ED 4A antipara doss 2016 - Université Lille...

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Médicamentsan-parasitaires

prépara%onInternat2016MagaliChabé

amibiase hépatique

•  Un cadre âgé de 35 ans, revient d’un voyage à Djakarta (Indonésie). 15 jours après son retour, il se

sent fatigué et met cette fatigue sur le compte de la température et du voyage professionnel difficile.

•  Quelques jours plus tard, apparaît une fièvre à 38°C •  Puis une impression de gêne au niveau de l’hypocondre droit.

•  15 jours plus tard, la gêne se transforme en sensation nettement douloureuse •  Examen clinique: •  hépatomégalie débordant le rebord costal; •  douleur très nette à l’ébranlement du foie. •  Résultat de l’hémogramme: •  leucocytes 25 G/L dont 85 % de polynucléaires neutrophiles •  VS: 92 mm à la première heure •  Conclusion: abcès du foie •  L’échographie confirme une lacune non homogène de 40 x 30 mm au niveau du lobe droit •  Une sérologie de l’amibiase est pratiquée Résultat: hémagglutination positive à 1/1 280 •  Diagnostic: abcès amibien du foie

Question:

•  Quel traitement proposer? –  effets secondaires ou toxicité (Surveillance

particulière, CI, ) –  durée de la cure –  suivi thérapeutique

amoebicide tissulaire: 5-nitro-imidazolés puis amoebicide de contact: Intetrix®

série des 5-nitro imidazolés: •  absorption rapide, diffusion tissulaire => action dans les

premières portion du grêle et action tissulaire – mode d’action:

•  1) privation des germes anaérobies d'une partie de leur pouvoir réducteur (nécessaire à leur métabolisme)

•  2) production d'espèces radicalaires susceptibles d'endommager le matériel génétique des germes aérobies

•  généralement bien supportés •  les molécules traversent le placenta, d'où réduction de l'utilisation

chez la femme enceinte (précaution)

métronidazole (Flagyl ® + génériques)

•  Chef de file de la série des 5nitro-imidazolés •  amibiase:

posologie adulte: 1,5 g/j pendant 5 à 7 jours (cpr et susp orale, forme injectable); enfant: 30 mg/kg/j

•  généralement bien supporté, possibilité de coloration des urines, goût métallique dans la bouche, nausées, gastralgies, diarrhées

•  effet antabuse => pas d’alcool •  le plus connu, recul important, possibilité d’utilisation chez femme enceinte •  Précaution emploi: anticoagulants oraux •  amibiase maladie colique et extra-colique: E. histolytica •  autres indications: coccidiose de l'immunodéprimé (en cas d’allergie aux

sulfamides), flagellés cavitaires: T. vaginalis, G. intestinalis; germes anaérobies stricts => chimioprophylaxie chirurgie digestive

ornidazole (Tiberal® + génériques)

•  5-nitro imidazolé •  bien supporté (CI grossesse) •  Voie orale ou voie parentérale (IV lente) •  amibiase hépatique, adulte: 1g à 1,5g/j ; enfant >6 ans: 30 mg/kg/j •  autres indications: giardiose, trichomonose et antibactérien

–  Traitement curatif des infections médico-chirurgicales à germes anaérobies sensibles.

–  Traitement préventif des infections à germes anaérobies sensibles, lors des interventions chirurgicales

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secnidazole (Secnol®)

•  5-nitro imidazolé •  remplace le Flagentyl® •  bien supporté (grossesse 2ème et 3ème trimestre =

OK) •  prise au début du repas: amibiase hépatique:

1,5 g/j , 5 jours (enfant: 30mg/kg/j, 5 jours) •  autres indications:

–  Urétrites et vaginites à Trichomonas vaginalis , giardiose

tinidazole (Fasigyne 500®)

•  5-nitro imidazolé •  risque de troubles digestifs, vertiges, céphalées,

éviter grossesse et allaitement •  1,5g /jour pendant 5 jours (prise en dehors des repas)

•  Autres indications: –  trichomonoses urogénitales, vaginites non spécifiques, –  giardiase, amibiases, –  traitement préventif des infections à germes anaérobies

sensibles lors des interventions chirurgicales

-  En cas de faible efficacité de traitement, ou si le volume de

l'abcès est important et qu'il existe un risque de fistulisation, une

ponction évacuatrice percutanée peut être proposée. Elle

ramènera un pus "chocolat" ne contenant pas d'amibes, et

permettra une réduction de la durée d'hospitalisation.

Traitement de l’abcès amibien du foie

•  Suivi après amoebicides tissulaires: –  amélioration clinique très rapide (24 à 48 h) –  diminution de la VS (son maintien à taux élevé

est un signe d’échec thérapeutique) –  amélioration plus tardive de l’imagerie et de la

sérologie (de l’ordre du mois)

amoebicides de contact

•  possibilité d’un réservoir colique du parasite (formes minuta) en même temps que la symptomatologie hépatique

•  les 5-nitro-imidazolés sont absorbés au début du grêle à sans action lumière colique

•  ameobicides de contact peu ou pas absorbés à action sur formes minuta intra-luminales et formes kystiques

Tilbroquinol + Tiliquinol (Intetrix®)

•  voie orale •  posologie: 2 x 2 gélules /j au début du repas, 10 jours •  3 jours après la fin du traitement par ameobicides tissulaires •  CI: pas d’alcool •  risque de neuropathie en cas de traitement prolongé, et

d’hépatotoxicité

•  SUIVI: vérification de l’absence de kystes d’E. histolytica dans les selles 3 à 4 semaines après traitement, par 1 EPS répété 3 fois.

