RalatRalat

Hal 13, alenia ke-4:….normal. Hal 13, alenia ke-4:….normal. Supersialis, seharusnya:….normal. Supersialis, seharusnya:….normal. Gastritis kronis superfisialisGastritis kronis superfisialis

EFEKTIFITAS PENAMBAHAN TEPRENONE PADA EFEKTIFITAS PENAMBAHAN TEPRENONE PADA PENGOBATAN GASTRITIS KRONISPENGOBATAN GASTRITIS KRONIS

A Khalik

Program Pendidikan Dokter Spesialis IProgram Pendidikan Dokter Spesialis IIlmu Penyakit Dalam FK UNSRI/RSMHIlmu Penyakit Dalam FK UNSRI/RSMH

Palembang Palembang 20082008

Laporan Penelitian

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Latar Belakang

Gastritis kronis(GK): peradangan difus / terbatas pd lambung yg berlangsung secara menahun & secara PA : infiltrasi sel plasma & limfosit pd lap. mukosa

Update Sidney System (berdasar tofografi, morfologi & etiologi)

GK non atrofi / gastritis kronis superfisialis

GK atrofi

GK bentuk khusus

GK superfisialis disebabkan :H pylori & sebab lain

Konsep keseimbangan: faktor agresif & protektif dg peran Konsep keseimbangan: faktor agresif & protektif dg peran asam lambung yg menonjol asam lambung yg menonjol →→kerusakan mukosa lambungkerusakan mukosa lambung

Terapi didasarkan pd konsep keseimbangan faktor agresif Terapi didasarkan pd konsep keseimbangan faktor agresif & defensif& defensif

ARH2 menghambat sekresi asam lambung yg ARH2 menghambat sekresi asam lambung yg memungkinkan perbaikan terapi pd GKmemungkinkan perbaikan terapi pd GK

Obat ini dihubungkan dg tingginya angka kekambuhan Obat ini dihubungkan dg tingginya angka kekambuhan setelah terapi dihentikansetelah terapi dihentikan

Belum diketahui bagaimana & kenapa setelah obat ini Belum diketahui bagaimana & kenapa setelah obat ini dihentikan dihubungkan dg kekambuhan dihentikan dihubungkan dg kekambuhan

Banyak peneliti berpendapat Banyak peneliti berpendapat ↓ ↓ faktor defensif : mukus & faktor defensif : mukus & Pg dihubungkan dg angka kekambuhanPg dihubungkan dg angka kekambuhan

TeprenoneTeprenone Sitoprotektif sistemikSitoprotektif sistemik Kerja : Kerja : sintesa, sekresi dan viskositas mukus, sintesa, sekresi dan viskositas mukus,

fosfolipid permukaan lambung, PGE2, PGI2 fosfolipid permukaan lambung, PGE2, PGI2 & & heat stroke proteinheat stroke protein

Mempunyai aktifitas antibakteri thd H.pylori Mempunyai aktifitas antibakteri thd H.pylori pd percobaan lab.pd percobaan lab.

Pada GK akibat H.pylori, Pada GK akibat H.pylori, ↓↓ skor gastritis di skor gastritis di korpus & densitas H.pylorikorpus & densitas H.pylori

Secara in vitro: pada sel epitel gaster MKN Secara in vitro: pada sel epitel gaster MKN 28 terbukti 28 terbukti ↓↓ produksi IL-8 produksi IL-8

Pengobatan GK superfisial di Cina Pengobatan GK superfisial di Cina Angka efektitas epigastralgia 87,2 %Angka efektitas epigastralgia 87,2 % FlatulenceFlatulence 90,9 % 90,9 % Perbaikan inflamasi kronis 39,6 %, angka Perbaikan inflamasi kronis 39,6 %, angka

hilangnya aktifitas inflamasi 13,9%hilangnya aktifitas inflamasi 13,9% level level aminohexoseaminohexose & aliran darah mukosa gaster & aliran darah mukosa gaster

di antrumdi antrum

Belum ada laporan Uji klinik di Indonesia yg menilai Belum ada laporan Uji klinik di Indonesia yg menilai efektifitas teprenone dlm penatalaksanaan GKefektifitas teprenone dlm penatalaksanaan GK→ → mendapatkan bukti empiris dilakukan penelitian mendapatkan bukti empiris dilakukan penelitian iniini

Rumusan MasalahRumusan Masalah

Dengan memperhatikan latar belakangDengan memperhatikan latar belakang→ → Adakah perbedaan efektivitas antara Adakah perbedaan efektivitas antara kelompok ranitidin, antasida dan teprenone dgn kelompok ranitidin, antasida dan teprenone dgn kelompok ranitidin, antasida dan plasebo dlm kelompok ranitidin, antasida dan plasebo dlm pengobatan GKpengobatan GK

Tujuan PenelitianTujuan Penelitian

Tujuan UmumTujuan Umum : Mengetahui efektifitas : Mengetahui efektifitas teprenone dlm mengobati GKteprenone dlm mengobati GK

Tujuan KhususTujuan Khusus : : Mengetahui perbedaan perbaikan klinis Mengetahui perbedaan perbaikan klinis Mengevaluasi perbedaan perbaikan Mengevaluasi perbedaan perbaikan

endoskopisendoskopis Mengevaluasi perbedaan perbaikan Mengevaluasi perbedaan perbaikan

histopatologihistopatologi Mengevaluasi efek samping Mengevaluasi efek samping

Hipotesis KerjaHipotesis Kerja

Hipotesis nihil (Ho)Hipotesis nihil (Ho) Tidak ada perbedaan efektifitas antara klpk ranitidin, Tidak ada perbedaan efektifitas antara klpk ranitidin,

antasida & teprenone dibanding dg klpk ranitidin, antasida & teprenone dibanding dg klpk ranitidin, antasida dan plasebo dlm mengobati GKantasida dan plasebo dlm mengobati GK

Hipotesis alternatif (H1)Hipotesis alternatif (H1) Kombinasi ranitidin, antasida dan teprenone lebih Kombinasi ranitidin, antasida dan teprenone lebih

efektip dibandingkan ranitidin,antasida dan plasebo efektip dibandingkan ranitidin,antasida dan plasebo dalam pengobatan GKdalam pengobatan GK

Kombinasi ranitidin, antasida dan plasebo > efektip Kombinasi ranitidin, antasida dan plasebo > efektip dibandingkan kombinasi ranitidin, antasida & dibandingkan kombinasi ranitidin, antasida & teprenone dalam mengobati GKteprenone dalam mengobati GK

MANFAAT PENELITIANMANFAAT PENELITIAN

Dapat memperkuat dasar teoritis pemakaian Dapat memperkuat dasar teoritis pemakaian teprenone pd GKteprenone pd GK

Sebagai bahan perbandingan untuk penelitian lebih Sebagai bahan perbandingan untuk penelitian lebih lanjut yg bertujuan mengamati efek protektif & efek lanjut yg bertujuan mengamati efek protektif & efek samping dari teprenonesamping dari teprenone

Tinjauan PustakaTinjauan Pustaka

PERTAHANAN MUKOSA LAMBUNGPERTAHANAN MUKOSA LAMBUNG Mukosa lambung mampu bertahan thd proses Mukosa lambung mampu bertahan thd proses

autodigesti & memiliki mekanisme pertahanan thd autodigesti & memiliki mekanisme pertahanan thd faktor eksogenfaktor eksogen→→keseimbangan faktor agresif & keseimbangan faktor agresif & faktor defensiffaktor defensif

Mekanisme kelainan mukosa lambung masih ramai Mekanisme kelainan mukosa lambung masih ramai dibicarakandibicarakan

Dulu teori ”Dulu teori ”no acid no ulcer ” no acid no ulcer ” Schwartz (1910) Schwartz (1910) →→ hanya asam lambung yg menyebabkan kelainan tsbhanya asam lambung yg menyebabkan kelainan tsb

Sekarang : teori keseimbangan antara faktor agresif Sekarang : teori keseimbangan antara faktor agresif & faktor defensif (Shay & Sun)& faktor defensif (Shay & Sun)

Patogenesis Kelainan MukosaPatogenesis Kelainan Mukosa

FAKTOR AGRESIFFAKTOR AGRESIF

Faktor EndogenFaktor Endogen Asam lambung, pepsinAsam lambung, pepsin Garam empeduGaram empedu Enzim pankreasEnzim pankreas GastrinGastrin

Faktor EksogenFaktor Eksogen H. pyloriH. pylori EtanolEtanol Obat:OAINSObat:OAINS

FAKTOR DEFENSIFFAKTOR DEFENSIF Lapisan mukus, bikarbonat Lapisan mukus, bikarbonat Aliran darah, pembaruan selAliran darah, pembaruan sel ProstaglandinProstaglandin PhospholipidPhospholipid Free radical scavengersFree radical scavengers

Terafi ditujukan pada perbaikan faktor defensif atauEliminasi faktor agresif misal H. pylori

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

Penyebab utama peny. gastroduodenal:ulkus peptikum,GKPenyebab utama peny. gastroduodenal:ulkus peptikum,GK

