Efecto de la terapia de aceptación y compromiso centrada ...

Efecto de la terapia de aceptación y compromiso centrada en reducir pensamiento

negativo repetitivo en personas con bulimia nerviosa.

Carlos Mario Isaza Cardona

Trabajo de grado para optar por el título de magister en psicología clínica

Dirigida por:

Mg. Juan Camilo Vargas Nieto, Director

PhD. Francisco Ruiz Jiménez, Codirector

Fundación universitaria Konrad Lorenz

Facultad de psicología

Programa de maestría en psicología clínica

Bogotá, D.C.

2019

Agradezco a:

A Dios por esta profesión, a mi familia quienes siempre me

han impulsado a salir adelante, a mis amigos y seres

queridos quienes se llenaron de paciencia para

acompañarme en mis largas jornadas, a mis maravillosas

colegas quienes me hicieron crecer con su valiosa amistad,

el mejor regalo en este camino, a mi estimado profesor

quien siempre nos tendió la mano especialmente en los

momentos difíciles y a mis dos ángeles en el cielo quienes

continúan guiando mi camino.

TABLA DE CONTENIDO

Resumen, 1

Abstract, 2

Aspectos metodológicos, 3

Pregunta de investigación, 3

Planteamiento del problema y justificación, 3

Referente teórico y empírico, 5

Objetivo general, 15

Objetivos específicos, 16

Variable independiente, 16

Variable dependiente, 16

Método, 16

Participantes,17

Criterios de inclusión, 17

Criterios de exclusión, 17

Diseño, 17

Instrumentos, 17

Procedimiento, 20

Consideraciones éticas, 21

Resultados, 22

Ánalisis de gráficas individual, 23

Ánalisis general gráficas, 35

Ánalisis D cohen, 37

Ánalisis cualitativo participantes, 38

Discusión, 39

Limitaciones, 40

Conclusiones, 41

Recomendaciones finales, 42

Referencias, 44

LISTA DE TABLAS

TABLA 1 – Criterios diagnósticos Bulimia Nerviosa 7

TABLA 2 – Cambio clínico y fiable AAQ- II participante 1 26

TABLA 3 – Cambio clínico y fiable CFQ participante 1 28

TABLA 4 – Cambio clínico y fiable DASS-21 participante 1 29

TABLA 5 – Cambio clínico y fiable RRS-SF participante 1 30









TABLA 13 – Resultados D Cohen 44

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 – AAQ-II Participante 1 26

GRÁFICO 2 – AAQ-W Participante 1 27

GRÁFICO 3 – CFQ Participante 1 28

GRÁFICO 4 – DASS-21 Participante 1 29

GRÁFICO 5 – RRS-SF Participante 1 30











LISTA DE ABREVIATURAS

TCA Trastorno de la conducta alimentaria

BN Bulimia Nerviosa

ACT Terapia de aceptación y compromiso

OMS Organización mundial de la salud

AN Anorexia Nerviosa

TPA Trastorno por atracón

PNR Pensamiento negativo repetitivo

TCC Terapia cognitivo conductual

RRS-SF Ruminative Responses Scale short form

DASS-21 Depression, Anxiety and Stress Scale

AAQ-W Acceptance and action questionnaire for weight

AAQ-II Acceptance and action questionnaire

CFQ Cognitive fusion questionnaire

MINI Mini international neuropsychiatric interview

1

Resumen

Los trastornos de la conducta alimentaria son una problemática mundial que se ha incrementado en las

últimas décadas siendo una de las principales causas de enfermedad en las mujeres adolescentes. La

Bulimia Nerviosa (BN) tiene una prevalencia importante y la terapia Cognitivo-Conductual, se ha

convertido en la primera elección para su tratamiento, sin embargo, la Terapia de Aceptación y

Compromiso (ACT) ha tenido una gran acogida al ser un tratamiento transdiagnóstico, aunque son pocos

los estudios realizados hasta el momento sobre trastornos alimentarios. El presente estudio tuvo como

objetivo analizar mediante un diseño de línea base múltiple el efecto de un protocolo breve de ACT

centrado desmantelar patrones de pensamiento negativo repetitivo en personas padezcan BN. En los

resultados fue posible encontrar un panorama inicial favorable frente al comportamiento de la terapia en

esta población, sugiriendo la necesidad de continuar replicando el trabajo realizado.

Palabras Claves: Bulimia nerviosa, Terapia de aceptación y compromiso, pensamiento negativo

repetitivo.

2

Abstract

Eating disorders are a global problem whose prevalence has been increased and being one of the main

causes of disease in young women. Bulimia Nervosa (BN) has an important prevalence and the Cognitive-

Behavioral Therapy, which became the first choice for its intervention due to the empirical evidence

obtained. However, Acceptance and Commitment Therapy has been very well received because it is a

transdiagnostic treatment although few studies have been conducted in eating disorders. The aim of this

study is to analyze the effect of a brief ACT protocol focused on dismantling patterns of repetitive

negative thinking in people suffering from BN. In the results, it was possible to find an initial favorable

view of the behavior of the therapy in this population, suggesting the need to continue replicating the work

done and developing new strategies from ACT that favor improvement in this population.

Key words: Bulimia nervosa; Repetitive negative thinking; Acceptance and commitment therapy;

Rumination.

3

Efecto de la terapia de aceptación y compromiso centrada en reducir pensamiento negativo

repetitivo en personas con Bulimia Nerviosa

Aspectos Metodológicos

Pregunta de investigación:

¿Cuál es el efecto de un protocolo breve basado en la Terapia de Aceptación y Compromiso

centrado en desmantelar patrones de pensamiento negativo repetitivo en personas con bulimia nerviosa?

Planteamiento del problema y Justificación

Durante las últimas décadas el crecimiento de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se ha

incrementado notablemente afectando principalmente a mujeres adolescentes, aunque sus cifras también

han comenzado a incrementarse en hombres debido a factores como una alimentación rica en grasas y

carbohidratos además de la ausencia de actividad física (Ochoa, Ramos, Méndez y Alamilla, 2013).

Aunque estas dificultades tienen una etiología multifactorial, las variables socioculturales que

establecen un modelo de figura ideal asociado al éxito, belleza y juventud, favorecen la aparición de estos

Este tipo de modelos se pueden observar adicionalmente en diferentes medios de comunicación, redes

sociales y grandes marcas de moda, los cuales le atribuyen a este modelo grandes valores sociales

(Bedoya y Martín, 2009).

Se han propuesto diversos tratamientos para la BN tanto médicos como psicoterapéuticos, se sugiere

que su abordaje sea interdisciplinar contando con médico psiquiatra, psicólogo y nutricionista, el trabajo

terapéutico se realiza desde terapias conductuales, cognoscitivas, psicodinámicas, interpersonal, grupal y

4

familiar (Guarín y Rueda, 2014), usualmente se evidencia la necesidad ampliar el número de

investigaciones concernientes a este trastorno en específico, pues es común que en las investigaciones se

realice un abordaje de un amplio espectro de problemáticas asociadas a los TCA en general y no de la BN

específicamente. Así mismo, los estudios en Colombia en esta área son escasos y limitados ya que los

datos de mayor relevancia corresponden a la Encuesta de salud mental realizada por el ministerio de salud

nacional (2015) para aumentar la comprensión desde las condiciones socioculturales del país. Por tanto, el

desarrollo de protocolos adaptados a las condiciones particulares del país junto con las necesidades reales

del contexto que puedan ser eficientes en materia de intervención y la disminución de las estadísticas,

se espera que con el desarrollo del presente trabajo los datos obtenidos puedan servir de guía a la línea de

investigación de lenguaje y terapias de tercera generación de la universidad con el fin de poder desarrollar

protocolos breves y efectivos que sean útiles para la población nacional teniendo en cuenta las

circunstancias relacionadas con la salud mental en el país y el hecho de que no todos Colombianos pueden

acceder a extensos y costosos tratamientos psicológicos, adicionalmente se espera poder dar cumplimiento

al desarrollo del perfil investigativo basado en la evidencia que se propone formar la universidad en todos

sus estudiantes.

