10

Resuscitation & Intensive Care Med 2017;2:10-21 詹琪文等

通訊作者：胡月娟　　

40601 台中市北屯區廍子路 666 號；中臺科技大學護理系3

電話：04-2239-1647 轉 7324；E-mail：yjhwu@ctust.edu.tw

埔基醫療財團法人埔里基督教醫院護理部1 加護病房

2

重症病人身體約束照護指引的建立與成效評值

詹琪文1, 全桂蘭

2, 廖靜珠

1, 胡月娟

3*

摘要

背景：國內各醫院皆有身體約束照護常規，但無實證為基礎的身體約束照護指

引，以供重症單位護理人員參酌。

目的：轉譯最佳實證，以改善重症單位護理人員執行身體約束措施，並評值此

指引的執行成效。

方法：經由界定主題後，形成改善小組。採魔力 (MAGIC) 實務改善架構：激

發護理人員自我覺醒在執行身體約束的問題、評估問題所在、目標設定、執行實

證解決方案、與查核目標達成否。在執行身體約束照護指引後，追蹤重症病人身

體約束率三個月，以評值其成效。

結果：藉由身體約束照護指引，協助護理人員於實務中運用多元身體約束預防

及處置策略，病人身體約束率自專案執行前的 50%，下降至 44%。

結論：此專案支持身體約束照護指引的執行，可以改善重症病人身體約束率。

關鍵詞：重症照護，身體約束，照護指引，病人安全

前言

美國重症醫學會估計，每年約有五百萬美國

人會入住加護病房；隨著醫療照護科技的大躍

進，重症病人的存活率提升。1 伴隨入住加護病

房而產生的創傷後壓力症候群，重症病人的發

生率為 9~27%，一般民眾則為 7%；造成病人

產生與加護病房有關的創傷後壓力症候群，其

導因之一即為身體約束以防病人躁動拔除維生

設備，或降低其傷害自己或工作人員的風險。2,3

儘管身體約束是國家醫療品質監測指標之

一，加護病房仍是高比率使用身體約束的單

位。4,5 有鑑於身體約束可能對病人身體、心理

及社會各層面造成不良影響，約束成為最具爭

議性的護理措施。研究指出使用身體約束之危

險性常被低估，6,7 為保護病人安全，維護其尊

嚴，應先嘗試替代方案，惟有其他照護方法無

效後，方可使用身體約束，以降低約束率或朝

無約束照護環境努力。7,8 護理人員是決定使用

或解除約束的主要決策者，護理人員對身體約

11

身體約束指引Resuscitation & Intensive Care Med 2017;2:10-21

束的知識、態度，與對病人可能受傷害的感知，

攸關其是否執行身體約束。5,9,10

有鑑於中部某區域醫院 10 床綜合加護病房

每月的身體約束率，2013 年平均為 48%，2014

年 47%，2015 年 1 月至 5 月平均約束率更高達

50%，因而組成專案小組，以改善此不良現象。

儘管以實證為基礎的身體約束照護指引，

其成效確証鑿鑿，轉移至實務工作，仍有其困

難度。由於臨床指引的研發是一複雜的過程，

涉及實證整合、轉移與運用 (evidence synthesis,

transfer and utilization)，11 有鑑於學界在實證文

獻回顧的能力較佳，故藉由產學合作，擬訂實

際可行的身體約束照護指引；在業界配合下，

得以提供該項指引至重症病人身上，以測試其

運用成效。本文即在描述專案小組成員們發展

「重症病人身體約束照護指引」，以改善加護病

房朝身體約束減少環境建置的過程。

方法

本專案採魔力 (MAGIC) 實務改善架構：

激發護理人員對身體約束是最後手段的覺

醒 (Motivating nurses self-awareness)； 現 況 分

析—評估問題所在 (Assessing the causes of the

problem)；目標設定 (Goal setting)；執行實證

解 決 方 案 (Implementing the evidence — based

project)；及查核目標達成否 (Checking whether

goals have been achieved) 。

整個專案執行恰似魔力方案，以建置加護病

房身體約束減少的環境。

一、 激發護理人員對身體約束是最後手段的

覺醒

與護理人員會談，發現其立基於病人狀況危

急，工作的忙碌，極易一不留意就發生病人拔

除維生設施的意外事件，為避免病人傷害自己，

身體約束成為迫不得已的手段。加上對身體約

束的其他替代方案不瞭解或無把握，故易不加

思索就對病人執行身體約束，這些皆是護理人

員採取身體約束的難處。

因此揚棄由上而下，要求護理人員遵循的外

控方式，藉由反思，激發護理人員體察自己在

捍衛病人安全的角色功能，覺醒於營造減少身

體約束環境的重要性，而願意學習與力行身體

約束的其他替代方案。

二、 現況分析—評估問題所在

為瞭解加護病房患者身體約束率一直無法

下降的原由，現況分析如下。

( 一 ) 單位簡介

本單位為南投某區域醫院的綜合加護病房，

共計 10 床；2015 年平均月佔床率 49.4%，病人

平均住院天數 5.5 天，每位護理人員平均照護

2~3 名病人 ( 白班與夜班護病比皆為 1：3)。入

住以內科病人為主，診斷最多是呼吸衰竭，呼

吸器每月平均使用 103 日數。由於是重症病人，

病情瞬息萬變，需利用侵入性或非侵入性之生

理監視器、氣管內管、中心靜脈導管、鼻胃管…

等醫療設備以輔助臨床診斷、治療及照護。病

人病情變化常會影響其意識狀態，躁動、不安

或混亂，加上家屬不能在旁陪伴，護理人員又

同時須照護 2~3 位病人，為了病人安全，防範

其發生非計畫性拔除身上管路，故常將病人進

行保護性約束。2015 年 1 月 ~2015 年 5 月，每

月身體約束率平均值為 50%，平均每月有 100

人次被約束。

( 二 ) 加護病房護理人員的資料

為瞭解護理人員執行身體約束的實務面，參

酌文獻，擬訂問卷，內容分成屬性資料、身體

約束實務、譫妄病人的照護實務、與有關身體

約束的教育與標準。

1. 護理人員的屬性資料

護理人員 15 位，學歷大學以上佔 70%；年

齡平均值 32.8 歲；醫院工作年資平均 8.38 年

(21 年 ~ 二個月，標準差 5.50 年 )；在加護病房

12

Resuscitation & Intensive Care Med 2017;2:10-21 詹琪文等

工作年資平均 7.31 年 (16 年 ~ 二個月，標準差

5.08 年 )。

2. 身體約束實務

工作單位有提供身體約束照護程序，以供執

行身體約束時做依循，其內容為約束標準化措

施；單位最常使用的身體約束類型以手拍、手

腕為大宗；以 1-5 分標示單位使用身體約束的

頻率，分數愈高，使用次數愈頻繁，結果平均

值為 3.9 分 (3-5 分，標準差 0.93)

