Echographie cervicalebilan d’une masse cervicale

Dr. Jérôme Roumy

Responsable pédagogique Module II

Echographie d’acquisition

Sommaire

• Echographie cervicale : réalisation

• Indication de l’examen

• Anatomie cervicale

• Echo-anatomie normale, aspects pathologiques

• Caractérisation ganglionnaire

• Diagnostic différentiel

Réalisation d’un examen cervical

• Aspects techniques

– Appareillage

– Sonde (HF, résolution, régalages de bases)

– Exploration fine

• Focalisation du faisceau

• Gamme dynamique

– Utilisation du Doppler couleur

• Caractérisation des masses tissulaires

• Évolutivité des adénopathies (CDW + PWD)

Indications de l’examen cervical

• Exploration d’une masse cervicale prévalente– Hospitalisé ou en externe

– Découverte fortuite

• Bilan d’extension d’un cancer ORL connu– Première consultation

– Ensemble d’examens complémentaires

• Bilan de surveillance d’un cancer traité (chirurgie et/ou radiothérapie)– Suivi thérapeutique

– + geste (ponction)

But de l’exploration

• Localisation précise de la masse

• • Éliminer images-piège

• • Dimensions

• • Caractérisation orientation vers

– bénignité ou malignité

– Poursuite du bilan

• • Signes associés

Anatomie de la région cervicale

Exploration ganglionnaire

Chaines ganglionnaires cervicales

Exploration ganglionnaire

• Régions cervicales de drainage

• Territoires cervicaux

• Secteurs

• Indications CR

Les groupes ganglionnaires cervicaux*NIVEAUX CHAINES

GANGLIONNAIRESTERRITOIRES DE

DRAINAGE

IA Sous-mentales Lèvres, mentons, gencives, plancher buccal, langue,

glandes salivaires, muqueuse buccale

IB Sous-mandibulaires

II Jugulaire interne supérieure

Partie antérieure de la tête et du cou, parotide,

chaines rétro-pharyngée, sub-mandibulaitre et sous-

mentale

III Jugulaire interne moyenne

IV Jugulaire interne inférieure

V Spinale accessoire Chaine occipitale et mastoÏdienne, cuirchevelu et tissus cutanés latéraux du cou

Cervicale transverse Partie antérieure du thorax, larynx sous-glottique, thyroïde, trachée

VI Pré-laryngéePré-trachéale

Pré-thyroïdienne

Région sus et sous glottique, sinus piriformes, glande

thyrodide, trachée et œsophage

O. Monnet Journal de Radiologie, 2008;89:1020-36

Les ganglions physiologiques

• Définition : adénopathie ou ganglion?

• Critères de bénignité d’un ganglion– Hypoéchogènes par rapport au muscle adjacent

– Ovalaire (rapport Longueur/Largeur)

– Bien délimités avec hile hypoéchogène

– Taille : • 9 mm groupe I et II

• 8 mm pour les autres groupes

– Vascularisation pauvre voire absente

Les ganglions physiologiques

Les ganglions physiologiques

Les ganglions inflammatoires

• En cas de réaction inflammatoire (affection sphère oro-pharyngée ou générale)

• Modification échogénicité avec diminution de la différentiation qui persiste

• Riche vascularisation hilaire centrale

• IR bas (en rapport avec l’inflammation)

Les tumeurs cervicales

• Motif fréquent de consultation ORL

• Terrain, circonstances de découverte

• Interrogatoire et examen clinique effectué par le clinicien

• Intérêt d’un bilan biologique et infectieux

• Cytoponction à l’aiguille fine avec étalement

• Échographie : examen de première intention

Le lymphocèle

• Définition

– Formation kystique lymphatique développée au dépend d’un canal lymphatique résiduel

• CDD

– Post-opératoire le plus souvent

• Chirurgie à ciel ouvert

• Cathétérisation

Le lymphocèle

Le lipome

• Découverte fortuite

• Masse graisseuse hypoéchogène bien délimitée

• Pas d’extension aponévrotique

• Mobile sous la sonde

• Peu ou pas vascularisé

• Pas douloureux

• Localisation multiple

Le lipome

Le lymphangiome kystique

• Masse kystique multiloculée

• Présence de cloisons hypervascularisée

• Découverte chez l’enfant ou l’adulte jeune

• Rarement compressif

• Diagnostic clinique le plus souvent

Le lymphangiome kystique

Kystes du tractus thyréoglosse

• Kystes à parois fines

• Situation sur la ligne de migration embryonnaire

• Position médiane ou paramédiane

• Visible depuis la langue jusqu’à la glande thyroïde

Kystes du tractus thyréoglosse

L’anévrysme carotidien

• Masse battante expansive

• Diagnostic à l’EDV

– + angioTDM et angio MR

– + thrombosé

• Découvert par le patient lui-même (homme se rasant)

