АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ...

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Учебно-методическое пособие

к самостоятельной внеаудиторной работе

студентов 6 курса лечебного факультета

по дисциплине «Хирургические болезни детского возраста»

по специальности 060101 – лечебное дело

Уфа 2013

УДК 617-053.2(07) ББК 57.334.5я7 А 43

Рецензенты:

Д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней детского возраста Санкт-Петербургской государственной

медицинской академии И. А. Комиссаров Д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской хирургии

Самарского государственного медицинского университета М. А. Барская

А 43 Актуальные вопросы детской хирургии: уч. пос. к самостоятель-ной внеаудиторной работе студентов по дисциплине «Хирургические бо-лезни детского возраста» / Сост.: А. А. Гумеров, Р. И. Давлетшин, И. А. Мамлеев, В. У. Сатаев, П. И. Миронов, А. Р. Насыров. - Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2013. - 84 с.

Учебное пособие подготовлено в соответствии с Примерной программой

дисциплины «Хирургические болезни детского возраста» (М.,2002), на основа-нии рабочей программы (2005), действующего учебного плана (2000) и в соот-ветствии с требованиями Государственного образовательного стандарта выс-шего профессионального образования по специальности 060101- лечебное дело, 060104 - медико – профилактического дело.

Издание является инструкцией к усвоению и закреплению знаний студен-тов по хирургическим болезням детского возраста во внеаудиторное время и содержит методические разработки, алгоритмы диагностики и лечения, приме-ры решения тестов и ситуационных задач по неотложной и плановой хирургии детского возраста.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специ-альности 060101 – лечебное дело.

Рекомендовано в печать по решению Координационного научно-методического совета и утверждено на заседании Редакционно-издательского Совета ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

УДК 617-053.2(07) ББК 57.334.5я7

© ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2013

2

3

Оглавление

Введение ………………………………………………………………………….….4

Тема 1. Острый аппендицит и его осложнения. Первичный перитонит………...5

Тема 2. Врожденная и приобретенная непроходимость кишечника у детей…..10

Тема 3. Острый и хронический гематогенный остеомиелит у детей…………...18

Тема 4. Бактериальная деструкция легких у детей………………………………25

Тема 5. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей у детей, профилактика особо опасных инфекций: столбняка и бешенства……………………………………………………30

Тема 6. Инородные тела дыхательных путей и пищевода….…………………...36

Тема 7. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода…………………….42

Тема 8. Термические ожоги и отморожения у детей ……………………............48

Тема 9. Типовые переломы и вывихи. Особенности диагностики и лечения повреждений у детей.………………………….53

Тема 10. Семиотика урологических заболеваний у детей. Пороки развития почек и мочевыводящих путей……………………...61

Тема 11. Пороки развития и заболевания влагалищного отростка брюшины. Аномалии положения яичка. Водянка оболочек яичка.

Синдром отечной гиперемированной мошонки. Варикоцеле……......69

Тема 12. Терминальные состояния. Сердечно-легочная реанимация…………..78

4

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы достигнуты значительные успехи в решении многих

проблем детской хирургии. Этот новый качественный этап характеризуется

увеличением диапазона высокотехнологических диагностических манипуляций

и широким спектром оперативных вмешательств.

Раннее распознавание многих хирургических болезней, особенно у ново-

рожденных и детей раннего возраста, уровень развития анестезиологии, реани-

матологии и интенсивной терапии определили возможность выполнения ряда

оперативных вмешательств в неонатальном и раннем детском возрасте, то есть

происходит изменение принципов диагностики и лечения, что требует от врача

постоянного совершенствования своих знаний и освоения новых областей ме-

дицины.

Основная цель учебного пособия – формирование у студентов умений

самостоятельного освоения теоретического материала и подготовка к выполне-

нию практических навыков по диагностике и оказанию неотложной помощи

при хирургических заболеваниях у детей. Студенту предложены конкретные

цели по каждой теме, определен порядок освоения теоретических вопросов и

практических навыков. Для облегчения усвоения материала представлены во-

просы для самоподготовки, алгоритмы диагностики и лечения.

При работе над каждой темой студент должен помнить анатомо-

физиологические особенности детского возраста, выявлять особенности тече-

ния конкретного заболевания у детей разного возраста.

Следует обратить внимание студентов на вопросы, связанные с процес-

сом формирования клинического диагноза. При определении предварительных

диагнозов важно привлекать максимальное число заболеваний по каждому при-

знаку. В то же время исключение какого-либо заболевания необходимо обосно-

вывать лишь комплексом признаков и лабораторных данных.

В конце самоподготовки обучаемый должен выделить неясные и трудные

для него разделы и подготовить вопросы для разбора с преподавателем. Время

самоподготовки по каждой теме составляет 2-3 часа.

5

ТЕМА 1. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ.

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИТОНИТ

1. Мотивация. Острый аппендицит - это самое распространенное хирур-

гическое заболевание, частота которого составляет 3-4 случая на 1000 детей.

Ежегодно в стране выполняется около 1 млн. аппендэктомий. Несмотря на хо-

рошо разработанные методы диагностики и лечения летальность остается вы-

сокой из-за несвоевременной диагностики и запоздалой операции. В этой связи

особое значение имеют овладение методикой исследования больного, своевре-

менность распознавания острого аппендицита и направления больного в хирур-

гическое отделение.

2. Учебные цели - совершенствование практических навыков обследова-

ния, усвоение алгоритмов диагностики , лечения и тактики врача общей прак-

тики при остром аппендиците.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен

знать (исходные базисные знания и умения):

1) наиболее общие особенности детского организма;

2) особенности клинически острого аппендицита у детей до 3 лет;

3) анатомические особенности положения червеобразного отростка;

4) семиотику и классификацию аппендицита и перитонита у детей.

В результате формирования профессиональных компетенций студент

должен уметь:

1) выбрать информативные признаки при обследовании ребенка;

2) определять предварительный диагноз;

3) назначать дополнительные методы исследования;

4) определять клинический диагноз;

5) распознавать осложнения острого аппендицита;

6) определять тактику врача общей практики на догоспитальном и госпи-

тальном этапах при боли в животе у детей.

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы.

1. Учебник по хирургическим болезням детского возраста.

2.Тесты, ситуационные задачи, учебный видеофильм.

3.Лекции по курсу детской хирургии.

4. Вопросы для самоподготовки:

1) этиология и патогенез острого аппендицита;

6

2) классификация аппендицита и перитонита у детей;

3) особенности клиники в зависимости от начала заболевания;

4) алгоритм обследования, выявление характерных симптомов;

5) осложнения острого аппендицита;

6) алгоритм лечения, предоперационная подготовка, объем и продолжи-

тельность инфузионной терапии в зависимости от стадии и фазы перитонита;

7) диагностика первичного перитонита;

8) значение РКЦ для хирурга и педиатра районной больницы.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение:

1. Дидактический материал: таблицы, учебный видеофильм.

2. ТСО: компьютер, видеодвойка.

7. Содержание занятия:

1.Контроль исходного уровня знаний и умений. Задания для самоконтро-

ля: тесты, ситуационные задачи.

2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для усвоения

темы занятия (этиология, патогенез, особенности клиники у детей).

3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по

данной теме (внешний осмотр, пальпация живота, выявление симптомов раз-

дражения брюшины, напряжения мышц), инструменты для оперативного вме-

шательства.

4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя (ку-

рация больных, оформление медицинской документации, участие в операции).

5. Контроль усвоения темы. Материалы для контроля усвоения темы: тес-

ты, ситуационные задачи.

Место для самоподготовки: учебная комната, палаты больных, опера-

ционная.

8. Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:

а) анализ клинического материала,

б) изучение результатов лечения данной категории больных за 6 месяцев.

по материалам отделения.

9. Приложения.

9.1. Алгоритм диагностики и лечения острого аппендицита и перитонита

7

Этиология Кишечная палочка, стафилококк, их ассоциации

Патогенез Сенсибилизация, снижение иммунитета, механические дисфункции

Деструктивный аппендицит Перитонит Патоанатомия

Жалобы Боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры

Длительность заболевания до 24 ч

Длительность более 24 ч Анамнез

Тяжелое Удовлетворительное, средней тяжести

Общее состояние

Участие в дыхании В дыхании не участвует Осмотр живота ограничено

Напряжение мышц Напряжение мышц по всему животу, возможно вздутие Пальпация в соответствии

с локализацией отростка

5 симптомов, положитель-ные или сомнительные

Симптомы положительные по всему животу

Симптомы раздражения брюшины

Перистальтика вялая Перистальтика оживлена Аускультатция

Боль, инфильтрат, Боль или инфильтрат нависание стенки прямой кишки, ампула расширена,

сфинктер напряжен

Дополнительное 1. Общий анализ крови и мочи, 2. УЗИ органов брюшной по-лости и забрюшинного пространства исследование

Ректальное пальцевое Лапаротомия или лапароскопия исследование

1. Премедикация, 2. Клизма, Инфузионная терапия в течение 1-4 месяцев

Подготовка к операции 3. Зонд в желудок

Аппендэктомия Аппендэктомия, санация брюшной полости

Операция

Послеоперационное ведение Анальгетики, антибиотики, физиотерапия

Анальгетики, антибиотики, инфузиионная терапия, про-филактика осложнений

8

9.2. Тестовые задания:

1. Для диагностики острого аппендицита у детей до 3 лет используют:

а) УЗИ;

б) тепловидение;

в) осмотр во время сна;

г) электромиография;

д) лапароскопия.

Ответ: в, д.

2. Для детей до 3 лет при остром аппендиците характерны:

а) повышение температуры более 380С;

б) рвота и многократная рвота;

в) лейкоцитоз;

г) задержка стула.

Ответ: б, в, г.

3. Острый аппендицит дифференцируют с заболеваниями:

а) копростаз;

б) пиелонефрит;

в) гинекологические заболевания у девочек;

г) желудочно-кишечные инфекции;

д) все верно.

Ответ: в.

9.3. Ситуационные задачи.

Задача 1. У девочки 13 лет в течение 3 дней были боли в животе, повы-

шение температуры тела, рвота. При осмотре ребенок бледный, вялый, жалует-

ся на боли в животе. Температура тела 37,9 °С. Со стороны органов грудной

полости патологии не выявлено. Пульс 92 в минуту. Живот не вздут, при паль-

пации в правой подвздошной области определяется болезненное неподвижное

образование размерами 6х6 см. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Лейкоцитоз 16,2 х 10 ° 9/л.

Определить:

1. Основные синдромы.

2. Предварительный диагноз.

3. Дополнительные методы исследования.

4. Обоснование и формула клинического диагноза.

9

5. Этиология и патогенез.

6. Алгоритм лечения.

Эталон ответа к задаче 1.

1) Основные синдромы – гипертермический, эндотоксикоз, абдоминаль-

ный, диспептический.

2) Кишечная инфекция, отравления, опухоль мозга, острый аппендицит.

3) ОАМ, ОАК, УЗИ брюшной полости, лапароскопия, ректальный ос-

мотр.

4) Диагноз клинический: деструктивный аппендицит, инфильтрат пра-

вой подвздошной области, перитонит 2-й стадии.

5) Срочная госпитализация, операция, консультация РКЦ.

Задача 2. Мальчик 2 лет доставлен в приемное отделение детской боль-

ницы через сутки от начала заболевания с подозрением на острый аппендицит.

Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38,6°С, насмор-

ка, кашля. Выражена одышка. Дыхание жесткое, прослушиваются единичные

влажные хрипы. Язык влажный. Пульс 106 ударов в минуту. Ребенок сопротив-

ляется осмотру, плачет, напрягает живот.


- патогенез симптомов,

- предварительный диагноз,

- доказательные методы исследования,

- тактику врача-педиатра.


- Интоксикация, внутричерепная гипертензия, кишечная инфекция, дыха-

тельная недостаточность

- Кишечная инфекция, отравления, опухоль мозга, острый аппендицит,

пневмония, плевропневмония.

- ОАМ, ОАК, УЗИ брюшной полости, лапароскопия, ректальный осмотр,

рентгенография, осмотр во время медикаментозного сна.

- Диагноз клинический: острый аппендицит.

- Срочная госпитализация, операция – лапароскопия, консультация РКЦ.

10

ТЕМА 2. ВРОЖДЕННАЯ И ПРИОБРЕТЕННАЯ

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ

1. Мотивация. Среди многочисленных острых хирургических заболева-

ний органов брюшной полости непроходимость кишечника (НК) занимает вто-

рое место после острого аппендицита. Вследствие частоты трудности диагно-

стики, тяжести течения и высокой послеоперационной летальности НК относят

к наиболее тяжелым хирургическим заболеваниям, поэтому она требует де-

тального изучения.

2. Учебные цели – совершенствование практических навыков обследова-

ния, усвоение алгоритмов диагностики, лечения и тактики врача общей практи-

ки при кишечной непроходимости.


знать исходные базисные знания и умения:


2) особенности семиотики непроходимости кишечника;

3) классификацию и семиотику инвагинации у детей 1 года;

4) классификацию и семиотику врожденной кишечной непроходимости

(высокой и низкой).



