ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ suy timtrÞ suy tim

BỘ MÔN TIM MẠCHBỘ MÔN TIM MẠCHTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘITRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN ĐÌNH PHONGPHAN ĐÌNH PHONGphong.vtm@gmail.comphong.vtm@gmail.com

Môc tiªu häc tËp1.1. ChÈn ®o¸n suy tim tr¸iChÈn ®o¸n suy tim tr¸i2.2. ChÈn ®o¸n suy tim ph¶iChÈn ®o¸n suy tim ph¶i3.3. C¸c nhãm thuèc chÝnh ®iÒu trÞ suy C¸c nhãm thuèc chÝnh ®iÒu trÞ suy

timtim

§Þnh nghÜaSuy tim là t×nh tr¹ng bÖnh lý trong ®ã Suy tim là t×nh tr¹ng bÖnh lý trong ®ã cung l îng tim kh«ng ®ñ ®¸p øng nhu cung l îng tim kh«ng ®ñ ®¸p øng nhu cÇu cña c¬ thÓ vÒ mÆt «xy trong cÇu cña c¬ thÓ vÒ mÆt «xy trong mäimäi t×nh huèng sinh ho¹t cña bÖnh nh©nt×nh huèng sinh ho¹t cña bÖnh nh©n

Suy tim sẽ lµm “mÊt” dÇn c¸c ho¹t ®éng Suy tim sẽ lµm “mÊt” dÇn c¸c ho¹t ®éng thể lùc hµng ngµy cña bÖnh nh©nthể lùc hµng ngµy cña bÖnh nh©n

Cuèi cïng, bÖnh nh©n sÏ bÞ khã thë kÓ c¶ Cuèi cïng, bÖnh nh©n sÏ bÞ khã thë kÓ c¶ khi nghØ ng¬i (suy tim giai ®o¹n cuèi)khi nghØ ng¬i (suy tim giai ®o¹n cuèi)

§Þnh nghÜa- Suy tim là một hội chứng lâm sàng, là Suy tim là một hội chứng lâm sàng, là hậu quả của sự rối loạn chức năng đổ hậu quả của sự rối loạn chức năng đổ đầy và tống máu của tâm thất.đầy và tống máu của tâm thất.- Suy tim là hậu quả của tất cả các bệnh Suy tim là hậu quả của tất cả các bệnh lý thực tổn và chức năng ảnh hưởng đến lý thực tổn và chức năng ảnh hưởng đến hoạt động của tim.hoạt động của tim.- Chẩn đoán suy tim chủ yếu dựa vào Chẩn đoán suy tim chủ yếu dựa vào khai thác tiền sử bệnh và khám lâm khai thác tiền sử bệnh và khám lâm sàng. sàng.

ACCF/AHA Heart Failure ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013 Guideline 2013

DÞch tÔ häc suy tim(tû lÖ m¾c % qua 34 n¨m theo dâi ë nghiªn

cøu framingham - usa)

Tỉ lệ mắc suy tim theo tuổi Tỉ lệ mắc suy tim theo tuổi vµ giớivµ giới

(Hoa Kỳ: 1988-94)

Sources: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart AssociationSources: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association

- 5,1 triệu người đang bị suy tim - 5,1 triệu người đang bị suy tim (330 triệu dân).(330 triệu dân).- Mỗi năm có thêm 650.000 ca - Mỗi năm có thêm 650.000 ca mới mắc suy tim.mới mắc suy tim.- Đối với một người Mỹ trên 40 - Đối với một người Mỹ trên 40 tuổi, nguy cơ mắc suy tim trong tuổi, nguy cơ mắc suy tim trong thời gian còn lại của cuộc đời là thời gian còn lại của cuộc đời là 20%.20%.

