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SY N D ROMES PA RKIN S ON IENS du sujet g
Prise en soin mdicamenteuse et
non mdicamenteuse des personnes atteintes dune
maladie de Parkinson
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Sommaire
Principes gnraux Objectifs Traitements mdicamenteux Approches non mdicamenteuses
2
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Principes gnraux de la prise en soin
Pas dimpact des traitements actuels sur le processus dgnratif
Adaptation des traitements la gne ressentie et limpact sur la vie quotidienne
Association de traitements mdicamenteux et de mesures de prise en soin non mdicamenteuses Traitement pharmacologique corrigeant la dficience en dopamine Prise en soin attnuant les symptmes non moteurs
(mdicamenteuse et non mdicamenteuse) Traitement optimis des comorbidits et des complications (douleur,
risque de dnutrition, risque dostoporose, etc.)
3 Retour au sommaire
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Objectifs de la prise en soin
Amlioration des symptmes moteurs et non moteurs Dpression, apathie, troubles du sommeil, douleurs, troubles cognitifs,
dysautonomie, etc.
Prvention des complications, notamment les chutes Limitation optimale des effets indsirables du traitement par
la dopa Amlioration de la qualit de vie
Attnuation des consquences des symptmes sur la vie personnelle, sociale et professionnelle du patient et des accompagnants proches, le plus longtemps possible
Amlioration du vcu de la maladie (soutien psychologique propos ds lannonce du diagnostic)
4 Retour au sommaire
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Les traitements mdicamenteux
Action sur le systme dopaminergique Traitement par la L-dopa et analogues Autres mdicaments anti-parkinsoniens Traitement des complications motrices Rponse aux mdicaments variable selon les symptmes Autres traitements mdicamenteux Traitements mdicamenteux des autres troubles
5 Retour au sommaire
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Actions possibles sur le systme dopaminergique
Remplacement du neurotransmetteur manquant, la dopamine Par apport d'un prcurseur de la dopamine : lvodopa (L-dopa) Par traitement se fixant sur les rcepteurs de la dopamine, donc
jouant le mme rle que la dopamine : agonistes dopaminergiques Par libration de dopamine : amantadine Par inhibition de la dgradation de la dopamine : inhibiteurs de la
COMT et inhibiteurs de la MAO-B
Rquilibrage des niveaux entre l'actylcholine et la dopamine : action des anticholinergiques
6 Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
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L-dopa et analogues de la dopamine Avantages / inconvnients
Lvodopa (L-dopa) prcurseur de la dopamine
Bensrazide, lvodopa (Modopar) Carbidopa, lvodopa (Sinemet ) Carbidopa, lvodopa , entacapone
(Stalevo)
Analogues de la dopamine agonistes
Piribdil (Trivastal ) Ropinirole (Requip ) Bromocriptine (Parlodel ) Pramipexole (Sifrol ) Rotigotine (Neupro ) Apomorphine (Apokinon )
7
Efficacit suprieure Plus de dyskinsies Dure deffet plus courte
Moins de dyskinsies Risque de somnolence augment Risque de troubles psycho-
comportementaux Dconseills chez le sujet g
Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
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1 2 3 heures
Formes simples
Formes retard
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cintique de la L-dopa
Les formes simples Dlai daction rapide, pic plasmatique en 1 2 heures Dure daction limite 3-4 heures
Les formes retard Dlai daction retard 2-3 heures Dure daction prolonge sur 8 heures
8 Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
Graph1
Feuil1
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Feuil1
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Complications et limites de la L-dopa : dyskinsies et fluctuations motrices (1)
Selon la cintique de la L-dopa
Taux L DOPA
30 mn 1h30 2h30
Dyskinsies
Bien-tre Bien-tre
Blocage Blocage
9 Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
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Complications et limites de la L-dopa : dyskinsies et fluctuations motrices (2)
Rle du soignant dans le recueil des informations (agenda des symptmes) et lobservance Reprer les priodes de la journe o le patient a des mouvements
dyskintiques ou, au contraire des blocages, en vue dune adaptation de la dose et de lheure de la prise par le mdecin
