1

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ

Учебное пособие

Уфа

2015

2

УДК 615.065:57.08.322(075.8)

ББК 53.11+53.527я7

Л 43

Рецензенты:

Зав. каф. внутренних болезней №2 с курсом ПО по аллергологии

и иммунологии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный

медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации И.В. Демко

К.м.н., зав. отделением профессиональной аллергологии

и иммунореабилитации ФБУН Уфимский НИИ медицины

труда и экологии человека А.У. Шагалина

Лекарственная аллергия: учебное пособие / Составители: Е.С.

Галимова, Р.М. Файзуллина, Ш.З. Загидуллин, Г.М. Нуртдинова. –

Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2015. – 70 с.

Учебное пособие «Лекарственная аллергия» подготовлено на основании

ФГОС ВО, основной образовательной программы и учебного плана подготовки

кадров высшей квалификации по программе ординатуры специальности

31.08.26 – Аллергология и иммунология.

В учебном пособии на современном уровне отражены теоретические,

клинические данные, методы диагностики, терапии и методические основы ве-

дения пациентов с лекарственной аллергией, необходимые для формирования

профессиональных компетенций специалиста врача аллерголога-иммунолога.

Пособие оснащено тестовыми заданиями и ситуационными задачами с этало-

нами ответов, иллюстрировано фотографиями пациентов и предназначено для

самостоятельной работы ординаторов, обучающихся по специальности «Аллер-

гология и иммунология».

Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим сове-

том и утверждено решением Редакционно-издательского совета ГБОУ ВПО

БГМУ Минздрава России.

УДК 615.065:57.08.322(075.8)

ББК 53.11+53.527я7

© ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2015

Л 43

3

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений……………………………………………………….. 4

Введение………………………………………………………………… 5

Общие сведения о нежелательных реакциях к лекарствам ………… 6

Перекрестные реакции на ЛС…………………………………………. 11

Клиника истинных аллергических реакций на ЛС………………….. 12

Анафилаксия…………………………………………………………… 15

Поражение кожи………………………………………………….......... 24

Острые тяжелые распространенные дерматозы……………………... 28

Другие системные проявления ЛА …………………………………… 32

Поражение внутренних органов и систем при ЛА………………..… 34

Диагностика ЛА………………………………………………………... 36

Лечение больных с ЛА………………………………........................... 39

Профилактика ЛА……………………………………………………… 44

Примеры клинических случаев……………………………………….. 46

Тестовые задания и ситуационные задачи…………………………… 52

Приложение …………………………………………………………… 60

Рекомендуемая литература……………………………………………. 67

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

H1-рецепторы – гистаминовые рецепторы 1-го типа

H2-рецепторы – гистаминовые рецепторы 2-го типа

IgG – иммуноглобулин класса G

IgE – иммуноглобулин класса E

АО – ангиоотек

АШ – анафилактический шок

ГКС – глюкокортикостероиды

ГМ-КСФ – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий

фактор

ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИЛ – интерлейкин

ИФН – интерферон

ЛА – лекарственная аллергия

ЛС – лекарственное средство

МЭЭ – многоформная экссудативная эритема

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОТАР – острая токсико-аллергическая реакция

АГ – антиген

АТ – антитело

БА – бронхиальная астма

ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа

ГНТ – гиперчувствительность немедленного типа

ИФА – иммуноферментный анализ

МАТ – моноклональные антитела

РАСТ – радиоаллергосорбентный тест

РБТЛ – реакция бластной трансформации лимфоцитов

РИД – радиальная иммунодиффузия

ТТЕЭЛ – тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов

РКВ – рентгеноконтрастные вещества

ССД – синдром Стивенса-Джонсона

ТЭН – токсический эпидермальный некролиз

ФНО – фактор некроза опухоли

5

ВВЕДЕНИЕ

С каждым годом в мире возрастает распространенность аллергических

заболеваний, достигая уже 20%. Для врачей особенно серьезной проблемой яв-

ляются нежелательные реакции, развивающиеся после приема или введения ле-

карственных средств (ЛС). Реакции организма в ответ на введение лекарствен-

ных препаратов и других гаптенов, в условиях контакта с различными химиче-

скими веществами в быту и на производстве крайне многообразны. Патогенез

побочного действия лекарственных препаратов сложен и зависит от структуры

химического вещества и от состояния реактивности организма. В клинической

практике вызывают затруднения вопросы диагностики и терапии пациентов

при возникновении реакций на введение медикаментов, особенно при развитии

острых системных осложнений. В данном учебном пособии представлены со-

временные подходы к диагностике, клинические проявления и особенности ле-

чения в случае возникновения лекарственной аллергии.

В настоящее время разработаны классификации осложнений лекарствен-

ной терапии, чаще основанные на патогенетических принципах, причем тер-

минология их отдельных положений постоянно меняется. Несмотря на высокую

частоту встречаемости лекарственных осложнений (до 30% от числа госпита-

лизированных больных), доля истинной лекарственной аллергии составляет в

среднем около 10%. В связи с этим, очень важно уметь корректно обосновать

диагноз, проводить дифференциальную диагностику между аллергическими

осложнениями от неаллергических, и не прекращать лечение лекарственными

препаратами в тех случаях, когда достаточно изменить дозировку, способ

назначения или комбинацию медикаментов. Учебное пособие будет полезным

для обучающихся по программе ординатуры для формирования следующих

компетенций: ПК-5, ПК-6.

6

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

О НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЯХ К ЛЕКАРСТВАМ

Эпидемиология

Распространенность лекарственной аллергии (ЛА), по результатам раз-

ных исследователей, колеблется от 1 до 30%. Среди препаратов, служащих

причиной развития аллергических реакций, на первом месте находятся пени-

циллины (природные, синтетические и полусинтетические) – 0,7-55% (в 0,002%

случаев возникает анафилактический шок) и большинство ß-лактамных анти-

биотиков, затем НПВС – до 25%, антибактериальные препараты других групп –

0,8-18%, сульфаниламиды – 0,5-10%, препараты, влияющие на тканевые про-

цессы - до 8%, местные анестетики – до 6%, йод и бромсодержащие препа-

раты – до 4%, вакцины и сыворотки - до 1,5%, другие группы лекарственных

средств – до 18%. Доля ЛА в структуре аллергопатологии доходит до 4,5-7%.

Летальный исход при ЛА в основном связан с развитием анафилактического

шока (от 1 до 6% случаев) и синдрома Лайелла (от 30 до 50% случаев).

Классификация лекарственных осложнений

Все нежелательные реакции на введение ЛС делят на два типа:

1-й тип реакций – это предсказуемые побочные действия, которые связа-

ны с фармакологической активностью ЛС. Обычно эти реакции дозозависимые,

не зависят от реактивности организма и составляют 75% от всех побочных ре-

акций на ЛС. Они зависят от особенностей лекарства, таких как:

- токсичность (например, гепатотоксичность метатрексата);

- назначаемой дозы, например токсические реакции, связанные с передо-

зировкой или кумуляцией препарата (например, сердечные гликозиды, алкало-

иды, седативные препараты, соли тяжелых металлов и т.д.);

- особенностей фармакологического действия препарата - реакции, обу-

словленные его фармакологическим действием, например тахикардия при при-

менении эуфиллина, снотворный эффект при применении антигистаминных

препаратов 1-го поколения – супрасти на;

7

- реакции, вызванные взаимодействием лекарств, например, накопление

теофиллина и увеличение его токсичности при совместном применении с эрит-

ромицином;

- тератогенное действие ЛС (талидомид, андрогены и пр.);

- смешанные реакции при одновременном назначении нескольких препа-

ратов и др.

2-й тип реакций – это непредсказуемые побочные реакции, которые

обычно не связаны с фармакологической активностью ЛС. В основном эти ре-

акции не зависят от дозы и обусловлены особенностями пациента.

К побочным реакциям 2-го типа относятся:

- неаллергическая врожденная гиперчувствительность (или идиосинкра-

зия), то есть врожденная повышенная чувствительность к определенным ЛС,

обусловленная недостаточностью ферментов, например развитие гемолитиче-

ской анемии при использовании оксидантов у пациентов с недостатком глю-

козо-6-фосфатдегидрогеназы);

- лекарственная гиперчувствительность, подразделяющаяся на истин-

ную и псевдоаллергическую.

Аллергическая гиперчувствительность (или истинные аллергические ре-

акции) может быть IgE-опосредованной и не IgE-опосредованной. К истинным

аллергическим реакциям на ЛС относятся только те, при которых доказано уча-

стие иммунных механизмов.

Неаллергическая гиперчувствительность (или псевдоаллергия), которая

развивается без участия иммунных механизмов.

По механизму развития Gell, Coombs в 1968 выделили иммунологически-

опосредованные реакции и неиммунологически-опосредованные реакции. Дан-

ная классификация не потеряла свою актуальность и в современных условиях, и

используется врачами (табл.1).

8

Таблица 1

Типы aллергических реaкций

* - участие системы комплемента

** - участие иммуноглобулинов

Тип Aллерген Механизм С* Ig ** Медиaторы Клиникa

I. Нeмeдлeнный,

aтопичeский,

IgE-зависимый

Бeлковые

прeпaрaты, пeни-

циллин

Aллeрген взaимодeйствует с

IgE нa поверхности мeмбрaны

тучной клeтки, что приводит к

выбросу мeдиaторов

- IgЕ Гистaмин лeйкотрие-

ны,простaглaндины,

фaктор aктивaции тром-

боцитов, хeмотaкси-

чeские фaкторы

Aллeргический ринит,

конъюнктивит, бронхо-

спaзм, крaпивницa, отeк

Квинкe,

aнaфилaктичeский шок

II. Цито-

токсичeский

Пeнициллин,

мeтилдофaфуро-

семид прeпaрaты

крови

Aллeрген нa повeрхности клe-ток

(пeриферической крови, эпитe-

лия) взaимодeйствует с сыворо-

точными иммуноглобулинaми,

aктивируeтся систeмa ком-

плeментa, происходит цитолиз

+

IgМ

IgG

Лизосомaльныe

фeрмeнты,

хeмотaксичeскиe фaкто-

ры, aнaфилотоксины

Синдром Лaйeллa, син-

дром Стивeнсa-

Джонсонa, цитопeнии

III. Иммуно-

комплeксный

Пeнициллин,

сыворотки, вaк-

цины, фуросeмид,

суль-

фaнилaмиды,

бaрбитурaты,

прeпaрaты золотa

Повышeно содeржaниe иммун-

ных комплeксов с aллeргеном.

Комплeксы aктивируют

систeму комплeмeнтa, что при-

водит к поврeждeнию сосуди-

стой стeнки и обрaзованию

пeри-вaскулярных клeточных

инфильтрaтов (вaскулиты)

+ IgМ

IgG

Лизосомaльныe

фeрмeнты, aнaфилоток-

сины, хeмотaксическиe

фaкторы

Сывороточнaя болeзнь,

вaскулиты нeфриты,

aльвeолит, рeaкция Aр-

тюсa-Сaхaровa

IV. Замeдлeнный Aнтибиотики,

aнeстeтики,

сульфaнилaмиды,

aнтигистaминные

фeнотиaзины

Сeнсибилизировaнныe лимфо-

циты продуцируют интeрлeй-

кины, вызывaющиe клeточную

инфильтрaцию ткaнeй и выброс

воспaлитeльными клeткaми

мeдиaторов

- - Интeрлeй-

кины,хeмотaксичeскиe

фaкторы,

лизосомaльныe

фeрмeнты

Контaктный дeрматит,

эозинофильныe ин-

фильтрaты, грaнулeмы

внутренних оргaнов,

рeaкция на тубeркулин

9

Классификация клинических проявлений ЛА основана на выявлении ве-

дущего синдрома поражения той или иной системы или органа (табл.2).

Таблица 2

Клaссификaция клинических проявлений лекaрственной aллергии

Локaлизaция

проявлeний Клиничeские симптомы и зaболeвaния

Нaружныe Порaжeния кожи, слизистых оболочeк

Локaльно-

висцeрaльныe

Приступы удушья, лaрингоспaзм, миокaрдит,

aллeргический гaстроэнтeрит,

аллeргический гломeрулонeфрит

Гeмaтологическиe Aгрaнулоцитaрныe и лeйкопeнические рeaкции,

гeмолитические анeмии

Систeмныe Aнaфилaктичeский шок, сывороточнaя болeзнь,

синдромы Лaйeллa, Стивeнсa-Джонсонa

В каждой группе клинических проявлений ЛА указывают тяжесть (лег-

кая, средняя, тяжелая) и ведущий тип аллергической реакции, имеющий пато-

генетическое значение.

Почти все используемые в клинике лекарственные препараты могут ини-

циировать аллергические реакции. Определенные препараты, являющиеся по

своей структуре белками, гликопротеидами и другими сложными биологиче-

скими молекулами, такие как сыворотки, вакцины, иммуноглобулины чуже-

родного (микробного, животного) происхождения легко индуцируют иммун-

ный ответ и аллергические реакции. Так могут действовать ферменты и гормо-

ны, белки и полипептиды животного (инсулин) и микробного (стрептодеказа)

происхождения. Часть лекарств может выступать в качестве гаптенов, к кото-

рым относятся химические вещества с низкой молекулярной массой не способ-

ных самостоятельно индуцировать иммунный ответ. Однако соединение их с

белками, липидами, полисахаридами и другими макромолекулами сыворотки

крови, может изменять структуру препарата и создавать высокоиммуногенные

комплексы.

В последнее время увеличилась частота встречаемости аллергии на ла-

текс, что связано с ростом применения изделий из данного материала. В сред-

нем частота аллергии на латекс составляет 5,8% — в стационаре, 25% — в сто-

10

матологических кабинетах. Большую практическую роль играют побочные эф-

фекты от дезинфицирующих средств, которые могут складываться из местно-

раздражающего, токсического и контактного аллергизирующего действия на

кожу и аэрозольного при попадании на слизистые оболочки глаз, дыхательных

путей.

Факторы, предрасполагающие к лекарственной аллергии

Основные факторы развития аллергии у пациентов к лекарствам, это:

- генетически обусловленная предрасположенность;

- наличие других видов аллергии (бактериальной, пыльцевой, пищевой и др.);

- повторное или длительное применение больными лекарственных препа-

ратов;

- применение депо-препаратов (например, бициллин);

- одновременное назначение большого числа лекарственных препаратов

из разных групп (полипрагмазия), продукты метаболизма которых могут уси-

ливать аллергенное действие друг друга;

- физико-химическая структура, обеспечивающая высокую сенсибилизи-

рующую активность препарата.

Факторами, предрасполагающими к лекарственной аллергии, являются

также переходный возраст, беременность, менструации, климакс, воздействие

солнечной радиации, а также различного рода эмоциональные стрессы.

Пути введения, дозы лекарства влияют на степень его аллергенности. Так

уровень сенсибилизации в значительной степени зависит от способа введения

медикамента: местная аппликация и ингаляция наиболее часто вызывают сен-

сибилизацию, при внутривенном введении она меньше, чем при внутримышеч-

ном и подкожном.

Наиболее сенсибилизирующими для антибиотиков, в частности, для пе-

нициллина, считаются аппликационный метод – 5-12%, накожный и ингаляци-

онный способы применения – 15%, инъекционный способ – 1-2%, а наименее

– пероральный.

11

ПЕРЕКРЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЛС

Одной из часто встречающихся проблем – это перекрестные реакции на

лекарства и медикаменты. Антибиотики группы пенициллинов и цефалоспори-

нов имеются общие детерминанты. Новокаин и сульфаниламиды также имеют

близкие антигенные свойства (табл. 3 и 4).

Таблица 3

Группы лeкарств, имeющих общие дeтeрминанты

Общaя

дeтeрминaнтa Лeкaрствeнные прeпaрaты с общей дeтeрминaнтой

Кольцо бетa-лaктaмa Пенициллины природные и полусинтетические

Цефaлоспорины

Aнилин (фeнилaмин) Новокaин, aнeстeзин и родствeнные вeщeствa

Пaрaaминосaлициловaя кислотa

Сульфaнилaмиды

Бензол-

сульфонaмиднaя

группa

Сульфонaмиды (уросульфaн, сульфопиридaзин и др.)

Производные сульфонилмочевины (перорaльные

гипогликемические препарaты)

Тиaзиды диуретического действия (гипотиaзид и др.)

Фуросемид

Ингибиторы кaрбоaнгидрaзы (диакaрб)

Фенотиaзиновaя

группa

Нейролептики (aминaзин, пропaзин и др.)

Метиленовый синий

Aнтидепрессaнты (фторaцизин)

Aнтигистaминные (пипольфен, дипрaзин)

Коронaрорaсширяющие (хлорaцизин)

Aнтиaритмические (этмозин,этaцизин)

Йод Йодсодeржaщие рeнтгeноконтрaстныe срeдствa

(урогрaфин, вeрогрaфин, кaрдиотрaст, омнипaк,

сeргозин и др.)

Йод и неоргaнические йодиды (спиртовый рaствор йодa,

рaствор Люголя и др.)

Гормонaльныe прeпaрaты (тироксин, трийодтиронин,

тирeокомб)

12

Таблица 4

Пeрeкрeстные аллeргeнные свойства лeкарственных прeпаратов

При aллeргии

к прeпaрaтaм Нeльзя примeнять срeдствa

Aцeтилсaлициловaя

кислотa (aскофeн,

aсфeн, новоцeфaль-

гин, цитрaмон,

сeдaлгин и др.)

Нeстeроидныe противовоспaлитeльные прeпaрaты

Производныe пирaзолонa (aнaльгин, бутaдион,

рeопирин, бeнeтaзон, и прeпaрaты их содeржaщие:

тeофедрин, пeнтaлгин, бaрaлгин, мaксигaн, спaзмaлгон,

тригaн, спaзгaн и др.)

Производныe оргaничeских кислот (ибупрофeн,

вольтaрeн, нaпросeн, индомeтaцин, пироксикaм,

сулиндaк, мeфeнaмовaя кислотa и др.)

Новокaин

Мeстные aнeстeтики (aнeстезин, лидокaин,

тримaкaин, дикaин) и содeржащиe их

лeкaрствa (мeновaзин, сульфокaмфокaин и др.)

Сульфaнилaмиды (бисeптол, уросульфaн,

сульфaдeмитоксин и др.)

Производныe сульфомочeвины : глибeнклaмид

(мaнинил, бeтaназ), гликвидон(глюрeнорм),

глипизид (минидиаб), гликaзид (прeдиaн, диaбeтон),

хлорпропaмид и др.

Диурeтики (дихлотиaзид, цикломeтиaзид,

фуросeмид, буфeнокс, клопaмид, индaпaмид, диaкaрб и др.)

КЛИНИКА ИСТИННЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА ЛС

Аллергические реакции на лекарственные препараты чаще развивается

через 5-7 дней от начала их приема (период сенсибилизации). Если при приеме

ЛС сенсибилизация произошла ранее, даже по прошествии нескольких лет, то

повторная аллергическая реакция разовьется быстрее. Реакции всегда воспро-

изводятся при повторных введениях аналогичных или перекрестно-

реагирующих ЛС.

Развитие реакции не зависит от дозы ЛС. Развитие реакции не зависит от

пути поступления ЛС в организм. Аллергически реакции не напоминают фар-

макологическое действие ЛС. Аллергические реакции на ЛС проявляются в ви-

13

де типичных клинических проявлений аллергии: кожных, респираторных и

других. Как правило, реакция стихает и полностью разрешается в течение не-

скольких дней после отмены препарата. При III и IV типах аллергических реак-

ций на медикаменты характерны более длительные проявления, так как обра-

зуются метаболиты ЛС, которые связываются с белками-носителями, на их ос-

нове могут формироваться иммунные комплексы. Некоторые препараты обла-

дают пролонгированным действием. Также есть препараты, обладающие более

длительным периодом полувыведения. Они более длительно циркулируют в

крови и, следовательно, продолжительно поддерживают аллергическую реак-

цию.

Механизмы развития неаллергической гиперчувствительности. В отличие

от истинных аллергических реакций, в развитии неаллергической гиперчув-

ствительности отсутствует иммунная фаза развития реакции. В зависимости от

группы ЛС в развитии неаллергической гиперчувствительности, участвуют:

1. Гистаминолиберация (рентгеноконтрастные вещества, опиаты, ванко-

мицин, декстраны, протамин и др.);

2. Активация системы комплимента (перфторкарбоны, сосудистые проте-

зы, альтеплаза, стрептаза и другие тромболитические средства);

3. Нарушение обмена арахидоновой кислоты (НПВС, пирозолоны);

4. Нарушение брадикининового обмена (иАПФ).

Существует классификация по Д.Дe Сворт и Р. Паттeрсон, 2000, которая

выделяет аллергические реакции по времени их возникновения после контакта

с лекарством (табл. 5), используемая клинике и в настоящее время.

14

Таблица 5

Клиничeская классификация аллeргичeских рeакций

на лекарства по времени возникновения

Генерализованные (системные) поражения

Немедленные реакции (анафилактический шок и анафилактоидные реакции);

Сывороточная болезнь и сывороточноподобные (иммунокомплексные) реакции;

Лекарственная лихорадка;

Аутоиммунные реакции (волчаночноподобный синдром, другие аутоиммунные

расстройства, вызванные лекарствами).

Реакции с преимущественным поражением отдельных органов

поражения кожи

легочные проявления

- бронхоспазм

- эозинофильный легочный инфильтрат

- пневмонит и фиброз

- некардиогенный отек легких

гематологические проявления

- эозинофилия

- тромбоцитопения

- гемолитическая анемия

- агранулоцитоз

поражения печени

- холестаз

- повреждение паренхимы печени

- смешанная форма

поражение почек

- гломерулонефрит

- нефротический синдром

- острый интерстициальный нефрит

проявления со стороны лимфоидной системы

- псевдолимфома

- синдром, напоминающий инфекционный мононуклеоз

поражения сердца

неврологические поражения

15

АНАФИЛАКСИЯ

Анафилаксия – это серьезная, жизнеугрожающая, генерализованная или

системная реакция гиперчувствительности. Согласно международным реко-

мендациям, врач должен подумать об анафилаксии:

1. При остром развитии реакции через несколько минут, часов после вве-

дения предполагаемого аллергена (JIC) и характеризующейся сочетанием двух

и более следующих клинических проявлений:

а) поражение кожи и/или эритемы, отека губ, языка, небного язычка;

б) респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, за-

ложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия);

в) внезапное снижение артериального давления (АД) и, как следствие,

развитие коллапса, синкопальных состояний, паралича сфинктеров;

г) персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастиче-

ских болей в животе, рвоты.

2. Наряду с этим одним из вариантов течения анафилаксии может слу-

жить острое изолированное снижение АД через несколько минут, часов после

воздействия известного аллергена (ЛС).

Критерии снижения АД у взрослых и детей различны:

а) Взрослые: систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. или снижение

более чем на 30% от исходного систолического АД.

б) Дети: следует учитывать, что уровень снижения АД у детей зависит от

возраста:

11-17 лет (как у взрослых) – менее 90 мм рт. ст. или снижение более

чем на 30% от исходного систолического АД;

1-10 лет – менее 70 мм рт. ст. + (2×возраст ( в годах)) или снижение бо-

лее чем на 30% от систолического давления; частота сердечных сокра-

щений у детей старше 3 лет – 70-115 в мин, в 3 года – 80-120 в мин, в 1-

2 года – 80-140 в мин;

16

1 мес-1 год – менее 70 мм рт. ст. Для этого возраста характерно ком-

пенсаторное усиление тахикардии как эквивалент снижения АД. По-

этому первыми признаками тенденции к гипотонии может служить

нарастающая тахикардия. Помимо этого у новорожденных респиратор-

ные проявления встречаются чаще, чем гипотензия или шок.

В клинической практике достаточно часто встречаются аналогичные по

клинической картине состояния. Они опосредованы теми же медиаторами, но

не имеют в основе иммунных механизмов. Эти состояния ранее было принято

называть «псевдоаллергическими» или «анафилактоидными реакциями». В

настоящее время этот термин не используется, его заменяет понятие «неаллер-

гическая анафилаксия».

Неаллергическая анафилаксия развивается при участии следующих меха-

низмов: непосредственная активация веществом системы комплемента (чаще

всего альтернативным, за счет активации компонента комплемента С3 и обра-

зования анафилотоксинов С3а и С5а); непосредственная активация системы

комплемента веществами, обладающими гистаминолибераторной активностью;

непосредственная активация систем гуморального усиления, активация кини-

новой системы и другие.

Учитывая, что клиническую картину, независимо от исходного механиз-

ма, определяет развитие тяжелой сосудистой реакции в ответ на высвобожде-

ние в кровь биологически активных веществ, лечение аллергической и неаллер-

гической анафилаксии идентично. Разница заключается в том, что анафилакти-

ческий шок протекает более тяжело и имеет выше летальность. Отличаются

они и по профилактическим мероприятиям.

Анафилактический шок

Анафилактический шок (АШ) относится к наиболее тяжелым проявлени-

ям анафилаксии. АШ – это угрожающая жизни остро развивающаяся системная

реакция организма на контакт с аллергеном (антигеном), сопровождающаяся

выраженными гемодинамическими нарушениями, приводящими к недостаточ-

ности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов. В основе

развития АШ лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий с

17

участием обычно IgE, реже класса IgG (IgG4) на поверхности мембран базофи-

лов и тучных клеток (1-й тип повреждающих реакций). В кровь высвобождает-

ся ряд биологически активных веществ: гистамин, серотонин, брадикинины,

гепарин, смесь лейкотриенов и другие, которые приводят к нарушению прони-

цаемости мембран клеток, интерстициальному отеку. Спазму гладкой мускула-

туры, повышению секреции и целому ряду нарушений со стороны внутренних

органов и систем организма, что и обусловливает клиническую картину АШ.

Существуют различные классификации АШ в зависимости от скорости разви-

тия, клинических проявлений, степени тяжести гемодинамических нарушений,

Іэтиологического фактора и т.д. Этиологическим фактором могут быть лекар-

ственные препараты. Пищевые продукты, яд перепончатых насекомых и дру-

гие. Для выбора тактики лечения целесообразно остановиться только на двух

классификациях АШ.

По клиническому течению (молниеносный, абортивный, рецидивирую-

щий и т.д.).

Молниеносные формы, при которых отмечается самая высокая леталь-

ность, требуют оснащения всех процедурных кабинетов противошоковыми

наборами и инструкциями по оказанию неотложной помощи. Знание о рециди-

вирующем течении шока требует обязательной госпитализации больного в ста-

ционар и динамического наблюдения в течение 24-48 ч.

По степени выраженности гемодинамических нарушений.

Выделяю несколько степеней тяжести АШ:

І степень тяжести АШ: показатели гемодинамики нарушены незначи-

тельно, АД снижено на 30-40 мм рт. ст. от исходного уровня. Началу АШ могут

предшествовать зуд кожи, сыпь першение в горле, кашель и др. Сознание паци-

ента сохранено, может быть возбуждение или вялость, чувство страха смерти и

др. Пациента может беспокоить чувство жара, шум в ушах, головная боль, боль

за грудиной давящего характера. Кожные покровы гиперемированы, могут

быть высыпания по типу крапивницы, ангиоотек, симптомы риноконъюнктиви-

та, кашель и пр.

ІІ степень тяжести АШ: нарушения показателей гемодинамики более вы-

ражены, АД снижается ниже 90-60/40 мм рт. ст. Может быть потеря сознания.

18

У пациента отмечается чувство беспокойства, страха, ощущение жара. сла-

бость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глота-

ния, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, паре-

стезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. Объектив-

но: кожные покровы бледные, возможно синюшные, одышка, хрипы в легких.

Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Возможна рвота, непроизволь-

ные акты мочеиспускания, и дефекации.

ІІІ степень тяжести АШ: пациент без сознания. АД 60-40/0 мм рт. ст. Ча-

сто судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны

сердца глухие, ритм сердца неправильный, пульс нитевидный.

ІV степень тяжести АШ: АД не определяется. Тоны сердца и дыхания не

выслушиваются.

Терапия при АШ включает ряд неотложных мероприятий, направлен-

ных на устранение главных нарушений, вызванных ЛС. Объем применяемых

мероприятий определяется тяжестью состояния и ведущим клиническим син-

дромом, исход АШ часто определяется своевременностью и адекватностью те-

рапии. Первостепенным в терапии является четко, быстро и правильно скоор-

динированные мероприятия по оказанию неотложной помощи.

Препарат выбора – раствор адреналина гидрохлорида 0,1 %, все осталь-

ные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как

вспомогательная терапия.

Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой меди-

цинской помощи при АШ:

1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм (оста-

новить введение ЛС, удалить жало и др.). В случае введения ЛС в конечность -

выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения

поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъек-

ции ЛС.

2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей,

сознание, состояние кожи и вес пациента.

19

3. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или

скорую медицинскую помощь (если Вы вне медицинского учреждения).

4. Как можно быстрее ввести в/м в середину передне-латеральной по-

верхности бедра 0,2-0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида (эпинефри-

на) взрослым (0,01 мг/кг веса в разведении 1:1000), максимальная доза для де-

тей 0,3 мл. При необходимости введение эпинефрина (адреналина) можно по-

вторить через 5-15 минут. Большинство пациентов отвечают на первую или

вторую дозу адреналина.

5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конечно-

сти, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для преду-

преждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными

массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить. Нельзя

поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в тече-

ние нескольких секунд может привести к фатальному исходу. Необходим кон-

троль и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. В случаях

нарушения проходимости дыхательных путей корнем языка в результате нару-

шения сознания необходимо выполнить тройной прием Сафара (в положении

пациента лежа на спине переразгибают голову в шейно-затылочном сочлене-

нии, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот), при воз-

можности - вводят воздуховод или интубационную трубку. У больных с нару-

шением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани

необходимо как можно быстрее интубировать трахею. В случаях невозможно-

сти или затруднений при интубации необходимо выполнить коникотомию (экс-

тренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами).

После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспе-

чить дыхание чистым кислородом.

6. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать

кислород - 6-8 л/мин. (по показаниям). Кислород поступает через маску, носо-

вой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при со-

хранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания. Перевод больных на ис-

кусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи,

некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с разви-

20

тием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких, развитии

коагулопатического кровотечения.

7. Наладить внутривенный доступ. Если препарат вводился в/в, то необ-

ходимо сохранить доступ. Вводить 1-2 литра 0,9% раствора хлорида натрия (то

есть для взрослого 5-10 мл/кг впервые 5-10 минут; для ребенка – 10 мл/кг).

8. Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной реанимации.

Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо

проводить с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту

на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной

клетки – 2:30.

9. Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При от-

сутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную

каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации. Транспортировать

больного в отделение реанимации.

Дальнейшая тактика ведения при развитии АШ:

1. При неэффективности проводимой терапии эпинефрин может вводится

в/в струйно (1 мл раствора адреналина гидрохлорида 0,1% разводят в 10 мл

0,9% раствора хлорида натрия), вводят дробно, в течение 5-10 минут, и/или

начинается в/в капельное введение эпинефрина (0,1% - 1 мл в 100 мл 0,9% рас-

твора хлорида натрия), с начальной скоростью введения 30-100 мл/час (5-15

мкг/мин), титруя дозу в зависимости от клинического ответа или побочных эф-

фектов эпинефрина. При отсутствии периферических венозных доступов

эпинефрин можно вводить в бедренную вену или другие центральные вены.

2. В наиболее тяжелых случаях рекомендовано перейти на в/в капельное

введение прессорных аминов:

- Норэпинефрин (норадреналин) в/в капельно 2-4 мг (1-2 мл 0,2% раство-

ра), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия,

со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД.

- Допамин 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или

5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20 мкг/кг/мин, титруя

дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм рт.ст. При тяжелом те-

чении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более. Су-

21

точная доза 400-800 мг (максимальная - 1500 мг). При стабилизации гемодина-

мических показателей рекомендовано постепенное снижение дозы.

Длительность введения прессорных аминов определяется гемодинамиче-

скими показателями. Подбор препарата, скорости его введения осуществляется

в каждой конкретной ситуации индивидуально. Отмена адреномиметиков про-

изводится после стойкой стабилизации АД.

3. В соответствии с федеральными клиническими рекомендациями по

АШ (Москва 2013г.) рекомендуется использование глюкагона у пациентов с ре-

зистентностью к адреномиметикам. Это часто отмечается у больных, получав-

ших β-блокаторы до развития АШ. Глюкагон вводится в дозе 1-5 мг (у детей

20-30 мг/кг, максимально 1 мг) внутривенно в течение 5 минут, затем в титруе-

мой дозе 5-15 мкг/мин в зависимости от ответа на проводимую терапию. Необ-

ходимо помнить, что глюкагон может вызывать рвоту и, как следствие, возник-

новение аспирации, поэтому рекомендуется положить пациента на бок.

Если у пациентов, получающих адреномиметики и глюкагон, сохраняется

недостаточный эффект, то возможно назначение изопротеренола в/в 1 мг

(0,1 мкг/кг/мин). Необходимо учитывать, что на фоне введения изопротеренола

возможно угнетение сократимости миокарда, которое было вызвано

β-блокаторами, развитие аритмии и ишемии миокарда.

4. Для ликвидации гиповолемии показана инфузионная терапия (колло-

идные и кристаллоидные растворы):

- декстран, средняя молекулярная масса 35000-45000 Дальтон;

- 0,9% раствор натрия хлорида или другие официнальные изотонические

растворы.

5. К препаратам второго ряда относятся:

- Системные ГКС с введением в начальной дозе: дексаметазон 8-32 мг в/в

капельно, преднизолон 90-120 мг в/в струйно, метилпреднизолон 50-120 мг в/в

струйно взрослым, 1 мг/кг детям, максимум 50 мг, бетаметазон 8-32 мг в/в ка-

пельно и др.; для детей: преднизолон 2-5 мг/кг, бетаметазон 20-125 мкг/кг или

0,6-3,75 мг/мл через 12 или 24 часа. Длительность и доза ГКС подбирается ин-

дивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений.

22

- Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов (клемастин, хло-

ропирамина гидрохлорид, дифенгидрамин и др.) возможно только на фоне пол-

ной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний. Рекомендуемые до-

зировки клемастин (тавегил) 0,1%-2 мл (2 мг) взрослым для внутривенного или

внутримышечного введения; детям - внутримышечно по 25 мкг/кг/сут, разделяя

на 2 инъекции; хлоропирамина гидрохлорид (супрастин) 0,2%-1 мл (20 мг) для

внутривенного или внутримышечного введения 1-2 мл взрослым, детям начи-

нают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл).

- β2-агонисты назначаются при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря

на введение эпинефрина: через небулайзер раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл,

аминофиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 минут.

Длительность наблюдения и мониторинг состояния пациента зависит от

тяжести развития, особенностей течения анафилаксии. При постановке диагно-

за АШ - не менее 2-3 суток, даже, если удалось быстро стабилизировать АД, так

как существует опасность рецидива клинических проявлений. Возможно разви-

тие поздних осложнений: демиелинизирующего процесса, аллергического мио-

кардита, гепатита, неврита и др. В течение 3-4 недель могут сохраняться нару-

шения функции различных органов и систем.

Для оказания помощи больным с АШ необходимо наличие в процедур-

ных кабинетах, приемном покое, стоматологических кабинетах, манипуляци-

онных противошокового набора.

Противошоковый набор:

1. Раствор адреналина (эпинефрин) (0,1 %, 1 мг/мл) в ампулах № 10.

2. Раствор норадреналина 0,2% в ампулах № 10.

3. Раствор мезатона 1% в ампулах № 5.

4. Раствор допамина 5 мл (200 мкг) в амп. № 5.

5. Раствор супрастина 2% в ампулах № 10.

6. Раствор тавегила 0,1% в ампулах №10.

7. Раствор преднизолона (30 мг) в ампулах №10.

8. Раствор дексаметазона (4 мг) в ампулах № 10.

9. Гидрокортизон гемисукцинат или солюкортеф 100 мг - № 10 (для

внутривенного введения).

23

10. Раствор эуфиллина 2,4% в ампулах № 10.

11. Сальбутамол аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза № 2.

12. Раствор строфантина-К 0,05% в ампулах № 5.

13. Раствор кордиамина 25% в ампулах № 5.

14. Раствор диазепама (реланиум, седуксен) 0,5% в ампулах № 5.

15. Раствор глюкозы 40% в ампулах № 20.

16. Раствор хлорида натрия 0,9% в ампулах № 20.

17. Раствор глюкозы 5% – 250 мл (стерильно) № 2.

18. Раствор хлорида натрия 0,9% - 400 мл № 2.

19. Раствор атропина 0,1% в ампулах № 5.

20. Спирт этиловый 70% – 100 мл.

21. Роторасширитель № 1.

22. Языкодержатель № 1.

23. Кислородная подушка № 2.

24. Жгут № 1.

25. Скальпель № 1.

26. Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к

ним по 5 шт.

27. В/в катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) № 5.

28. Система для в/в капельных инфузий № 2.

29. Пузырь со льдом № 1.

30. Перчатки медицинские одноразовые 2 пары.

31. Воздуховод.

32. Аппарат дыхательный ручной (тип Амбу).

Дифференциальный диагноз АШ проводится с другими видами шока и

острыми состояниями, характеризующиеся стойкой гемодинамической неста-

бильностью, нарушением сознания, дыхания (острая сердечная недостаточ-

ность, гипогликемия, передозировка ЛС и пр.).

В большинстве случаев постановка диагноза лекарственно АШ не вызы-

вает трудностей. Но всегда неожиданна и поэтому трудна для оказания свое-

временной и адекватной помощи. Каждый пациент, перенесший анафилаксию,

должен наблюдаться у врача аллерголога-иммунолога, показано проведение ал-

24

лергологического обследования. После этого больному должен быть выдан

паспорт больного аллергическим заболеванием, в котором необходимо указать

меры профилактики развития повторных реакций на ЛС. Перед оперативными

вмешательствами, рентгеноконтрастными исследованиями показано проведе-

ние премедикации с включением системных ГКС, антигистаминных препаратов.

ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ

Наиболее частыми проявлениями ЛА являются поражения кожи (по

нашим данным, в 90% случаев), которые могут быть как локализованными, так

и распространенными. В тяжелых случаях поражения кожи сочетаются с пора-

жением внутренних органов с серьезным прогнозом, вплоть до летального ис-

хода. К кожным проявлениям ЛА относятся кореподобная сыпь, крапивница и

ангиоотек, аллергический васкулит, контактный аллергический дерматит, фик-

сированная эритема, многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), фотодерма-

титы, феномен Артюса-Сахарова, эксфолиативная эритродермия, узловатая

эритема, острый генерализованный экзантематозный пустулез.

Кореподобные высыпания – это зудящие, симметрично расположенные

макулапапулезные высыпания, локализующиеся преимущественно на тулови-

ще, которые могут носить как локализованный, так и распространенный харак-

тер. При прогрессировании могут трансформироваться в синдром Стивенса-

Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), сывороточ-

ную болезнь. Характерно внезапное появление через 7-10 дней после начала

приема ЛC. Наиболее частые причины: пенициллины, сульфаниламиды, НПВС,

противосудорожные препараты.

Крапивница и ангиоотек (АО). Крапивница может быть единственным

проявлением лекарственной гиперчувствительности, и развиваться в контексте

системной аллергической реакции, такой как анафилаксия, сывороточная бо-

лезнь.

Для крапивницы характерно появление волдырей разного размера, раз-

25

личной локализации, которые могут быть единичными, множественными или

сливными. Уртикарные высыпания являются полностью обратимыми. До 50%

случаев крапивница сопровождается развитием ангиоотека.

По механизму развития крапивница и АО могут быть IgE-

опосредованными, причинами которых могут быть антибиотики, сульфанила-

миды и пр. Также в их развитии могут участвовать неаллергические механиз-

мы, вследствие применения НПВС, ингибиторов АПФ, рентгеноконтрастных

веществ (РКВ), витаминов группы В, наркотических анальгетиков, пеницилли-

нов и других антибиотиков. АО, связанный с приемом ЛC, может быть различ-

ной локализации (чаще всего веки, губы), в том числе и жизнеугрожающей (в

области гортани, языка). При пальпации отек безболезненный, с четкими гра-

ницами. Может сопровождаться крапивницей, кожным зудом.

Дифференциальный диагноз следует проводить с крапивницами другого

генеза. В первую очередь дифференциальный диагноз следует проводить с

наиболее тяжелой формой АО, связанного с нарушениями в системе компле-

мента, как врожденного, так и приобретенного генеза. Они проявляются в виде

рецидивирующих отеков кожи и слизистых, желудочно – кишечного и урогени-

тального трактов, дыхательных путей. Эти отеки плотные, имеют четкие гра-

ницы, при надавливании не остается ямки, не сопровождаются крапивницей.

Их развитие провоцируют травмы (например, ушибы, экстракция зуба, хирур-

гические операции), переохлаждение, эмоциональное перенапряжение, физиче-

ские нагрузки. В нашей стране для купирования АО, связанного с нарушениями

в системе комплимента применяется свежезамороженная плазма 400—800 мл,

5% раствор аминокапроновой кислоты 100-300 мл в/в капельно каждые 4 ч или

4 грамма перорально.

Аллергический васкулит характеризуется петехиальными симметричными

высыпаниями, которые обычно локализуются на голенях (чаще нижняя треть),

лодыжках, ягодицах, руках. Лицо и шея обычно не поражаются. На месте вы-

сыпаний длительное время сохраняется пигментация. Чаще причинами могут

быть сульфаниламиды, барбитураты, соли золота, препараты йода.

26

Контактный аллергический дерматит - это воспаление кожи, которое

развивается по клеточно-опосредованному типу при местном нанесении ЛС на

кожу. Наиболее частыми причинами являются антибактериальные препараты

(неомицин, левомицетин, пенициллин, сульфаниламиды); бензокаин, анестезин

и другие эфиры бензойной кислоты; производные этилендиамина. Клинически

проявляется эритемой, отеком, возможно образование везикул и булл на месте

воздействия лекарственного препарата. В некоторых случаях при контактном

аллергическом дерматите, вызванном ЛC, возможно распространение воспале-

ния на кожу, которая не контактировала с ЛC.

Фиксированная эритема и другие фиксированные токсидермии - это ле-

карственный дерматоз, для которого характерно рецидивирование высыпаний

на одном и том же месте после повторного применения при- чиннозначимого

ЛС или ЛC со сходной антигенной структурой. Чаще всего причинами являют-

ся барбитураты, сульфаниламиды, фенолфталеин, тетрациклины, НПВС. Вы-

сыпания могут быть разных размеров, с четкими границами. По характеру вы-

сыпания могут быть эритематозными, в виде отечных бляшек или буллезными

с последующим развитием хронической поствоспалительной пигментации. Вы-

сыпания возникают в среднем через 2 ч после приема ЛС и сохраняются в тече-

ние 2-3 нед после отмены ЛC. На месте высыпаний сохраняется пигментация

несколько месяцев, а в некоторых случаях — годы.

Фотодерматиты развиваются при воздействии на человека одновремен-

но ЛС и световой энергии. Характерным признаком является расположение вы-

сыпаний на открытых участках тела.

Фотодерматиты делят на два вида: фототоксический и фотоаллергиче-

ский. Фототоксические реакции встречаются более часто. Иммунные реакции

не участвуют в механизме их развития, поэтому фототоксические реакции по-

являются при первом контакте с ЛС через 4-8 ч. ЛC, наиболее часто вызываю-

щими эти реакции, являются хинолоны, тетрациклины, амиодарон, НПВС.

Клинически напоминают солнечный ожог и являются дозозависимыми.

Фотоаллергические реакции обусловлены тем, что под воздействием уль-

27

трафиолетовых лучей изменяется структура ЛC с формированием активных ме-

таболитов, которые могут соединяться с белками кожи, и образованием полно-

ценного активного антигена, индуцирующего клеточно-опосредованный им-

мунный ответ. Для фотоаллергических реакций характерно наличие периода

сенсибилизации. Большинство фотоаллергических реакций вызываются препа-

ратами местного действия (например, добавленными к мылу биоцидами — га-

логенизированными фенольными соединениями, ароматическими веществами,

такими как мускат, мускус, 6-метилкумарин). Такие реакции также могут вы-

звать сульфаниламиды, НПВС, фенотиазины и др. Данные реакции встречают-

ся достаточно редко. Характерен экзематозный характер высыпаний.

Феномен Артюса-Сахарова – это местная аллергическая реакция, проте-

кающая по иммунокомплексному механизму, с некрозом тканей, которая воз-

никает через 7—9 дней или через 1-2 мес после введения ЛC. Клинически про-

является инфильтратом, абсцессом или фистулой в месте введения препарата.

Причинами могут быть гетерологичные сыворотки, антибиотики, инсулин.

Эксфолиативная эритродермия – это тяжелое, обширное (более 50% по-

верхности кожи), жизнеугрожающее воспаление кожи, для которого характер-

ны гиперемия, инфильтрация кожи, обширное шелушение. Причинами чаще

всего являются препараты золота, мышьяка, ртути, пенициллины, барбитураты,

сульфаниламиды.

Узловатая эритема – характерны двусторонние, болезненные при паль-

пации подкожные узлы красного цвета, разного размера, чаще всего локализу-

ющиеся на передней поверхности голеней. Высыпания могут сопровождаться

общими симптомами, такими как субфебрилитет, легкое недомогание, артрал-

гии, миалгии. Механизм развития не ясен. Причинами могут быть сульфанила-

миды, оральные контрацептивы, препараты брома, йода, пенициллины, барби-

тураты.

28

ОСТРЫЕ ТЯЖЕЛЫЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

К острым тяжелым распространенным дерматозам относятся многоформ-

ная экссудативная эритема (МЭЭ), синдром Стивенса-Джонсона (ССД), токси-

ческий эпидермальный некролиз (ТЭН, синдром Лайелла), которые различают-

ся распространенностью кожного и слизистого процесса, тяжестью поражения

их и других органов. Кроме этого, выделяют и пограничную стадию ССД/ТЭН.

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) – характеризуется поли-

морфными симметричными эритематозными, макулопапулезными высыпания-

ми на конечностях, которые могут прогрессировать до везикулезных и буллез-

ных поражений с вовлечением одной слизистой оболочки и внутренних орга-

нов или без вовлечения слизистых оболочек.

Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) – это тяжелая форма многоформной

экссудативной эритемы, которая характеризуется как поражением кожи, слизи-

стых оболочек, так и внутренних органов. Для ССД свойственны полиморфные

распространенные высыпания, буллы, язвы на слизистых оболочках (обычно двух

и более) и коже. Характерна выраженная лихорадка, недомогание. Причиной раз-

вития ССД чаще всего являются лекарственные средства (сульфаниламиды, пени-

циллины и др. антибиотики, НПВП, противосудорожные препараты и др.).

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла, ТЭН) – это

острое, угрожающее жизни состояние, при котором отмечаются выраженные

буллезные поражения кожи и слизистых оболочек. Для синдрома Лайелла

свойственно развитие эпидермального некролиза (положительный симптом

Никольского), более 30% поверхности и эксфолиацией кожи, развивается тяже-

лая интоксикация и нарушение функции всех органов (полиорганная недоста-

точность). Чаще ТЭН возникает при приеме препаратов пенициллиновой груп-

пы, ненаркотических анальгетиков, сульфаниламидов. Часто развитию ТЭН

предшествуют кожные и слизистые процессы, характерные для МЭЭ и ССД,

которые заканчиваются распространенным эпидермальным некролизом кожи

от 30 до 100% поражения. Период, за который развивается ТЭН, может варьи-

ровать от нескольких часов до нескольких дней. По данным зарубежной лите-

29

ратуры, выделяют так называемое промежуточное состояние ССД/ТЭН, при

котором эпидермальный некролиз составляет 10-30%.

Нередко при тяжелом распространенном кожном поражении с выражен-

ной интоксикацией четко определить причину развития кожного процесса на

момент поступления не представляется возможным. На основании многолетних

наблюдений был предложен термин: острые токсико-аллергические реакции

(ОТАР).

ОТАР представляют собой симптомокомплекс, развивающийся при упо-

треблении лекарстваенного препарата в дозе, не превышающей терапевтиче-

скую, и имеющий в своем положении как иммунные, так и неиммунные меха-

низмы развития и клинически протекающий с поражением кожи различной

степени тяжести. Для ОТАР типично острое начало, сильная интоксика-

ция, быстро прогрессирующее поражение кожи и/или слизистых оболочек от

локального до генерализованного поражения, повреждение внутренних органов

различной степени тяжести. Вышеперечисленные реакции могут вызывать раз-

личные медикаменты, чаще всего - ß-лактамные антибиотики, сульфаниламид-

ные препараты, НПВС.

Предложенная ниже таблица оценки степени тяжести ОТАР позволяет

практическому врачу определить профиль отделения, где может находиться

больной, определить его степень тяжести для выбора оптимального комплекса

терапии, направленной на купирование острого состояния. Пациенты с ОТАР

1- и 2-й степени тяжести подлежат госпитализации в аллергологическое, тера-

певтическое и дерматологическое отделения; 3-и 4-й степени тяжести –

в отделение реанимации или в блок интенсивной терапии.

Показано проведение следующих лечебных мероприятий:

1. Устранение причинно-значимого ЛС-аллергена с учетом возможных

перекрестных реакций.

2. Соблюдение неспецифической гипоаллергенной диеты; при реакциях

3-4-й степени – протертая пища или парентеральное питание.

3. ГКС-терапия должна начинаться незамедлительно. Количество приема

системных ГКС следует подбирать отдельно для каждого пациента (дексамета-

30

зон – от 4 до 32 мг в сутки). Учитывая, что максимум септических осложнений

при синдроме Лайелла достигла на 12-14-е сутки течения заболевания, прием

системных ГКС к этому времени следует понизить до минимального или пол-

ностью их прекратить.

Препаратами выбора могут служить длительно действующие ГКС (декса-

зон, бетаметазон) в средних и малых парентеральных дозах. Если предполага-

ется, что кожный процесс является дебютом системного заболевания или реак-

цией на ЛС, применяемое во время его лечения, то в этом случае доза систем-

ных ГКС должна быть назначена с учетом основного заболевания.

4. Замещающая терапия препаратами крови (альбумин, нативная плазма,

иммуноглобулины) проводится для нормализации белкового обмена и показана

при обширных поражениях кожи и слизистых. Препараты иммуноглобулинов

применяются с целью профилактики инфекционных осложнений, кроме этого,

они блокируют гибель кератиноцитов. Доза рассчитывается в зависимости от

уровней общего белка, IgG.

5. При развитии лейкопении (лейкоциты менее 2 тысяч в мл) рекомендо-

вано переливание лейкоцитарной массы. При агранулоцитозе рассмотреть во-

прос о назначении колониестимулирующего фактора по индивидуальной схеме.

6. У пациентов с ОТАР 3-4-й степени тяжести нарушение защитной

функции деэпителизированной кожи и слизистых оболочек определяет высшую

степень развития гнойно-септических осложнений. Антибактериальную тера-

пию начинают с антибиотиков широкого спектра действия, учитывая фармако-

логический анамнез пациента. В дальнейшем антибиотикотерапию назначают с

учетом чувствительности микрофлоры под контролем бактериологических по-

севов со слизистых и кожи. Необходимо помнить, что у этой категории боль-

ных возможно развитие сепсиса, вызванного грамотрицательной (синегнойной)

и грибковой инфекциями. Развитие септического состояния оказывается исход-

ной причиной летального исхода.

7. Трансфузионная терапия направлена на выведение из организма токси-

ческих веществ, продуктов обмена и распада, а также причинно-значимого ЛС-

аллергена. За сутки величина инфузии при ОТАР 3-4-й степени тяжести дости-

31

гает до 6-8 л под контролем общего анализа крови, диуреза и кислотно-

щелочного равновесия.

8. Симптоматическая терапия (дезагреганты, антикоагулянты, ингибито-

ры протеаз, вазопрессорные амины (при нарушении гемодинамики) и др.

9. Использование других методов детоксикации (плазмаферез, гемосорб-

ция, гемодиализ и др.) могут быть применены исключительно по показаниям и

при стабильной гемодинамике. Использование плазмафереза у больных ОТАР

3-4-й степени тяжести возможно только при наличии адекватной заместитель-

ной терапии внутривенными иммуноглобулинами в зависимости от объема за-

бираемой плазмы и исходного уровня белка в сыворотке крови.

10. Особенно тщательно нужно проводить обработку кожи и слизистых

оболочек, глаз. Осложнения в виде поражения глаз (эрозивно-язвенные пора-

жения роговицы, симблефарон и пр.) являются непосредственной причиной ин-

валидизации больных, перенесших ССД и синдром Лайелла.

Правила ухода за пострадавшими с ОТАР на лекарственные средства

(3- и 4-й степени тяжести):

1. Лечение проводят в специально созданных стерильных условиях от-

крытым способом (использование стерильных палат или аэротерапевтических

установок с подачей подогретого воздуха) с индивидуальным постом. Исполь-

зуются противоожоговые простыни и другие методы ухода за кожей. При экс-

судативных процессах на коже используют подсушивание и дезинфекцию рас-

творами, при этом нельзя использовать мази. По мере заживления растворы по-

степенно заменяют на средства кремовой основы и мази.

2. Лечение поражений глаз проводится совместно с офтальмологами. Об-

работка слизистых глаз проводится регулярно 5-6 раз в сутки. Применяют глаз-

ную гидрокортизоновую мазь (2 раза в день), дексаметазоновые глазные капли

3 раза в день, антибактериальные и антисептические глазные капли (учитывая

фармакологический анамнез), капли с репаративным действием, массаж обла-

сти слезной железы и слезных каналов.

3. Полоскание полости рта после каждого приема пищи (раствором рео-

полиглюкина, свежезаваренным чаем, в том числе перекисью водорода, дезин-

32

фицирующими растворами). При начале заживления иногда примененяют мас-

ла шиповника и облепихи при отсутствии противопоказаний.

4. Очищение слизистых мочеполовой системы 3-4 раза в сутки дезинфи-

цирующими растворами, стимуляторами регенерации тканей, кремами, содер-

жащими глюкокортикостероиды.

Дифференциальная диагностика острых реакций на медикаменты с по-

ражением кожи.

На ранних стадиях заболевания дифференциальную диагностику необхо-

димо проводить в первую очередь с инфекционными заболеваниями тяжелого

течения (ветряная оспа, скарлатина, корь, менингококкцемия и др.). На поздних

стадиях дифференциальную диагностику проводят с генерализованным герпе-

тическим поражением кожи и слизистых, системными заболеваниями (диссе-

минированная красная волчанка и др.), буллезным пемфигоидом, злокачествен-

ной пузырчаткой, пустулезной формой псориаза, генерализованной стафило-

стрептодермией, герпетиформным дерматитом Дюринга и др.

ДРУГИЕ СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛА

Сывороточная болезнь – это острая аллергическая реакция, в основе па-

тогенеза которой лежит аллергчиеская реакция 3 типа (иммунокомплексная), в

основном, это ответ на введение гетерологичных сывороток. Сывороточнопо-

добные реакции могут развиваться при применении различных групп препара-

тов - пенициллинов, сульфаниламидов, цитостатиков, НПВС. Симпто-

мы обычно появляются через 1-3 недели после приема лекарственного препара-

та. Клинически сывороточная болезнь проявляется высыпаниями по типу кра-

пивницы, пятнисто-папулезной сыпью, повышением температуры тела, болями

в крупных суставах, лимфоаденопатией. Редко встречаются синдром Гийена—

Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия),

гломерулонефрит, периферическая нейропатия, системный васку-

33

лит. Заболевание продолжается от нескольких дней до нескольких недель в за-

висимости от тяжести заболевания.

Системный лекарственный васкулит развивается по иммунокомплекс-

ному механизму. К ЛС, наиболее часто вызывающим аллергический васкулит,

относятся пенициллины, сульфаниламиды, аллопуринол, препараты йода и др.

Проявляется симметричной геморрагической сыпью, чаще все-

го локализованной на нижних конечностях и крестце, разной по количеству и

размерам. Высыпания могут сопровождаться лихорадкой, недомогани-

ем, болями в мышцах, анорексией. В более тяжелых случаях могут

быть поражения суставов, почек, органов пищеварения. Более редкими явле-

ниями бывают легочные инфильтраты, периферические неврологические рас-

стройства. При взятии биоптата кожи определяется некротический васкулит с

повреждением сосудов мелкого калибра.

Лекарственно-индуцированный волчаночный синдром относится к имму-

нокомплексным аллергическим реакциям. Клиника напоминает системную

красную волчанку, но в отличие от нее редко встречается классическая «бабоч-

ка» на щеках, дискоидные поражения, язвенные дефекты на слизистой полости

рта, феномен Рейно, алопеция, поражения почек и центральной нервной систе-

мы, и протекает более благоприятно. Диагноз может быть установлен на осно-

ве клинических проявлений, выявлении в крови антинуклеарных антител.

Положительная динамика отмечается через несколько дней или недель

после отмены причиннозначимого лекарственного препарата. Чаще всего это

может быть прокаинамид (наиболее часто), изониазид, хлорпромазин, метилдо-

па, хинидин.

Лекарственная лихорадка протекает по иммунокомплексному

или клеточно-опосредованному механизму. В противоположность другим ли-

хорадкам у пациента, несмотря на высокую температуру, сохраняется относи-

тельно хорошее самочувствие. Через 2—3 суток после отмены причинно-

значимого лекарственного препарата температура приходит в норму. Вторично

назначенный медикамент возобновляет подобную лихорадку через несколько

34

часов. К таким ЛС, которые часто вызывают лекарственную лихорадку, отно-

сятся карбамазепин, фенитоин; редко — пенициллины, сульфаниламиды, хини-

дин.

Синдром лекарственной гиперчувствительности (DiHS или DHS — drug

induced hypersensitivity) или DRESS синдром (drug rash with eosinophilia and

systemic symptoms) — это потенциально жизнеугрожающая реакция на

ЛС, которая сопровождается повышенным числом эозинофилов и системными

симптомами. По механизму развития относится к реакциям IV типа. Чаще всего

данный синдром вызывают противосудорожные препараты (фенитоин, карба-

мазепин), фенобарбитал, а также аллопуринол, салазопирин, дапсон, ламотри-

джин, ко-тримоксазол, мексилетин, абакавир, невирапин, минациклин.

Одной из основных причин роста данного синдрома является реактивация

вируса герпеса 6-го типа, а также многих вирусных инфекций (вирус Эпштей-

на— Барра, цитомегаловирус, вирус герпеса 7- го типа).

Этот синдром развивается, по одним данным, в период от 3 недель до

3 месяцев с момента лечения, по другим — от 1 до 4 недель.

Клиника представлена высыпаниями на коже, лихорадкой, увеличением

лимфатических узлов, гепатитом и другими системными поражениями, повы-

шением числа лейкоцитозов и значительной эозинофилией. Симптоматика в

подобном случае может продолжаться от недель до месяцев после прекращения

приема причинно-значимого ЛС.

ПОРАЖЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ ЛА

Поражения органов дыхания при ЛА разнообразны и могут быть вызваны

различными ЛС. Клинические проявления ЛА в виде аллергического ринита и

бронхоспазма относятся к иммунологическим реакциям немедленного типа. Но

при применении таких ЛС, как ацетилсалициловая кислота, пиразолоновые

производные, возникновение ринита и бронхоспазма может быть обусловлено

35

нарушением обмена арахидоновой кислоты; при применении иАПФ развитие

бронхоспазма связано с нарушением брадикининового обмена; при применении

ß-блокаторов - с побочным действием препарата. Легочные инфильтраты в со-

четании с эозинофилией в периферической крови (синдром Леффлера) могут

вызывать сульфаниламиды, пенициллины, НПВС, карбамазепин. Развитие

пневмонита преимущественно обусловлено аллергическими механизмами за-

медленного типа. Пневмонит вызывают цитотоксические химиотерапевтиче-

ские средства (например, блеомицин), амидорон, соли золота.