ACCF/AHA Heart Failure ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013 Guideline 2013

DÞch tÔ häc suy tim (tẠI HOA KỲ hiÖn nay)

Sinh lý bÖnhSinh lý bÖnh

ThÓ tÝch ThÓ tÝch nh¸t bãpnh¸t bãp

TiÒn g¸nhTiÒn g¸nh HËu g¸nhHËu g¸nh

Søc co bãp c¬ timSøc co bãp c¬ tim

Cung l îng timCung l îng tim

TÇn sè timTÇn sè tim•Sù co bãp ®ång béSù co bãp ®ång bé•Sù toµn vÑn c¬ thÊtSù toµn vÑn c¬ thÊt•Sù toµn vÑn c¸c van timSù toµn vÑn c¸c van tim

C¸c yÕu tè ¶nh h ëng ®Õn cung l îng tim

C¸c c¬ chÕ bï trõ trong suy tim

• T¹i tim– Gi·n t©m thÊt: thÝch øng víi ¸p lùc cuèi TTr

cña thÊt -> kÐo dµi c¸c sîi c¬ tim -> søc co bãp cña c¸c sîi c¬ tim nÕu dù tr÷ co c¬ vÉn cßn (Starling)

– Ph× ®¹i t©m thÊt: hËu g¸nh -> V tèng m¸u -> bÒ dµy thµnh tim (Laplace)

• Ngoµi tim– HÖ TK giao c¶m: Catecholamin -> co bãp c¬ tim

vµ TS tim; co m¹ch.– HÖ Renin-Angiotensin-Aldosterone: Do c êng giao

c¶m vµ gi¶m t íi m¸u thËn (do co m¹ch) Renin Angiotensin II

– HÖ Arginin-Vasopressin: ë giai ®o¹n suy tim muén h¬n

– Bradikinin, Prostaglandin (PGI2, PGE2) vµ yÕu tè t¨ng th¶i natri nguồn gốc t©m nhÜ (ANP).

C¸c c¬ chÕ bï trõ trong suy tim

HËu qu¶ cña suy tim• Gi¶m cung l îng tim

– Gi¶m vËn chuyÓn oxy trong m¸u, gi¶m cung cÊp oxy cho tæ chøc.– L u l îng m¸u gi¶m ë da, c¬, thËn vµ ë 1 sè t¹ng kh¸c ®Ó u tiªn m¸u

cho n·o vµ ®éng m¹ch vµnh.– Cung l îng tim thÊp l u l îng läc cña thËn thÊp

• T¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch vÒ tim– Suy tim ph¶i: T¨ng P cuèi TTr thÊt ph¶i nhÜ ph¶i P ë c¸c TM

ngo¹i viTM cæ næi, gan to, phï, tÝm t¸i...– Suy tim tr¸i: T¨ng P cuèi TTr thÊt tr¸i nhÜ tr¸iP TM phæi vµ

mao m¹ch phæi. M¸u ø ë phæi thÓ tÝch khÝ ë c¸c phÕ nang, trao ®æi oxy ë phæi khã thë, phï phæi.

Ph©n lo¹i• Theo ®Þnh khu: Theo ®Þnh khu: ST ph¶i, ST tr¸i, ST ST ph¶i, ST tr¸i, ST

toµn bétoµn bé• T×nh tr¹ng tiÕn triÓn: T×nh tr¹ng tiÕn triÓn: ST cÊp, ST m¹nST cÊp, ST m¹n• L u l îng tim: L u l îng tim: ST gi¶m l u l îng, ST t¨ng l ST gi¶m l u l îng, ST t¨ng l

u l îngu l îng• Suy tim Suy tim t©m thu vµ suy tim t©m tr t©m thu vµ suy tim t©m tr

¬ng¬ng

TriÖu chøng suy tim

TriÖu chøng suy tim tr¸i

PHỔIPHỔI

ĐỘNG ĐỘNG MẠCHMẠCH

TriÖu chøng suy tim tr¸iTriÖu chøng c¬ n¨ng• Khã thë: khã thë khi g¾ng søc khã

thë th êng xuyªn, ph¶i ngåi ®Ó thë, cã c¬n hen tim hay phï phæi cÊp

• Ho khan/ cã ®êm lÉn Ýt m¸u, ho vÒ ®ªm hoÆc khi BN g¾ng søc

TriÖu chøng suy tim tr¸iTriÖu chøng thùc thÓ ngo¹i biªn• Ran Èm r¶i r¸c hai ®¸y phæi.

