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　 被診斷結核病就想死的阿嬤

“詹醫師，我患結核病之後，真的不想活了⋯..”

“這是可以治療的病，又不是絕症，阿嬤妳不要想太多啦！”

“可是我的孫女可能會被我傳染，只是沒發病對不對？”

“是有可能啊！不過我們會先檢查。就算檢查出來有被感染，我們可以給她吃藥做潛伏感

染治療啦！”

“原來不是等發病喔！那我能做什麼，我的乖孫，要不是為了活著照顧她，我早就去死了！”

“阿嬤，妳好好吃藥照顧自己，把病醫好！要活著好好看她長大！跟都治關懷員一起天天

努力，我們一起完成治療喔！”

　 我接觸到結核病人了怎麼辦

大部份的人，被公共衛生單位聯絡通知為結核病人的親密接觸者，必須到醫院接受胸

部X光檢查，都會問醫師說，現在結核病不是很少嗎？為什麼我的XXX會有結核病呢？我

現在胸部X光檢查正常為什麼還要追蹤？什麼是潛伏感染？像這位阿嬤，自己發病，還要

擔心小孫女被傳染，是真的有必要的嗎？依照台灣2005年通報確診的結核病患之接觸者

世代追蹤來看，一年內發病比例為942/�00,000，第二年則下降到288/�00,000，第三年

2��/�00,000。追蹤三年內發病的個案，有44%是在指標個案通報後3個月內診斷的，意味

著這些個案有可能與原指標有共同曝露的源頭、或者接觸者就是未診斷的傳染來源，或者

接觸者本身抵抗力很差，例如：幼童及免疫力低下族群，在初次感染就發展成原發性結核

病。若以年齡別來看，接觸者發病風險遠較同年齡層一般族群高，分別是�2歲以下：206

倍，�2~24歲：30倍，25~44歲：22倍，45~64歲：�0倍及65歲以上：8倍。然而接觸者

發病的風險高或低，會受到下列因素影響：(�)指標個案本身的傳染性，(2)接觸者本身的

易感受性，(3)接觸者與病患親密接觸的時間和所在空間結核菌的密度。所以萬一真的接

觸到病人，可以與居住地所在的衛生局聯繫，來確認自己是否有必要進行相關的接觸者檢

查，或者只是虛驚一場。

■ 詹珮君　行政院衛生署疾病管制局防疫醫師

接觸結核病人後可以做的事

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衛生單位接受到結核病人通報後，會在短時間內盡可能收集確定診斷的證據，一旦

確認病人的診斷無誤，依照結核病工作手冊第六章的附件6-�，來進行接觸者檢查，在指

標個案通報一年後，衛生單位會再通知指標個案為痰塗片陽性、培養陽性、或胸部X光開

洞的指標個案，其接觸者接受第二次胸部X光的篩檢。若指標個案是多重抗藥性肺結核

(MDRTB)個案，其共同居住的接觸者，被追蹤的頻率會是每半年追蹤一次直到兩年為止

；慢性病人(chronic case)之共同居住的接觸者，則每年追蹤一次直到曝露終止後兩年為

止，若該病人為多重抗藥性肺結核個案，則亦應每半年追蹤一次。若接觸者本身有其他特

殊狀況(如：接觸者免疫差，或指標個案為非多重抗藥性之其他抗藥肺結核個案)，需要更

頻繁的追蹤，則醫師可視情況約診追蹤。

　 肺結核怎麼傳染給別人

絕大部份呼吸道感染或者法定傳染病都是急性傳染病，所以我們總是習慣把它當感

冒來想，如果現在沒有症狀，就應該是沒有得病才對。殊不知結核菌感染並非如此。第

一，一般狀況下，結核病不像感冒，只要接觸幾分鐘，就經過飛沫傳染而得到感染，通常

結核病感染需要長期的曝露才會得到感染，舉個例來說,通常是家裡有病人或者同寢室者

，這時約有�/3的接觸者得到感染；第二，得到結核病感染的人終其一生約有�0%的發病

機會，但這會發病的人，有一半的人在前兩年左右發病。若是接觸者本身有慢性病會影響

免疫力，或者是幼兒，則發病的比例就會提高；第三，在非一般的狀況下，舉例來說，如

果病患長期有症狀沒有就醫，導致肺部有已經被細菌破壞造成的空洞，痰中可檢查出大量

的細菌，再加上接觸的空間，沒有換氣系統，或者密閉通風不良，則接觸者變成感染者的

機會就加倍了。

在發生率持平的今日台灣，任何一個兒童或青少年的結核病被發現，都表示了社區中

持續有感染源散佈的危機；也就是說不是過去已被感染的成年人發病完就結束了，只要這

個社區中有一個沒有被診斷的痰中有結核菌的成人，沒有及早就醫，就會有新的感染者，

往後就有可能有新個案出現。

　 去醫院接觸者檢查都做些什麼？

如果是接觸者，到醫院檢查，第一要務是排除活動性結核病的可能，第二重要的是醫

師或個案管理師給我們的衛教。在適當的衛教後，能了解結核病傳播的方式、目前自己有

可能被感染、以及萬一發病，應該向誰求助確定診斷及獲得完善的治療。醫院會提供以下

幾個重點給接觸者了解：

�. 每個結核病人都是被他人傳染而得病的(所以他們也是被害者)，指標個案只要經過

正確的治療，傳染性大幅下降，適當的保護措施，確實可以避免他人被傳染；若為家庭內

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或長時間親密接觸的狀況下，大部份的傳染都發生在尚未診斷時及治療之前。已經開始治