Поражения системы кроветворения при ЛА проявляются гемолитической

анемией, тромбоцитопенией, агранулоцитозом, эозинофилией. В основном в

развитии гемолитической анемии при ЛА участвуют иммунные комплексы, но

возможно участие гаптенного, аутоиммунного и других механизмов. К препа-

ратам, наиболее часто вызывающим гемолитическую анемию, относятся хини-

дин, рифампицин, стрептомицин, пенициллин, прокаинамид, ибупрофен и пр.

Тромбоцитопения развивается по цитотоксическому механизму (хинидин,

сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, тиазидные диуретики, со-

ли золота). Агранулоцитоз в большинстве случаев обусловлен подавлением

костномозгового кроветворения, но в его развитии могут участвовать и иммун-

ные механизмы (сульфаниламиды, сульфасалазин, хинидин, прокаинамид, про-

изводные фенотиазина, пенициллины, цефалоспорины, препараты золота).

Эозинофилия в крови, как правило, редко встречается при развитии ле-

карственных осложнений, но иногда может быть ее проявлением. Следует учи-

тывать, что встречаются некоторые препараты, вызывающие эозинофилию в

крови, но при этом этот эффект не является проявлением ЛА (например, препа-

раты наперстянки, карбамазепин, соли золота, ампициллин, сульфаниламиды,

стрептомицин, ванкомицин). Поражения органов кровообращения при ЛА

встречаются крайне редко. Описаны единичные случаи аллергического мио-

кардита при использовании сульфаниламидов, пенициллинов, метилдопы. По-

ражения органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы

встречаются достаточно часто и зависят от способа применения ЛС. В их раз-

36

витии могут присутствовать как иммунные, так и неиммунные механизмы. При

пероральном применении в основном развивается гастроэнтероколит. Пораже-

ния печени связаны с метаболизмом ЛС и могут протекать в виде острых гепа-

титов (галотан, сульфаниламиды, аллопуринол, фенитоин, изониазид), холеста-

за (производные фенотиазина, эритромицин, сульфаниламиды, нитрофуранто-

ин), смешанного варианта. Хронические гепатиты лекарственного генеза разви-

ваются редко (метилдопа, изониазид, нитрофурантоин).

Повреждения мочевых органов встречается очень редко. Гломерулоне-

фрит развивается по иммунокомплексному механизму, и его развитие возмож-

но при сывороточной болезни, волчаночноподобном синдроме, васкулите. Ча-

ще всего причиной являются соли золота, героин, каптоприл, НПВС, пеницил-

ламин. Острый интерстициальный нефрит протекает по цитотоксическому ме-

ханизму. Причинами могут быть пенициллины (в частности, метициллин) и

другие (ß-лактамные антибиотики, НПВС, рифампицин, сульфаниламиды, кап-

топрил, метилдопа, циметидин, ципрофлоксацин, аллопуринол).

Поражения нервной системы при ЛА, в развитии которых предполагается

участие иммунных механизмов, могут проявляться периферическими неврита-

ми (соли золота, сульфаниламиды, нитрофурантоин).

ДИАГНОСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ

И АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При диагностике лекарственной аллергии учитывается:

- Связь данных клиники с приемом лекарственного средства.

- Влияние отмены препарата на состояние пациента.

- Отягощенный аллергологический личный и семейный анамнез.

- Хорошая переносимость препарата в прошлом.

- Исключить другие виды сопутствующих воздействий (токсического,

фармакологического и пр.).

37

- Время скрытой чувствительности составляет не меньше 7 дней.

- Схожесть клинической картины с явлениями аллергии, но не с другим

эффектом.

- Положительные аллергологические и иммунологические тесты. Аллер-

гологическое обследование состоит из двух видов методов: лабораторные ме-

тоды (должны предшествовать тестам на больном); диагностические

или провокационные тесты на больном.

Тесты in vitro.

В основном все методы лабораторной диагностики имеют невысокую

чувствительность и специфичность. В данном случае они не имеют самостоя-

тельного значения в диагностике лекарственной аллергии, а используются

лишь как дополнительный метод для подтверждения имеющейся по анамнезу

аллергии или для выбора «безопасного» лекарства.

Определение уровня специфических IgE к тем или иным лекарственным

препаратам является наиболее оптимальным методом лабораторной диагности-

ки реакции 1 типа. Результаты проведенных анализов могут свидетельствовать

о наличии аллергической реакции немедленного типа. В аллергологических ла-

бораториях применяют тест дегрануляции тучных клеток (РДТК), в основе ко-

торого лежит смоделированная аллергическая реакции 1 типа. Для ее проведе-

ния необходима сыворотка крови больного (предполагаемо содержащая IgE),

тучные клетки крыс и исследуемые лекарственные аллергены. Дегрануляция

тучных клеток возникает тогда, когда исследуемая сыворотка крови пациента

содержит специфические IgE против лекарственного препарата, и связываются

с аллергеном на ее поверхности. Оценку реакции проводят в соответствии с из-

менениями морфологии тучных клеток микроскопическим путем. При этом ко-

личество дегранулировавших клеток сопоставляют с контрольными образцами

(предварительно сыворотку больного смешивают с тучными клетками крыс без

аллергенов). В том случае, когда разница в количестве дегранулировавших туч-

ных клеток в опытном и контрольном образцах составляет больше 20%, реак-

цию оценивают как положительную. Одновременно лабораторным и провока-

ционным тестом является реакция торможения миграции лейкоцитов in vivo.

38

Суть метода заключается в подсчете лейкоцитов в смывах из полости рта до и

после контакте с аллергеном, следует отметить, что при проведении данного

теста могут возникнуть микросимптомы аллергии. Если число лейкоцитов в

смывах через 15-20 мин после контакта с аллергеном уменьшается в 2 или бо-

лее раз, то реакцию расценивают как положительную.

Диагностируя аллергические реакции 2 типа (цитотоксические) важно

оценить содержание специфических IgM и IgG (иммуноферментным или ра-

диоиммунным методами). Учитывая высокую стоимость проведения данных

исследований, для диагностики цитотоксического типа аллергической реакции

чаще используют косвенные признаки - определение титра комплемента по

50% гемолизу эритроцитов (имеет диагностическое значение на пике клиниче-

ских проявлений). Суть метода заключается в том, что в ходе цитотоксической

реакции белки комплемента расходуются и титр комплемента снижается. Воз-

можны изменения в общем анализе крови – явления аллергической цитопении.

Также можно использовать реакцию спецгемолиза для выявления причины ал-

лергической реакции 2 типа.

При диагностике аллергической реакции 3 типа (иммунокомплексной)

учитывают особенности патогенеза: определяют высокий уровень циркулиру-

ющих иммунных комплексов (ЦИК), которые образованы из антигенов-

лекарств и иммуноглобулинов (имеются методики анализа состава ЦИКов и ги-

стохимического обнаружения их в тканях). Снижение титра комплемента также

является косвенным признаком аллергической реакции 3 типа. Суть диагности-

ки аллергической реакции 4 типа (замедленной) заключается в определении

наличия сенсибилизированных лимфоцитов в реакции бласттрансформации

лимфоцитов (РБТЛ) в присутствии тех или иных аллергенов, исследование

продукции цитокинов лимфоцитами после контакта с вероятным антигеном-

аллергеном.

Тесты «in vivo».

«Золотым стандартом» для доказательства лекарственной аллергии мог

быть тестовый прием небольшого количества лекарственного средства. Но этот

тест является опасным для пациента, поэтому он практически не используется.

39

Диагностировать лекарственную аллергию на пациенте возможно при помощи

кожных проб, но и в этом случае существует опасность для здоровья (чаще все-

го виной этому являются погрешности в технике выполнения), а, с другой сто-

роны, информативность и диагностическая значимость этих тестов не совер-

шенны (в ряде случаев лекарство при приеме вызывает псевдоаллергические

реакции, при отрицательных результатах кожного тестирования, аллергеном

является не сам медикамент, а его метаболит, пробы с которым не выполня-

лись). Все это требует взвешенного отношения к проведению проб с медика-

ментами на больном с учетом показаний. На пациенте пробуют, как правило,

реакции немедленного (1 тип) или замедленного (4 тип) характера. Проводятся

пробы на кожных покровах или слизистых, которые имеют хорошую иммуно-

логическую защиту (Т и В-лимфоциты, макрофаги, множество тучных клеток).

Лечащий врач несет полную ответственность за проведение и расшиф-

ровку кожного тестирования. Реакции немедленного типа оценивают при по-

мощи подъязычного или кожных тестов. Реакции замедленного типа воспроиз-

водят с помощью аппликационных тестов. Судить о наличии замедленной ре-

акции на лекарство можно и по результатам внутрикожного тестирования (ин-

фильтрат и гиперемия в этих случаях появляются через 24 или 48 часов после

введения аллергена).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЛА

Основными правилами лечения являются:

Прерывание приема медикаментов.

Мероприятия, направленные на выведение препарата из организма.

Следование гипоаллергенной диете во время лечения.

Симптоматическая и патогенетическая терапия.

Гипосенсибилизация (десенсибилизация) к препарату.

Прекращение приема подозреваемого препарата является первостепенной

терапевтической мерой и одновременно диагностическим приемом. В ряде слу-

40

чаев других лечебных мер и не нужно, т.к. в отсутствие «виновного» аллергена

клинические проявления достаточно быстро (от нескольких часов до несколь-

ких дней) гаснут, не оставляя каких-либо значимых следов. В случае единовре-

менного приема несколько препаратов, наиболее вероятным виновником аллер-

гической реакции будет тот, который был назначен недавно (длительность пе-

риода сенсибилизации в среднем составляет 5-7 дней). Лекарства, которые па-

циент часто и подолгу принимал ранее, редко становятся причиной лекарствен-

ной аллергии. Если назначенный и подозреваемый в аллергической реакции

медикамент является жизненно необходимым, надо постараться заменить его

аналогом, имеющим иную химическую структуру. Лечение при этом осуществ-

ляют под прикрытием антигистаминных препаратов и/или кортикостероидов.

Меры по выведению лекарственного препарата оправданы, особенно в случае

использования пролонгированных форм препаратов. Приемы, используемые в

этих целях, – обильное питье (до 1,5-2,0 литров жидкости в сутки). Обычно ис-

пользуют кипяченую воду, в нее можно добавить щепотку питьевой соды для

нейтрализации желудочного сока. Ежедневные очистительные клизмы или

прием солевых слабительных способствуют очищению желудочно-кишечного

тракта. Если позволяет состояние кожи, в этих же целях 2-3 раза в день прини-

мают душ. Лечение проводят на фоне гипоаллергенной диеты.

Гипоaллeргeннaя диeтa

Эта диетa основана на ограничении углеводов (особенно сaхарa, слaдких

блюд, сдобы), умeрeнного огрaничения соли и исключeния пищeвых продуктов

- потeнциальных aллeргeнов и рaздрaжaющих желудочно-кишечный тракт.

Пищeвой рaцион включаeт 2800 ккал: 150 г бeлков, 200 г углeводов, 150 г

жиров.

Рекомендуется включить в пищевой рацион:

1. Мясо свиноe, говяжьe - нeжирноe, отвaрноe;

2. Супы крупяныe, овощныe:

а) на вторичном бульонe,

б) вeгeтaриaнскиe;

3. Мaсло сливочноe, рaститeльноe;

41

4. Кaртофeль отвaрной;

5. Кaши: грeчнeвaя, рисовaя, овсянaя (гeркулес);

6. Молочнокислыe продукты (кeфир, творог, простоквaшa);

7. Огурцы свeжие (грунтовыe), пeтрушкa, укроп;

8. Яблоки печеныe, арбуз;

9. Чaй нeкрeпкий зeлeный или черный;

10. Компоты из aйвы, сливы, смородины, сухофруктов (собствeнного

приготовлeния);

11. Бeлый нeсдобный хлeб.

Симптоматическое лечение в основном заключается в применении анти-

гистаминных препаратов.

Если первые проявления аллергии были угрожающими для жизни (отек

Квинке, анафилактический шок, бронхоспазм, тяжелые поражения кожи), или,

несмотря на все проделанные мероприятия, отмечается отрицательная динами-

ка заболевания, вводят глюкокортикостероиды (60-90 мг преднизолона парен-

терально). Отменяют эти препараты медленно, в течение 5-7 дней.

Тяжелые проявления лекарственной аллергии (синдром Стивенса-

Джонсона, синдром Лайелла, рецидивирующее или затяжное течение анафи-

лактического шока и др.) иногда требуют более высоких доз стероидов (до 700-

1500 мг преднизолона в сутки) и обязательной госпитализации в отделение ин-

тенсивной терапии (в случае синдрома Лайелла – в ожоговый центр). Из других

методов лечения можно назвать плазмаферез и гемосорбцию – для лечения тя-

желых иммунокомплексных поражений и синдрома Лайелла; парентеральное

введение 5% раствора ε-аминокапроновой кислоты (100 мл внутривенно ка-

пельно через день трижды) показано при реакциях цитотоксического типа и в

некоторых случаях иммунокомплексных реакций. Антигистаминные препараты

представлены в табл.6.

42

Таблица 6

Aнтигистaминныe прeпaраты

Препарат Форма

Выпуска

Рекомендуемые

дозы

Длительность

действия

Разрешен

детям

Clemastine

(Тaвeгил®)

Таб. 1мг, р-р

1мг/мл, амп.

2,0

С 12 лет и взр. - 1мг

2рaзa в дeнь внутрь

или в/м

Дeти: 0,025 мг

/кг/сутки

12 ч. С 6 лет

Quifenadine

(Фeнкaрол®)

Таб. 10, 25 мг

Взр. 25-50 мг 3-4

рaзa в дeнь

Дeти 3-7 лет 10 мг 2

рaзa в дeнь;

7-12 лет 10-15 мг 2-3

рaзa в дeнь; с 12 лет

25мг 2-3 рaзa в дeнь

8-12 ч. С 3 лет

Chloropyramine

(Супрaстин®)

Таб. 25 мг,

р-р 20мг/мл,

амп. 1,0

Взр.: внутрь 25 мг 3-

4 рaзa в дeнь; в/м и

в/в 20-40 мг

Дeти до 1 годa: 6,25

мг 2-3 рaзa в дeнь

1-6 лет – 6,25-12,5 мг

2-3 рaзa в дeнь

6-14 лет 12,5 мг 2-3

рaзa в дeнь

6 ч. с 1 мес

Loratadine

(кларитин®)

Таб. 10 мг,

сироп 60-120

мл - 5 мг (5

мл)

Взр. 10-30 мг 1 рaз в

дeнь

Дети 2-12 лет при

массе тела менее 30

кг – 5 мг (5мл) или ½

таб. 1 раз в сутки;

более 30 кг – 10 мг

(10 мл) 1 раз в сут.