3. 譫妄病人照護實務

15 位自填問卷護理人員，14 位填寫單位有

為病人做譫妄的篩檢，只有一位從事護理工作

年資與在加護病房工作年資最久者認為沒有。

病人是否譫妄的評估，15 位護理人員有 14 位

填寫每二小時，一位填寫八小時。譫妄病人的

評估工具，12 位護理人員採昏迷量表 (GCS)，

三位以身評方式做評估。

4. 有關身體約束的教育與標準

為瞭解加護病房護理人員對單位現行有關身

體約束教育與標準的看法，以 1~10 分表達個人

贊同度，分數愈高，愈贊同。結果如下：單位

使用身體約束程序或指引的品質 8.33 (±1.25)、

自己對身體約束實務的知識 8.53 (±1.09)、自己

評估身體約束準確度的信心 8.73 (±0.85)、單

位工作人員定期更新身體約束理論與實務 8.33

(±1.35)、單位病人適度使用身體約束狀況 8.73

(±1.00)；可見護理人員對目前加護病房有關身

體約束的教育與標準，贊同度都在八分以上。

雖然本實證專案的現況分析，顯示護理人員

對工作單位身體約束的教育與標準贊成度高，

但由上述護理人員使用身體約束之頻繁，與譫

妄病人照護實務的不一致，發展並整合適宜的

身體約束照護指引，以便利護理人員查閱相關

知識，乃為最迫切的問題。

三、 目標設定

柯等人 (2001) 提及，醫院藉由品管圈以改善

醫療照護品質時，其目標設定可依據醫院或部

門方針及計畫，同時考量專案團隊目前的水準

及能力而設定。本實證專案將現況分析結果之

40% 列為改善重點，考量加護病房專案執行團

隊，首次參與減少身體約束活動之執行能力，

故設定人員能力為 50%。故於執行解決方案

後，期許本實證專案能減少護理人員執行身體

約束率由 50% 降低至 40%。

目標設定值 = 改善前身體約束率－ ( 改善

前身體約束率×改善重點×人員能力 ) ＝

50% － (50%×40%×50%) ＝ 40%。

四、 執行實證解決方案

在執行解決方案上，主要分成二大階段：以

系統性回顧建構指引，及執行實證解決方案。

階段一：以系統性回顧建構指引

運用系統性回顧整合實證，以發展重症病人

身體約束照護指引。依系統性回顧的六大步

驟：確認研究問題、界定相關研究、選取研究

文獻、整理文獻資料、整合文獻結果，及選擇

性建議，12 以陳述系統性回顧的實際操作。

本小組成員運用系統性回顧方式，搜尋重症

病人身體約束相關之實證資料，再將所蒐集到

的文獻加以整合分析，形成新的重症病人身體

約束照護指引。

( 一 ) 確認研究問題

以加護病房 20 歲以上，性別不拘，因個人

因素或醫療因素需行限制活動、身體約束或物

理性約束的病人為對象。精神科病人、小兒科

病人、化學性約束、及非針對重症病人身體約

束照護之文獻排除。

( 二 ) 界定相關研究

依據 PICO (Participants、Intervention、Com-

parison、Outcome) 中英文關鍵字做文獻搜尋

( 表一 )。

13

身體約束指引Resuscitation & Intensive Care Med 2017;2:10-21

( 三 ) 選取研究

首先以 PubMed 進行初步檢索，確認正確

關鍵字以及補充字彙或增加檢索詞；繼而搜尋

其他醫學護理資料庫，包含 CINAHL/EBSCO ,

Cochrane Library，以及國內中文資料庫，包含

台灣期刊論文索引、碩博士論文加值系統、華

藝線上圖書館進行文獻搜尋，再將所蒐集的文

獻資料做整理。

應用擴大、縮小和限制搜索策略，利用布林

邏輯 (and , or , not)，聚焦主題，主題、摘要內

容皆妥適者再列印全文。將所有搜索歷程儲存，

