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요양병원의 한양방수가 비교분석연구

김재수, 김성진, 이현종

대구한의대학교 한의과대학 침구학교실

Original Article

Comparative Analysis Study of Oriental and Western Medical Insurance Fees in Long-Term Care Hospitals

Kim Jae-Soo, Kim Sung-Jin, Lee Hyun-JongDept. of Acupuncture & Moxibustion Colleage of Oriental Medicine, Daegu Hanny University

Objectives: The purpose on this study was to analyze medical health insurance to provide useful data to reestablish oriental medical insurance fees for long-term care hospitals.Methods: First, comparative analysis on medical health insurance was performed, calculating insurance fees of patients admitted to Mungyung Long-term Care Hospital. The oriental medical insurance fee of the patients was calculated as if the patients have been admitted to oriental long-term care hospitals, and the ratio of oriental medical insurance fee to western was calculated.Results: 1. The ratios of total medical expenses were 90% within 3 months and 82% over 3 months. 2. The ratios of co-pays were 86% within 3 months and 82% over 3 months. Conclusions: Oriental medical insurance fees need to be reevaluated.

Key Words : Oriental medical insurance fee, long-term care hospital, total medical expenses, co-pay

⋅Received：30 July 2012 ⋅Revised：12 September 2012 ⋅Accepted：8 October 2012⋅Correspondence to：이현종(Lee Hyun-Jong)

대구광역시 수성구 상동 165번지 대구한의대학교 부속대구한방병원 침구과Tel：+82-53-770-2115, E-mail：[email protected]

서 론

우리나라 65세 이상 노인인구 비율은 2000년에

7.2%로 고령화 사회에 진입하였으며 2010년에는 전

체 인구의 11%에 해당한다. 이와 같은 추세로 2018년에 14%를 넘어 2026년에는 초고령 사회에 진입

하여 65세 이상 노인인구가 전체 인구의 20%를 점

유할 것으로 예상하고 있다. 이에 따라 65세 이상

노인 인구의 외래 및 입원 진료가 늘어나고 있으며

최1) 는 2003년부터 2007년까지 노인성 질환의 입원

진료량을 조사하여 5년 사이에 요양병원의 비중이

3배가량 증가하고 요양병원의 입원이 전체 의료기

관별 입원 진료량에서 58.5%를 차지하였다고 보고

하였다1-2).이처럼 고령화가 지속되어 노인 인구비율이 증가

하고 노인성 및 만성 질환 위주의 장기요양 의료서비

스 수요가 증대하면서 8.6%에 해당하는 65세 이상

노인인구의 요양급여비용은 전체인구의 25.9%나 되

고 매년 급속히 증가하면서 새로운 지불보상 체계의

도입이 대두되었다. 이에 2008년 1월 1일부터 국민

건강법 시행령으로 요양병원에서 양방은 일당 정액

수가제를 주요 골자로 하는 포괄수가제가 시행되었

으며 7월 1일부터는 재가급여를 방문당 정액수가제

로 산정하는 노인장기요양보험제도가 시행되어 시설

대한한의학회지 제34권 제1호(2013년 3월)J Korean Oriental Med 2013;34(1):35-51

(36) 대한한의학회지 제34권 제1호 (2013년 3월)

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급여 및 재가급여 모두 포괄수과제가 적용되었다3-5).요양병원의 일당 정액수가제는 환자분류군에 따

른 자원이용량을 근거로 책정되며 환자군은 의료최

고도 의료고도, 의료중도, 문제행동군, 인지장애군, 의료경도, 신체기능저하군의 7개 대분류로 나누어

있고 다시 일상생활 수행능력(Activities of Daily Living, 이하 ADL)을 평가하여 이에 맞게 다시 15개 중분류를 나누어 보험수가를 책정한다. 또한 의

사, 간호사, 약사, 영양사 등 전문 인력의 숫자에 따

라서 가산되는 수가가 차이가 있다. 기본 수가는 의

사 2등급 간호 5등급이나, 2011년 기준으로 전국

920여개 요양병원중 현재 대부분 요양병원은 의사

2등급 간호 3등급 이상의 등급을 운영하고 있다6-8).이처럼 양방에서는 수가체계를 정비하고 총진료

비와 본인부담금, 연평균 진료비의 변동에 대하여

지속적으로 연구 결과를 보고하는데 반하여 한방에

서는 행위별 진료수가 체계를 유지하고 있으며 각각

의 행위진료에 대하여 정당한 급여가 산정되는지에

대한 연구도 부족한 실정이다. 특히 요양병원의 경

우 포괄수가제가 적용되면서 연평균 진료비는 상승

하면서도 본인부담금의 상승폭을 억제한다는 연구

가 보고되고 있지만 한방에서는 수가 체계에 대한

연구가 부족하여 시간이 지날수록 병원의 연평균 진

료비나 총 진료비에서 뚜렷한 차이가 나타날 것으로

보인다.현재 한방 수가체계에 대하여 포괄적인 범위의

연구가 전무하며 전문 질환 및 진료 과목에 따른 행

위별 수가의 인정에 관하여 간헐적인 연구가 있는

정도이다. 따라서 현재 의사 1등급 간호 2등급인 대

구한의대에서 운영하는 시립문경요양병원의 입원환

자를 대상으로 한양방 수가를 분석 비교 연구하여, 현재 요양병원의 보험수가 체계를 밝히고 한방수가

산정에 있어서의 문제점과 개선점을 제시하고자 하

였다.

본 론

1. 연구의 내용과 연구방법

(1) 연구대상 및 연구기간

2009년 1월 1일 포괄수가제가 시행된 이후의 대

구한의대 시립문경요양병원의 입원환자를 대상으로

하며 2011년 3분기에 입원한 환자를 대상으로 한다. 1) 포함기준

입원시에 병원에서 일상생활수행능력(ADL)평가

를 시행하여 각 환자군 유형으로 분류되어 있는 중

풍, 치매, 기타 노인성질환자를 대상으로 한다. 2) 제외기준

입원6일 이내 퇴원한 환자, 교통사고 환자, 기타

포괄수가제가 적용되지 않는 환자, 입원 도중 폐렴, 욕창 등으로 기타 치료가 추가되는 환자는 대상에서

제외시킨다.