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•  remarque: secnidazole (Secnol®), granulés

indiqué comme amoebicide de contact –  pour l’adulte ; 2 g/j en début de repas, 3 jours –  enfant: 30 mg/kg/j, 3j

trichomonose vaginale

•  Véronique D.. 30 ans, consulte son gynécologue pour des troubles génitaux récemment apparus: douleurs pelviennes, prurit à exaspération vespérale, leucorrhée abondante, rapports sexuels insupportables.

•  La patiente est très irritable et déclare vivre depuis peu de temps avec un compagnon qui ne présente pas de symptomatologie uro-génitale.

•  Un frottis de dépistage réalisé un mois auparavant avait montré un aspect inflammatoire.

•  A l'examen, la pose du spéculum est douloureuse; la muqueuse vaginale apparaît très enflammée avec des placards grisâtres au niveau du col.

•  La leucorrhée est de consistance filante, d'aspect mousseux, elle dégage une odeur de moisi et présente quelques stries sanglantes.

•  diagnostic: trichomonose vulvo-vaginale

Question:


particulière) –  durée de la cure –  suivi thérapeutique

5-nitro-imidazolés Traitement minute ou traitement long Traitement simultané des partenaires

Traitement minute: Métronidazole (FLAGYL®) 2g per os en dose unique Tinidazole (FASIGYNE 500®) 4 cp en une prise Secnidazole (SECNOL®) 2 g en une prise Ornidazole (TIBERAL®) 1,5 g en une prise Traitement long (formes avec signes urinaires, rechutes, éviter atteintes prostatiques): Métronidazole (FLAGYL® 500) (1 cp matin et soir) pendant 10 jours (20 jours chez l'homme). Chez la femme, un traitement local peut être associé : cp gynécologique tous les soirs pendant 10 jours. Ténonitrozole (ATRICAN®) 1 cp matin et soir pendant 4 jours.


•  Chef de file de la série des 5nitro-imidazolés •  administration et posologie:

•  généralement bien supporté, possibilité de coloration des urines, goût métallique dans la bouche, nausées, gastralgies, diarrhées; effet antabuse => pas d’alcool

•  Traitement minute: 2g, 1 jour •  traitement long de 10 jours: 0,5 à 1 g/j oral + 1 ovule / j •  traiter le partenaire, utilisable chez la femme enceinte

•  autres indications: amibiase maladie colique et extra-colique; G. intestinalis, coccidiose de l'immunodéprimé (en cas d’allergie aux sulfamides); germes anaérobies stricts et => chimioprophylaxie chirurgicale


•  5-nitro imidazolé •  bien supporté •  (voie parentérale), comprimés, hôpital

–  Tt minute: 1,5 g/ 1 prise –  Tt long: 1g/jour, 5 jours + traitement local métronidazole –  autres indications : amibiase ; antibactérien –  Traitement curatif des infections médico-chirurgicales à

germes anaérobies sensibles. –  Traitement préventif des infections à germes anaérobies

sensibles, lors des interventions chirurgicales

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•  5-nitro imidazolé •  bien supporté •  Urétrites et vaginites à Trichomonas vaginalis

–  Tt minute: 2 grammes; prise unique au début du repas

•  autre indication: amibiase et giardiase

•  Ténonitrozole (Atrican®) –  adulte uniquement: Tt long 2 x1capsule/j pendant le repas; 4 jours –  pas d’alcool (antabuse), contient de l’huile d’arachide –  traiter le partenaire –  éviter chez la femme enceinte –  (risque de coloration lentilles de contact en jaune) –  CI: insuffisance hépatique

taeniasis à T. saginata

•  Le jeune J..., âgé de 6 ans arrive en consultation pour de la diarrhée, des douleurs digestives à type de gêne épigastrique et surtout des troubles nerveux (insomnie, irritabilité).

•  Par ailleurs sa mère a découvert depuis quelques jours la présence « d'anneaux » plats de 2 cm de long environ sur les selles et le linge de l’enfant.

•  Elle indique aussi que son fils mange de la viande de boeuf hachée ou non, très peu cuite.

•  diagnostic: Taeniasis à T. saginata

* Question:



•  niclosamide •  praziquantel •  albendazole en cas d’échec

Niclosamide (Trédémine®) –  Insoluble et non absorbé, agit sur les cestodes adultes intestinaux

•  mode d’action: –  Activité au niveau du métabolisme énergétique des vers => pas

d’absorption du glucose => mort –  activité: cestodes adultes –  posologie adulte et enfant > 25 kg: 2 cpr de 500 mg le matin à jeun à

mastiquer avec peu d’eau, idem après 1 heure; s’alimenter après 3 heures –  +/- purgatif salin (sulfate de magnésium), jus de fruits acides pour éliminer

le mucus, pas d’alcool ni de boisson alcaline => absorption –  enfant 12 à 25 kg: 1 cpr x2, enfant < 12 kg, 1/2 cpr x2

•  suivi: –  arrêt de l’élimination des proglottis –  élimination de fragments du strobile avec les selles

•  remarque: traitements anciens: sels d’étain, extrait de fougère mâle, abandonnés;

semences de courge fraîche utilisables (femme enceinte)

praziquantel (Biltricide®)