以利日後查詢，並將所有的文獻匯入書目軟體

系統，以方便整理及分析。

將所蒐集到之文獻加以編號，小組成員先檢

視文獻標題和摘要，再次篩選與主題不符合之

文獻，及刪除重複文獻，將剩餘文獻進行全文

翻譯與評讀，系統性回顧流程和搜尋流程見圖

一。

( 四 ) 整理文獻資料

由不同的資料庫，共蒐集到 234 篇與重症病

人身體約束相關之文獻，包括中文 47 篇，英文

187 篇，排除 203 篇不符合重症病人身體約束

主題之相關文獻，或文獻為小兒科、精神科病

人、化學性約束或無全文文獻者，剩餘 31 篇進

行全文評讀後發現，有 18 篇非針對重症病人身

體約束研究，最後剩餘中文 6 篇，英文 7 篇進

表一、PICO 關鍵字

項目 中文關鍵字 英文關鍵字

對象 (Participants) 重症照護 Critical care

加護 Intensive care

躁動 Agitation

譫妄 Delirium

措施 (Intervention) 病人約束 Patient restraint

身體約束 Physical restraint

機械性約束 Mechanical restraint

教育 Education

輔助療法 Complementary therapies

替代療法 Alternative therapies

對照 (Comparison) 常規照護 Routine care

一般照護 Usual care

結果 (Outcome) 照護品質 Quality of care

法律議題 Legal issue

非計畫性拔管 Unplanned extubation

倫理議題 Ethical issue

約束率 Restraint rate

合併症 Complication

14

Resuscitation & Intensive Care Med 2017;2:10-21 詹琪文等

行文獻品質分析。

每篇文獻評讀都由二位小組成員為之，包

括 3 篇系統性回顧，及 10 篇原著研究。運用

The Joanna Briggs Institute (JBI) 對系統性回顧

所 訂 的「Critical Appraisal Tool for Systematic

Reviews」做為文獻評析工具。此份工具共有

37 個 項 目， 以 Yes，No 或 Unclear 來 記 分，

Yes 為 1 分，No 減 分，Unclear 則 是 0 分，

總分 37 分，評讀得分為總分的 50-60% 方可採

用。本文採 60% 為切點，故每篇系統性回顧得

分≥ 22 分，才能納入採用。13 原著論文則運用

JBI Critical Appraisal Checklist 作為評讀工具，

每篇文章由兩位小組成員進行交叉評讀，檢核

表評分項目分成十項，以 Yes、No、Unclear、

Not Applicable 為評分機制，Yes 為 1 分其餘為

0 分，大於 5 分才選用，若意見不一致有差異

時，由兩位評讀人員討論以取得共識。

十三篇文獻資料統整項目包含：作者 / 年代、

目的、研究方法、對象、介入措施、結果、證

據等級。證據等級參考英國牛津實證醫學中心

於 2011 年所更新之標準，14 證據等級 1-5 代表

證據強度由強至弱，將文獻資料與其做參考對

照，以訂定文獻證據等級標準。

( 五 ) 整合文獻結果

將文獻整合結果，提交四位專家，15 位加護

病房護理人員做適用性調查，指引的每一項次

圖一 文獻選取流程

文獻搜尋

PubMed(88)、CINAHL(52)、Cochrane Library(67)、中

華民國期刊論文索引(9)、碩博士論文加值系統(2)、華

藝線上圖書館(16)