(2) 연구방법

각 군을 의료최고도 의료고도, 의료중도, 문제행

동군, 인지장애군, 의료경도, 신체기능저하군의 7군

으로 나눈다. (별첨1 참조)

1) 환자선정

7군의 환자를 ADL에 맞게 15분류의 환자를 선정

한다. 한방에 치료를 의뢰한 환자를 대상으로 한다.

2) 환자군의 양방 수가작성

환자평가표(별첨2 참조)를 작성한 15개 중분류의

환자를 시립문경요양병원 등급인 의사 1등급 간호

2등급의 체계에 맞게 수가를 계산한다 (별첨3 참조). 2011년 3분기 환자를 대상으로 분석하였다.

3) 환자군의 한방 수가작성

① 연구 대상인 환자군을 가상으로 한방으로 입

원했다는 가정으로 수가를 계산한다.② 환자군은 모두 동일한 입원일 동안 동일한 치

료를 받은 것으로 가정하여 수가를 산정하였다.③ 양방 치료에 해당하는 medication, 물리치료는

외래로 협진의뢰를 한 것으로 산정되며 모두 행위별

(37)김재수 외 2명 : 요양병원의 한양방수가 비교분석연구

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Adm. period within 3 months 4～6 months 7～12 months 13～24 months over 25 month SumJul. 29 20 19 37 56 161Oct. 29 17 21 37 57 161Sep. 41 15 16 37 60 169Sum 99 52 56 111 173 491Ratio 20.1% 10.6% 11.4% 22.6% 35.3% 100%

Table 1. The number of inpatient.

Month The number of Western-treatment

The number of Oriental-treatment Ratioa Abbreviation

Jul. 181 86 47.5% National Health Insurance, Medicaid type 1 and 2

Oct. 190 81 42.6% National Health Insurance, Medicaid type 1 and 2

Sep. 210 84 40% National Health Insurance, Medicaid type 1 and 2

Sum 581 251 43.2% National Health Insurance, Medicaid type 1 and 2

a) 'Ratio' means the number of national health insurance oriental per western

Table 2. Ratio of consulted patients.

수가제로 산정된다.④ 한방 치료는 입원치료에 해당하는 수가를 적

용받는다.

4) 수가비교분석

① 대분류 및 중분류별 입원환자를 대상으로 총

진료비와 본인부담금 항목으로 나누어 한양방 수가

를 비교분석한다.② 총진료비와 본인 부담금 항목에 대하여 환자

분류군별로 한방 수가 대 양방 수가의 비율을 계산

하여 비교분석한다.

2. 결 과

(1) 입원환자 현황

입원환자 현황은 아래와 같다. (Table 1) 매월

160병상 이상을 유지하였으며 3개월 이상 장기입원

환자의 비율이 3분기를 기준으로 하여 79.9%에 해

당되었다. 6개월 이상의 장기입원환자도 69.3%였으

며 입원기간별 분류군에서 가장 많은 비율을 차지하

는 환자군은 2년 이상 입원환자군으로 35.3%였다.

(2) 한방 진료 의뢰비율

3개월 동안의 양방 입원환자 중에서 월별 한방

진료 의뢰비율은 아래와 같으며 전체 비율은 총 581건중 251건으로 43.2%에 해당하였다. (Table 2 참

조)

(3) 본인부담금

양방 수가체계는 2008년 1월 시행령에 따라 일당

정액수가제와 행위별수가, 인력차등수가 적용되고

있다. 본인부담금이란 수급자가 장기 요양기관에서

장기요양급여를 이용한 경우에 급여 비용 중의 일부

를 본인이 납부하는 금액이다. 노인장기요양보험법

으로 시설급여는 20%를 본인이 부담하였으나 2009년 1월 이후 요양병원에 입원하는 '단순 신체기능저

하군'에 대한 본인 부담액을 요양급여비용 총액의

20%에서 40%로 인상하였다. 한방의 수가체계는 행

위별수가를 적용하며 본인부담액은 요양급여비용

총액의 20%를 산정한다9-10). 입원일수가 3개월 이내인 환자군과 3개월 이상

장기입원 환자군으로 나누어서 1인당 본인부담금을

비교하였으며 아래의 표와 같다. (Table 3,4 참조)


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Classification Oriental medical insurance

Western medical insurance

Ratio(%)

Active daily living 3-6a 800,940 673,580 118.9Active daily living 1-2a 650,720 629,760 103.3Active daily living 17-20b 594,900 642,400 92.6Active daily living 9-16b 515,330 615,120 83.8Active daily living 4-8b 566,292 615,840 92Active daily living 16-20c 580,000 620,070 93.5Active daily living 9-15c 539,650 635,660 84.9Active daily living 4-8c 549,750 624,080 88.1Active daily living 4-20d 488,840 571,940 85.5Active daily living 4-20e 530,630 606,170 87.5Active daily living 13-20f 526,810 615,210 85.6Active daily living 6-12f 526,810 600,710 87.7Active daily living 13-20g 526,680 842,110 62.5Active daily living 6-12g 506,680 777,600 65.2Active daily living 4-5g 514,720 743,110 69.3 * a : 의료 최고도군 * b : 의료 고도군 * c : 의료 중도군 * d : 문제행동군 * e : 인지장애군 * f : 의료 경도군 * g : 신체기능저하군* 의사1(전문의수50%이상)·간호2등급

* 단위 원

Table 3. The average of co-pay within 3 months.

