ECOGRAFÍA DE HOMBRO

Dra. Nadia Rojas ValenzuelaResidente II año RadiologíaUniversidad de Valparaíso

OBJETIVOS

• Repasar conceptos generales y el valor de la ecografía en el hombro.

• Recordar la anatomía.• Conocer la técnica de evaluación ecográfica.• Interpretar los hallazgos patológicos.

ECOGRAFIA

• Método de bajo costo.• Alta sensibilidad y especificidad • Estudio dinámico.• Tendones, ligamentos, músculos, bursas y

superficies óseas.

Valor de la ecografía en el hombro

• Método de elección en la evaluación del hombro.

• Dg: tendinopatías 60% patología.– 40% inestabilidad y TMT.

• Conocer la evaluación ecográfica de un tendón facilita el manejo de la patología.

Métodos por imágenes en tendinopatías

• La RM resulta muy S para la evaluación de las lesiones musculares y tendinosas pero la ecografía representa el método de elección.

• La mayor parte de las lesiones tendinosas pueden ser resueltas a través de un adecuado examen clínico junto a un apropiado estudio ecográfico.

• En algunas situaciones específicas la RM puede tener mayor utilidad.

Nivel de visualización de la ecografía

• Nivel Fascicular

Ecografía de hombro

Permite efectuar:• Examen COMPARATIVO.• Evaluación DINÁMICA.• Interrogatorio dirigido.• Maniobras semiológicas básicas “semiología

ecográfica”

MANGUITO ROTADOR

• SUPRAESPINOSO.• INFRAESPINOSO.• SUBESCAPULAR.• REDONDO MENOR.

REPASO ANATÓMICO MEDIANTE RESONANCIA

Corte coronal del hombro por resonancia sobre un plano anterior.En el lugar superior y externo derecho de la imagen se observa la base de la clavícula y la base de la coracoides, entre ellas encontramos el ligamento coracoclavicular, hacia la regió.Hacia la region lateral de la imagen se observa el músculo deltoides y se puede ver dos de los tendones que donforman el manguito rotador:1. El tendón de la porción larga del biceps a nivel de la corredera bicipital

2. El músculo y tendón del subescapular ( flecha celeste ) que se inserta a nivel del troquin.

En este otro corte coronal a nivel de la línea media de la línea media de la articulación glenohumeral se puede ver hacia arriba la articulación actomioclavicular , por debajo de esta se encuentra el tendóny músculos del supraespinosos que están marcados con las flechas verdes que se van a insertar a nivel del troquiter ( flecha blanca) . Por fuera de este se encuentra el músculo deltoides.

Corte posterior se observa.1. El músculo y tendón delinfraespinoso (flecha azul) y por debajo de este al redondo menor marcado por la flecha fucsia.

Corte sagital de resonancia se puede ver en amarillo a los cuatro musculos que forman el manguito rotador, por encima de la espina de la escápula encontramos al supraespinoso, por debajo de la espina al infraespinoso , por debajo del mismo, al redondo menory hacia anterior observamos al subescapular.

En esta imagen sagital de RM se puede ver a la unión miotendinosa de los 4 músculos que forman el manguito rotador, identifiquese la estrecha relación entre la articulación acromio-clavicular con el SE y también se observa al tendón de la porción larga del biceps marcacdo por la flecha roja introduciendose a nivel articular.

En este corte axial de RM podemos ver al tendón de la porción larga del bíceps nivel de la corredera bicipital ( flecha roja), a la coracoides con flecha amarilla y su intima relación con el tendón del subescapular. Hacia posterior se observa el músculo y tendón infraespinoso

TECNICA DE EVALUACION ECOGRAFICA

• POSICIONAMIENTO:• Sentado.• Columna dorsal recta.• Brazos a los costados del cuerpo.• En una silla giratoria.• Permite examinar las caras:

– Anterior, superior, posterior y lateral del hombro.• Transductor lineal de 5-12 mHz. (alta resolución)

EVALUACIÓN DE LA CARA ANTERIOR

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN• Si se encuentra alguna lesión sacar dos imágenes

morfológicas en planos perpendiculares de la lesión y la medida de la misma.

POSICIÓN DEL PACIENTE TIPOS DE CORTE IMÁGENES A VISUALIZAR

TENDÓN LARGO DEL BICEPS.

Sentado . Brazo a explorar paralelo al cuerpo del paciente formando un > 90º con el antebrazo.

Axiales y longitudinales.

TENDÓN SUBESCAPULAR.

