健 診 支 給 申 請 ( 請 求 ) 書

※ボールペン等（消えないもの）でご記入いただくようお願いいたします。

記号・番号 75－ ・ 受診者氏名 生年月日 年 月 日

区分 組合員 ・ 家族 資格取得年月日 年 月 日 受診年月日 年 月 日

検査種類 ドック（人間ドック・５０歳ドック・脳ドック・ＰＥＴ検査） ・ 特定健診 ・ 特例健診

受診時住所 都内 ・ 都外 費用金額 円 申請(請求)額 円

年度末時点で 40 歳以上の方は、次の質問についてもお答えください。

1) 現在、下記に関する薬の使用について 2) 現在、たばこを習慣的に吸っている(「合計 100 本以上又は 6ヶ月以上吸ってい

( 血圧 ･ 血糖 ･ 脂質(ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ) ･ なし) る場合」で、最近 1ヵ月間も吸っている( はい ・ いいえ )

※ご申請前に、下記の支給要件すべてを満たしていることをご確認ください。(特例健診を除く)

□被保険者証記載の資格取得年月日より1年以上経過後に受診している。

□受診から2年経過していない。(2年を過ぎたものにつきましては、支給できません。)

□人間ドックの場合、胃部X線検査または胃部内視鏡検査を含んだ総合的な健康診断である。

(脳ドックの場合は頭部MRI･MRA検査両方を含んだ検査、PET検査の場合は体幹部を含んだ検査である。)

□市区町村からの補助を含まない、かつ保険証を利用しない自費(10割負担)の検査である。

上記のとおり申請（請求）いたします。

年 月 日

住 所

組合員氏名(自署)

※送金指定先が事業所の口座の場合、裏面の委任状もご記入ください。

文芸美術国民健康保険組合理事長 殿

検査を担当した医療機関又は医師の証明欄

検 査 実 施 項 目（実施した項目に○、実施していない項目に×をしてください）

１．人間ドック（消化器造影X-P又は内視鏡を含む総合精密健康診断)

ａ．特定健康診査 基本的な健診の項目

ｂ．特定健康診査 詳細な健診の項目（貧血検査、心電図検査、眼底検査、血清クレアチニン検査）

２．脳ドック（脳ＭＲＩとＭＲＡを含む検査）

３．ＰＥＴ検査

４．その他健康診断（ ）

上記のとおり検査を実施し、その費用の受診者負担として 円(保険診療分除く)を領収いたしました。

また、内訳として、特定健康診査費用 円を含みます。

年 月 日

医療機関 所在地

名 称 印

～～～～～～～～～～ 処 理 欄 ～～～～～～～～～～

支 給 額 円 支 払 先

送金指定先金融機関

銀行信用金庫

信用組合 支店

普通・当座・貯蓄 口座番号

口座名義(カナ)

(2019.12)

送金指定先金融機関が事業所の口座の場合、下記委任状をご記入ください。

委 任 状

検査料（人間ドック・50 歳ドック・特例健診・特定健診）の

支給金額の受け取り方を

殿に委任いたします。

年 月 日

組合員氏名 印

（自署）

【記入例】

補助額について（申請額）

・人間ドック(脳ドック・PET 検査)

組合員・・・・・・・・・・・・・23,000 円以内(都内在住の方は 27,000 円)

家族・・・・・・・・・・・・・・18,000 円以内( 〃 22,000 円)

・節目ドック 受診時に満 50 歳の組合員(1 回のみ)34,000 円以内( 〃 38,000 円)

・特例健診 特例組合員・・・・・・・・・・･12,000 円以内

＊ 人間ドック・節目ドックの補助は、あわせて年度内１回に限ります。

被保険者証記載の

記号・番号

資格取得年月日を

記入してください。

受診者の方の

お名前・生年月日

を記入してください。

区分（組合員・家族）

どちらかに○をつけ

てください。

例） 組合員

年度末時点で 40 歳

以上の方は、2 つの

質問にご回答くださ

い。

・日付は、ご署名された日をご記入ください。

・住所は、現在のご住所をご記入ください。

・氏名は、必ず組合員 のお名前をご記

入ください。

金融機関名・支店名・口座種類・口座番号・口座名義(フリガナ)を

ご記入ください。

※ご家族様の口座でも可能です。

こちらの箇所は、医療機関記入欄です。

※受診当日に申請書をお忘れに

なられた方は、領収書（原本）を添えて

ください。

医療機関にて、ご負

担いただいた金額を

ご記入ください。

受診時の現住所について都内か都外に○をつけて

ください。

支給要件についてご確認いただき、それぞれチェック

をつけてください。

下部の表よりご確認く

ださい。

健診の補助申請について

申請用紙に必要事項をご記入のうえ、医療機関の証明を受け(または、領収書(※原本)を添付し)、当組

合宛に郵送で申請してください。

毎月 20 日までに申請していただければ、その月末に指定口座へ所定の補助金をお振込みします。 ※書類に不備があると、月末のお振込みに間に合わない場合がございますのでご了承ください。

年度末となる 3 月については、申請受付の締切りは 15 日 (土日祝の場合は翌日以降最初の平日)必着です。 なお、申請にあたっては、次の事項にご注意ください。

○ 補助の対象になるのは検査費用全額をご負担いただいたドックや健診です。保険証を利用した保険診

療の場合は補助の対象外です。 ○ お住まいの市区町村などで補助を受けている場合や前月分までの保険料に未納がある場合は、支給で

きないことがあります。

○ 当組合に加入後 1年未満で受診された場合は、補助の対象外となります。 ○ 受診から 2 年を過ぎたものにつきましては、支給できません。

【ド ック】対象者：加入後１年以上で、受診時に７５歳未満の方 ・人間ドック 組合員・・・・・・・・・・・・ 23,000 円以内(都内在住の方は 27,000 円) 家族・・・・・・・・・・・・・ 18,000 円以内( 〃 22,000 円) ・節目ドック 受診時に

満 50 歳の組合員(1 回のみ)・・・ 34,000 円以内( 〃 38,000 円) ＊ 人間ドック・節目ドックの補助は、あわせて年度内１回に限ります。

■補助対象となる検査種類

１） １．人間ドック（胃部X線検査または胃部内視鏡検査を含む総合精密健康診断 ※ＡＢＣ検査は対象外です。）

２．脳ドック（脳ＭＲＩ・ＭＲＡを含む検査）

３．ＰＥＴ検査（体幹部を含む検査） のいずれも受診されていない場合は、補助の対象外です。 ２） 特定健康診査対象年齢（年度末時点で40～75歳）の方が、上記１．人間ドックを受診する際に、特定健康診査項目

を含めて受診し、下記ａの検査結果等のコピー（ｂも受診した場合はｂも）を添付した場合は、規程により補助額に

10,000円まで増額して支給いたしますので、検査結果のコピーの提出にご協力ください。

特

定

健

康

診

査

検

査

項

目

ａ. 基本的な健診の項目

ア） 既往歴の調査（服薬歴及び喫煙習慣の状況に係る調査）＊

イ） 自覚症状及び他覚症状の有無の調査（身体診察）

ウ） 身長、体重及び腹囲の検査

エ） ＢＭＩの測定 オ） 血圧測定

カ） 肝機能検査（ＧＯＴ、ＧＰＴ、γ─ＧＴＰ）

キ） 血中脂質検査（中性脂肪、ＨＤＬコレステロール、ＬＤＬコレステロール）

ク） 血糖検査（空腹時血糖またはＨｂＡ１ｃ）

ケ） 尿検査（尿糖、尿蛋白）

結果）メタボリックシンドローム判定、医師の診断・判定、医師の氏名

ｂ. 詳細な健診の項目 一定の基準の下、医師が必要と判断した場合に受診

コ） 貧血検査（赤血球数、血色素量、ヘマトクリット値）

サ） 心電図検査、眼底検査 シ） 血清クレアチニン検査

＊上記項目ア）については、申請用紙にある質問にお答えください。

【特例健診】対象者：受診時に７５歳以上の組合員 ・特例健診 特例組合員・・・・・・・・・・12,000 円以内

＊ 年度内１回に限ります。

※ご提出いただいた個人情報は、個人情報保護規程に基づき厳正に管理いたします。

文芸美術国民健康保険組合

不明な点がありましたらお問い合わせください。 TEL03-5807-3551

(2019 年 5 月 1 日改)