1) выбирать из жалоб и анамнеза характерные признаки непроходимости

кишечника (НК);

2) выявлять при пальпации и аускультации наиболее информативные

признаки НК;

3) должен уметь выявления признаков инвагинации кишечника у детей

первого года жизни;

4) определять предварительные диагнозы;

5) назначать доказательные методы исследования;

6) проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями;

7) интерпретировать результаты дополнительных исследований (общие

анализы, УЗИ, рентгенография, контрастная рентгенография, лапароскопия);

8) определять алгоритм лечения, особенности лечения инвагинации;

9) назначать мероприятия для предупреждения спаечной болезни.

11

3. Материалы для самоподготовки.


2. Тесты, ситуационные задачи.

3. Учебный видеофильм.

4. Лекции по курсу детской хирургии.


1) этиология и патогенез НК;

2) классификация;

3) патоморфология в зависимость от классификационных вариантов;

4) клинические признаки и их динамика в зависимости от давности забо-

левания;

5) алгоритмы диагностики инвагинации кишечника у детей первого года

жизни;

6) доказательные методы исследования;

7) предварительные диагнозы;

8) тактика врача общей практики на догоспитальном и госпитальном

этапах,

9) алгоритм лечения;

10) показания к оперативному вмешательству;

11) показания к обращению РКЦ и к переводу в специализированный дет-

ский хирургический центр.




1. Дидактический материал: таблицы, учебный видеофильм, хирургиче-

ские и функционально-диагностические отделения больницы, рентгенограммы,

данные КТ, УЗИ.

2. ТСО: компьютер, видеодвойка.


1. Контроль исходного уровня знаний умений: задания для самоконтроля,

тесты и ситуационные задачи.


темы занятия (этиология, патогенез, классификация, доказательные методы ис-

следования, тактика врача на этапах лечения, алгоритмы диагностики и лече-

ния).

12


данной теме (выявление особенностей жалоб и анамнеза, пальпаторное иссле-

дование, алгоритм чтения рентгенограмм, КТ, трактовка результатов лабора-

торных исследований, возможности лапароскопии).


рация больных, чтение рентгенограмм, оформление медицинской документа-

ции и определение плана диспансеризации, санаторно-курортное лечение).

5.Контроль усвоения темы:

1) доклад по курации больных,

2) чтение рентгенограмм,

3) решение ситуационных задач,

4) решение тестов.

Место самоподготовки - читальный зал, учебная комната, палаты боль-

ных, хирургический кабинет поликлиники.

8. УИРС Анализ клинического материала по данным отделения за 1 год.


9.1. Алгоритм диагностики и лечения

спаечной непроходимости кишечника

13

Классификация

Жалобы

Ранняя (до 1 мес.) 1) паретическая 2) простая 3) на почве воспалительного ин-фильтрата или абсцесса 4) отсроченная

Поздняя (после 1 мес.)

Схваткообразные боли Рвота (рефлекторная, затем застойная)

Отсутствие стула и отхождения газов

Осмотр. Пальпация

Равномерное вздутие живота

Асимметрия локального вздутия

Наличие видимой перистальтики

Рентгенологическое обследование

Обзорная рентгенография -чаши Клойбера, изолированные - множественные петли

Динамическое рентгеноконтрастное исследование:

- отсутствие продвижения контраста - уровни жидкости с контрастом

Алгоритм лечения

Консервативное восполнение ОЦК: - декомпрессия желудка: - стимуляция кишечника

Патогенез

Алгоритм диагностики

Нарушение пассажа по кишечнику Водно-электролитные нарушения

Патонатомия Рыхлые плоскостные и тяжевые спайки

Воспалительный инфильтрат, абсцесс, соедительнотканный тяж

Аускультация Усиленная или бурная перистальтика

Шум падающей капли, шум всплеска

Оперативное лапароскопический адгезиолизис; лапаротомия, рассечение спаек, резекция кишечной петли, разъединение

Этиологические Воспалительный процесс Нарушение целостности париеталь-ной брюшины (операционная трав-

ма, перитонит и др.)брюшной полости, аномалии факторы

развития, опухоли

Профилактика спаечного процесса - санация брюшной полости - купирование воспалительного процесса - электрофорез: ируксол, лидаза, KI санатор-

но-курортного лечения – «Красноусольск»

Алгоритм диагностики и лечения инвагинации кишечника

14

Этиологические факторы


Незрелость илеоцеально-го клапана

Высокая под-вижность толстой

Кишечная инфек-ция, алиментарный

фактор

Ддивертикул Меккеля, опухоль

кишки

Тонкотолстокишечная Тонко- тонкокишечная Илеоцекальная Цекоободочная


Приступообразное Рвота (рефлекторная, затем застойная)

Жалобы Стул с кровью и слизью «ма-линовое желе»

беспокойство

Наличие опухолевидного образования в брюшной полости Пальпация

Наличие крови со слизью Ректально-пальцевое исследование

Дополнительные УЗИ, рентгенография, ирригография воздухом (40-50 мм рт. ст.), методы исследования динамическое рентгеноконтрастное исследование


Консервативное Премедикация, дезинвагинация воздухом под давлением 80 -120мм. рт. ст.

Оперативное Расправление инвагината Резекция кишечника

Профилактика инва-гинации кишечника

Соблюдение графика введения Не вводить прикорм прикорма, с малых доз, в период болезни ребенка постепенно увеличивая

15

9.2. Тестовые задания:

1. Наиболее часто спайки образуются после операции:

а) по поводу деструктивного аппендицита, перитонита;

б) при простом аппендиците;

в) после плановых операций на органах брюшной полости;

г) после грыжесечений.

Ответ: а.

2. Характерные симптомы спаечной непроходимости кишечника:

а) повышение температура тела;

б) рвота;

в) напряжение мышц передней брюшной стенки;

г) усиленная перистальтика;

д) отсутствие перистальтики;

е) болезненность по всему животу;

ж) локальная болезнь;

з) отсутствие стула и газов.

Ответ: б, г, ж, з.

3. Из дополнительных методов исследования при спаечной непроходимости

кишечника доказательными являются:

а) обзорная рентгенография брюшной полости;

б) пневмоирригография;

в) лабораторные данные;

г) динамическое рентгеноконтрастное исследование;

д) колоноскопия.

Ответ: а, г.

Инвагинация кишечника.

1. К причинам, способствующим возникновению инвагинации у детей грудного

возраста, относятся:

а) морфофункциональная незрелость стенки кишки;

б) аганглиоз кишечной стенки;

в) незрелость илеоцекального клапана;

г) высокая подвижность толстой кишки;

д) кишечная инфекция;

е) ангиоматоз кишечника.

Ответ: в, г, д.

16

2. К причинам, способствующим возникновению инвагинации у детей старшей

возрастной группы относятся:

а) наличие дивертикула Меккеля;

б) аганглиоз кишечной стенки;

в) незрелость илеоцекального клапана;

г) высокая подвижность толстой кишки;

д) наличие опухоли кишечника;

е) ангиоматоз кишечника;

ж) гиперплазия лимфоидной ткани стенки кишечника.

Ответ: а, д, е, ж.

3. Инвагнация у ребенка грудного возраста проявляется типичными симптомами:

а) острое внезапное начало;

б) гипертермия;

в) периодическое беспокойство;

г) постоянное беспокойство;

д) неукротимая рвота;

е) стул с кровью;

ж) выделение слизи и крови из прямой кишки.

Ответ: а, в, ж.


Задача 1. Мальчик 6 лет доставлен в больницу через 14 часов с момента

заболевания. Во время игры в детском саду у ребенка возникли приступообраз-

ные боли в животе, повторная рвота, выраженное беспокойство.

Год назад ребенок был оперирован по поводу гангренозного ' аппендици-

та. Состояние больного тяжелое, отмечается бледность кожных покровов. Язык

суховат. Живот асимметричен, при пальпации отмечается болезненность боль-

ше вокруг послеоперационного рубца. Перистальтика кишечника оживлена.


- патогенез симптомов,



- алгоритм лечения.


1. Схваткообразные боли в животе вызваны: кишечным спазмом, непро-

17

ходимостью, гастритом, дуоденитом, кишечной непроходимостью, рвота может

быть связана с отравлением, внутричерепной гипертензией.

2. Острый гастроэнтерит, кишечная непроходимость.

3. Клинический диагноз: спаечная кишечная непроходимость.

4. Обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, ОАМ, ОАК, кон-

сультация РКЦ.

5. Регидрация, подготовка к операции, лапаротомии, лапароскопия.

Задача 2. У ребенка 7 месяцев внезапно появились приступообразные бо-

ли в животе, многократная рвота, болеет в течение 6 часов. Живот не вздут,

мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-

Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании пальпируется эла-

стичное образование, ампула прямой кишки пуста, расширена, на перчатке сле-

ды крови по типу «малинового желе».


- предварительные диагнозы,


- тактика педиатра в амбулаторных условиях.


1. Кишечная инфекция, острый аппендицит, опухоль брюшной полости,

инвагинация кишечника.

2. Диагноз клинический: инвагинация кишечника.

3. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

4. Консервативная дезинвагинация.

18

ТЕМА 3. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ

ОСТЕОМИЕЛИТ У ДЕТЕЙ

1. Мотивация: острый гематогенный остеомиелит (ОГО) (флегмона ко-

стного мозга с последующим поражением всех слоев кости (паностит) с вовле-

чением в процесс окружающих тканей, многих органов и систем организма.

Это одно из самых распространенных и тяжелых гнойных заболеваний в дет-

ском возрасте, которые составляют около 10 % среди стационарных больных с

гнойными процессами. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Нередки слу-

чаи инвалидизации из-за развившихся контрактур и анкилозов, деформации ко-

нечностей.

2. Цель занятия: совершенствование практических навыков обследова-

ния, усвоение алгоритмов диагностики и лечения и тактики врача общей прак-

тики при остром и хроническом гематогенном остеомиелите.



1) выявлять клинические признаки острого гематогенного остеомиелита,

2) определять предварительные диагнозы,

3) назначать доказательные методы исследования, интерпретировать ре-

зультаты исследований,

4) установить клинический диагноз,

5) выявить осложнения общего и местного характера;

6) определить алгоритм лечения.


должен уметь различать:

1) наиболее общие особенности детского организма,

2) особенности семиотики воспалительных заболеваний,

3) особенности строения кости у детей,

4) семиотику гнойно-воспалительных заболеваний,

5) признаки генерализованной гнойно-воспалительной инфекции.

3. Материалы для самоподготовки по освоению данной темы.


2. Ситуационные задачи и тесты,


19


1) этиопатогенез ОГО;

2) классификация по клиническим формам;

3) алгоритм обследования (пальпация, перкуссия конечностей, определе-

ние объема движений в суставах);

4) предварительные диагнозы;

5) доказательные исследования;

6) обоснование клинического диагноза;

7) признаки артрита;

8) алгоритм лечения.




1. Дидактический материал: таблицы, слайды, инструментарий, палаты

больных, перевязочные, операционные.

2. ТСО: компьютер, телевизор.

Содержание занятия:

1. Контроль исходного уровня знаний и умений: задания для самоконтро-

ля, решение тестов и ситуационных задач.

2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения

темы занятия:

1) этиология и патогенез ОГО. Роль верулентности микрофлоры, состоя-

ние защитных - иммуно-биологических сил организма больного.

2) анатомо-физиологические особенности строения костей ребенка (раз-

дельное кровоснабжение эпифизов и метафизов), условия фиксаций микрофло-

ры в костном мозге.

3) классификация ОГО,

4) клиника в зависимости от классификационной формы ОГО,

5) общие и местные симптомы,

6) предварительные диагнозы,

7) дифференциальная диагностика,


3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов иссле-

дования больного, инструментария и оборудования по данной теме. Алгоритм

20

чтения рентгенограмм.


рация больных, участие при перевязках детей с воспалительными процессами,

оформление медицинской документации). Таблицы, слайды, инструментарий,

палаты больных, перевязочные, операционные.

5. Контроль усвоения темы: тесты и ситуационные задачи.

Место проведения самоподготовки: учебная комната, палаты больных.

8. Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме: изу-

чение результатов лечения данной категории больных в рамках научной темы

для работы в кружке СНО при кафедре детской хирургии.



21

Гнойно–некротический очаг в метафизе, повышение внутрикостного Патология

давления, прорыв в мягкие ткани или распространение

по костномозговому каналу. Прорыв в сустав, разрушение эпифиза.

Классификация Токсическая Локальная Атипичная Септикопиемическая (по клинике)


Жалобы Локальная боль Нарушение опорности Ограничение движений

1. Частые респираторные инфекции, Анамнез 2. Хронические воспалительные заболевания, 3. Наличие гнойно-воспалительного очага 4. Переохлаждение, 5. Травма – дезинформирующий фактор

Крайне тяжелое Общее Тяжелое, Среднетяжелое состояние интоксикация

Сглаженность Вынужденное Осмотр Увеличение объема контуров положение

Пальпация, перкуссия

Отек мягких тканей, уплотнение,

Боль при пальпации и перкуссии

Боль при осевой на-грузке

инфильтрат

Дополнительные исследования

Общий анализ крови, биохим. анализ крови, Общий анализ мочи

Рентгенография УЗИ, КТ, МРТ

Дифференци-альнный. диагноз

Ушиб, растяжение, перелом

Ревматоидный артрит и другие артриты

Опухоли


Общее лечение 1. Антибактериальная терапия, 2. Детоксикация, 3. Восстановление ОЦК, 4. Антипиретики, 5. Оксигенотерапия

Местное лечение 1. Разрез и дренаж флегмоны мягких тканей, 2. Декомпрессирующая 2. остеоперфорация, 3. Санация сустава, 4. Иммобилизацизация.