Sentado. Brazo a explorar paralelo al cuerpo del paciente y haciendo una rotación externa con el antebrazo.

Axiales y longitudinales.

TENDÓN SUPRAESPINOSO.

Sentado. Palma de la mano apoyad en la zona lumbar formando brazo y antebrazo > 90º

Axiales y longitudinales.

TENDÓN INFRAESPINOSO

Sentado. Brazo a evaluar por delante con la palma de la mano en hombro contrario.

Axiales y longitudinales.

ARTICULACIÓN ACROMIO-CLAVICULAR.

Sentado.Brazo en posición neutra.

Coronal.

TENDÓN DE LA PORCIÓN LARGA DEL BICEPS

AXIALLONGITUDINAL

Donde se va a evaluar dos tendones fundamentales: el subescapular (flecha celeste) y al tendón de la porción larga del bíceps marcado con la flecha roja.El área de evaluación se puede ver en el recuadro en rojo y su correlación ecográfica donde se ve con línea celeste al tendón del subescapular insertándose al nivel del troquín marcado con la flecha blanca, tambien se ve el tendón de la porción larga del bíceps marcado con la flecha roja a nivel de la corredera bicipital.

En esta ecografía, en corte axial o transversal se puede ver al tendón de la porción larga del biceps marcado con la flecha roja, por encima de este hay dos pequeñas flechas amarillas que van a identificar al ligamento transverso como los principales estabilizadores de este tendón que se localiza a nivel de la corredera bicipital, hacia el margen derecho se puede observar al tendón del subescapular marcado con la flecha celeste, por encima de esto se encuentra el músculo deltoides.

Evaluación del Biceps- Longitudinal

Al transductor se gira 90º para encontrar un corte longitudinal del tendón del biceps, como se puede ver en la ecografía, el cuál está marcado con las flechas rojas; superficial al mismo se encuentra el deltoides y en su profundidad a la superficie ósea del húmero. Un punto importante a saber es que para evitar la anisotropía que este tendón nos es importante, como se ve en la imagen hacer una presión sobre la región caudal del transductor para de esta forma colocarlo paralelo al transductor a dicho tendón.

TENDON SUBESCAPULAR

AXIALLONGITUDINAL

Para la valoración del eje transversal del tendón del subescapular, vamos a posicionarnos desde el eje axial del tendón del biceps como mostramos anteriormente, desplazamos el transductor en sentido medial y de esta forma observamos el tendón del subescapular, para esto es importante hacer una rotación externa del brazo, el cual debe estar con el codo pegado al cuerpo que va a permitir dejar al tendón del subescapular paralelo al transductor evitando la anisotropía. Podemos ver la evaluación en posición neutray en rotación externa donde vemos al patrón fibrilar característico en bandas que presenta este tendón.

Evaluación del subescapular- Longitudinal

• Transiciones miotendinosas indentadas. En este corte longitudinal del tendón del subescapular, vemos la transición indentada característica que presenta donde vemos al tendón heterogéneo por interdigitación de fibras de colágeno marcadas con la flecha blanca y fibras musculares marcadas con la flecha amarilla.

Cara superior del hombro

Cara superior

Maniobra debido a la interposición del acromion que dificulta la valoración de la unión miotendinosa, esta maniobra consiste en llevar el brazo hacia atrás, de esta forma desplegar y tensionar al tendón del supraespinoso. Si es un hombre se le solicita que se agarr ambos pulgares a nivel de la espalda y en caso de ser mujer se solicita que realice una maniobra similar a la de ponerse el sostén.

TENDON SUPRAESPINOSO

AXIALLONGITUDINAL

En la vista coronal del tendón del supraespinoso podemos ver su correlación con el esquema, su inserción a nivel del troquiter y superficial al mismo o acercándose al transductor, al músculo deltoides

Esta imagen nos permite hacer el corte coronal o vista coronal del tendón del SE, al rotar aproximadamente 90º como se ve en el esquema se puede ver un corte axial del mismo.

•Vista sagital donde podemos ver al tendón del supraespinoso hacia la izquierda al tendón de la porción larga del bíceps, distal al mismo al tendón del subescapular y al humero por debajo. representacion ecografica y del esquema correspondiente.

Un punto ciego en la valoración del supraespinoso, es el espacio subacromial. Vemos una resonancia del hombro en corte coronal donde podemos apreciar al acormion marcado conla flecha amarilla y a la transición miotendinosa del supraespinoso con el circulo verde, en la ecografía se puede ver al tendón del supraespinoos y su correlacion con la resonancia marcados con la flecha verde y al acromion con la flecha amarilla, e cual debido a que no permite el pasaje del ultrasonido va a determinar un cono acustico de sombra posterior que va a impedir la visualizacion adecuada de la union miotendinosa del supraespinoso.