Veiller au strict respect des heures des prises mdicamenteuses et expliquer la personne en quoi ce respect est essentiel
10 Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
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Complications et limites de la L-dopa : dyskinsies et fluctuations motrices (3)
Agenda des symptmes Outil dvaluation clinique laborer en quipe, avec participation
de la famille Permet de noter lhoraire des aggravations motrices ou des signes de
surdosage Traitement adapt la manire dune insulinothrapie, en fonction de la
pharmacocintique du mdicament et des horaires des dyskinsies et des blocages
11 Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
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Complications et limites de la L-dopa : dyskinsies et fluctuations motrices (4)
12
Date : Nom et prnom : Observateur :
Heure
Mouvements involontaires /
dyskinsies Blocage/raideur Tremblement Somnolence Traitement
7h 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h 24h 1h 2h 3h 4h 5h 6h
AGEN
DA D
ES S
YMPT
M
ES
Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
PrsentateurCommentaires de prsentationAgenda des symptmes
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Stratgie mdicamenteuse chez le sujet g (1)
la phase initiale Traitements anti parkinsoniens non justifis en labsence de
retentissement L-dopa en 1e intention lorsque la gne devient perceptible
Privilgier les formes retard pour viter les -coups de dopamine Mais attention aux irrgularits dabsorption chez le sujet g +++
Limiter les fractionnements maximum 4 prises par jour Intrt dune forme rapide le matin, et retard au coucher
13 Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
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Stratgie mdicamenteuse chez le sujet g (2)
Au cours de lvolution Ajuster les posologies en fonction des horaires des fluctuations
(valuation clinique et utilisation dun agenda des symptmes) viter les mdicaments aggravant les symptmes parkinsoniens
(neuroleptiques vise psychotrope et cachs , utiliss dans dautres indications)
Surveiller le risque dauto-mdication (syndrome daugmentation dopaminergique)
14 Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
PrsentateurCommentaires de prsentationVoir aussi diaporama sur les syndromes parkinsoniens
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Autres mdicaments anti-parkinsoniens
Produits faiblement dopaminergiques Rasagiline (Azilect) Slgiline (Deprenyl)
Mdicament actif sur le tremblement Trihexiphnydile (Parkinane)
Contre-indiqu chez le sujet g car risque de troubles cognitifs et urinaires
Mdicament anti-dyskintique Amantadine (Mantadix)
utiliser avec prudence car risque dhallucinations
15 Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
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Traitement mdicamenteux des complications motrices (1)
Complications motrices difficiles voire impossibles grer en labsence dinformations prcises par lentourage Nature des signes Horaires par rapport aux prises mdicamenteuses
Parfois variables dun jour lautre Parfois influences par des motions 2 types
Fluctuations motrices Dyskinsies
16 Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
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Traitement mdicamenteux des complications motrices (2)
Fluctuations motrices Akinsie de dbut de dose
Augmentation de la dose matinale Utilisation de la forme dispersible (plus rapidement efficace) Injection dapomorphine
Akinsie de fin de dose Prise supplmentaire quotidienne Formes libration prolonge Utilisation dentacapone Injection dapomorphine
17 Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
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Traitement mdicamenteux des complications motrices (3)
Dykinsies induites par la L-dopa valuer limpact fonctionnel chez le patient
1. Si peu gnantes pour le patient, pas de modification 2. Si gnantes, diminution de la dose prcdant la priode de
dyskinsies 3. Si gnantes et rptes au cours de la journe, diminution de la
dose quotidienne de mdicaments ou introduction damantadine
18 Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
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Rponse aux mdicaments variable selon les symptmes
Symptmes amliors par les mdicaments Symptmes peu sensibles aux mdicaments, ncessitant de privilgier
les approches non mdicamenteuses (kinsithrapie, orthophonie, etc.)