22

9.2. Тестовые задания.

1. Для ОГО у детей характерны ранние симптомы:

а) острое начало;

б) постепенное начало;

в) стойкая гипертермия (выше 38 °С);

г) нарушение функции;

д) резкая локальная боль;

е) вынужденное положение конечности;

ж) боль при перкуссии;

з) усиление боли при пассивных и активных движениях конечности,

и) летучие боли в суставах.

Ответ: а, в-з.

2. Дифференциальную диагностику ОГО у детей проводят с:

а) туберкулёзом;

б) ревматоидным артритом;

в) рахитом;

г) флегмоной;

д) эпифизеолиз без смещения;

е) саркомой кости;

ж) ушибом;

з) все верно, кроме «в».

Ответ: з.

3. Принципы хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита у

детей старше 3 лет включают:

а) остеоперфорацию;

б) дренирование гнойных затёков;

в) промывание костной полости антисептиками;

г) иммобилизацию конечности лонгетой;

д) вытяжение по Шеде;

е) мазевые повязки, консервативно;

ж) все верно, кроме д, е.

Ответ: ж.

23


Задача 1. К участковому педиатру обратились родители ребёнка 1,5 мес.

с жалобами на беспокойство ребёнка во время пеленания, болен в течение

2 дней. При осмотре нижняя конечность приведена к животу, стопа свисает.

Активные движения отсутствуют. Пассивные движения болезненны в тазобед-

ренном суставе. Температура тела 37,5°С.



2. Предварительные диагнозы.


4. Обоснование и формула клинического диагноза.




1. Основные синдромы: гипертермический, двигательных нарушений.

2. Больной подлежит срочной госпитализации, так как все дети до 3 мес.

при наличии любого заболевания должны наблюдаться и лечиться в условиях

стационара.

3. УЗИ, рентгенография, ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови.

4. Пупочный сепсис, эпифизарный остеомиелит левого бедра, врожден-

ный вывих бедра, опухолевый процесс.

5. Клинический диагноз: пупочный сепсис, эпифизарный остеомиелит ле-

вого бедра.

6. Лечение в РДКБ: детоксикация, антибактериальная терапия, пункция

или артротомия тазобедренного сустава, иммобилизация отводящей шиной.

Задача 2.

К врачу неотложной помощи обратились родители ребёнка 9 лет с жало-

бами на стойкое повышение температуры тела до 38-39°С, боли в нижней трети

правого бедра, хромоту в течение 2 дней. При осмотре ребёнок на ногу не вста-

ёт, движения болезненны. При пальпации выявляется отек мягких тканей. Пер-

куссия по бедренной кости болезненна, движения ограничены.


-тактику врача неотложной помощи,


24




1. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

2. Остеомиелит, аллергический артрит, ушиб, перелом.

3. Рентгенография, УЗИ, ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, пунк-

ция мягких тканей.

4. Острый гематогенный остеомиелит дистального эпиметафиза правого

бедра, (септикопиемическая форма?).

5. Детоксикационная антибактериальная терапия, пункция, разрез, остео-

перфорация, иммобилизация, физиотерапия. Консультация РКЦ.

25

ТЕМА 4. БАКТЕРИАЛЬНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

1. Мотивация. Бактериальная деструкция легких (БДЛ) является одним

из тяжелых заболеваний детского возраста. Сложность диагностики неудовле-

творительные результаты лечения, высокая летальность определяют актуаль-

ность темы.

2. Цель занятия: совершенствование практических навыков обследова-


тики при бактериальной деструкции легких. Для этого студент должен уметь:

1) выбирать из анамнеза характерные признаки;

2) составить план обследования больного;

3) выявлять наиболее информативные признаки при объективном иссле-

довании;

4) определять предварительный диагноз;

5) определять доказательные методы исследования;

6) определять рентгенологические признаки нормы и патологии;

7) обосновывать методы хирургического лечения.

Для успешного освоения темы занятия студент должен знать:

- наиболее общие особенности детского организма,

- особенности клинических проявлений гнойной инфекции,

- семиотику заболеваний органов грудной клетки, гнойно-воспали-

тельных процессов,

- признаки генерализованной гнойно-воспалительной инфекции.



2. Ситуационные задачи и тесты.



1) этиология и патогенез БДП;

2) классификация острой БДП:

- по генезу – первичная, вторичная;

- по клинико-рентгенологическим формам;

- по течению.

3) классификация хронической БДП:

- хронический абсцесс;

- хроническая эмпиема плевры;

26

- приобретенные кисты плевры.

4) клиника в зависимости формы:

- буллезная форма;

- абсцесс без плевральных осложнений;

- деструкция с плевральными осложнениями;

- лечение в зависимости от формы БДЛ.



6. Оснащение: рентгенограммы, алгоритмы диагностики и лечения, ин-

струментарий для плевральной пункции, торакоцентеза и дренирования плев-

ральной полости.


1. Контроль исходного уровня знаний и умений: решение тестов и ситуа-

ционных задач.


темы занятия: этиопатология и патогенез БДЛ, типичные осложнения бактери-

альной деструкции легких, современная классификация БДЛ, основные клини-

ческие симптомы абсцесса легких, напряженного пиопневмоторакса и пневмо-

торакса, значение УЗИ, МРТ, КТ, торакоскопии для распознавания осложнений

БДЛ, алгоритм трактовки рентгенологических признаков «нормы» абсцесса

легких, плеврита, пиопневмоторакса, пневмоторакса, показания к дренирова-

нию плевральной полости при БДЛ, методика диагностической плевральной

пункции, показания к эндоскопической радикальной санации плевральной по-

лости бактериальной деструктивной пневмонии у детей.

3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов иссле-

дования инструментария, оборудования по данной теме. Алгоритм чтения рент-

генограмм.


рация больных, участие на перевязках детей с воспалительными процессами,

оформление медицинской документации).

5. Контроль усвоения темы: тесты и ситуационные задачи.

Место проведения самоподготовки: учебная комната, палаты больных

8. УИРС: изучение результатов лечения данной категории больных в

рамках научной темы для работы в кружке СНО при кафедре детской хирургии.



27

Стафилококк, протей, кишечная или синегнойная палочки, Этиология их ассоциации

Первичное аэробронхогенное – 80%, гематогенное поражение Патогенез

Течение Острое, затяжное, септическое Хроническое

Классификация Деструкция: внутрилегочная (инфильтрат, абсцесс, буллы), легочно-

плевральная (пиоторакс,

Хронический абсцесс,

эмпиема плевры, кисты плеврыпневмоторакс, пиопневмоторакс)

Клиника Прогрессивное ухудшение состояния, температура, интоксикация, скудные физикальные проявления

Нарастание интоксикации, дыхательная недостаточность. Осложнения Перкуссия и аускультативные данные зависят от характера ос-ложнений: дыхание жесткое, амфорическое, ослабленно.

Доказательные Общий и биохимический анализ крови, рентгенография, методы бронхоскопия, УЗИ, МРТ, бактериологические анализы,

исследования посев крови на стерильность

Лечение Консервативное: инфузи-онная и антибактериальная терапия, физиолечение

Хирургическое: пункция плевральной полости, дрениро-вание, бронхоскопия, торако-скопия, декортикация легкого

28


1. Клиническими признаками плеврита являются:

а) одышка;

б) цианоз;

в) ослабление дыхания;

г) коробочный звук при перкуссии;

д) смещение тонов и границ сердца.

Ответ: а-в.

2. Рентгенологическими признаками пневмоторакса являются:

а) ателектаз легкого, свободный воздух в плевральной полости;

б) смещение средостения в больную сторону4

в) смещение средостения в здоровую сторону;

г) наличие инфильтрата в прикорневой зоне.

Ответ: а, в.

3. Основным методом местного лечения плеврита является:

а) дренирование по Бюлау;

б) дренирование и активная аспирация;

в) плевральная пункция.

Ответ: в.


Задача 1. Мальчик 4 лет находится в соматическом стационаре по поводу

острой пневмонии. Ночью внезапно резко ухудшилось состояние, появились

выраженная одышка, цианоз носо-губного треугольника, беспокойство, тахи-

кардия. Состояние ребенка тяжелое, в легких резко ослабленное дыхание, про-

водится лишь на верхушке левого легкого. При перкуссии отмечается смеще-

ние границы сердца вправо, слева притупление перкуторного звука до 5-6 реб-

ра, выше - коробочный звук.




- клинический диагноз,



1. Деструктивная пневмония, острый пневмоторакс, пиопневмоторакс,

29

эмфизема средостения, синдром острых дыхательных нарушений.

2. Рентгенография, УЗИ, торакоскопия, плевральная пункция.

3. Деструктивная пневмония с наличием плевральных осложнений, на-

пряженный пиопневмоторакс, острая дыхательная недостаточность.

4. Плевральная пункция, постоянный дренаж по показаниям, антибакте-

риальная терапия.

Задача 2. При обследовании ребенка 3-х лет выявлены выбухание левой

половины грудной клетки, некоторое смещение средостения вправо, слева по

всем легочным полям укорочение перкуторного звука и резкое ослабление ды-

хания.




- алгоритм лечения,

- срочная неотложная помощь


1. Деструктивная пневмония, тотальный плеврит, опухоль средостения,

эхинококк легкого.

2. Опухоль средостения, эхинококк легкого.

3.Рентгенография, УЗИ, торакоскопия.

4. Торакотомия.

30

ТЕМА 5. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ДЕТЕЙ, ПРОФИЛАКТИКА ОСОБО

ОПАСНЫХ ИНФЕКЦИЙ: СТОЛБНЯКА И БЕШЕНСТВА

1. Мотивация. При тяжелых формах гнойной хирургической инфекции

возможна генерализация процесса с развитием синдрома системного воспали-

тельного ответа, далее сепсиса. Врач, который лечит загрязненные раны, дол-

жен быть насторожен в отношении столбняка. Большую опасность при укусах

собак представляет возможность заражения бешенством. Лечение бешенства

является профилактическим. Возбудителями гнойной инфекции являются до

70% - стафилококк (золотистый и белый), а также стрептококк, кишечная па-

лочка, грамм-отрицательная инфекция, вызванная синегнойной палочкой, про-

теем, а так же анаэробами. В связи с увеличением частоты случаев столбняка и

бешенства, их профилактика становится актуальной.

2. Учебные цели: совершенствование практических навыков обследова-


тики при хирургической инфекции. Для формирования профессиональных

компетенций необходимо знать и уметь (базовые знания и умения):

1. Строение кожи.

2. Признаки воспалительного процесса.

3. Типичные локализации воспаления мягких тканей.

4. Особенности у новорожденных.

5. Принципы лечения.

6. Проводить меры профилактики и лечения столбняка и бешенства.

В результате освоения профессиональных компетенций необходимо

уметь:

1.Наиболее общие особенности детского организма.

2.Особенности клинических проявлений гнойной инфекции.

3.Семиотику гнойно-воспалительных заболеваний.

4.Признаки генерализованной гнойно-воспалительной инфекции.

5.Особенности гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных.

3. Материалы для самоподготовки по освоению данной темы:


2. Алгоритм диагностики и лечения, таблицы, слайды.

31

3. Тесты и задачи по теме.


1. Этиопатогенез гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

2. Особенности течения воспаления в зависимости от возраста.

3. Общие симптомы гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

4. Местные симптомы.




8. Меры профилактики.

9. Местное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в

зависимости от локализации и характера воспалительного процесса (абсцесс,

флегмона, панариций, разлитое воспаление, лимфаденит, некротическая флег-

мона, парапроктит).


5. Продолжительность занятия: 6 академических часов.

6. Оснащение: таблицы, слайды, инструментарий, палаты больных, пере-

вязочные, операционные.

Содержание занятия:

1. Контроль исходного уровня знаний и умений: решение тестов и ситуа-

ционных задач.



а) этиология и патогенез воспаления, местная и генерализованная инфек-

ция;

б) особенности клиники: лимфаденита, лимфангоита, тромбофлебита,

рожистого воспаления, панариция, вросшего ногтя, парапроктита;

в) общие и частные вопросы диагностики, иммунологическая диагностика;

г) значение УЗИ, КТ;

д) принципы лечения;

е) профилактика особо опасной хирургической инфекции (столбняк, бе-

шенство).

3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов диаг-

ностики и лечения, работа в перевязочной, операционной.

32



ции и определение плана диспансеризации, санаторно-курортного лечения).


1) чтение рентгенограмм,

2)решение ситуационных задач,

3) доклад по курации больных,

4) решение тестов.

Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната, па-

латы больных, хирургический кабинет.

8. УИРС Анализ клинического материала по данным отделения за 1 год.