Setelah tertelan ke saluran cerna, H.pylori mendapat Setelah tertelan ke saluran cerna, H.pylori mendapat

perlawanan aktifitas bakterisid isi lumen lambung & jika perlawanan aktifitas bakterisid isi lumen lambung & jika

berhasil mengatasi efek bakterisid, kuman masuk & menempel berhasil mengatasi efek bakterisid, kuman masuk & menempel

pd mukosa lambungpd mukosa lambung

H.pyloriH.pylori melakukan adaptasi dg cara masuk ke dlm lapisan melakukan adaptasi dg cara masuk ke dlm lapisan

mukus kmd melakukan perlekatan pada sel epitel, evasi mukus kmd melakukan perlekatan pada sel epitel, evasi

respon imun & akhirnya terjadi kolonisasi & transmisi persistenrespon imun & akhirnya terjadi kolonisasi & transmisi persisten

Mempunyai urease yg menetralisir urea Mempunyai urease yg menetralisir urea →→ amonia dan CO amonia dan CO22

Aktifitas urease dipengaruhi : keasaman lambung, saat Aktifitas urease dipengaruhi : keasaman lambung, saat

asamasam→→bekerja baik bekerja baik

Lanjutan:Lanjutan: H. pyloriH. pylori terikat pd sel epitel dgn adanya komponen pd terikat pd sel epitel dgn adanya komponen pd

permukaan bakteri terutama BabApermukaan bakteri terutama BabA Setelah melekat, sebagian besar strain H.pylori dpt Setelah melekat, sebagian besar strain H.pylori dpt

memproduksi memproduksi vacuolating cytotoxin vacuolating cytotoxin (VacA). Eksotoksin ini (VacA). Eksotoksin ini masuk ke membran sel epitel dan menyebabkan keluarnya masuk ke membran sel epitel dan menyebabkan keluarnya bikarbonat dan anion organik yg diperlukan untuk nutrisi bikarbonat dan anion organik yg diperlukan untuk nutrisi bakteri. VacA bakteri. VacA → → juga mempunyai target pada membran juga mempunyai target pada membran mitokondria yg menyebabkan apoptosismitokondria yg menyebabkan apoptosis

Sebagian besar strain H.pylori mempunyai Sebagian besar strain H.pylori mempunyai cag pathogenicity cag pathogenicity islandisland (cagPAI), suatu fragmen (cagPAI), suatu fragmen genomicgenomic yg mempunyai 29 yg mempunyai 29 gen. Setelah melekat pd sel epitel, cagA ini terfosforilasi & gen. Setelah melekat pd sel epitel, cagA ini terfosforilasi & menyebabkan respon seluler & produksi sitokin oleh sel epitel menyebabkan respon seluler & produksi sitokin oleh sel epitel gastergaster

H.pylori menyebabkan H.pylori menyebabkan continuous gastric continuous gastric

inflamationinflamation Respon inflamatori: rekrutmen netrofil diikuti sel Respon inflamatori: rekrutmen netrofil diikuti sel

limfosit B & T, sel plasma, makrofag limfosit B & T, sel plasma, makrofag → → rusaknya sel rusaknya sel epitelepitel

Sel epitel gaster yg terinfeksi Sel epitel gaster yg terinfeksi :: IL-1β, IL-2, IL-6, IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8 & IL-8 & tumor necrosis factortumor necrosis factor

IL-8 IL-8 →→kemokin poten untuk aktifasi neutrofilkemokin poten untuk aktifasi neutrofil Infeksi H.pylori dptInfeksi H.pylori dpt→→ respon humoral sistemik & respon humoral sistemik &

mukosamukosa Sebagian penderita dg infeksi H.pylori mempunyai Sebagian penderita dg infeksi H.pylori mempunyai

autoantibodi thd Hautoantibodi thd H++ /K /K++-ATP-ase -ATP-ase →→atrofi corpus atrofi corpus gastergaster

Pada inflamasi ini bila respon Th1 > dominan Pada inflamasi ini bila respon Th1 > dominan → → produksi IL-18, & ditambah dg apoptosis produksi IL-18, & ditambah dg apoptosis →→ infeksi infeksi persisten H.pyloripersisten H.pylori

Patogenesis Helicobacter pyloriPatogenesis Helicobacter pylori

Suerbaun, S and P.Michelti. Helicoabcter pylori Infetion. NEJM. 2002; 347

Tabel Mekanisme pertahanan mukosa gastroduodenalTabel Mekanisme pertahanan mukosa gastroduodenal

GASTRITIS KRONISGASTRITIS KRONIS

DefinisiDefinisi Peradangan difus atau terbatas pd lambung yg Peradangan difus atau terbatas pd lambung yg

berlangsung secara menahun & secara PA berlangsung secara menahun & secara PA ditandai adanya infiltrasi sel plasma & limfosit pd ditandai adanya infiltrasi sel plasma & limfosit pd lapisan mukosalapisan mukosa

EpidemiologiEpidemiologi Data insiden GK di kalangan masyarakat, sukar Data insiden GK di kalangan masyarakat, sukar

dan belum dapat dilaksanakandan belum dapat dilaksanakan Di Indonesia belum ada penelitian mengenai Di Indonesia belum ada penelitian mengenai

kekerapan gastritis pd klp masyarakat tertentukekerapan gastritis pd klp masyarakat tertentu

Lanjutan :Lanjutan : Endoskopi di Indonesia: GK sebanyak 20,9-58,7 %Endoskopi di Indonesia: GK sebanyak 20,9-58,7 % GK : tukak peptik GK : tukak peptik →→ 1,17-12,1 : 1 1,17-12,1 : 1

Azinar 1993: 60 penderita dispepsia > 3 Azinar 1993: 60 penderita dispepsia > 3 bulanbulan→→endoskopi: 33 penderita gambaran GK (55%)endoskopi: 33 penderita gambaran GK (55%)33 penderita di periksa PA:- 28 orang (84 %) 33 penderita di periksa PA:- 28 orang (84 %) →→ GK GK

- 5 orang (16% ) - 5 orang (16% ) →→ normal normal

Mediarty 1997 di RSMH: 77 penderita sindrom dispepsia Mediarty 1997 di RSMH: 77 penderita sindrom dispepsia dgn keluhan > 6 bulan dengan gambaran endoskopi dgn keluhan > 6 bulan dengan gambaran endoskopi GKGK→→74 orang (96%) dg gambaran PA: GK 74 orang (96%) dg gambaran PA: GK

3 orang (4 %) normal3 orang (4 %) normalH pylori pada GK 58,4 % ( H pylori pada GK 58,4 % ( ♂/♀ : 1,8 : 1 )♂/♀ : 1,8 : 1 )

KlasifikasiKlasifikasi

Gambaran klinisGambaran klinis Asimptomatik Asimptomatik SimptomatisSimptomatis Rasa tidak enak di perutRasa tidak enak di perut Rasa panas, pedih di ulu hatiRasa panas, pedih di ulu hati Mual, muntahMual, muntah Perut rasa terbakarPerut rasa terbakar KembungKembung Sendawa Sendawa Cepat kenyangCepat kenyang AnoreksiaAnoreksia RegurgitasiRegurgitasi

Gambaran endoskopiGambaran endoskopi GK superfisialisGK superfisialis

Tampak mukus yang lengket, mukosa hiperemis secara Tampak mukus yang lengket, mukosa hiperemis secara makular dan edema. Lipatan mukosa masih normalmakular dan edema. Lipatan mukosa masih normal

GK atropikGK atropikTrias: mukosa pucat, tampak gambaran vaskular di Trias: mukosa pucat, tampak gambaran vaskular di mukosa, penipisan mukosa. Dapat terjadi ringan sampai mukosa, penipisan mukosa. Dapat terjadi ringan sampai hebat dimana tidak terlihat sama sekali kelenjarnyahebat dimana tidak terlihat sama sekali kelenjarnya

GK hipertrofikGK hipertrofikPenebalan mukosa lambung, tidak teratur, hiperemis Penebalan mukosa lambung, tidak teratur, hiperemis kadang disertai granular, nodular tanpa disertai destruksi kadang disertai granular, nodular tanpa disertai destruksi kelenjarkelenjar

HistopatologiHistopatologi sel mononuklear khususnya sel plasma di lamina propriasel mononuklear khususnya sel plasma di lamina propria Gambaran PA dibagi berdasarkan perubahan komponen Gambaran PA dibagi berdasarkan perubahan komponen

mukosa lambung, aktifitas sel radang & jenis metaplasiamukosa lambung, aktifitas sel radang & jenis metaplasia Menurut derajat peradangan mukosa dan hubungan Menurut derajat peradangan mukosa dan hubungan

dengan kelenjarnya GK dibagi :dengan kelenjarnya GK dibagi :

– GK superfisialisGK superfisialis : imflamasi terbatas pada lamina propria : imflamasi terbatas pada lamina propria permukaan mukosa, dg edema & infiltrasi seluler dg kelenjar permukaan mukosa, dg edema & infiltrasi seluler dg kelenjar gaster yg utuh. Dapat dijumpai gaster yg utuh. Dapat dijumpai ↓↓ mukus pada sel mukosa & mukus pada sel mukosa & berkurangnya gambaran mitosis pada sel kelenjar berkurangnya gambaran mitosis pada sel kelenjar

– Gastritis atrofiGastritis atrofi : infiltrasi sel radang meluas ke lapisan mukosa : infiltrasi sel radang meluas ke lapisan mukosa yang lebih dalam dg perubahan & kerusakan kelenjaryang lebih dalam dg perubahan & kerusakan kelenjar

– Atrofi gasterAtrofi gaster : stadium akhir GK ditandai hilangnya struktur : stadium akhir GK ditandai hilangnya struktur kelenjar, tampak berkurang infiltrasi sel-sel radangkelenjar, tampak berkurang infiltrasi sel-sel radang