24 ч. С 2-х лет

Cetirizine

(зиртек®)

Капли во фла-

конах 10, 20

мл; таблетки 5,

10 мг

Взр. 10 мг 1 рaз в

день

Дети 6 мес. -1 год -

2,5 мг (5 кап.) 1 раз в

сут.;

1-2 года -2,5 мг (5

кап.) 2 раза в сут.; 2-6

лет 2,5 мг (5 кап.) 2

раза или 5 мг (10

кап.) 1 раз в сут.;

старше 6 лет -10 мг в

сут.

24 ч. С 6 мес

43

Продолжение табл. 6

Препарат Форма

выпуска

Рекомендуемые

дозы

Длитель-

ность

действия

Разрешен

детям

Ebastine

(кестин®)

Таб. 10- 20 мг;

сироп 60-120

мл (5 мг)

Взр. 20 мг 1 рaз в

день

Дети 6-12 лет 5 мг (5

мл) 1 раз в сут.,

12-15 лет -10 мг (1/2

таб.) или 10 мл 1 раз

в сут., старше 15 лет

-10-20 мг (10-20 мл)

в сут.

24 ч. С 6 лет

Desloratadine

(эриус®)

Таб. 5 мг, си-

роп 60-120 мл

- 5 мл (2,5 мг)

Взр. и дети с 12л –

табл. 5 мг 1 раз в

день

Дети 1-5 лет 1,25 мг

(2,5 мл) 1 раз в сут.,

6-11 лет 2,5 мг (5

мл), старше 5 мг в

сут (10 мл)

24 ч. С 1 года

Levocetirizine

(ксизал®)

Таб. 5 мг,

Капли во фла-

конах 10-20 мл

Дети с 6 лет и взр.

табл. 5 мг в день

С 2 до 6 лет-1,25 мг

(5 кап.) 2 раза в сут.,

старше 6 лет 5 мг (20

кап.)

24 ч. С 2-х лет

Fexofenadine

(Тeлфaст®)

Тaб. 60, 120 и

180 мг

Взр. и дeтям стaршe

12 лет внутрь 60-120

мг 1 рaз в дeнь

24 ч. C 12 лет

Astemizol

(Гисмaнaл®,

гистaлонг®)

Тaб.10 мг,

суспензия

Взр. внутрь 10 мг 1

рaз в дeнь

Дeтям 6-12 лет 5 мг

1 рaз в дeнь, младше

6 лет 2мг/10кг в один

прием сусп.

24 ч. С 2 лет

Rupatadin

(рупафин®)

Таб. 10 мг 10 мг 1 раз в сут. 24 ч. С 12 лет

44

ПРОФИЛАКТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ

Профилактика лекарственной аллергии представляет собой решение мно-

гих задач, но и их выполнение зачастую не приводит к предполагаемым резуль-

татам.

Выделяют первичную и вторичную профилактику.

Основная цель первичной профилактики – это предупреждение развития

аллергических реакций, которая достигается:

- ранним выявлением чувствительности препарата;

- ограничение иммунной нагрузки на пациента. Оценка необходимости

приема конкретного лекарственного средства, что препятствует полипрагмазии

(которая может вызвать сенсибилизацию или токсические реакции);

- рациональным питанием без использования биологически-активных до-

бавок, консервантов;

- ограничением самолечения;

- не следует использовать антибиотики пенициллинового ряда при мико-

зах (в 6-7% случаев развивается лекарственная аллергия) и пациентам с аллер-

гическими заболеваниями;

- рациональное использование антибиотиков;

- подробный сбор аллергологического анамнеза;

- своевременное проведение вакцинации с целью исключения необходи-

мости введения высокоаллергенных сывороток;

- замена высокоаллергенных препаратов на более безопасные.

Вторичная профилактика необходима для тех, кто страдает аллергией:

- тщательный сбор аллергологического анамнеза (в том числе и семейного);

- маркировка медицинских документов (в том числе истории болезни,

эпикриза). Внесение информации о лекарственных реакциях в диагноз;

- выбор препарата для лечения с учетом перекрестных свойств;

- предпочтение – внутреннему приему препаратов перед парентеральным;

- осторожность – с пролонгированными препаратами (бициллин и др.);

45

- широкое использование немедикаментозных методов лечения;

- ограничение поликомпонентных препаратов (теофедрин, солутан и т.п.);

- проведение тестов с медикаментами in vivo или in vitro.

Необходимо помнить, что проведение ни одного из разработанных тестов

с медикаментами не гарантирует полную безопасность лечения. Это связано с

тем, что аллергеном не всегда является сам препарат, а его метаболит (препара-

ты пенициллинового ряда, сульфаниламиды). Необходимо всех пациентов, ко-

му показано медикаментозное лечение, условно делить на три группы: с неотя-

гощенным аллергологическим анамнезом, с отягощенным (но без явной лекар-

ственной аллергии в анамнезе) и с отягощенным (с наличием лекарственной

аллергии в прошлом) анамнезом. Пациентам с отсутствием реакций на медика-

менты и отсутствием аллергических заболеваний, у которых аллергологический

анамнез не отягощен, можно назначать и принимать лекарственные препараты

без проведения тестов (кожных и лабораторных). Пациентам со второй группы

- без наличия в анамнезе тяжелых реакций на лекарства, а также имеющим

профессиональный контакт с медикаментами перед назначением аллергоопас-

ных лекарств (антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты,

сульфаниламиды, витамины, белковые препараты) проводят подъязычную или

кожную скарификационную пробу (см. приложение). Курс лечения начинают

не ранее, чем через 24 часа после пробы (в экстренных случаях через 2 часа). И,

наконец, у пациентов, в анамнезе которых были тяжелые аллергические реак-

ции на медикаменты (анафилактический шок, синдром Лайелла или Стивенса-

Джонсона, серьезные реакции со стороны внутренних органов), подбор меди-

каментов начинают с лабораторных тестов (реакция дегрануляции тучных кле-

ток (РДТК), реакция спецгемолиза, реакция торможения миграции лейкоцитов

(РТМЛ), определение специфических иммуноглобулинов Е к медикаментам),

которые проводятся в специализированных аллергологических лабораториях.

Лекарства, с которыми лабораторные тесты дали отрицательный результат, те-

стируются in vivo с помощью подъязычной или кожных проб в последователь-

ности: капельная – скарификационная – внутрикожная. Лечение подобранным

препаратом начинают через 24 часа после последнего теста. Профилактическим

46

мероприятием опасных для жизни (анафилактических) реакций у таких боль-

ных является опережающий прием антигистаминных препаратов (за 30 минут

до приема основных лекарств) или проведение расширенной программы по

экстренной профилактике лекарственной аллергии.

Предложены различные комплексы мероприятий экстренной профилак-

тики лекарственной аллергии (при необходимости срочного лечения или опера-

тивного вмешательства, а пациент не помнит названия лекарственных препара-

тов, вызывавших у него аллергические реакции в прошлом). С целью профи-

лактики назначают: антигистаминный препарат – блокатор Н1-гистаминовых

рецепторов - внутрь или парентерально в обычной разовой дозировке (табл.6) –

однократно за 1 час до вмешательства; введение их можно продолжить в тече-

ние 3-5 дней. Глюкокортикостероид (преднизолон внутрь по 10 мг или парен-

терально по 50-60 мг) трижды: за 13, 7 и 1 час до вмешательства; антигиста-

минный препарат – блокатор Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, рани-

тидин, фамотидин) – разовую дозу однократно за 1 час до вмешательства. Ис-

пользовать можно весь набор приведенных медикаментов или частично (Н1-

блокатор или в сочетании с другими средствами) в зависимости от степени

риска.

ПРИМЕРЫ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Клинический пример № 1.

Больной М., 48 лет поступил в ГКБ в аллергологическое отделение по

направлению из наркологического диспансера. Жалобы: на поражение слизи-

стой оболочки полости рта, глаз, появление пузырей и темно-красных пятен на

коже, повышение температуры тела до 38ºС.

Из анамнеза: в течение 3-х дней пациент находился на лечение в нарко-

логическом диспансере по поводу хронического алкоголизма (было назначено

более 10-ти лекарственных препаратов: диазепам, витамины B1, B6, клопедин и

др.). Аллергологический анамнез не отягощен.

47

Объективно: Общее состояние тяжелое, сознание ясное. Слизистые век

гиперемированы с эрозивными и геморрагическими поражениями. На слизи-

стой оболочки полости рта имеются пузыри, эрозии, красная кайма губ покрыта

геморрагическими корками. Кожные покровы: единичные пятна, волдыри по

всему телу, пузыри с прозрачным содержимым на ладонях и подошвах нижних

конечностей.

На основе жалоб, анамнеза, объективных и лабораторных данных был

выставлен диагноз: Многоформная экссудативная эритема. Синдром Стивенса-

Джонсона лекарственной этиологии, среднетяжелое течение.

Было проведено лечение согласно схеме лечения синдрома Стивенса-

Джонсона. На стационарном лечении находился в течение 21-го дня, был выпи-

сан в удовлетворительном состоянии. Ниже представлены фото пациента.

Фото 1-4 к клиническому примеру № 1.

Клинический пример № 2.

Больная К., 25 лет поступила в ГКБ в аллергологическое отделение по

скорой помощи. Жалобы: на боли в полости рта при глотании, боль в области

48

промежности при мочеиспускании, на появление темно-красных пятен и пузы-

рей по всему телу.

Из анамнеза: за 3 дня до начала заболевания с профилактической целью

от ОРВИ принимала амиксин, витамин С, чеснок, отвар корня имбиря.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.

На слизистой оболочке полости рта – единичные пузыри и эрозии с белесова-

тым налетом. При гинекологическом осмотре в области малых половых губ и

слизистой влагалища пузыри, эрозии, геморрагические корки. Кожные покро-

вы: пузыри, местами сливные по всему телу.

На основе жалоб, анамнеза, объективных и лабораторных данных был

выставлен диагноз: Многоформная экссудативная эритема. Синдром Стивенса-

Джонсона лекарственной этиологии (на амиксин), среднетяжелое течение.

Было проведено лечение согласно схеме лечения синдрома Стивенса-

Джонсона. На стационарном лечении находилась в течение 21-го дня, была вы-

писана в удовлетворительном состоянии. Ниже представлены фото пациента.

Фото 5-7 к клиническому примеру № 2.

49

Клинический пример № 3.

Больная В., 54 года поступила в ГКБ №21 в ОРИТ в тяжелом состоянии.

Жалобы: на высыпания по всему телу, пузыри в области кистей рук, подошвах

ног, на боли в полости рта при глотании, на покраснение и жжение в области

глаз, повышение температуры тела до 38ºС.

Из анамнеза: заболела через 3 дня после приема цефтриаксона в/м, кото-

рый был назначен в комплексной терапии лечения ОРВИ.

Объективно: Состояние тяжелое. Сознание ясное. Слизистые век гипере-

мированы, покрыты геморрагическими корками. На слизистой полости рта эро-

зии с белесоватым налетом, красная кайма губ покрыта геморрагическими кор-

ками. Кожные покровы: генерализованные геморрагические высыпания, места-

ми сливные. Пузыри на ладонях – d=6см, на подошвах ног – 8 см.

На основе жалоб, анамнеза, объективных и лабораторных данных был

выставлен диагноз: Многоформная экссудативная эритема. Синдром Стивенса-

Джонсона лекарственной этиологии (на цефтриаксон), тяжелое течение.

Было проведено лечение согласно схеме лечения синдрома Стивенса-

Джонсона. На стационарном лечении находилась в течение 26-ти дней, была

выписана в удовлетворительном состоянии. Ниже представлены фото пациента.

Фото 8, 9 к клиническому примеру № 3.

Клинический пример № 4.

Больной Р., 28 лет поступил в ГКБ в аллергологическое отделение. Жало-

бы: на поражение слизистой оболочки полости рта, на боли во рту при глота-

нии, появление пузырей в области кистей рук.

50

Из анамнеза: заболела через 2 дня после приема цитрамона по поводу го-

ловной боли. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное.

На слизистой оболочки полости рта имеются пузыри, эрозии, красная кайма губ

покрыта геморрагическими корками. Кожные покровы: пузыри с прозрачным

содержимым в области кистей рук.

На основе жалоб, анамнеза, объективных и лабораторных данных был

выставлен диагноз: Многоформная экссудативная эритема. Синдром Стивенса-

Джонсона лекарственной этиологии (цитрамон), средней степени тяжести.

Было проведено лечение согласно схеме лечения синдрома Стивенса-

Джонсона. На стационарном лечении находился в течение 21-го дня, был выпи-

сан в удовлетворительном состоянии. Ниже представлены фотографии пациента.

Фото 10-12 к клиническому примеру № 4.

Клинический пример № 5.

Пациентка Л., 48 лет поступила в ГКБ № 21 г. Уфы в аллергологическое

отделение с жалобами на: единичное эритематозное высыпание в области кисти

левой руки и кожный зуд. Из анамнеза: Высыпания появились через 3 дня по-

сле приема нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак) и

комплекса витаминов группы B (мильгамма). Впервые подобное высыпание (на

51

том же месте – тыльная поверхность кисти левой руки) возникло 3 года назад

после приема НПВС, лечилась амбулаторно.

Объективно: кожные покровы – на тыльной поверхности кисти левой руки

ограниченное гиперемированное пятно в d = 6 см, в области кожи живота отме-

чаются единичные эритематозные высыпания. Слизистые оболочки чистые.

На основе жалоб, анамнеза, объективных и лабораторных данных был

выставлен диагноз: Фиксированный дерматит области кисти рук экзогенной

этиологии (лекарственной, на диклофенак).

Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии, на коже

тыльной поверхности кисти левой руки сохранилось незначительное пигмент-

ное пятно. Ниже представлены фотографии пациента.

Фото 13 к клиническому примеру № 5.

52

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Выберите один правильный ответ.