9.1. Алгоритм диагностики гнойно-воспалительных

заболеваний мягких тканей

33

Стафилококк, микротравма кожного покрова, лимфоген-ное инфицирование

Этиология

Гнойно-некротическая инфильтративная фаза, нектрото-мия, абсцедирование

Патогенез

Абсцесс, флегмона, лимфаденит, рожистое воспаление, псевдофурункулез, некротическая флегмона, мастит ново-рожденных


Жалобы Зуд, жжение, боль

Анамнез Длительность от начала заболевания 2-3 дня

Общее состояния От удовлетворительного до тяжелого

Осмотр Гиперемия кожи

Локальная боль, инфильтрация, образование болезненной опухоли

Пальпация

Дополнительные ис-следования

ОАК, ОАМ, УЗИ, рентгенография по позициям

Диагноз Разрез, санация полости очага, Лечение Радиальные разрезы при мостите,

Множественные разрезы – насечки при некротической флегмоне

Хирургическое

Консервативные меры: антибиотики, детоксикация, им-мунотерапия

34


1. Возникновению гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей способ-

ствуют:

а) занос инфекции из вены;

б) повреждения целостности кожи;

в) вирусные инфекции;

г) хронические очаги инфекции;

д) эксудативный диатез;

е) родовая травма.

Ответ: б, г, д.

2. Основные гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей у детей:

а) омфалит;

б) флегмона некротическая;

в) рожистое воспаление;

г) лимфаденит;

д) парапроктит;

е) панариций.

Ответ: а, б, г, д, е.

3. Противопоказания, к введению КОКАВ и антирабического иммуноглобули-

на:

а) повышенная чувствительность к препаратам;

б) полиаллергия;

в) высокая температура;

г) возраст ребенка до 3-х лет;

д) нет противопоказаний.

Ответ:


Задача 1. Мальчик 8 лет, болен 5 дней, жалуется на боли в правой под-

мышечной области, наличие опухолевидного образования, повышение темпе-

ратуры тела до 38,5°С. Из анамнеза известно, 3 недели назад родители само-

стоятельно лечили по поводу панариция правого пальца.


- основные синдромы;

- предварительные диагнозы;

35

- дополнительные исследования;

- клинический диагноз;

- тактика врача общей практики;

- тактику хирурга.


1. Основные синдромы: гипертермический, септический, эндооксический.

2. Карбункул, лимфаденит, опухоль.

3. Лимфаденит в стадии абсцедирования.

4. Назначить жаропонижающее, направить в хирургический стационар.

5. Операция в экстренном порядке. Вскрытие гнойника под общим обез-

боливанием, гной на посев. При отсутствии гноя биопсия лимфатического узла.

В послеоперационном периоде антибактериальная терапия.

Задача 2. Ребенок 5 лет получил травму, спровоцированный укус сосед-

ской собаки, через час обратились за медицинской помощью. При осмотре име-

ется укушенная рваная рана тыльной поверхности левой кисти.


- основные синдромы;

- предварительные диагнозы;

- тактику врача общей практики;

- тактику хирурга;

- методику обработки у кишечной раны.


1. Госпитализировать в хирургию. Произвести первичную хирургическую

обработку раны.

2. Особенность обработки раны - рана моется обычным мыльным раство-

ром, лишь после этого проводится хирургическая обработка. По показаниям

проводится специфическая профилактика в соответствии с инструкции, которая

находится в процедурной приемного отделения, отдельно для столбняка и от-

дельно для бешенства.

36

ТЕМА 6. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ПИЩЕВОДА

1. Мотивация. Дети нередко вдыхают или проглатывают инородные те-

ла, в результате возникают критические состояния, такие как: асфиксия от по-

падания инородных тел в дыхательные пути или непроходимость и перфорация

пищевода при проглатывании инородных тел. Жизнь ребенка зависит от сроч-

ной диагностики, своевременного и правильного оказания неотложной меди-

цинской помощи. При аспирации мелких неконтрастных тел развивается хро-

ническое воспаление.

Случай из клинической практики.

Девочка С. 3 лет, находясь без присмотра старших, играла с монетами и

проглотила одну из них, вскоре ребенок начал жаловаться на боли в горле,

слюнотечение, невозможность глотать твердую пищу. Через 2 дня обратились к

педиатру, который назначил лечение ангины. Повторное обращение к педиатру

через шесть дней от начала заболевания с жалобами на рвоту, боли при глота-

ний. Ребенок направлен на консультацию к ЛОР-врачу; который рекомендовал

продолжить лечение. В связи с отсутствием улучшения через три дня (девять

дней от начала заболевания) было повторное обращение к ЛОР-врачу. Для

уточнения диагноза произведена рентгенограмма органов грудной полости, при

этом выявлена тень инородного тела в проекции первого сужения пищевода.

Ребенок направлен в детское хирургическое отделение, где были произведены

эзофагоскопия и удаление инородного тела под общим обезболиванием. В пи-

щеводе на месте стояния инородного тела имелся пролежень и выраженные

воспалительные изменения. Медленным было выздоровление с формированием

рубцового сужения.

Приведенный пример демонстрирует то, как в результате ошибки в уста-

новлении диагноза, неправильной врачебной тактики возникло тяжелое ослож-

нение - рубцовое сужение пищевода.

Девочка К. 1год 2 месяца. Играла с фарфоровой сахарницей без присмот-

ра мамы, на фоне полного здоровья появился кашель и шумное свистящее ды-

хание. Через 2 дня обратились к педиатру, были направлены в стационар на ле-

чение по поводу бронхита. В течение полугода дважды лечилась амбулаторно

по поводу бронхита без эффекта, в связи, с чем была направлена в РДКБ на

37

консультацию к педиатру, который заподозрил инородное тело дыхательных

путей. Ребенок госпитализирован в хирургическое отделение, произведена

бронхоскопия, выявлено и удалено инородное тело – осколок фарфоровой са-

харницы.

Приведенные примеры демонстрируют необходимость установления

предварительного диагноза лишь по анамнестическим данным, окончательный

- клинический диагноз может быть установлен только после доказательных ме-

тодов исследования- рентгенографии, обязательной эзофагоскопии или бронхо-

скопии.


ния, усвоение алгоритмов диагностики и лечения инородных тел дыхательных

путей и пищевода и тактики врача общей практики, овладение навыками догос-

питальной диагностики, оказания неотложной догоспитальной помощи и озна-

комление с методами лечения.




2) семиотику заболеваний органов дыхания, пищевода;

3) признаки рубцового сужения пищевода.



1) выбирать из жалоб анамнеза характерные признаки;

2) владеть методами объективного обследования;

3) оценивать информативность объективных признаков;

4) назначить план дополнительного обследования;

5) устанавливать предварительные диагнозы;

6)интерпретировать данные рентгенографии органов грудной клетки;

7)оказывать неотложную помощь больным с инородным телом дыхатель-

ных путей или пищевода;

8)определять алгоритм лечения и показания к проведению диагностиче-

ской бронхо- или эзофагоскопии;

9)участвовать в проведении диагностической и лечебной бронхоскопии и

эзофагоскопии.

38




3. Алгоритм диагностики и лечения.


1) этиология, социально-бытовые факторы риска и их профилактика;

2) классификация;

3) основные механизмы патологического воздействия инородных тел на

стенку бронхов и пищевода;

4) методика рентгенологического исследования при подозрении на ино-

родное тело бронхов и пищевода;

5) алгоритм чтения обзорной рентгенограммы органов грудной клетки;

6) особенности рентгенологической семиотики при винтильном, обтура-

ционном и проточном механизмах;

7) осложнения, их профилактика и лечение.


5. Продолжительность занятия: 3 часа.


Дидактический материал: аппаратура и инструментарий эндоскопическо-

го кабинета, учебный видеофильм.

ТСО: телевизор, видеодвойка.


7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений, задания для самокон-

троля, задание – тесты, ситуационные задачи.

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освое-

ния темы занятия: особенности выявления анамнестических данных, методики

обследования и выявление информативных признаков, показания к эзофаго и

бронхоскопии.

7.3. Демонстрация преподавателем инструментария, оборудования и ме-

тодики практических приемов.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя (ку-

рация больных, участие в эндоскопическом исследовании дыхательных путей и

пищевода, оформление медицинской документации).

7.5 .Контроль усвоения темы. Материалы для контроля усвоения темы:

тесты и ситуационные задачи, доклад по курации больных.

Место проведения самоподготовки: учебная комната, палаты больных,

эндоскопический кабинет.

8. УИРС: анализ клинического материала отделения за 1 год.


9.1. Алгоритм диагностики и лечения инородного тела дыхательных путей

39

Жалобы: шумное, свистящее дыхание, лающий кашель Анамнез: начало заболевания , факт возможной аспирации инородного тела. Объективное исследование: разнокалиберные хрипы, ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения

Рентгенологическое исследование

Направить в специализированный стационар

Рентгенологические признаки сомнительные или отсутст-вуют

Тень инородного тела, эмфизема на стороне поражения

Диагностическая или лечебно-диагностическая бронхоскопия

Алгоритм диагностики и лечения инородного тела

пищевода и желудочно-кишечного тракта

40

Жалобы: боль при глотании, саливация, дисфагия Анамнез: заболевание, возможный факт проглатывания инородного тела. Объективное исследование: боль при пальпации над яремной вырезкой.

Рентгенологическое исследование

Экстренно направить в специализированный стационар

Диагностическая или лечебная эзофагоскопии

Рентгенологические Тень инородного тела признаки сомнительные или отсутствуют

в проекции пищевода

41


1.Основными симптомами инородного тела пищевода являются:

а) наложение ибрина на слизистых оболочках;

б) дисфагия;

в) саливация;

г) анемия;

д.) боли в животе;

е) факт, проглатывания инородного тела.

Ответ: б, в, е.

2. Основными симптомами инородного тела дыхательных путей являются:

а) факт аспирации инородного тела;

б) влажный кашель;

в) шумное, свистящее дыхание;

д) высокая температура;

е) частие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Ответ: а, в, е.

3. При подозрении на наличие инородного тела дыхательных путей или пище-

вода педиатру необходимо:

а) госпитализировать ребенка в стационар для наблюдения;

б) попытаться самостоятельно извлечь инородное тело;

в) экстренно направить ребенка в специализированное отделение;

г) провести лабораторное и рентгенологическое обследования вызвать

специалиста «на себя».

Ответ: в.

42

ТЕМА 7. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА

1. Актуальность. Химические ожоги пищевода – это тяжелые коррозив-

ные повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще всего уксусной

кислоты илищелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода). Клиниче-

ская картина заболевания складывается из симптомов, обусловленных местным

действием химического вещества, и проявлений интоксикации. Тяжесть ожога

зависит главным образом от характера принятого вещества,его концентрации и

количества. В зависимости от глубины поражения стенки пищевода различают

три степени ожога. В исходах заболевания важное значение имеет своевремен-

ное и правильное оказание медицинской помощи в острой стадии, а также эн-

доскопическая диагностика различных степеней химического ожога, своевре-

менное регулярное проведение профилактического бужирования. Ошибки в ле-

чении приводят к тяжелым последствиям в виде развития рубцовых сужений

пищевода.

Случай из клинической практики. Больной К., 5 лет, поступил в клинику с

жалобами на невозможность глотания твердой пищи, снижение массы тела. Ре-

бенок за 1,5 месяца до поступления в клинику по ошибке проглотил неизвест-

ное (со слов матери – небольшое) количество уксусной эссенции,в результате

чего появился отек и эрозии слизистой полости рта и зева, резкие боли при гло-

тании жидкости и пищи, повышение температуры. В условиях участковой

больницы проведено консервативное лечение, включавшее соблюдение щадя-

щей диеты, антибактериальную терапию. К 8 – 10 дню состояние нормализова-

лось, начал принимать обычную пищу. Выписан домой с выздоровлением. На

четвертой неделе с момента химического ожога у ребенка появилось затруд-

ненное прохождение твердой, а в дальнейшем и кашицеобразной пищи. Начал

терять в весе. При проведении фиброэзофагоскопии выявлено рубцовое суже-

ние пищевода на уровне второго физиологического сужения, непроходимое для

тубуса фиброскопа.

Приведенный пример демонстрирует, что лечение химических ожогов

пищевода должно проводиться в специализированном детском хирургическом

отделении.


43

ния, усвоение алгоритмов диагностики и лечения химических ожогов пищевода

и их последствий у детей.



1) анатомо-топографические особенности пищевода у детей;

2) семиотику заболеваний пищевода;

3) принципы оказания неотложной помощи при химических ожогах пи-

щевода.



1) выбирать из жалоб и анамнеза характерные признаки исследуемого за-

болевания;

2) владеть методами клинического обследования;

3) определять предварительные диагнозы;

4) использовать доказательные методы исследования;

5) определять показания к проведению раннего профилактического бу-

жирования пищевода.

3. Материалы для самоподготовки по освоению данной темы.





1) этиология; основные механизмы воздействия химических веществ на

стенку пищевода;

2) классификация химического ожога пищевода по степени и стадии;

3) изменения слизистой пищевода при различных степенях химического

ожога пищевода;

4) алгоритм лечения химического ожога пищевода;

5) профилактика и лечение рубцовых сужений пищевода после химиче-

ских ожогов.