Con respecto a la bursa sub acromion, sub deltoidea, podemos ver en el esquema, representado en la foto del paciente tiene un extenso tamaño.En este corte coronal ecografico que pasa a nivel del supraespinoso representado con la flecha verde vemos por encima del mismo a la bursa subacromiosubdeltoidea

Bursa subacromial-subdeltoidea.

Debido a su extensión, también en un corte axial a nivel del subescapular. Podemos ver a la bursa en caso de contener liquido.

ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR

CORONAL

Articulación acromioclavicular

Un paso a parte para la articulación acromio-clavicular que es una articulación sinovial que posee capsula, dos ligamentos; uno superior y otro inferior y un disco articular en forma de cuña. Para su valoración vamos a palpar la articulación y colocamos el transductor por encima de ella pudiendo observar como en esta ecografía a la clavícula en su extremo distal representado por la flecha amarilla y al acromion marcado con la flecha verde.

EVALUACIÓN DE LA CARA POSTERIOR X

Para la evaluación de la cara posterior del hombro se solicita al paciente que coloque el brazo en reposo o que se toque con la mano el hombro contralateral, se palpa la espina del homoplato y se coloca el transductor por debajo de la misma como podemos apreciar en la línea naranja y su representación con el transductor.

TENDON INFRAESPINOSO

AXIAL

INFRAESPINOSO

ECOGRAFÍA DE LA PATOLOGÍA DEL HOMBRO

A continuación habiendo un breve repaso anatómico y de las maniobras para una correcta evaluación del hombro, vamos a adentrarnos en la patología del mismo.

EL DOLOR DEL HOMBRO

• 60% Manguito rotador.

– Tendinopatía• Tendinosis• Rupturas• Bursisitis• Calcificaciones.

• 40% No rotador. – Biceps• tendinosis• Ruptura• Inestabilidad• Hill Sachs• Articulacion A-C• Cuerpos libres.

PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR

• Más frecuente a partir de los 45 años.• El dolor ocasiona diferentes grados de compromiso

funcional.• Dolor en la cara lateral del brazo.• Dolor al acostarse, especialmente sobre ese

hombro que lo despierta por la noche. • Dificultad para abrocharse el sostén• Dificultad para peinarse• Hombro congelado.

¿QUÉ ES EL PINZAMIENTO SUBACROMIAL?

• Compresión dolorosa del TSE y de la BSA entre el húmero y el arco coracoacromial.

TENDINOSIS DEL SE

En este ejemplo en le ecogradía superior podemos ver a un tendon del supraespinoso normal con su patron fibrilar caracteristico y en el esquema de abajo observamos un marcado engrosamiento del tendón del supraespinoso con alteración del patrón fibrilar y un aumento significativo del grosor del mismo.

En esta otra ecografía vemos un área focal de tendinosis carcterizada por hipo-ecogenicidad a nivel del supraespinoso derecho, en este corte coronal.

Otro ejemplo de tendinosis con engrosamiento del tendon en forma difusa y cambios de la ecogenicidad

ENTESITIS

Un signo de tendinopatia crónica secundario es la entesitis a nivel de la inserción del supraespinoso donde por fuerzas y tracciones permanentes van a producir una irregularidad de la superficie articular, este fenómeno se puede ver en cualquier área de inserción tendinosa como lo podemos ver marcado en este esquema.

BURSITIS

Vimos que como consecuencia de las tendinopatias sobredoto por fricción puede aparecer liquido a nivel de la bursa subacromiosubdeltoidea como en esta RM con supresioón grasa en un corte coronal donde podemos apreciar el líquido en blanco, o sea hiper-intenso y el recuadro va a represntar la visualización ecográfica que tenemos de la regio, donde vemos al tendón del supra-espinoso adyacente a su inserción en el troquíter y por encima o superficial al mismo, liquido a nivel de la bursa subacromio-subdeltoidea marcado con la flecha celeste.

En esta otra ecografía podemos ver una marcada bursitis subacromio-subdeltoidea delimitadas por las flechas celestes.

RUPTURAS DEL MANGUITO ROTADOR

• Parciales:– Cara bursal.– Intrasustancia.– Cara articular.

• Espesor completo:– Algunas fibras alcanzan su inserción distal.

• Masivas: – Desinserción completa del tendón.

