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  • 9防癆雜誌2011年夏季號

    20��年夏季號

      被診斷結核病就想死的阿嬤

    “詹醫師,我患結核病之後,真的不想活了⋯..”

    “這是可以治療的病,又不是絕症,阿嬤妳不要想太多啦!”

    “可是我的孫女可能會被我傳染,只是沒發病對不對?”

    “是有可能啊!不過我們會先檢查。就算檢查出來有被感染,我們可以給她吃藥做潛伏感

    染治療啦!”

    “原來不是等發病喔!那我能做什麼,我的乖孫,要不是為了活著照顧她,我早就去死了!”

    “阿嬤,妳好好吃藥照顧自己,把病醫好!要活著好好看她長大!跟都治關懷員一起天天

    努力,我們一起完成治療喔!”

      我接觸到結核病人了怎麼辦

    大部份的人,被公共衛生單位聯絡通知為結核病人的親密接觸者,必須到醫院接受胸

    部X光檢查,都會問醫師說,現在結核病不是很少嗎?為什麼我的XXX會有結核病呢?我

    現在胸部X光檢查正常為什麼還要追蹤?什麼是潛伏感染?像這位阿嬤,自己發病,還要

    擔心小孫女被傳染,是真的有必要的嗎?依照台灣2005年通報確診的結核病患之接觸者

    世代追蹤來看,一年內發病比例為942/�00,000,第二年則下降到288/�00,000,第三年

    2��/�00,000。追蹤三年內發病的個案,有44%是在指標個案通報後3個月內診斷的,意味

    著這些個案有可能與原指標有共同曝露的源頭、或者接觸者就是未診斷的傳染來源,或者

    接觸者本身抵抗力很差,例如:幼童及免疫力低下族群,在初次感染就發展成原發性結核

    病。若以年齡別來看,接觸者發病風險遠較同年齡層一般族群高,分別是�2歲以下:206

    倍,�2~24歲:30倍,25~44歲:22倍,45~64歲:�0倍及65歲以上:8倍。然而接觸者

    發病的風險高或低,會受到下列因素影響:(�)指標個案本身的傳染性,(2)接觸者本身的

    易感受性,(3)接觸者與病患親密接觸的時間和所在空間結核菌的密度。所以萬一真的接

    觸到病人,可以與居住地所在的衛生局聯繫,來確認自己是否有必要進行相關的接觸者檢

    查,或者只是虛驚一場。

    ■ 詹珮君 行政院衛生署疾病管制局防疫醫師

    接觸結核病人後可以做的事

  • 防癆雜誌2011年夏季號

    防癆雜誌

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    衛生單位接受到結核病人通報後,會在短時間內盡可能收集確定診斷的證據,一旦

    確認病人的診斷無誤,依照結核病工作手冊第六章的附件6-�,來進行接觸者檢查,在指

    標個案通報一年後,衛生單位會再通知指標個案為痰塗片陽性、培養陽性、或胸部X光開

    洞的指標個案,其接觸者接受第二次胸部X光的篩檢。若指標個案是多重抗藥性肺結核

    (MDRTB)個案,其共同居住的接觸者,被追蹤的頻率會是每半年追蹤一次直到兩年為止

    ;慢性病人(chronic case)之共同居住的接觸者,則每年追蹤一次直到曝露終止後兩年為

    止,若該病人為多重抗藥性肺結核個案,則亦應每半年追蹤一次。若接觸者本身有其他特

    殊狀況(如:接觸者免疫差,或指標個案為非多重抗藥性之其他抗藥肺結核個案),需要更

    頻繁的追蹤,則醫師可視情況約診追蹤。

      肺結核怎麼傳染給別人

    絕大部份呼吸道感染或者法定傳染病都是急性傳染病,所以我們總是習慣把它當感

    冒來想,如果現在沒有症狀,就應該是沒有得病才對。殊不知結核菌感染並非如此。第

    一,一般狀況下,結核病不像感冒,只要接觸幾分鐘,就經過飛沫傳染而得到感染,通常

    結核病感染需要長期的曝露才會得到感染,舉個例來說,通常是家裡有病人或者同寢室者

    ,這時約有�/3的接觸者得到感染;第二,得到結核病感染的人終其一生約有�0%的發病

    機會,但這會發病的人,有一半的人在前兩年左右發病。若是接觸者本身有慢性病會影響

    免疫力,或者是幼兒,則發病的比例就會提高;第三,在非一般的狀況下,舉例來說,如

    果病患長期有症狀沒有就醫,導致肺部有已經被細菌破壞造成的空洞,痰中可檢查出大量

    的細菌,再加上接觸的空間,沒有換氣系統,或者密閉通風不良,則接觸者變成感染者的

    機會就加倍了。

    在發生率持平的今日台灣,任何一個兒童或青少年的結核病被發現,都表示了社區中

    持續有感染源散佈的危機;也就是說不是過去已被感染的成年人發病完就結束了,只要這

    個社區中有一個沒有被診斷的痰中有結核菌的成人,沒有及早就醫,就會有新的感染者,

    往後就有可能有新個案出現。

      去醫院接觸者檢查都做些什麼?

