Eco Testicular

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ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS SEPTIEMBRE 2007

Ecografa escrotal: perlas, patrones y erroresDe Luis Pastor E*, Villanueva Marcos A*, Zudaire Daz-Tejeiro B*, Benito Boillos A*, Bonda Gracia JM*, Rincn A**, Gil Marculeta R***.*Servicio de Radiologa. Clnica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona. **Servicio de Urologa. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona. ***Radiologa. Clnica San Miguel. Badajoz.Actas Urol Esp. 2007;31(8):895-910

RESUMENECOGRAFA ESCROTAL: PERLAS, PATRONES Y ERRORES En este trabajo presentamos una revisin de los hallazgos de la ecografa escrotal mostrando variantes anatmicas escrotales (dilatacin de la rete testis, apndices testiculares y epididimarios) que simulan enfermedad. Revisamos la patologa escrotal agrupada semiolgicamente incluyendo lesiones con calcio (escrotolitos, calcificacin de la albugnea, microlitiasis testicular, calcificaciones epididimarias, neoplasias testiculares con calcificaciones), lesiones con contenido lquido (quistes de epiddimo, de la albugnea, testiculares, varicocele intratesticular, abscesos y hematomas testiculares, varicocele extratesticular con contenido ecognico), lesiones nodulares slidas de testculo (infartos y neoplasias) y lesiones difusas del testculo (linfoma, leucemia, hiperplasia linfoide, orquitis). Otra de las utilidades de la ecografa escrotal es considerar determinados hallazgos escrotales como marcadores de patologa extraescrotal. Mostramos la asociacin de neoplasias extraescrotales con varicocele derecho y varios casos de Burn-out tumor con neoplasia testicular in situ y sus hallazgos de RM, TC y PET. Se concluye que el conocimiento de la anatoma normal ecogrfica, de los diferentes patrones de presentacin de las lesiones y de los hallazgos escrotales que indican patologa extratesticular ayudan en el manejo de los pacientes y pueden evitar cirugas innecesarias.Palabras clave: Lesiones escrotales. Ecografa. Burn out. Tumores testculo.

ABSTRACTSCROTAL ULTRASOUND: PEARLS, PATTERNS AND PITFALLS We present a review of the scrotal ultrasound findings showing normal anatomic variants that may simulate scrotal pathology (rete testis dilatation, normal testicle and epididymis appendages). US patterns of the scrotal pathology may be classified as: calcified (scrotal and albuginea calcifications, microcalcifications, epididymis calcifications, testicular tumors with calcium), cystic appereance (intratesticular and echogenic varicocele, epididymis cysts, albuginea cysts, haematoma, abscess), solid nodular testicular lesions (infarct, neoplasm) and diffuse lesions (orchitis, lymphoid hyperplasia lymphoma, leukemia). Testicular ultrasound may be helpful in detecting extraescrotal pathologies. There is a known relationship between right varicocele and extratesticular neoplasms. We also show some cases of Burn-out testicular tumor and their MR, CT and PET findings. The knowledge of normal US scrotal anatomy, US patterns of the scrotal lesions and scrotal findings that suggest extratesticular pathologies are crucial in the management of testicular pathology and if unnecessary orchiectomies want to be avoided.Keywords: Scrotal lesions. Ultrasound. Burn out tumor. Testicular neoplasm.

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a ecografa con un transductor de alta frecuencia es la tcnica de imagen de eleccin para el diagnstico de la patologa escrotal. Permite identificar estructuras y lesiones de pequeo tamao en el escroto (Fig. 1). Tiene una sensibilidad prxima al 100% para el diagnstico de masas escrotales. La principal razn para el estudio ecogrfico de un paciente con una masa en el escroto es determinar si se trata de un tumor testicular. Las neoplasias de testculo son las ms frecuentes en pacientes jvenes. La mayora de las lesiones escrotales son extratesticulares y ms del 95% de las lesiones intratesticulares son malignas. Sin embargo, los hallazgos de la ecografa escrotal se asocian con frecuencia a falsos positivos de neoplasia testicular maligna que requieren habitualmente orquiectoma1. Es preciso que el especialista conozca las variantes anatmicas normales que simulan enfermedad y disponer de un esquema mental que permita manejar adecuadamente los hallazgos ecogrficos e indicar con precisin la necesidad de estudio histolgico. La ecografa juega tambin un importante papel en la patologa aguda del escroto que puede ocasionar dao irreversible testicular y en la deteccin de microlitiasis testicular que cursa con mayor incidencia de neoplasias en el testculo. Por otro lado, pensar en una neoplasia testicular en pacientes jvenes puede ser el camino para encontrar la explicacin de adenopatas,

