Aplicación de los ensayos de coagulación en pacientes en tratamiento con ACODs

Dra Ana Rodríguez-HuertaSección de Hemostasia, Servicio de Hematología, HGUGM 12 de mayo 2016

J Thromb Haemost 2015; 13: 1154–6

Semin Thromb Hemost 2014;40:756–765.

Mecanismo de acción de los anticoagulantes orales directos

Indicaciones Objetivo Características ideales deensayo de coagulación

Hemorragia grave / Hemorragia critica

Identificar el origen del sangrado

Ensayo sensible (cualitativa o cuantitativa) con rápido tiempo de respuesta

Cirugía urgente /procedimiento Anestesia epidural

Establecer la seguridad para el procedimiento

Ensayo sensible (cualitativa o cuantitativa) con rápido tiempo de respuesta

Trombolisis en ictus isquémico

Establecer la seguridad parala trombolisis

Ensayo sensible (cualitativa o cuantitativa) con rápido tiempo de respuesta

Eventos tromboembolicosrecurrentes

Para distinguir no adhesiónde fracaso del fármaco

Ensayo cuantitativo exacto con un rápido tiempo de respuesta

Sobredosis ACODPara detectar sobredosis, eInformar el periodo en riesgo de sangrado

Ensayo sensible (cualitativa o cuantitativa) con rápido tiempo de respuesta

Expert Rev. Cardiovasc.Ther. 2015;13: 1213–1223Journal of Thrombosis and Haemostasis 2013;11:756-60

Situaciones clinicas urgentes que justifican medir el efecto anticoagulante o el nivel del fármaco

Indicaciones Objetivo Características ideales deensayo de coagulación

Deterioro de la función renal (dabigatrán)

Confirmar que el nivel de ACOD está dentro o por encima del rango de la terapia

Ensayo cuantitativo exacto

Interacción con Fármacos

Confirmar que el nivel de ACOD está dentro del rango de la terapia

Ensayo cuantitativo exacto

Manejo perioperatorio

Confirmar el nivel de ACOD Ensayo cuantitativo exacto

Enfermedades interrrecurrentes

Confirmar el nivel de ACOD Ensayo cuantitativo exacto

Adherencia al tratamiento

Ensayo sensible (cualitativa o cuantitativa)

Expert Rev. Cardiovasc.Ther. 2015;13: 1213–1223Journal of Thrombosis and Haemostasis 2013;11:756-60

Situaciones clínicas no urgentes en las que puede ser útil medir el nivel del fármaco

INDICE

1. Ensayos del laboratorio para monitorizar los ACODs.

2. Aplicación de las pruebas de coagulación básicas y especificas en pacientes en tratamiento con ACODs.

3. Caso Clínico

Pruebas del laboratorio disponibles para medir la actividad anticoagulante y/o los niveles del fármaco.

Br J Haematol 2016 Feb; 172 (3): 315-36.

1. Medición de los niveles plasmáticos del fármaco La cromatografía de masas (LC-MS / MS)

2. Concentración de fármaco en función de la actividad biológica Test coagulativos no específicos (cualitativos)

Presencia/ausencia de fármacos

Test coagulativos específicos (cuantitativos)

Journal of Thrombosis and Haemostasis 2013;11:756-60

Test para monitorizar en el laboratorio los ACOD

Cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas (LC-MS / MS)

Cmin (ng/mL) valle Cmax (ng/mL) pico Drogas Dosis, mg media 5th - 95th media 5th - 95th

Dabigatran 150 mg /12h 90 31-225 184 64 - 443

Rivaroxaban 20 mg/24h 26 6-87 270 189-419

Apixaban 5 mg/12h 103 41-230 171 91-321

Edoxaban 60 mg/24h 22 10-40 170 120-250

Concentraciones plasmáticas de los ACOD

Dabigatran. Am J Cardiol. 2007; 100(9):1419-1426. Rivaroxaban. Clin Pharmacokinet. 2014;53(1):1-16.Apixaban. J Pharmacokinet Pharmacodyn. 2014;41(Suppl 1):S19. Abstract M-027. Edoxaban. Thromb Haemost. 2010;104(3):633-641

Se define el rango "en la terapia" como el intervalo de la concentración valle del 5th percentil y la concentración máxima el 95 percentil.

