Dysautonomie neurovégétative: circonstance et prise en charge Guillemette THOMAS Marseille DESC de...
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Dysautonomie neurovégétative:
circonstance et prise en charge
Guillemette THOMASMarseille
DESC de réanimation médicale03/06/2010
Physiologie
Système Sympathique Système Para- Sympathique
Alpha adréno R (α1,α2)
Béta adréno R
(1,2)
Ach
Na
Neurone pré ggl
Neurone post ggl
Ach
Ach
R Muscarinique R Nicotinique
Antagonisme
Système sympathique
Activateur
Système para sympathique
Freinateur
≠
Circonstances
• Patient porteur d’une dysautonomie
chronique
• Dysautonomie: motif d’entrée en
réanimation
• Apparition d’une dysautonomie au cours
du séjour en réanimation
Dysautonomies chroniques
• PRIMITIVES– Congénitales:
• Dysautonomie familiale (syndrome de Riley Day)
– Acquises• Atrophie multi
systémique • Hypotension
orthostatique idiopathique ou atteinte autonome progressive
• SECONDAIRES– Amylose– Diabète– OH– Traumatisme
médullaire– Maladie de Parkinson– SEP
G. SERRATRICE, EMC 2005
Circonstances
• Patient porteur d’une dysautonomie
chronique
• Dysautonomie: motif d’entrée en
réanimation
• Apparition d’une dysautonomie au cours
du séjour en réanimation
Dysautonomie: signes cliniques• Manifestations cardiovasculaires:
- Hypotension orthostatique- Bradycardie / syncopes
• Manifestations gastro-intestinales: - Paralysie gastro intestinale- Diarrhée
• Manifestations génito-urinaires: - Impuissance- Rétention aigue d’urine / incontinence
• Anomalies oculaires / générales- Myosis / sècheresse oculaire- Hypersudation
Syndrome de Guillain Barré
• Fréquence des troubles dysautonomiques: environ 70 %– Rétention aigue d’urine– Iléus– Perte de la sudation– Atteinte cardiaque
Zochodne, Muscle Nerve 1994
• Manifestations cardiaques les plus fréquentes:– Tachycardie sinusale– HTA– Hypotension orthostatique– Labilité tensionnelle
G. Pfiffer, J neurol 1999.
Syndrome de Guillain Barré
• Une des principales cause de mortalité
• Signe de gravité:– Bradycardie
• Forme particulière: Pandysautonomie aigue pure
G. Pfiffer, J neurol 1999.Zochodone, Muscle and
Nerve 1994
Traumatisme médullairePhase aigue
Choc Neurogénique
• Pour les atteintes au-dessus de T5-T6• Perte de la commande supra spinale
Prédominance du tonus vagal +++- Bradycardie- Hypotension
RISQUE D’ARRET CARDIAQUE(surtout lors des aspirations trachéales)
Traumatisme médullaire
• Anomalie de la thermorégulation: (HYPO/HYPER THERMIE)
• Persistance de l’hypotension (vasoplégie) (jusqu’à 5 semaines)
• Hypotension orthostatique
• Globe urinaire: perte de la sensation de distension vésicale
Autres dysautonomies aigues
• Neuropathie autonome paranéoplasique (AC anti HU)
• Porphyrie
• Causes toxiques – Cisplatine, vincristine– Métaux lourds (arsenic, thallium, mercure)
• Botulisme
• TétanosG. SERRATRICE, EMC 2005
Circonstances
• Patient porteur d’une dysautonomie
chronique
• Dysautonomie: motif d’entrée en
réanimation
• Apparition d’une dysautonomie au
cours du séjour en réanimation
Traumatisme crânien
• Incidence:
– Phase aigue (7 premiers jours): 25 à 33 %
– 8 à 11,3 % de troubles persistants (J 14)
• Apparition à l’arrêt de la sédation:
Hyperactivité sympathique paroxystique
Traumatisme crânien
