Dra. Mª Jimena Cabrera - Cátedra de Endocrinología y ... · Hipolipoproteinemia ......
62
Dra. Mª Jimena Cabrera
Transcript of Dra. Mª Jimena Cabrera - Cátedra de Endocrinología y ... · Hipolipoproteinemia ......
Dra. Mª Jimena Cabrera
Aterogénesis intraútero/ infancia
Madre hipercolesterolémicamayor riesgo
Relación con IMC
Causa de enfermedad cv precoz (ECVP)
LIPOPROTEÍNAS Transportan AG esterificados ( insolubles)
AG libres unidos a albúmina
Contienen Apoproteínas Apolipoproteínas
6 tipos
densidad ( inversa al tamaño)
Funciones de transporte
Apoproteínas
Parte proteica de LP
AI, AII,AIV, B100, B48, CI, CII, CIII
Quilomicrones ( QM) Mayor tamaño
Baja densidad
Transporte de Triglicéridos ( TG)
Intestino periferia
VLDL Muy baja densidad
Síntesis hepática
Hidrólisis de TG por Lipoproteinlipasa ( LPL)
Transporte de TG y colesterol
Gran poder aterogénico
Apo C y ApoE LDL
IDL Densidad media
Síntesis hepática ( degradación de QM y VLDL)
Transporte TG y colesterol
Precursores de LDL
Muy aterogénicas
LDL Baja densidad
Apo B -100
Principal transporte de colesterol
2 tipos
A) grandes
No aumentan RCV
B) pequeñas ( TG)
Aumento RCV
HDL Alto contenido proteico
Excreción de colesterol ( vía reversa)
Efecto cardioprotector
bajo potencial aterogénico
Inhiben oxidación de LDL
Inhiben agregación y adhesión plaquetaria
Metabolismo Enzimas
LPL ( lipoproteinlipasa): tejidos, músculo, adiposo
LPH ( lipasa hepática)
LCAT ( Colesterol aciltransferasa) : sobre HDL
CETP ( proteína transportadora de ésteres de colesterol)
Tres vías Exógena
Endógena
Reversa
Vía exógena Transporte de lípidos desde intestino al tejido muscular, adiposo e
hígado
Acción de LPL
Remanente QM y AGL
Vía endógenaTransporte Hígado periferia
Vía Reversa
Nacimiento- 2 años CT 70 mg/ dl 50% HDL
6m aumenta 90% LDL
Lactanciamayor CT y LDL
PN relación inversa CT y riesgo CV
Pubertad Estrógenos: HDL LDL/ HDL
Testosterona: HDL LDL/HDL
Menopausia: igual riesgo
Factores de riesgo Dieta
Obesidad
HTA
Diabetes
Tabaquismo
Sedentarismo
Fármacos ( antieplilépticos)
Clasificación dislipemias Según perfil lipídico: Hipercolesterolemia pura: CT y LDL
Hipertrigliceridemia pura: TG
Dislipemia mixta: CT y TG
Hipoalfalipoproteinemia: HDL bajo ( 1º o 2º)
Fenotipo aterogénico del S. Metabólico
Según origen:
Primarias o genéticas
Monogénicas
Afectación de un gen
Historia familiar
Más graves, infrecuentes
20-30% IAM< 50 años
Poligénicas
Genética + factores ambientales
Menor gravedad
Secundarias
Sospechar dislipemiaprimaria Antecedentes familiares Niveles de lípidos 2-3
veces mayor Clínica específica Enfermedad CV
prematura (< 50 años) Poca respuesta a tto
Vía endógena
Hiperlipoproteinemia
TG altos
Defectos de LDL
Ateromatosis precoz
Hipolipoproteinemia
LDL bajo
Malabsorción ( vitaminas liposolubles)
Afectación neurológica
Según vía afectada:
Vía exógena
Aumento QM y TG
Mixtas ( endo/ exógena)
Aumento TG y CT
Enf. CV precoz
Vía reversa
HDL alterado
Bajo: enf. CV precoz
Alto: gravedad según síntomas
Hipercolesterolemia familiar monogénica Más frecuente en la infancia y adolescencia
prevalencia heterocigotos 1/200-500 Homocigotos 1/ 1 millón Uruguay: 4000-8000 portadores
Herencia autosómica dominante Defecto en receptor de LDL Fenotipo IIa Aumento CT y LDL ( 5 veces), LDL > P95 20-30 años: xantomas y xantelasmas subcutáneos tendinosos,
arco corneal 40 años: CP isquémica ( mayor riesgo hombres) Más severo en homocigotos AF de muerte prematura CV Dx: LDL elevado en 2 0 más fliares de 1º grado + clínica