Concentraciones plasmáticas de los ACOD

Hematology 2015;1:117-124

Thromb Haemost 2012;107: 985-997Thromb Haemost 2010; 103: 1116–1127

Efecto del Dabigatran en los ensayos de CoagulaciónPruebas de Hemostasia convencionales

Tiempo de Tromplastina parcial activada (TTPa)

Tiempo de Trombina (TT)

Pruebas coagulación especificas:Influencia de la concentración de Dabigatran en el Tiempo de Trombina diluida (Hemoclot Thrombin Inhibitor) y en el Tiempo de Ecarina (ECA)

Thromb Haemost 2012;107: 985-997

Tiempo de Trombina diluida Tiempo de ecarina

Thromb Haemost 2013; 110: 543–549

Correlación entre LC-MS/MS y el ensayo Hemoclot en la medición de concentraciones de dabigatrán

Efecto del Rivaroxaban en los ensayos de CoagulaciónPruebas de Hemostasia convencionales

Thrombosis Research 2012;130:956-966Thromb Haemost 2014;111(6):1133-40

Tiempo de Protrombina (TP) Ensayos anti-Xa

The boxes in blue and red represent the therapeutic range in AF (rivaroxaban 20 mg qd) at Ctrough and Cmax (median; 5th-95th percentile), respectively

Correlation between liquid chromatography-tandem mass spectrometry (LC-MS/MS) and the Biophen Direct Factor Xa Inhibitor® (DiXaI) assay for the measurement of rivaroxaban concentrations in patient plasma samples

Thromb Haemost 2013; 110: 723–731

Thomb J.2014 Nov 4;12:24J Thromb Haemost 2014; 12: 1810–5

Impact of apixaban on several PT reagents

Efecto del Apixaban en los ensayos de CoagulaciónPruebas de Hemostasia convencionales

Tiempo de Protrombina (TP)Ensayos anti-Xa

Presentamos nuestra experiencia en una población de pacientes del mundo real, que siguen tratamiento con Dabigatran / Rivaroxaban / Apixaban para la prevención del ictus en la FA o para la ETV

Ensayos de CoagulaciónEstudios básicos de Coagulación: T. Protrombina: HemosIL RecombiPlasTin TTPa : HemosIL SynthASil Tiempo de Trombina: HemosIL Thrombin Time Actividad anti-Xa: HemosIL Liquid anti-Xa Heparin

Concentración plasmática del fármaco: Dabigatran: TTd (HemosIL Direct Thrombin Inhibitor Assay) + calibrador

específico de Dabigatran (HemosIL Dabigatran Calibrators).

Rivaroxabán: anti-Xa (HemosIL Liquid anti-Xa Heparin) + calibrador específico Rivaroxabán (Technoview Rivaroxaban calibrator high set)

Apixaban: anti-Xa (HemosIL Liquid anti-Xa Heparin) + calibrador específico Apixaban (Technoview Apixaban calibrator high set)

Influencia de la concentración de Dabigatran (ng/ml) en el Tiempo de Tromplastina parcial activada (seg) (APTT)

Influencia de la concentración de Dabigatran (ng/ml) en el Tiempo Protrombina (TP) y Tiempo Trombina (TT)

n=51Edad: 65 ± 16Sexo: 22H, 29M

ETEV45,1% n=23

15 mg/dían=2

20 mg/dían=21

F. Auricular54,9% n=28

15 mg/dían=7

20 mg/dían=21

n=9 (17,65%)

n=42(82,35%)

Influencia de la concentración de Rivaroxaban en las pruebas de coagulación: Características de la población a estudio

Edad PesoKg

CrCLml/min

2 horas 24 horasTP seg

TTPaseg

Anti-Xa

Rivang/ml

TP seg

TTPaseg

Anti-Xa

Rivang/ml

65,9 73 73,28 18,8 42,3 1,95 239,7 11,7 33,4 0,18 29,22

y = 0,0074x + 0,1893R² = 0,9239

00,51

1,52

2,53

3,54

4,5

0 100 200 300 400 500 600

Anti Xa

 UI/ml

Rivaroxaban ng/ml

2 horas tras la ingesta

y = 0,0056x + 0,012R² = 0,8618

00,51

1,52

2,53

3,54

4,5

0 20 40 60 80 100 120 140…

24 horas tras la ingesta

y = 0,0237x + 13,187R² = 0,581

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

0 100 200 300 400 500 600

TP (s)

Rivaroxaban (2h) ng/ml

y = 0,0043x + 11,634R² = 0,0131

1012141618202224262830

0 20 40 60 80 100 120 140

TP (s)

Rivaroxaban (24h) ng/ml

Influencia de la concentración de Rivaroxaban

Resultados según la dosis de Rivaroxaban

Edad CrCLml/min

2 horas 24 horas

TPseg

TTPaseg

Anti-Xa

Rivang/ml

TPseg

TTPaseg

Anti-Xa

Rivang/ml

15 mg/d 76,1±8,7 52,2±13,5 17,4±2,3 40,72±6,8 1,81±0,5 218,5±59, 11,5±0,3 32,6±1,9 0,17±0,07 31,8±13,6

20 mg/d 63,1±16,7 78,8±25,3 19,2±3,6 42,5±4,8 1,9±0,7 244,2±35 11,8±0,9 33,5±3,2 0,18±3,6 28,5±23,

y = 0,0072x + 0,2358R² = 0,8313

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

100 150 200 250 300 350

15 mg (2 horas)

y = 0,0058x + 0,0138R² = 0,8794

00,51

1,52

2,53

3,54

4,5

0 20 40 60 80 100 120 140

20 mg (24 horas)

y = 0,0074x + 0,1836R² = 0,9289

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

0 100 200 300 400 500 600

20 mg (2 horas)

y = 0,0044x + 0,028R² = 0,742

00,51

1,52

2,53

3,54

4,5

10 20 30 40 50 60

15 mg  (24 horas)

y = 0,008x ‐ 0,0131R² = 0,9696

‐0,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

0 100 200 300 400 500 600

Anti Xa

 UI/ml

Rivaroxaban ng/ml

Rivaroxaban ng/ml = anti Xa UI/ml/0,008 – 1,62

Relación de la concentración de Rivaroxaban con el ensayo anti-Xa: Factor de corrección

Relación de la concentración de Apixaban (ng/ml) con el ensayo anti-Xa (UI/ml)

Influencia de la concentración de Apixaban (ng/ml) en el Tiempo de protrombina (TP)

Cmax y Cmin de los ACODs:Influencia en los parámetros de Hemostasia

Media Cmax Media Cmin

TP seg TTPaseg

Anti-XaUI/ml

Rivang/ml

TP seg TTPaseg

Anti-XaUI/ml

Rivang/ml

19,2 44,5 2,01 250 11,7 33,4 0,18 30

Media Cmax Media Cmin

TP seg TTPaseg

Anti-XaUI/ml

Apixang/ml

TP seg TTPaseg

Anti-XaUI/ml

Apixang/ml

15,8 29,4 1,21 171 12 34 0,58 103

Media Cmax Media Cmin (ng/mL)

TP seg TTPaseg/Ratio

T.T seg Dabigang/ml

TP seg TTPaseg/Ratio

T.T seg Dabigang/ml

12,3 56 / 1,80 > 200 200 11,3 43 / 1,39 185 90

Presentamos un paciente con TEV severo de repetición, que ha precisado de varios anticoagulantes, incluidos los ACODs. Hemos monitorizado el ACOD utilizado, mediante los ensayos de coagulación específicos, ajustando la dosis para mantenerla en lo que se ha definido el rango "en la terapia"

A las 3 horas de Rivaroxaban

A las 12 horas de Rivaroxaban

T. de ProtrombinaINR

19.3 seg1.71

12.8 seg1.15

TTPaRatio TTPa

36.5 seg1.22

30.5 seg1.02

Fibrinógeno 344 mg/dl 380 mg/dlAnti-Xa 1.87 U/ml 0.36 U/mlRivaroxaban 227.3 ng/ml 53.95 ng/ml

Julio-2013: Iniciamos Rivaroxaban 15 mg/12 horas y suspendemos Enoxaparina y Adiro.

ESTUDIO DE HEMOSTASIA: Con Rivaroxaban 15 mg/12 h

Media Cmax: 20 mg/24h Media Cmin 20 mg/24h TP TTPa Anti-Xa Riva TP TTPa Anti-Xa Riva

19,2 44,5 2,01 250 11,7 33,4 0,18 30

Dosis Tiempo dosis

T.PINR

TTPaRatio

TTRatio

Dabigatran

150mg/12h 2h 12.8 seg1.16

37.9 seg1.22

76 seg5.06

150mg/12h 12h 13 seg1.19

36.5 seg1.18

28 seg1.86

225mg/12h 2h 12.8 seg1.16

31.2 seg1,01

144 seg9.6

51 ng/ml

225mg/12h 12h 12.6 seg1.14

39.7 seg1.28

81 seg5.40

40 ng/ml

300mg/12h 2h 14.1 seg 43.1 seg1.44

>120 seg 111 ng/ml

300mg/12h 12h 11.2 seg1.02

33.6 seg1.12

64 seg4.26

40 ng/ml

ESTUDIO DE HEMOSTASIA.- 2014: Con Dabigatran

Con Dabigatran 300 mg/12 horas

ESTUDIO DE HEMOSTASIA : 29/09/2014).- A las 12 horas de Dabigatran:

TIEMPO DE PROTROMBINA .- 11.2 seg. I.N.R. 1.02 T.T.P.A - 33.6 seg. (C: 31) RATIO A.P.T.T 1.12FIBRINOGENO.- 340 mg/dl (RN: 200 – 400)TIEMPO DE TROMBINA .- 64 seg (RN: 11.5 - 17.5)DIMERO D.- 862 ng/ml (0 – 250)

DOSIFICACION FUNCIONAL DE FACTORES (RN: 60 - 140%)FACTOR II:C 150.6 % FACTOR VIII:C 235%FACTOR V:C 81.8% FACTOR IX:C 164.6 %FACTOR X:C 130.5 % FACTOR XI:C 139.3% FACTOR VII:C 141.3% FACTOR XII:C 276.3 %

A las 3 horas de Apixaban

A las 12 horas de Apixaban

T. de ProtrombinaINR

16 seg1.44

11.9 seg1.08

TTPaRatio TTPa

35.3 seg1,18

30.6 seg0.99

Fibrinógeno 292 mg/dl 291 mg/dlAnti-Xa 1.78 U/ml 0.28 U/mlApixaban 275 ng/ml 66 ng/ml

Desde julio 2014 con Dabigatran 300 mg/12 horas Marzo-2015: TVP de MII (VFC y VFS) y TVS safena externa MID.

Suspendemos Dabigatran. Alta con Enoxaparina + Adiro

Abril-2015: Inicia Apixaban: 10 mg/12 horas + Adiro

ESTUDIO HEMOSTASIA: Abril 2015. Con Apixaban 10 mg/12 h

A las 12 horas Junio-2015

A las 12 horas Septiembre-2015

T. de ProtrombinaINR

12.1 seg1.10

11.2 seg1.02

TTPaRatio TTPa

35 seg1.13

34.6 seg1.15

Fibrinógeno 328 mg/dl 341 mg/dlTiempo de trombinaRatio T.Trombina

30.8 seg2.05

38.8 seg2.58

Anti-Xa 0.33 U/ml 0.23 U/mlApixaban 76 ng/ml 51 ng/ml

Mayo- 2015: SPT con trombo recanalizado iliofemoral y fémoropopliteo. VCI permeable. Suspendimos Apixaban y reiniciamos Enoxaparina + Adiro

Junio-2015: inicia Dabigatran 150 mg/12 horas + Apixaban 5 mg/12 h

ESTUDIO HEMOSTASIA: Junio 2015. Con Dabigatran 150 mg/12 h + Apixaban 5 mg/12 horas

A las 12 horas Abril 2015

A las 12 horas Febrero 2016

T. de ProtrombinaINR

11.9 seg1.08

12.5 seg1.13

TTPaRatio TTPa

30.6 seg0.99

34 seg1.10

Fibrinógeno 291 mg/dl 356 mg/dlAnti-Xa 0.28 U/ml 0.40 U/mlApixaban 66 ng/ml 95 ng/ml

Noviembre-2015: inicia Apixaban 10 mg/12 horas + Adiro 100 mg/d por acentuarse la dispepsia con Dabigatran

ESTUDIO HEMOSTASIA: Con Apixaban 10 mg/12 horas

TRATAMIENTO.-

Apixaban (Eliquis): 10 mg/12 horas Adiro 100 mg/24 horas Tardyferon durante el período menstrual Omeprazol de 20 mg 1 comp/12h Medias de compresión fuerte hasta el muslo EVITAR REPOSO ABSOLUTO. Deambulación frecuente. Continuar con la Rehabilitación en IPR Si dolor: Paracetamol o Adolonta retard o Enantyum. NO PRECISA Crestor 5mg 1 comp/ dia Ideos 1 comp/día

Conclusiones• Los ACOD se administran a dosis fijas sin monitorización del laboratorio,

pero en algunas circunstancias clínicas, es necesaria la medición del fármaco o de su actividad anticoagulante

• Para interpretar resultados debe conocerse el momento de la última dosis• El HPLC-MS / MS es la técnica gold estándar.

• Los ensayos de coagulación convencionales, ampliamente disponibles, carecen de precisión para cuantificar los niveles del fármaco.

• Los ensayos de coagulación específicos, son adecuados para la cuantificación de los niveles de ACOD

• La medición de los ACODs es necesaria en situaciones especiales, para intervenir en el manejo clínico del paciente.

Muchas Gracias

Futuro mediato