Por tanto, el objetivo del presente estudio se centró en analizar el efecto de un protocolo breve

basado en la terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) sobre el pensamiento negativo repetitivo en la

BN, lo cual constituye un esfuerzo para generar aportes empíricos con relación a la eficacia de la terapia,

así como potenciar los protocolos específicos desarrollados para este tipo de desórdenes.

Referente teórico y empírico

Trastornos alimentarios y bulimia nerviosa

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son una problemática que con el pasar de las

últimas décadas ha tomado fuerza afectando considerablemente a quienes los padecen. Se han reconocido

5

diversos trastornos que componen este grupo; sin embargo, el presente estudio tiene como interés centrar

su atención en la bulimia nerviosa (BN), cuya prevalencia ha sido discreta pero importante. La

Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó que los (TCA) son la tercera causa más común de

enfermedad crónica después del asma y la obesidad en adolescentes femeninas (Yeo y Hughes, 2011).

Por su parte, la BN es considerada un trastorno caracterizado por episodios compulsivos de ingesta

descontrolada y exagerada de alimentos en periodos cortos de tiempo (atracón), que se acompaña de una

conducta que busca suprimir los efectos de esta ingesta calórica mediante algunas estrategias como auto-

provocación del vómito, uso de laxantes y diuréticos, dietas restrictivas y aumento del ejercicio físico

(Guerrero, 2016; Rava y Silber, 2004). La BN tiene un impacto en el funcionamiento normal del cuerpo

generando alteraciones que comprometen la salud de quienes la padecen. Según la National Eating

Disorders (2012), las principales consecuencias son: desbalance electrolítico que puede llevar a latidos

cardíacos irregulares, posible falla cardíaca e incluso la muerte. Este desbalance es causado por

deshidratación, pérdida de potasio, sodio y cloro en el cuerpo como resultado de las purgas. Así mismo, es

común la ruptura gástrica durante los períodos de atracón, así como inflamación y posible ruptura del

esófago debido al vómito frecuente, caries dentales y destrucción de los dientes debido al contacto con los

ácidos estomacales durante el vómito frecuente, movimientos intestinales irregulares y constipación

intestinal crónica como resultado del abuso de laxantes, úlceras pépticas y pancreatitis, entre otros

problemas médicos. La tabla 1 reúne los criterios del DSM–V y CIE -10 para el diagnóstico de la BN.

Tabla 1

Criterios diagnósticos para la Bulimia Nerviosa

DSM V CIE 10

Bulimia nerviosa

307.51 (F50.2)

A. Episodios recurrentes de atracones. Un

F50.2 Bulimia nerviosa

Síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta

excesiva de alimentos y por una preocupación exagerada por

6

episodio de atracón se

caracteriza por los dos hechos siguientes:

Bulimia nerviosa

1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej.,

dentro de un

período cualquiera de dos horas), de una cantidad

de alimentos

que es claramente superior a la que la mayoría de

las personas ingerirían en un período similar en

circunstancias

Parecidas.

2. Sensación de falta de control sobre lo que se

ingiere durante

el episodio (p. ej., sensación de que no se puede

dejar de

comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad

de lo que se

Ingiere).

B. Comportamientos compensatorios

inapropiados recurrentes

para evitar el aumento de peso, como el vómito

auto-provocado,

el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros

medicamentos,

el ayuno o el ejercicio excesivo.

C. Los atracones y los comportamientos

compensatorios inapropiados

se producen, de promedio, al menos una vez a la

semana

durante tres meses.

D. La autoevaluación se ve indebidamente

influida por la constitución

y el peso corporal.

E. La alteración no se produce exclusivamente

durante los episodios

de anorexia nerviosa.

Especificar si:

el control del peso corporal lo que lleva al enfermo a adoptar

medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido

por la ingesta de comida. Este término debería restringirse a

las formas del trastorno que estén relacionadas con la

anorexia nerviosa por el hecho de compartir la misma

psicopatología. La distribución por edades y sexo es similar

a la de la anorexia nerviosa, aunque la edad de presentación

tiende a ser ligeramente más tardía. El trastorno puede ser

considerado como una secuela de la anorexia nerviosa

persistente (aunque también puede darse la secuencia

contraria). A primera vista, un enfermo previamente

anoréxico puede parecer que está mejorando a medida que

gana peso e incluso recupera la menstruación si es mujer,

pero entonces surge una forma maligna de comportamiento

caracterizado por sobrealimentación y vómitos. Los vómitos

repetidos pueden dar lugar a trastornos del equilibrio

electrolítico, a complicaciones somáticas (letanía, crisis

comiciales, arritmias cardíacas o debilidad muscular) y a una

mayor pérdida de peso.

Pautas para el diagnóstico

Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a

continuación de modo que constituyen pautas diagnósticas

estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarse algunas

variaciones, tal y como se indica:

a) Preocupación continua por la comida, con deseos

irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por

sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia

durante los cuales consume grandes cantidades de comida en

períodos cortos de tiempo.

b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así

producido mediante uno o más de uno de los siguientes

métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes,

períodos intervalares de ayuno, consumo de fármacos tales

como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos.

Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste

puede abandonar su tratamiento con insulina.

c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a

engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de

peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de

su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre,

existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un

intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este

7

En remisión parcial: Después de haberse

cumplido con anterioridad

todos los criterios para la bulimia nerviosa,

algunos pero

no todos los criterios no se han cumplido durante

un período

continuado.

En remisión total: Después de haberse cumplido

con anterioridad

todos los criterios para la bulimia nerviosa, no se

ha cumplido

ninguno de los criterios durante un período

continuado.

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mínima se basa en la frecuencia de

comportamientos

compensatorios inapropiados (véase a

continuación). La gravedad

puede aumentar para reflejar otros síntomas y el

grado de discapacidad

funcional.

Leve: Un promedio de 1–3 episodios de

comportamientos compensatorios

inapropiados a la semana.

Moderado: Un promedio de 4–7 episodios de

comportamientos

compensatorios inapropiados a la semana.

Grave: Un promedio de episodios de 8-

13episodios de comportamientos compensatorios

inapropiados a la semana.

Extremo: Un promedio de 14 episodios o más de

comportamientos compensatorios inapropiados a

la semana.

episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o

por el contrario adoptar una forma menor u larvada, con una

moderada pérdida de peso o una fase transitoria de

amenorrea.

Incluye: Bulimia sin especificar. Hiperorexia nerviosa.

F50.3 Bulimia nerviosa atípica

Este término debe ser utilizado para los casos en los que

faltan una o más de las características principales de la

bulimia nerviosa (F50.2), pero que por lo demás presentan

un cuadro clínico bastante típico. Los enfermos tienen con

frecuencia un peso normal o incluso superior a lo normal,

pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva

seguidos de vómitos o purgas. No son raros síndromes

parciales acompañados de síntomas depresivos (si estos

síntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo debe

hacerse un doble diagnóstico.

Incluye: Bulimia con peso normal.

Prevalencia

8

En países desarrollados, la prevalencia de los TCA depende de la población evaluada; no obstante,

un aproximado de la prevalencia de éstos se encuentra en la BN con un rango de 1,2 a 4,2% (Castellanos,

2012). Frente a los datos de BN en Colombia, en un estudio realizado por la Universidad Nacional en

2008 con una muestra de estudiantes de bachillerato de Bogotá y Sogamoso, se obtuvo una prevalencia de

3,25% (Ángel, Martínez y Gómez, 2008). En el año siguiente, un estudio realizado en estudiantes de la

Universidad Javeriana se evidenció un riesgo de padecer BN del 27% (Avellaneda, 2009). Otro estudio

realizado en Barranquilla con adolescentes escolarizados entre los 14-18 años concluyó un riesgo de

padecer BN del 44% en adolescentes mujeres con edad igual o superior a 16 años de estratos

socioeconómicos 3-4 (Borda, Celemín, Celemín, Palacio y Majul, 2015).

Adicionalmente, según la última Encuesta Nacional de Salud Mental de 2015, en Colombia se han

encontrado datos significativos que dan cuenta de conductas de riesgo alimentario como por ejemplo

restringir la alimentación por más de 24 horas, tomar medicamentos para bajar de peso, inducirse el

vómito y usar laxantes, evidenciando cifras de 9,5% para los hombres y 8,8 para las mujeres. Entre la

población adolescente, el 2,7% de la población encuestada presenta de dos o más de estas conductas

alimentarias de riesgo, donde los adolescentes hombres reportan tener más episodios de atracones que las

mujeres. En el grupo de personas adultas entre los 18 y 44 años se encuentran cifras de prevalencia de

cualquier comportamiento de riesgo de 8,7% para los hombres y 9,7% para las mujeres, las mujeres

presentan mayor riesgo en las conductas exploradas con una tasa de 3,2 sobre las conductas de dieta

mientras que los hombres evidencian una tasa de 1,9%. Por su parte, en Bogotá los adultos jovenes son los

que reportan mayores conductas de riesgo ante los trastornos de la conducta alimentaria con un porcentaje

de 11,4%, estos datos fueron obtenidos de una muestra de 21.754 personas (Ministerio de Salud y

colciencias, 2015).

Etiología de la bulimia nerviosa

9

Respecto a la adquisición de la BN se han reconocido diversas variables que interactúan entre sí a

nivel físico, psicológico y social. El Instituto Nacional de Salud (2012) resalta la gran importancia del

factor sociocultural dentro del grupo de los TCA en general, ya que el papel de la insatisfacción corporal

junto con el anhelo de delgadez al parecer son precursores necesarios la aparición de un trastorno

alimentario (Vargas, 2013). Por otra parte, se han mencionado otros factores asociados a la adquisición de

la BN de relevancia tales como críticas a la figura corporal, perfeccionismo, dietas especiales, ser mujer

adolescente, baja autoestima, percepción distorsionada de la imagen corporal y un amplio temor a

engordar (Martínez, Vianchá, Pérez y Avendaño, 2017; Rutsztein, Scappatura y Murawski, 2014).

Algunos estudios realizados en gemelos y niños adoptados han sugerido la heredabilidad de los

TCA estimando porcentajes entre el 54% y 83% para BN (Thornton, Mazzeo y Bulik, 2010); sin embargo,

hasta la fecha los estudios no han evidenciado la estructura genética de los TCA (Brandys, de Kovel, Kas,

Van Elburg y Adan, 2015). Finalmente, otros estudios longitudinales han concluido que etapas como la

adolescencia media-tardía son de mayor vulnerabilidad para adquirir un TCA (Fairweather-Schmidt y

Wade, 2015). Para el caso de los adolescentes, se ha mencionado que estos pueden focalizar su

preocupación en la comida y el aumento del peso perdiendo autonomía y autoconfianza, generando

afectaciones tales como la pérdida de convicción, actuando solamente en respuesta a las demandas de

otros y no a las propias, alteraciones en la imagen y el concepto corporal, y percepciones e

interpretaciones cognoscitivas inadecuadas de estímulos que se inician en el cuerpo afectando la sensación

de hambre (Pascual, Etxebarria, Cruz y Echeburúa, 2011; Vargas, 2013). Adicionalmente, se ha

mencionado el abuso sexual en la infancia como un factor predisponente para la adquisición de la BN; sin

embargo, dado que no ha existido un criterio uniforme en la definición de abuso, aún se desconoce con

exactitud si juega un papel importante dentro de la adquisición (Rikani et al., 2013).

Pensamiento repetitivo negativo y bulimia

10

El pensamiento negativo repetitivo (PNR) en forma de rumia y preocupación ha sido identificado

como un proceso transdiagnóstico en el inicio y el mantenimiento de los problemas emocionales. El

contenido del pensamiento es diferente entre los distintos trastornos, aunque comparten como

característica principal el que es repetitivo, este se encuentra centrado en el contenido negativo, pasivo y

es experimentado como incontrolable, se presenta más de manera verbal y abstracta en lugar de concreta

(Borkovec, Alcaine, & Behar, 2004; Ehring & Watkins, 2008; Ruiz, Riano-Hernandez, Suarez -Falcon y

Luciano, 2016; Watkins, 2008). La gran mayoría de los estudios sobre PNR se centran en la preocupación

y la rumia, la primera es concebida como pensamientos repetitivos experimentados como desagradables

fruto de la percepción de un futuro incierto (Berenbaum, 2010) mientras que la rumia se concibe como un

pensamiento pasivo sobre las causas, consecuencias y significados de metas no alcanzadas (Martin y

Tesser, 1996; Nolen-Hoeksema, 2004). Es importante mencionar que ambos mecanismos sirven como

estrategias para anticipar un futuro peligroso y estar preparado ante él o sacar conclusiones de por qué

ocurrieron eventos pasados y aprender de estos, debe tenerse en cuenta que dichas estrategias

generalmente no son útiles y tienden a mantener un estado emocional negativo (Ruiz et al., 2016). Los

individuos generalmente tienden a mantenerse en estos patrones de PNR usándolos como solución de

problemas ante diferentes disparadores tales como el miedo o la necesidad de explicaciones para recuperar

la coherencia relacional favoreciendo la prevalencia del afecto negativo junto con otras formas de

evitación experiencial por ejemplo beber alcohol, distracciones, comer, entre otros (Luciano, Ruiz, &

Törneke, 2016).

En cuanto al papel de la rumia y su relación con la BN, un estudio que pretendía explorar la relación

entre emociones y sentimientos sobre el comportamiento alimentario en 43 mujeres diagnosticadas con

AN, BN y/o trastorno por atracón (TPA) evidenció resultados relacionados con las estrategias de

supresión ante las emociones negativas como la evitación, la disociación del estado emocional negativo el

11

aislamiento y el pensamiento repetitivo negativo. Esta último es descrito como una estrategia

maladaptativa atencional la cual se expresa en preocupaciones extremas por la imagen corporal, el peso y

las dietas, favoreciendo el mantenimiento del malestar psicológico (Rodríguez et al., 2017). Otras posturas

han expresado que el estilo de respuesta rumiativo es el causante de tener dificultades a la hora de regular

emociones negativas en vista de que la rumia desgasta diversos recursos cognitivos que deben emplearse

en tal fin. A su vez, los bajos niveles de autocontrol y el estado de ánimo negativo ocasionado por la rumia

aumentan el riesgo de involucrarse en comportamientos bulímicos (Breithaupt, Rallis, Mehlenbeck y

Kleiman, 2016)

Tratamientos disponibles

Existen distintas alternativas al tratamiento de la BN. Múltiples estudios han concluido que la

terapia cognitivo-conductual (TCC) ha mostrado ser eficaz para el tratamiento de esta problemática. La

TCC se propone como objetivo trabajar sobre los factores de mantenimiento de la problemática tales

como el perfeccionismo, baja autoestima y déficits interpersonales para así generar disminuciones notorias

en los atracones, purgas y restantes conductas compensatorias. Sus resultados tienden a mantenerse en el

tiempo, aunque entre el 30-50% puede continuar presentando síntomas después del tratamiento (Fairburn,

2008; Juarascio et al., 2013; Wilson, 2005).

Con relación a los índices de eficacia de la TCC, Craighead y Agras (1991) mencionan los

resultados de 10 estudios en donde se evidencian tasas de remisión entre el 51-71% en los atracones y

entre el 36-56% de remisión en las conductas purgativas asociados a la TCC. Otros estudios han

demostrado la superioridad de la TCC sobre la farmacoterapia, así como también la efectividad si se

combinan ambas (Albornoz, Miranda y Solano, 2016). Así mismo, autores como Whittal, Agras y Gould

(1999) revisaron 54 comparaciones en su metaanálisis de tratamientos psicosociales y farmacológicos para

la BN, concluyendo que la TCC evidenciaba grandes mejorías en las conductas y actitudes erradas

12

relacionadas con esta problemática. En esta revisión, las mejoras asociadas a la TCC fueron mayores que

las asociadas a farmacología en cuanto a la frecuencia de atracones, purgas y actitudes alimentarias (con

tamaños del efecto diferenciales frente a la medicación de 0,66, 0,39 y 0,71, respectivamente).

Adicionalmente, otro riguroso metanálisis realizado por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia

Clínica del Reino Unido (NICE) concluyó que la TCC es el tratamiento de elección para la BN. Sin

embargo, el estudio también identificó un amplio margen de mejora pues los resultados positivos de la

TCC se daban en un poco menos de la mitad de los participantes (Murphy, Straebler, Cooper y Fairburn,

2010).

Terapia de Aceptación y Compromiso y Bulimia

Por su parte, la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) una terapia de corte conductual,

contextual y funcional (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999; Wilson & Luciano, 2002) también ha

demostrado utilidad clínica respecto al manejo de BN. ACT está centrada en aumentar la flexibilidad

psicológica, promoviendo en los consultantes una vida orientada a valores y no enfocada en la reducción

del malestar psicológico. Las estrategias de ACT favorecen el incremento de la tolerancia al malestar

principalmente ante las situaciones de angustia relacionadas con el tratamiento de esta problemática

(ganancia de peso, abstinencia de conductas compensatorias y molestia a corto plazo), lo cual permite una

mejor adherencia al tratamiento disminuyendo a su vez la probabilidad de las tasas de deserción (Juarascio

et al., 2013). De acuerdo a esto, en un estudio con pacientes diagnosticados con un TCA, Jurascio et al.

(2013) probaron la eficacia de ACT en comparación al tratamiento médico habitual (TAU). Los resultados

indican que los participantes que integraron el grupo de ACT evidenciaron mayor disminución de la

preocupación por el peso y la figura, mayor disposición al consumo de alimentos estresantes, mayor

incremento de la flexibilidad psicológica y menor número de hospitalizaciones.

13

Por otra parte, un estudio realizado por Strandskov et al. (2017) en donde se pretendía combinar

componentes de TCC junto con ACT, se evidenciaron resultados de efectividad entre leves y moderados

en los dos grupos de intervención con cifras en tamaño del efecto de 0,35 para TCC y 0,64 para ACT,

adicionalmente el 36,6% de los participantes del grupo 1 de tratamiento correspondiente a ACT evidenció

mejoras clínicas significativas. La intervención utilizada en este estudio, incluyó elementos propios de

ACT como la atención plena al momento de comer, defusión enfocada a separar los pensamientos

relacionados con el peso y la insatisfacción corporal, trabajo centrado en valores y habilidades centradas

en favorecer la buena disposición. Otro estudio desarrollado por Juarascio, Forman, Herbert (2010)

pretendía comprobar la efectividad de ACT y la Terapia Cognitiva (TC) dentro del tratamiento de

trastornos de la conducta alimentaria. Sus resultados indican que ACT demostró superioridad en

comparación con la TC evidenciando una d Cohen= 1.89 en los resultados del estudio mientras que la TC

presentó una cohen d=0.48, esto con relación a los indicadores de mejoría asociado a la remisión de

síntomas propios de los TCA.

Una de las principales diferencias entre la TCC y ACT radica en que la primera propone cambiar o

eliminar las cogniciones negativas, mientras que la segunda, por el contrario, expone que ese intento por

eliminar/controlar esas cogniciones es la causa del malestar, generando lo que se conoce como trastorno

de evitación experiencial cuya finalidad es el control de los eventos privados aversivos junto con el

malestar y las circunstancias que los producen (Luciano y Valdivia, 2006; Menárguez, 2015). Estos

eventos privados en relación a los pacientes de TCA, en general, se encuentran relacionados con la

atención centrada en su cuerpo, la cantidad de comida ingerida, la evitación de sentimientos de rechazo,

imperfección, falla, vulnerabilidad e intimidad (Hayes & Pankey, 2002; Juarascio et al., 2013; Keyser et

al., 2009; Paxton & Diggens, 1997; Pells, 2006). Sin embargo, los pacientes de este grupo tienden a tener

una conciencia de sus emociones más limitada, por lo que resulta más desafiante promover

14

distanciamiento psicológico de dichas experiencias (Juarascio et al., 2013; Merwin et al., 2011; Merwin,

Zucker, Lacy, & Elliot, 2010). El modelo de ACT propone la vivencia de dichos eventos privados

tomando distancia de la experiencia junto acciones comprometidas en relación con los valores

individuales que favorezcan la vivencia de una vida más valiosa y significativa (Wilson y Luciano, 2002).

Recientemente, se han propuesto protocolos breves de intervención de ACT centrados en

desmantelar patrones disfuncionales de PNR (Ruiz, Riaño-Hernández, et al., 2016; Ruiz et al., en prensa).

La utilización de dichos protocolos puede ser prometedora para el tratamiento de la BN dado el papel

relevante de la rumia en torno a la alimentación y la imagen corporal ha mostrado en este trastorno, dichos

protocolos corresponden a nuevas herramientas desarrolladas desde ACT que esperarían favorecer el

campo de investigación frente a conducta alimentaria, así como el alcance de nuevos escenarios

transdiagnósticos.

Objetivos

Objetivo general

Analizar el efecto de un protocolo breve creado desde la terapia de aceptación y compromiso

centrado en desmantelar patrones de pensamiento negativo repetitivo en personas con bulimia nerviosa.

Objetivos específicos

Diseñar un protocolo de intervención breve de ACT centrado en desmantelar patrones de

pensamiento negativo repetitivo.

Analizar el efecto del protocolo ACT en los participantes frente a la rumia en torno a la comida.

Analizar el efecto del protocolo ACT sobre la sintomatología emocional en los participantes del

estudio.

15

Analizar el efecto del protocolo ACT en los participantes frente a la evitación experiencial.

Variables

Variable Independiente

Protocolo de ACT de 4 sesiones semanales de 60 minutos de duración (Descrito en la Fase 4 del

procedimiento)

Variables Dependientes

Pensamiento negativo repetitivo con contenido asociado a la imagen corporal e ingesta alimenticia

Fusión cognitiva

Evitación experiencial

Sintomatología emocional

Método

Participantes

La muestra estuvo compuesta por cinco hombres y mujeres entre los 18 y 50 años, los cuales fueron

reclutados mediante una convocatoria que fue difundida en los diferentes espacios físicos y virtuales de la

universidad. Los criterios de inclusión y exclusión para la elección de los participantes fueron los

siguientes.

Criterios de inclusión: Hombres y mujeres entre los 18-50 años, escolarización mínima de básica

secundaria, tiempo de prevalencia de la problemática relacionada con bulimia nerviosa superior a 6 meses,

diagnóstico de bulimia nerviosa según la Mini International Neuropsychiatric Interview – DSM (MINI-

DSM).

Criterios de exclusión: Encontrarse en un proceso psicológico o psiquiátrico, abuso de sustancias

psicoactivas de acuerdo con la MINI-DSM.

16

Como medida adicional se había determinado que los participantes que no cumplían con los criterios

de inclusión previamente referidos se les brindaría una ruta para solicitar atención en un centro

especializado en su problemática o con su entidad promotora de salud y así tuvieran la oportunidad de

iniciar un proceso terapéutico, sin embargo, dicha acción no fue necesaria en vista de que se lograron los

objetivos del reclutamiento.

Diseño

Línea de base múltiple entre participantes no concurrente aleatorizado (Watson & Workman, 1981).

Los participantes completaron entre 3 y 4 semanas de línea de base, asignándoseles aleatoriamente a una

de estas semanas para recibir la intervención.

Instrumentos

Ruminative Responses Scale-Short Form (RRS-SF; Treynor, Gonzalez y Nolen-Hoeksema,

2003). Este instrumento se derivó del Response Styles Questionnarie (RSQ; Nolen-Hoeksema, 1991) y

tiene como objetivo medir dos formas de rumia en respuesta al estado de ánimo deprimido: reflexión y

reproches. El cuestionario consta de 10 ítems que se responden en una escala tipo Likert de 4 puntos

donde 1 es “casi nunca” y 4 es “casi siempre”. Los resultados se obtienen sumando los ítems previamente

mencionados. Las puntuaciones por encima de 13 pueden considerarse como altas. El alfa de Cronbach

para estas dos subescalas en Colombia fue de .79 (reproches) y .75 (reflexión) (Ruiz et al., 2017).

Depression, Anxiety, and Stress Scale – 21 (DASS-21; Lovibond y Lovibond, 1995). El DASS-21

es un cuestionario que evalúa síntomas de depresión, ansiedad y estrés experimentados durante la última

semana. El DASS-21 cuenta con buenas propiedades psicométricas tales como consistencia interna,

validez discriminante y convergente; siendo además de fácil administración. Los puntajes arrojados para

el alfa de Cronbach se encuentran entre .92 y .95 para la escala global, mientras que los puntajes en las

subescalas exponen los siguientes valores: Depresión de .86 a .92, Ansiedad de .80 a .87, y Estrés de .80 a

17

.86. El instrumento está compuesto por 21 ítems que se responden en una escala tipo Likert de 4 puntos (0

= No me ha ocurrido, 3 = Me ha ocurrido mucho o la mayor parte del tiempo). Los puntos de corte para

puntuaciones extremadamente severas son: Depresión, a partir de 14 puntos; Ansiedad, a partir de 10

puntos; y Estrés a partir de 17 puntos. Estas serán los puntos de corte que se utilizarán para determinar el

criterio de exclusión relacionado con sintomatología extremadamente severa. El DASS-21 cuenta con

excelentes propiedades psicométricas en Colombia y una estructura jerárquica con un factor general y tres

factores de segundo orden (Ruiz, García-Martín, Suárez-Falcón y Odriozola-González, 2017).

Acceptance and action questionnaire for weight (AAQ-W; Lillis, J., & Hayes, S. C., 2008). El

AAQ-W es un instrumento ampliamente utilizado en la evaluación de la evitación experiencial asociada al

peso. El AAQ-W consta de 22 ítems que se responden en una escala tipo Likert de 7 puntos (1 = Nunca es

verdad, 7 = Siempre es verdad), los ítems 1,6,7,14 y 18 son de puntuación inversa. El alfa de Cronbach

según la validación realizada por Lillis y Hayes (2008) corresponde .88 evidenciando una buena validez

convergente y divergente, en la actualidad no se ha realizado validación de la traducción para Colombia.

Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I; Sheehan et al., 1998). El MINI es una

entrevista diagnóstica corta y semiestructurada desarrollada por psiquiatras y clínicos que permite

identificar desordenes tales como episodio depresivo mayor, distimia, riesgo suicida, manía, trastorno de

pánico, agorafobia, fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad

generalizada, dependencia y abuso del alcohol, dependencia y abuso de sustancias, trastorno psicótico,

anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, estrés postraumático y personalidad antisocial. La validación

realizada para Estados Unidos y Francia evidenció valores Kappa sobre .75. El 70% de los valores

obtenidos de los trastornos previamente mencionados estuvieron sobre .90 o superiores indicando una

excelente confiabilidad, el único valor puntuado en .45 fue para manía.

18

Acceptance and Action Questionnarie (AAQ – II; Bond et al., 2011; traducido al español por

Ruiz, Langer, Luciano, Cangas, & Beltran, 2013). Es un instrumento derivado del Acceptance and Action

Questionnarie (AAQ; Hayes et al., 2004) y su principal objetivo es medir la inflexibilidad psicológica o la

evitación experiencial en general. El cuestionario consta de 7 items los cuales se responden en una escala

tipo likert en donde 1 es “Nunca es verdad” y 7 “Siempre es verdad”. Posteriormente deben sumarse las

puntuaciones de cada item, a mayor puntuación será mayor el grado de evitación experiencial. Las

puntuaciones normales suelen encontrarse entre 18-23 mientras que las de pacientes clinicos suelen ser

mayores a 29. El instrumento evidenció valores para el alfa de Cronbach de .88, .91 y .93 para las

muestras 1-3 en la validación realizada en Colombia (Ruiz et al., 2016).

Cognitive Fusion Questionnarie (CFQ; Gillanders et al., 2014). Es un instrumento encargado de

medir la fusión cognitiva, su estructura se encuentra compuesta por 7 ítems los cuales se responden en una

escala tipo Likert en donde 1 es “Nunca es verdad” y 7 “Siempre es verdad”. El resultado general se

obtiene sumando las puntuaciones obtenidas, a mayor puntuación mayor será el grado de fusión cognitiva.

Los rangos normales se encuentran entre 20-24, mientras que las puntuaciones de pacientes clínicos se

encuentran por encima de 29. En cuanto a sus propiedades psicométricas, en la validación colombiana se

obtuvieron valores de .89 en la muestra 1 y .93 en las muestras 2-4 para el alfa de Cronbach (Ruiz,

Suárez- Falcón, Riaño-Hernández y Gillanders, 2017).

Procedimiento

Fase 1. Convocatoria. Se inició a través medios virtuales y físicos de la universidad junto con

invitación directa a los estudiantes animandolos a participar y a referenciar el estudio a otras personas.

Fase 2. Citación de los posibles participantes y entrevista de evaluación. A los participantes que

cumplieron con los criterios de participación se les informó en detalle del procedimiento del estudio y se

19

les ofreció firmar el Consentimiento Informado, se realizó aplicación del M.I.N.I con el fin de verificar los

criterios de exclusión.

Fase 3. Recolección de datos de línea base. Se recolectaron datos de línea base para cada

participante. Las líneas de base tuvieron una duración comprendida entre 3 y 7 semanas. Los participantes

fueron asignados aleatoriamente a una de las opciones de longitud de línea base a través de la plataforma

www.randomizer.org. Las medidas fueron recogidas a través de la aplicación de los instrumentos de

evaluación seleccionados para el presente estudio. Los cuestionarios se aplicaron semanalmente a lo largo

de todo el estudio. En todos los casos, las medidas se recolectaron a través de la plataforma google forms.

Fase 4. Aplicación de la intervención. Las intervenciones a través del protocolo de ACT tuvieron

una duración de 60 minutos y se realizaron semanalmente, dentro de estas se trabajaron aspectos como

determinar el patrón de rumia de los participantes y las estrategias de evitación experiencial empleadas

por estos para suprimir su malestar, se amplificaron las consecuencias de su patrón inflexible de

comportamiento y se realizaron ejercicios de defusión cognitiva y clarificación de valores. Igualmente,

durante la última sesión de intervención se desarrolló una sesión de prevención de recaídas utilizando

posibles ejemplos de situaciones donde se utilizarán las habilidades adquiridas en el tratamiento, así como

también la evaluación de patrones nocivos de conducta frente a la alimentación, estas actividades se

desarrollaron según la adaptación del protocolo de Ruiz et al (2018), el protocolo desarrollado desde ACT

tuvo una duración de cuatro semanas.

Fase 5. Fase de seguimiento. Una vez concluido el 1 mes de seguimiento, los participantes fueron

contactados para recolectar las medidas correspondientes.

Consideraciones éticas

El presente estudio se realizó siguiendo los criterios de la Ley 1090 de 2006, garantizando

primordialmente respeto y anonimato de los participantes, así como también el cumplimiento de los

20

principios y valores de las normas éticas vigentes en Colombia para realizar el ejercicio de la psicología.

El secreto profesional fue preservado primordialmente. Cada participante tenía la posibilidad abandonar el

proceso de manera libre si así lo deseaba y ante eventuales complicaciones se ofrecería una intervención

breve que mejore las dificultades o una remisión con las entidades pertinentes que pudiesen favorecer la

situación. Asimismo, se garantizó la responsabilidad del profesional a cargo en el cuidado de la

información suministrada durante todo el estudio, la cual se preservó según la normatividad vigente.

Finalmente, siempre se hizo uso del consentimiento informado en todas las fases del proceso en donde se

explicó lo previamente mencionado en relación a deberes, derechos y garantías de los participantes.

Dentro de dicho documento, se incluyó un apartado en donde el participante brindará su autorización para

realizar la grabación de las sesiones.

Resultados

Según las técnicas propuestas inicialmente para el análisis de datos, se realizó la evaluación de los

cambios clínicos siguiendo el método de Jacobson y Truax (1991) cuyo principal planteamiento

corresponde a analizar los diferentes puntajes obtenidos con el fin de verificar el cambio de un paciente

que se encuentra dentro de una población clínica a formar parte de una población mayormente funcional,

los autores proponen establecer un punto de corte que debe alcanzar el paciente en determinado

instrumento psicométrico para hacer parte de la distribución normal. De esta forma es posible obtener un

indicador de cambio clínico. Así mismo, se implementó una medida de cambio fiable que tiene como

objetivo asegurar que los cambios reflejados en las mediciones no se dieron por errores en la medida si no

por los cambios reales en sintomatología, salud mental, calidad de vida e inadaptación, etc. Esta estrategia

se puede implementar con un número reducido de datos de línea base, tratamiento y post tratamiento, su

21

cálculo es sencillo y tiene la ventaja de que permite al considerar las mejorías o retrocesos que se han

tenido a lo largo de los procesos (Sanz y García- Vera, 2015).

Ánalisis de graficas individual:

A continuación, se presentan los resultados de las mediciones de cada uno de los participantes en

las escalas AAQ-II, AAQ-W, CFQ, DASS-21 y RRS-SF, así como sus respectivos índices de cambio

fiable y cambio clínico:

Participante 1 MC

Gráfico 1. AAQ-II Participante 1

Tabla 2. Cambio clínico y fiable AAQ- II participante 1

Cambio Fiable

Evitación

experiencial

No

Puntaje inicial: 40 puntos

Puntaje final: 34 puntos

Puntaje de corte para el AAQ-II: A partir de 26

Puntos. Cambio Clínico

Evitación

experiencial

No

Frente a este resultado en el Participante no se evidencia cambio fiable (puntaje no desciende más

de 7 puntos) ni tampoco un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida no se encuentra por

debajo de 26 (punto de corte para pacientes clínicos en el AAQ-II).

0

10

20

30

40

50

LB1 LB2 LB3 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST

22

Gráfico 2. AAQ-W Participante 1

Nota: Frente a este instrumento los resultados no pueden ser analizados a la luz del índice de

cambio fiable en vista de que aún no se realiza validación del instrumento en Colombia. Se considera útil

anexarlos con el fin de generar una primera impresión sobre posibles resultados.

Gráfico 3. CFQ Participante 1

Tabla 3. Cambio clínico y fiable CFQ participante 1

Cambio Fiable

Fusión cognitiva

Sí Puntaje inicial: 32 puntos


Puntaje de corte para el CFQ: A partir de 26


Fusión cognitiva

Sí

0

20

40

60

80

100

120

140


0

10

20

30

40


23

Ante este resultado se evidencia en el participante un cambio fiable (puntaje desciende más de 7

puntos) y también un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de 26

(punto de corte para pacientes clínicos en el CFQ).

Gráfico 4. DASS-21 Participante 1

Tabla 4. Cambio clínico y fiable DASS-21 participante 1

Cambio Fiable

Sintomatología

emocional

Sí



Puntaje de corte para el DASS-21: A partir de 23


Sintomatología

emocional

Sí

Ante este resultado se evidencia en el Participante un cambio fiable (puntaje desciende más de 9


(punto de corte para pacientes clínicos en el DASS-21).

0

10

20

30

40

50

60


24

Gráfico 5. RRS-SF Participante 1

Tabla 5. Cambio clínico y fiable RRS-SF participante 1

Cambio Fiable

Reproches

No Puntaje inicial: 17 puntos


Puntaje de corte para el RRS-SF:

12 Puntos. Cambio Clínico

Reproches

No

En este resultado no se evidencia en el Participante un cambio fiable (puntaje no desciende más de

5 puntos) ni tampoco un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de

12 (punto de corte para pacientes clínicos en el RRS-SF).

Participante 3 EP


Tabla 6. Cambio clínico y fiable AAQ-II participante 3

0

5

10

15

20


0

10

20

30

40

50

LB1 LB2 LB3 LB4 S1-S2 S2-S3 S3-S4 POST

25

Cambio Fiable

Evitación

experiencial

Sí



Puntaje de corte para el AAQ-II: A partir

de 29 Puntos. Cambio Clínico

Evitación

experiencial

Sí

Frente a este resultado en el participante se evidencia un cambio fiable (puntaje desciende más de 7


(punto de corte para pacientes clínicos en el AAQ-II).


Nota: Frente a este instrumento los resultados no pueden ser analizados en vista de que aún no se

realiza validación del instrumento en Colombia. Se considera útil anexarlos con el fin de generar una

primera impresión sobre posibles resultados.

0

20

40

60

80

100

120

140


0

10

20

30

40


26

Gráfico 8. CFQ participante 3


Cambio Fiable

Fusión cognitiva

Sí





Fusión cognitiva

Sí

Se evidencia en el participante un cambio fiable (puntaje desciende más de 7 puntos) y también un

cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de 26 (punto de corte para

pacientes clínicos en el CFQ).

Gráfico 9. DASS-21 participante 3

Tabla 8. Cambio clínico y fiable DASS 21 participante 3

Cambio Fiable

Sintomatología

emocional

Sí


Puntaje final: 1 punto



Sintomatología

emocional

Sí

0

10

20

30

40

50

60


27

En este resultado se evidencia en el participante un cambio fiable (puntaje desciende más de 9



Gráfico 10. RRS-SF Participante 3


Cambio Fiable

Reproches





Reproches

Sí

Ante este resultado no se evidencia en el participante un cambio fiable (puntaje no desciende más

de 5 puntos), por otra parte, se evidencia un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se

encuentra por debajo de 12 (punto de corte para pacientes clínicos en el RRS-SF).

Participante 5 LC

0

5

10

15

20


28


Tabla 10. Cambio clínico y fiable AAQ-II participante 5

Cambio Fiable

Evitación

experiencial

Sí



Puntaje de corte para el AAQ-II: A partir

de 29 Puntos. Cambio Clínico

Evitación

experiencial

Sí

Frente a este resultado en el participante se evidencia cambio fiable (puntaje desciende más de 7

puntos) y un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de 29 (punto

de corte para pacientes clínicos en el AAQ-II).


0

10

20

30

40

50


0

20

40

60

80

100

120

140


29

Nota: Frente a este instrumento los resultados no pueden ser analizados en vista de que aún no se

realiza validación del instrumento en Colombia. Se considera útil anexarlos con el fin de generar una

primera impresión sobre posibles resultados.

Gráfico 13. CFQ participante 5


Cambio Fiable

Fusión cognitiva

Sí





Fusión cognitiva

Sí

Se evidencia en el participante un cambio fiable (puntaje desciende más de 7 puntos) y también un

cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de 26 (punto de corte para

pacientes clínicos en el CFQ).

0

10

20

30

40


30

Gráfico 14. DASS-21 participante 5

Tabla 12. Cambio clínico y fiable DASS-21 participante 5

Cambio Fiable

Sintomatología

emocional

Sí





Sintomatología

emocional

Sí

Ante este resultado se evidencia en el participante un cambio fiable (puntaje desciende más de 9



Gráfico 15. RRS-SF participante 5

0

10

20

30

40

50

60


0

5

10

15

20


31


Cambio Fiable

Reproches





Reproches

Sí

Frente a resultado se evidencia en el participante un cambio fiable (puntaje desciende más de 5

puntos) y un cambio clínico en vista de que la puntuación obtenida se encuentra por debajo de 12 (punto

de corte para pacientes clínicos en el RRS-SF).

Análisis general de los resultados a partir de las gráficas.

En este apartado se realizará un análisis de los gráficos obtenidos en los participantes 1,3 y 5, los

participantes 2 y 4 no son mencionados a raíz de su deserción dentro del proceso.

Comenzando por el AAQ-II, instrumento encargado de medir el nivel de evitación experiencial,

los puntajes iniciales en la línea base de los participantes sugerían unos indicadores propios de población

clínica (puntuaciones superiores a 29), especialmente en las participantes 1 y 5 (superior a 40), mientras

que en el participante 3 se encontraba superior a 30. Después de introducir el tratamiento se presentó un

cambio en la tendencia y nivel significativos en los participantes 1 y 5 lo cual sugiere un decremento

notorio en los patrones de evitación experiencial, mientras que en la participante 1, aunque se presentó un

cambio de nivel y tendencia, éste no llegó a ser clínicamente significativo.

Por otra parte, el AAQ-W que mide el nivel de evitación experiencial frente a la alimentación,

inicialmente las líneas base en todos los participantes evidenciaron puntajes clínicos y una especial

estabilidad en las participantes 1 y 5. Posterior al ingreso del tratamiento los cambios en nivel y tendencia

presentaron una disminución del puntaje clínico y un decremento y cambio de nivel y tendencia

importante en los participantes 3 y 5. Por el contrario en la participante 1 pese a que hay una disminución

de puntaje, no es posible consideran que se presentó un cambio significativo.

32

Respecto a los puntajes del CFQ, instrumento destinado a medir el nivel de fusión cognitiva,

durante la línea de base los participantes presentaban indicadores propios de población clínica (entre 24-

29 puntos). Por ejemplo, el participante 3 presentaba un indicador de 30 puntos mientras que las

participantes 5 y 1 presentaban puntuaciones superiores a los 40 puntos. Al finalizar el tratamiento en los

tres participantes se presentó un cambio significativo en nivel y en tendencia, lo que indica que el grado

de fusión cognitiva disminuyó hasta llegar a puntajes de 13,14 y 18 respectivamente.

Frente al análisis de los resultados del DASS-21, instrumento empleado para medir sintomatología

emocional, se encontró que, aunque el participante 1 no obtuvo puntuaciones clínicas en su línea base,

conforme la intervención avanzó, se presentó un aumento en el nivel y tendencia en sus puntajes,

alcanzando indicadores asociados a puntuación clínica de sintomatología emocional. Finalmente, en la

última revisión se presenta cambio de nivel y tendencia, el puntaje nuevamente decrementa y se ubica en

el rango que sugiere que no se presentan dificultades relacionadas con sintomatología emocional.

Las puntuaciones iniciales en los participantes 3 y 5 evidenciaron puntajes clínicos en su línea

base, durante la línea de base los cambios no resultaron ampliamente significativos, evidenciando una

ligera tendencia de incremento y un cambio de nivel discreto. Finalmente, durante la fase del tratamiento

el decremento es notorio y se evidencia el cambio en nivel y en tendencia para finalizar en el rango que

sugiere ausencia de sintomatología emocional.

Para el análisis de las puntuaciones del RRS-SF, instrumento encargado de medir el nivel de

rumia, en este caso se determinó utilizar únicamente la sub escala de reproches (Brooding) en vista de que

este indicador se encuentra mayormente relacionado con procesos de PNR, el cual constituye el objeto

central del presente estudio. Durante el periodo de línea de base, los puntajes de los participantes 1 y 3

evidenciaron indicadores asociados a población clínica y se mantuvieron estables ya que no se presentaron

cambios significativos en su nivel y tendencia. Por su parte, el participante 5 presentó oscilaciones en sus

33

puntajes indicando reflejando inestabilidad en su línea base. Por otra parte, durante el periodo de

tratamiento, en el participante 3, la tendencia y nivel decremento hasta ausentar los puntajes clínicos. En

los participantes 1 y 5 los cambios inicialmente no fueron notorios ya que la tendencia y el nivel se

mantuvieron altos. Durante el transcurso de la intervención las puntuaciones decrementaron hasta finalizar

con datos sugieren la ausencia de dificultades clínicas. En contraste con esto, en el participante 1 el

decremento fue mínimo y durante la última evaluación persistió el puntaje clínico asociado al reproche

(Brooding).

Análisis D de Cohen

Este análisis corresponde a una D cohen específicamente enfocada a diseños de caso único con

línea de base múltiple siguiendo los lineamientos propuestos por Shadish, Hedges y Pustejovsky (2014).

Este análisis permite hacer la revisión de medias estandarizadas al igual que en los diseños de grupo

facilitando la integración y la comparación de los resultados obtenidos. Con relación los tamaños del

efecto obtenidos en la presente investigación, sus puntajes podrían resultar considerablemente grandes y

evidencian una favorabilidad significativa. Sin embargo, es importante ser cuidadosos al leer estos datos,

pues el presente estudio presentó algunas limitaciones, descritas en detalle más adelante, las cuales limitan

la aseveración de los datos presentados.

Tabla 13. Resultados obtenidos D cohen

Instrumento BC-SMD

Estimado

Error

Estándar

95% CI

(Inferior)

95% CI

(Superior)

AAQ-II 1.67 3.58 -5.75 0.47

AAQ-W 1.60 1.90 -4.88 0.59

CFQ 2.47 2.04 -6.3 -0.02

DASS-21 1.58 2.81 -5.38 0.65

34

RRS-SF

(Reproches)

1.79 1.40 -4.43 -0.25

Análisis cualitativo

Con relación a la retroalimentación cualitativa que hizo cada uno de los participantes, se

obtuvieron resultados mayormente favorables, su percepción de cambio fue alta y consideraron que el

proceso les ayudo de manera satisfactoria en las dificultades asociadas a su diagnóstico.

Las participantes 1 y 5 coincidieron en que las herramientas de defusión resultaron mayormente

útiles en la disiminución de sus patrones de PNR en vista de que inicialmente presentaban un elevado

índice de PNR asociado principalmente a la comida y a la frustración ante el patrón conductual ambos

participantes coincidieron en que el trabajo centrado en valores permitió reconectar con diversos aspectos

de su vida los cuales habían descuidado a causa de sus dificultades. El participante 5 expresó que aunque

el ejercicio inicial para analizar su patrón de rumia y la relación con sus conductas de purga fue difícil de

asimilar, este ejercicio le sirvió para comprender el funcionamiento de su dificultad y para aumentar la

conciencia frente a las consecuencias futuras. Al realizar el planeador de actividades orientado a

prevención de recaídas durante la última sesión, ambos participantes estuvieron de acuerdo con que este

ejercicio ayudó a construir un horario en el cual identificar elementos clave a nivel contextual asociados

con la emisión de atracones y conductas compensatorias. Finalmente, al momento de realizar el

seguimiento comentaron encontrarse ejecutando dichas actividades y estuvieron de acuerdo con la utilidad

frente al uso de las mismas. Finalmente, el participante 3 expresó una percepción de mejoría frente a la

disminución de su PNR ante la comida y patrones de rumia adicionales relacionados incluso con su

trabajo y decisiones personales, dentro de los comentarios realizados sobre el proceso comentó que el

trabajo realizado en valores personales le resultó de utilidad para disminuir su evitación experiencial en

35

relación a la comida y en otros aspectos de su vida personal especialmente ante situaciones de malestar

cotidianas, comentó haber percibido un incremento considerable en actividades que habían sido

descuidadas especialmente donde se compartiera comida con otras personas.

Discusión

Esta investigación permitió analizar los resultados de una intervención breve focalizada en PNR en

cuadros de bulimia nerviosa usando un protocolo basado en ACT, Constituye a una aproximación inicial

en nuestro contexto para el tratamiento de estas dificultades particulares. Con relación a los indicadores

obtenidos tras la intervención, los resultados evidencian una favorabilidad en los aspectos que se pretendía

evaluar, especialmente frente a la disminución del PNR. Según estos datos, se cumplió el objetivo de

realizar una intervención centrada en disminuir el PNR, favoreciendo a su vez la disminución de la

sintomatología emocional y evitación experiencial de los participantes.

Durante el proceso, el participante 5 presentó una elevación entre la S1-S2 debido a circunstancias

personales que incrementaron su nivel de rumia y malestar. Sin embargo, esta eventualidad fue atendidas

como parte del proceso y se incluyeron estrategias propias de la intervención para su abordaje. De esta

forma, resultó de utilidad el trabajo con valores personales para direccionar esta intervención,

evidenciando una respuesta positiva por parte el participante.

Por otra parte, a lo largo de la intervención fue posible observar que el protocolo tuvo un

comportamiento estable. Por ejemplo, durante el ejercicio de exposición y el trabajo centrado en valores

fue posible observar el malestar emergente en los participantes, especialmente los participantes 1 y 5. A

pesar de esto, la respuesta por parte de los participantes fue positiva, tras evidenciar un comportamiento

positivo asociado a todas las fases del proceso. Por tanto, en general tanto los hallazgos como la

experiencia frente a la implementación del protocolo de intervención se favoreció el logro de los objetivos

36

propuestos respecto a la adquisición de herramientas para un abordaje óptimo de BN. Los resultados

obtenidos coinciden con los hallazgos de Juarascio et al. (2013); Strandskov et al. (2017) y Juarascio,

Forman y Herbert (2010) en sus diferentes trabajos en donde se evidencia una mejoría significativa frente

a las dificultades relacionadas con los TCA.

Limitaciones

Respecto al AAQ-W, instrumento destinado a medir la evitación experiencial en torno a la comida,

se determinó su uso gracias a que conservaba la línea de instrumentos propuestos a la intervención creados

a partir de ACT sin embargo claramente requiere la adaptación pertinente para poder contar con una

visión mayormente fiable ante los elementos que se pretendían evaluar. Sería útil tener la posibilidad de

validar dicho instrumento y así en futuros trabajos poder adentrarse con mayor precisión en el campo de

evitación experiencial frente a la alimentación ya que si bien aparentemente se presentaron cambios en los

participantes sería interesante revisar lo sucedido en el caso de la participante 1 cuya puntuación no

disminuyó especialmente de forma significativa.

Frente a las limitaciones del estudio cabe mencionar que después de la aleatorización de los sujetos

para determinar líneas bases e inicio de intervención los participantes cuyas líneas de base eran menores

(3 y 4 puntos) fueron los que presentaron mayor adherencia al proceso permitiendo una culminación

satisfactoria. Por el contrario, los participantes cuya aleatorización se realizó entre 5 y 7 semanas

desertaron en las semanas 3 y 5 de su línea base, por lo cual no fue posible contar con la totalidad de los

datos inicialmente propuestos. Estas deserciones no pudieron ser cubiertas debido al tiempo limitado con

que se contaba para realizar la presente investigación, lo que representó la necesidad de solventar las

dificultades emergentes en los análisis de resultados previamente mencionados.

De acuerdo a esto, es importante ser cuidadosos al hacer una lectura de los datos ya que las

limitaciones presentadas durante el proceso representan disminución en la posibilidad de interpretar de

37

manera adecuada los hallazgos obtenidos especialmente en la parte estadística. Por tanto, los datos

presentados en la presente investigación, no pueden ser generalizados a la población en general, debido al

tipo de diseño implementado, y adicionalmente, teniendo en cuenta que los tres participantes no

respondieron de la misma manera frente al tratamiento. Así mismo, contar con menos puntos en la fase de

seguimiento, en conjunto con la deserción de los participantes 2 y 4 a lo largo del proceso disminuyen la

posibilidad de aseverar la eficacia de los resultados obtenidos mediante la implementación del protocolo y

la generalización de los mismos.

Conclusiones

El presente estudio corresponde a una primera aproximación centrada en la disminución del PNR

en los cuadros de BN, los hallazgos son favorables y se presenta un buen pronóstico inicial frente a la

aplicación de protocolos breves en este campo, los hallazgos favorecen también a la creación de una

primera aproximación en el contexto Colombiano y aportan también a los interesados en estudio de la BN,

ya que no es usual encontrar datos aislados de este tipo de trastorno si no que por el contrario se

encuentran datos globales sobre TCA en general .

Por tanto, se reitera la necesidad de continuar realizando investigaciones similares que permitan

corroborar con mayor exactitud los hallazgos encontrados hasta el momento. Se espera gracias a esta

aproximación inicial, futuros investigadores puedan retomar los aspectos que han sido favorables así como

aprender de las dificultades y desafíos aquí descritos con el fin de que estos puedan ser potencializados y

así generar nuevas exploraciones en el cambio orientadas al perfeccionamiento de las intervenciones

específicas para esta problemática.

Recomendaciones finales

Además de los componentes propios del del protocolo base de Ruiz et al. (2018), como las

metáforas, identificadores del patrón de rumia, ejercicios de defusión y trabajo centrado en valores, se

38

recomienda para futuras investigaciones realizar más ensayos de las estrategias para promover la defusión

y el trabajo con valores ya que son dos componentes transversales en las dificultades de orden emocional

y según la experiencia en este estudio pudo evidenciarse que el PNR poseía un papel mayormente

relevante en la ingesta de alimentación, el trabajo en valores siempre corresponderá al mejor punto de

anclaje con los participantes ya que como mencionaron a lo largo de las sesiones corresponden a una

muestra de realidad vs. Consecuencias frente a lo que les resulta mayormente significativo en su vida.

Así mismo, podría resultar útil incluir dentro del protocolo un número mayor de ejercicios de

exposición ante la comida en vista de que solo estaba diseñado un ejercicio específico en la sesión dos en

donde se realizaba exposición ante alimentos generalmente frecuentados en los episodios de atracones, la

inclusión de otros ejercicios de exposición podría favorecer la disminución del patrón de evitación

experiencial especialmente a la comida, fue posible evidenciar el malestar que se presenta en los

participantes al presentar la comida especialmente la cual encuentran como problemática.

Finalmente se recomienda también incluir dentro de las futuras intervenciones un apartado en

relación a la prevención de recaídas apoyados en un planeador de actividades valiosas u otra estrategia, ya

que gracias a la construcción de un planeador durante la sesión final fue posible generar propuestas de

cambio frente a los patrones poco funcionales en relación a su conducta alimentaria, este planeador se

enfocó especialmente en disminuir en la mayor cantidad posible los ayunos y saltos entre comidas durante

actividades complejas como trabajo y estudio, se procuró presentar a los participantes como estos podían

dar paso a conductas problema como atracones y purgas, también en la prevalencia de los mimos y las

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