Triade classique
Dyskinsies, Dystonie
Hallucinations
Freezing, chutes
Perte de poids
Dmence
Fluctuations Troubles de parole et de dglutition Agitation nocturne
Anxit et dpression Somnolence
Apathie
Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
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Autres traitements mdicamenteux (1)
Pompe apomorphine (Apokinon) Agoniste dopaminergique non morphinique limitant les fluctuations et
les dyskinsies Efficace par voie SC Acidit du produit impliquant des prcautions demploi (personnel form) :
varier les zones dinjection et masser les sites dinjection Intrt en fin de vie car seul anti-parkinsonien injectable
Toxine botulique Indique en cas de dystonie, de contracture ou dhypersalivation Par injection dans les muscles ou les glandes salivaires tous les 3 6
mois
20 Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
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Autres traitements mdicamenteux (2)
L-dopa administre par gastrostomie percutane (DuoDopa) Neurostimulation intracrbrale
Propos aux patients < 65 ans Efficacit sur fluctuations et dyskinsies Dure de la pile 5 ans
21 Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
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Troubles moteurs
Troubles cognitifs Hallucinations
Levodopa++ Rasagiline
Rivastigmine
Arrt des agonistes Rivastigmine Amliorer vision levodopa Pas de neuroleptiques (sauf clozapine ou qutiapine)
Traitements mdicamenteux des autres troubles (1)
22 Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
PrsentateurCommentaires de prsentationLa prsence dhallucinations nimpose pas forcement la mise en oeuvre de traitements mdicamenteux
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Anxit Dpression
Prise en charge psychologique
Oxazepam
Prise en charge psychologique
Traitement antidpresseur (escilatopram)
Traitements mdicamenteux des autres troubles (2)
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Troubles du sommeil
Alprazolam ou oxazepam (troubles du sommeil paradoxal)
Melatonine
Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
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Dnutrition Constipation
Mesures dittiques
Laxatifs osmotiques
valuation nutritionnelle (outil MobiQual nutrition)
Ajustements dittiques
+/- complments nutritionnels oraux (CNO)
Traitements mdicamenteux des autres troubles (3)
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Hypotension orthostatique
Hygine de vie Contention Rduire les traitements hypotenseurs ou bradycardisants
Midodrine
Retour au sommaire Les traitements mdicamenteux
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Approches non mdicamenteuses
Les diffrents types de prise en charge Kinsithrapie Ergothrapie Orthophonie Autres
Prise en charge psychologique Contention des membres infrieurs Conseils dittiques Conseils dhygine de vie
La coordination des soins Particularits de la prise en charge en EHPAD
25 Retour au sommaire
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Les diffrents types de prise en charge Kinsithrapie (1)
volution des principaux objectifs de la prise en charge au fil de lvolution Au 1er stade
Maintenir une activit physique rgulire avec capacits respiratoire, mobilit, coordination motrice, et maintien postural
Au stade plus avanc Pallier latteinte de la motricit automatique en sollicitant la motricit
volontaire Apprentissage dastuces Prparation mentale, concentration sur la tche, dcomposition de gestes
complexes en squences Indiage rythmique ou visuel pour contrler les pisodes de freezing
Tout le long de lvolution Travail sur lquilibre et la posture
Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
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Les diffrents types de prise en charge Kinsithrapie (2)
valuation Les objectifs
valuation des capacits motrices du patient, soit pour une valuation cible de lautonomie, soit dans le cadre dune valuation systmatise : force musculaire, posture, quilibre statique et dynamique, transferts, marche , la monte et descente des escaliers, la capacit se relever du sol aprs chute, etc.
valuation de la fonction respiratoire et de lefficacit de la toux si besoin Les moyens
Examen clinique Utilisation dchelles dvaluation (chelles de Tinetti, Get up and go test,
test moteur minimum)
Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
PrsentateurCommentaires de prsentationLvaluation permet dadapter la prise en charge rducative ultrieure.