Classification Oriental medical insurance Western medical insurance Ratio(%)Active daily living 3-6a 766,686 663,080 115.6Active daily living 1-2a 579,732 608,760 95.2Active daily living 17-20b 546,532 607,080 90Active daily living 9-16b 475,536 594,200 80Active daily living 4-8b 507,848 594,020 85.5Active daily living 16-20c 497,190 602,840 82.5Active daily living 9-15c 504,690 605,120 83.4Active daily living 4-8c 487,790 602,260 81Active daily living 4-20d 442,810 555,790 79.7Active daily living 4-20e 478,830 588,160 81.4Active daily living 13-20f 473,170 589,200 80.3Active daily living 6-12f 473,170 577,680 81.9Active daily living 13-20g 474,990 809,100 58.7Active daily living 6-12g 455,590 756,600 60.2Active daily living 4-5g 463,630 722,110 64.2

Table 4. The average of co-pay over3 months.

* a : 의료 최고도군 * b : 의료 고도군 * c : 의료 중도군 * d : 문제행동군 * e : 인지장애군 * f : 의료 경도군 * g : 신체기능저하군* 의사1(전문의수50%이상)·간호2등급

* 단위 원

(4) 총진료비

초기 입원시부터 3개월 이전까지 환자군과 3개월

이상 장기입원 환자군으로 나누어서 1인당 본인부

담금을 비교하였다. 3개월 이하의 환자군과 3개월

이상 장기입원 환자군의 총 진료비는 아래의 표와

같다. (Table 5,6).

(5) 한방의 행위 수가제


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Classification Oriental medical insurance Western medical insurance Ratio(%)Active daily living 3-6a 3,293,249 2,635,160 125Active daily living 1-2a 2,542,150 2,437,350 104.3Active daily living 17-20b 2,207,700 2,445,230 90.3Active daily living 9-16b 1,878,720 2,377,600 79Active daily living 4-8b 2,064,658 2,312,410 89.3Active daily living 16-20c 2,133,240 2,333,580 91.4Active daily living 9-15c 1,931,460 2,411,550 80.1Active daily living 4-8c 1,981,950 2,353,650 84.2Active daily living 4-20d 1,746,284 2,161,750 80.8Active daily living 4-20e 1,886,350 2,272,280 83Active daily living 13-20f 1,867,250 2,339,040 79.8Active daily living 6-12f 1,867,250 2,236,800 83.5Active daily living 13-20g 1,866,620 2,054,540 90.9Active daily living 6-12g 1,766,610 1,856,140 95.2Active daily living 4-5g 1,862,180 1,797,070 103.6

Table 5. The average of total medical expenses within 3 months.

* a : 의료 최고도군 * b : 의료 고도군 * c : 의료 중도군 * d : 문제행동군 * e : 인지장애군 * f : 의료 경도군 * g : 신체기능저하군* 의사1(전문의수50%이상)·간호2등급

* 단위 원

Classification Oriental medical insurance Western medical insurance Ratio(%)Active daily living 3-6a 3,121,979 2,574,470 121.3Active daily living 1-2a 2,187,210 2,332,350 93.8Active daily living 17-20b 1,965,858 2,268,600 86.7Active daily living 9-16b 1,679,720 2,273,050 73.9Active daily living 4-8b 1,772,440 2,203,320 80.4Active daily living 16-20c 1,719,150 2,247,430 76.5Active daily living 9-15c 1,756,670 2,258,820 77.8Active daily living 4-8c 1,672,230 2,244,560 74.5Active daily living 4-20d 1,516,140 2,081,020 72.9Active daily living 4-20e 1,627,380 2,182,190 74.6Active daily living 13-20f 1,599,070 2,179,240 73.4Active daily living 6-12f 1,599,070 2,121,640 75.4Active daily living 13-20g 1,608,150 1,943,730 82.7Active daily living 6-12g 1,511,160 1,803,640 83.8Active daily living 4-5g 1,606,730 1,744,570 92.1 * a : 의료 최고도군 * b : 의료 고도군 * c : 의료 중도군 * d : 문제행동군 * e : 인지장애군 * f : 의료 경도군 * g : 신체기능저하군* 의사1(전문의수50%이상)·간호2등급

* 단위 원

Table 6. The average of total medical expenses over 3 months.

양방 수가체계는 일당 정액제로 산정되나 한방

수가는 행위별 수가제로 적용된다. 연구대상기관에

서 조사된 한방 수가의 이해를 돕기 위해 침술, 구

술, 부항 등 주요처치를 제외한 요양병원에서 한방

의 행위별 수가체계를 아래와 같이 정리하였다.

(Table 7)

고 찰

요양병원은 의사 또는 한의사가 주로 장기요양을


40

Oriental medical insurance Western medical insurance New Patient fee 10,040 13,780

Established Patient fee 6,330 9,990Consultation fee 4,430 4,600Simple dressing 3,390 3,830