– Hen tim: ran rÝt, ran ng¸y. – Phï phæi: ran Èm to vµ nhá h¹t d©ng nhanh tõ hai ®¸y

phæi lªn kh¾p 2 phÕ tr êng “nh n íc thuû triÒu d©ng”

• HA tèi ®a , HA tèi thiÓu nªn HA chªnh.• M¹ch nhanh nhá, ngo¹i t©m thu nhÞp ®«i• Trµn dÞch mµng phæi

TriÖu chøng suy tim tr¸iTriÖu chøng thùc thÓ t¹i tim• Mám tim lÖch sang tr¸i. • Tim nhanh, ngùa phi tr¸i.• Thæi t©m thu nhÑ ë mám

do HoHL c¬ n¨ng (gi·n thÊt tr¸i).

• BÖnh tim g©y ST tr¸i.

TriÖu chøng suy tim tr¸i• Xquang: tim to, cung d íi tr¸i phång to vµ kÐo

dµi do thÊt tr¸i gi·n. Hai phæi mê nhÊt lµ vïng rèn phæi, ® êng Kerley do phï c¸c kho¶ng kÏ cña hÖ thèng b¹ch huyÕt ë phæi, h×nh ¶nh “c¸nh b ím” ë 2 rèn phæi khi cã phï phæi.

• §T§: Trôc tr¸i, dµy nhÜ tr¸i, dµy thÊt tr¸i.• Siªu ©m tim: NhÜ tr¸i vµ thÊt tr¸i gi·n, co bãp

cña c¸c thµnh tim , chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i . Siªu ©m tim cho biÕt nguyªn nh©n stim tr¸i.

TriÖu chøng suy tim tr¸iX quang: cung d íi tr¸i gi·n

TriÖu chøng suy tim tr¸iPhï phæi cÊp

TriÖu chøng suy tim tr¸i §T§: ph× ®¹i thÊt tr¸i

TriÖu chøng suy tim tr¸iSiªu ©m tim: thÊt tr¸i gi·n, EF gi¶m

TriÖu chøng suy tim ph¶i

PHỔIPHỔI

TĨNH MẠCH,TĨNH MẠCH,GANGAN

TriÖu chøng suy tim ph¶iTriÖu chøng c¬ n¨ng

– Khã thë: ngµy mét dÇn kh«ng cã c¬n kÞch ph¸t nh suy tim tr¸i.

– §au tøc h¹ s ên ph¶i do gan to vµ ®au.

TriÖu chøng suy tim ph¶i• TriÖu chøng thùc thÓ: C¸c dÊu hiÖu ngo¹i biªn

– Gan to, “®µn xÕp”.– TM cæ næi, ph¶n håi gan-TM cæ (+).– ¸p lùc TM trung t©m vµ ngo¹i biªn t¨ng.– TÝm da vµ niªm m¹c– Phï mÒm 2 chi d íi phï toµn th©n; trµn dÞch

c¸c mµng.– §¸i Ýt, n íc tiÓu sÉm mÇu (200-300 ml/ngµy).– Phæi: trµn dÞch mµng phæi.

TriÖu chøng suy tim ph¶i• TriÖu chøng thùc thÓ: C¸c dÊu hiÖu t¹i tim

– DÊu hiÖu Hartzer: thÊt ph¶i to, ®Ëp ë vïng mòi øc.

– Tim nhanh, ngùa phi ph¶i.– T2 m¹nh, thæi t©m tr ¬ng do gi·n van

§MP– Thæi t©m thu nhÑ ë trong mám do

HoBL c¬ n¨ng. – HA tèi ®a BT, HA tèi thiÓu t¨ng.

TriÖu chøng suy tim ph¶i• Xquang: Cung d íi ph¶i (nhÜ ph¶i)

gi·n. Mám tim n©ng cao do thÊt ph¶i gi·n. Cung §MP gi·n. ThÊt ph¶i to lµm hÑp kho¶ng s¸ng sau x ¬ng øc

• §T§: trôc ph¶i, dÇy nhÜ ph¶i, dÇy thÊt ph¶i.

• Siªu ©m tim: ThÊt ph¶i to, c¸c dÊu hiÖu t¨ng ¸p §MP, hë van ba l¸.

TriÖu chøng suy tim ph¶i X quang: mám tim chÕch lªn

TriÖu chøng suy tim ph¶i §T§: t¨ng g¸nh thÊt ph¶i

TriÖu chøng suy tim ph¶i Siªu ©m tim: thÊt ph¶i gi·n

TriÖu chøng suy tim toµn bé• Khã thë th êng xuyªn, ngåi còng khã thë• TM cæ næi to. ¸p lùc TM t¨ng rÊt cao• M¹ch nhanh yÕu• Phï toµn th©n vµ néi t¹ng• Gan to nhiÒu• Trµn dÞch mµng tim, mµng phæi, cæ ch íng• Ha tèi ®a h¹, HA tèi thiÓu t¨ng HA kÑt• Xquang: tim to toµn bé• §T§: dµy hai thÊt...