•  Isoquinoléine •  mode d’action:

–  immobilisation puis vacuolisation tégumentaire, puis destruction par les enzymes de l’hôte

•  administration et posologie: –  bien supporté en général –  éviter début de grossesse ou allaitement –  10 mg/kg, 1 prise

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•  Pénétration et dégradation du tégument (vacuolisation par augmentation de la perméabilité membranaire au Ca2+))

•  action neuro-musculaire

•  Albendazole (Zentel®) cpr, susp buvable – Attention: qu’en cas de parasitoses associées au

téniasis et sensibles à l'albendazole – Benzimidazolé – Mode d’action: ü  La cible principale se situe au niveau de la tubuline: Les benzimidazolés

entravent la polymérisation de la tubuline et la formation des microtubules (au niveau des cellules intestinales des nématodes et des cellules tégumentaires des cestodes) => troubles morphophysiologiques et dégénérescence du parasite.

ü  Sur le métabolisme du glucose => blocage de la capture du glucose au niveau des cellules intestinales du parasite et diminution du glycogène => mort du parasite

–  traitement du taeniasis: posologie adulte: 400mg/j; 3 jours –  en cas d’échec du niclosamide ou si nématodose en même temps que téniasis

dossier

•  Monsieur S., français d'origine, âgé de 28 ans, consulte pour des douleurs abdominales aiguës de localisation épigastrique.

•  A l'anamnèse, on retrouve une modification de l'appétit à type d'anorexie ainsi qu'une tendance diarrhéique de 3 selles quotidiennes. L'apparition de ces symptômes semble remonter à environ 6 semaines.

•  état général bien conservé. L'examen physique n'apporte pas d'élément déterminant.

•  Les examens biologiques usuels indiquent une discrète éosinophilie à 4 %, il n'existe aucun syndrome inflammatoire.

•  Un examen des selles est alors pratiqué et révèle la présence de quelques

kystes d'Entamoeba coli

* Question:



•  E. coli non pathogène, signe contamination fécale

•  => pas de traitement, chercher une autre étiologie

Dossier (suite)

•  Après 15 jours de traitement (Intétrix® (4 gélules/jour) pendant 10 jours, Maalox® après le repas et au moment des crises douloureuses, et Imodium® ), Monsieur S... consulte de nouveau pour persistance des troubles digestifs, une insomnie, un prurit anal, une certaine irritabilité ainsi que la découverte dans ses sous-vêtements et ses draps « d'anneaux » qu'il a recueillis et identifiés : proglottis gravides de Taenia saginata.

•  Un examen parasitologique des selles est réalisé et s'avère négatif. •  Un scotch test anal est effectué et permet de retrouver des

embryophores de Taenia. •  Un interrogatoire plus poussé révèle que le patient apprécie la viande

peu cuite et plus particulièrement le steak tartare. •  Diagnostic: Taeniasis à Taenia saginata. (cf. dossier précédent)

giardiose

•  Un enfant de 3 ans, n'ayant jamais quitté la métropole, présente des symptômes d'amaigrissement, de dyspepsie, des troubles chroniques du transit avec des épisodes aigus de diarrhées douloureuses et putrides.

•  En raison de la couleur mastic des selles, un dosage coprologique des graisses est demandé.

•  Résultat de l'examen biologique: Insuffisance digestive portant sur l'absorption des lipides.

*

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Question:



série des 5-nitro imidazolés Albendazole Nitazoxanide (ATU)


•  Chef de file de la série des 5nitro-imidazolés •  administration et posologie:

•  généralement bien supporté, possibilité de coloration des urines, goût métallique dans la bouche, nausées, gastralgies, diarrhées

•  effet antabuse => pas d’alcool •  posologie: 0,75 à 1 g/j pendant 5 jours •  Enfant >10 ans: 500mg/jour •  autres indications: amibiase maladie colique et extra-

colique: E. histolytica; T. vaginalis, coccidiose de l'immunodéprimé (en cas d’allergie aux sulfamides),

•  germes anaérobies stricts et => chimioprophylaxie chirurgicale


•  5-nitro imidazolé •  bien supporté •  voie parentérale et comprimés, hôpital •  posologie: 30mg/kg/ jour chez enfant •  autres indications: amibiase ; antibactérien

–  Traitement curatif des infections médico-chirurgicales à germes anaérobies sensibles.

–  Traitement préventif des infections à germes anaérobies sensibles, lors des interventions chirurgicales


•  5-nitro imidazolé •  bien supporté •  prise unique 30 mg/kg au début du

repas (1 prise) chez enfant

•  autres indications: Urétrites et vaginites à Trichomonas vaginalis; amibiase

tinidazole (Fasigyne 500®)

•  5-nitro imidazolé •  risque de troubles digestifs, vertiges, céphalées,

éviter grossesse et allaitement •  25 à 30 mg/kg en 1 prise chez l’enfant (prise en dehors

des repas) •  administration: –  trichomonoses urogénitales, vaginites non spécifiques, –  amibiases, –  traitement préventif des infections à germes anaérobies

sensibles lors des interventions chirurgicales

•  albendazole (Zentel®) flacon 10ml susp. buv. 4%

–  benzimidazolé (inhib. polymérisation tubuline + métab. glucose)