Дидактический материал: аппаратура и инструментарий кабинета ФГДС,

44

оснащение и инструментарий кабинета для бужирования пищевода, учебный

видеофильм, медикаменты и средства для оказания неотложной догоспиталь-

ной помощи.

ТСО: телевизор, компьютер, видеодвойка.


1. Контроль исходного уровня знаний и умений: тестовые задания и си-

туационные задачи.


темы занятия: клиника химического ожога пищевода, алгоритм диагностики и

лечения

3. Демонстрация преподавателем инструментария, оборудования и мето-

дики практических приемов по данной теме.


рация больных. участие в эндоскопическом исследовании, пищевода, оформле-

ние медицинской документации.

5. Контроль усвоения темы. Материалы для контроля усвоения темы: тес-

ты и ситуационные задачи.

Место проведения самоподготовки: учебная комната, палаты больных,

эндоскопический кабинет.

8. УИРС: написание реферата по данной теме, изучение результатов ле-

чения данной категории больных по материалам отделения.



45

Первая эзофагоскопия не позже 5 – 7-го дня после химического ожога пищевода

Жалобы: отказ от еды, боли при глотании, слюнотечение. Анамнез: факт приема едкого вещества. Объективное исследование: характерные изменения на слизистой полости рта

Стационарное лечение с обязательной эзофагоскопией.

Первая эзофагоскопия не позже 5-7-го дня после химического ожога пищевода

Отек, гиперемия, кровоточивость Признаки ожога отсутствуют слизистой, эрозии, фибрин

Диагноз: химический ожог Диагноз: химический ожог пищевода II –III степеней пищевода 1 степени

Профилактическое бужирование Диспансерное наблюдение в течение месяца в течение месяца

Диспансерное наблюдение Профилактическое бужирование в течение 6 месяцев пищевода в течение 6 месяцев

Вторая эзофагоскопия, через 1 месяц после химического ожога

Гиперемия, кровоточивость слизистой, эрозии, фибрин,

Признаки ожога отсутствуют

формирующиеся рубцы

Химический ожог Химический ожог пищевода II степени пищевода IIIстепени

46

9. 2. Тестовые задания.

1. Основными симптомами ожога ротоглотки и пищевода являются:

а) диарея;

б) дисфагия;

в) саливация;

г) анемия;

д) наложения фибрина на слизистых оболочках;

е) осиплость голоса;

ж) сухость в полости рта.

Ответ: б, в, д.

2. Первая помощь при ожоге полости рта и пищевода едкими жидкостями за-

ключается в:

а) промывание желудка;

б) очистительная клизма;

в) вызывание рвоты;

г) придать полусидячее положение.

Ответ: а.

3. Промывание желудка детям при химическом ожоге необходимо выполнять:

а) через зонд;

б) приёмом большого количества воды с вызыванием рвоты;

в) ограничиваются обильным питьем.

Ответ: б.


Задача 1. Олег Д., 5 лет, заболел остро 4 часа тому назад, когда ел орехи,

поперхнулся, закашлял, появилось затрудненное свистящие дыхание, синюш-

ность кожных покровов. Срочно вызвана машина скорой помощи, доставлен в

ЦРБ.





4. Обоснование и формулу клинического диагноза.

5. Этиологию и патогенез.


47


1. Инородное тело дыхательных путей, пищевода, острый ларинготрахе-

ит, ОРВИ.

2. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции, бронхо-

скопия.

3. При чтении рентгенограммы выявляют стандартные опознавательные

элементы: бифрукации трахеи, тень средостения, синусы плевры, положение

печени, газового пузыря желудка , на этом фоне определяют наличие или от-

сутствие патологических образований, сохранность легочного рисунка, призна-

ки эмфиземы или ателектаза.

4. Педиатр обязан госпитализировать ребенка при малейшем подозрении

на инородное тело. Хирург ЦРБ должен консультироваться РКЦ о дальнейшей

тактике, направить ребенка в РДКБ.

5. Экстренная поднаркозная бронхоскопия, при выявлении - удаление

инородного тела.

Задача 2. Дима 4 лет доставлен на машине скорой помощи по поводу

острых болей в ротовой полости при глотании, слюнотечения, загрудинных бо-

лей, одышки. Из анамнеза известно, что 6 часов назад мальчик случайно выпил

60% уксусную эссенцию. Первую помощь оказана дома, промыт желудок водой

и дано молоко.

Состояние при поступлении тяжелое. Дыхание затрудненное, поверхно-

стное, частое. Слизистая ротовой полости , язык резко отечны. Дыхание 52 в

минуту, жесткое, с обеих сторон, выслушиваются проводные хрипы. Тоны

сердца приглушены, пульс 130 ударов в минуту. Живот не вздут, слегка болез-

ненный в эпигастральной области. Мочи не было.


1) предварительный диагноз.

2) доказательные методы исследования.



1. Химический ожог полости рта, пищевода, желудка.

2. Эзофагоскопия на 6-7 сутки с момента ожога, ОАМ, ОАК.

3. Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения по улуч-

шению состояния, лечение в хирургическом отделении, раннее профилактиче-

ское бужирование.

48

ТЕМА 8. ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

И ОТМОРОЖЕНИЯ У ДЕТЕЙ

1. Актуальность. Термические ожоги у детей составляют от 2 до 8% всех

повреждений. По сводным данным годовых отчетов число ожогов у детей в РБ

превышает 2500 случаев в год, из них глубокие ожоги, требующие лечения в

специализированном ожоговом центре ,составляют 10%.

Отсутствие квалифицированной догоспитальной и неотложной помощи

приводит к ухудшению состояния больных и увеличению летальности. Изло-

женное свидетельствует о необходимости усвоения знаний по диагностике и

лечению термической травмы у детей.

2. Учебные цели: усвоение основных методов диагностики и оказания

неотложной врачебной помощи при ожоговой и холодовой травмах. Для этого

необходимо уметь (конкретные цели):

1. Определять глубину и площадь ожога.

2. Определять тяжесть состояния по индексу Франка.

3. Оказывать неотложную помощь.

4. Диагностировать степень тяжести ожогового шока.

5. Рассчитывать инфузионную терапию по фрмуле Бакстера.

6. Диагностировать стадии ожоговой болезни.

7. Диагностировать и лечить осложнения ожоговой болезни.

8. Знать методы местного лечения глубоких ожогов.

9. Определять глубину и площадь отморожения.

10. Оказывать неотложную помощь при отморожении.

11. Проводить местное лечение отморожений.






- Этиология и патогенез ожоговой травмы.

- Классификация ожогов по площадям.

- Патогенез ожоговой болезни.

- Периоды ожоговой болезни.

49

- Осложнения ожоговой болезни.

- Неотложна врачебная помощь при ожогах.

- Хирургическая тактика при местном лечении ожогов

- Методы кожной пластики.

- Этиология и патогенез холодовой травмы.

- Определение степени и площади отморожения.

- Неотложная помощь при ожогах и отморожениях.

4. Вид занятия – практическое.

5. Продолжительность занятия - 6 часов.

6. Оснащение - муляжи, скелет, рентгенограммы, палаты ортопедическо-

го отделения, ортопедический кабинет поликлиники, функциональное подраз-

деление клиники.

7. Содержание занятия.

1. Контроль исходного уровня знаний и умений:

- решение тестов и типовых задач.


темы занятия.


данной теме.


рация больных, оформление результатов курации и медицинской документа-

ции).


1. Чтение рентгенограмм.

2. Заключительное тестирование.

3. Отчет по протоколу приложения.

8. УИРС. Анализ лечения больных с ожогами в поликлинике за год.


9.1. Алгоритм диагностики и лечения ожогов и ожоговой болезни

50

Этиология Пламя, горячие жидкости, раскаленные предметы и др.

III ст.- некроз эпидермиса I ст. - гиперемия Глубина ожога IY ст. – некроз кожи

Площадь ожога Метод Вилявина В.Л.Долинина Правило 9%

Патогенез ожоговой болезни

Дискоординация деятельности ЦНС Потеря жидкости и плазмы, уменьшение ОЦК, гемоконцентрация Гипоксия, ацитоз, гемолиз.отек мозга.Олигоанурия, накопление про-дуктов протеолиза, интоксикация. Отек мозга. Присоединение ин-фекции, резорбция токсинов

(площадь ожога)

> 40% 10% 10-40%

Индекс Франка 15-29 30-45 46 и более Степень тяжести Легкая. Тяжелая Крайне тяжелая ожогового шока

Нормальное Снижено АД Диурез Анурия 25-50 мл /ч Менее 15 мл/ч ЦВД Более 10-50 50-100 Менее 10 Рвота Отсутствует Отсутствует Повторная

Неотложная Обильное питье Обезболивание Контурные повязки помощь Объем инфузионной V = масса тела х S % ожога х К + потери (рвота)

терапии Местное лечение Кожная пластика Эмульсии, мази Некрэктомия


1. Ожог I- легкой степени проявляется:

а) болью и гиперемией кожи;

б) отслоением эпидермиса.

2. Ожог II - средней степени тяжести проявляется:

а) отеком и гиперемией кожи;

б) мелкими пузырями с серозным содержимым;

в) отслоением кожи.

3. Ожог III А степени проявляется:

а) образованием пузырей с геморрагическим содержимым;

б) образованием белесого струпа;

в) гиперемией кожи.

4. Ожог III Б - степени проявляется:

а) образованием обширных пузырей с мутным (кровянистым) содержимым;

б) обугливанием кожи;

в) образованием плотного белесого струпа.

5. Площадь ожога определяют по:

а) по правилу ладони;

б) по правилу Уоллеса;

в) по В. А. Долинину или Г. Д. Вилявину;

г) все верно, кроме «б».

6. Если температура выше О 0 С отморожение наступает при:

а) ветреной и сырой погоде;

б) сдавливающей одежде (обуви);

в) хронической сосудистой недостаточности;

г) при всех указанных условиях.

7. Дореактивный период при отморожении характеризуется:

а) бледностью и цианозом кожи;

б) гиперемией и болью;

в) похолоданием стопы.

8. Реактивный период отморожения характеризуется:

а) болью;

б) отеком и пузырями;

в) нарушением чувствительности;

г) всем указанным.

9. Тяжесть состояния больных при ожоговой травме определяют по:

а) индексу Франка;

51

б) степени угнетения сознания;

в) снижению диуреза;

г) площади ожога.

10. В течении ожоговой болезни выделяют:

а) 2 периода;

б) 3 периода;

в) 4 периода;

г) периодизация зависит от тяжести травмы.

11. Течение ожоговой болезни подразделяют на следующие периоды:

а) ожоговая кома;

б) ожоговый коллапс;

в) токсемия;

г) септикотоксемия;

д) реконвалесценция;

е) шок.

12. Госпитализации подлежат дети с общей площадью ожога более:

а) 5%;

б) 10%;

в) 15%;

г) 20%.

13. Госпитализации подлежат дети с глубокими ожогами площадью более:

а) 5%;

б) 10%;

в) 15%;

г) 20%.

14. Критерием перехода ожогового шока в стадию токсемии является:

а) лихорадка;

б) анемия;

в) протеинурия;

г) сгущение крови;

д) бактеремия.

15. Частая рвота свидетельствует о наличии ожогового шока:

а) легкой степени;

б) тяжелой степени;

в) крайне тяжелой степени;

г) для ожогового шока рвота не характерна.

52

ТЕМА 9. ТИПОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ. ОСОБЕННОСТИ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ У ДЕТЕЙ

1. Мотивация занятия. Повреждения в общей структуре хирургических

заболеваний у детей составляют более 60%, при этом наблюдаются тяжелые

повреждения такие, как черепно-мозговая травма, переломы, вывихи, повреж-

дения внутренних органов. Их тяжесть нередко ведет к гибели пострадавших

или инвалидизации. Своевременное оказание первой врачебной и квалифици-

рованной травматологической помощи является необходимым условием вы-

здоровления пострадавших. Поэтому изучение особенностей патогенеза, кли-

ники и лечения повреждений у детей является актуальной задачей.

2. Учебные цели - усвоение диагностики и лечения повреждений у детей.



1. Строение длинной трубчатой кости у детей.

2. Основные признаки ушиба, вывиха перелома.

3. Объем движений в суставах.

4. Опознавательные точки суставов.

5. Владеть методикой измерения, длины различных сегментов



1. Выявлять опознавательные точки крупных суставов.

2. Определить наличие жидкости в суставе.

3. Владеть методикой документации измерения движений в суставах.

4. Выявлять наиболее информативные признаки перелома, ушиба, вывиха.

5. Определять рентгенологические особенности строения кости у детей.

6. Выявлять рентгенологические признаки перелома, вывиха.

7. Проводить дифференциальную диагностику всех повреждений с ос-

теомиелитом.

8. Обосновывать методы лечения.



2. Алгоритмы диагностики и лечения.


53


1. Строение длинных трубчатых костей в зависимости от возраста.

2. Опознавательные точки крупных суставов.

3. Методы клинического исследования опорно – двигательной системы.

4. Классификацию тяжести состояния по шкале Глазго.

5. Объем движений в суставах.

6. Рентгено – анатомия костей и суставов в норме.

7. Значение УЗИ, КТ, МРТ в дифференциальной диагностике поврежде-

ний и других заболеваний.