metstasis torcicas o abdominales de origen hasta entonces desconocido. En sentido inverso, determinados hallazgos ecogrficos observados en el escroto deben llevar al radilogo a buscar patologa extraescrotal. As ocurre en el varicocele derecho y en los llamados Burn out tumor, casos de tumor testicular intratubular con diseminacin a distancia. En cualquier caso, una valoracin correcta de la patologa escrotal comprende un estudio clnico adecuado. De manera orientativa las lesiones con un tamao mayor de 1 cm. en ecografa y palpables suelen ser malignas. Las lesiones con un tamao mayor de 1 cm. en ecografa y no palpables suelen ser benignas. La mayora de las lesiones menores de 1 cm no son palpables. En este grupo tiene inters el conocimiento de patrones que pueden ayudar a evitar errores diagnsticos. Nosotros hemos considerado cuatro tipos de patrones: lesiones con calcio, lesiones con contenido lquido, lesiones nodulares slidas de testculo y lesiones difusas de testculo. Disponemos de un mtodo sensible para una patologa importante y cuyos hallazgos podemos comprender de una manera esquematizada. Testculo normal Es til conocer las caractersticas ecogrficas del testculo normal para entender el origen y la localizacin de las lesiones testiculares y para identificar las variantes anatmicas que simulan enfermedad en la ecografa. En el adulto tiene un aspecto hipoecoico homogneo, con forma ovoidea y un tamao de 3x2x5 cm (Fig. 2). Est recubierto por dos capas, una ms interna, la tnica albugnea de tipo fibroso adherida al testculo y una ms externa, la tnica vaginalis una serosa con dos capas, visceral y parietal. En la ecografa son indistinguibles. La albugnea, la capa fibrosa, penetra a travs de uno de los polos del testculo conformando un septo incompleto llamado mediastino. En su interior hay vasos que se detectan mediante ecografa en el 50% de los casos (Fig. 3). Otros pequeos septos parten desde la albugnea hacia el centro dividiendo el testculo en lbulos. En su interior se encuentran los tbulos seminferos que drenan a travs de los tbulos rectos a unas espacios dilatados situados en el interior del medias896

FIGURA 1. Apndice testicular normal en un adulto (2 x 6mm) con hidrocele.

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FIGURA 2. Testculos normales: Dos cortes oblicuos muestran ecogenicidad homognea y forma elipsoide. El mediastino (flecha negra) aparece como una banda ecognica. En l desembocan los tbulos seminferos que forman la rete testis situada en su interior y vasos, no apreciables.

tino llamados rete testis2,3. Habitualmente no se identifica esta estructura mediante ecografa salvo cuando la dilatacin es acusada y produce un aspecto qustico del mediastino (Fig. 3). La dilatacin de la rete testis no es palpable y puede llegar a medir hasta 4 cm. Suele ser bilateral y asimtrica y con mucha frecuencia se asocia a quistes de epiddimo3. A partir del polo superior del testculo y de la cabeza del epiddimo se originan unas prolongaciones digitiformes llamadas apndices del testculo y epiddimo. Son remanentes embrionarios de los conductos mesonfrico y paramesonfrico. Estos apndices pueden torsionarse siendo sta

una de las causas de patologa escrotal aguda en nios. La identificacin de un apndice testicular mayor de 5-6 mm. en un nio con escroto agudo es sugestivo de torsin apendicular. En el adulto esta medida corresponde a un apndice normal. Se describen cinco apndices diferentes en el testculo y epiddimo, alguno con aspecto qustico4-7 (Fig. 4). Lesiones con calcio Placas de la albugnea. Son engrosamientos focales de tipo fibroso que afectan a la tnica vaginalis y a la albugnea. Son secundarios a un traumatismo o infeccin8.

FIGURA 3. A y B Mediastino con vaso demostrado en Doppler color. Pequea formacin qustica en relacin con el mediastino (flecha en A), sin seal Doppler, correspondiente a una dilatacin focal de la rete testis. C. Mltiples imgenes qusticas y tubulares que substituyen el mediastino y corresponden a otro paciente con dilatacin la rete testis bilateral y asimtrica (flechas en D). No debe confundirse con una masa. No requiere seguimiento.

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FIGURA 4. Apndices de epiddimo (A flecha y B marcadores) y testiculares (C flecha blanca y D flecha verde), normales (8 a 10 mm) en 4 pacientes adultos. Ntese el aspecto qustico de B correspondiente a una hidtide de Morgagni normal.

ocurre en el 50% de los casos9 (Fig. 5) o cuando su tamao es grande. En caso contrario, puede ser dificultosa, a pesar de su palpacin evidente para el urlogo. Adoptan forma lisa, de placa o bien nodular. Recibe varios nombres (periorquitis crnica, proliferacin fibrosa, fibroma, fibrosis paratesticular inespecfica, periorquitis granulomatosa, pseudotumor fibroso nodular, pseudotumor inflamatorio, periorquitis reactiva). En los casos de ausencia de calcificacin y aspecto nodular pueden simular tumores10. Escrotolitos Son calcificaciones mviles en el escroto que podran corresponder a apndices testiculares o epididimarios torsionados5,9 (Fig. 6). Tambin se llaman clculos o perlas escrotales. Pueden alcanzar hasta 1 cm de dimetro y