Perineal care(per 1day) 5,610 5,740Perineal care(per 1day) 3,640 3,730

Bed Bath(per 1day) 10,170 10,420Bed Bath(per 1day) 7,750 7,940

Nelaton catheterization 4,290 4,360Foley catheterization 8,140 8,270

High Retention Enema(M0076) 3,090 5,910Enema(M0077) 3,090 3,890

Oxygen inhalation 5,450 5,570 Nasogastroenteral tube insertion 10,580 11,150

Nasar feeding 6,810 6,960Finger emena 6,600 6,690

Table 7. Comparing Medical Health Insurance

요하는 입원환자에 대하여 의료를 행할 목적으로 개

설하는 의료기관을 말하며 의료법상 병원급 의료기

관으로 노인전문병원, 정신병원, 의료재활시설의 요

건을 갖춘 의료기관을 포함하고 있다. 의료법 시행

규칙에 따르면 요양병원의 입원 대상은 노인성 질환

자, 만성질환자, 외과적 수술 또는 상해 후 회복기간

에 있는 자로 정해져 있는데, 요양병원은 뇌혈관질

환과 치매환자, 마비성 질환 등 장기요양서비스를

필요로 하는 환자에게 기능상태 회복 중심의 서비스

를 제공하는 의료기관으로 볼 수 있다11-13).요양병원의 양방 수가 체계는 일당 정액수가와,

행위별수가, 인력차등수가(의사, 간호사, 기타 인력)로 구성되어 있다. 이는 포괄형 수가를 사용하면서

도 행위별 수가를 인정하고 있으며 전반적으로 낮은

인력 수준을 향상시키기 위해서 감산과 가산을 적용

하고 있다13-14).2008년 1월부터 시행된 요양병원의 일당 정액수

가제는 질병치료에 사용되는 인력, 자재비, 기술력

등을 모두 자원소모량으로 환산하고 환자군을 ADL에 따라 7군으로 세분하여 환자분류군에 따라 급여

가 산정된다. 일당 정액수가제 시행 이후 입원일수

가 증가하고 연간 입원진료비도 억제효과 없이 더

큰 증가한다고 보고되고 있으나 일부 환자군 내의

자원소모량, 지역별 특수성에 따른 시설환경 차이에

따라 차이가 있어서 논점이 되고 있다. 이러한 효과

가 보고되지만 일부 연구에서는 정액수가제가 실제

진료 현실에 비해 적정 보상을 하지 못한다는 평가

가 하고 꾸준히 수가개선을 요구하고 있으며, 수가

체계자체도 복잡하여 수가 체계를 단순화하고 최대

한 포괄의 범위를 넓히는 방향으로 조정할 것을 주

장하고 있다13-17).요양병원에서 한방 진료수가는 행위별수가제로

책정되고 주요 치료 행위에 침술, 구술, 부항, 한방

물리치료 및 한방엑기스 처방 등이 있으며 이외에도

단순처치, 도뇨, 관장, 비위관 삽입 등의 행위별 진

료비 수가가 산정되어 있다. 침술의 수가는 본 연구

에서 조사한 병원을 기준으로, 3개월 이내 입원환자

에서는 매일 인정이 되지만 4개월에서 6개월 입원

한 환자는 주 3회만 인정이 되며 6개월을 초과하여

입원하는 장기환자의 경우 주 2회만 인정되고 있다. 한방물리요법은 경피경근온열요법, 경피적외선조사

요법, 경피경근한냉요법 3종이 급여되고 있으나 동

일한 상병 내에서 침술과 병행치료를 하면 인정되지

않으며 복합 상병으로 단독 시술시에만 급여가 산정

되므로 불합리한 면이 존재한다.총 진료비의 차이는 3개월 이하의 입원 환자의


41

경우 각 군별 한방 총 진료비는 의료 최고도군을 제

외하면 양방 총 진료비의 79~95% 수준이었으며 전

체 환자군의 평균은 90% 가량이었다. 3개월을 초과

하는 장기 입원 환자의 경우 의료 최고도군을 제외

한 환자분류군에서 양방 총 진료비의 72~93% 수준

이었고 모든 환자분류군을 고려하여도 양방 총 진료

비의 82% 수준이었다(Table 5,6 참조).본인 부담금은 3개월 이하의 입원 환자의 경우

의료 최고도 환자군을 제외한 각 군별 한방 본인 부

담금은 양방 총 진료비의 62~93% 수준이었으며 모

근 환자군을 고려할 경우 86% 수준이었다. 3개월을

초과하는 장기입원환자의 본인부담금은 의료 최고

도군을 제외할 경우 양방 본인부담금의 58~95% 수준이었고 모든 환자분류군을 고려하여도 양방 총 진

료비의 82% 수준이었다(Table 3,4 참조).총진료비의 비율에 비해서 본인부담금의 비율이

더 낮게 나오는 것은 2009년 시행령에 따라서 환자

분류군에 따라 보험을 차등 적용하기 때문이다. 현

행 수가 체계에서는 한방 입원 치료를 받을 경우 모

든 환자군의 본인부담금은 20%를 산정하지만 양방

입원 환자의 경우에는 신체 기능 저하군의 본인부담

금을 20%에서 40%로 인상해서 산정한다18).총진료비와 본인부담금 모두 3개월 이하의 입원

환자에 비해서 3개월 초과한 장기입원 환자의 금액

이 낮은 이유는 일부 장기입원 환자의 경우 입원일

수가 길어질수록 행정상으로 수가 산정에 있어서 삭

감을 당하는 등의 불이익이 발생하기 때문이다. 하

지만 가장 큰 원인은 장기 입원환자에게 시행할 수

있는 침술 및 특수침술의 횟수에 제한이 있기 때문

이다. 즉 한양방 입원 경로에 관계없이 한방 치료중

침술과 관련된 진료 행위는 입원 일수에 따라 급여

로 산정되는 횟수에 제한이 있으며 3개월을 초과하

면 적용을 받는다.상기한 결과에서 한양방의 수가 산정에서 큰 차

액이 발생하는 원인은 현행 양방의 정액수가제를 골