8. Основные принципы лечения переломов и вывихов.

4. Вид занятия – практическое.

5. Продолжительность занятия - 6 часов.


Дидактический материал: муляжи, скелет, рентгенограммы, палаты орто-

педического отделения, ортопедический кабинет поликлиники, диагностиче-

ские подразделения клиники (приложение 1).

ТСО: телевизор, компьютер, видеодвойка.

7. Содержание занятия.

1. Контроль исходного уровня знаний умений:

- решение тестов и типовых задач.


темы занятия.


данной теме:

- демонстрация пальпаторного исследования суставов;

- демонстрация методики выявления признаков ушиба, вывиха, перелома;

- методика чтения рентгенограмм по алгоритму;

- демонстрация устройств для оказания неотложной помощи при перело-

мах;

- устройства для лечения переломов (гипсовые повязки, шины, рама бал-

канская).



ции и др.).

54


1. Чтение рентгенограмм.

2. Решение ситуационных задач.

3. Доклад по курации больных.

4. Отчет по протоколу (приложение 1).

Место самоподготовки - читальный зал, учебная комната, палаты боль-

ных, ортопедический кабинет и травматологический пункт.

8. УИРС.- Анализ детского травматизма по материалам травматологиче-

ского пункта.

При подготовке к занятию студент должен обратить внимание на форми-

рование алгоритмов диагностики и выявление наиболее информативных при-

знаков патологии и лечения различных повреждений.

Обосновать и назначить дополнительные методы исследования.

Интерпретировать результаты ЭХО–ЭГ, нейросонографии, рентгеногра-

фии, КТ, МРТ.

Проводить дифференциальную диагностику.

Обосновывать методы лечения.

9. Приложения

9.1. Алгоритм диагностики и лечения переломов у детей

Анатомо-физиологи- ческие особенности костной системы

Характер перелома

Эпифизиолиз Остеоэпифизиолиз

Апофизеолиз

Перелом диафиза– без смещения под-

надкостично

Перелом только с угловым смещением по типу зеленой ветки

Наличие зон роста и ядер окостенения

Эластичная Преобладание органических структур

костной тканинадкостница

55


Внешний осмотр Деформация Отсутствие Угловая видимая

области сустава деформации деформация области сустава Пальпация Движения в суставе Рентгенография


1.Восстановление анатомии 2. Удержание отломков 3. Сроки консолидации, иммобилизации Оперативное лечение

Выступают костные отломки.

Возможен гемартроз

Локальная боль при осевой

Пальпируется угловая деформация

нагрузке

Ограничены Не ограничены из-за боли

1. Нарушение непрерывности костной ткани. 2. Наличие линий просветления. 3. Уплотнение структуры костной ткани. 4. Смещение фрагментов: а) под углом, б) по ширине, в) по длине, г) ротационное.

Постепенная репозиция Закрытая одномоментная на вытяжении репозиция

Фиксация Постоянное R – контроль, дополни-тельная репозиция спицами вытяжение

6-12 недель 4-8 недель 3-4 недели

Открытая репозиция, фиксация пластинами, TEN, обеспечение ранних движений и опоры. Отказ от внешней иммобилизации

56

9.2. ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

1.1.Ф.И.О.________________________________________________________ 1.2.Возраст _______________________________________________________ 1.3.Адрес:_________________________________________________________ 1.4.Дата поступления: ______________________________________________ 1.5.Диагноз клинический: ___________________________________________ __________________________________________________________________ 2.1Жалобы.________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2.2.Анамнез и биомеханизм травмы ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2.3.Анамнез жизни _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. Настоящее состояние (status praesens) Степень тяжести (по шкале Глазго): __________________________________ Сердечно-сосудистая система ________________________________________ __________________________________________________________________ Органы дыхания ___________________________________________________ __________________________________________________________________ Органы брюшной полости ___________________________________________ __________________________________________________________________ Ортопедический статус Осанка- опорные точки, их отклонение ________________________________ __________________________________________________________________

Плечевой пояс В области плечевого сустава пальпируют: 1.________________________________ 5.______________________________ 2.________________________________ 6.______________________________ 3.________________________________ 7.______________________________ 4.________________________________ 8.______________________________ В области локтевого сустава пальпируют: 1.________________________________ 5.______________________________ 2.________________________________ 6.______________________________ 3.________________________________ 7.______________________________ 4.________________________________ 8.______________________________ Признак Маркса____________________________________________________ Треугольник Гютера________________________________________________

57

В области лучезапястного сустава пальпируют: 1.________________________________ 5._____________________________ 2.________________________________ 6._____________________________ 3.________________________________ 7._____________________________ 4.________________________________ 8._____________________________ Ось верхней конечности проводят ___________________________________ _________________________________________________________________ Сравнительную длину сегментов определяют __________________________ _________________________________________________________________ Абсолютную длину верхней конечности измеряют _____________________ _________________________________________________________________ Относительную длину верхней конечности измеряют ___________________ _________________________________________________________________ Исследование движений в плечевом суставе:

Вид движения Справа Слева Разгибание - сгибание 60 (0) 135 Отведение - приведение Наружная – внутренняя ротация

Исследование движений в локтевом суставе:

Вид движения Справа Слева Разгибание - сгибание 0 (0) 135 Отведение - приведение Наружная – внутренняя ротация

Исследование движений в лучезапястном суставе:

Вид движения Справа Слева Разгибание - сгибание 75 (0) 70 Отведение - приведение Наружная - внутренняя ротация

Тазовый пояс В области тазобедренного сустава пальпируют: 1.___________________________________ 5.___________________________ 2.___________________________________ 6.___________________________ 3.___________________________________ 7.___________________________ 4.___________________________________ 8.___________________________ Линия Розера-Нелатона соединет_____________________________________ Линия вертельно – седалищная соединяет _____________________________

58

В области коленного сустава пальпируют: 1.________________________________ 5.____________________________ 2.________________________________ 6.____________________________ 3.________________________________ 7.____________________________ 4.________________________________ 8.____________________________ В области голеностопного сустава пальпируют: 1.________________________________ 5.____________________________ 2.________________________________ 6.____________________________ 3.________________________________ 7.____________________________ 4.________________________________ 8.____________________________ Ось нижней конечности проводят __________________________________ Сравнительную длину сегментов определяют _________________________ _________________________________________________________________ Абсолютную длину нижней конечности измеряют _____________________ Относительную длину нижней конечности измеряют___________________ ________________________________________________________________ Исследование движений в тазобедренном суставе:

Вид движения Справа Слева Разгибание - сгибание Отведение – приведение Наружная – внутренняя ротация

Исследование движений в коленном суставе: Вид движения Справа Слева

Разгибание - сгибание Отведение – приведение Наружная – внутренняя ротация

Исследование движений в голеностопном суставе: Вид движения Справа Слева

Разгибание - сгибание Отведение – приведение Наружная - внутренняя ротация

Ось нижней конечности проводят___________________________________ ________________________________________________________________ Внешние признаки _______________________________________________ Пальпаторное исследование _______________________________________ Объем движений _________________________________________________

59

Предварительный диагноз: _________________________________________ Дополнительные исследования:_____________________________________ Рентгенограмма в прямой проекции: описание патологии и схематический рисунок_________________________________________________________ ________________________________________________________________ Рентгенограмма в боковой проекции: схематический рисунок и описание патологии_______________________________________________________ ________________________________________________________________ 5.Клинический диагноз ___________________________________________ 6.Обоснование лечебной тактики ___________________________________ 7.Результат лечения - клинический __________________________________ 8. Результат лечения - рентгенологический___________________________ 9. Эпикриз ______________________________________________________

60

ТЕМА 10. СЕМИОТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У

ДЕТЕЙ. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И

МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1. Актуальность: В последние годы отмечается рост заболеваний почек

и мочевыводящих путей, распространенность которых достигает 200 больных

на 1 000 здоровых детей. Длительное и нередко бессимптомное течение этих

заболеваний (в первую очередь наследственных и врожденных) приводит к раз-

витию хронической почечной недостаточности, являющейся причиной инвали-

дизации и смертности больных.

Болезни органов мочеполовой системы занимают в структуре первичной

инвалидности до 4% при показателях полной реабилитации инвалидов этой

группы 1,2-2%, что в 2,5-3 раза ниже, чем при других заболеваниях. Таким об-

разом, урологические заболевания являются одной из причин снижения качест-

ва жизни, инвалидизации и преждевременной смертности и создают целый ряд

проблем социального и экономического характера.

Hаиболее часто хронические воспалительные заболевания почек у детей

выявляются в возрасте 5-7 лет. Однако в действительности, у большинства из

них заболевание начинается в раннем детском возрасте. Часто заболевают даже

грудные дети. Воспалительный процесс, возникающий в почках у детей ранне-

го возраста, нередко необоснованно и ошибочно расценивается как острое рес-

пираторно-вирусное заболевание или пневмония.

Исходя из этого, одной из важных задач в настоящее время является по-

всеместное проведение массовых обследований детского населения для выяв-

ления патологии органов мочевой системы, так как заболевание может начаться

в любом возрасте.

Случай из клинической практики. Больная Л., 3 года, поступила в клинику

с жалобами на боли в животе, частые простудные заболевания, изменения в

анализах мочи в виде лейкоцитурии. Больна с 6 месяцев. Несмотря на проводи-

мое лечение, лейкоцитурия сохраняется. При полном урологическом обследо-

вании выявлен двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Приведенный случай свидетельствует о необходимости полного рентге-

ноурологиченского обследования. Требуется также более активная санитарно-

просветительная работа среди населения.

2. Учебные цели: Совершенствование навыков обследования и усвоение

61

алгоритмов диагностики и лечения детей с патологией мочевыводящих путей.

Для этого необходимо знать и уметь:

1. Выбирать из жалоб и анамнеза наиболее информативные признаки.

2. Выявлять в анамнезе факторы, говорящие о наличии патологии моче-

выводящих путей.

3. Определять алгоритм проведения специального урологического обсле-

дования.

4. Определять предварительные диагнозы.

5. Владеть методикой интерпретации результатов дополнительных иссле-

дований (УЗИ, экскреторная урография, микционная цистография, КТ, МРТ).

6. Определять алгоритм лечения: показания, возможности, методы.


1. Учебник, Хирургические болезни у детей.


4. Вид занятия: практическое.

5. Продолжительность занятия: 6 академических часов.

6. Оснащение: рентгенограммы, данные лабораторного обследования,

тестовые задания


1. Контроль исходного уровня знаний и умений: тесты, задачи.



а) типичные синдромы урологических заболеваний у детей (боль в живо-

те, нарушения мочеиспускания, изменения в анализах мочи);

б) факторы риска развития заболеваний мочевых путей;

в) УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

г) экскреторная урография, показания и противопоказания, методика про-

ведения;

д) микционная цистография, показания и противопоказания, методика

проведения;

е) компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, пока-

зания;

ж) ангиография, ультразвуковая доплерография сосудов почек;

з) алгоритм чтения данных рентгеноурологического обследования.

3. Демонстрация преподавателем методики клинического обследования –

62

осмотр, пальпация, участие в проведении дополнительных исследований (кате-

теризация мочевого пузыря, экскреторная урография, микционная цистография,

цистоскопия), анализ рентгенограмм, разбор анализов мочи, крови.


рация больных, работа в рентгенокабинете, перевязочных, оформление меди-

цинской документации).

5. Контроль освоения темы занятия: типовые задачи и тесты.

Место проведения самоподготовки: учебная комната для самостоятель-

ной работы студентов, палаты больных, кабинеты функциональной диагности-

ки.

8. УИРС: Анализ частоты различных причин урологических заболеваний

по материалам отделения.

9. Приложения:

9.1 Тестовые задания:

1. Частота мочеиспусканий ребенка 3-х лет:

а) 20-24;

б) 8-10;

в) 4-6.

2. При аутосомно-доминантном типе наследования признак проявится:

а) только у мальчиков;

б) у всех детей;

в) только при совпадении гена с аналогичным.

3. Показанием для ультразвукового исследования органов забрюшинного про-

странства ребенка является.

а) дизурические расстройства;

б) мочевой синдром;

в) рецидивирующий абдоминальный синдром;

г) наличие пальпируемого объемного образования брюшной полости;

д) изменения артериального давления;

е) наличие пороков развития мочевых путей у ближайших родственников;

ж) наличие малых аномалий развития;

з) все вышеперечисленное.

4. Противопоказание для проведения экскреторной урографии:

а) гипертермический синдром;

б) боли в животе;

63

в) аллергическая реакция на йод.

5. Ребенку 4 года (вес 16 кг) нужно ввести 300 мг омнипака:

а) 24 мл;

б) 16 мл;

в) 8 мл.

6. Соотношение фурацилина и 60% раствора урографина при заполнении мо-

чевого пузыря для проведения микционной цистографии:

а) 2:1;

б) 10:1;

в) 40:1.

Эталон ответа: 1б, 2б, 3з, 4в, 5б, 6б.

9.2. Ситуационные задачи:

Задача 1. Девочка 3 лет обратилась с жалобами на учащенное, «двух-

этапное» мочеиспускание, периодические приступообразные боли в животе.