Sistem SydneySistem Sydney

Etiologi GKEtiologi GK

Banyak faktor:Banyak faktor: Faktor konstitusiFaktor konstitusi Faktor lingkunganFaktor lingkungan Faktor imunologikFaktor imunologik InfeksiInfeksi

TEPRENONETEPRENONE

SinonimSinonim: tetraprenyl aceton,: tetraprenyl aceton, geranylgeranylacetongeranylgeranylaceton

Derivat terpeneDerivat terpene

Tak larut dalam airTak larut dalam air

Rumus molekulnya CRumus molekulnya C2323HH3838O, berat molekul 330.55O, berat molekul 330.55

Sitoprotektor sistemikSitoprotektor sistemik

Mempunyai aktifitas antibakterial thd Mempunyai aktifitas antibakterial thd H.pyloriH.pylori

Rumus MolekulRumus Molekul

faktor defensif lambung bekerja secara langsung faktor defensif lambung bekerja secara langsung

yaitu dengan yaitu dengan kadar PGE2 + PGI2 beserta sintesa kadar PGE2 + PGI2 beserta sintesa

& sekresi mukus& sekresi mukus

PGE2 (Prostaglandin Endogen 2) konstitusif PGE2 (Prostaglandin Endogen 2) konstitusif

merupakan hasil sintesa dari asam arakidonat merupakan hasil sintesa dari asam arakidonat

oleh enzim siklooksigenase 1 yang berperan pada oleh enzim siklooksigenase 1 yang berperan pada

proses fisiologik untuk pertahanan lambungproses fisiologik untuk pertahanan lambung

TeprenoneTeprenone

sintesa, sekresi, sintesa, sekresi, kualitas kualitas kekentalan mukosa lambung dengan kekentalan mukosa lambung dengan cara cara kadar kadar high molecular weight high molecular weight glycoproteinglycoprotein

glycosyltransferase enzymglycosyltransferase enzym→→ sintesa sintesa mukus lambung mukus lambung

Teprenone: Teprenone: kadar phospholipid kadar phospholipid

Pada GK akibat infeksi H.pylori, teprenone Pada GK akibat infeksi H.pylori, teprenone menekan skor gastritis di korpus dan menekan skor gastritis di korpus dan densitas H.pylori secara bermakna sedang densitas H.pylori secara bermakna sedang H2-RA dan sukralfat tidakH2-RA dan sukralfat tidak

Secara in vitro pada sel epitel gaster MKN 28 Secara in vitro pada sel epitel gaster MKN 28

menekanmenekan→→ produksi IL-8 produksi IL-8

Efek sampingEfek samping

Gangguan fungsi hati dan Gangguan fungsi hati dan jaundicejaundice Gangguan fungsi hati: Gangguan fungsi hati: SGOT, SGPT, SGOT, SGPT, γγ--

GTP atau AI-P GTP atau AI-P Gangguan gastrointestinal: konstipasi, Gangguan gastrointestinal: konstipasi,

diare, mual, diare, mual, thristthrist, nyeri abdomen, , nyeri abdomen, perasaan perut membesarperasaan perut membesar

Sakit kepalaSakit kepala Ruam, gatal-gatalRuam, gatal-gatal total kolesterol total kolesterol Kemerahan & rasa hangat pada bola mataKemerahan & rasa hangat pada bola mata

RanitidinRanitidin

Antagonis reseptor H2 (ARH2)Antagonis reseptor H2 (ARH2)

Penyerapan: berlangsung cepat di saluran cerna bagian Penyerapan: berlangsung cepat di saluran cerna bagian

atas & tidak terpengaruh oleh makananatas & tidak terpengaruh oleh makanan

Reseptor H2 terutama terdapat di sel parietal lambung Reseptor H2 terutama terdapat di sel parietal lambung

yang berfungsi mengsekresi asam lambungyang berfungsi mengsekresi asam lambung

Menghambat sekresi basal asam lambungMenghambat sekresi basal asam lambung

Bekerja secara kompetitif dgn histamin untuk menempati Bekerja secara kompetitif dgn histamin untuk menempati

resptor histamin H2 pada sel parietal lambung. Histamin resptor histamin H2 pada sel parietal lambung. Histamin

akan merangsang sekresi asam lambungakan merangsang sekresi asam lambung

Efek samping: nausea, pusing, sakit kepalaEfek samping: nausea, pusing, sakit kepala

AntasidaAntasida

Kerja : menetralisir asam lambung dan tidak Kerja : menetralisir asam lambung dan tidak diserap ke dalam sirkulasi sistemikdiserap ke dalam sirkulasi sistemik

Antasida cair dapat menetralisir asam lambung Antasida cair dapat menetralisir asam lambung dalam waktu 15 menit dalam waktu 15 menit → >→ > disukai disukai

Komposisi antasida: garam magnesium & garam Komposisi antasida: garam magnesium & garam aluminium atau hanya aluminium / hidroksidaaluminium atau hanya aluminium / hidroksida

Penggunaan: dispepsia, tukak lambung, tukak Penggunaan: dispepsia, tukak lambung, tukak duodenum, refluks gastroesofagealduodenum, refluks gastroesofageal

Garam magnesium sebaiknya tidak digunakan Garam magnesium sebaiknya tidak digunakan pada penderita ginjal. pada penderita ginjal.

Efek samping: konstipasi dan diareEfek samping: konstipasi dan diare

METODE PENELITIANMETODE PENELITIAN

JENIS PENELITIANJENIS PENELITIAN Uji klinik acak berpembanding buta ganda Uji klinik acak berpembanding buta ganda

dalam bentuk dalam bentuk add onadd on

TEMPAT DAN WAKTUTEMPAT DAN WAKTU Poliklinik PDL, Poliklinik Khusus Poliklinik PDL, Poliklinik Khusus

Gastroenterohepatologi dan ruang rawat Gastroenterohepatologi dan ruang rawat inap Bagian Ilmu PDL FK Unsri/RSMH inap Bagian Ilmu PDL FK Unsri/RSMH Palembang Palembang

Tahun 2007-2008Tahun 2007-2008

SAMPELSAMPEL

Dipilih berdasarkan Dipilih berdasarkan probability samplingprobability sampling dengan dengan metode randomisasimetode randomisasi

Rumus:Rumus:N = N = Pt (1-Pt) + Pc (1-Pc)Pt (1-Pt) + Pc (1-Pc) x f (α,β)x f (α,β) (Pt-Pc)(Pt-Pc)22

N = N = 0,87(1-0,872) + 0,5 (1-0,5) X 7,90,87(1-0,872) + 0,5 (1-0,5) X 7,9 (0,909-0,5)(0,909-0,5)22

N = 15,7N = 15,7 N dibulatkan menjadi 16N dibulatkan menjadi 16 Jumlah sampel 16 + 20 % Jumlah sampel 16 + 20 % →→ 20 20

Kriteria PenyertaanKriteria Penyertaan Umur 16-60 tahunUmur 16-60 tahun Dispepsia Dispepsia >> 3 bulan 3 bulan Endoskopi sesuai dengan GKEndoskopi sesuai dengan GK PA sesuai dengan GKPA sesuai dengan GK Menandatangani Menandatangani imformed consentimformed consent

Kriteria PenolakanKriteria Penolakan Refluks esofagitisRefluks esofagitis Pyloric stenosisPyloric stenosis HamilHamil Dapat steroid / OAINS dlm 4 minggu terakhirDapat steroid / OAINS dlm 4 minggu terakhir Penyakit kronis : jantung, hipertensi, DM, gagal Penyakit kronis : jantung, hipertensi, DM, gagal

ginjal, tiroid, hati, keganasanginjal, tiroid, hati, keganasan Ulkus peptikumUlkus peptikum

Kriteria withdrawnKriteria withdrawn Menarik diri dari penelitianMenarik diri dari penelitian Menolak pemeriksaan ulang Menolak pemeriksaan ulang

endoskopiendoskopi

Parameter KeberhasilanParameter Keberhasilan ↓ ↓ gejala klinis gejala klinis ↓ ↓ derajat lesi secara endoskopiderajat lesi secara endoskopi ↓ ↓ derajat inflamasi berdasar pem. PAderajat inflamasi berdasar pem. PA

VARIABEL PENELITIANVARIABEL PENELITIAN

Variabel UniversalVariabel Universal Jenis KelaminJenis Kelamin PendidikanPendidikan PekerjaanPekerjaan

Variabel Terikat :Variabel Terikat : KesembuhanKesembuhan Efek samping obatEfek samping obat

Variabel Bebas :Variabel Bebas : Paduan obat (terapi)Paduan obat (terapi)

Batasan OperasionalBatasan Operasional Dispepsia ditandai keluhan nyeri Dispepsia ditandai keluhan nyeri

epigastrium atau abdominal, epigastrium atau abdominal, heart burnheart burn, , mual, muntah, kembung, anoreksia > 3 blnmual, muntah, kembung, anoreksia > 3 bln

Efektifitas pengobatan dinilai dariEfektifitas pengobatan dinilai dari Perbaikan klinisPerbaikan klinis endoskopi endoskopi PAPA

Gambaran endoskopiGambaran endoskopi DerajatDerajat KeteranganKeterangan

Bercak eritema Bercak eritema

(Kemerahan<2mm)(Kemerahan<2mm)11

22

33

TerlokalisasiTerlokalisasi

Lebih luas dan bertaburLebih luas dan bertabur

Lebih luas dan padatLebih luas dan padat

Patchy erythemaPatchy erythema

(Kemerahan > 2 mm)(Kemerahan > 2 mm)11

22

33

BertaburBertabur

lebih padatlebih padat

Menyatu dan kemerahanMenyatu dan kemerahan

Linear erythemaLinear erythema

(Termasuk kemerahan (Termasuk kemerahan pada lipatan mukosa)pada lipatan mukosa)