排除題目、摘要不符(小兒科、精神科、

化學性約束)，無全文，與重複文獻

(203)

與主題相關文獻進行全文評讀(31)

排除全文內容非針對重症病人身體約束

之研究(18)

可應用於本照護指引之文獻英文(7)、中

文(6)

圖一、文獻選取流程

15

身體約束指引Resuscitation & Intensive Care Med 2017;2:10-21

得有七成以上的人贊同才可保留，最後整理成

「加護病房減少身體約束指引」，其內容如下。

1. 立場宣言15,16

(1) 約束不得做為人力或環境資源不當的替代方

案。

(2) 當所有可行的治療措施，皆無法達成理想成

果時，方能採取約束。

(3) 使用約束與否的決定，端賴專業間團隊對病

人執行詳細評估的結果。

(4) 重症照護領域必須修訂與執行實證指引，以

協助護理人員與相關人員進行約束過程。

(5) 不論使用何種約束方式，必須以妥適評估工

具持續做評估，繼而依評估發現採取措施。

(6) 對約束的決定、計畫與治療，皆必須清楚、

具體的紀錄在患者病歷內。

(7) 重症照護單位的所有工作人員，必須接受有

關化學、身體、與心理約束的在職教育。

2. 評估 17-19

(1) 病人使用身體約束前，必須做有無使用身體

約束原因、必要性及禁忌症的評估。

(2) 身體約束評估應在病人入院時即開始執行，

運用具信效度之身體約束評估工具，以客觀

評估身體約束之適當性；身體約束評估內容

應包括病患生理、精神狀態與主觀變化；約

束結束後，亦須持續評估是否產生身體合併

症。

(3) 當病人呈現干擾或抗拒治療、跌倒危險、躁

動 / 不安、遊走及 / 或認知損傷…行為，就

陷入身體約束風險，需做周全性評估，包括

評估病人身體功能、心理、環境等因素，例

如有無疼痛、低血氧、活動受限、隱私受干

擾、及噪音；還有亮光、地面、用物傢俱合

適否。

(4) 查閱病人健康史與病歷，以知其有無與目前

行為相關的事件或因素。

(5) 瞭解病人用藥，以知是否會影響用藥認知功

能、身體挪動及跌倒。

(6) 護理人員的評估結果，得在病歷或護理紀錄

上做書寫。

3. 預防性照護 6,17-19,22,23

(1) 約束是一種暫時性的輔助醫療措施，不是

懲罰病人的不合作行為，病人有拒絕身體

約束的權利；護理人員應清楚了解自己對

約束的態度，同時尊重他人的價值觀，以

減少決策時的衝突。

(2) 身體約束主要是維護病人安全，諸如預防

跌倒、避免拔除必要的醫療裝備、控制其

躁動行為，及防止病人自傷或傷及他人

等。

(3) 護理人員應與插氣管內管病人做有效溝

通，加強病人對侵入性管路的認知，以獲

取病人合作。

(4) 獲得書面醫囑和得到病人或家屬簽署的知

情同意書後，護理人員方能以適當的設備

約束病患。

(5) 轉移注意力，提供舒適措施，以減少病人

躁動和約束，例如：妥適的翻身擺位、緩

解呼吸困難措施、與患者交談、允許更多

的家屬探訪等。

(6) 每月及每季開會，檢討身體約束個案頻

率、原因、過程及處理適當性。

(7) 運用身體約束評估工具，以減少身體約束

造成病人身心傷害。

(8) 確保護理人員的充足，護病比妥適方能維

持良好的護病關係；協助護理人員了解，

瞭解病人愈多，愈有助於提供個別化照

護。

(9) 執行身體約束前得做準備，以充分瞭解整

個情境，給予病人做選擇的機會。

(10) 與家屬協力合作

若病人意識程度無法做抉擇，則需與家屬

做充分溝通，取得其協助，以安撫病人。

(11) 當病人有問題行為產生時，護理人員應先

處理可能原因並予以解決，或採行替代方

16

Resuscitation & Intensive Care Med 2017;2:10-21 Chi-Wen Chan et al.

