Duodenum yaralanmaları
Transcript of Duodenum yaralanmaları
Duodenum yaralanmaları
Dr. Mehmet Özdoğan
Olgu• 21 y E
• Pompalı tüfek yaralanması
• FM: Bilinç açık, oryante, ajite– KB: 90/60 mmHg, N: 120/dk SS: 25/dk
– GKS: 15
• Epigastrik bölgede 10 cm çapında etrafında barut izleri olan yer yer parçalanmış doku defekti mevcut
• Batında hassasiyet +
-Portal ven primer onarımı-İnce bağırsak ve kolon perforasyonlarına primer tamir-Whipple ameliyatı
Peroperatif
● 8 Ü tam kan
● 3 Ü TDP
● 2 Ü trombosit süsp.
● Ameliyat süresi 4,5 saat
● Postoperatif yoğun bakım
● 48 saat sonra “second look”
● Debridman, gözden kaçmış deliklere onarım, beslenme jejunostomisi
● 10. gün taburcu
Kompleks pankreatikoduedonalyaralanmalar
● Pankreas ve duedonum yaralanmalarının %0,1-5’inde whipple gereksinimi.
● Travma sonrası panreatikoduedonektomimortalitesi %31-35
● Kural olarak yandaş organ yaralanması mevcuttur.
● Kesin cerrahi işlemler yerine kısa ameliyat süresi, basit ve hızlı hasar kontrol cerrahisi ile daha iyi sonuçlar
● Kanıt düzeyi yüksek çalışma yok!!
● İntraoperatif hemodinamik stabilitesağlanabilen rezervi yüksek olgularda whippleprosedürü aynı seansta yapılabilir.
● Asensio JA, Petrone P, Roldan Gkuncir E, Demetriades D. Pancreaticoduedonectomy: A rareprocedure for the management of complex pancreaticoduedonal injuries.J AmColl Surg.2003; 197(6):937-42
• Genellikle penetran travma (%75)
• Künt travmada %0.2 (%15’i tam kat yaralanma)
• Anatomik dağılım:– En sık duodenum 2. kısım (%35)
– 3 ve 4. kısım %20
– 1. kısım ve multiple 14Asensio ve ark. J Trauma 1997
• Genellikle sinsi seyreder
• %25-40 eşlik eden intraabdominal yaralanma
Duodenum yaralanması
Tanı
• Tanısal periton lavajı (Amilaz, safra)
– Duyarlılığı düşük
• Direk grafi
– Sağ psoas gölgesinin silinmesi
– Retroperitonda hava
• US
– Duyarlılığı düşük
– Ek yaralanmalar
Retroperitonda hava ve kontrast madde
ekstravazasyonu
Duyarlılığı %25-83Tekrarı gerekebilir!
Yaralanma şekli
I Tek kıtayı içeren hematom / tam kat olmayan laserasyon
II Birden fazla kıtada hematom / <%50 laserasyon
III D2 %50-75 ve D1, D3, D4 %50-100 laserasyon
IV D2 > %75 laserasyon / Ampülla yada distal koledokta parçalanma
V Majör duodeno-pankreatik yaralanma / Devaskülarizasyon
AAST Organ Yaralanma Skalası
Duodenum
Duodenum yaralanmalarının %90’ı I-III. derece
%71’inde primer onarım tek başına yeterli tedavi
Cogbill, J Trauma, 1998
Duodenum hematomu
• Hastaların 1/3’ünde 48 saat sonra yavaş başlayan obstrüksiyon
• Konservatif tedavi
• %20’sinde eşlik eden pankreas yaralanması var
• 2 hafta içinde pasaj olmazsa eksplorasyon
Eksplorasyon
Cattell-Braasch manevrası
Treitz lig. diseksiyonu (DIII-IV)Kocher (DI-II-III)
Primer onarımBasit olan iyidir
• Çoğu II ve III. derece yaralanma için debridman ve primer onarım yeterli
• Yaralar transvers kapatılmalı
• Tek yada 2 tabaka, devamlı yada tek tek onarım
Serozal yama tekniği
Uç-uca duodenoduodenostomi± segmental rezeksiyon
• Pankreas ve duodenumun arasında çok kibar diseksiyon gerektirir
• Onarımın iskemi riski yüksek
• Kaçak ve fistül fazla
• Çok tercih edilmemeli
Triple ostomi
• Gastrostomi, beslenme jejunostomisi
• Tüp duodenostomi
– Lateral yada retrograd jejunostomi şeklinde
• Riskli DII yaralanmaları
• III-IV. derece yaralanmalar
Tüp duodenostomi rutin olmalı mı?
• Yayınların çoğu savunuyor, cerrahların çoğu yapıyor
AMA
• Rutin tüp duodenostomi komplikasyon ve yatış süresini arttırıyor!
Ivatury ve ark. J Trauma, 1985
Ivatury ve ark. Surg Clin North Am, 1996
Synder ve ark. Arch Surg , 1980
Cogbill ve ark. J Trauma, 1990
Tüp duodenostomi-Sihirli tedavi??
• 67 hasta
• Tüp duodenostomiyatış süresini uzatıyor
Roux-en-Y duodenojejunostomi
Ampüllanın distalinde geniş (>3 cm)
duodenum defektleri için alternatif
Onarımı korumak içinDuodenum divertikülizasyonu
• Antrektomi
• Vagotomi
• Tüp duodenostomi
• Koledoka T-tüp
Onarımı korumak içinPilor eksklüzyonu
Geç tanı konulan hastalarda
daha iyi sonuç veriyor
Fang ve ark. Eur J Surg, 1999
Fistül hızı %5.5 (n=128)
Fistül hızı %71 (n=29)
Yatış süresi daha uzun
Martin ve ark. Arch Surg, 1983
Seamon ve ark. J Trauma, 2007
• Ortalama %6.6 (%0-17) duodenal fistül
– Yaralanma derecesi / lokalizasyonu / mekanizması
– Tamire kadar geçen süre
– Yandaş yaralanma (Pankreas)
– Tamir yönteminin etkisi belirsiz
• İntraabdominal apse (%10-18)
• Mortalite %6.5-12.5
– Künt travmada daha yüksek
Komplikasyonlar
Velmahos ve ark. World J Surg, 2007
Asensio ve ark. Curr Probl Surg, 1993
Ivatury ve ark. Eur J Trauma Em Surg, 2007
Kompleks duodenal yaralanma
A. İzole duodenum yaralanması
• Debridman-primer tamir
• Duodeno-duodenostomi yada Roux-en-Y duodeno-jejunostomi
Hasar Kontrol Cerrahisi
• Kanama kontrolü
• Packing
• Hızlı primer onarım
• Yoğun Bakım resüsitasyonu
• Gecikmiş definitif onarım
Hemodinamik olarak dengede
B. Kombine pankreas-duodenum yaralanması
• I-II. derece: Duodenuma primer tamir, pankreasa drenaj
• III. derece: Duodenuma primer tamir /rezeksiyon-anastomoz, distal pankreatektomi, pilor eksklüzyonu
• IV-V. derece: Pankreatikoduodenektomi (tek yada iki seansta)
Şoktaki hasta
Ivatury ve ark. Eur J Trauma Emerg Surg, 2007