SUPRAESPINOSO NORMAL

EJEMPLO de un tendon del supraespinoso normal en un corte axial, representado en rojo, hacia la porción periferica el tendon de la porcion larga del biceps represetnado en amarillo.Un ejemplo de una ruptura intrasustancia.De una ruptura de la cara articularDe una ruptura de la cara busal.Ruptura de espesor completo

En estas imágenes ecograficas podemos ver una ruptura parcial que compromete la superficie articularmarcada con la flecha celeste.

En esta otra imagen vemos una rotura parcial intrasustancia marcada con la flecha celeste

RUPTURA COMPLETA

En esta otra ecografia del tendón del supraespinoso en un corte coronal vemos vemos una ruptura completa del mismo con retracción de su cabo proxima.

Maniobra que permite una mejor visualización de las lesiones tendinosas sobre todo de la cara bursal donde con la mano se comprime la raíz del brazo y la vamos a desplazar en sentido ascendente llevando el liquido hacia la porción cefálica de la bursa subacromio-subdeltoidea

RUPTURA MASIVA

Ruptura masiva del tendón del supraespinoso con ascenso de la cabeza humeral y su correlación radiológica, donde vemos marcada con la flecha celeste al acromion a la región del troquiter.

ATROFIA MUSCULAR

También podemos evaluar lo que corresponde a atrofia muscular mediante ecografía,se observa esta correlación con RM en un corte coronal en secuencias T1 donde la grasa se ve blanca y las fibras musculares negras y su correlación ecográfica donde vemos áreas de baja ecogenicidad que van a representar al reemplazo graso y las fibras musculares interpuestas.

HERNIACION DE DELTOIDES

En esta imagen ecográfica se representa otro signo indirecto de la ruptura del tendón del supra-espinoso que es la herniación del deltoide, la cual se encuentra marcada con la flecha verde. Por debajo y en profundidad a la ruptura vemos al húmero.

SIGNOS DE RUPTURA DEL MANGUITO ROTADOR

• Directos:– Falta de continuidad del tendón.

• Indirectos:– Líquido en la bursa subacromio-subdeltoidea.– Herniación del deltoides.– Ascenso de la cabeza humeral. – Aumento en el contenido líquido y distensión de la vaina

del bíceps.– Irregularidades del troquiter.

SÍNDROME DE FRICCIÓN ANTERIOR O CORACOHUMERAL

• Menos frecuente • El contenido del espacio coracohumeral está

formado por:– Tendón subescapular, tendón del bíceps y

ligamento transverso.• Espacio coraco-troquín variable: 5-11 mm• Fundamentales las maniobras dinámicas.

En la imagen ecográfica de la derecha podemos ver a la corcaoides, a la superficie ósea del troquín y el espacio que queda en el mismo delimitado por la flecha roja donde se encuentra el tendón del subescapular.En la ecografía de la izquierda podemos ver como hay una marcada reducción del espacio articular determinando fricción a dicho nivel

EVALUACIÓN DE LA CARA POSTERIOR DEL HOMBRO

En la evaluación de la cara posterior podemos ver patologías en relación a macro-inestabilidad anterior como ser la lesión de Hill Sachs que se caracteriza por ser una contusión osteocondral a nivel posterosuperior de la cabeza humeral como podemos

PATOLOGÍA DEL TENDÓN DE BÍCEPS

• Tendinosis.• Bursistis.• Tenosinovitis.• Ruptura.• Subluxación y luxación.

Rupturas: parciales o completas.En relación a la inestabilidad; subluxación y luxación del tendón.En esta ecografía podemos observar en un corte axial al tendón de la porción larga del bíceps engrosado, con marcados cambios en su ecogenicidad que corresponde a una grosera tendinosis. Asociada a liquido adyacente.

TENOSINOVITIS BICIPITAL

Acá tenemos un ejemplo de tenosinovitis del tendón de la porción larga del bíceps en donde vemos que el liquido puede ser heterogéneo o como en este caso presentar finos tabiques, fíjense su comparación con el lado contralateral normal.Imagen: al realizar un plano sagital también podemos ver al tendón con sus cambios en la ecogenicidad y el abundante líquido rodeandolo, al

colocar Doppler se puede ver el aumento de la vascularización periférica, lo que habla de un proceso agudo asociado.

RUPTURA LONGITUDINAL

SUBLUXACION

LUXACION

CALCIFICACIONES TENDINOSAS

CONCLUSION

• Conocimiento anatómico y de la patología.• Alcances y limitaciones del método.• Interrogatorio.• Destreza técnica y maniobras dinámicas. • Comparativa. • Más del 90% de E y S.