11

22

33

IntermittentIntermittent

ContinuousContinuous

Luas dg erosi / perdarahanLuas dg erosi / perdarahan

Edema Edema 11

22

33

Glossy (mengkilat )Glossy (mengkilat )

Dengan eksudatDengan eksudat

Luas Luas

Derajat endoskopi gastritis superfisialis

Kaminishi M, Yamaguchi H. Digestive Endoscopy (2002) 14

Gambaran Endoskopi Gastritis KronisGambaran Endoskopi Gastritis Kronis

Bercak Eritema Patchy erythema

Linear eritema Edema

Perbaikan endoskopi dibagiPerbaikan endoskopi dibagi

RinganRingan : : ↓ ↓ derajat endoskopi 1 tingkat derajat endoskopi 1 tingkat SedangSedang : : ↓ ↓ derajat endoskopi 2 tingkatderajat endoskopi 2 tingkat NyataNyata : : ↓ ↓ derajat endoskopi 3 tingkat derajat endoskopi 3 tingkat TetapTetap : : (-) perbaikan (-) perbaikan derajat endoskopiderajat endoskopi MemburukMemburuk : : derajat endoskopi derajat endoskopi

Perbaikan Gambaran Histopatologi GKPerbaikan Gambaran Histopatologi GK Menggunakan : Menggunakan : Skala Skala Visual AnalogueVisual Analogue

Skala Skala Visual AnalogueVisual Analogue

Kriteria Histopatologi Gastritis KronisKriteria Histopatologi Gastritis Kronis

GK: GK: ditemukan > 5 limfosit, sel plasma dan makrofag / lapang ditemukan > 5 limfosit, sel plasma dan makrofag / lapang

pandang besar (lensa objektif 40x )pandang besar (lensa objektif 40x ) > 3 limfosit/sel plasma yang ditemukan di antara foveolae> 3 limfosit/sel plasma yang ditemukan di antara foveolae

Penilaian sel mononuklear / radang kronisPenilaian sel mononuklear / radang kronis normal: normal: <<5/LPB5/LPB Ringan: 6-10/LPBRingan: 6-10/LPB sedang 11-20/LPBsedang 11-20/LPB berat > 20 /LPBberat > 20 /LPB

Penilaian perbaikan ada 2 :Penilaian perbaikan ada 2 : Perbaikan di antrum atau korpusPerbaikan di antrum atau korpus Perbaikan di antrum dan korpusPerbaikan di antrum dan korpus→→sistem gradingsistem grading menurut menurut

Ruggae M dan Genta RMRuggae M dan Genta RM

Kriteria PA sistem grading menurut Ruggae M Kriteria PA sistem grading menurut Ruggae M

dan Genta RMdan Genta RM

Penilaian Sel NetrofilPenilaian Sel Netrofil Adanya sel netrofil menandakan gastritis kronis Adanya sel netrofil menandakan gastritis kronis

aktifaktif Sebukan netrofil dinilai pd awal & akhir Sebukan netrofil dinilai pd awal & akhir

pengobatanpengobatan Normal: sel netrofil (-), ringan: 1-5 /LPB, Normal: sel netrofil (-), ringan: 1-5 /LPB,

sedang: 6-10/LPB, berat: >10/LPBsedang: 6-10/LPB, berat: >10/LPB

Penilaian adanya H.piloryPenilaian adanya H.pilory H.pilory > diamati di daerah dimana terdapat H.pilory > diamati di daerah dimana terdapat

peradanganperadangan Dinilai pada awal dan akhir pengobatanDinilai pada awal dan akhir pengobatan Penilaian :tidak ada, ringan, sedang dan beratPenilaian :tidak ada, ringan, sedang dan berat

Cara kerjaCara kerjaSetiap penderita dibuat Setiap penderita dibuat statusstatus berisi : berisi :

Identitas : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, suku, pekerjaan, alamatIdentitas : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, suku, pekerjaan, alamat Anamnesis : gejala dispepsiaAnamnesis : gejala dispepsia Pemeriksaan fisik: KU dan abdomenPemeriksaan fisik: KU dan abdomen

Pemeriksaan Pemeriksaan endoskopiendoskopi dan dan biopsibiopsi: : sebelum endoskopi sebelum endoskopi → → puasa puasa >> 6 jam 6 jam Sesaat sebelum endoskopi dianestesi lokal dg xylocain 10 % pada orofaringSesaat sebelum endoskopi dianestesi lokal dg xylocain 10 % pada orofaring Peralatan : olympus GIF IT 130Peralatan : olympus GIF IT 130 Dilakukan oleh staf Divisi Gastroenterohepatologi bersama peneliti Dilakukan oleh staf Divisi Gastroenterohepatologi bersama peneliti Penderita dg tanda gastritis dilakukan biopsi pada antrum, corpusPenderita dg tanda gastritis dilakukan biopsi pada antrum, corpus Spesimen ditaruh dalam botol berisi formalin 10 %Spesimen ditaruh dalam botol berisi formalin 10 %

Pemeriksaan Pemeriksaan histopatologihistopatologi : : Dengan pengecatan HE dan giemsaDengan pengecatan HE dan giemsa Pengecatan HE menilai sel radang kronis dan netrofil. Pengecatan giemsa Pengecatan HE menilai sel radang kronis dan netrofil. Pengecatan giemsa

untuk melihat H. pyloriuntuk melihat H. pylori

Pemeriksaan Pemeriksaan LabLab : : Darah rutinDarah rutin→→ Hb, WBC, LED, hitung jenis. Kimia darah: SGOT, SGPT, alkalin Hb, WBC, LED, hitung jenis. Kimia darah: SGOT, SGPT, alkalin

fosfatase, ureum, kolesterol pada awal & akhir penelitian.fosfatase, ureum, kolesterol pada awal & akhir penelitian. Pem. Lab. di laboratorium klinik RSMH PalembangPem. Lab. di laboratorium klinik RSMH Palembang

Penderita dibagi Penderita dibagi 2 kelompok2 kelompok::

Kelompok RATKelompok RAT : teprenone 3 x 50 mg pc, ranitidine 2 x 150 : teprenone 3 x 50 mg pc, ranitidine 2 x 150

mg, antasida 3 x 1 tablet selama 4 mggmg, antasida 3 x 1 tablet selama 4 mgg

Kelompok RAPKelompok RAP: plasebo 3 x sehari pc, ranitidine 2 x 150 mg, : plasebo 3 x sehari pc, ranitidine 2 x 150 mg,

antasida 3 x 1 tablet selama 4 mggantasida 3 x 1 tablet selama 4 mgg

Ukuran, bentuk & aroma plasebo = teprenoneUkuran, bentuk & aroma plasebo = teprenone

Penelitian dilakukan secara tersamar ganda Penelitian dilakukan secara tersamar ganda

Obat diberikan oleh peserta PPDS 1 Bagian PDL yg telah Obat diberikan oleh peserta PPDS 1 Bagian PDL yg telah

melewati divisi Gastroenterologi RSMH/FK Unsri Palembangmelewati divisi Gastroenterologi RSMH/FK Unsri Palembang

Selama penelitian dicatat perbaikan klinis & keluhan yg timbul Selama penelitian dicatat perbaikan klinis & keluhan yg timbul

akibat pemakaian obat iniakibat pemakaian obat ini

Pengelohan DataPengelohan Data

Data dicatat dalam formulir penelitianData dicatat dalam formulir penelitian

Data diskret dianalisis dg uji Chi-square, seperti data Data diskret dianalisis dg uji Chi-square, seperti data

karakteristik subjek penelitian, klinis dispepsia, hasil karakteristik subjek penelitian, klinis dispepsia, hasil

endoskopi, efektifitas pengobatan terhadap klinis endoskopi, efektifitas pengobatan terhadap klinis

dispepsia & dispepsia & ↓↓ derajat imflamasi GK derajat imflamasi GK

Data kontinyu dianalisis dengan uji Data kontinyu dianalisis dengan uji t, t, seperti data rerata seperti data rerata

umur, lab., efektipitas pengobatan thd hasil laboratoriumumur, lab., efektipitas pengobatan thd hasil laboratorium

Pengelolaan data menggunakan SPengelolaan data menggunakan SpSS version 12,0 for pSS version 12,0 for

window window

BBatas kemaknaan p < 0,05atas kemaknaan p < 0,05

POPULASI

Penderita Gastritis Kronis

Kel. TeprenoneRanitidine 2 x 150 mgAntasida 3 x 1 tabletTeprenone 3 x 150 mg

Kel. PlaseboRanitide 2 x 150 mgAntasida 3 x 1 tabletPlasebo 3 x 1

Analisis

Kesimpulan

Skema Penelitian

Endoskopi ulang minggu ke-4 Pemeriksaan Histopatologi Laboratorium ulang

Klinis

Endoskopi

PA

Lab

Randomisasi

JADWAL PENELITIANJADWAL PENELITIAN

Kegiatan Bln. 1 Bln.2 Bln.3 Bln.4 Bln.5 Bln.6 Bln.7 Bln.8

Persiapan

PembacaanProposal

PelaksanaanPenelitian

Analisa data

Pelaporan

Prosedur Prosedur informed consentinformed consent

Dijelaskan tujuan & prosedur penelitian kpd Dijelaskan tujuan & prosedur penelitian kpd pasien & ditandatangani surat persetujuanpasien & ditandatangani surat persetujuan