• Baguley, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999: – n = 35 TBI, étude rétrospective
jours
Phase 1 Phase 2 Phase 3
74 J
TC
ARRET SEDATION
HYPERACTIVITE SYMPATHIQUE
Disparition sueurs
Traumatisme crânien
• Critères diagnostiques: Fréquence cardiaque > 120/Min Fréquence respiratoire > 30/Min Température > 39°C Pression artérielle Tas >160mmHg– Sueurs– Dystonie– Posture (decortication…)
Épisodes paroxystiques évoluant depuis 14 jours après
TC
Baguley, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999
Blackman, Arch Neurol 2004
Traumatisme crânien
• Facteurs déclenchants:– Aspirations trachéales– Douleur– Nursing– Constipation– Rétention aigue d’urine– Stimuli émotionnels (bruits…)
• Notion « d’ hyper réponse sympathique » aux stimuli
Baguley, Semin Neurol 2008
Baguley, Arch Phys Med Rehabil April 2009
TC/dysautonomie et morbidité
• H. T. Hendricks, European Journal of neurology 2010:– 76/119 patients
– Incidence dysautonomie: 11,8 % (9/16)
– Durée du coma plus long (24,78 J vs 7,99 J p<0,001)
– Durée VM plus longue (22,67 vs 7,2 J, p<0,001)
– Plus de complications de décubitus
– Devenir moins bon (Extended Glasgow Outcome Scores GOSE) (p>0.05)
SDMV
• H.Schmidt, Crit Care Med 2005:– n = 90 SDMV– Étude: Variabilité FC, Baroreflexe et chemoreflexe– Mortalité à J 28
SDMV
SDMV:Mortalité
H.Schmidt, Crit Care Med 2005
p=0.01
VLF
SDMV: mortalité
p=0.003p=0.035
Hendrik Schmidt, Crit Care Med 2008
Prise en charge
• Éliminer un diagnostic différentiel
• Traitement de la cause !!!
• Éliminer un facteur déclenchant
• Traitement symptomatique
Aucune étude randomisée
Hypotension orthostatique
• Fludrocortisone 100 à 400 µg/j
• Midodrine: Gutron
• Marginal:– EPO (hors AMM)– Sandostatine
Bouzana, CCM 2007
Prise en charge
Baguley, Semin Neurol 2008
Sédatifs
• Morphine: – Diminue l’effet sympathique– Dose dépendant
• Benzodiazepine: Midazolam– GABA A agoniste
Dopamine
• Agoniste dopamiregique: Bromocriptine– Le plus étudié des agonistes
dopanimergiques– Efficacité variable
• Anti-dopaminergique: Chlorpromazine (largactil)– Peu utilisé
Agoniste α et bloquant
• Clonidine:– Α2 agoniste– Action centrale et périphérique
bloquants: propranolol et labetolol > metoprolol
Gabapentine
Baguley, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007
Baclofen
• Injection intrathécale de Baclofen:– GABA B agoniste– Lutte contre spasticité– Procédure invasive– Complications entre 20 et 50 %
Baguley, Neurocrit Care 2008
Conclusion
• Les dysautonomies sont des situations fréquentes et les circonstances de survenues sont variables
• Savoir le diagnostiquer car morbi-mortalité associée importante
• Pas de traitement spécifique
DESC NICE 2010
Un Sommet Afrique-France en 24h chrono
MERCI DE VOTRE
ATTENTION
Bibliographie• G. SERRATRICE, EMC 2005• Zochodne, Muscle Nerve 1994 • G. Pfiffer, J neurol 1999.• Baguley, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999• Blackman, Arch Neurol 2004• H. T. Hendricks, European Journal of neurology 2010• AAAAA, NEJM 2010• Baguley, Semin Neurol 2008• Baguley, Arch Phys Med Rehabil April 2009• H.Schmidt, Crit Care Med 2005• Berland, Renal transplantation of my bottom, 1969• Baguley, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007• Baguley, Neurocrit Care 2008• Bouzana, CCM 2007