Dislipemia familiar combinada Forma más común de dislipemia genética ( 1-2% población) Prevalencia 1/ 100 Exceso de Apo B 100 > 125 mg/ dl Autosómica dominante HDL bajo ( menor LPL) 3 fenotipos pueden cambiar en evolución
II a : LDL IV : VLDL, TG
II b : LDL y VLDL
Mayor riesgo CV Presentación pospuberal HTA, obesidad, insulinorresistencia No arco corneal, no xantomas Dx: 2 o más fliares 1º grado con aumento de CT y/o TG y AF de
ECVP
Hipertrigliceridemias
Hipertrigliceridemia endógena fliar
aumento TG y VLDL
TG> 1000 xantomas, hepatoesplenomegalia
CT y LDL normales
Fenotipo IV
Apo B < 130 mg/dl
Relación con obesidad , IG, DM2, hiperuricemia
< 20 años
Hipertrigliceridemia exógena fliar
Fenotipo V
VLDL + QM
Menor actividad LPL
TG > 1000
Dolor abdominal
Pancreatitis
Xantomas eruptivos
Hiperquilomicronemia fliar
Fenotipo I
Prevalencia 1/ 1 millón
Déficit de LPL o Apo CII
TG > 1000mg/ dl
Menor actividad LPL con inyección de heparina
Dolor abdominal- pancreatitis
Xantomas
hepatoesplenomegalia
Disbetalipoproteinemia-hiperlipoproteinemiaIII
Aumento VLDL aumento TG
Defecto en Apo E
1/ 10000
Menor LDL y HDL
Ateromatosis ( adulto)
Hiperuricemia
Intolerancia a la glucosa
HDL bajo aumento de 1mg/ dl HDL disminuye 6% muerte por
ECV
0,1 % población
Hipoalfalipoproteinemia fliar HDL < p5 edad y sexo
Niveles normales de lípidos
Autosómica recesiva/ dominante
Varios genes afectados
Riesgo CV precoz ( 10% ECVP)
Déficit de LCAT
Total/ parcial
Total enfermedad de ojo de pez
No aumenta riesgo CV
Opacidad corneal
Afectación renal: proteinuria, hematuria
Dx clínica y C libre/ C total > 0,7
Enfermedad de Tangier
fallos en ruta transcelular de colesterol
Déficit o ausencia de HDL
Ausencia de Apo A1
Acumulación tisular de ésteres de colesterol
Amígdalas naranja
Esplenomegalia
Neuropatía periférica
Infiltración corneal
Fenotipo Sindrome Metabólico Aumento de LDL con partículas pequeñas y densas
Menor HDL
Hipertrigliceridemia
Aumento AGL no esterificados
Aumento de lipemia posprandial
Aumento de VLDL
Menor actividad LPL
Mayor actividad Lipasa hepática
Abetalipoproteinemia
Rara
Ausencia Apo B48 y Apo B100
No hay QM
CT< 50 mg/ dl
VLDL , LDL y HDL bajos
Hipolipidemia grave
HIPOLIPOPROTEINEMIA
Malabsorción grasa
Retinitis pigmentaria
Ataxia cerebelosa
Acantocitosis
Distensión abdominal
Esteatorrea
Retraso del crecimiento
Anemia
arritmias
Abetanormotrigliceridemia Falta Apo B100
se forman QM
VLDL baja
No LDL
TG normales
Hipobetalipoproteinemia falta de Apo B100
LDL < p5
CT bajo
VLDL y TG bajos o normales
Signos neurológicos
Menor riesgo de ECV
Déficit Apo A1 HDL 0-4 mg/dl
Apo A 1 < 5mg/ dl
Menor LDL y CT
Arco corneal
Xantomas
Enfermedad coronaria precoz
INFRECUENTESHIPOLIPOPROTEINEMIA
HDL alto Hiperalfalipoproteinemia
autosómica dominante
Hetero/ homocigota
aumento de HDL
LDL bajo
Déficit de proteína transportadora de ésteres de colesterol ( CETP)
HDL menos eficaces en vía reversa
No tratamiento
Sitosterolemia Autosómica recesiva Aumento esteroles vegetales Menor excreción sitosterol y colesterol Xantomas tendinosos y tuberosos< 10 años Ateromatosis temprana
Xantomatosis cerebrotendinosa defecto en enzima de síntesis de ácidos biliares
Afectación neurológica
Cataratas
Xantomas tendinosos
INFRECUENTES
Dislipemias secundarias
Obesidad
Diabetes Mellitus
S. nefrótico
Hipotiroidismo
Corticoides
Antihipertensivos
Diuréticos
Inmunosupresores
TTO CAUSA
Diagnóstico NCEP ( EEUU)
Screening
AF ECV precoz ( < 55 años)
AF hipercolesterolemia ( 1 padre CT > 240 mg/ dl)
AF ? Con otros FR
FR: tabaquismo, HTA, DM, sedentarismo, patologías que alteren perfil lipídico
Controversias
NCEP no considera edad, sexo, maduración sexual, etnia, patologías.