§¸nh gi¸ møc ®é suy tim (theo NYHA)

• NYHA I: BÖnh nh©n cã bÖnh tim nh ng kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng, sinh ho¹t vµ ho¹t ®éng thÓ lùc gÇn nh b×nh th êng

• NYHA II: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng chØ xuất hiÖn khi g¾ng søc nhiÒu, gi¶m nhÑ c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc.

• NYHA III: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng x/hiÖn kÓ c¶ khi g¾ng søc rÊt Ýt lµm h¹n chÕ nhiÒu c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc.

• NYHA IV: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng tån t¹i th êng xuyªn kÓ c¶ khi nghØ.

NYHA ĐỘ INYHA ĐỘ I

NYHA ĐỘ IINYHA ĐỘ II

NYHA ĐỘ IIINYHA ĐỘ III

NYHA ĐỘ IVNYHA ĐỘ IV

Giai đoạn A: Giai đoạn A: Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim trong thời Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim trong thời gian tới, nhưng chưa có rối loạn cơ năng hoặc thực tổn của gian tới, nhưng chưa có rối loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim.tim.

Giai đoạn B: Giai đoạn B: Có thực tổn ở tim, nhưng chưa có biểu hiện cơ Có thực tổn ở tim, nhưng chưa có biểu hiện cơ năng của suy tim.năng của suy tim.

Giai đoạn C: Giai đoạn C: Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử hoặc hiện tại Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim, và điều trị nội khoa có có triệu chứng cơ năng của suy tim, và điều trị nội khoa có kết quả tốt.kết quả tốt.

Giai đoạn D: Giai đoạn D: Bệnh tim tiến triển đã nặng, đòi hỏi phải điều Bệnh tim tiến triển đã nặng, đòi hỏi phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội khoa tích cực hoặc thay tim.trị tại bệnh viện, hoặc nội khoa tích cực hoặc thay tim.

Theo ACC/AHA 2001: Theo ACC/AHA 2001: 4 giai đoạn suy tim:4 giai đoạn suy tim:

Giai đoạn suy tim theo Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHAACCF/AHA

NYHANYHA

AA Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim trong thời gian tới, nhưng chưa có rối trong thời gian tới, nhưng chưa có rối loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim.loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim.

00   

BB Có bệnh thực tổn ở tim, nhưng chưa Có bệnh thực tổn ở tim, nhưng chưa có biểu hiện cơ năng của suy tim.có biểu hiện cơ năng của suy tim.

II BÖnh nh©n cã bÖnh tim nh ng BÖnh nh©n cã bÖnh tim nh ng kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng, kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng, sinh ho¹t vµ ho¹t ®éng thÓ lùc sinh ho¹t vµ ho¹t ®éng thÓ lùc gÇn nh b×nh th ênggÇn nh b×nh th êngCC Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử

hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim, và điều trị nội khoa có kết của suy tim, và điều trị nội khoa có kết qquuả tốt.ả tốt.

IIIIII C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng chØ xuất C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng chØ xuất

hiÖn khi g¾ng søc nhiÒu, gi¶m hiÖn khi g¾ng søc nhiÒu, gi¶m nhÑ c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc.nhÑ c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc.

IIIIII C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng x/hiÖn C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng x/hiÖn kÓ c¶ khi g¾ng søc rÊt Ýt lµm h¹n kÓ c¶ khi g¾ng søc rÊt Ýt lµm h¹n chÕ nhiÒu c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc.chÕ nhiÒu c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc.

DD Bệnh tim tiến triển đã nặng, đòi hỏi Bệnh tim tiến triển đã nặng, đòi hỏi phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội khoa tích cực hoặc thay tim.khoa tích cực hoặc thay tim.

IVIV C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng tån t¹i th C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng tån t¹i th êng xuyªn kÓ c¶ khi nghØ.êng xuyªn kÓ c¶ khi nghØ.