Больна с 6 мес. Родители отмечают частые заболевания: «беспричинные» подъ-

емы температуры в течение 3-4 дней. В анализах крови без особенностей, в

анализах мочи следы белка, лейкоциты до 20 в поле зрения.


1. Основные симптомы, выделить ведущий.



4. Обоснование и определение клинического диагноза.

5. Лабораторно-инструментальные исследования для подтверждения ди-

агноза.

6. Этиологию и патогенез.

7. Классификацию основного заболевания и осложнений.

8. Признаки, наиболее важные для установления диагноза.

9. Функциональные методы исследования, ультразвуковое сканирование

и их информативность.


11. Диспансеризацию, реабилитацию, санаторное лечение, исходы.

Эталон ответа:

1. Основные симптомы, выделить ведущий:

дизурические расстройства, рецидивирующий абдоминальный синдром,

«беспричинные» подъемы температуры, мочевой синдром.

64

2. Предварительные диагнозы:

пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфекция мочевых путей.

3. Дополнительные методы исследования - ультразвуковое сканирование

органов брюшной полости и забрюшинного пространства, микционная цисто-

графия.

4. Обоснование и определение клинического диагноза:

дизурические расстройства, на УЗИ без особенностей, на микционной ци-

стограмме заброс контраста в мочеточники, полости почек – диагноз: пузырно-

мочеточниковый рефлюкс.


агноза

- урофлоуметрия, цистотонометрия, экскреторная урография, радиоизо-

топная ренография.

6. Этиология и патогенез:

заболевание связано с незрелостью нервно-мышечного аппарата мочевого

пузыря, аномалией развития уретро-везикального соустья.

7. Классификация основного заболевания и осложнений:

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1, 2, 3, 4 ст.




10. Алгоритм лечения:

антибактериальная, противовоспалительная терапия, метаболитная тера-

пия, направленная на стимуляцию «дозревания» нервно-мышечного аппарата

мочевого пузыря, эндокоррекция рефлюкса, оперативное лечение.

11. Диспансеризация, реабилитация, санаторное лечение, исходы:

ребенок нуждается в наблюдении уролога.

Задача 2. Мальчик 5 лет обратился с жалобами на периодические при-

ступообразные боли в животе. Анализы крови и мочи без особенностей. При

УЗИ выявлено расширение полостей правой почки.






65


агноза.


7. Классификация основного заболевания и осложнений.

8. Признаки, наиболее важные для установления диагноза



10. Особенности проведения экскреторной урографии у детей.

11. Особенности проведения микционной цистографии у детей.

12. Показания для проведения компьютерной томографии.


14. Показания и противопоказания к оперативному лечению.

15. Принципы и этапы оперативного лечения.

16. Диспансеризация, реабилитация, санаторное лечение, исходы



боли в животе, наличие пальпируемого образования брюшной полости

расширение полостей почки.


гидронефроз.

3. Дополнительные методы исследования:

ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, забрюшинного

пространства, экскреторная урография.


на основании данных объективного обследования – боли в животе, дан-

ных инструментального обследования – на УЗИ - расширение и деформация

полостей левой почки, на обзорной рентгенограмме – гомогенное затемнение в

левом подреберье, на экскреторной урограмме – деформация и расширение по-

лостей левой почки, можно поставить диагноз гидронефроз слева.

5. Лабораторно-инструментальные исследования для подтверждения:

лабораторные исследования включают общие анализы крови и мочи, оп-

ределение уровня креатинина и мочевины в сыворотке, микционнаяя цистогра-

фия.


причины обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента: фиксирован-

66

ный перегиб (высокое отхождение мочеточника), добавочный нижнеполярный

сосуд, стриктура лоханочно-мочеточинкового сегмента.


по причинам: фиксированный перегиб (высокое отхождение мочеточни-

ка), добавочный нижнеполярный сосуд, стриктура лоханочно-мочеточинкового

сегмента.



и их информативность:

ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и забрюшинного

пространства позволяет с большой степенью вероятности установить диагноз.

10. Особенности проведения экскреторной урографии у детей:

необходима подготовка к исследованию: десенсибилизирующая терапия,

диета, очистительная клизма.

Контраст (омнипак) вводится внутривенно из расчета 1 мл на 1 кг массы

ребенка.

Снимки на 6 и 12 минутах.

11. Особенности проведения микционной цистографии у детей:

мочевой пузырь заполняется раствором контрастного вещества (76% уро-

графин) и фурацилина 1:10 в объеме физиололгической емкости мочевого пу-

зыря или до появления позыва на мочеиспускание, снимки с тугим наполнени-

ем мочевого пузыря, в момент мочечиспускания.

12. Показания для проведения компьютерной томографии:

для проведения дифференциального диагноза между гидронефрозом и

опухолью почки возможно проведение компьютерной томографии, также ком-

пьютерная томография показана при наличии противопоказаний для проведе-

ния экскреторной урографии.


стентирование для восстановления пассажа мочи, оперативное лечение.

14. Показания и противопоказания к оперативному лечению:

наличие обструкции является показанием для оперативного лечения.

15. Принципы и этапы оперативного лечения:

оперативное лечение направлено на восстановление пассажа мочи. У де-

тей до года возможно стентирование мочеточника, у детей старшего возраста

стентирование мочеточника проводится для уточнения диагноза.

67

16.диспансеризация, реабилитация, санаторное лечение, исходы:

ребенок нуждается в постоянном наблюдении уролога. Санаторное лече-

ние в условиях Янган-Тау, Железноводска.

68

ТЕМА 11. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВЛАГАЛИЩНОГО ОТРОСТКА БРЮШИНЫ.

АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ЯИЧКА. ВОДЯНКА

ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА. СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ

ГИПЕРЕМИРОВАННОЙ МОШОНКИ. ВАРИКОЦЕЛЕ

1. Актуальность:

Проблема патологии репродуктивной системы у детей и подростков

представляет в настоящее время все больший интерес не только с медицинской

точки зрения, но и в социальном аспекте. Не будем останавливаться на демо-

графическом кризисе, частоте бесплодных браков, на новых возможностях экс-

тракорпорального оплодотворения и других новых технологиях в лечении жен-

ского бесплодия. Если при лечении лиц женского пола существует развитая

сеть профилактических и лечебных учреждений, то никаких аналогичных «тех-

нологических» прорывов в лечении мужской инфертильности не произошло. В

результате, в частотном отношении случаи мужского бесплодия явно превали-

руют над женским. Более того, отмечена не менее важная тенденция к явному

смещению привычных врачам возрастных рамок репродуктивной патологии в

сторону не только подросткового, но и детского возраста. Современные иссле-

дования распространенности заболеваний и патологических состояний, влеку-

щих за собой репродуктивную недостаточность, весьма неутешительны. Так, по

данным, полученным из 35 регионов России, количество оперативных вмеша-

тельств на органах репродуктивной системы у детей в возрасте от 3 до 15 лет

составляет 20000 случаев, это составляет 67% от общего числа всех урологиче-

ских реконструктивно-пластических операций.

Социальной проблемой становится левостороннее варикоцеле. Известно,

что частота инфертильности при варикоцеле достигает 74%, а из всех пациен-

тов, обращающихся по поводу бесплодия, более чем у 40% выявляется это за-

болевание. Сегодня частота варикозного расширения вен различной степени

выраженности встречается в 18,2% случаев, то есть практически у каждого пя-

того подростка в возрасте от 12 до 17 лет. При этом в структуре урологического

и хирургического приема это заболевание имеет удельный вес 14,2% по пер-

вичной обращаемости. Среди этих больных при проведении скрининг – волю-

мометрии гонад орхипатия имеет место более чем у 47,8% подростков, что сви-

69

детельствует о поздней обращаемости пациентов.

При хирургическом лечении варикоцеле применяются различные техно-

логии, направленные на восстановление кровообращения пораженного яичка, и

на улучшение почечной гемодинамики и прекращение патологического крово-

тока.

2. Учебные цели: Усвоение навыков обследования и алгоритмов лечения

детей с патологией наружных половых органов. Для этого необходимо знать и

уметь.

Выбирать из жалоб и анамнеза наиболее информативные признаки.

1. Владеть методикой обследования наружных половых органов.

2. Знать периоды и признаки полового созревания.

3. Знать семиотику отечной гиперемированной мошонки.

4. Определять предварительные диагнозы.

5. Назначать дополнительные методы исследования.

6. Определять алгоритмы диагностики и лечения.

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

1. Учебник, Хирургические болезни у детей.


3 Учебный видеофильм.

4 Вопросы для самоподготовки:

а) анатомо-физиологические особенности половых органов ребенка;

б) методика осмотра, пальпации;

в) принципы составления генеалогической карты;

г) сроки проведения андрологических осмотров.



6. Оснащение: фото, видеоматериалы, тестовые задания.


1. Контроль исходного уровня знаний и умений: тесты, задачи.



- клиника крипторхизма;

- клиника сообщающейся водянки оболочек яичка;

- методика обследования больного;

- значение диафаноскопии;

70

- дополнительные методы исследования (ультразвуковое сканирование

органов брюшной полости ребенка, диагностическая лапароскопия, кариотипи-

рование, информативность методов).

3. Демонстрация преподавателем методики обследования ребенка – ос-

мотр, пальпация, анализ примеров по фото и видеоматериалам.


рация больных, работа в перевязочном кабинете, оформление медицинской до-

кументации, доклад по проведенной курации.

5. Контроль освоения темы занятия: типовые задачи и тесты.

Место проведения самоподготовки: учебная комната для самостоятель-

ной работы студентов, палаты больных, перевязочный кабинет, операционная.

8. УИРС: Анализ причин развития синдрома отечной гиперемированной

мошонки по материалам отделения.


9.1 Тестовые задания:

1. Оперативное лечение по поводу крипторхизма показано в возрасте:

а) 1-2 года;

б) 4-5 лет;

в) 6-7 лет.

2. водянка оболочек яичка у ребенка формируется:

а) при сохранившемся сообщении оболочек яичка и брюшной полости;

б) в результате повышенной продукции жидкости оболочками яичка;

в) за счет лимфостаза в тканях яичка.

3.Дифференциальный диагноз между водянкой оболочек яичка и паховой мо-

шоночной грыжей можно провести с помощью:

а) пальпации;

б) обзорной рентгенографии органов брюшной полости;

в) диафаноскопии.

4. При наличии двустороннего крипторхизма ребенок до оперативного вмеша-

тельства должен быть обязательно проконсультирован:

а) генетиком;

б) неврологом;

в) хирургом.

Ответы: 1а, 2а, 3в, 4а.

71

9.3 Ситуационные задачи:

Задача 1. Родители мальчика К., 1 год 2 мес., обратились к врачу с жало-

бами на отсутствие в мошонке правого яичка. Болен с рождения.

При объективном осмотре выявлено, что половой член развит правильно,

правая половина мошонки меньше левой. Правое яичко в мошонке не опреде-

ляется, при пальпации области правого пахового канала определяется опухоле-

видное образование размерами 1,5х2 см, безболезненное, подвижное, мягкой

эластической консистенции.






5. Лабораторно-инструментальные исследования для подтверждения.



8. Варианты расположения яичка.


10. Основные принципы хирургического лечения.

11. Диспансерное наблюдение.



отсутствие яичка в мошонке.


крипторхизм.


определение кариотипа, уровня ЛГ, ФСГ в крови, консультация эндокри-

нолога, генетика.


на основании отсутствия в мошонке яичка, которое подтверждается паль-

пацией органов мошонки, паховой области, выставляется диагноз крипторхизм.

5. Лабораторно-инструментальные исследования для подтверждения

диагноза.


нарушения опускания яичка, не исключается недостаточность системы

72

гипофиз-яички.


- эктопия яичка (паховая, бедренная, промежностная),

- крипторхизм,

- крипторхизм, непальпаруемое яичко.

- ложный крипторхизм

8. Варианты расположения яичка:

- в брюшной полости,

- в паховом канале,

- в паховой области.


- показано оперативное лечение в возрасте до 2-х лет.

10. Основные принципы хирургического лечения:

- хирургическое лечение: низведение яичка в мошонку, в случае, если

яичко не пальпируется целесообразно начать оперативное лечение с лапароско-

пической ревизией органов брюшной полости.

11. Диспансерное наблюдение:

согласно Приказу МЗ РБ № 20Д данный ребенок относится к группе

риска развтия нарушений репродуктивной функции и нуждается в наблюдении

уролога. Осмотр уролога через 1, 3, 16 мес. после операции, в 5-6, 9-10, 13-14

лет.

Задача 2. Мальчик В., 14 лет, обратился с жалобами на увеличение левой

половины мошонки, периодические боли в левом яичке после физической на-

грузки. Увеличение левой половины мошонки выявлено случайно около года

назад.

При объективном исследовании выявлено, что половые органы развиты

правильно, левая половина мошонки несколько увеличена, при пальпации по

ходу семенного канатика определяется образование, напоминающее «клубок

червей».






5. Лабораторно-инструментальные исследования для подтверждения.

73



8. Оценка полового развития.

9. Значение ультразвукового доплеровского сканирования сосудов левой

почки.



12. Значение эндоскопических методов лечения.

13. Диспансерное наблюдение.