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Les diffrents types de prise en charge Kinsithrapie (3)
Radaptation et rducation (1) Les objectifs
Amliorer lquilibre et les transferts Maintenir ou amliorer lautonomie locomotrice, ventuellement avec
une aide technique (canne, dambulateur) Maintenir les amplitudes articulaires Prvenir et soulager les douleurs Prvenir les chutes et leurs consquences Prvenir lvolution vers un tat grabataire, notamment loccasion dune
hospitalisation pour une pathologie intercurrente Dvelopper la capacit respiratoire et prvenir les complications
infectieuses respiratoires
Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
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Les diffrents types de prise en charge Kinsithrapie (4)
Radaptation et rducation (2) Les moyens
Mobilisation passive (assouplissement) et massages dcontracturants Exercices dquilibre, de transferts Travail sur la marche : exercices pour lutter contre lenrayage (geste
starter, dandinement avant le dmarrage.), guidage du rythme par la voix ou la musique
Exercices de redressement et de correction de la posture Travail respiratoire et dsencombrement bronchique Apprentissage du relever du sol Apprentissage dutilisation dune aide la marche (canne, dambulateur)
ou dun fauteuil roulant ventuellement rducation sphinctrienne (centres spcialiss)
Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
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Les diffrents types de prise en charge Kinsithrapie (5)
Radaptation et rducation (3) Les modalits pratiques de mise en uvre
Prescription mdicale surtout aux stades modr et svre Adaptation de la mthode au stade et la svrit des troubles Frquence variable selon la svrit des troubles, la coopration du
malade et les pathologies associes domicile, en hpital de jour ou en EHPAD
Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
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Les diffrents types de prise en charge Ergothrapie (1)
valuation Les objectifs
valuer lautonomie du patient dans les activits de la vie quotidienne valuer lintrt daides techniques adaptes : enfile bas, couvert adapt,
etc. Les moyens
Examen clinique Utilisation dchelles dvaluation (ADL, IADL) Capacits valuer : toilette, habillage, alimentation, continence
sphinctrienne, orientation dans lespace, prhension fine de la main, prparer le repas, faire les courses, utiliser un tlphone, etc.
31 Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
PrsentateurCommentaires de prsentationvaluationLvaluation permet dadapter la prise en charge rducative ultrieure.Les objectifsvaluer lautonomie du patient dans les activits de la vie quotidienne, parfois dans le cadre dune valuation systmatise en structure sanitaire ou mdico-sociale ou avant une prise en charge rducative.
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Les diffrents types de prise en charge Ergothrapie (2)
Rducation et radaptation (1) Les objectifs
Amliorer ou maintenir lautonomie dans les actes de la vie quotidienne Apprendre lutilisation daides techniques ventuellement amliorer le fonctionnement cognitif Prvenir et attnuer les troubles du comportement
Les moyens Rapprentissage des gestes pour faire sa toilette, shabiller, manger Rducation des sphincters Rducation des gestes fins de la main, de lcriture Optimisation des capacits cognitives Recours des techniques de relaxation ou de dtente
32 Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
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Les diffrents types de prise en charge Ergothrapie (3)
Rducation et radaptation (2) Modalits pratiques de mise en uvre
Prescription mdicale Travail en quipe pluridisciplinaire avec projet de soin personnalis Travail individuel ou collectif Frquence variable selon la svrit des troubles, la coopration du
malade et les pathologies associes Lieu : structure sanitaire (SSR, hpital de jour) ou EHPAD
33 Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
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Les diffrents types de prise en charge Orthophonie (1)
Principales cibles de la prise en soin Dysarthrie
Principe : mise en jeu du contrle volontaire pour pallier la dfaillance du contrle automatique du langage
Prise en charge prcoce Dysphagie
Dtection prcoce des troubles Conseils au patient, la famille et aux soignants pour ladaptation de
lalimentation et de lhydratation En coordination si possible avec une ditticienne
34 Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
PrsentateurCommentaires de prsentationLorthophoniste intervient dans lvaluation et la rducation/ radaptation chez les patients prsentant un syndrome parkinsonien, le plus souvent dans le cadre dune approche multidisciplinaire.