– enfant > 6 ans: 400mg/j ; 5jours – suivi: amélioration rapide des signes

cliniques (diarrhée) – absence de kystes fécaux dans

prélèvements faits 2 semaines après le traitement

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•  Nitazoxanide Alinia® thiazolide; inhibition de la Pyruvate-Ferredoxine-Oxydo-Reductase

(métabolisme énergétique)

–  absorption rapide, désacétylation sanguine => tizoxanide active –  ATU nominative

–  adulte, enfant > 12 ans: 2 cps 500mg/j, 3 jours –  enfant de 1 à 11 ans: suspension buvable à 100 mg/5 ml

–  antiparasitaire (Cryptosporidium, Giardia) et antibactérien à large spectre

–  effets II => thrombopénie, cytolyse, troubles digestifs, rash

Anti-protozoaire, antibactérien à large spectre

Distomatose à F. hepatica

•  Monsieur et Madame R... viennent en consultation pour une douleur épigastrique.

•  A l'examen clinique, le foie est légèrement augmenté de volume et douloureux à la palpation chez Monsieur R....

•  Chez Madame R... on observe une réaction urticarienne importante. La NFS montre une hyperéosinophilie à 80 %.

•  Dans les antécédents, on apprend Mr et Mme R... maraîchers, sont de gros consommateurs de cresson.

•  Des réactions sérologiques d'hémagglutination passive et d'immunofluorescence indirecte confirment le diagnostic de distomatose hépatique.

*

Question:



•  Triclabendazole

triclabendazole (Egaten®) cpr 250 mg

•  Benzimidazolé sans action sur les nématodes •  actif sur F. hepatica à tous les stades •  posologie adulte, enfant > 6 ans: 10 mg/kg,

1 prise après un repas; renouveler si nécessaire •  prudence si antécédent QT long •  associations CI: Pimozide, quinidine (risque T de P),

ergotamine •  éviter 1er trimestre de la grossesse

•  praziquantel (Biltricide®) –  peu efficace sur F. hepatica, mais efficace sur

tous les autres trématodes parasites de l’homme

Remarque: Bilharziose à

S. mansoni •  homme de 50 ans, originaire des Antilles, se plaint

de douleurs coliques et d’épisodes diarrhéiques. •  une légère hépatomégalie est observée •  l ’hémogramme est normal sauf une

hyperéosinophilie à 1,5 G/L, la VS est à 4 mm la première heure.

•  Un examen parasitologique des selles montre des œufs de Schistosoma mansoni

*

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Question:



•  Praziquantel

praziquantel (Biltricide®)

•  Isoquinoléine •  mode d’action:

–  immobilisation puis vacuolisation tégumentaire, puis destruction par les enzymes de l’hôte

•  administration et posologie: –  bien supporté en général –  éviter début de grossesse ou allaitement –  40 mg/kg, 1 prise –  (Oxamniquine VANSIL®: 15-20 mg/kg 1 prise): pas en

France

oxyurose

•  Enfant de 4 ans, habituellement enjoué et de bonne humeur. Depuis quelques jours grognon, irritable, agressif, la nuit il grince des dents, s’agite, se gratte autour de l’anus. Ces manifestations se retrouvent chez d’autres enfants de la maternelle.

* Question:



•  benzimidazolés: flubendazole, albendazole •  pyrantel

benzimidazolés

•  Mode d’action

–  La cible principale se situe au niveau de la tubuline: Les benzimidazolés entravent la polymérisation de la tubuline et la formation des microtubules (au niveau des cellules intestinales des nématodes et des cellules tégumentaires des cestodes). => troubles morphophysiologiques et dégénérescence du parasite.

–  Sur le métabolisme du glucose => blocage de la capture du glucose au niveau des cellules intestinales du parasite et diminution du glycogène => mort du parasite

–  Une action sur le développement des œufs de nématodes a été observée

•  caractères: –  insolubles ou peu solubles dans l’eau

benzimidazolés •  Flubendazole (Fluvermal®)

–  activité: nématodoses digestives –  oxyurose: posologie: 1cpr 100 mg/prise unique; au cours d’un

repas; suspension buvable pour enfant 1c à c •  Albendazole (Zentel®)

–  activité: oxyurose, ankylostomose, ascaridiose, anguillulose, trichocéphalose, giardiose de l’enfant, taeniasis, trichinose

–  oxyurose: posologie adulte : 1 cpr 400 mg, prise unique; suspension buvable pour l’enfant (200 mg entre 1 et 2 ans)

–  CI: grossesse, allaitement; enfant < 1ans •  renouveler la cure 15 jours à 3 semaines après •  mesures d’hygiène +++

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•  Embonate de pyrantel (Combantrin® cpr, susp 125 mg, Helmintox® 125 , 250 mg) - Tétrahydropyrimidine - mode d’action: dépolarisation et blocage jonction

neuro-musculaire => contracture (acétyl choline x 100) –  activité: oxyurose, ankylostomose, ascaridiose –  oxyurose: posologie adulte: 1 cpr/10 kg en prise unique

Pyrvinium (Povanyl®) cpr 50 mg NSFP !

–  Colorant, groupe des cyanines •  mode d’action:

–  inhibition du métabolisme des sucres •  effets indésirables: nausées, vomissements,

coloration rouge selles et urine, très mauvais goût •  posologie:

–  oxyurose: 1 cpr/10kg 1 prise, repas du soir (avant le coucher), à renouveler 1 fois

–  remarque: éviter en cas de grossesse et allaitement

•  remarque: traiter la famille, faire le ménage, couper les ongles, port du pyjama etc...