案，以緩解病人的問題行為和減少不必要

的約束，身體約束替代措施的成效得做紀

錄。

4. 處置性照顧 6,17-22

(1) 醫師應向病人及家屬解釋身體約束的重要

性，依醫囑給予身體約束，並選擇適當的

身體約束工具及方法；對於每一位接受身

體約束病人，皆需做密切觀察及醫療紀

錄。

(2) 護理人員在緊急情況下，可先施行身體約

束；在執行身體約束一小時內，應取得醫

師書寫或口頭醫囑，並盡速通知病人、家

屬、或其代理人，以其能瞭解的語言做說

明。在執行身體約束 24 小時內，應取得病

人、或家屬 / 代理人的同意書。

(3) 使用身體約束時，應秉持以最少的約束，

提供最多的安全為原則；單位常用的約束

類型如手腕、手拍式約束，得有明確的使

用說明，及制定侵入性管路留置病人身體

約束標準作業流程。

(4) 意識或精神狀況欠佳，高度需身體約束的

病人，安排其床位靠近護理站，以便護理

人員照顧及觀察。

(5) 昏迷指數大於 12 分以上之病人，應加強其

對侵入性管路的認知與溝通，例如：每班

使用鏡子向病人說明管路置放位置及重要

性。

(6) 教導病人使用床邊呼叫系統或其他溝通方

式 ( 如：溝通卡、留言板 )，以滿足其需

求；生活所需用品放在手可及處，例如水

杯、便盆椅、尿壺、助聽器、眼鏡…；叫

人鈴置於病人手可及處，一按鈴就迅速回

應，以提供協助

(7) 定期探視關懷病人，每半小時執行身體約

束護理評估 ( 如末梢血循、皮膚完整性、

鬆緊度、感覺功能 )；每 2 小時去除身體約

束，執行肌肉按摩，並觀察紀錄身體受限

部位；注意身體約束對病人是否合適，以

免造成病人窒息或死亡。

(8) 減少使用會引發病人譫妄或焦慮副作用的

藥物；若執行身體約束成效不彰，依醫囑

給予抗焦慮劑使用。

(9) 盡可能去除或改變各項擾人的治療。例如

留意病人舒適度，盡可能選取最不具侵入

性的治療 ( 例如以由口進食取代靜脈輸液

或鼻胃管灌食 )。向病人與家屬說明治療處

置，盡可能多評估病人，與盡快去除侵入

性治療 ( 如導尿管 )。執行引發病人疼痛程

序前，應先給予止痛劑，以減輕病人疼痛

度。運用長袖或長袍，以遮掩管路部位，

將靜脈輸液袋與管子，固定在病人看不到

處；妥適運用現實定向感與其他社會心理

措施，特別是譫妄病人，以協助病人重新

與當下的環境做連結。

(10) 對於使用身體約束病人，得做下列紀錄：

使用身體約束類型、對誰做說明及同意

書、身體約束開始使用與去除的正確時

間、在使用身體約束期間個案的行為、使

用身體約束與挪除後的照護評估次數 ( 如

血循環、關節動度範圍運動 )、及通知醫師

情形。

(11) 一旦病人問題行為減弱或消失，就應盡速

挪除身體約束。此外，下列準則亦可作為

挪除身體約束的參酌：心智狀態有改善、

身體管路已拔除、能直接做監測、有能力

遵守約定。

(12) 溝通

工作人員未加留意的在病人床旁討論其病

情、治療計畫，常會增加病人的不安，特

別是說預後不佳，會使病人意識到瀕臨死

亡、失能…，而焦慮萬分。若病人插置氣

管內管，更加劇言語溝通的困難。因此依

病人狀況，採取妥適溝通方式很重要，謹

言慎行亦是重要議題。

17

身體約束指引Resuscitation & Intensive Care Med 2017;2:10-21

5. 教育訓練 10,17-19

(1) 先做醫院的風險評估，瞭解不同單位的特殊

風險，及確認工作人員的教育訓練需求；盡

可能設計以多專業為導向的教育訓練方案。

(2) 身體約束技術訓練的需要性應取得醫院、單

位的支持，護理人員對採納約束技術才會有

信心與能力。

(3) 在職教育能夠改善護理人員的約束知識及行

為，故身體約束之課程應納入護理人員職前

訓練與在職教育，以便護理人員面對身體約

束臨床情境時，能有較佳的知識及經驗，並

運用於照護上。

(4) 新進護理人員職前訓練需加強身體約束評

估、應對態度、處理流程、預防合併症等替

代處理方案；護理人員的專業能力進階在職

教育，內容須包含身體約束的相關知識及技

術，例如無約束實務理念與標準、有關身體