療的指標個案，請給予同理心和心理支持，減少病人內疚感，協助完成治療。

2. 告訴接觸者結核病發病的一般症狀，尤其發病可能是在肺內也可能是肺外，往往

是在免疫力差的時候發病，所以好好控制慢性病，有健康的生活方式，也是減少發病機會

的好方法。

3. 親密接觸者未來的發病機會總括起來約為3%，早期診斷並開始治療可以避免後續

的併發症以及減少傳播給家人的機會，所以建議接觸者一旦發現有疑似症狀，就醫時記得

提醒醫師自己是結核病接觸者，需要考慮排除結核病的可能性，以免延誤診斷。

　 能預防結核病發病嗎

就預防來說，卡介苗是目前唯一的結核病疫苗，也是世界衛生組織提倡新生兒全面

接種的疫苗之一。但就實証醫學的角度，卡介苗對於結核病所造成的死亡、腦膜炎、散發

性結核病有60~80%的保護力，對於一般其他的結核病卻只有50%的保護力；比較有爭議

的是對感染預防的能力(因為一般的疫苗不只保護不發病也保護不感染)，科技的進步証明

卡介苗對接種者不被感染的保護力有限。對於接觸者，透過檢查判斷是否為潛伏感染，進

一步提供治療，是另一項預防措施。世界衛生組織提倡，若接觸者為五歲及以下幼兒或者

HIV病毒感染者，則應該接受潛伏感染治療，以預防從感染者變成發病者。我國不但提供

新生兒全面免費接種卡介苗，從2008年四月起，在接觸者中，提供十三歲以下的兒童潛

伏感染診斷及治療，希望能降低國家未來主人翁潛伏感染者，未來發病的機會，增強國家

的競爭力及個人的健康。若接觸者超過�3歲，希望能夠得到潛伏感染診斷及治療，可與居

住地所在的衛生局聯繫，來取得資源。

在2008年4月以來，皮膚結核菌素測試陽性之接觸者兒童，分成“接受”九個月

Isoniazid潛伏性感染治療，及“沒有接受”治療兩組，追蹤約半年到一年半不等之後，排

除掉一開始就已經發病而“沒有接受”治療的接觸者兒童，計算出，九個月Isoniazid潛伏

感染治療，約可減少96%皮膚結核菌素測試陽性之兒童接觸者的發病風險。依國外治療相

關研究顯示，觀察時間越久，保護效果越大。

　 潛伏結核感染的診斷

結核菌素皮膚測驗(Tuberculin skin test, TST)

台灣廣泛採用的結核菌素，為丹麥製PPD RT23 with Tween 80，劑量2 tuberculin

unit (TU)/0.� mL，Mantoux test，48~�2小時之間判讀反應硬結。使用之結核菌素來源(

菌株)、測驗與判讀技術、使用劑量、宿主因素、卡介苗接種、環境中的非典型分枝桿菌

等因素都可能影響結核菌素反應的判讀，尤其是偽陽性不得不慎。本國在�986年�月�日

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以後出生的世代，只有在出生後，新生兒時期接種一劑卡介苗，當這個世代的年輕人或

兒童，不幸為近期接觸結核病患者，由於感染率可達�0~40%不等，陽性預測值可達八成

以上，結核菌素皮膚測驗，可當作診斷潛伏結核感染的工具。由於結核菌素皮膚測驗是

依賴健全的T細胞免疫功能之體內(in vivo)測試，年長或者T細胞免疫功能低下時，就會

有偽陰性的問題。所以，使用結核菌素皮膚測驗來診斷潛伏結核感染，應使用在特定高

風險族群，在接觸者的判讀以�0 mm當作判定陽性的標準；如果接觸者本身的免疫力有

因為疾病或者服藥而改變，則建議5 mm，詳細的建議請參考第四版結核病診治指引的第

八章和第十章。

丙型干擾素血液測驗(Interferone-γ release assay, IGRA)

近來研發出來診斷潛伏結核感染的新方法，是利用結核菌特異抗原在體外刺激淋巴球產

生丙型干擾素(M. tuberculosis specific Interferone-γ)，加以定量來判定是否有潛伏結核感染

，理論上可減少卡介苗及環境中非典型分枝桿菌所帶來的偽陽性。但此檢驗依然依賴T細胞

免疫功能的健全性，且判讀的切點選擇也會影響診斷的靈敏度與特異性。目前該檢驗仍有許

多疑點尚待釐清，再加上採檢後必須在數小時內上機的時間限制，以及價格昂貴，故尚未被

普遍使用。未來若有更多研究資料能證實此檢查結果與後續發病之間的關係，則有機會成為

診斷潛伏結核感染的主流。在台灣，�986年以前出生的民眾，若不幸成為接觸者，在考慮接

受完整潛伏結核感染治療的前提下，則可考慮使用此診斷方式。值得一提的是，由於仍然有

為數不少的細菌學確診結核病個案，丙型干擾素血液測驗結果是陰性，故許多指引都指出，

當病人出現疑似結核病的症狀，就算丙型干擾素血液測驗結果是陰性，也不能排除病人有結

核病，應積極採檢進一步確定診斷，故臨床上在使用此類檢查時，需注意其限制性。

　 有恆心完成治療的祖孫二人組

本文一開始提到的阿嬤，帶來的小孫女在出生一週內就接種過卡介苗，雖然被診斷出

有潛伏感染，但身體檢查和X光片檢查都很正常，尚未發病。阿嬤在小孫女要開始服藥前

，不免擔心小孫女服藥會不會有副作用，治療要九個月好久等疑問。經過醫師跟她清楚地

解釋，單一抗生素的使用，其實遠不及在治療結核發病時，四種藥全部一起上的負擔。兒

童對於藥物的代謝太快，劑量不但用的比成人高，反而擔心藥物濃度不足的問題。而能不

能每天好好吃藥，才是戰勝少量細菌的關鍵！九個月的一天一次潛伏感染治療期間，每個

月阿嬤都帶著小孫女來看診，不但小孫女天天認真吃藥，阿嬤更認真。小孫女的體重慢慢

地增加，在阿嬤治療完成的兩個月後也完成潛伏感染治療。期間祖孫倆同時接受每日關懷

員的送藥，堅守不間斷地服藥好習慣。在門診最後的一次看診，阿嬤說，還好知道小孫女

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可以治療，她心裡上的難過，隨著兩人的完成治療，好多了。

　 接觸者追蹤的重要性

雖然四十年前結核病盛行年代時的幼童或青少年若被感染，目前也已經是中年或老年

人了，為數眾多的感染者中，發病的比例不高，但卻是台灣每年通報的結核病人的主體，

可達八成以上。當這些病人發病，最重要的是治療病人減少進一步地持續傳染力，通常開

始治療後，要再傳染給別人的機會就大大地降低，再加上目前政府對於具傳染性的個案提

供都治計劃的服務，確保即時反應病人服藥的狀況並提供病人需要的社會扶助。但在診斷

前已經傳播的部份，就必須靠接觸者檢查釐清並提供後續服務。由於接觸有傳染性的肺結

核病人後，頭兩年發病風險較高，公共衛生部門應儘可能地找到有效的接觸者，讓他們了

解自己是接觸者，應該注意什麼。

門診也遇到過非常積極的家屬，孩子的祖父是病人，孩子的爸爸帶孩子來做結核潛伏感

染治療期間，從網路上得知，結核潛伏感染可降低未來發病的風險，就把全家帶來門診，拜

託我給全家(包括他B肝帶原肝指數正常的母親)治療，理由是“我們家結核病要斷根啦！”。

這種情況下，我會跟家屬了解他們是否有再曝露風險，以及身體健康狀況，並且解釋治療非

疫苗，再曝露還是會中獎的道理。做過功課的家屬，在詳細地解釋後，還是決定跟小女孩一

起治療，這是否也讓各位見識到，台灣的民眾，健康意識的提高，已經超過醫師的想像了。

　 我是接觸者，我應該接受接觸者檢查

家人若有確定結核病診斷並開始治療的病人，切莫驚慌，也應避免流露出嫌惡的表

情。事實上開始治療後，病人最需要的是支持，家人的支持與體諒可以讓病人的治療更順

利更完整。有家庭內接觸的家屬，依公衛建議前往建議的醫療院所完成胸部X光片，確認

目前沒有肺結核的發病狀況。剛剛提過，在家庭內的接觸，有可能�/3的人都已經被感染

，但這之中，只有�0%的人會發病，雖然機會不高，但我們不知道會是誰？所以在接觸的

這段時間後，應該在間斷一年完成另一次胸部X光片檢查，確定在最容易發病的時間內，

沒有發病。剛剛也提過，發病的時間是終其一生的，所以為了自己的健康，接觸者若有疑

似症狀，應提早就醫，並且提醒醫師自己的接觸史，以利早期診斷，避免延遲治療，傳染

給更多的人或產生後遺症。

　 完成接觸者檢查不但愛自己也是愛家人的表現

　　卡介苗不是防治結核病�00%的方式，兒童接觸者有機會診斷並接受潛伏感染治療，

對於成人來說，認識這個疾病，了解疾病，和搞清楚自己或家人是否為高危險群，一有早

期症狀即時就醫，及早診斷治療，就是愛家人最好的方式！