    如果是接觸者,到醫院檢查,第一要務是排除活動性結核病的可能,第二重要的是醫

    師或個案管理師給我們的衛教。在適當的衛教後,能了解結核病傳播的方式、目前自己有

    可能被感染、以及萬一發病,應該向誰求助確定診斷及獲得完善的治療。醫院會提供以下

    幾個重點給接觸者了解:

    �. 每個結核病人都是被他人傳染而得病的(所以他們也是被害者),指標個案只要經過

    正確的治療,傳染性大幅下降,適當的保護措施,確實可以避免他人被傳染;若為家庭內

  • ��防癆雜誌2011年夏季號

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    或長時間親密接觸的狀況下,大部份的傳染都發生在尚未診斷時及治療之前。已經開始治

    療的指標個案,請給予同理心和心理支持,減少病人內疚感,協助完成治療。

    2. 告訴接觸者結核病發病的一般症狀,尤其發病可能是在肺內也可能是肺外,往往

    是在免疫力差的時候發病,所以好好控制慢性病,有健康的生活方式,也是減少發病機會

    的好方法。

    3. 親密接觸者未來的發病機會總括起來約為3%,早期診斷並開始治療可以避免後續

    的併發症以及減少傳播給家人的機會,所以建議接觸者一旦發現有疑似症狀,就醫時記得

    提醒醫師自己是結核病接觸者,需要考慮排除結核病的可能性,以免延誤診斷。

      能預防結核病發病嗎

    就預防來說,卡介苗是目前唯一的結核病疫苗,也是世界衛生組織提倡新生兒全面

    接種的疫苗之一。但就實証醫學的角度,卡介苗對於結核病所造成的死亡、腦膜炎、散發

    性結核病有60~80%的保護力,對於一般其他的結核病卻只有50%的保護力;比較有爭議

    的是對感染預防的能力(因為一般的疫苗不只保護不發病也保護不感染),科技的進步証明

    卡介苗對接種者不被感染的保護力有限。對於接觸者,透過檢查判斷是否為潛伏感染,進

    一步提供治療,是另一項預防措施。世界衛生組織提倡,若接觸者為五歲及以下幼兒或者

    HIV病毒感染者,則應該接受潛伏感染治療,以預防從感染者變成發病者。我國不但提供

    新生兒全面免費接種卡介苗,從2008年四月起,在接觸者中,提供十三歲以下的兒童潛

    伏感染診斷及治療,希望能降低國家未來主人翁潛伏感染者,未來發病的機會,增強國家

    的競爭力及個人的健康。若接觸者超過�3歲,希望能夠得到潛伏感染診斷及治療,可與居

    住地所在的衛生局聯繫,來取得資源。

    在2008年4月以來,皮膚結核菌素測試陽性之接觸者兒童,分成“接受”九個月

    Isoniazid潛伏性感染治療,及“沒有接受”治療兩組,追蹤約半年到一年半不等之後,排

    除掉一開始就已經發病而“沒有接受”治療的接觸者兒童,計算出,九個月Isoniazid潛伏

    感染治療,約可減少96%皮膚結核菌素測試陽性之兒童接觸者的發病風險。依國外治療相

    關研究顯示,觀察時間越久,保護效果越大。

      潛伏結核感染的診斷

    結核菌素皮膚測驗(Tuberculin skin test, TST)

    台灣廣泛採用的結核菌素,為丹麥製PPD RT23 with Tween 80,劑量2 tuberculin

    unit (TU)/0.� mL,Mantoux test,48~�2小時之間判讀反應硬結。使用之結核菌素來源(

    菌株)、測驗與判讀技術、使用劑量、宿主因素、卡介苗接種、環境中的非典型分枝桿菌

    等因素都可能影響結核菌素反應的判讀,尤其是偽陽性不得不慎。本國在�986年�月�日

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    以後出生的世代,只有在出生後,新生兒時期接種一劑卡介苗,當這個世代的年輕人或

    兒童,不幸為近期接觸結核病患者,由於感染率可達�0~40%不等,陽性預測值可達八成

    以上,結核菌素皮膚測驗,可當作診斷潛伏結核感染的工具。由於結核菌素皮膚測驗是

    依賴健全的T細胞免疫功能之體內(in viv