Peneliti menjelaskan apa yg akan dilakukan pd Peneliti menjelaskan apa yg akan dilakukan pd pasien, juga mengenai pemeriksaan yg akan pasien, juga mengenai pemeriksaan yg akan dilakukan, serta biaya pemeriksaan & obat dilakukan, serta biaya pemeriksaan & obat tambahan yg semuanya akan ditanggung penelititambahan yg semuanya akan ditanggung peneliti

Pada pasien/keluarga akan dijelaskan manfaat Pada pasien/keluarga akan dijelaskan manfaat penelitian, baik & buruk penelitian, serta efek penelitian, baik & buruk penelitian, serta efek samping obat samping obat

Analisa kelayakan etikAnalisa kelayakan etik Penelitian ini disusun berdasarkan telaah penelitian Penelitian ini disusun berdasarkan telaah penelitian

sebelumnya, maupun kajian pustaka mengenai sebelumnya, maupun kajian pustaka mengenai pemakaian teprenone pd GKpemakaian teprenone pd GK→→mempunyai landasan mempunyai landasan scientific. scientific. Atas dasar diharapkan bermanfaat sesuai dg Atas dasar diharapkan bermanfaat sesuai dg tujuantujuan

Dalam penelitian pasien ditempatkan pd posisi yg Dalam penelitian pasien ditempatkan pd posisi yg terhormat & tidak dirugikan terhormat & tidak dirugikan

Pasien tidak dikenakan biaya ataupun beban Pasien tidak dikenakan biaya ataupun beban tambahan selama penelitiantambahan selama penelitian

Dijelaskan dampak baik / buruk penelitian Dijelaskan dampak baik / buruk penelitian Tidak ada unsur paksaan / provokasi peneliti thd Tidak ada unsur paksaan / provokasi peneliti thd

pasienpasien Peneliti menjamin kebebasan ikut / menolak sebelum Peneliti menjamin kebebasan ikut / menolak sebelum

penelitian berakhirpenelitian berakhir Kerahasiaan data pasien dijaga walaupun pasien Kerahasiaan data pasien dijaga walaupun pasien ††

HASIL PENELITIANHASIL PENELITIAN

GAMBARAN UMUM PENDERITAGAMBARAN UMUM PENDERITA Penelitian di ruang rawat inap PDL, Poli Penelitian di ruang rawat inap PDL, Poli

PDL dan Poli Khusus GEH RSMH selama 9 PDL dan Poli Khusus GEH RSMH selama 9 bulan dari Juni 2007 - Februari 2008bulan dari Juni 2007 - Februari 2008

Didapat 40 pend dg klinis, endoskopis dan Didapat 40 pend dg klinis, endoskopis dan PA sesuai dengan GK dibagi 2 kelompok PA sesuai dengan GK dibagi 2 kelompok yaitu kelompok ranitidin, antasida, plasebo yaitu kelompok ranitidin, antasida, plasebo (klp RAP) dan klp ranitidin, antasida dan (klp RAP) dan klp ranitidin, antasida dan teprenone (klp RAT) masing-masing 20 teprenone (klp RAT) masing-masing 20 orangorang

Karakteristik umumKarakteristik umum Kelompok plaseboKelompok plasebo

N (%)N (%) Kelompok teprenoneKelompok teprenone

N (%)N (%) pp

Umur (tahun)Umur (tahun)

Kelompok umurKelompok umur

< 21 tahun< 21 tahun

21 – 30 tahun21 – 30 tahun31 – 40 tahun31 – 40 tahun

41 – 50 tahun41 – 50 tahun

51 – 60 tahun51 – 60 tahun

Jenis kelaminJenis kelamin

- Laki-laki- Laki-laki- Perempuan- Perempuan

Berat badan (kg)Berat badan (kg)

Tinggi badan (cm)Tinggi badan (cm)

SukuSuku- Sumsel- Sumsel

- Luar Sumsel- Luar Sumsel

Pendidikan :Pendidikan :

- SD- SD

- SMP- SMP

- SMA- SMA- Sarjana- Sarjana

Pekerjaan :Pekerjaan :

- pegawai negeri- pegawai negeri

- Swasta- Swasta

- Tidak bekerja- Tidak bekerjaLama dispepsiaLama dispepsia

- 3 bulan – 1 tahun- 3 bulan – 1 tahun

- > 1–3 tahun- > 1–3 tahun

- > 3 tahun- > 3 tahun

Riwayat dispepsia dalam keluargaRiwayat dispepsia dalam keluarga- Ada- Ada

- Tidak- Tidak

35,15± 10,63435,15± 10,634

2 (10%)2 (10%)

5 (25%)5 (25%)5 (25%)5 (25%)

6 (30%)6 (30%)

2 (10%)2 (10%)

5 (25%)5 (25%)15 (75%)15 (75%)

52,95±7,24452,95±7,244

157,45±5,326157,45±5,326

16 (80%)16 (80%)

4 (20%)4 (20%)

8 (40%)8 (40%)

4 (20%)4 (20%)

4 (20%)4 (20%)4 (20%)4 (20%)

3 (15%)3 (15%)

8 (40%)8 (40%)

9 (45%)9 (45%)

4 (20%)4 (20%)

12 (60%)12 (60%)

4 (20%)4 (20%)

13 (65%)13 (65%)

7 (35%)7 (35%)

39,35± 9,66439,35± 9,664

0 (0%)0 (0%)

4 (20%)4 (20%)4 (20%)4 (20%)

9 (45%)9 (45%)

3 (15%)3 (15%)

7 (35%)7 (35%)13 (65%)13 (65%)

54,50±7,75654,50±7,756

157,55±5,236157,55±5,236

11 (55%)11 (55%)

9 (45%)9 (45%)

9 (45%)9 (45%)

2 (10%)2 (10%)

8 (40%)8 (40%)1 (5%)1 (5%)

1 (5%)1 (5%)

11 (55%)11 (55%)

8 (40% )8 (40% )

4 (20%)4 (20%)

9 (45%)9 (45%)

7 (35%)7 (35%)

15 (75%)15 (75%)

5 (25%) 5 (25%)

*0,595*0,595

**0,687**0,687

**1,0**1,0

*0,540*0,540

*0,596*0,596

**0,018**0,018

**0,669**0,669

**0,801**0,801

**0,536**0,536

**0,490**0,490

* T test** Chi-square test

Karakteristik Penderita Karakteristik Penderita Berdasarkan UmurBerdasarkan Umur

0

2

4

6

8

10

<21 21-30 31-40 41-50 51-60

RAP

RAT

LaboratoriumLaboratorium Kelompok RAPKelompok RAP

N (%)N (%)Kelompok RATKelompok RAT

N (%)N (%)P*P*

Hemoglobin (g/dl)Hemoglobin (g/dl)

Leukosit (sel/mm3) Leukosit (sel/mm3)

LED(mm/jam)LED(mm/jam)

Ureum (mg/dl)Ureum (mg/dl)

Kreatinin (mg/dl)Kreatinin (mg/dl)

SGOT (u/l)SGOT (u/l)

SGPT(u/l) SGPT(u/l)

Alkalin fosfatase (U/l)Alkalin fosfatase (U/l)

Bilirubin total (mg/dl)Bilirubin total (mg/dl)

Kolesterol total (mg/dl) Kolesterol total (mg/dl)

12,975±1,487112,975±1,4871

7410±2310,2367410±2310,236

11,89±7,97711,89±7,977

20,25±6,75820,25±6,758

0,886±0,29090,886±0,2909

32,95±13,86632,95±13,866

27,95±13,02827,95±13,028

62,05±17,29562,05±17,295

0,4905±0,108210,4905±0,10821

182,60±45,690 182,60±45,690

13,135 ± 1,567513,135 ± 1,5675

8175± 2131,9318175± 2131,931

11,80 ± 7,997.11,80 ± 7,997.

21,65±6,01121,65±6,011

0.935±0,20330.935±0,2033

27,50±15,66627,50±15,666

23,75 ± 12,10423,75 ± 12,104

58,05±9,45558,05±9,455

0,5250±0,148940,5250±0,14894

179,70±44,630 179,70±44,630

0,1700,170

0,7090,709

0,7880,788

0,4610,461

0,6280,628

0,5610,561

0,5400,540

0,4160,416

0,2310,231

0,843 0,843

* T test

Hasil Laboratorium Sebelum Pengobatan

Karakteristik Penderita Berdasarkan Gambaran Karakteristik Penderita Berdasarkan Gambaran EndoskopiEndoskopi

0

2

4

6

8

10

12

Derajat1

Derajat2

Derajat3

Kelompok RAP

Kelompok RAT

(p=0,865)

Karakteristik Gambaran Endoskopi Sebelum Karakteristik Gambaran Endoskopi Sebelum

PengobatanPengobatan

ENDOSKOPI ENDOSKOPI KELOMPOK PENGOBATAN KELOMPOK PENGOBATAN

RAPRAP

N(%) N(%) RATRAT

N(%) N(%) Bercak eritemaBercak eritema

Patchy erithemaPatchy erithema

Linear erythemaLinear erythema

Edema mukosa Edema mukosa

8 (40%)8 (40%)

13 (65%)13 (65%)

7 (35%)7 (35%)

3 (15%)3 (15%)

2 (10%)2 (10%)