NCEP toma en cuenta LDL
Categorías
Aceptable
CT < 170 mg/dl LDL < 110 mg/dl ( p75)
Límite
CT 170- 199 mg/ dl LDL 110- 129 mg/ dl ( p75-95)
Alto
CT> o = 200 mg/ dl LDL > o= 130 mg/ dl ( > p95)
Evaluación de las categorías de riesgo de hipercolesterolemia en la infancia
Clasificación y seguimiento de las hipercolesterolemias en la infancia por LDL
Tratamiento Dieta
Grasas totales: 30% calorías ( 10-15% si hiperquilomicronemia) Grasas saturadas< 10% Grasas poliinsaturadas hasta 10% Resto monoinsaturadas Colesterol máximo 200- 300 mg/ día Disminuir carne animal y embutidos No fritos Carne magra, pescado 2- 3 v/ sem Aceite de oliva, maíz, girasol Aumentar fibras, frutas y verduras Ácidos grasos Omega 3, fitoestrógenos, esteroles, estanoles ,
vitaminas C y E ( más estudios controlados para establecer recomendaciones)
Actividad física 60 minutos/ día
Hidratos de carbono: 55% VCTProteínas: 15-20%Calorías: suficientes para crecimiento y desarrollo normales y para alcanzar peso deseable
Tratamiento farmacológico ( NCEP) > o= a 10 años ( en niña esperar menarca) y hasta 6- 12 m seguimiento
de dieta baja en grasa y colesterol Si alto riesgo se puede iniciar < 10 años ( varón, ECVP, sobrepeso,
obesidad, s. metabólico, DM, LES, VIH, HTA, tabaquismo, homocisteína y PCR elevados)
Luego de 6 m con tto higiénico- dietético y no resultados
Si LDL >= 190 mg/ dl o > 160mg/ dl con AF ECVP Evaluación en centro especializado
Obj: LDL < 130 mg/ dl o < 3.35mmol/l Ideal LDL < 110 mg/ dl 0 < 2.85 mmol/l
Sobrepeso/ obesidad: screening perfil lipídico en ayunas, DM2, HTA
Si tto farmacológico ESTATINAS ( 1ª línea)
Estatinas
Inhiben HMGcoA reductasa
Disminuyen LDL 50%, CT y TG, ApolipB
Aumentan HDL 12%
EA: gastrointestinales, miopatía, hepatitis, aumento transaminasas, carcinogénico?
FDA: lovastatina, simvastatina, atorvastatina, pravastatina
Control: perfil lipídico, hepatograma, CK c/ 3-6 m
EA: suspender , revalorar en 2 sem reinicio
No logros: aumentar dosis y revalorar a las 4 sem
Control de crecimiento
Quelantes de ácidos biliares
Colestiramina, Colestipol
Efectos en LDL
Eficacia y seguridad
Pueden aumentar TG ( no en hipertTG)
No absorción intestinal
EA: distensión, constipación, plenitud, menor absorción de calcio y vitaminas liposolubles
Niamina ( Ácido nicotínico)
Eficacia y seguridad ( AHA 2007- ptes seleccionados)
Disminuyen VLDL( 25-35%), LDL( 15-30%), TG (30%)
Aumentan HDL 20%
EA: rubor, prurito, conjuntivitis, gastrointestinales, transaminasas ,intolerancia a la glucosa, hiperuricemia, miopatía.
Derivados ácido fibrico
clofibrato, gemfibrozilo, fenofibrato
Bajan TG
Si riesgo de pancreatitis
Aumentan HDL 10%
EA: gastrointestinales, hepatotoxicidad, colelitiasis, miopatía ( con estatinas)
Inhibidores de absorción de colesterol
Ezetimibe
con o sin estatinas
Bajan LDL 20%
Pocos estudios
Tto farmacológico Pte de muy alto riesgo
Formas 1ª monogénicas
AP y AF FRCV
Combinado en ptes de muy alto riesgo
Otros
cirugía ( no recomendado)
Plasmaféresis ( formas graves)
Trasplante hepático
Terapia génica
Secundarias
Tratar causas
Igual tto formas 1ª
Bibliografía Protocolo de diagnóstico y tratamiento de dislipemias primarias en la infancia
Aldamiz-Echevarría Azuara L1; Sanjurjo Crespo P1;Dalmau Serra J2; Baldellou Vázquez A3
Tratado de Endocrinología Pediátrica, Pombo, 4º edición, capítulo 75.