•  suivi: –  amélioration clinique et comportementale –  refaire 15 jours à 3 semaines après le traitement

•  remarques: –  risque de vaginite chez la fillette pré-pubère –  possibilité d’appendicite aiguë

anguillulose

•  une personne originaire des Antilles doit passer une visite médicale d’embauche. Elle est déclarée en bonne santé à l’exception d’une hyperéosinophilie à 3 G/L associée à une hyperleucocytose. Une NFS de confirmation 2 semaines plus tard montre un taux de 4G/L.

•  un examen parasitologique des selles apporte la preuve d’une anguillulose

*

Question:

•  Quel traitement proposer? •  effets secondaires ou toxicité (Surveillance

particulière) •  durée de la cure •  suivi thérapeutique •  Ivermectine •  benzimidazolé: albendazole (tiabendazole)

Ivermectine Stromectol® 3mg

•  Avermectine (Streptomyces avermitidis) •  mode d’action:

–  ouverture d'un canal chlore au niveau de la membrane des neurones du parasite sous l'effet d'une libération accrue de GABA

à paralysie flasque du ver –  action prolongée plusieurs mois

•  administration et posologie: –  anguillulose: 1 dose de 200µg/kg à jeun –  Si anguillulose maligne: 200µg/kg/ jour pendant plusieurs jours –  éviter grossesse et enfants < 5 ans –  autres indications: microfilaricide (distribution particulière O.

volvulus), ascaris; acaricide et insecticide systémique

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Albendazole (Zentel®) Benzimidazolé anguillulose: posologie adulte et enfant > 2 ans: 1 cpr 400 mg pendant 3 jours suspension buvable pour l’enfant: 200 mg entre 1 et 2 ans, (pendant 3 jours) Déconseillé: grossesse, allaitement CI: enfant < 1ans

thiabendazole tiabendazole (Mintezol®)

•  Benzimidazolé •  Non commercialisé en France •  résorption digestive rapide, métabolisme hépatique •  administration et posologie:

–  Anguillulose: 25 mg/kg/2 fois par jour pendant 3 jours, au cours d’un repas, cpr 500 mg

–  distribution hospitalière –  effets indésirables: nausées, vomissements, céphalées,

vertiges –  à éviter pendant la grossesse

•  suivi: –  arrêt de l’émission larvaire fécale –  retour progressif à la normale de l’éosinophilie

•  Remarque: –  parasite opportuniste

•  le traitement curatif sera efficace chez l’immunocompétent

•  il faut craindre des rechutes chez l’immunodéprimé, d’où recherche et traitement obligatoires chez les sujets issus de régions d’endémie qui doivent subir une thérapeutique immunosuppressive (traitement corticoïdes au long cours)

Leishmaniose viscérale •  Traitement:

–  amphotéricine B liposomale (Ambisome® ): 3mg/kg/injection x 6 injections (J1 à J5 + J10): meilleurs résultats si immunodéprimé: 3à 5mg/kg/injection x 9 injections (J1 à J5 + J10, J17, J31, J38)

–  antimoniés (Glucantime®) 20 mg/kg/j ; 28 j décevants en cas de Sida, résistances

–  Miltéfosine (Impavido®): voie orale, 2,5 mg/kg ; 28 j ATU –  passage à la chronicité, récidives fréquentes

•  Prophylaxie: –  piqûre de phlébotome en zone d’endémie (Cévennes, méditerranée) –  Prophylaxie primaire:

•  diagnostic et traitement avant immunodépression thérapeutique •  éviter piqûres

–  prophylaxie secondaire: •  Ambisome ® 3mg/kg/injection (1 injection toutes les 3 à 6 semaines)

Amphotéricine B (Ambisome®)

•  antibiotique polyénique; Streptomyces nodosus •  mode d’action:

–  fixation sur une fraction stérolique de la membrane du champignon, provoquant des modifications de la perméabilité membranaire

•  administration : –  pas absorbé par la voie digestive => parentéral –  Néphrotoxicité de l’AmB(⇒ Ambisome©, forme liposomale)

•  indications : –  mycoses profondes –  Leishmanioses viscérales

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SbV+ (Glucantime® IM)

•  antimoniate de N méthyl glucamine •  mode d’action:

–  inhibition des réactions de glycolyse et oxydation des acides gras => métabolisme glucidique perturbé

•  administration et posologie: –  risque d’atteinte hépato-rénale, myocardite, polynévrite

•  traitement long (min. 20 jours), voie IM: 20mg/kg/j –  curatif des leishmanioses

•  Intolérance (toux, TCie, éruptions cutanées), résistances

Miltéfosine (Impavido® cp)

•  Dérivé de la phosphocholine •  mode d’action:

–  Mal connu (altération des membranes cellulaires) •  traitement long (28 jours), voie orale –  curatif des leishmanioses –  2,5 mg/kg/j

•  CI grossesse

toxoplasmose immuno-déprimé

•  Mr C. 31 ans, est séropositif pour le VIH depuis 4 ans. •  Parmi ses antécédents, on note des angines à répétition et un sarcome de

nature cutanée apparu 8 mois plus tôt •  Il est hospitalisé pour hyperthermie à 39°C avec altération de l’état général,

splénomégalie et hépatomégalie. •  On retrouve à l’examen clinique de multiples adénopathies de plus de 1 cm de

diamètre. •  Les CD4 sont à 130 / mm3, •  La sérologie de la toxoplasmose est négative en IFI et ELISA pour les IgG et

les IgM. •  Un bilan infectieux est demandé et revient négatif. •  La biopsie d’un ganglion axillaire montre à la fois un envahissement par le

sarcome de Kaposi et la présence de Toxoplasma gondii recherché en IF.

* Question:



•  pyriméthamine + sulfadiazine

Pyriméthamine (Malocide®) Sulfadiazine (Adiazine®)

•  Association synergique x6 pyriméthamine

•  Pyriméthamine: antifolinique, action sur les tachyzoïtes, diffusion tissulaire, placentaire et méningée, demi-vie courte; 50 à 75 mg/jour (4 à 6 semaines)

•  CI: Insuffisant hépatique, IRC, Grossesse 1er trimestre •  ES: réactions allergiques (cutanées), troubles hématologiques

mode d’action: - Inhibition de la dihydrofolate réductase (DHFR), perturbe la synthèse des bases puriques et de la thymine

- La pyriméthamine inhibe le métabolisme de l'acide folique => administration de folinate de calcium LEDERFOLINE® simultanée (10 à 20mg/j) pour prévenir un déficit en acide folinique. - Contrôle: NFS 2 / semaine pendant tout le traitement.

•  Sulfadiazine: sulfamide anti-folique –  Inhibiteur compétitif de la DHPS, antagoniste compétitif de l'acide para-amino-benzoïque : empêche

l'incorporation de PABA dans l'acide folique (facteur de croissance des microorganismes)

–  adulte 4 à 6 g/j , prises fractionnées –  enfant > 10 kg: 150 mg/kg/j en prises fractionnées –  surveillance hématologique –  surveillance fonction rénale (diurèse alcaline) –  risque de photosensibilisation

•  durée du traitement chez immunodéprimé: 4 à 6 semaines => amélioration clinique en 1 à 2 semaines, radiologique en 4 semaines

•  puis traitement d’entretien pour éviter les rechutes –  pyriméthamine: 1 cpr 1jour/2 –  sulfadiazine: 4 cpr 500 mg/j, prises fractionnées

•  remarque: prophylaxie primaire possible par le cotrimoxazole (Bactrim®) prévient pneumocystose + toxoplasmose

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triméthoprime (Wellcoprim®)

•  diaminopyrimidine •  mode d’action:

–  Inhibition des réductases de l'acide dihydrofolique (DHFR)

•  administration et posologie: –  troubles digestifs, réaction allergique –  ne pas utiliser chez la femme enceinte ou allaitante –  Bactrim®: (triméthoprim + sulfaméthoxazole)

•  prophylactique et curatif toxoplasmose, pneumocystose •  curatif: coccidiose

Paludisme chimio-

prophylaxie

•  madame M. 28 ans, doit effectuer un voyage professionnel en Thaïlande. Elle séjournera à Bangkok pendant 3 semaines.

•  Avant le retour, une randonnée vers les zones forestières frontières avec le Myanmar est prévue.

•  Elle interroge le centre de vaccination anti-amarile de son département.

*

Question 1

•  Concernant le risque de paludisme, le médecin indique que la prophylaxie contre le paludisme n’est pas nécessaire à Bangkok, mais prescrit de la doxycycline à débuter le jour du départ en randonnée.

•  Commentez cette prescription

réponse Q 1

•  Thaïlande: pas de transmission dans les villes •  Myanmar: zone III classif française => P. falciparum multi-résistance (chloroquine,

chloroquine + proguanil, méfloquine, halofantrine, proguanil-atovaquone)

•  Doxycycline (Doxypalu®) 100mg/j (cpr 100 et 500 mg) •  mode d’action:

–  Action sur la synthèse protéique des bactéries et altération de la membrane cytoplasmique des Plasmodium

–  Inhibition de nombreux systèmes enzymatiques microbiens par chélation des cations des métaux bivalents.

•  début 1er jour, tout le séjour, poursuivre ensuite 4 semaines (possibilité prise 1 sem. avant pour tester )

•  déconseillé 1er trim et allaitement, CI: 2ème et 3ème trimestre grossesse

•  interactions: CI rétinoïdes, précautions d’emploi avec sels Fe et Zn (2 heures)

•  CI: enfant < 8 ans => hypoplasie et coloration de l’émail dentaire

•  effets II: risque photosensibilisation

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Traitementschimioprohylac%ques

Payssanspaludisme:pasdechimioprophylaxie

Paysavecpaludismemaissanschloroquinorésistance(Mexique,Nicaragua,Républiquedominicaine…):chloroquine

Paysavecpaludismeetchloroquinorésistanceoumul%résistance(Madagascar,Congo,Niger,Kenya,Mali,Cameroun,Mauritanie,Pakistan,Myanmar,Laos,Cambodge,Tchad…):LARIAMouMALARONEouDOXYPALU+/-emportertraitementderéserveSource:BEH(bulle/népidémiologiquehebdomadaire)–2016Depuis2015:plusdezones!uniquementlestraitementsparpays

question 2

•  Madame M. souhaite débuter une grossesse •  quelle est l’alternative à la doxycycline en

prophylaxie du paludisme?