17 (85%)17 (85%)

5 (25%)5 (25%)

2 (10%) 2 (10%)

Derajat Inflamasi Kronis Sebelum PengobatanDerajat Inflamasi Kronis Sebelum Pengobatan

HistopatologiHistopatologi Awal pengobatanAwal pengobatan RAPRAP RATRAT PP

ANTRUMANTRUM

RinganRingan

SedangSedang

BeratBerat

11 (55%)11 (55%)

9 (45%)9 (45%)

0 (0)%)0 (0)%)

11 (55%)11 (55%)

9 (45%)9 (45%)

0 (0%)0 (0%)

*0,286 *0,286

KORPUSKORPUS

RinganRingan

SedangSedang

Berat Berat

13 (65%)13 (65%)

7 (35%)7 (35%)

0 (0%) 0 (0%)

11 (55%)11 (55%)

9 (45%)9 (45%)

0 (0%) 0 (0%)

**0,748 **0,748

* Chi-square test **Fisher exact test

Derajat Sebukan Sel Netrofil Sebelum PengobatanDerajat Sebukan Sel Netrofil Sebelum Pengobatan

HistopatologiHistopatologi Derajat sebukan sel netrofilDerajat sebukan sel netrofil

Awal pengobatanAwal pengobatan

RAPRAP Awal pengobatanAwal pengobatan

RATRAT PP

ANTRUMANTRUM

NormalNormal

RinganRingan

SedangSedang

BeratBerat

17 (85%)17 (85%)

2 (10%)2 (10%)

1 (5%)1 (5%)

0 (0%) 0 (0%)

13 (65%)13 (65%)

4 (20%)4 (20%)

3 (15%)3 (15%)

0 (0%) 0 (0%)

*0,333*0,333

KORPUSKORPUS

NormalNormal

RinganRingan

SedangSedang

BeratBerat

14 ( 70%)14 ( 70%)

6 (30%)6 (30%)

0 (0%)0 (0%)

0 (0%) 0 (0%)

12 (60%)12 (60%)

7 (35%)7 (35%)

1 (5%)1 (5%)

0 (0%) 0 (0%)

**1,540 **1,540

*Fisher exact test ** Chi-square test

Sebaran Helicobacter pylori Sebelum PengobatanSebaran Helicobacter pylori Sebelum Pengobatan

HistopatologiHistopatologi Kelompok pengobatanKelompok pengobatan

RAPRAP RATRAT p*p*

H.pylori (+)H.pylori (+) 7 7 1313 0,0580,058

H. pylori (-)H. pylori (-) 1313 77

*Chi-square test

Derajat Sebukan Helicobacter pylori Sebelum Derajat Sebukan Helicobacter pylori Sebelum PengobatanPengobatan

HistopatologiHistopatologi Sebukan H pyloriSebukan H pylori

Kelompok RAPKelompok RAP Kelompok RATKelompok RAT p*p*

ANTRUMANTRUM

Tidak adaTidak ada

RinganRingan

SedangSedang

BeratBerat

99

77

44

00

1414

66

00

0 0

*0,076 *0,076

KORPUSKORPUS

Tidak adaTidak ada

RinganRingan

SedangSedang

BeratBerat

1515

55

00

00

1212

88

00

0 0

**0,501 **0,501

*Chi-square test **Fisher exact test

Karakteristik Penderita Berdasarkan KeluhanKarakteristik Penderita Berdasarkan Keluhan

KeluhanKeluhan RAPRAP

N (%)N (%) RATRAT

N (%)N (%)P*P*

Nyeri ulu hatiNyeri ulu hati

KembungKembung

MualMual

MuntahMuntah

SendawaSendawa

AnoreksiaAnoreksia

YaYa

TidakTidak

Ya Ya

TidakTidak

YaYa

TidakTidak

YaYa

TidakTidak

YaYa

TidakTidak

YaYa

TidakTidak

20 (100%)20 (100%)

0 (0 %)0 (0 %)

17 (85%)17 (85%)

3 (15%)3 (15%)

17 (85%)17 (85%)

3 (15%)3 (15%)

9 (45%)9 (45%)

11 (55%)11 (55%)

8 (40%)8 (40%)

12 (60%)12 (60%)

12 (60%)12 (60%)

8 (40%)8 (40%)

19 (95%)19 (95%)

1(5%)1(5%)

16 (80%)16 (80%)

4 (20%)4 (20%)

17 ( 85%)17 ( 85%)

3 (15%)3 (15%)

6 (30%)6 (30%)

14 (70%)14 (70%)

7(35 %)7(35 %)

13 (65 %)13 (65 %)

7 (35%)7 (35%)

13 (65%)13 (65%)

0,3110,311

0,6770,677

0,3760,376

0,3270,327

0,7740,774

0,3710,371

* Chi-square test

Perbandingan Klinis Kedua Kelompok pada Akhir Perbandingan Klinis Kedua Kelompok pada Akhir PengobatanPengobatan

KeluhanKeluhan RAPRAP

N (%)N (%) RATRAT

N (%)N (%)P*P*

Nyeri ulu hatiNyeri ulu hati

KembungKembung

MualMual

MuntahMuntah

SendawaSendawa

AnoreksiaAnoreksia

YaYa

TidakTidak

Ya Ya

TidakTidak

YaYa

TidakTidak

YaYa

TidakTidak

YaYa

TidakTidak

YaYa

TidakTidak

2 ( 10 %)2 ( 10 %)

18 (90 %)18 (90 %)

6 (30 %)6 (30 %)

14 (70 %)14 (70 %)

3 (15 %)3 (15 %)

17 (85 %)17 (85 %)

2 (10 %)2 (10 %)

18 (90 %)18 (90 %)

3 (15 %)3 (15 %)

17(85 %)17(85 %)

3 (15 %)3 (15 %)

17 (85 %)17 (85 %)

4 (20 %)4 (20 %)

16(80 %)16(80 %)

6 (30 %)6 (30 %)

14 (70 %)14 (70 %)

5 (25 %)5 (25 %)

15(75 %)15(75 %)

19 (95 %)19 (95 %)

1 (5 %)1 (5 %)

2 (10 %)2 (10 %)

18(90 %)18(90 %)

4 (20 %)4 (20 %)

16(80 %)16(80 %)

0,190,1911

0,8420,842

0,3460,346

0,7320,732

0,3630,363

0,5060,506

* Chi-square test

Perbandingan Derajat Endoskopi Perbandingan Derajat Endoskopi

Sebelum dan Akhir PengobatanSebelum dan Akhir Pengobatan

EndoskopiEndoskopi Kelompok RAPKelompok RAP Kelompok RATKelompok RAT

SebelumSebelum

N(%)N(%) AkhirAkhir

N(%)N(%) P*P* SebelumSebelum

N(%)N(%) AkhirAkhir

N(%)N(%) P*P*

NormalNormal

DerajatDerajat

Derajat IIDerajat II

Derajat IIIDerajat III

0 (0%)0 (0%)

3 (15%)3 (15%)

5 (25%)5 (25%)

12(60%) 12(60%)

1 (5%)1 (5%)

7 (35%)7 (35%)

7 (35%)7 (35%)

5 (25%)5 (25%)

0,050,05 0 (0 %)0 (0 %)

2 (10%)2 (10%)

6 (30 %)6 (30 %)

12 (60 %)12 (60 %)

2 (10%)2 (10%)

8 (40 %)8 (40 %)

10 (50%)10 (50%)

0 (0%)0 (0%)

0,000,00

* Chi- square test

Perbandingan Perbaikan Gambaran Endoskopi pada Akhir Perbandingan Perbaikan Gambaran Endoskopi pada Akhir

PengobatanPengobatan

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Ringan Sedang Nyata Tetap Memburuk

RAP

RAT

Uji Chi-square p=0,01

Efektivitas Pengobatan Terhadap Efektivitas Pengobatan Terhadap Gambaran HistopatologiGambaran Histopatologi

ParameterParameter Kelompok RAPKelompok RAP Kelompok RATKelompok RAT

Awal Awal

pengobatanpengobatanAkhir Akhir

pengobatanpengobatan P*P* Awal Awal

pengobatanpengobatanAkhir Akhir

pengobatanpengobatan P*P* P*P***

Sel radang kronisSel radang kronis

KorpusKorpus

AntrumAntrum

NetrofilNetrofil

KorpusKorpus

AntrumAntrum

H.PyloriH.Pylori

KorpusKorpus

AntrumAntrum

1,35±0,4891,35±0,489

1,35±0,5871,35±0,587

0,30±0,4700,30±0,470

0,20±0,5230,20±0,523

0,75±0,500,75±0,50

1,00±0,001,00±0,00

1,25±0,5501,25±0,550

1,45±0,5101,45±0,510

0,20±0,4100,20±0,410

0,10±0,4770,10±0,477

0,50±0,5770,50±0,577

0,25±0,500,25±0,50

0,8380,838

0,9120,912

0,0000,000

0,1190,119

0,4230,423

0,0610,061

1,45±0,5101,45±0,510

1,45±0,5101,45±0,510

0,50±0,6070,50±0,607

0,55±0,7590,55±0,759

0,60±0,5160,60±0,516

1,30±0,4831,30±0,483

1,00±0,001,00±0,00

1,35±0,4891,35±0,489

0,30±4700,30±470

0,30±4700,30±470

0,000,00

0,50±0,7070,50±0,707

0,010,01

0,4940,494

0,0420,042

0,0560,056

0,0050,005

0,0110,011

0,0490,049

0,5310,531

0,0130,013

0,5350,535

0,4780,478

0,1760,176

*t paired test **Anova test

Efektifitas Pengobatan Terhadap Efektifitas Pengobatan Terhadap Sel Radang KronisSel Radang Kronis