• Urgence chirurgicale si expansif

• Terrain HTA+++

L’anévrysme carotidien

Le paragangliome

• Tumeur hypervascularisée

• Diagnostic au TDM

• Réhaussement précoce en phase artérielle

• Localisée à 2 sites principaux :

– au niveau de la bifurcation carotidienne (paragangliome carotidien)

– Au niveau de l’espace rétro-stylien (paragangliomedu nerf vague)

Tumeur glomique

Y penser aussi…..(1)

• Lors des atteintes des espaces plus profonds de la face : – Tumeur des glandes salivaires

• Perte de l’échogénicité des glandes devenant hétérogènes et irrégulières

• Adénopathies satellites

• Forte vascularisation

– Le schwannomme• Développé à partir des nerfs mixtes ou des branches du V

• Lésion bien délimitée

• Grand axe généralement vertical (coupe sagittale)

Y penser aussi……(2)

• Diagnostic des lésions kystiques ou nécrotiques

– Abcès

• Contexte clinico-biologique

• Signes inflammatoires radiologiques

• Infiltrat et épaississement cellulo-graisseux

– Kystes branchiaux

• Développé au dépends du 2ème arc

• Masse de densité liquidienne sans paroi visible

• Refoule la glande sous-maxillaire en avant et la carotide interne en arrière

Sans oublier• L’hématome

– Traumatisme

– Traitement anticoagulant

• La thrombose veineuse jugulaire

Les ganglions pathologiques• Critères de malignité

– Taille : > 15 mm dans son plus petit axe dans les secteurs I et II, > 10 mm dans le autres territoires

– Forme : perte de son caractère ovalaire avec tendance à l’arrondissement

– Nombre : suspect si regroupement de + de 3

– Contours : épaississement asymétrique du cortex et irrégularité des parois assicié à de l’infiltration de graisse périganglionnaire faisant évoquer une rupture capsulaire

– Structure : disparition de la graisse hilaire + nécrose centrale

– Vascularisation périphérique, IR élevé

– Infiltration périphérique : refoulement et envahissement des structures adjacentes musculaires ou vasculaires

Les ganglions suspects

• Existence de logettes ou micrologetteskystiques– Se : 10-34%

– Sp : 91-100%

• Présence de microcalcifications– Se : 5-69%

– Sp : 93-100%

• Vascularisation anarchique/périphérique/hyper

Les ganglions douteux

• Critères morphologiques

– Forme arrondie

• Se : 37%, Sp : 70%

– Contours irréguliers

– Hypervascularisation centrale

En cas de doute

• La vascularisation est le caractère essentiel

– Un forme suspecte avec une vascularisation normale (hile et angioarchitecture normale) exclue une métastase

– Une hypervascularisation à angioarchitecturenormale avec une échogénicité hétérogène est évocatrice de lymphome

Les formes malignes

• Sont évocatrices

• Contexte clinique et interrogatoire du patient++

• Concernent l’échogénicité etl’angioarchitecture

• Doivent être ponctionnées dans le cadre du bilan en cas de découverte fortuite notamment thyroïdien

Adénopathie métastatique

Quoi de neuf dans l’imagerie du mélanome?*

• Le mélanome côté Imagerie :– « Caractère hautement curable dépisté précocement à un

stade peu épais sans envahissement ganglionnaire traité par exérèse chirurgicale avec des marges standardisées »

– Si épaisseur <1mm, recours à la technique du ganglion sentinelle

– Recours à l’échographie ganglionnaire pour dépister les envahissements loco-régionaux• Savoir réaliser des échographies ganglionnaires superficielles

• Fiabilité de l’échographie > palpation (sen77%, spe99% ; sen40%, spe96%)

*JFR 2011 : Chagnon et al

L’échographie ganglionnaire dans le mélanome

• Sémiologie du ganglion métastatique simple :

– Hypertrophié, sphérique, très hypoéchogène, perte du hile hyperéchogène

– Disparition des vaisseaux hilaires et parfois apparition de vascularisation périphérique

– Quelques signes subtils…

– Recours à la biopsie

Les nouveautés en imagerie ultrasonore du mélanome

• Meilleure sensibilité dans la détection des lésions– Injection de PCUS autour de la lésion initiale permettrait d’accéder au

ganglion sentinelle

– Logiciels de perfusion calculant des paramètres fonctionnels pertinents

– Évaluation avant et après traitement par antiangiogéniques d’un ganglion métastatique

Conclusion

• L’échographie cervicale : un temps important

– renseignements cliniques++

– Palpation avant examen

• Ce n’est pas une échographie simple et simpliste

• CR détaillé mais structuré notamment pour les bilans carcinologiques

• Donner une CAT si anomalie