Ph©n ®é suy tim

§iÒu trÞ suy tim Thay đổi lối sống.

Điều trị nội khoa.

Máy tạo nhịp tái đồng bộ tim CRT.

Thiết bị hỗ trợ chức năng tim: bóng đối xung động mạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trái…

Ghép tim

Thay ®æi lèi sèngThay ®æi lèi sèng Duy trì cân nặng hợp lý, giảm cân nặng nếu

thừa cân.

Hạn chế muối, nước

Ngưng hút thuốc lá.

Hạn chế rượu và các chất gây độc cho tim

Tập luyện thể lực vừa sức.

§iÒu trÞ néi khoa§iÒu trÞ néi khoa Điều trị tốt THA, rối loạn lipid máu, đái tháo

đường, các rối loạn nhịp tim (rung nhĩ…), bệnh động mạch vành…

Các thuốc chống suy tim: thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta giao cảm, nitrates, digoxin…

Thuốc chống đông dự phòng tắc mạch.

Digoxin Tăng sức co bóp cơ tim Giảm hoạt tính hệ TK giao cảm và hệ RAAS Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh, digoxin:

– Giúp giảm triệu chứng suy tim– Cải thiện khả năng gắng sức– Cải thiện huyết động (đặc biệt trong suy tim kèm rung nhĩ– Giảm nhập viện do suy tim mất bù– Nhưng không cải thiện sống còn.

Thuốc: Digoxin, viên 0,25 mg, ống 0,5 mg, liều: 0,125-0,375 mg/ngày.

Suy tim

Giống củ cà rốt trước mũi con lừa

Digoxin

Tăng thải, giảm ứ trệ muối nước.

Cải thiện triệu chứng (phù, khó thở...), cải thiện khả năng gắng sức.

Các nhóm thuốc lợi tiểu: lợi tiểu quai (Furosemide), lợi tiểu thiazid (hypothiazid), lợi tiểu kháng aldosterone (Spironolactone).

Cần phải bù Kali khi dùng các lợi tiểu thải Kali (lợi tiểu quai, thiazide) hoặc phối hợp lợi tiểu thải Kali với lợi tiểu giữ Kali (VD: Spiromide).

Thuốc lợi tiểu

Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin I thành angiotensin II, hạn chế tác dụng bất lợi lên tim mạch của angiotensin II.

Là một trong những thuốc quan trọng nhất trong điều trị dài hạn suy tim.

Cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức.

Làm chậm tiến triển suy tim và giảm tử vong.

Các thuốc: enalapril (Renitec), perindopril (Coversyl), lisinopril (Zestril)...

Thuốc ức chế men chuyển

Có thể chỉ định thay thế trong trường hợp không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển (ho khan nhiều...)

Các thuốc: telmisartan (Micardis), losartan (Cozaar), irbesartan (Diovan), valsartan (Approvel)

Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II

Lợi tiểu và ức chế men chuyển

Giảm gánh nặng trên lưng con lừa

Chống lại sự hoạt hóa quá mức của hệ TK giao cảm.

Về cơ chế dược lý: thuốc có thể làm giảm sức co bóp cơ tim.

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy: thuốc chẹn beta giao cảm giúp cải thiện triệu chứng, cải thiện sống còn trong suy tim, được xem là điều trị nền tảng.

Các thuốc chẹn beta giao cảm có thể dùng trong điều trị suy tim: Carvedilol (Dilatrend), metoprolol (Betaloc), bisoprolol (Concor), nevibolol (Nebilet)...

Lưu ý: suy tim phải “khô”, khởi đầu liều rất thấp...

Thuốc chẹn beta giao cảm

Hạn chế tốc độ con lừa, tiết kiệm năng lượng

Thuốc chẹn beta giao cảm

Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2008, 7th ed p.179Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2008, 7th ed p.179

Phác đồ điều trị nội khoa

M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé timM¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé tim(CRT)(CRT)

ThiÕt bÞ hç trî thÊt tr¸i ThiÕt bÞ hç trî thÊt tr¸i (LVAD)(LVAD)

Bãng ®èi xung ®«ng m¹ch chñBãng ®èi xung ®«ng m¹ch chñ(IABP)(IABP)

GhÐp timGhÐp tim(Cardiac transplant)(Cardiac transplant)

Xin c¶m ¬n sù chó ý!