約束的錯誤信念或迷思、身體約束的不良影

響、使用約束的法律議題、約束的替代方

案；教學策略可採個案研究或模擬情境。

6. 身體約束決策樹 24,25

對於加護病房的病人，運用圖二決策樹，以

做身體約束的最妥適處置。

階段二：執行實證解決方案

此階段目標在充實護理人員對身體約束的實

證資訊，以建置身體約束減少的環境。因為了

解有關身體約束的實證知識愈多，愈可能引發

護理人員的反思，由分析加護病房現況，研發

減少對病人施行身體約束的指引，選擇適合加

護病房的解決方案，並且確實執行之，以達成

單位全體護理人員擬訂的目標值。

將減少身體約束實證指引融入護理常規，

實證專案計畫小組研擬〝SAFE〞解決方案，

包括標準化減少約束環境實證指引 (standard-

izing clinical guideline about restraint decreasing

environment, S)、評估身體約束適當性 (Assess-

ing physical restraint adequacy, A)、促進一個

減少約束環境 (Facilitating a restraint decreasing

environment‚ F)、與評值是否執行減少約束環境

(Evaluating whether practicing restraint decreasing

environment, E) 等四項解決策略。

( 一 ) 標準化減少約束環境實證指引

將階段一所發展的減少身體約束實證指引，

製成單位工作常規，護理長在單位做在職教育，

提供上課講義與單張，以供護理人員參酌。

加護病房每個月病人的身體約束件數，皆由

醫療品質部及護理部稽核組 ( 非加護病房內的

護理人員 ) 來做監測評量，以求評量的一致性

與客觀性；此評量者從事臨床醫療品質監控已

逾二十年，工作經驗豐富。

( 二 ) 評估身體約束適當性

加護病房的護理人員，對每位入住患者皆得

依身體約束決策樹，確實評估病人是否真得需

行身體約束。

單位護理長若發現病人有不當身體約束情

形，則與負責照護的護理人員做討論，以瞭解

問題始末，及協助其解決困難所在，實證專案

計畫推動小組負責的督導，每日至加護病房做

病人身體約束情形的查核。

( 三 ) 促進一個減少身體約束環境的建置

實證專案計畫小組提供合宜的協助，以解決

護理人員在執行身體約束方面的問題。

( 四 ) 評值是否執行減少身體約束實證指引

護理人員經由共識會議，擬訂減少病人身體

約束環境可測量的成果指標為 40%。信心是小

成功的累積，因此護理人員經討論，訂定每月

身體約束率可達成目標。因為實證專案的施行，

有其時間性，有鑑於目標值監測是每月，故將

第一次評值成果時間定在三個月。

每個月做加護病房身體約束病人率統計，若

每月達目標值，給予護理人員正向鼓勵，以強

化其執行減少身體約束環境實證指引的行為。

若未達成月目標值，則瞭解護理人員的問題點，

18

Resuscitation & Intensive Care Med 2017;2:10-21 Chi-Wen Chan et al.

圖二、加護病房身體約束決策樹

護理評估 ： 辨識病人行為的原由 身體因素 生理因素 心理因素 環境因素 1.感覺功能改變 1.認知改變 1.焦慮 1.噪音/嘈雜 2.大小便 2.神經、呼吸、 2.害怕 2.亮光 3.活動受限 心血管、內分泌 3.哀傷 3.病室安排 4.不適 功能改變 4.否認 4.病室地點 3.疼痛 5.適應問題 5.用物不熟悉 4.感染 6.壓力 5.用藥 7.溝通受阻 護理措施 ：1.矯治導因 2.滿足需求 3.與團隊成員合作 身體因素 生理因素 心理因素 環境因素 1.轉診、尋求諮詢 1.監測神經功能 1.促進換氣 1.安排寧靜環境 2.促進溝通 2.提升現實定向感 2.解釋所有程序 2.給予叫人鈴 3.舒適措施 3.監測呼吸功能 3.情緒支持 3.床旁便盆椅 4.擺位 4.監測營養狀態 4.促進適應 4.調整醫療用物 5.運動治療 5.疼痛處置 5.與病人訂定契約 6.入睡措施 6.醫療處置 6.行為處置 7.跌倒預防 7.確認藥效與交互作用 7.給藥

病人呈現： 1.企圖拔管 2.跌倒傾向 3.抗拒照護 4.對自己或他人有危害

是 ： 需要滿足

/行為改善

措施是否有效? 否 ： 未滿足需求

/行為持續

嘗試其他措施 1.切勿約束

2.紀錄所採措施

19

身體約束指引Resuscitation & Intensive Care Med 2017;2:10-21

以協助解決之。

五、 查核目標達成否

在執行實證專案後第三個月，加護病房患者

身體約束率為 44%，未達成目標值 40%。經實

證專案計畫推動小組討論，探討出語言溝通因

素。因本醫院所在地區的病人，有閩南人、客

家人、外省人、布農族、泰雅族、賽德克族、

平埔族、邵族、太魯閣族、外籍人士等，易產

生語言溝通問題。尤其當病人病情惡化或意識

狀態改變影響呼吸時，可能會有插管（氣管內

管、中心靜脈導管、雙腔靜脈導管、鼻胃管、

尿管…等）治療；這些管路必會引發病人不適，

若無適當解釋管路置放目的及重要性，病人就

會有拔除管路的行為；另外面對加護病房陌生

的環境，會客的限制加上無家屬陪伴，更易造

成病人恐慌、懼怕、不安等情形。

目前加護病房並無完善的溝通卡，可以協助

醫師或護理人員，隨時給病人及家屬解釋病情，

若能依病人語言特性製作溝通語言卡，將有助

於護理人員與病人溝通，取得病人合作，減少

病人的恐懼、害怕，進而降低病人約束率發生，

因此這是下一波將進行改善的措施。

在執行實證指引改善專案的三個月期間，病

人身體約束率下降了 6%，可歸因於實證專案執

行後，由每個月病人身體約束率，引發護理人

員省思照護行為與目標值之差異，及實證專案

執行之成效。小組成員之一即單位督導，引導

護理人員討論：「此實證專案進行得如何？」，

「從這個月結果您學到什麼？」讓護理人員反

思自己在專案進行過程與結果，所佔的角色功

能，從中汲取經驗，分析此月執行上的問題，

及如何克服障礙的策略，以備第二個月的評

值。換言之，護理人員不斷省思一己措施，評

值後做調整與修正，再採取行動，這一連串的

覺醒—行動—省思過程，有助於護理人員學習

自我調節照護措施，以營造減少身體約束環

境。

再者，單位督導的正向迴饋與支持護理人

員，有助於提升護理人員執行減少身體約束環

境的動機與行為。未達成目標值時，單位督導

並未苛責單位工作人員，而是與之一起探究原

因，協助支持護理人員再次調整計畫。儘管目

前目標值未達成，但有進步，給予護理人員肯

定掌聲，期使朝下個目標前進。

總之，欲營造加護病房成為一個減少乃至

無身體約束環境，必須重啟理念共識，強化病

人照護以安全 (safety) 為首，有鑑於身體約束

可能會危及病人安全，故認同無約束照護很

重要。因此查閱實證資訊，擬訂針對加護病房

病人特殊性 (speciality) 的減少身體約束實證照

護措施；由上而下，由下而上的雙向努力，以

將減少約束環境的實證轉移至照護活動中，並

自不斷的實務操作中做調整，藉由專業化服務

(service)，衍生本土可行的減少身體約束實證指

引，本文期能做為加護病房從業人員的參酌。

參考文獻

1. Society of Critical Care Medicine. Critical care statistics. 2015, August 13 Retrieved from http://www.sccm.org/Communications/Pages/CriticalCareStats.aspx.

2. 歐羽珊，康豑云，蔣立琦 . 重症病人及家屬創傷後

壓力症之照護策略 . 源遠護理 2014;8:75-80. 3. Warlan H, Howland L. Posttraumatic stress syndrome

associated with stays in the intensive care unit: Importance of nurse’ involvement. Crit Care Nurse 2015;35:44-54.

4. 醫院評鑑暨醫療品質策進會 . 台灣醫療品質指標計

畫 (TQIP). 新北市 : 作者 2015. 5. Leonard C, Benoit R, Chandler E. Influence of nurse

characteristics and knowledge on the likelihood to request physical restraints in the intensive care unit. Am J Crit Care 2012;21:e82.

6. Chang LY, Wang KW, Chao YF. Influence of physical restraint on unplanned extubation of adult intensive care patients: A case-control study. Am J Crit Care 2008;17:408-415.

7. Fogel JF, Berkman CS, Merkel C, Cranston T, Leipzig RY. Efficient and accurate measurement of physical restraint use in acute care. Care Manag J, 2009;10:100-109.

20

Resuscitation & Intensive Care Med 2017;2:10-21 Chi-Wen Chan et al.

8. Mohler R, Richter T, Kopke S, Meyer G. Interventions for preventing and reducing the use of physical restraints in long-term geriatric care-A Cochrane review. J Clin Nurs 2012;21:3070-3081. doi:10.1111/j.1365-2702.2012.04153.x

9. 柯莉珊，周幸生，熊道芬，林麗華，陳玉枝 . 重症

護理人員執行病人身體約束之影響因素 . 榮總護理 2010;27:161-170.