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Les diffrents types de prise en charge Orthophonie (2)
valuation Les objectifs
valuer les capacits de communication verbale : articulation, langage et fonctions cognitives
valuer lefficacit et la scurit de la dglutition Les moyens
Examen du langage et de larticulation avec les outils spcifiques de lorthophoniste
Examen de la dglutition des liquides et solides de diffrentes consistances pour proposer une adaptation des textures et de lpaississement des liquides (en coordination avec une ditticienne)
35 Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
PrsentateurCommentaires de prsentationLvaluation permet dadapter la prise en charge, qui est elle-mme gradue selon le stade de la maladie.
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Les diffrents types de prise en charge Orthophonie (3)
Radaptation, rducation (1) Les objectifs
amliorer la dysarthrie et ainsi les capacits de communication prvenir les troubles de la dglutition et adapter lalimentation pour en
prvenir les complications Les moyens
Rducation spcifique de la voix, avec travail respiratoire, notamment technique LSVT (lee silverman voice treatment) : augmentation volontaire de lintensit vocale par effort phonatoire et respiratoire
ventuellement rducation de la dglutition, Suivi de ladaptation des textures avec la ditticienne
36 Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
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Les diffrents types de prise en charge Orthophonie (4)
Radaptation, rducation (2) Modalits pratiques de la mise en uvre
Prescription mdicale Travail en quipe pluridisciplinaire, et notamment avec la ditticienne Frquence variable selon la svrit des troubles, la coopration du
malade et les pathologies associes ducation de lentourage domicile, en sanitaire (SSR, hpital de jour) ou en EHPAD
37 Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
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Les diffrents types de prise en charge Autres formes de prise en soin
Aide psychologique En cas danxit, de dpression
Contention veineuse des membres infrieurs En cas dhypotension orthostatique
Conseils dittiques En cas de constipation ( laxatifs osmotiques) En cas damaigrissement En cas de troubles de la dglutition (dysphagie)
38 Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
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Coordination des soins
Parcours de soin et besoins volutifs au fil de lvolution Suivi par un neurologue indispensable mme au stade tardif
Rduction du risque dhospitalisation si recours au neurologue Ajustement pas trop rapide des doses Qui va piano, va sano
laboration du projet de soin en coordination avec le malade, le mdecin traitant, le neurologue, lentourage, les soignants et les rducateurs
Intrt dune ducation thrapeutique des aidants et de formations rgulires des professionnels
Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
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Consultation dannonce
Bilan dvaluation multidisciplinaire
Pompe apomorphine (Apokinon)
Bilan de perte dautonomie
Coordination des soins Le rle de chacun
Comptences dauto-soins
Comptence dadaptation
- Suivi de proximit
EHPAD Continuit de la prise en
charge Prise en charge
neurologique et mdicamenteuse
Autonomie physique et psychique
ducation thrapeutique
Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
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Coordination des soins Prise en charge en phase terminale
Privilgier le confort et le bien tre du malade Mobilisation douce, installation confortable (ergothrapeute) Aide au maintien de la vie relationnelle
Maintenir le traitement par la L-dopa si possible Forme dispersible de L-dopa Recours ventuel lapomorphine SC
Soulager la douleur Traitement antalgique mdicamenteux et non mdicamenteux En cas dhtro-valuation, lamimie rend lvaluation difficile
Accompagner laidant Prise en compte de son parcours, puisement, isolement Poursuite de laccompagnement aprs le dcs du patient
Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
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Particularits de la prise en charge en EHPAD (1)
lentre dans lEHPAD Patient gnralement un stade tardif de la maladie, dans un tat
svre avec une forte dpendance (Weerkamp et al J Am Geriatr Soc 2012; 60(12): 2277-82)
Troubles du comportement et troubles cognitifs frquents Dpression, hallucinations, dlire, agitation, parfois hypersexualit
Suivi mdical plus difficile assurer si changement de mdecin traitant et de soignants lentre en EHPAD
Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
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Particularits de la prise en charge en EHPAD (2)
Objectifs et suivi du traitement mdicamenteux Identifier les diffrents tats moteurs pour adapter le traitement Surveiller lmergence dhallucinations valuer les parts respectives de la dpression, de lapathie et de la
dmence Prvenir les complications
Confusion, chute, fracture, douleur, constipation Amliorer le sommeil
Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
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Particularits de la prise en charge en EHPAD (3)
Objectifs des prises en charge non mdicamenteuses Maintien de lactivit locomotrice
Prvention des chutes Prise en compte les circonstances favorisant le freezing
Maintien des activits favorisant la socialisation et le bien-tre Respect des dyskinsies non gnantes pour le patient Prise en compte et respect de la lenteur du patient pour les activits
de la vie quotidienne (repas, dplacements, etc.)