réponse Q 2

•  alternatives à doxycycline en prophylaxie du paludisme: –  Savarine®: association Chloroquine + proguanil; 1cpr/j; OK

femme enceinte mais plutôt utilisé en zone II –  Malarone®: association atovaquone + proguanil, 1 cpr/j

poursuivre 8 jours seulement après retour autorisation femme enceinte, forme pédiatrique

–  Avec méfiance (avant: CI): méfloquine (Lariam®) 1 cpr 250

mg/semaine, début 10 jours avant, CI antécédents psychiatriques

question 3

•  Y a-t-il d’autres conseils prophylactiques que la chimioprophylaxie?

réponse Q 3

•  éviter les piqûres d’anophèle –  randonnée forêt: anophèle pique la nuit

•  => insecticides d’ambiance •  vêtements couvrants et clairs •  moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes •  insectifuges sur la peau (ex.DEET) •  pyréthrinoïdes sur les vêtements •  précautions, durée d’efficacité

Rem.: En cas d’utilisation de crème solaire, l’application de répulsif doit avoir lieu après un délai d’au moins 20 minutes. La crème solaire doit toujours être appliquée avant le répulsif.

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question 4

•  qu’est-ce qu’un traitement de réserve (ou traitement présomptif) ?

réponse Q 4

•  traitement à emporter si le séjour dépasse 1 semaine, n’utiliser que si un épisode fébrile se déclare sans possibilité de consultation médicale dans les 12h, ni diagnostic (cas de la randonnée)

•  ne pas utiliser après le retour en France •  tout épisode fébrile est suspect de palu •  Atovaquone-proguanil MALARONE® 4 cps •  dérivés de l’artémisinine (Artéméther+luméfantrine ),

Riamet® ou Coartem® 4 cpsx2/j; Tt de 3 jours •  NOUVEAU: dihydroartémisinine – pipéraquine

Eurartesim® Tt de 3 jours

paludisme primo-infestation

•  12 jours après un voyage de 2 semaines au Kenya sans avoir pris aucune mesure prophylactique contre le paludisme; madame M. fut admise à l'hôpital pour de la fièvre (39,2°C), des frissons, des maux de tête et de l'anorexie durant depuis 3 jours.

•  Un frottis sanguin mince montre •  une parasitémie de 3 % ; identification de l'espèce P. falciparum •  plaquettes: 128 000/µL

•  Aucun signe de neuropaludisme

* Question:


particulière)? –  durée de la cure? –  suivi thérapeutique?

Zone de résistance => Malarone®, Artéméther+Luméfantrine, Dihydroartémisinine + pipéraquine Méfloquine, Quinine, Halofantrine,

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atovaquone + proguanil: Malarone® voie orale

•  traitement de l'accès palustre simple (non compliqué) à Plasmodium falciparum

•  Atovaquone = inhibiteur chaîne respiratoire mitochondriale •  Proguanil = inhibiteur DHFR •  En cas de diarrhée importante ou de vomissements itératifs,

l'absorption de l'atovaquone pouvant être réduite, autre traitement (Fansidar®)

•  Contient du sodium, CI: IRC •  posologie: adulte: (cpr 250mg/100mg) 4 cpr/j maxi, 3 jours

•  enfant: cpr à 62,5 mg/25 mg, enfants >11 kg •  (la forme pédiatrique semble réservée à la

prophylaxie) recul insuffisant

•  chimioprophylaxie: 1 cpr / j, arrêt 7 jours après le retour, max 3 mois

proguanil (Paludrine®)

•  Biguanidine •  mode d’action:

–  inhibition de la DHFR

•  administration et posologie: –  bien toléré –  associé à la chloroquine dans régions de groupe 2 =>

prophylaxie adulte 1 cpr/jour

•  Dérivés de l’artémisinine –  artéméther Paluther® injectable IM (adulte: 3,2 mg/kg/j)

ATU

•  sesquiterpène lactone avec pont époxyde •  mode d’action probable:

–  production de radicaux libres oxygénés => blocage de la réplication de l’ADN et de la synthèse protéique parasitaire

–  synergie avec la méfloquine

–  artéméther (20 mg) + luméfantrine (120 mg) Coartem® cpr; (Riamet®) recommandé OMS (Roll back Malaria)

•  P. falciparum ou P. falciparum + P. vivax, zones de résistance

•  curatif uniquement, •  posologie adulte: 16 ou 24 cpr / 3jours •  posologie enfant > 15 kg, fonction du poids •  prise avec liquide (lait) •  en cas de traitement préalable par quinine ou

méfloquine: surveillance cardiaque •  en cas de traitement préalable par halofantrine: délai

obligatoire de 1 mois (risque électrolytique)

Luméfantrine apparentée à l’halofantrine

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méfloquine: Lariam®, cpr

•  indiquée dans le traitement des accès simples de paludisme contracté en zone de résistance aux amino-4-quinoléines (chloroquine).

•  en cas de vomissements itératifs, d'accès compliqués, graves ou pernicieux, un traitement antipaludique par voie parentérale est nécessaire: (Fansidar ® (pyriméthamine+sulfadoxine), Quinine)

•  Posologie curative: adulte et enfant > 15 kg (3 ans): 25 mg/kg/jour, répartis sur 24 heures

Méfloquine (Lariam®)

•  Quinoleine méthanol •  mode d’action:

–  à préciser; hypothèse: interaction avec une protéine membranaire de l’érythrocyte (stomatine) pour transfert dans le parasite avec phospholipides, cible finale inconnue

•  CI du traitement curatif –  fièvre bilieuse hémoglobinurique –  insuffisance hépatique grave

•  remarques: –  si parasitémie persistante après 72 heures suspecter

résistance à la méfloquine => changer de classe d’antipaludéen

•  CI du traitement prophylactique: –  enfant < 15 kg –  antécédents psychiatriques => abaissement du seuil

épileptogène

halofantrine: Halfan® (voie orale)

•  indiquée dans le traitement des accès palustres simples à Plasmodium falciparum.