자로 하는 포괄수가제가 행위별 수가제에 비해 산정

되는 금액이 평균적으로 높기 때문이다. 양방으로

입원한 환자에게 시행하는 양방의 약물치료, 물리치

료 및 기타 처치는 포괄수가제로 묶여서 환자 분류

군에 따라 산정되지만 한방으로 입원하여 양방의 치

료를 협의 진료로 받게 되면 행위별 진료 수가로 산

정된다. 의료 최고도군 환자를 제외하면, 양방의 약

물치료나 물리치료를 행위별 진료수가로 산정하는

것보다 포괄수가제로 산정할 때 높게 책정되는 것을

의미한다. 또한 비위관 삽관, 단순처치 등 한방으로

산정 가능한 처치의 경우 기본적인 수가 산정에서

양방의 수가가 높게 책정되므로 동등한 입원기간과

동일한 치료항목일 경우에도 입원하는 병원에 따라

총진료비의 차이가 발생하게 된다(Table 7 참조).한양방 행위별 수가 산정에서 큰 차액에 발생하

는 것은 기본적으로 현행 진료수가체계의 산정 방법

에 그 원인이 있다. 상대가치체계로 산정되는 현재

의 진료수가체계는 각각의 진료행위에 투입된 자원

들을 가치평가하여 진료행위간에 상대적인 가격을

산정한 것이다. 즉 각각의 진료행위에 소모되는 자

원량을 기준으로 의료서비스의 가격체계를 결정하

는 방법이다. 상대가치점수체계를 적용한 현행 시스

템에서는 행위별 수가체계를 점수로 환산하므로 진

료행위별로 수가 변경이 있을 경우 행위별로 부여된

상대가치점수로 이를 조정할 수 있다19).이 상대가치점수를 산정하는 방법에서 한방의 행

위별 진료수가의 차이가 나타나게 된다. 양방에서는

행위 자체와 질병에 따른 점수를 모두 환산하여 상

대가치점수를 최종 합산하지만 한방에서는 질병군

에 따른 상대가치점수가 적용되지 않고 행위 자체의

상대가치 점수만 환산하여 적용하고 있다. 이러한

방법의 차이로 인하여 같은 진료 행위를 시행하여도

각 행위별 진료 수가를 산정했을 때 금액의 차이가

발생하게 된다19).상대가치점수체계가 적용된 이후 양방에서는 각

각의 진료행위에 대하여 상대가치점수를 산정하는

환산지수를 개발하는 등의 다양한 연구를 이어왔다. 하지만 한방에서는 이러한 연구가 충분히 시행되지

못하였고, 의과, 치과의 진료행위항목에 산정된 상

대가치점수와의 비교 및 대조 연구는 없으며, 한방

내 진료행위간의 상대점수를 비교, 대조하는 연구조


42

차 찾아보기 힘들다. 현재 한방의 행위수가는 양방

에서 사용하는 환산지수를 적용하여 상대가치점수

를 산정하면서도 질병군에 따른 점수를 반영하지 못

하므로 한양방의 행위별 진료수가에서 차이가 발생

하고 한방내의 행위별 진료 항목간 수가구조도 정확

하게 반영하지 못하고 있다19). 또 다른 문제점은 한방 행위별 진료수가에 횟수

나 상병에 따른 치료 종류의 제한이 있어서 의료서

비스를 충분히 제공하지 못하고 급여 산정에서도 양

방의 포괄수가제에 비해 불합리하다는 것이다. 현행

요양병원 및 장기 입원환자의 침술 수가 산정법에

따르면 3개월 이내 입원환자에서는 매일 인정이 되

지만 4개월에서 6개월 입원한 환자는 주 3회만 인정

이 되며 6개월을 초과하여 입원하는 장기환자의 경

우 주 2회만 인정되고 있다. 또한 한방물리치료 및

한방 보험제재의 경우 동일한 상병내에서 수가가 인

정되지 않고 있다. 양방은 일당 정액수가제가 적용

되고 특정한 경우 행위별 수가제도 적용되어 4개월

이상의 장기입원 환자에서도 일정한 진료비가 산정

되지만 한방의 경우 입원기간이 길어질수록 총 진료

비의 감소가 나타나고 의료서비스 질의 저하도 발생

하게 된다.현재 한방물리요법의 경우에도 급여는 경피경근

온열요법(온습포 등), 경피적외선조사요법, 경피경

근한냉요법(냉습포 등) 등 3종에 국한되어 있으며, 해당 행위별 수가도 매우 낮은 수준이다. 요양병원

의 한방의료서비스 질의 향상을 기하기 위해서는 급

여가 되는 물리치료 종류를 확대해야 하며 각 수가

역시 상대가치점수를 현재 의료실정에 반영하여 책

정되어야 한다. 임20) 등은 34개의 한방물리요법 행

위들에 대해 새로운 상대가치 점수를 산출하였고 산

출된 행위별 상대가치와 한방물리요법 사용 현황을

토대로 건강보험에 급여될 경우의 연간 재정 소요액

과 보험자부담액을 추계하였다. 한방 의료기관에서

사용하는 대부분의 한방물리요법을 급여화할 경우

에도 보험재정에 미치는 영향은 2008년 재정지출

기준으로 0.37% 증가에 지나지 않는 것으로 나타나

급여 확대를 긍정적으로 검토할 필요가 있다고 보고

하였다20). 본 연구는 요양병원에서 동일한 치료를 시행하였

을 때 한양방 수가를 비교하여 총진료비와 본인부담

금을 비율로 대조하고 차액이 발생하는 원인을 분석

해 보았다. 현행 요양병원의 한양방 수가 산정에서

차이가 발생하는 이유를 밝히고, 입원일수가 길어질

수록 한양방의 수가 차액이 높아지는 원인에 대해서

도 분석하였으며 이는 차후에 한방의 수가체계를 연

구하고 수정하는데 유용한 자료가 될 것으로 생각된

다. 하지만 양방병원에 입원한 환자의 수가는 실제

환자를 조사하였으나 한방으로 입원한 환자는 가상

의 환자로 가정한 연구로서 아쉬움이 남는다. 또한

각 환자군에 따른 수가를 비교한 값의 차이에 대해

서 명확하게 비교분석 하지 못한 것이 한계점으로

보인다. 향후 한방과 양방으로 각각 입원한 환자들

을 대상으로 비교분석하여 한방의 진료수가에 대한

실질적인 연구가 이루어져야 할 것이며 행위별 진료

수가를 산정하는 방법에 대하여 관심을 가지고 연구

가 지속되어야 할 것으로 사료된다.