44 Retour au sommaire approches non mdicamenteuses
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Conclusion
Suivi par un neurologue ou un griatre ncessaire tous les stades de la maladie Prise en charge thrapeutique souvent complexe, surtout au stade des
complications Adaptation du traitement mdicamenteux
Suivi de proximit par le mdecin traitant Ncessite une valuation suivie et rapproche des symptmes
Prise en charge non mdicamenteuse complmentaire et indissociable du traitement mdicamenteux
Prise en charge pluri-professionnelle dans une approche personnalise, continue et de proximit
45 Retour au sommaire
Prise en soinmdicamenteuse et non mdicamenteuseSommairePrincipes gnraux de la prise en soinObjectifs de la prise en soinLes traitements mdicamenteuxActions possibles sur le systme dopaminergiqueL-dopa et analogues de la dopamineAvantages / inconvnientsCintique de la L-dopaComplications et limites de la L-dopa :dyskinsies et fluctuations motrices (1)Complications et limites de la L-dopa :dyskinsies et fluctuations motrices (2)Complications et limites de la L-dopa :dyskinsies et fluctuations motrices (3)Complications et limites de la L-dopa :dyskinsies et fluctuations motrices (4)Stratgie mdicamenteuse chez le sujet g (1)Stratgie mdicamenteusechez le sujet g (2)Autres mdicaments anti-parkinsoniensTraitement mdicamenteuxdes complications motrices (1) Traitement mdicamenteuxdes complications motrices (2) Traitement mdicamenteuxdes complications motrices (3) Rponse aux mdicaments variable selon les symptmesAutres traitements mdicamenteux (1) Autres traitements mdicamenteux (2) Traitements mdicamenteuxdes autres troubles (1)Traitements mdicamenteuxdes autres troubles (2)Traitements mdicamenteuxdes autres troubles (3)Approches non mdicamenteusesLes diffrents types de prise en chargeKinsithrapie (1) Les diffrents types de prise en chargeKinsithrapie (2)Les diffrents types de prise en chargeKinsithrapie (3)Les diffrents types de prise en chargeKinsithrapie (4)Les diffrents types de prise en chargeKinsithrapie (5)Les diffrents types de prise en chargeErgothrapie (1)Les diffrents types de prise en chargeErgothrapie (2)Les diffrents types de prise en chargeErgothrapie (3)Les diffrents types de prise en chargeOrthophonie (1)Les diffrents types de prise en chargeOrthophonie (2)Les diffrents types de prise en chargeOrthophonie (3)Les diffrents types de prise en chargeOrthophonie (4)Les diffrents types de prise en chargeAutres formes de prise en soinCoordination des soinsCoordination des soinsLe rle de chacunCoordination des soinsPrise en charge en phase terminaleParticularits de la prise en charge en EHPAD (1)Particularits de la prise en charge en EHPAD (2)Particularits de la prise en charge en EHPAD (3)Conclusion