•  posologie: adulte et enfant: 24 mg/kg/j sur 24 heures •  en dehors des repas, pas de repas riches en graisse pendant

le traitement (x 6 la biodisponibilité) •  CI: antécédents de troubles cardiaques (bradycardie,

tachycardie, arythmie, syncopes, allongement espace QT); médicaments provoquant des torsades de pointe, fièvre bilieuse hémoglobinurique

•  déconseillé grossesse et allaitement

Halofantrine (Halfan®)

•  Amino alcool •  mode d’action:

–  Schizonticide actif au stade érythrocytaire par un mécanisme qui pourrait être similaire à celui de la quinine et impliquer la formation de complexes toxiques avec la ferriprotoporphyrine IX formée pendant la digestion de l'hémoglobine par le Plasmodium.

paludisme primo-infestation

•  Madame C., 30 ans, française, a séjourné au Sri Lanka pendant le mois d'octobre; avec une chimioprophylaxie antipalustre par chloroquine mal suivie.

•  20 jours après son retour, elle présente un accès palustre à Plasmodium vivax avec une parasitémie de 0,1 % sans aucun critère de gravité.

*

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Question:



•  paludisme à P. vivax => Chloroquine (+/-Primaquine)

chloroquine: Nivaquine® voie orale ou parentérale

•  traitement des accès palustres sensibles à la chloroquine (zone I)

•  forme parentérale en cas de vomissements puis forme orale

•  posologie d’attaque: 10 mg/kg les 2 premiers jours puis 5 mg/kg à J3 à dose cumulée: 25 mg/kg sur 3 jours

•  CI: déficit en G6PD, rétinopathie

chloroquine (Nivaquine®)

•  Amino 4 quinoléine •  mode d’action:

–  accumulation dans la vacuole digestive du parasite, blocage de la dégradation de l’hémoglobine en hémozoïne

primaquine

•  Amino 8 quinoléine •  ATU •  Action gamétocytocide •  Action sur les hypnozoïtes (P.v; P.o) 0,25mg/kg

14 jours •  Déficit en G6PD à accidents hémolytiques •  CI enfant < 5 ans et femme enceinte

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neuropaludisme

•  Un homme de 50 ans, est hospitalisé pour des céphalées et une fièvre (39 °C) persistante qui ont été précédées par un état nauséeux, pseudogrippal, accompagné de diarrhée d'importance modérée.

•  Ce malade signale durant le mois précédent un séjour de 10 jours en Afrique Orientale et précise prendre de façon régulière de la Nivaquine®.

•  A l'hospitalisation, l'examen révèle une légère désorientation sans raideur de la nuque. Il n'y a pas d'anomalies pulmonaires, ni splénomégalie, hépatomégalie, ictère ou éruption cutanée.

•  examen sanguin: normal, sauf des érythrocytes parasités par P. falciparum

* Question:


particulière)? –  durée de la cure? –  suivi thérapeutique?

Réponse: neuropaludisme => artesunate ou quinine

Artesunate

•  dérivédel’artemisinine•  DonnéenIVouIM

OMSetHCSP:en1èreinten-onpourtraitementdesformesgravesdepaludisme(neuropaludisme)

Quinine (Quinimax®...)

•  Amino alcool, dérivé de l’écorce du quinquina •  mode d’action:

–  poison protoplasmique (dénaturation protéique) –  Empêche l'incorporation du phosphore dans l'ADN et l'ARN;

diminue la fixation active d'oxygène par le plasmodium. –  Inhibition de la digestion de l’Hb –  Pénétration hématie => Agit sur la forme érythrocytaire asexuée

de tous les plasmodium (schizonticide). –  Antipyrétique: agirait sur le centre hypothalamique de la

thermorégulation

Quinine •  quinine (Quinimax®, Quinoforme®) nombreuses spécialités, voie

orale (cpr, solution) ou parentérale •  quelle que soit l’origine géographique et la souche de P. f. •  urgence absolue •  quinine en perfusions 3 jours, puis per os 4 jours (25mg/kg/j

répartis sur la journée) •  précautions: •  - augmentation de la sécrétion d'insuline => hypoglycémie =>

surveillance de la glycémie recommandée. - risque d’hémolyse importante => fièvre bilieuse hémoglobinurique devant conduire à l'arrêt du traitement par la quinine. - si arythmie => ralentissement de la vitesse de perfusion.

- cinchonisme: troubles auditifs, visuels, nausées, céphalées

•  attention: méfloquine et quinine: structure proche => attente 12 heures si utilisation préalable de méfloquine

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•  + médication symptomatique •  + parfois doxycycline

•  suivi: –  amélioration clinique rapide –  parasitémie nulle en quelques jours mais nécessité de

traitement de 7 jours –  guérison définitive (P. falciparum) –  (très rares cas de résistance enregistrés)

ED 4A antipara doss 2016 - Université Lille...

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