결 론

1. 요양병원에서 양방 수가 체계는 일당 정액수가

와, 행위별수가, 인력차등수가로 구성되어 포괄수가

제가 적용되고 한방 진료수가는 행위별수가제로 책

정되며 주로 침술, 구술, 부항, 한방물리치료 및 한

방엑기스 처방 등으로 구성된다.2. 총 진료비를 비교하였을 경우 3개월 이내 입원

환자에서 한방 총 진료비는 양방 총 진료비의 90% 수준이었다. 3개월을 초과하는 장기 입원 환자의 경

우 82% 수준이었으며 환자군에 따라 최저 72%까지

나타났다.3. 본인 부담금을 비교하였을 경우 3개월 이내 입

원환자에서 한방 본인 부담금은 양방 본인 부담금의

86% 수준이었다. 3개월을 초과하는 장기 입원 환자

의 경우 82% 수준이었으며 신체 기능 저하군의 경

우 58~62%로 나타났다.4. 현행 한방의 행위별 수가에는 질병군별 상대가


43

치점수가 제대로 반영되지 않았으며 이는 양방에 비

하여 행위별 수가제가 전반적으로 낮게 산정된 원인

이다.5. 입원환자의 기간에 따라 한방의 행위별 진료

횟수 및 적용에 제한이 있는 것은 장기입원 환자의

총진료비를 하락시키는 주요 요인이며 한방 의료 서

비스의 질을 하락시킬 우려가 있다.

감사의 글

본 논문은 2011년도 대구한의대학교 기린연구비

지원에 의한 것으로 연구를 진행하게 되었다.

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45

별첨 1

요양병원 환자군 분류체계

대분류군 분류기준 중분류기준

의료최고도①ADL이11점이상이면서아래중하나에해당:

․혼수 / ․체내출혈 / ․중심 정맥영양/․인공호흡기

count 3-6

count 1-2

의료고도

①ADL이18점이상이고다음중하나이상에해당:

․뇌성마비/척수손상에 의한 마비/편마비 /파킨슨 증후군 /신경성희귀난치성질환

②ADL이11점이상이면서다음중하나이상에해당:

․다발 경화증 / 사지마비

③다음중하나이상에해당:

․2단계 이상 피부궤양(욕창 및 울혈성․허헐성 궤양)이 2개 이상이면서 2가지 이상의 치료를 받고 있거나,

3-4단계 피부궤양(욕창 및 울혈성․허헐성 궤양)이 1개 이상이면서 2가지 이상의 치료를 받고 있는 경우

․발열(탈수․구토․체중감소․경관영양중하나이상을동반해야함)

․2도 이상 화상/ 격렬하거나 참을 수 없는 통증이 매일 있는 경우

․경관영양, 또는 말초정맥영양/흡인(Suction) /기관 절개관 관리

․당뇨환자이면서 발의 감염․개방성병변이 있어 dressing을 받고 있는 경우

․수혈 / ․산소요법

④ADL이10점이하이면서의료최고도조건에해당

ADL 17-20

ADL 9-16

ADL 4-8

의료중도

① ADL이 11-17점이고 다음 중 하나 이상에 해당 :

․뇌성마비/․척수손상에 의한 마비

․편마비/․파킨슨 증후군/․신경성희귀난치성질환

② 다음 중 하나 이상에 해당 :

․2단계 피부궤양(욕창 및 울혈성․$허헐성 궤양)이 1개이

면서 2가지 이상의 치료를 받고 있는 경우

․당뇨이면서 매일 주사 필요 /경미하거나 중등도의 통증이 매일 있는 경우

․정맥주사투약 /네블라이저(Nebulizer) 요법

․수술창상이 있으면서 이에 대한 치료를 받거나 개방창이 있으면서 드레싱을 받고 있는 경우

․위루 또는 요루 또는 장루 관리를 받고 있는 경우/배뇨훈련을 받고 있는 경우

ADL 16-20

ADL 9-15

ADL 4-8

문제행동군① 다음 중 하나 이상에 해당 :

․망상/환각/초조/B공격성/탈억제/케어에 대한 저항/배회ADL 4-20

인지장애군분명한 인지기능장애인 경우

(0 ≦K-MMSE 또는 MMSE-K ≦19)ADL 4-20

의료경도위의 군에 해당하지 않으면서 ADL 6점 이상이고 적어도 한 가지 이상의 전문재활치료를 주 2일 이상

받고 있는 경우

ADL 13-20

ADL 6-12

신체기능저

하군위의 상태 어디에도 해당하지 않는 경우

ADL 17-20ADL 6-12ADL 4-5


46

별첨 2

환 자 평 가 표

‘*’ 표시가 있는 항목은 반드시 의무기록에 근거하여 기재

A. 일반 사항

1. 환 자 성 명 : ______________

2. 주민등록번호 : -

3. 입원일* : 년 월 일

4. 요양개시일 : 년 월 일

5. 평가 구분 : □ 1. 입원 평가 □ 2. 계속 입원 중인 환자 평가 □ 3. 이전 환자평가표를 적용하는 경우

6. 작성일 : 년 월 일

7. 입원 1개월 전에 주로 살던 곳 (5. 평가구분 중 입원 평가인 경우만 체크)

□ 1. 집에 거주(재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받으면서)

□ 2. 집에 거주(재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받지 않으면서)

□ 3. 요양시설/그룹홈 □ 4. 급성기병원 □ 5. 요양병원 □ 6. 정신병원/정신시설 □ 7. 기타

8. 교육수준 (5. 평가구분 중 입원 평가인 경우만 체크)

□ 1. 무학 □ 2. 초졸(퇴) □ 3. 중졸(퇴) □ 4. 고졸(퇴) □ 5. 대졸(퇴) 이상 □ 6. 확인 불가

9. 혈압* : ( / ) mmHg

B. 의식상태

1. 혼수* □ 0. 아니오 □ 1. 예 (☞ ‘ 예’라고 답한 경우 ‘D. 신체적 기능 영역’으로 넘어감)

2. 섬망*

□ 0. 섬망의 증상이 전혀 나타나지 않음 □ 1. 섬망의 증상이 있으나, 지난 7일 이전에 발생함

□ 2. 섬망의 증상이 있으나, 지난 7일 이내에 발생하였거나 악화되고 있음

C. 인지기능

1. 단기기억력 □ 0. 정상 □ 1. 이상 있음 □ 2. 확인 불가

2. 일상 생활사에 관해 의사결정을 할 수 있는 인식기술

□ 0. 스스로 일관성 있고 합리적인 의사결정을 함 □ 1. 새로운 상황에서만 의사결정의 어려움이 있음

□ 2. 인식기술이 다소 손상됨 □ 3. 인식기술이 심하게 손상됨

3. 이해시키는 능력 □ 0. 이해시킴 □ 1. 대부분 이해시킴 □ 2. 가끔 이해시킴 □ 3. 거의/전혀 이해시키지 못함

4. 말로 의사표현을 할 수 있음 □ 0. 아니오 □ 1. 예


47

항 목 없 음 가 끔 자 주 매우자주a. 망상b. 환각c. 초조/공격성d. 우울/낙담e. 불안f. 들뜬 기분/다행감g. 무감동/무관심h. 탈억제i. 과민/불안정j. 이상 운동증상 또는 반복적 행동k. 수면/야간행동l. 식욕/식습관의 변화m. 케어에 대한 저항n. 배회

5. 행동증상(문제행동)의 빈도*(해당 칸에 ‘√’ 표시)

6. K-MMSE(또는 MMSE-K) 검사*

a. 평가표 작성일로부터 지난 6개월 이내 K-MMSE(또는 MMSE-K) 검사 실시 여부 □ 0. 아니오 □ 1. 예

b. 검사를 실시한 경우 기재 b-1. 점수(점) b-2. 검사일 년 월 일

D. 신체 기능

■ 일상생활수행능력(Activities of Daily Living, ADL)(해당 칸에 ‘√’ 표시)

항 목기능자립정도

완전자립 감독필요 약간의 도움 상당한 도움 전적인 도움 행위 발생안함1. 옷벗고 입기2. 세수하기3. 양치질하기4. 목욕하기5. 식사하기6. 체위변경하기7. 일어나 앉기8. 옮겨앉기9. 방밖으로 나오기10. 화장실사용하기

11. 와상상태 여부 □ 0. 아니오 □ 1. 예

12. 일상생활수행능력의 재활 가능성 여부

a. 환자나 직원들이 환자의 일상생활수행능력이 더 향상될 수 있다고 생각함 □ 0. 아니오 □ 1. 예

b. 속도는 느리지만 일상생활을 수행할 수 있음 □ 0. 아니오 □ 1. 예

c. 오전과 오후의 일상생활수행능력의 정도가 달라짐 □ 0. 아니오 □ 1. 예


48

E. 배설기능

1. 대변조절 상태* □ 0. 조절할 수 있음 □ 1. 가끔 실금함 □ 2. 자주 실금함 □ 3. 조절 못함

2. 소변조절 상태* □ 0. 조절할 수 있음 □ 1. 가끔 실금함 □ 2. 자주 실금함 □ 3. 조절 못함

3. 환자에게 실시하는 배변조절 기구 및 프로그램*(해당항목에 모두 체크)

□ a. 일정하게 짜여진 배뇨계획 □ b. 방광 훈련 프로그램 □ c. 규칙적 도뇨 □ d. 외부(콘돔형) 카테터

□ e. 패드, 팬티형 기저귀 □ f. 인공루 □ g. 유치도뇨관 삽입 □ h. 해당사항 없음

F. 질병진단

1. 질병*(해당 항목에 모두 체크)

□ a. 당뇨(☞ 당뇨에 ‘√’표 한 경우만 아래 (1),(2) 문항에 응답)

(1) a. 지난 1개월 이내 혈당검사 실시 여부 □ 0. 아니오 □ 1. 예

b. 실시한 경우 가장 최근 혈당치 b-1. 공복시 혈당 mg/dl b-2. 식후2시간 혈당 mg/dl

(2) a. 최근 1년 이내에 당화혈색소(HbA1c)검사 실시 여부 □ 0. 아니오 □ 1. 예

b. 실시한 경우 기재 b-1. HbA1c % b-2. 검사일 : 년 월 일

□ b. 고혈압 □ c. 요로감염 □ d. 말초혈관질환 □ e. 하지마비 □ f. 사지마비 □ g.

편마비

□ h. 뇌성마비 □ i. 뇌혈관질환 □ j. 파킨슨병(G20) □ k. 척수손상 □ l. 중증근무력증 및 기타 근신

경성 장애(G70)

□ m. 근육의 원발성 장애(G71) □ n. 다발경화증(G35) □ o. 헌팅톤병(G10) □ p. 유전성 운

동실조(G11)

□ q. 척수성 근육위축 및 관련 증후군(G12) □ r. 달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신경계통

에 영향을 주는 전신 위축(G13) □ s. 진행성 핵상성 안근마비(G23.1) □ t. 중추 신경계통의

비정형바이러스 감염(A81)

□ u. 아급성 괴사성 뇌병증(리이 증후군)(G31.8) □ v. 해당사항 없음

2. 영양관련 장애*(해당 항목에 모두 체크)

□ a. 콰시오르코르(E40) □ b. 영양성 소모증(E41) □ c. 소모성 콰시오르코르(E42)

□ d. 상세불명의 중증 단백칼로리 영양실조(E43) □ e. 중등도 및 경도의 단백칼로리 영

양실조(E44)

□ f. 단백칼로리 영양실조로 인한 발육지체(E45) □ g. 상세불명의 단백칼로리 영양실조(E46) □ h.

해당사항 없음

G. 건강상태

1. 문제 상황* (해당항목에 모두 체크) □ a. 열 □ b. 탈수 □ c. 구토 □ d. 체내출혈 □ e. 해당사항 없음


49

2. 통증의 강도 및 빈도*(해당 칸에 ‘√’ 표시)

항 목 통증 없음 통증 있으나 매일은 아님 매일 통증이 있음a. 경미한 통증b. 중등도의 통증c. 격렬하거나 참을 수 없는 통증

3. 낙상여부* a. 지난 30일 이내에 낙상 있었습니까? □ 0. 아니오 □ 1. 예 □ 2. 확인 불가

b. 지난 31일에서 180일 사이에 낙상 있었습니까? □ 0. 아니오 □ 1. 예 □ 2. 확인 불가

4. 말기질환* □ 0. 아니오 □ 1. 예

H. 영양 상태

1. 물이나 음식을 삼키기가 어렵습니까? □ 0. 아니오 □ 1. 예

2-1. 체중* a. 환자평가표 작성기간에 체중 측정여부 □ 0. 아니오 □ 1. 예

b. 측정한 경우 기재 b-1.___________Kg b-2. 측정일 년

월 일

2-2. 체중감소가 있습니까?* □ 0. 아니오 □ 1. 예 □ 2. 확인 불가

3. 영양섭취 방법*

a. 정맥영양을 하고 있습니까? □ 0. 아니오 □ 1. 예 b. 경관영양을 하고 있습니까? □ 0. 아니

오 □ 1. 예

4. 정맥 또는 경관을 통한 섭취*(☞ ‘3. 영양섭취 방법’ 중 하나라도 ‘1. 예’인 경우만 응답)

a. 지난 3일 동안에 정맥 또는 경관으로 섭취한 칼로리의 비율 (1일평균)

□ 0. 없음 □ 1. 1-25% □ 2. 26-50% □ 3. 51-75% □ 4. 76-100%

b. 지난 3일 동안에 정맥 또는 경관으로 섭취한 수분량 (1일평균)

□ 0. 없음 □ 1. 1-500㎖ □ 2. 501-1000㎖ □ 3. 1001-1500㎖ □ 4. 1501-2000㎖ □ 5. 2001㎖ 이상

I. 피부 상태

1. 피부궤양(욕창 또는 울혈성 궤양 등)수 기재*(없는 경우 ‘0’으로 기재)

문항 1단계 2단계 3단계 4단계욕창(압박성궤양)

울혈성 또는 허혈성궤양등

2. 새로 발생한 욕창*(압박성 궤양)

a. 이전 평가 이후 새로운 욕창(압박성 궤양) 발생 여부 □ 0. 없음 □ 1. 있음

b. 발생한 경우 기재 발생일 년 월 일

3. 지난 1년 사이의 욕창(압박성 궤양) 과거력*(현재의 욕창은 제외) □ 0. 없음 □ 1. 있음 □

2. 확인 불가


50

4. 피부의 기타 문제*(해당 항목에 모두 체크)

□ a. 2도 이상의 화상 □ b. 개방성 피부병변 ☞ 피부병변 부위 □ 1. 발 □ 2. 발 이외

□ c. 수술 창상 □ d. 발의 감염 □ e. 해당사항 없음

5. 피부문제에 대한 처치*(해당 항목에 모두 체크)

□ a. 압력을 줄여주는 도구 사용 □ b. 체위변경 □ c. 피부문제를 해결하기 위한 영양공급

□ d. 피부궤양(욕창 및 울혈성궤양 등) 드레싱 ☞ 드레싱 부위 □ 1. 발 □ 2. 발 이외

□ e. 피부궤양(욕창 및 울혈성궤양 등) 이외의 드레싱 ☞ 드레싱 부위 □ 1. 발 □ 2. 발 이외

□ f. 수술창상 치료 □ g. 해당사항 없음

J. 투약

1. 주사제 투여 횟수* □ 0. 투여되지 않음 □ 1. 투여되었으나 매일은 아님(1-6일) □ 2. 매일

투여됨(7일)

K. 특수 처치 및 전문재활 치료

1. 특수 처치*(해당 항목에 모두 체크)

□ a. 정맥주사에 의한 투약 □ b. 배뇨관련 루 관리 □ c. 배변관련 루 관리 □ d. 영양관

련 루 관리

□ e. 산소요법 □ f. 네블라이저요법 □ g. 흡인 □ h. 기관절개관 관리 □ i. 수혈 □ j.

인공호흡기

□ k. 중심정맥영양 □ l. 해당사항 없음

2. 지난 7일간 전문재활치료를 실시한 날 수*(실시한 날이 없는 경우 ‘0’을 기재)

일


51

등급별 병원급이상단가

의료최고도 count 3-6, 의사1(전문의수50%이상)·간호2등급 65,830

의료최고도 count 1-2, 의사1(전문의수50%이상)·간호2등급 59,130

의료고도 ADL 17-20, 의사1(전문의수50%이상)·간호2등급 56,620



의료중도 ADL 16-20, 의사1(전문의수50%이상)·간호2등급 53,370



문제행동군 ADL 4-20, 의사1(전문의수50%이상)·간호2등급 49,860

인지장애군 ADL 4-20, 의사1(전문의수50%이상)·간호2등급 49,100

의료경도 ADL 13-20, 의사1(전문의수50%이상)·간호2등급 50,980

의료경도 ADL 6-12, 의사1(전문의수50%이상)·간호2등급 49,060

신체기능저하군 ADL 13-20, 의사1(전문의수50%이상)·간호2등급 40,280



별첨 3

2011년 3/4분기 시립문경요양병원 수가표

요양병원의 한양방수가 비교분석연구 - JKOM (35-51).pdf · 2013-06-11 ·...

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