10. Huang HT, Chuang YH, Chiang KF. Nurses physical restraint knowledge, attitudes, and practices: The effectiveness of an in-service education program. J Nurs Res 2009;17:241-248.

11. Pearson A, Field J, Jordan Z. Evidence-based clinical practice in nursing and health care: Assimilating research, experience and expertise. Malden, MA: Blackwell 2007.

12. Arksey H, O'Malley L. Scoping studies: Towards a methodological framework. Intern J Soc Res Methodol 2005;8:19-32. doi:10.1080/1364557032000119616

13. The Joanna Briggs Institute. 2011 Joanna Briggs Institute reviewers’ manual. 2015, October, 8 Retrieved from http://joannabriggs.org/assets/docs/sumari/ReviewersManual-2011.pdf

14. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. The Oxford 2011 Levels of Evidence. 2015, October 15 Retrieved from http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653

15. Bray K, Hill K, Robson W, Leaver G, Walker N, O’Leary M, Delaney T, Walsh D, Gager M, Waterhouse C. British association of critical care nurses position statement on the use of restraint in adult critical care units. Nurs Crit Care 2004;9:199-212.

16. Benbenbishty J, Adam S, Endacott R. Physical restraint use in intensive care units across Europe: The PRICE study. Intensive Crit Care Nurs 2010;26:241-245.

17. 許素珍，黃升苗，陳一伶 . 影響加護病房護理

人員執行病患身體約束行為之因素 . 長庚護理 2006;17:399-407.

18. Swickhamer C, Colvig C, Chan SB. Restraint use in the elderly emergency department patient. J Emerg Med 2013;44:869-874.

19. 陳怡潓，古玉貞，王智菡，廖秋月 . 管路留置

病人接受約束處置相關因素之探討 . 榮總護理 2010;27:179-187.

20. da Silva PS, Fonseca MC. Umplanned endotracheal extubations in the intensive care unit: Systematic review, critical appraisal, and evidence-based recommendations. Anesth Analg 2012;114:1003-1014.

21. 高潔純，謝沛錡，葉小君，曾月盃 . 內外科單位護

理人員執行病人身體約束行為之探究 . 美和學報 2013;32:13-28.

22. 黃惠子，馬鳳歧，陳清惠 . 護理人員對身體約束

的知識、態度、行為及其相關性探討 . 志為護理2003;2:32-41.

23. Kandeel NA, Attia AK. Physical restraints practice in adult intensive care units in Egypt. Nurs Health Sci 2013;15:79-85.

24. Park M, Tang JHC. Evidence-based guideline: Changing the practice of physical restraint use in acute care. J Gerontol Nurs 2007;33:9-16.

25. Kandeel NA, Attia KA. Physical restraints practice in adult intensive care units in Egypt. Nurs Health Sci 2013;15:79-85.

21

Physical restraint guidelinesResuscitation & Intensive Care Med 2017;2:10-21

Establishing and Evaluating thE EffEctivEnEss of Physical REstRaint guidElinEs foR cRitical caRE PatiEnts

Chi-Wen Chan1, Kuei-Lan Chuan2, Ching-Chu Liao1, Yueh-Juen Hwu3*

abstract

background: There are physical restraint care routines in every hospital. However, critical care nurses lack related evidence-based physical restraint guidelines.

aim: The purposes of this project were to translate the best available evidence in order to improve critical care nurses’ physical restraint practices and to evaluate the effectiveness of a set of physical restraint guidelines developed based on that evidence.

Methods: A working team was formed after identifying the problem. MAGIC clinical practice improvement framework was used: Motivating nurses self-awareness toward the problem of physical restraint, Assessing the causes of the problem, Goal setting, Implementing the evidence-based project, and Checking whether goals have been achieved. After implementing the set of developed physical restraint guidelines, we audit the physical restraint rate in critical care patients for three months to evaluate the effectiveness of the guidelines.

Resets: Comparing the pre-and post-implementation audits of physical restraint rate was from 50% to 44%.

conclusions: This project supports that implementing the developed set of physical restraint guidelines may effectively lower physical restraint rate for critical care patients.

Key Words: Critical care, physical restraint, care guideline, patient safety

Correspondence: Yueh-Juen HwuCollege of Nursing, Central Taiwan University of Science and Technology; No. 666, Buzih Rd., Beitun District, Taichung 40601, Taiwan3

Phone: +886-4-2239-1647 ext.7324; E-mail: yjhwu@ctust.edu.twDepartment of Nursing1, Intensive Care Unit2, Puli Christian Hospital, Puli, Nantou, Taiwan