1. К МЕРАМ ПРОФИЛАКТИКИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ У ЛИЦ С

АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ КОНСТИТУЦИЕЙ ОТНОСЯТСЯ

а) исключение пенициллина из лечения

б) назначение препаратов строго по показаниям

в) избежание полипрагмазии

г) проведение профилактических прививок только в период стойкой ре-

миссии аллергического заболевания

д) все перечисленные меры

2. К АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РЕАКЦИЯМ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА НА

ВАКЦИНУ ОТНОСЯТСЯ

а) крапивница и отек Квинке

б) синдром крупа

в) полиартралгия

г) энцефалопатия

3. НАИБОЛЕЕ ВЫРАЖЕННЫМ АЛЛЕРГИЗИРУЮЩИМ ВЛИЯНИЕМ

ОБЛАДАЮТ ВАКЦИНЫ

а) против полиомиелита

б) БЦЖ

в) против эпидемического паротита

г) АКДС

4. ПРИ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕЛЬЗЯ НАЗНАЧАТЬ

АНТИБИОТИКИ ГРУППЫ

а) пенициллина

б) макролидов

в) аминогликозидов

г) тетрациклина

5. ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫМ ПОЛЛИНОЗОМ НЕЛЬЗЯ

ПРИМЕНЯТЬ

а) аспирин

б) сульфаниламиды

53

в) анальгин

г) фитотерапию

6. ОСЛОЖНЕНИЯМИ СУБЛИНГВАЛЬНОГО ТЕСТА С МЕДИКАМЕНТАМИ

ЯВЛЯЮТСЯ

а) анафилактический шок

б) отек языка, губ

в) крапивница

г) возможны все перечисленные осложнения

7. ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ С МЕДИКАМЕНТАМИ ПРОВОДЯТ

а) всем больным аллергическими заболеваниями

б) больным бронхиальной астмой

в) строго по показаниям больным лекарственной аллергией

8. ПРИ СБОРЕ АНАМНЕЗА ВАЖНО УТОЧНИТЬ

а) дозу принятого препарата

б) способ введения препарата

в) кратность введения препарата

г) время появления симптомов лекарственной аллергии от начала приме-

нения препарата

д) все перечисленное

9. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ В ДИАГНОСТИКЕ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ

а) позволяет уточнить аллергологическую наследственность

б) позволяет выявить спектр сенсибилизации

в) позволяет заподозрить "виновный” лекарственный аллерген

г) существенной роли не играет

10. АБСОЛЮТНЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ

ГЕТЕРОГЕННЫХ (ЛОШАДИНЫХ) СЫВОРОТОК ЯВЛЯЕТСЯ

а) поллиноз

б) пищевая аллергия к рыбе

в) лекарственная аллергия к пенициллину

г) эпидермальная аллергия к перхоти лошади

54

11. ПРИ СРЕДНЕ-ТЯЖЕЛОМ КЛИНИЧЕСКОМ ВАРИАНТЕ

СЫВОРОТОЧНОЙ БОЛЕЗНИ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

а) применяют в таблетках в малых дозах

б) не используют

в) применяют в средних дозах, можно парентерально

12. СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ ЧАЩЕ ВСЕГО РАЗВИВАЕТСЯ ПОСЛЕ

ВВЕДЕНИЯ АЛЛЕРГЕНА

а) через 15-20 минут

б) через 8-10 дней

в) через 20 дней

г) независимо от времени введения

13. ПРИ СРЕДНЕ-ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ СЫВОРОТОЧНОЙ БОЛЕЗНИ

а) характерны только кожные проявления

б) характерна только лихорадка

в) характерно сочетание кожных проявлений и лихорадки с поражением

паренхиматозных органов

г) никогда не встречается поражение паренхиматозных органов

14. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСЕВДОАЛЛЕРГИИ НА

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

а) зависят от дозы препарата

б) зависят от способа введения

в) возникают на первое введение препарата

г) часто возникают на гистаминно-либераторы

д) зависят от всего перечисленного

е) не зависят от всего перечисленного

15. ПРИ ПЕРВЫХ СИМПТОМАХ ЛЕКАСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ

НЕОБХОДИМО

а) назначить антигистаминные препараты

б) продолжить лечение, уменьшить дозу препаратов

в) отменить наиболее вероятные "виновные" препараты

г) отменить все применяемые больным препараты

55

16. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО КОНТАКТНОГО

ДЕРМАТИТА ИСПОЛЬЗУЮТ

а) прик-тест

б) скарификационный тест

в) внутрикожный тест

г) аппликационный тест

17. СИНДРОМ СТИВЕНСА – ДЖОНСОНА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

а) только поражением кожи

б) изолированным поражением слизистой полости рта

в) изолированным поражением слизистых оболочек глаз

г) поражением кожи, слизистых оболочек глаз, полости рта носа, половых

органов

18. СИМПТОМЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ

а) зависят от действующего медикамента

б) не зависят от действующего медикамента

в) зависят от способа введения медикамента

г) не зависят от всего перечисленного

19. ЭЛЕМЕНТЫ УЗЛОВАТОЙ ЭРИТЕМЫ

а) сопровождаются сильным зудом

б) сопровождаются жжением

в) сопровождаются ощущением распирания

г) не дают субъективных ощущений

20. ДЛЯ СИНДРОМА ЛАЙЕЛЛА ХАРАКТЕРНО

а) эпидермальный некролиз

б) отрубевидное шелушение

в) пластинчатое шелушение

г) все перечисленное

56

Эталоны ответов к тестовым заданиям

1. 2. 3. 4. 5.

д б Г а г

6. 7. 8. 9. 10.

г в Д в г

11. 12. 13. 14. 15.

в б В д г

16. 17. 18. 19. 20.

г г Г б а

57

Ситуационные задачи

Ситуационая задача № 1. Женщина 42 года, сделала инъекции препара-

та НПВС (мавалис в/м 2 раза через день), после второй инъекции резко повыси-

лась температура до 38 оС, появился озноб, чувство жжения в верхней половине

туловища, затем появилась гиперемированные пятна на животе и спине, посте-

пенно образовались тонкостенные пузыри, сливающиеся между собой. Пузыри

и эрозии появились на слизистой полости рта, глаз.

Ваш диагноз и Ваша тактика лечения.

Ответ: Предварительный диагноз: Многоформная экссудативная эрите-

ма, Синдром Стивенса-Джонсона, тяжелое течение.

Тактика лечения:

1. Госпитализация.

2. Элиминация причинно-значимого ЛС - аллергена с учетом возможных

перекрестных реакций.

3. Соблюдение неспецифической гипоаллергенной диеты.

4. Введение ГКС ( дексаметазон - от 4 до 8 мг, преднизолон 60-90 мг в/в

в сут); антигистаминные препараты, симптоматическое лечение.

Ситуационая задача № 2. Больная Н. принимает карбамазепин по пово-

ду невралгии тройничного нерва. На 5-й день приема препарата больная заме-

тила появление симметричных высыпаний на нижних конечностях. На следу-

ющий день состояние ухудшается: появились кровяные корки на губах и деснах

и на коже нижних конечностей пузыри. Объективно: полиморфные симметрич-

ные эритематозные и пузырчатые высыпания на руках и ногах. На губах и

деснах везикулярные высыпания, кровяные корки.

Ваш предварительный диагноз, тактика лечения.

Ответ: Предварительный диагноз: Многоформная экссудативная эрите-

ма, Синдром Стивенса-Джонсона, среднетяжелое течение.

Тактика лечения:

1. Госпитализация.

2. Элиминация причинно-значимого ЛС- аллергена с учетом возможных

перекрестных реакций.

3. Соблюдение неспецифической гипоаллергенной диеты.

58

4. Введение - ГКС (дексаметазон - от 4 до 32 мг, преднизолон 90-120 мг в/в

в сут); дезинтоксикационная терапия, для ликвидации гиповолемии необходима

инфузионная терапия. Введение коллоидных препаратов (полиглюкин, реопо-

лиглюкин, растворы альбумина), кристаллоидных растворов (р-р Рингера, натрия

хлорида 0,9%); антигистаминные препараты, симптоматическое лечение.

5. Обработка кожи и слизистых оболочек, глаз.

Ситуационная задача № 3. Больная М., 30 лет находится на стационар-

ном лечении по поводу пневмонии. Была сделана инъекция цефтриаксона 0,1

в/м. Сразу после инъекции у пациентки потемнело перед глазами и потеряла

сознание (упала на пол). При осмотре кожные покровы бледные, влажные, не-

произвольный акт мочеиспускания, АД: 40/0 мм рт.ст., ЧСС - 130 в мин. Какой

предварительный диагноз, тактика оказания первой помощи.

Ответ. Предварительный диагноз: Анафилактический шок лекарствен-

ной этиологии (на введение цефтриаксона), тяжелое течение.

Оказание первой медицинской помощи:

1. Место введения обколоть раствором адреналина 0,1% 0,3-0,5мл с 4-5мл

физ. р-ра.

2. Контроль и обеспечение проходимости дыхательных путей.

3. Введение 0,1% адреналина подкожно с интервалом 5-10 мин мах 2,0

мл, при необходимости в/в капельно допамин 3-6 мкг/кг/мин, инфузия адрена-

лина со скоростью 2-4 мкг/мин.

4. Введение ГКС: дексаметазон 8-31мг в/в капельно или преднизолон 90-

120 мг в/в струйно.

5. Для ликвидации гиповолемии необходима инфузионная тера-

пия. Введение коллоидных препаратов (полиглюкин, реополиглюкин, растворы

альбумина), кристаллоидных растворов (р-р Рингера, натрия хлорида 0,9%).

6. Антигистаминные препараты - блокаторы Н1-рецепторов. Можно вво-

дить при АД не меньше 90/60 мм рт. ст. или после стабилизации гемодинамики.

Ситуационная задача № 4. Больная З., 40 лет приняла таблетку клацида

(антихеликобактерная терапия) находится на стационарном лечении по поводу

язвенной болезни желудка. Сразу после приема препарата появился зуд кожи,

першение в горле, чувство жара, страх. Кожные покровы: бледные, влажные,

единичные папулезные высыпания АД: 50/20 мм рт.ст., ЧСС - 135 в мин. Какой

предварительный диагноз, тактика оказания первой помощи.

59

Ответ. Предварительный диагноз: Анафилактический шок лекарствен-

ной этиологии (на клацид), среднетяжелое течение.

Оказание первой медицинской помощи.

1. Контроль и обеспечение проходимости дыхательных путей.

2. Введение 0,1% адреналина подкожно с интервалом 5-10 мин мах 2,0

мл, при необходимости в/в капельно допамин 3-6 мкг/кг/мин, инфузия адрена-

лина со скоростью 2-4 мкг/мин.

3. Введение ГКС: дексаметазон 8-31 мг в/в капельно или преднизолон 90-

120 мг в/в струйно.

4. Для ликвидации гиповолемии необходима инфузионная терапия. Вве-

дение коллоидных препаратов (полиглюкин, реополиглюкин, растворы альбу-

мина), кристаллоидных растворов (р-р Рингера, натрия хлорида 0,9%).

5. Антигистаминные препараты - блокаторы Н1-рецепторов. Можно вво-

дить при АД не меньше 90/60 мм рт. ст. или после стабилизации гемодинамики.

60

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОБ IN VIVO С МЕДИКАМЕНТАМИ

Условия для проведения проб с медикаментами:

- не проводят пробы с лекарствами, на которые по анамнезу были реак-

ции;

- выполняет пробы обученный персонал;

- ответственным за правильность выполнения и оценки теста является

лечащий врач;

- обязательно наличие противошокового набора;

- антигистаминные препараты должны быть отменены за 2-3 дня до те-

стирования;

- допускается проведение кожных проб на фоне приема глюкокортико-

стероидов в суточной дозе, не превышающей 10 мг преднизолона. Если

доза гормонов выше, пробы можно проводить через 2 месяца после от-

мены препарата или снижения дозы.

Противопоказания к постановке кожных проб:

Декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания; декомпенсиро-

ванные заболевания почек, крови, гепатобилиарной системы; острая фаза ал-

лергического заболевания, тиреотоксикоз.

Многие медикаменты способны вызывать ирритативную реакцию кожи,

особенно при внутрикожном введении. Кроме того, далеко не все медикаменты

способны вызывать сенсибилизацию немедленного типа, которая выявляется

при кожном тестировании. Поэтому рекомендуется выполнять кожные тесты

лишь с такими лекарствами, как пенициллин, цефалоспорины, новокаин, белко-

вые препараты.

61

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ МОДИФИЦИРОВАННОГО ТЕСТА

ТОРМОЖЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ ЭМИГРАЦИИ ЛЕЙКОЦИТОВ

ПО А.Д. АДО (ТТЕЭЛ)

(проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях

аллергологического кабинета)

Патогенез: Механизмы данного теста до конца не изучены.

Показания к проведению: Диагностика ЛА немедленного и замедленного

типа на антибиотики, сульфаниламиды, пиразолоны, НПВС, местные анестетики.

Абсолютные противопоказания для проведения ТТЕЛЛ:

1. Полное отсутствие зубов в полости рта.

2. Воспалительные изменения в полости рта (стоматит, пародонтит,

обострение хронического тонзиллита и прочие хронические воспалительные

заболевания полости рта в стадии обострения).

3. Аллергические заболевания в стадии обострения.

4. Инфекционные заболевания (сифилис, туберкулез).

5. Невозможность четкого соблюдения методики проведения теста (пси-

хические заболевания, детский возраст, пожилой возраст).

Необходимое оборудование и реактивы:

1. Микроскоп бинокулярный.

2. Счетная камера Горяева.

3. Микропипетка (20 мкл), одноразовые наконечники.

4. Часовое стекло.

5. Мерные одноразовые стаканчики (№ 4 на одно исследование).

6. Пробирки емкостью 20 мл (№ 5).

7. 3%-раствор уксусной кислоты.

8. Физиологический раствор (pH 7,3-7,4).

9. Кипяченая вода 500 мл.

Медикаменты: Для исследования используют водорастворимые формы

медикаментов в следующих концентрациях: пенициллин, цефалоспорины - 1

мкг/мл; аминогликозиды, макролиды, хлорамфеникол, тетрациклины и анти-

биотики других химических групп - 10 мкг/мл; сульфаниламидные препараты,

НПВС, местные анестетики - 100 мкг/мл.

Если у больного в анамнезе отмечались анафилактические реакции на

введение медикамента, то независимо от групповой принадлежности ЛС, ис-

62

следование начинают с концентрации препарата 1 мкг/мл. В случае отрица-

тельного результата тест повторяют с этим же медикаментом в дозе 10 мкг/мл,

а если необходимо, то с дозой 100 мкг/мл.

Надо помнить, что некоторые ЛС (например, тетрациклин) обладают

свойствами тормозить эмиграцию лейкоцитов в полости рта здоровых лиц за

счет отрицательного хемотаксиса.

Для проведения ТТЕЭЛ in vivo с новыми группами ЛС необходимо про-

вести исследование влияния ЛС на эмиграцию лейкоцитов в полости рта в ши-

роком диапазоне концентраций на группе здоровых доноров (не менее 5). Толь-

ко после этого возможно использование нового медикамента в определенной

концентрации для тестирования больных с ЛА.

Подготовка к проведению теста:

1. Разведения медикаментов готовят в день проведения теста.

2. Для разведения медикамента используют индивидуальную мар-

кированную лабораторную посуду.

3. Стаканчики маркируют: № 1, 2, 3,4 и фамилия больного.

4. В мерные маркированные одноразовые стаканчики наливают физио-

логический раствор (pH 7,3—7,4): № 1, 3, 4—10 мл, № 2 — 9 мл.

5. В стаканчик № 2 добавляют 1 мл медикамента в соответствующей до-

зировке.

Перед проведением ТТЕЭЛ по А.Д. Адо необходимо получить ин-

формированное согласие пациента.

В один день можно проводить только одно исследование с одним препа-

ратом в одной концентрации. Начинают проведение тестирования с плацебо,

что позволяет установить индивидуальное отклонение числа лейкоцитов у об-

следуемого пациента, определить его психоэмоциональную реакцию на прово-

димое тестирование.

Подготовка к обследованию пациента: По возможности за 1-2 нед до ис-

следования рекомендуется отменить антигистаминные препараты, ГКС, имму-

нодепрессанты. Во время проведения теста запрещается принимать пищу, пить,

курить. В день исследования на время проведения ТТЕЭЛ отменяются все ле-

чебные процедуры, в том числе и медикаментозное лечение.

До и после проведения теста врач аллерголог-иммунолог осматривает

больного, в том числе полость рта, измеряет АД, ЧСС, ЧДД и устанавливает от-

сутствие противопоказаний для исследования.

63

Мы рекомендуем проводить данный тест не ранее чем через 3 мес после

острой реакции, чтобы избежать недостоверных результатов. К моменту прове-

дения ТТЕЭЛ полость рта должна быть санирована.

Учитывая, что этот тест является провокационным, то в кабинете, где

проводится исследование, врачу аллергологу-иммунологу необходимо иметь

противошоковый набор для оказания скорой медицинской помощи.

Методика проведения ТТЕЭЛ in vivo:

Обследование рассчитано на 1,5 часа и состоит из двух этапов.

Этап 1. Подготовка материала для исследования:

1. Тест начинают через 1 ч после еды.

2. Пациент тщательно полощет полость рта кипяченой водой (500 мл).

3. Через 30 мин он полощет передний отрезок полости рта 10 мл раство-

ра из 1-го стаканчика в течение двух минут. Полученную таким образом пор-

цию промывных вод собирают обратно в стаканчик № 1.

4. Через 15 мин обследуемый повторяет процедуру ополаскивания

полости рта 10 мл физиологического раствора с разведенным в нем испы-

туемым медикаментом из стаканчика № 2. Эта порция промывной жидкости

собирается в стаканчик № 2 и в дальнейшей работе не используется.

5. Еще через 15 мин ополаскивают передний отрезок полости рта 10 мл

раствора из стаканчика № 3 в течение двух минут и промывную жидкость со-

бирают в стаканчик № 3.

6. После этого через 15 мин ополаскивают передний отрезок полости рта

10 мл раствора из стаканчика № 4 в течение двух минут и промывную жидкость

собирают в стаканчик № 4.

Этап 2. Окраска и подсчет лейкоцитов в собранном для исследования ма-

териале.

1. Промывную жидкость из полости рта в стаканчике № 1 (конт-рольная

порция) после получения тщательно перемешивают микропипеткой.

2. В количестве 0,02 мл помещают на стекло.

3. Туда же добавляют 0,04 мл 3% раствора уксусной кислоты.

4. Исследуемую смесь помещают под притертое стекло.

5. Подсчет лейкоцитов в промывных водах проводится в 100 больших

квадратах камеры Горяева.

6. Таким же образом подсчитывают количество лейкоцитов в образцах из

стаканчиков № 3 и № 4 (опытные порции).

64

Индекс эмиграции лейкоцитов (ИЭ) в полости рта подсчитывают по фор-

муле: ИЭ=(Нк-Но)/Нк х 100%, где Нк - количество лейкоцитов в первой, ис-

ходной порции, Но - количество лейкоцитов в образцах № 3 и № 4.

Тест расценивается как положительный при снижении числа клеток по

Индексу эмиграции на 30% и более в стаканчике № 3 и/или стаканчике № 4.

Если количество лейкоцитов по Индексу эмиграции снижается менее чем

на 30% или если количество лейкоцитов по Индексу эмиграции повышается, то

тест считается отрицательным.

ПОДЪЯЗЫЧНАЯ ПРОБА

Показана для диагностики лекарственной аллергии, особенно в случае

таблетированных форм лекарств. Для проведения теста используют ¼ часть ра-

зовой дозы препарата.

Выполнение: предварительно осматривают слизистую полости рта, мягко-

го неба и зева; измеряют артериальное давление и частоту пульса; таблетку или

раствор помещают в подъязычную область и держат там не глотая 15 минут.

Критерии положительной реакции: местная реакция при повторном

осмотре полости рта и зева: гиперемия, зуд, отек слизистой подъязычной обла-

сти, мягкого неба или губ; общая реакция: снижение АД более чем на 20 мм рт.

ст., учащение пульса более чем на 15 ударов в минуту; кожные проявления

(зуд, крапивница, гиперемия), бронхоспазм, ринит, конъюнктивит. Примечание:

в случае выраженных аллергических проявлений полость рта несколько раз

прополоскать водой, принять внутрь или парентерально антигистаминный пре-

парат, при выраженной гипотонии – подкожно 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адре-

налина.

КАПЕЛЬНАЯ КОЖНАЯ ПРОБА (ПРИК-ТЕСТ)

Показания: тестирование растворов для парентерального введения у па-

циентов с тяжелыми лекарственными реакциями в анамнезе.

Выполнение: 1. Кожу внутренней поверхности предплечья протирают

70% спиртом и дают ей просохнуть.

2. Последовательно, отступив не менее 5 см от локтевого сгиба, наносят с

интервалом 4-5 см каплю 0,01% раствора гистамина (положительный кон-

троль), каплю физиологического раствора или воды для инъекций (отрицатель-

ный контроль) и каплю испытуемого препарата в соответствующем разведении.

65

3. В местах нанесения гистамина и физиологического раствора (тест-

контрольная жидкость) последовательно наносят по две скарификации (по-

верхностных, бескровных) длиной до 5 мм отдельными стерильными скарифи-

каторами, в этих же целях можно пользоваться прик-тестом. Для этого специ-

альными аппликаторами наносят уколы сквозь капли тестируемых растворов.

4. Через 20 минут промокают капли стерильными ватными тампонами,

отдельными для каждой капли.

Критерии положительной реакции (для всех кожных тестов): гиперемия,

зуд, местный отек (волдырь) - в месте нанесения лекарственного препарата при

положительном (таком же) ответе на гистамин и отрицательном ответе на кон-

трольную жидкость. В случае, если ответ на гистамин отрицателен, пробу рас-

ценивают как ложноотрицательную (недостоверна); если же гиперемия, зуд и

отек появились в месте нанесения физиологического раствора (отрицательный

контроль), пробу расценивают как ложноположительную (недостоверна).

КОЖНАЯ СКАРИФИКАЦИОННАЯ ПРОБА (ПРИК-ТЕСТ)

1. и 2. пункты – аналогично капельной пробе.

3. Сквозь каждую каплю отдельным скарификатором наносят по 2 скари-

фикации (поверхностные, бескровные) длиной до 5 мм. В последние годы часто

пользуются прик-тестом. Для этого специальным аппликатором наносят уколы

сквозь капли тестируемых растворов.

4. пункт – аналогично капельной пробе.

В таблице 9 представлена оценка выраженности положительной реакции

при проведении скарификационных и внутрикожных тестов.

ВНУТРИКОЖНАЯ ПРОБА

1 и 2. пункты - аналогично капельной пробе (без нанесения на кожу рас-

творатестируемого медикамента);

3. Испытуемый медикамент вводят внутрикожно: натянув кожу движением

пальца книзу, иглу шприца (туберкулинового или инсулинового, или объемом 1

мл) под острым углом к поверхности кожи (около 15 градусов) вводят срезом

вверх так, чтобы отверстие скрылось в толще кожи. Объем вводимого раствора

должен составлять не более 0,02 мл (или папула на коже не более 2 мм).

4. Читают реакцию через 20 минут (см. п. 4. для капельной пробы).

66

Таблица 9

Оценка результатов скарификационных и внутрикожных проб

Результат реакции

Скарификационная

проба внутрикожная проба

Реакция кожи

Отрицательный Соответствует контролю Через 20 мин Через 24-72ч

Соответствует

контролю

Соответствует

контролю

Сомнительный Гиперемия без волдыря Гиперемия Слабая гипе-

ремия без ин-

фильтрации

ткани

Слабо положительный Гиперемия + папула до 3

мм

Папула 4-8 мм,

окруженная

гиперемией

Гиперемия,

инфильтрат

диаметром 5-

10 мм

Положительный Гиперемия + папула до 5

мм

Папула 9-15

мм, окружен-

ная гиперемией

Гиперемия,

инфильтрат

диаметром 11-

15 мм

Резко положительный Гиперемия + папула до 10

мм + псевдоподии

Папула 16-20

мм, окружен-

ная гиперемией

с псевдоподия-

ми

Гиперемия,

инфильтрат

диаметром 16-

20 мм

Сверх резко

положительный

Гиперемия + папула более

10 мм + псевдоподии

Папула более

20 мм, окру-

женная гипе-

ремией с псев-

доподиями, ве-

зикулы

Яркая гипере-

мия, инфиль-

трат диамет-

ром более 20

мм, везикулы,

лимфангоит

67

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Аллергические заболевания у детей : учебное пособие / Первый Москов-

ский Государственный университет им. И. М. Сеченова, ГОУ ВПО "Баш-

кирский государственный медицинский университет Росздрава" ; сост.:

Н. А. Геппе, Р. М. Файзуллина. - Уфа : Здравоохранение Башкортостана,

2010. - 126 с. Зимина, В. Н. Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых: ру-

ководство / В. Н. Зимина, В. А. Кошечкин, А. В. Кравченко. - М. : Гэотар

- Медиа, 2014. - 222,[1] с. : табл., рис.

2. Иммунология. Практикум : клеточные, молекулярные и генетические ме-

тоды исследования : учебное пособие, рек. М-вом образ. и науки РФ, рек.

ГОУ ВПО "Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова" для студ. учрежд. высш.

проф. образования / под ред.: Л. В. Ковальчука, Г. А. Игнатьевой, Л. В.

Ганковской. - М. : Гэотар - Медиа, 2014. - 174,[2] с. : табл., рис.

3. Иммунология. Практикум. Клеточные, молекулярные и генетические ме-

тоды исследования : учебное пособие / Л. В. Ковальчук, Г. А. Игнатьева,

Л. В. Ганковская [и др.]. - М. : Гэотар - Медиа, 2010. - 176 с. : граф., ил.

4. Ковальчук, Л. В. Клиническая иммунология и аллергология с основами

общей иммунологии : учебник, рек. М-вом образ. и науки РФ, рек. ГОУ

ВПО "Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова" для студ. учрежд. высш.

проф. образования, обучающихся по спец. "Лечебное дело", "Педиатрия",

по спец. "Медицинская биохимия", "Медицинская биофизика", "Меди-

цинская кибернетика" / Л. В. Ковальчук, Л. В. Ганковская, Р. Я. Мешкова.

- М. : Гэотар Медиа, 2014. - 639 с. : рис., табл.

5. Коротяев, А. И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусоло-

гия : учебник для медицинских вузов / А. И. Коротяев, С. А. Бабичев. - 5-е

изд., испр. и доп. - СПб. : СпецЛит, 2012. - 760 с.

6. Лапин, С. В. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммун-

ных заболеваний : научное издание / С. В. Лапин, А. А. Тотолян. - СПб. :

Человек, 2010. - 272 с.

7. Ярилин, А. А. Иммунология : учебник / А. А. Ярилин. - М. : Гэотар - Ме-

диа, 2010. - 749 с. : ил.

68

Электронные ресурсы:

1. Ярилин, А. А. Иммунология [Электронный ресурс] / Ярилин А. А. - Элек-

трон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 752 с. – Режим досту-

па: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413197.html

2. Дашкова, Н. Г. Трансфузионная иммунология [Электронный ресурс] /

Дашкова Н.Г. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. –

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/06-COS-1299.html

3. Ковальчук, Л. В. Клиническая иммунология и аллергология с основами

общей иммунологии [Электронный ресурс] : учебник / Л. В. Ковальчук,

Л. В. Ганковская, Р. Я. Мешкова. - Электрон. текстовые дан. - М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 640 с. – Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970422410.html

4. Основы клинической иммунологии [Электронный ресурс] : пер. с англ. /

Э. Чепель [и др.] ; ред. Р. М. Хаитов. - Электрон. текстовые дан. - М. :

Гэотар Медиа, 2008. - 416 с. – Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970406458.html

5. Петров, Р. В. Иммуногены и вакцины нового поколения [Электронный

ресурс] : руководство / Р. В. Петров, Р. М. Хаитов. - Электрон. текстовые

дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011 . - 608 с. – Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970418680.html

6. Хаитов, Р.М. Руководство по клинической иммунологии. Диагностика за-

болеваний иммунной системы [Электронный ресурс] : руководство для

врачей / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин, А. А. Ярилин. - Электрон. тексто-

вые дан. - М. : Гэотар Медиа, 2009. - 352 с. – Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970409176.html

7. Хаитов, Р. М. Иммунология. Атлас [Электронный ресурс] : учебное посо-

бие / Р. М. Хаитов, А. А. Ярилин, Б. В. Пинегин. - Электрон. текстовые

дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 624 с. – Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970418581.html

8. Хаитов, Р. М. Иммунология: структура и функции иммунной системы

[Электронный ресурс] / Хаитов Р.М. - Электрон. текстовые дан. - М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 280 с. – Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970426449.html

9. Учайкин, В. Ф. Инфекционные болезни у детей [Электронный ресурс]:

учебник / В. Ф. Учайкин, Н. И. Нисевич, О. В. Шамшева. - Электрон. тек-

69

стовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 688 с. – Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423417.html

10. Туберкулез у детей и подростков [Электронный ресурс]: учебное пособие

/ под ред. В.А. Аксеновой. - 2007. - 272 с. – Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970404027.html

Дополнительная:

1. Иммуномодуляторы : монография / Д. Н. Лазарева [и др.] ; ГБОУ ВПО

"Башкирский государственный медицинский университет МЗ и социаль-

ного развития РФ". - Уфа : Здравоохранение Башкортостана, 2012. - 259 с.

2. Микробиология, вирусология и иммунология : руководство к лаборатор-

ным занятиям : учебное пособие, рек. Мин. образования и науки РФ, рек.

ГОУ ВПО "Первый Московский гос. мед. ун-т им. И. М. Сеченова" / под

ред.: В. Б. Сбойчакова, М. М. Карапаца. - М. : Гэотар Медиа, 2014. - 320

с.: ил.

Электронные ресурсы:

1. Иммунология: практикум [Электронный ресурс] : учебное пособие / под

ред.: Л. В. Ковальчука, Г. А. Игнатьевой, Л. В. Ганковской. - Электрон.

текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 176 с. – Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421482.html

2. Мачарадзе, Д. Ш. Атопический дерматит у детей [Электронный ресурс] :

руководство / Д. Ш. Мачарадзе. - Электрон. текстовые дан. - М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 384 с. – Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970405055-0.html

3. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и костей у детей

[Электронный ресурс]: атлас / под ред. А.Ф. Дронова, А.Н. Смирнова. –

М., 2008. - 260 с. – Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970405260.html

4. Смирнов А.Н. Эндокринная регуляция. Биохимические

и физиологические аспекты [Электронный ресурс] учебное пособие/ А.Н.

Смирнов, под ред. В.А. Ткачука. 2009. - 368 с.- Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970410127.html

5. Дементьева, И.И. Патология системы гемостаза [Электронный ресурс]:

руководство / И.И. Дементьева, М.А. Чарная, Ю.А. Морозов. – М., 2013. -

288 с. – Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970424773.html

70

Галимова Елена Станиславовна

Файзуллина Резеда Мансафовна

Загидуллин Шамиль Зарифович

Нуртдинова Гузель Масхутовна

Лекарственная аллергия

Учебное пособие

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г.

Подписано к печати 11.12.2015 г.

Отпечатано на цифровом оборудовании

с готового оригинал-макета,

представленного авторами.

Формат 60х84 1/16. Усл.-печ. л. 4,07.

Тираж 20 экз. Заказ № 58

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3,

Тел.: (347) 272-86-31

ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России