況

（

該

当

項

目

に

○

等

）

病状・治療 状 態

投 与 中 の薬 剤 の 用量・用法

日 常 生 活自立度

寝たきり度 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2

認知症の状況 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M

要 介 護 認 定 の 状 況 自立 要支援（１ ２） 要介護（１ ２ ３ ４ ５）

褥 瘡 の 深 さ NPUAP 分類 Ⅲ度 Ⅳ度 DESGN 分類 D３ D４ D５ 装着・使用 医療機器等

１.自動腹膜灌流装置 ２.透析液供給装置 ３.酸素療法（ /min）４.吸引器 ５.中心静脈栄養 ６.輸液ポンプ ７.経管栄養（経鼻・胃ろう：チューブサイズ 、 日に 1 回交換）８.留置カテーテル（サイズ 、 日に 1 回交換）９.人工呼吸器（陽圧式・陰圧式：設定 ）10.気管カニューレ（サイズ ） 11.ドレーン（部位： ）12.人工肛門 13.人工膀胱 14.その他（ ）

留意事項及び指示事項 Ⅰ 療養生活指導上の留意事項 Ⅱ １. リハビリテーション ２. 褥瘡の処置等 ３. 装置・使用機器等の操作援助・管理 ４. その他 在宅患者訪問点滴注射に関する指示（投与薬剤・投与量・投与方法等） 緊急時の連絡先 不在時の対応法 特記すべき留意事項（注：薬の相互作用・副作用についての留意点、薬物アレルギーの既往等があれば記載して下さい。）

他の訪問看護ステーションへの指示 （無 有 ：指定訪問看護ステーション名 ）

上記のとおり、指示いたします。 平成 年 月 日

医療機関名 住 所 電 話 （ F A X ） 医 師 氏 名 印

指定訪問看護ステーション 様

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訪問薬剤管理指導依頼書・情報提供書

依頼年月日 平成 年 月 日

薬局 殿

医療機関名

住所

電話

Fax

医師名 印

患者

氏名 様 性別（男・女）

生年月日 明・大・昭 年 月 日

住所

TEL

介護度： 要支援１・２ 要介護１・２・３・４・５

ケアマネージャー：

疾患名

既往歴・経過

使用薬剤

訪問により

期待すること

□服薬状況の確認 □服薬指導 □薬剤管理状況の確認 □調剤方法の検討

□介護者の負担軽減 □副作用のチェック □服薬によるＡＤＬへの影響

□生活状況の把握

□その他（ ）

服薬に

あたっての情報

□運動機能障害 □寝たきり患者 □嚥下障害 □失語症 □視覚障害

□聴覚障害 □認知症患者

□その他（ ）

特別な医療

□経管栄養 □疼痛の管理 □褥瘡の処置 □ストーマの処置

□カテーテル（コンドームカテーテル、留置カテーテル等）

□点滴の管理 □中心静脈栄養

□その他（ ）

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執筆者

西胆振緩和ケアネットワーク介護班

井脇真澄美・・・・・・社会医療法人 母恋

室蘭市地域包括支援センター母恋

大杉 直美・・・・・・医療法人 北海道家庭医療学センター

本輪西ファミリークリニック

竹林 千佳・・・・・・北海道胆振総合振興局 保健環境部

保健行政室 企画総務課

南 のぞみ・・・・・・一般社団法人 北海道総合在宅ケア事業団

登別訪問看護ステーション

森 安子・・・・・・有限会社コスモス 居宅介護支援コスモス悠

山本 亮・・・・・・社会医療法人 母恋

日鋼記念病院 医療福祉相談室

『介護・医療連携ナビ』

～スムーズな在宅移行を目指して～

西胆振地域在宅医療連携推進協議会

平成 27 年 3 月 ６００部

介護･医療連携ナビ

～スムーズな在宅移行を目指して～

発行：西胆振地域在宅医療連携推進協議会

作成：西胆振緩和ケアネットワーク介護班

（代表：洞爺温泉病院 院長 中谷 玲二）

〒049-5892 虻田郡洞爺湖町洞爺町 54-41

医療法人社団洞仁会 洞爺温泉病院

電話 0142-87-2311(代表)