увеличение левой половины мошонки, ведущий: наличие в мошонке рас-

ширенных вен семенного канатика.


варикоцеле, пахово-мошоночная грыжа, сообщающаяся водянка оболочек

яичка, киста семенного канатика.


ультразвуковое сканирование органов мошонки.


на основании увеличения левой половины мошонки, наличия в мошонке

расширенных вен семенного канатика ставится диагноз: варикоцеле слева.


агноза:

доплеровское сканирование сосудов яичка.

6. тиология и патогенез:

в 30% случаев яичковая вена слева впадает в почечную, это приводит к

тому, что в период полового созревания в яичковой вене формируется обрат-

ный ток крови, в результате вены семенного канатика расширяются, варикозно

изменяются, из-за нарушения кровообращения возникает атрофия яичка.


по степени: 1 степень – наличие расширенных вен семенного канатика

слева;

2 степень – расширение вен, наличие узелков в семенном канатике слева;

3 степень – значительное расширение вен, множественные узелки;

4 степень – наличие признаков атрофии левого яичка: тестоватая конси-

74

стенция яичка, уменьшение размеров.

8. Оценка полового развития:

- проводится по следующим критериям: оволосение на лице, в подмы-

щечных впадинах, на лобке, изменение голоса и степень развития гортанного

хряща.

9. Значение ультразвукового доплеровского сканирования сосудов левой

почки:

- ультразвуковое доплеровское сканирование сосудов левой почки прово-

дится для исключения сдавления левой почечной вены опухолью или в аорто-

мезентериальном пинцете.


- показано оперативное лечение.

11. Основные принципы хирургического лечения:

- ликвидация застоя в венах семенного канатика за счет прекращения об-

ратного тока крови в яичковой вене.

12. Значение эндоскопических методов лечения:

- эндоскопические методы лечения характеризуются достаточной эффек-

тивностью при меньшей травматичности

13. Диспансеризация, исходы:

- ребенок нуждается в наблюдении в течение года после операции.

- нарушения фертильности при своевременном оперативном лечении

встречаются в 6-8%.

Задача 3. Родители мальчика В. 1 года, обратились с жалобами на увели-

чение правой половины мошонки. Тошноты, рвоты не отмечено. Увеличение

правой половины мошонки выявлено случайно в возрасте 3-х мес, периодиче-

ски припухлость уменьчалась.

Состояние ребенка удовлетворительное, положение активное. Кожные

покровы чистые, обычной окраски. Живот не вздут, мягкий, безболезненный,

участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мо-

чеиспускание не нарушены.

При объективном исследовании выявлено, что половые органы развиты

правильно, правая половина мошонки несколько увеличена, при пальпации

опухолевидное образование, размерами 3х4 см. плотной эластической конси-

стенции, несколько уменьшающееся при надавливании.

75






5. Лабораторно-инструментальные исследования для подтверждения .



8. Значение диафаноскопии, методика.

9. Алгоритм лечения


11. Сроки хирургического лечения.

12. Диспансеризация, реабилитация.


Основные симптомы, выделить ведущий:

- увеличение половины мошонки.

Предварительный диагноз:

- варикоцеле, пахово-мошоночная грыжа, сообщающаяся водянка оболо-

чек яичка, киста семенного канатика.

Дополнительные методы исследования:

- диафаноскопия.

Обоснование и определение клинического диагноза.

Лабораторно-инструментальные исследования для подтверждения ди-

агноза:

- ультразвуковое сканирование органов мошонки

Этиология и патогенез:

- скопление жидкости в оболочках яичка связано с сохранившимся сооб-

щением между брюшной полостью и оболочками яичка (влагалищный отросток

брюшины)

Классификация основного заболевания и осложнений.

Значение диафаноскопии, методика:

- диафаноскопия позволяет убедиться в наличии жидкости в оболочках

яичка. Позади мошонки устанавливается фонарик.

Алгоритм лечения:

Показано оперативное лечение в плановом.

76

Основные принципы хирургического лечения:

- иссечение влагалищного отростка брюшины.

Cроки хирургического лечения:

- показано оперативное лечение в плановом порядке (до года возможно

самостоятельное закрытие сообщения между брюшной полостью и оболочками

яичка.

Диспансеризация, реабилитация:

согласно Приказу МЗ РБ № 20Д данный ребенок относится к группе

риска развития нарушений репродуктивной функции и нуждается в наблюде-

нии уролога. Осмотр уролога через 1, 3, 6 мес. после операции, в 5-6, 9-10, 13-

14 лет.

77

ТЕМА 12. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

1. Актуальность темы: терминальное состояние представляет собой ко-

нечный период угасания жизни организма, предшествующий биологической

смерти. Терминальное состояние длится различное время и включает следую-

щие периоды: преагония, агония и клиническая смерть. К терминальным со-

стояниям могут быть отнесены тяжелые стадии шока и комы.

2.Учебные цели: освоение техники искусственной вентиляции легких и

непрямого массажа сердца с учетом анатомо-физиологических и возрастных

особенностей детского организма. Для этого необходимо уметь и знать:

1. Определение и диагностические критерии понятий: критическое со-

стояние, терминальное состояние, клиническая смерть, биологическая смерть.

2. Этапы и технику сердечно-легочной реанимации у детей различных

возрастных групп.

3. Показания и противопоказания к проведению сердечно-легочной реа-

нимации и контроль за ее эффективностью.

3. Критерии продолжительности реанимационных мероприятий.

4. Обоснование медикаментозной терапии при реанимации.

5. Провести квалифицированный осмотр и обследование ребенка в кри-

тическом состоянии (острая недостаточность дыхания, эндотоксикоз, сердечно-

сосудистая недостаточность, дегидратация, гипергидратация).

6. Определять показания для катетеризации центральных вен.

7. Правильно интерпритировать лабораторные анализы (ионограмма, по-

казатели кислотно-основного состояния и клинических анализов крови) и

функциональные исследования сердечно-сосудистой системы.

8. Расчет инфузионной терапии в зависимости от патологического со-

стояния.

9. Индивидуальный подбор инфузионных сред для больного.

Для формирования умений студент должен знать (исходные базисные

знания и умения):

1) анатомо-физиологические особенности дыхательной и сердечно-

сосудистой систем у детей:

2) патофизиологию терминального состояния;

78

3) аускультацию сердца, нарушения ритма сердца на ЭКГ.

3. Материалы для самоподготовки по освоению данной темы, на ос-

нове которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

1. Причины и признаки остановки сердца.

2. Особенности осуществления сердечно-легочной реанимации у детей

на догоспитальном этапе.

3. Постреанимационная болезнь и защита мозга.

4. Фармакотерапия сердечно-легочной реанимации.

5. Методы реанимации и интенсивной терапии в педиатрии и детской

хирургии.

4. Вид занятия – практическое, проводится в реанимационном зале отде-

ления реанимации и интенсивной терапии.

Продолжительность занятия - 6 часов.

Тестовые задачи по сердечно-легочной реанимации.

1. Основные признаки клинической смерти:

а) остановка дыхания;

б) отсутствие сознания;

в) расширение зрачков;

г) отсутствие зрачкового рефлекса;

д) отсутствие пульса на сонных артериях и АД;

е) бледность кожи и акроцианоз;

ж) судороги;

з) патологический тип дыхания.

2. Оценка эффективности проводимых реанимационных мероприятий:

а) сужение зрачков;

б) сухость склер глазных яблок;

в) определение пульсовой волны на сонных артериях;

г) улучшение цвета кожных покровов;

д) расширение зрачков;

е) экскурсия грудной клетки.

3. Медикаментозные препараты для сердечно-лёгочной реанимации:

а) тиопентал натрия;

б) сердечные гликозиды;

в) эпинефрин;

г) фуросемид;

79

д) атропин;

е) гидрокарбонат натрия;

ж) глюкокортикоидные гормоны;

з) хлорид калия;

и) лидокаин.

4. Установите правильную последовательность.

Реанимационные мероприятия на догоспитальном этапе:

1. Санировать ротоглотку;

2. Позвать на помощь и засечь время;

3. Провести прекардиальный удар;

4. Обеспечить правильную укладку больного;

5. Начать непрямой массаж сердца;

6. Приступить к ИВЛ.

5. Установите соответствие.

При непрямом массаже сердца руки располагаются:

Возраст:

1. новорождённый;

2. дети старшего возраста.

Локализация:

а) верхняя треть грудины;

б) середина грудины;

в) мечевидный отросток;

г) граница средней и нижней третей грудины;

д) слева по средней ключичной линии;

е) нижняя треть грудины;

ж) слева в IV межреберье.

Демонстрация преподавателем методики практических приемов по

данной теме:

1) проведение сердечно-легочной реанимации;

2) интубация трахеи или установка ларингеальной маски;

3) дефибрилляция сердца;

4) внутрисердечная инъекция адреналина;

5) катетеризация магистральных вен.

80

Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя:

1) изучение протокола реанимационного пособия по историям болезней;

2) курация больных с реанимационной болезнью;

3) присутствие при диагностических исследованиях у больных, перенес-

ших сердечно-легочную реанимацию.

Контроль освоения темы занятия.

Материалы для контроля уровня освоения темы:

1) постановка диагноза клинической смерти;

2) как обеспечить адекватную вентиляцию легких;

3) как восстановить адекватное кровообращение на фоне продолжающе-

гося непрямого массажа сердца;

4) тактика при фибрилляции желудочков сердца;

5) профилактика и лечение гипоксических поражений мозга.

Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната

для самостоятельной работы студентов, реанимационный зал, палаты интен-

сивной терапии.

Диагностический алгоритм признаков критических состояний

Потеря сознания Отражает нарастающую гипоксию мозга. Обычно по-является в течение 10 сек от момента острой останов-ки кровообращения.

Судороги Появляются рано – в момент потери сознания. Часто судороги – это первый симптом, отмечаемый окру-жающими. В дальнейшем наступает потеря мышечно-го тонуса.

Остановка дыхания При внезапной остановке кровообращения чаще всего остановка дыхания наступает позже (примерно на 20-30 с.). Иногда наблюдается агональное дыхание (в те-чении 1-2 мин).

Отсутствие пульса на крупных артериях

Пульс определять на сонной или бедренной артерии. У маленьких детей лучше пальпируется бедренная ар-терия (паховый сгиб). Отсутствие сердечных сокращений - менее надеж-ный признак, на поиск которого не следует терять время!

Расширение зрачков При внезапной остановке сердца появляется через 30-40 с.

Цианоз носогубного треугольника

Является косвенным признаком состояния гемодина-мики.

81

Диагностический алгоритм терминальных

состояний и биологической смерти

Преагональное и агональное состоя-ния

Глубокое нарушение функции дыхания (патологиче-ский тип, брадипное, аритмичное поверхностное ды-хание, остановка дыхания) и ЦНС (утрата сознания, гипо- или гиперрефлексия с повышением мышечного тонуса и судорогами) сочетаются с признаками со-хранения сердечной деятельности (бради- или тахи-кардии, глухие тоны сердца на фоне гипосистолии с отсутствием пульса на периферических артериях). Возможны варианты проявлений, обусловленные специфическими причинами, вызвавшими терми-нальные состояния.

Клиническая смерть Отсутствуют: сознание, дыхание, пульсация на плече-вой или сонной артериях, широкие зрачки, цианоз но-согубного треугольника, арефлексия.

Биологическая смерть

Отсутствуют: сознание, дыхание, пульсация, на пле-чевой или сонной артериях, расширенные зрачки и достоверные признаки: трупные пятна и трупное око-ченение.

Алгоритм проведения форсированного диуреза

Водная нагрузка и мочегонное средство

1-й этап 4 часа

2-й этап 4 часа

3-й этап 4-10 часов

Часть рассчитанного объема жидкости

1/4 1/2 1/4

Маннит (15%), г/л 0,5 1 Лазикс, мг/кг 1 2

Коррекция водно-электролитного состояния

82

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Хирургические болезни детского возраста. // под ред. Ю. Ф. Исакова – Т.

1-2, - М., 2004.

Дополнительная:

1. Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. Детская хирургия – Т.1-3.- СПБ. – Хардфорд,

1996.

2. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия у детей. - Л.: Медицина,

1991.

3. Баиров Г.А. Срочная хирургия у детей. – С-Пб.: Питер, 1997.

4. Дронов А.Ф., Гумеров А.А., Мамлеев И.А., Сатаев В.У. Эндоскопическая

хирургия у детей. - М.: Медицина, 2005.

5. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. - М.: Медицина, 2001.

83

Гумеров Аитбай Ахметович Давлетшин Раис Иммалетдинович

Мамлеев Игорь Айратович Сатаев Валерий Уралович Миронов Петр Иванович Насыров Айрат Рашитович

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Учебно-методическое пособие к самостоятельной внеаудиторной работе студентов 6 курса лечебного факультета

по дисциплине «Хирургические болезни детского возраста» по специальности 060101 – лечебное дело

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 30.03.2013 г.

Отпечатано на ризографе с готового оригинал-макета, представленного авторами.

Формат 60х84 1/16. Усл.-печ. л. 5,25. Тираж 70 экз. Заказ № 07.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3,

Тел.: (347) 272-86-31 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России

84

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ...

Documents

Transcript of АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ...