Lineamientos técnicos para la supervisión de enfermería en las RIISS
Dr ruales riiss
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OPS XXIEN ACCION
“La Reforma de Salud como Política de Salud en El Salvador: un análisis de sus avances y desafíos desde
el OPPS”29 y 30 de marzo, 2012
Redes Integradas de Servicios de Salud Basadas en la Atención Primaria de Salud
Dr José Ruales
OPS XXIEN ACCION
… son la expresión cotidiana para los usuarios,
profesionales y gestores de los desafíos para los
sistemas de salud de América Latina
OPS XXIEN ACCION
Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posición económica y clase social.
SEGMENTACIÓN
OPS XXIEN ACCION
Coexistencia de muchas unidades o entidades no
integradas en la red de servicios de salud.
FRAGMENTACIÓN
OPS XXIEN ACCION
Fragmentación de Servicios de Salud
Tercer
Nivel
Segundo
Nivel
Primer
Nivel
Seguro Social
Privado alta complejidad
MSP Riesgos Profesionales
Medicina Tradicional
Privado baja complejidad
ONG’s
Municipios
Universidades
VIH
-SID
A
Mal
aria
- ETV
Mat
erno
-Infa
ntil
OPS XXIEN ACCION
Las causas de la fragmentación
Segmentación institucional del sistema de salud,Descentralización de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atención,Predominio de programas verticales que no están integrados al sistema de salud,Separación extrema de los servicios de salud pública de los servicios de atención a las personas,Modelo de atención centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y la atención hospitalaria,Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria.Prácticas de financiamiento de algunos organismos de cooperación/donantes internacionales que promueven los programas verticales.
OPS XXIEN ACCION
En la Organización y Gestión de los Servicios:
• Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos,• Deficiencias en la definición de roles y responsabilidades, nivel de
competencias, mecanismos de contratación y retención y disparidades en los salarios del personal de salud,
• Multiplicidad de instituciones pagadoras y de mecanismos de pago de servicios,
• Trabas jurídicas y administrativas, Duplicación de servicios e infraestructura
• Capacidad instalada ociosa en algunos casos• Sobre utilización de recursos en otros casos• Cuidado de salud provisto en el lugar menos apropiado, particularmente a
nivel hospitalario
Los efectos de la fragmentación
OPS XXIEN ACCION
Fragmentación del Cuidado
• En la experiencia de las PERSONAS con el sistema: Falta de acceso
Demanda reprimida o insatisfecha Listas de espera Atención por estancos
Perdida de oportunidad en la atención Derivaciones tardías o innecesarias Cuidados inapropiados en lugares inapropiados Verticalización de la atención
Pobre continuidad de los procesos asistenciales Repeticiones innecesarias de historial clínico o pruebas diagnosticas Falta de una fuente usual de atención
Falta de conformidad de los servicios con las necesidades y las expectativas de los usuarios
Programas verticales no acordes con el perfil demográfico o de morbilidad Intervenciones que no toman en cuenta las particularidades culturales
OPS XXIEN ACCION
CONVERGENCIA
INTER-INSTITUCIONAL
+
INTEGRACIÓN OPERATIVA
CONSTRUCCIÓN GRADUAL DE SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD
BASADOS EN APS
OPS XXIEN ACCION
CONVERGENCIA INTERINSTITUCION
AL
INTEGRACIÓN
OPERATIVA
Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial y
de las FESP
Alineamiento y Armonización de la COOPERACIÓN INTERNACIONAL
REDES integradas y integrales de Servicios
REGIONALIZACIÓN TERRITORIAL
Incorporación de los conocimientos de los
PROGRAMAS a las organización de lo SISTEMAS
DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores
Armonización e integración del FINANCIAMIENTO
CONSTRUCCIÓN GRADUAL DE
SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE
SALUD BASADOS EN APS
OPS XXIEN ACCION
Características de las Redes Integradas de Servicios de Salud
De que partimos?
• De la necesidad de construir un nuevo modelo de atención a la salud de las personas y al ambiente basado en la estrategia de Atención Primaria.
• Con enfoque familiar y responsabilidad territorial.• Con cobertura Universal y garantía de
continuidad de la atención a través de la red de servicios y a lo largo de la vida.
• Con amplia participación de la comunidad y efectivo trabajo intersectorial.
OPS XXIEN ACCION
El concepto de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)
•Una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve.
Modificado de: Shortell, SM; Anderson, DA; Gillies, RR; Mitchell, JB; Morgan, KL. Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20-6.
OPS XXIEN ACCION
La búsqueda de la integralidad de los servicios
• Provisión de servicios de salud que son integrales, continuos y longitudinales. La integración combina los eventos clínicos e información en salud que acontecen en distintos ambientes físicos, niveles de salud, y tiempos cronológicos, de preferencia a lo largo de todo el ciclo vital
•(IOM, 1996)
OPS XXIEN ACCION
Servicios integrales
• Servicios de salud que abordan cualquier tipo de problema de salud en cualquier momento del ciclo vital de la persona
• (IOM, 1996)
• Atención integrada, incluyendo: – i) promoción de la salud, prevención de
enfermedad, atención curativa, de rehabilitación y de apoyo;
– ii) perspectivas física, psicológica y social, – iii) los aspectos clínicos, humanísticos y
éticos de la relación medico-paciente. • (WONCA Europe 2002)
OPS XXIEN ACCION
Servicios continuos
• Coordinación y ordenamiento racional de los servicios, incluyendo los recursos de la comunidad, mediante los cuales el cuidado de la salud es provisto como una sucesión de eventos ininterrumpidos.
• (IOM, 1996, Starfield, 1998)
OPS XXIEN ACCION
Servicios longitudinales
• Existencia de una fuente regular de cuidado de la salud y de su uso a lo largo del tiempo
• (Starfield 1998; OMS Región Europa, 1994)
OPS XXIEN ACCION
Los componentes de las RISS
Ámbitos de abordaje
Modelo de atención
Gobernanzay estrategias
Organizacióny gestión
Asignación de recursos
e incentivos
Atributos esenciales de las RISS
OPS XXIEN ACCION
Población y territorio a cargo definidos. Amplio conocimiento de sus características y necesidades.
Extensa red de establecimientos de salud que presta servicios individuales y colectivos en forma integral.
Un primer nivel multidisciplinario, muy competente, con alta capacidad resolutiva, que cubre a toda la población y funge como “puerta inteligente de entrada” al sistema, que integra y coordina la atención de salud.
Prestación de servicios especializados en el lugar mas apropiado, de preferencia en entornos extra-hospitalarios.
Mecanismos eficientes de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud.
Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta sus particularidades culturales, de genero y su diversidad.
El Modelo de atención
Modelo de atención
Gobernanzay estrategias
Organizacióny gestión
Asignación de recursos
e incentivos
OPS XXIEN ACCION
Sistema de gobernanza único para toda la red: Control: grado de descentralización, Definir la composición y representatividad del órgano de gobierno. Definir los fines de la organización: misión, visión y objetivos estratégicos de la red. Desempeño de la red: Sistema de Monitoreo y evaluación de los procesos y resultados. Normalizar las funciones clínicas y administrativas de la red Asegurar y armonizar el financiamiento.
Amplia participación social: Favorece el desarrollo de capacidades comunitarias Intercambio de información, análisis participativo, Involucramiento y colaboración, empoderamiento.
• Acción intersectorial para el abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud:
Desarrollar vínculos y alianzas estratégicas con sector publico, privado, ONGs, organizaciones de base comunitaria, educación, vivienda, agua y saneamiento, alimentos, asistencia social…
Gobernanza y estrategias
Modelo de atención
Gobernanzay estrategias
Organizacióny gestión
Asignación de recursos
e incentivos
OPS XXIEN ACCION
Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico:
Depende del tamaño y complejidad de la red Equipos multidisciplinarios y estructuras matriciales Garantía y mejoramiento de la calidad Gestión de citas, Sistema de transporte “Centralización” e integración de servicios de laboratorio clínico y radiodiagnóstico Gestión de compras, suministros y medicamentos Gestión de tecnologías de salud
Recursos Humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados:
Definición de la composición de los equipos: Numero, distribución y competencias. Polifuncionalidad, multidisciplinariedad.
Procesos de educación permanente, planes de desarrollo organizacional. Gestión y administración de personal, desarrollo de los recursos humanos.
Organización y gestión
Modelo de atención
Gobernanzay estrategias
Organizacióny gestión
Asignación de recursos
e incentivos
Sistema de información integrado:
Gestión basada en resultados:
OPS XXIEN ACCION
Financiamiento adecuado e incentivos alineados con las metas de la red:
Que favorezcan la cohesión de la red. Promuevan la promoción y preservación de la salud de la gente. Que estimulen la atención extra-hospitalaria especializada y la
continuidad de la atención.Responsabilidad sobre los costos directos como de los generados sobre
el resto de la red.Flexibilidad y movilidad de los RHUS y financieros dentro de la red. Alineados con los objetivos y metas planteados. Ojo con los incentivos “perversos”.
Asignación de recursos e incentivos
Modelo de atención
Gobernanzay estrategias
Organizacióny gestión
Asignación de recursos
e incentivos
OPS XXIEN ACCION
RED“conjunto estructurado
de personas y medios con un mismo fin”.
LOS NUDOS SON LOS CONTACTOS, LA INTERELACION HUMANA !!!!!!LAS REDES CARECEN DE SENTIDO SIN LOS NUDOS………
Dr. Hernando Durán Palma Medico de Familia
OPS XXIEN ACCION
LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS SISTEMAS FRAGMENTADOS EN INTEGRADOS DE
SERVICIOS DE SALUD
SISTEMA FRAGMENTADO
• ORGANIZADO POR COMPONENTES AISLADOS
• ORIENTADO PARA LA ATENCION A CONDICIONES AGUDAS
• ORGANIZADO POR NIVELES JERARQUICOS
SISTEMA INTEGRADO ORGANIZADO POR UN
CONTÍNUO DE ATENCION
ORIENTADO PARA LA ATENCION DE CONDICIONES CRONICAS
ORGANIZADO EN RED HORIZONTAL
Fonte: MENDES (2001)
OPS XXIEN ACCION
Fragmentación del Sistema de Salud
Tercer
Nivel
Segundo
Nivel
Primer
Nivel
Seguro Social
Privado alta complejidad
MSP Riesgos Profesionales
Medicina Tradicional
Privado baja complejidad
ONG’s
Municipios
Universidades
VIH
-SID
A
Mal
aria
- ETV
Mat
erno
-Infa
ntil
23 Programas Vert icales en el MSP
23 Programas Vert icales en el MSP
42 Sistemas de
Información diferentes en
el MSP
42 Sistemas de
Información diferentes en
el MSP
OPS XXIEN ACCION
FORMAS ALTERNATIVAS DE ORGANIZACION DE LOS SISTEMAS DE
SERVICIOS DE SALUD
SISTEMA FRAGMENTADO
SISTEMA INTEGRADO
FONTE: MENDES (2001)
OPS XXIEN ACCION
LA LOGICA DE LOS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE SERVICIOS DE SALUD
ATENCION HOSPITALARIA
ATENCION AMBULATORIA ESPECIALIZADA
PRIMER NIVEL
A
B
INTERNACION HOSPITALARIA
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
TIEMPO
Fonte: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE, 1999
OPS XXIEN ACCION
“Las personas con condiciones crónicas intentan obtener un continuo de servicios en un sistema de financiamiento y provisión de servicios de salud orientado a la provisión episódica de cuidados.”
Jesús María FernándezDep. de Sanidad y ConsumoPaís Vasco
Crisis del Modelo de Atención Predominante
OPS XXIEN ACCION
El actual modelo de prestación episódica de cuidados agudos no es costo-efectivo y puede producir pobres resultados en el manejo de personas con condiciones
crónicas.
El paciente “desaparece del radar”
El paciente aparece
El paciente es “tratado”
El paciente es dado de “alta”
Jesús María FernándezDep. de Sanidad y ConsumoPaís Vasco
OPS XXIEN ACCION
LAS REPRESENTACIONES ALTERNATIVAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Atención
Terciaria
Atención Secundária
Atención Primaria
ORGANIZACION PIRAMIDAL
ORGANIZACION EN RED
APS
FONTE: MENDES (2002)
OPS XXIEN ACCION
FORMAS ALTERNATIVAS DE ORGANIZACION DE LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD
SISTEMA FRAGMENTADO
SISTEMA INTEGRADO
FUENTE: MENDES (2001) RUALES (2008)
Ter
cer
Niv
el
Segu
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Pri
mer
Niv
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Uni
vers
idad
es
VIH-SIDA
Malaria-ETV
Materno-Infantil
APS
OPS XXIEN ACCION
Las matrices de los sistemas integrados de servicios de salud
• EL MOVIMIENTO DE DESINTITUCIONALIZACION-DESHOSPITALIZACION
• LA “SUSTITUCION HOSPITALARIA” EUROPEA
• EL “VIRAJE AMBULATORIO“ DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS CANADIENSES
• LA “ATENCION GERENCIADA” AMERICANA
• OPS: Redes Integradas de Servicios de Salud basadas en APS
Fonte:.MENDES (2001)
OPS XXIEN ACCION
Algunas iniciativas de integración de sistemas y servicios de salud en ALC
País/Territorio
Iniciativa
Argentina Ley de Creación del Sistema Federal Integrado de Salud
Bolivia Redes públicas descentralizadas y comunitarias de salud
Brasil Más Salud: Derecho de Todos 2008-2011
Chile Redes asistenciales basadas en la atención primaria
Perú Lineamientos para la conformación de redes
República Dominicana Modelo de red de los servicios regionales de salud
Uruguay Sistema Nacional Integrado de Salud
Venezuela Red de salud del Distrito Metropolitano de Caracas
Argentina-Brasil y Paraguay Red de servicios de salud en la región de frontera
OPS XXIEN ACCION
TIPOS DE ATENCION A LA SALUD EN EL SISTEMA INTEGRADO DE
SERVICIOS DE SALUD
SISTEMA INTEGRADO DE SERVIÇOS DE
SAÚDE
ATENÇÃO PROMOCIONAL E
PREVENTIVA
ATENÇÃO A EVENTOS
CRÔNICOS
ATENÇÃO PALIATIVA
ATENÇÃO A EVENTOS AGUDOS
ATENCION PROMOCIONAL Y PREVENTIVA
ATENCION A EVENTOS CRONICOS
ATENCION PALIATIVA
ATENCION A EVENTOS AGUDOS
OPS XXIEN ACCION
COMPONENTES DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD
• GESTION DE RIESGOS POBLACIONALES
• GESTION DE PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD
• GESTION DE LA CLINICA
• GESTION COLABORATIVA DEL CUIDADO
FONTE: MENDES (2001)
OPS XXIEN ACCION
MOMENTOS DE LA CONSTRUCCION DE LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD
1. FRAGMENTACION DEL SISTEMA2. INTEGRACION HORIZONTAL DE LOS PUNTOS DE
ATENCION A LA SALUD3. DIFERENCIACION Y EXPANCION DE LOS PUNTOS DE
ATENCION A LA SALUD4. INTEGRACION EN RED DE LOS PUNTOS DE ATENCION
A LA SALUD5. INTEGRACION VERTICAL DEL SISTEMA DE SERVICIOS
DE SALUD COMO UN SISTEMA DE PROTECCION SOCIAL6. INTEGRACION VERTICAL DE LAS POLITICAS PUBLICAS
A TRAVES DE LA INTERSECTORIALIDAD
Fonte: E.V.MENDES
OPS XXIEN ACCION
MOMENTO 1FRAGMENTACION DEL SISTEMA
HOSPITAL
A
AMBULATÓRIO
B
AMBULATÓRIO
A
HOSPITAL
B
OPS XXIEN ACCION
MOMENTO 2INTEGRACION DE LOS PUNTOS DE
ATENCION A LA SALUD
HOSPITAL
A
AMBULATÓRIO
B
AMBULATÓRIO
A
HOSPITAL
B
OPS XXIEN ACCION
MOMENTO 3DIVERSIFICACION DE LOS PUNTOS DE
ATENCION A LA SALUD
HOSPITAL
HOSPITAL/DIACENTRO DE
ENFERMERIA
ATENCION DOMICILIAR
UNIDAD BÁSICA DE
SALUD
AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO
OPS XXIEN ACCION
MOMENTO 4INTEGRACION EN RED DE LOS PUNTOS DE
ATENCION A LA SALUD
HOSPITAL
HOSPITAL/DIACENTRO DE
ENFERMERIA
ATENCION DOMICILIAR
AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO
UNIDAD BÁSICA DE
SAÚDE
OPS XXIEN ACCION
MOMENTO 5INTEGRACION VERTICAL DEL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD COMO UN SISTEMA DE ASISTENCIA SOCIAL
SISTEMA DE SERVIÇOS DE
SALUD
SISTEMA DE PROTECCION
SOCIAL
OPS XXIEN ACCION
MOMENTO 6INTEGRACION INTERSECTORIAL
SALUD
CULTURAASISTÊNCIA SOCIAL
EDUCACION
VIVIENDA
EMPLEO
OPS XXIEN ACCION
Modelo de Atención
Barrio/Comunidad Saludable•Promoción de estilos de vida saludables•Redes de Apoyo•Hospitalización domiciliaria•Cuidadores•Gestión de riesgos
Unidad de Salud Familiar
Unidad Especializada Ambulatoria
Especialidades de alta demanda
Laboratorio
Imagenología
Procedimientos
HOSPITAL
Atención
PrehospitalariaSAPU
Serviciode Urgencia
Hospitalizados
Ambulatorios
IIII
II
Referencia y
Contrareferencia
Casos sociales
Casos sanitarios
OPS XXIEN ACCION
Rede de atenção de Minas Gerais
OPS XXIEN ACCION
1. Los procesos de integración son “dolorosos”: son difíciles, complejos y de largo plazo.
2. Exigen cambios sistémicos amplios y también estructurales. No basta con intervenciones puntuales.
3. Requieren del compromiso del personal de salud, de los gestores de los servicios y de los decisores de política.
4. Los avances y logros deben sistematizarse y anclarse con políticas, instrumentos administrativos y legales.
Los desafíos
OPS XXIEN ACCION
¿Hacia dónde vamos?
• Enfoque en las necesidades de salud de la población y en la capacidad de los servicios de resolver esas necesidades;
• Coordina e integra cuidados a través del continuo;
• Sistemas de información que vincula a usuarios, proveedores y financiadores;
• Provee información sobre costos, calidad, resultados y satisfacción de los usuarios;
• Estructura organizacional e Incentivos financieros alineados para el logro de los objetivos;
• Es capaz de mejorar continuamente los cuidados que provee;• Construye alianzas estratégicas para el logro de los objetivos.
• Shortell et al. 1996
OPS XXIEN ACCION
¿Quién produce los cambios?
OPS XXIEN ACCION
¿Preguntas?