0

2

4

6

8

10

12

14

Ringan Sedang Nyata Tetap Memburuk

RAP

RAT

Perbaikan Inflamasi Kronis Menurut Ruggae M dan Genta RM p=0,279

Efek Samping ObatEfek Samping Obat

Efek samping obat : (-)Efek samping obat : (-)

Pada kelompok RAP Pada kelompok RAP SGOT, SGPT dan kolesterol total SGOT, SGPT dan kolesterol total ↓↓ Alkalin fosfatase dan bilirubin total Alkalin fosfatase dan bilirubin total ↑↑ Secara statistik tidak terdapat perbedaan Secara statistik tidak terdapat perbedaan

bermaknabermakna

Pada kelompok RATPada kelompok RAT SGOT, SGPT, kolesterol total SGOT, SGPT, kolesterol total ↑↑ alkalin fosfatase dan bilirubin total alkalin fosfatase dan bilirubin total ↓↓ Secara statistik tidak ada perbedaan bermaknaSecara statistik tidak ada perbedaan bermakna

Perbaikan Hasil Laboratorium Perbaikan Hasil Laboratorium Kedua KelompokKedua Kelompok

LABLAB Kelompok RAPKelompok RAP Kelompok RATKelompok RAT

AwalAwal AkhirAkhir P*P* AwalAwal AkhirAkhir P*P* P**P**

SGOTSGOT

SGPTSGPT

Alkalin Alkalin fosfatasefosfatase

Bilirubin Bilirubin totaltotal

KolesteroKolesterol totall total

32,95±13,86632,95±13,866

27,95±13,02827,95±13,028

62,05±17,29562,05±17,295

0,4905±0,10810,4905±0,1081

182,60±45,690182,60±45,690

33,40±14,86933,40±14,869

26,60±14,84426,60±14,844

67,95±14,30367,95±14,303

0,5710±0,163610,5710±0,16361

168,65±33,696168,65±33,696

0.8160.816

0,6050,605

0,1380,138

0,0530,053

0,1330,133

27,50±15,66627,50±15,666

23,75±12,10423,75±12,104

58,05±9,45558,05±9,455

0,5250±0,148940,5250±0,14894

179,70±44,630179,70±44,630

28,35.±16,01428,35.±16,014

26,90±16,21526,90±16,215

56,75±12,35056,75±12,350

0,5085±0,147370,5085±0,14737

196,10±39,580196,10±39,580

0,6100,610

0,4180,418

0,7160,716

0,7350,735

0,0840,084

0,3080,308

0,9520,952

0,030,03

0,2120,212

0,030,03

*Uji t-test ** Anova test

Karakteristik Subjek PenelitianKarakteristik Subjek Penelitian

JENIS KELAMINJENIS KELAMIN Perempuan dibanding laki-laki (7:3)Perempuan dibanding laki-laki (7:3) Kim HY dkk perempuan dibanding laki-laki 2:1Kim HY dkk perempuan dibanding laki-laki 2:1 Mediarty perempuan dibanding laki-laki 4:5Mediarty perempuan dibanding laki-laki 4:5 Dheer dkk melaporkan 4:5Dheer dkk melaporkan 4:5 Azinar melaporkan 1: 2Azinar melaporkan 1: 2

PENDIDIKANPENDIDIKAN Penelitian ini: Penelitian ini: ↑ ↑ SD yaitu 17 orang (42,5%)SD yaitu 17 orang (42,5%) Mediarty : Mediarty : ↑ ↑ SMA yaitu 47,37 %SMA yaitu 47,37 %

PEKERJAANPEKERJAAN Penelitian ini : Penelitian ini : ↑↑ swasta ― 19 orang (45%) swasta ― 19 orang (45%) Mediarty : Mediarty : ↑↑ PNS (54,5%) PNS (54,5%)

RIWAYAT PENDERITA DENGAN KELUARGA DISPEPSIARIWAYAT PENDERITA DENGAN KELUARGA DISPEPSIA Penelitian ini 28 orang (70%)Penelitian ini 28 orang (70%) Mediarty melaporkan 31,17 %Mediarty melaporkan 31,17 %

Rentang usiaRentang usia Penelitian ini : 17-58 tahunPenelitian ini : 17-58 tahun Insiden >> klpk usia 41-50 tahun yaitu 15 orang (37,5%)Insiden >> klpk usia 41-50 tahun yaitu 15 orang (37,5%) Rerata usia : 38,12±10,363 tahunRerata usia : 38,12±10,363 tahun Mediarty :mendapatkan rerata umur 41,75±1,25 tahunMediarty :mendapatkan rerata umur 41,75±1,25 tahun Dheer dkk mendapatkan rerata umur 53,5 tahunDheer dkk mendapatkan rerata umur 53,5 tahun

Karakteristik Penderita Berdasar Gambaran EndoskopisKarakteristik Penderita Berdasar Gambaran Endoskopis bercak eritema:10 orang(25%)bercak eritema:10 orang(25%) patchy erythema : patchy erythema : 30 orang (75%)30 orang (75%) linear erythemalinear erythema :12 orang (30%) :12 orang (30%) Edema mukosa : 5 orang (12,5%)Edema mukosa : 5 orang (12,5%)

Kaur G dan Raj M : gambaran endoskopi terbanyak Kaur G dan Raj M : gambaran endoskopi terbanyak linear linear erythemaerythema (35%) (35%)

Gambaran HistopatologiGambaran Histopatologi

NETROFILNETROFIL Penelitian ini : sel netrofil pada 15 orang (37,5%)Penelitian ini : sel netrofil pada 15 orang (37,5%) Tzeng dkk :sel netrofil ditemukan pada 50,5% penderita GKTzeng dkk :sel netrofil ditemukan pada 50,5% penderita GK

H PYLORIH PYLORI Penelitian ini, H.pylori ditemukan pada 20 penderita (50%)Penelitian ini, H.pylori ditemukan pada 20 penderita (50%) Phull PS (1996) dkk 77,3%, Kwag IS dkk (1997) 65,3%, Phull PS (1996) dkk 77,3%, Kwag IS dkk (1997) 65,3%,

Mediarty (1997) 38,1%, Schenk dkk (2000) 69%, Boyanova L Mediarty (1997) 38,1%, Schenk dkk (2000) 69%, Boyanova L dkk (2003) 78,5%, Kalebi dkk (2007) : 87,5% dkk (2003) 78,5%, Kalebi dkk (2007) : 87,5%

H PYLORI PADA GK AKTIFH PYLORI PADA GK AKTIF Penelitian ini H.pylori ditemukan pada 86,7% (13/15) Penelitian ini H.pylori ditemukan pada 86,7% (13/15) Afzal S dkk (2006) : 84.74%, Claude C dkk (1995) dan Emami Afzal S dkk (2006) : 84.74%, Claude C dkk (1995) dan Emami

MH (2007) melaporkan 100%MH (2007) melaporkan 100%

Keluhan PenderitaKeluhan PenderitaPenelitian iniPenelitian ini keluhan tersering: keluhan tersering: nyeri ulu hatinyeri ulu hati 39 orang (97,5%), 39 orang (97,5%),

kembung 33 orang (82,5 %), mual 20 orang (50%),muntah kembung 33 orang (82,5 %), mual 20 orang (50%),muntah 11 orang (27,5%)11 orang (27,5%)

MediartyMediarty Keluhan tersering: Keluhan tersering: nyeri ulu hatinyeri ulu hati 81,82%, kembung 62,4%, 81,82%, kembung 62,4%,

mual 66% dan muntah 1,3%, rasa terbakar 15,58%mual 66% dan muntah 1,3%, rasa terbakar 15,58%

Nazrul ZubirNazrul Zubir Keluhan tersering : Keluhan tersering : kembungkembung 95,6%, nyeri ulu hati 87%, 95,6%, nyeri ulu hati 87%,

rasa kenyang 87%, mual 65,2%rasa kenyang 87%, mual 65,2% Kim HY dkkKim HY dkk Rasa tak enak ulu hatiRasa tak enak ulu hati 76.8%, nyeri ulu hati 74.1%, rasa 76.8%, nyeri ulu hati 74.1%, rasa

penuh 69.2%, kembung 65.0%, cepat kenyang 60.5%, penuh 69.2%, kembung 65.0%, cepat kenyang 60.5%, belchingbelching 39.2%, mual 38.4%, dan muntah 10.3% 39.2%, mual 38.4%, dan muntah 10.3%

Efektivitas Pengobatan Terhadap Keluhan Efektivitas Pengobatan Terhadap Keluhan

PenderitaPenderita Pada kedua kelompok terdapat penurunan Pada kedua kelompok terdapat penurunan

keluhan nyeri ulu hati, kembung, mual, muntah. keluhan nyeri ulu hati, kembung, mual, muntah. Tetapi tidak terdapat perbedaan bermakna Tetapi tidak terdapat perbedaan bermakna

Kelompok teprenone, hilangnya nyeri ulu hati Kelompok teprenone, hilangnya nyeri ulu hati sebesar 80 %, kembung 70%, mual 75%, sebesar 80 %, kembung 70%, mual 75%, muntah 95%, sendawa 90%, anoreksia 80%muntah 95%, sendawa 90%, anoreksia 80%

Sakamoto : berkurangnya keluhan pada Sakamoto : berkurangnya keluhan pada penderita GK yang mendapat teprenone selama 2 penderita GK yang mendapat teprenone selama 2 minggu yaitu hilangnya nyeri ulu hati 65,5%, minggu yaitu hilangnya nyeri ulu hati 65,5%, kembung 68,6%, mual muntah 68,8%, sendawa kembung 68,6%, mual muntah 68,8%, sendawa 80,8%, anoreksia 68,8% 80,8%, anoreksia 68,8%

Efektivitas Pengobatan Terhadap Efektivitas Pengobatan Terhadap Perbaikan EndoskopiPerbaikan Endoskopi

TTerdapat perbaikan bermakna pada kelompok erdapat perbaikan bermakna pada kelompok teprenone dibanding kelompok plasebo pada akhir teprenone dibanding kelompok plasebo pada akhir pengobatanpengobatan

Perbaikan gambaran endoskopi menjadi normal pada Perbaikan gambaran endoskopi menjadi normal pada kelompok plasebo sebesar 5% sedang kelompok kelompok plasebo sebesar 5% sedang kelompok teprenone 10%teprenone 10%

Pada kelompok teprenone, 5% penderita tidak Pada kelompok teprenone, 5% penderita tidak menunjukkan perubahan gambaran endoskopimenunjukkan perubahan gambaran endoskopi

Iwakoshi dkk :perbaikan gambaran endoskopi pada Iwakoshi dkk :perbaikan gambaran endoskopi pada 95% penderita GK, 5% tidak menujukkan 95% penderita GK, 5% tidak menujukkan perubahanperubahan

Efektifitas Pengobatan Terhadap Sel Radang Efektifitas Pengobatan Terhadap Sel Radang KronisKronis

Pada kelompok teprenone secara statistik terjadi perbaikan bermakna sebukan sel Pada kelompok teprenone secara statistik terjadi perbaikan bermakna sebukan sel radang kronis di korpusradang kronis di korpus

Miyake dkk : teprenone Miyake dkk : teprenone ↓↓ inflamasi kronis di korpus pada pemakaian teprenone inflamasi kronis di korpus pada pemakaian teprenone selama 3 bulanselama 3 bulan

Bila perbaikan inflamasi kronis dinilai secara keseluruhan baik korpus maupun Bila perbaikan inflamasi kronis dinilai secara keseluruhan baik korpus maupun antrum, maka pada penelitian ini terjadi perbaikan ringan sebesar 35% pada antrum, maka pada penelitian ini terjadi perbaikan ringan sebesar 35% pada kelompok teprenonekelompok teprenone

Hasil ini hampir sama dengan penelitian Liu X dkk yang melaporkan perbaikan Hasil ini hampir sama dengan penelitian Liu X dkk yang melaporkan perbaikan inflamasi kronis sebesar 39,6%inflamasi kronis sebesar 39,6%

Penelitian ini: hilangnya aktifitas inflamasi (-), sedangkan Liu X melaporkan angka Penelitian ini: hilangnya aktifitas inflamasi (-), sedangkan Liu X melaporkan angka hilangnya aktifitas inflamasi sebesar 13,9%hilangnya aktifitas inflamasi sebesar 13,9%

Oshitani N dkk, melaporkan derajat inflamasi di korpus tidak ada perbaikan ke Oshitani N dkk, melaporkan derajat inflamasi di korpus tidak ada perbaikan ke normal (0%), perbaikan sedang 8%, perbaikan ringan 25%, tidak berubah 67% dan normal (0%), perbaikan sedang 8%, perbaikan ringan 25%, tidak berubah 67% dan memburuk 0%. Sedangkan derajat inflamasi di antrum: perbaikan menjadi normal memburuk 0%. Sedangkan derajat inflamasi di antrum: perbaikan menjadi normal 0%, perbaikan sedang 8%, perbaikan ringan 33%, tidak berubah 59%, memburuk 0%, perbaikan sedang 8%, perbaikan ringan 33%, tidak berubah 59%, memburuk 0% pada penderita 0% pada penderita intractable imflamatory intestinal diseaseintractable imflamatory intestinal disease yang mendapat yang mendapat teprenone 150 mg/hariteprenone 150 mg/hari

Efektivitas Pengobatan Terhadap Sel Efektivitas Pengobatan Terhadap Sel

NetrofilNetrofil Penelitian ini:Penelitian ini: ↓↓ sebukan sel netrofil di korpus pada kelompok plasebo sebukan sel netrofil di korpus pada kelompok plasebo

dan teprenonedan teprenone

Miyake dkk:Miyake dkk: teprenone teprenone ↓↓ secara bermakna sebukan sel netrofil di korpus secara bermakna sebukan sel netrofil di korpus

pada penderita gastritis kronispada penderita gastritis kronis

Sakamoto :Sakamoto : Tidak terdapat perbaikan sebukan sel netrofil baik di Tidak terdapat perbaikan sebukan sel netrofil baik di

antrum maupun di korpus pada pemberian teprenone antrum maupun di korpus pada pemberian teprenone selama 2 minggu pada penderita gastritis kronisselama 2 minggu pada penderita gastritis kronis

Perbedaan ini dapat disebabkan oleh perbedaan lamanya Perbedaan ini dapat disebabkan oleh perbedaan lamanya pemberian teprenonepemberian teprenone

Efektivitas Terhadap Helicobacter pyloriEfektivitas Terhadap Helicobacter pylori

Penelitian ini:Penelitian ini: terjadi perbaikan bermakna di korpus terjadi perbaikan bermakna di korpus

dan antrum pada kelompok teprenonedan antrum pada kelompok teprenone

Miyake dkk:Miyake dkk: melaporkan teprenone menurunkan melaporkan teprenone menurunkan

secara bermakna sebukan secara bermakna sebukan Helicobacter pylori di korpusHelicobacter pylori di korpus

Efek Samping ObatEfek Samping ObatPenelitian ini : efek samping obat (-)Penelitian ini : efek samping obat (-)

Iwakoshi K dkk : Iwakoshi K dkk : tidak ditemukan efek samping obat pada 25 orang penderita gastritis akut tidak ditemukan efek samping obat pada 25 orang penderita gastritis akut

dan gastritis kronis yang diterafi dengan teprenone selama 4 minggudan gastritis kronis yang diterafi dengan teprenone selama 4 minggu

Sakamoto C dkk : Sakamoto C dkk : efek samping : pada 5,6% penderita gastritis yang mendapat teprenone efek samping : pada 5,6% penderita gastritis yang mendapat teprenone

selama 2 mingguselama 2 minggu efek samping : diare 2 penderita, efek samping : diare 2 penderita, belchingbelching pada 1 penderita pada 1 penderita

Penelitian iniPenelitian ini ↑ ↑ nilai SGOT dan SGPT pada kelompok teprenone, tetapi secara statistik nilai SGOT dan SGPT pada kelompok teprenone, tetapi secara statistik

tidak berbeda bermaknatidak berbeda bermakna

Shirakabe HShirakabe H : : ↑↑ nilai SGOT dan SGPTnilai SGOT dan SGPT efek samping : pada 4,2 % (30/712) penderita yang mendapat teprenone efek samping : pada 4,2 % (30/712) penderita yang mendapat teprenone

selama 8 minggu, yaitu peningkatan ringan kadar SGOT dan SGPTselama 8 minggu, yaitu peningkatan ringan kadar SGOT dan SGPT

SIMPULAN DAN SARANSIMPULAN DAN SARANSIMPULANSIMPULAN Teprenone dan plasebo Teprenone dan plasebo ↓↓ keluhan dispepsia. Namun perbedaan keluhan dispepsia. Namun perbedaan ↓↓ keluhan keluhan

dispepsia pada kedua kelompok secara statitistik tidak bermaknadispepsia pada kedua kelompok secara statitistik tidak bermakna Teprenone > efektif dalam perbaikan gambaran endoskopi pada gastritis Teprenone > efektif dalam perbaikan gambaran endoskopi pada gastritis

kronis dibanding plasebokronis dibanding plasebo Teprenone > efektif dalam Teprenone > efektif dalam ↓↓ sebukan sel radang kronis di korpus sebukan sel radang kronis di korpus

dibanding plasebo.dibanding plasebo. Tetapi bila berdasarkan sistem grading dari Genta, tidak terdapat Tetapi bila berdasarkan sistem grading dari Genta, tidak terdapat

perbaikan sel radang kronis pada kedua kelompok di lambungperbaikan sel radang kronis pada kedua kelompok di lambung Plasebo dan teprenone efektif dalam Plasebo dan teprenone efektif dalam ↓↓ sel netrofil di korpus sel netrofil di korpus Teprenone > efektif dalam Teprenone > efektif dalam ↓↓ sebukan H pylori di korpus dibanding plasebo sebukan H pylori di korpus dibanding plasebo Teprenone aman digunakanTeprenone aman digunakan

SARANSARAN Teprenone dapat dipergunakan dalam pengobatan GK karena dapat Teprenone dapat dipergunakan dalam pengobatan GK karena dapat ↓↓

keluhan klinis, memperbaiki gambaran endoskopi, keluhan klinis, memperbaiki gambaran endoskopi, ↓↓ skor sel radang skor sel radang kronis, sel radang akut dan Helicobacter pylori tanpa menimbulkan efek kronis, sel radang akut dan Helicobacter pylori tanpa menimbulkan efek sampingsamping

Inflamatory cellInflamatory cell

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori