ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU...07.06.2013 Číslo žádosti U2 Jméno Počet...

10
07.06.2013 U2 Číslo žádosti Jméno Počet žadatelů Příjmení Životní pojištění: Pokud ANO vyberte: a) z vlastních zdrojů - z mKONTA b) navýšení úvěru o částku pojistného Ano Ne PŘEDMĚT ÚVĚROVÁNÍ PŘEDMĚT ZAJIŠTĚNÍ* (V případě, že odhad byl připraven smluvním odhadcem elektronicky, není třeba danou sekci vypisovat.) rodinný dům chata / chalupa právo stavby stavební pozemek jednotka 1) Nemovitost č. 1 Je / bude předmět úvěru i zajištěním? Ano Ne Nemovitost č. 2 rodinný dům chata / chalupa stavební pozemek jednotka 1) právo stavby Účel Účel nákup výstavba / rekonstrukce refinancování refinancování 24 bezúčelová půjčka zpětné proplacení nákladů Částka úvěru určená na daný účel Částka úvěru určená na daný účel konsolidační úvěr jiné Ulice PSČ Číslo Obec Ulice PSČ Číslo Obec rodinný dům chata / chalupa stavební pozemek jednotka 1) právo stavby Ulice PSČ Číslo Obec PARAMETRY ÚVĚRU Požadovaná suma úvěru (bez poplatků) Úvěrování poplatků souvisejících s úvěrem Doba splatnosti (v měsících) Typ úrokové sazby Celkový počet osob vyživovaných všemi žadateli (bez žadatelů) Počet dětí do 6 let Počet dětí mezi 6 a 15 lety Počet dětí mezi 15 a 26 lety Typ závazku Výše poslední uhrazené splátky Typ závazku Doba na níž byl poskytnut úvěr Zbývající částka ke splacení Doba zbývající ke splacení Bude tento závazek refinancován / konsolidován 1) zahrnuje bytovou i nebytovou jednotku Původní výše poskytnuného úvěru / poskytnutý limit ZÁVAZKY Hodnota nemovitosti(í) k zajištění Typ splátky Termín splátky Celková částka úvěru (včetně poplatků) Požadovaná úroková sazba (p.a.) Výše vlastních zdrojů stejné splátky klesající splátky variabilní fixní - 1 rok fixní - 2 roky fixní - 3 roky fixní - 4 roky fixní - 5 let Způsob čerpání jednorázové čerpání postupné čerpání kontokorent leasing na automobil jiný splátkový úvěr výživné hypoteční úvěr úvěr ze stavebního spoření neúčelový spotřebitelský úvěr kreditní karta exekuce úvěr na studium účelový spotřebitelský úvěr revolvingový úvěr úvěr na podnikání 4 7 10 13 2 5 8 11 3 6 9 12 1 Ano Ano Ano Ano ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU (VYPLŇTE HŮLKOVÝM PÍSMEM) 1/10

Transcript of ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU...07.06.2013 Číslo žádosti U2 Jméno Počet...

Page 1: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU...07.06.2013 Číslo žádosti U2 Jméno Počet žadatelů Příjmení Životní pojištění: Pokud ANO vyberte: a) z vlastních zdrojů

07.0

6.20

13U2Číslo žádosti

Jméno

Počet žadatelů

Příjmení

Životní pojištění: Pokud ANO vyberte: a) z vlastních zdrojů - z mKONTA

b) navýšení úvěru o částku pojistného

Ano Ne

PŘEDMĚT ÚVĚROVÁNÍ

PŘEDMĚT ZAJIŠTĚNÍ* (V případě, že odhad byl připraven smluvním odhadcem elektronicky, není třeba danou sekci vypisovat.)

rodinný důmchata / chalupaprávo stavby

stavební pozemekjednotka1)

Nemovitost č. 1

Je / bude předmět úvěru i zajištěním? Ano Ne

Nemovitost č. 2rodinný dům

chata / chalupastavební pozemek

jednotka1)

právo stavby

Účel Účel

nákup

výstavba / rekonstrukce

refinancování

refinancování 24

bezúčelová půjčka

zpětné proplacení nákladů

Částka úvěru určená na daný účel Částka úvěru určená na daný účel

konsolidační úvěr

jiné

Ulice

PSČ

Číslo

Obec

Ulice

PSČ

Číslo

Obec

rodinný důmchata / chalupastavební pozemek

jednotka1)

právo stavby

Ulice

PSČ

Číslo

Obec

PARAMETRY ÚVĚRU

Požadovaná suma úvěru (bez poplatků)

Úvěrování poplatků souvisejících s úvěrem Doba splatnosti (v měsících)

Typ úrokové sazby

Celkový počet osob vyživovaných všemi žadateli (bez žadatelů)

Počet dětí do 6 let

Počet dětí mezi 6 a 15 lety

Počet dětí mezi 15 a 26 lety

Typ závazku

Výše poslední uhrazené splátky

Typ závazku

Doba na níž byl poskytnut úvěr

Zbývající částka ke splacení

Doba zbývající ke splacení

Bude tento závazek refinancován / konsolidován

1) zahrnuje bytovou i nebytovou jednotku

Původní výše poskytnuného úvěru / poskytnutý limit

ZÁVAZKY

Hodnota nemovitosti(í) k zajištění

Typ splátky

Termín splátky

Celková částka úvěru (včetně poplatků)

Požadovaná úroková sazba (p.a.)

Výše vlastních zdrojů

stejné splátky klesající splátky

variabilní fixní - 1 rok fixní - 2 roky fixní - 3 roky fixní - 4 roky fixní - 5 let

Způsob čerpání jednorázové čerpání postupné čerpání

kontokorentleasing na automobil

jiný splátkový úvěr

výživné

hypoteční úvěr

úvěr ze stavebního spoření neúčelový spotřebitelský úvěr kreditní karta

exekuceúvěr na studium

účelový spotřebitelský úvěrrevolvingový úvěrúvěr na podnikání

4 7 10 13

2 5 8 11

3 6 9 12

1

Ano Ano Ano Ano

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU(VYPLŇTE HŮLKOVÝM PÍSMEM)

1/10

Page 2: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU...07.06.2013 Číslo žádosti U2 Jméno Počet žadatelů Příjmení Životní pojištění: Pokud ANO vyberte: a) z vlastních zdrojů

9. 2

. 201

4U2

svobodný / svobodnáženatý / vdanáženatý / vdaná se zvláštním režimem SJM

rozvedený / rozvedenávdovec / vdovapartner / partnerka

vlastní bytvlastní dům

družstevní bytobecní byt

pronajatý dům bydlení u rodinypronajatý byt jiné

vlastní bytvlastní dům

družstevní bytobecní byt

pronajatý dům bydlení u rodinypronajatý byt jiné

bakalářské VOŠ

vyučenýzákladní / neukončené

vzděláníStředoškolské s maturitou

MBAVŠ + postgraduálVŠ

bakalářské VOŠ

vyučenýzákladní / neukončené

vzděláníStředoškolské s maturitou

MBAVŠ + postgraduálVŠ

občanský průkaz cestovní pas občanský průkaz cestovní pas doklad totožnosti EUdoklad totožnosti EU

1. ŽADATEL 2. ŽADATEL

Titul Titul

Základní údaje

Jméno Jméno

Příjmení Příjmení

Rodné číslo Rodné číslo

Datum narození Datum narození

Státní občanství

Typ dokladu totožnosti Typ dokladu totožnosti

Státní občanství

Rodné příjmení matky

Číslo dokladu totožnosti Číslo dokladu totožnosti

Rodné příjmení matky

Platnost dokladu do Platnost dokladu do

Vydáno kým (orgán nebo stát) Vydáno kým (orgán nebo stát)

Rodinný stav Rodinný stav

Vzdělání Vzdělání

Status bydlení Status bydlení

Mobilní telefon Mobilní telefon

Na současné adrese od Na současné adrese od

Další kontaktní telefon Další kontaktní telefon

Počet závislých osob (bez žadatele) Počet závislých osob (bez žadatele)

Email Email

TRVALÝ POBYT2 TRVALÝ POBYT2

KORESPONDENČNÍ ADRESA KORESPONDENČNÍ ADRESA

Ulice Ulice

Ulice Ulice

Číslo Číslo

Číslo Číslo

PSČ PSČ

PSČ PSČ

Obec Obec

Obec Obec

Základní údaje

Je korespondenční adresa stejná jako trvalý pobyt? Ano Ne Ano Ne

svobodný / svobodnáženatý / vdanáženatý / vdaná se zvláštním režimem SJM

rozvedený / rozvedenávdovec / vdovapartner / partnerka

Je korespondenční adresa stejná jako trvalý pobyt?

2/10

jsem pouze český daňový rezident

jsem český daňový rezident a také daňový rezident v jiné zemi, ale ne ve Spojených státech americkýchiii

Prohlášení pro účely FATCA

Prohlašuji, že:

jsem český daňový rezident a také daňový rezident Spojených států amerických (prosím uveďte TIN1:)

podpis

jsem pouze český daňový rezident

jsem český daňový rezident a také daňový rezident v jiné zemi, ale ne ve Spojených státech americkýchiii

Prohlášení pro účely FATCA

Prohlašuji, že:

jsem český daňový rezident a také daňový rezident Spojených států amerických (prosím uveďte TIN1:)

podpis

1) Tax Identification Number in USA – Daňové identifikační číslo v USA. Pro fyzické osoby se jedná o číslo sociálního pojištění („Social security number“). V případě, že fyzická osoba nemá SSN, vyplní TIN přidělený americkým finančním úřadem (IRS). V případě, že nemá fyzická osoba ani TIN, musí zažádat o daňové identifikační číslo IRS.

iii) Vyberte pouze jednu z možností. 2) U cizinců vyplňte adresu pobytu v ČR.

Page 3: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU...07.06.2013 Číslo žádosti U2 Jméno Počet žadatelů Příjmení Životní pojištění: Pokud ANO vyberte: a) z vlastních zdrojů

9. 2

. 201

4U2

svobodný / svobodnáženatý / vdanáženatý / vdaná se zvláštním režimem SJM

rozvedený / rozvedenávdovec / vdovapartner / partnerka

vlastní bytvlastní dům

družstevní bytobecní byt

pronajatý dům bydlení u rodinypronajatý byt jiné

vlastní bytvlastní dům

družstevní bytobecní byt

pronajatý dům bydlení u rodinypronajatý byt jiné

bakalářské VOŠ

vyučenýzákladní / neukončené

vzděláníStředoškolské s maturitou

MBAVŠ + postgraduálVŠ

bakalářské VOŠ

vyučenýzákladní / neukončené

vzděláníStředoškolské s maturitou

MBAVŠ + postgraduálVŠ

občanský průkaz cestovní pas občanský průkaz cestovní pas doklad totožnosti EUdoklad totožnosti EU

3. ŽADATEL 4. ŽADATEL

Titul Titul

Základní údaje

Jméno Jméno

Příjmení Příjmení

Rodné číslo Rodné číslo

Datum narození Datum narození

Státní občanství

Typ dokladu totožnosti Typ dokladu totožnosti

Státní občanství

Rodné příjmení matky

Číslo dokladu totožnosti Číslo dokladu totožnosti

Rodné příjmení matky

Platnost dokladu do Platnost dokladu do

Vydáno kým (orgán nebo stát) Vydáno kým (orgán nebo stát)

Rodinný stav Rodinný stav

Vzdělání Vzdělání

Status bydlení Status bydlení

Mobilní telefon Mobilní telefon

Na současné adrese od Na současné adrese od

Další kontaktní telefon Další kontaktní telefon

Počet závislých osob (bez žadatele) Počet závislých osob (bez žadatele)

Email Email

TRVALÝ POBYT2 TRVALÝ POBYT2

KORESPONDENČNÍ ADRESA KORESPONDENČNÍ ADRESA

Ulice Ulice

Ulice Ulice

Číslo Číslo

Číslo Číslo

PSČ PSČ

PSČ PSČ

Obec Obec

Obec Obec

Základní údaje

Je korespondenční adresa stejná jako trvalý pobyt? Ano Ne Ano Ne

svobodný / svobodnáženatý / vdanáženatý / vdaná se zvláštním režimem SJM

rozvedený / rozvedenávdovec / vdovapartner / partnerka

Je korespondenční adresa stejná jako trvalý pobyt?

3/10

jsem pouze český daňový rezident

jsem český daňový rezident a také daňový rezident v jiné zemi, ale ne ve Spojených státech americkýchiii

Prohlášení pro účely FATCA

Prohlašuji, že:

jsem český daňový rezident a také daňový rezident Spojených států amerických (prosím uveďte TIN1:)

podpis

jsem pouze český daňový rezident

jsem český daňový rezident a také daňový rezident v jiné zemi, ale ne ve Spojených státech americkýchiii

Prohlášení pro účely FATCA

Prohlašuji, že:

jsem český daňový rezident a také daňový rezident Spojených států amerických (prosím uveďte TIN1:)

podpis

1) Tax Identification Number in USA – Daňové identifikační číslo v USA. Pro fyzické osoby se jedná o číslo sociálního pojištění („Social security number“). V případě, že fyzická osoba nemá SSN, vyplní TIN přidělený americkým finančním úřadem (IRS). V případě, že nemá fyzická osoba ani TIN, musí zažádat o daňové identifikační číslo IRS.

iii) Vyberte pouze jednu z možností. 2) U cizinců vyplňte adresu pobytu v ČR.

Page 4: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU...07.06.2013 Číslo žádosti U2 Jméno Počet žadatelů Příjmení Životní pojištění: Pokud ANO vyberte: a) z vlastních zdrojů

9. 2

. 201

4U2

OSVČ OSVČstátní správa /státní společnost

státní správa /státní společnost

jiné jiné

společnost s ručením omezeným společnost s ručením omezeným

akciová společnost akciová společnost

1. ŽADATEL 2. ŽADATEL

Čistý měsíční příjem Čistý měsíční příjem

HLAVNÍ PŘÍJEM HLAVNÍ PŘÍJEM

Měna příjmu Měna příjmu

Druh příjmu

Druh příjmu (jiný) Druh příjmu (jiný)

Druh příjmu

Zaměstnán od Zaměstnán od

Zaměstnán do Zaměstnán do

Právní forma zaměstnavatele Právní forma zaměstnavatele

Povolání (jiné) Povolání (jiné)

administrativní pracovníci, uředníci administrativní pracovníci, uředníci

učitelé, lektoři učitelé, lektoři

lékaři, lékárníci lékaři, lékárnícipracovníci v oblasti služeb pracovníci v oblasti služeb

analyticiobchodníci

účetní, finanční poradce, ekonomumělci, novinářiprávníci, advokáti, soudci

analyticiobchodníci

účetní, finanční poradce, ekonomumělci, novinářiprávníci, advokáti, soudci

zemědělci, zahradníci, lesníci zemědělci, zahradníci, lesníci

řidiči řidiči

dělníci dělnícipolicisté, hasiči, vojáci policisté, hasiči, vojáci

odborníciřemeslnícivedoucí pracovníci

politici

jiní

odborníciřemeslnícivedoucí pracovníci

politici

jiní

vrcholový management vrcholový management

Vykonávané povolání 1. žadatel Vykonávané povolání 2. žadatel

pracovní poměr na dobu neurčitou pracovní poměr na dobu neurčitou

rodičovský příspěvek, mateřská rodičovský příspěvek, mateřská

podnikání OSVČ podnikání OSVČ

invalidní důchod invalidní důchod

příjem z pronájmu nemovitosti příjem z pronájmu nemovitosti

jiný druh příjmu jiný druh příjmu

příjem ze zaměstnání v zahraničí příjem ze zaměstnání v zahraničí

bez příjmu bez příjmu

jiné sociální dávky jiné sociální dávky

pracovní poměr na dobu určitou pracovní poměr na dobu určitou

dohoda o pracovní činnosti dohoda o pracovní činnosti

příjem z podílu na zisku (s.r.o.,a.s.) příjem z podílu na zisku (s.r.o.,a.s.)

svobodné povolání svobodné povolání

starobní důchod starobní důchod

4/10

Page 5: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU...07.06.2013 Číslo žádosti U2 Jméno Počet žadatelů Příjmení Životní pojištění: Pokud ANO vyberte: a) z vlastních zdrojů

9. 2

. 201

4U2

Hospodářský sektor zaměstnavatele: Hospodářský sektor zaměstnavatele:

automobilový průmysl automobilový průmysl

bezpečnostní složka státu bezpečnostní složka státu

audit, účetnictví, consulting audit, účetnictví, consultingdoprava a logistika doprava a logistikaelektrotechnika a energetika elektrotechnika a energetika

bankovnictví, finance bankovnictví, finance

težký a těžební průmyslchemický průmyslIT

nezisková organizacemarketing, reklama, PR

farmacie

obchod a prodej

kultura

težký a těžební průmyslchemický průmyslIT

nezisková organizacemarketing, reklama, PR

farmacie

obchod a prodej

kultura

cestovní ruch, hotelnictví cestovní ruch, hotelnictví

bezpečnost a ochrana bezpečnost a ochranaprávo a legislativapřekladatelství a tlumočnictví

služby

pojišťovnictví

stavebnictví, strojírenství

reality

státní správa

pohostinství

právo a legislativapřekladatelství a tlumočnictví

služby

pojišťovnictví

stavebnictví, strojírenství

reality

státní správa

pohostinství

lehký a zpracovatelský průmysl lehký a zpracovatelský průmysl

zemědělství a potravinářství zemědělství a potravinářstvížurnalistika, masmédia žurnalistika, masmédiajiné jiné

telekomunikace telekomunikace

zdravotnictví zdravotnictví

vodohospod., lesnictví,životní prostředí

vodohospod., lesnictví,životní prostředí

vzdělávání, věda vzdělávání, věda

Počet zaměstnanců Počet zaměstnanců

Ulice

Ulice

Obec Obec

Název společnosti Název společnosti

Země Země

1-10 1-1011-50 11-5051-200 51-200 201-500 201-500501 a více 501 a více

daňová evidence daňová evidencepodvojné účetnictví podvojné účetnictví

výdaje stanovené paušálem výdaje stanovené paušálem

V případě OSVČ vyplňte V případě OSVČ vyplňte

Celkový obrat za poslední účetní období Celkový obrat za poslední účetní období

Počet zaměstnanců (počet)

Počet zaměstnanců (počet)

Typ účetnictví Typ účetnictví

Číslo ČísloPSČ PSČ

Ulice

Země Země

VEDLEJŠÍ PŘÍJEM VEDLEJŠÍ PŘÍJEM

Vykonávané povolání Vykonávané povolání

Druh příjmu Druh příjmu

Ulice

Čistý měsíční příjem Čistý měsíční příjem

Číslo Číslo

IČ IČ

Zaměstnán od Zaměstnán od

PSČ PSČ

Měna příjmu Měna příjmu

Název společnosti Název společnosti

Zaměstnán do Zaměstnán do

Obec Obec

1. ŽADATEL 2. ŽADATEL

5/10

Page 6: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU...07.06.2013 Číslo žádosti U2 Jméno Počet žadatelů Příjmení Životní pojištění: Pokud ANO vyberte: a) z vlastních zdrojů

9. 2

. 201

4U2

OSVČ OSVČstátní správa /státní společnost

státní správa /státní společnost

jiné jiné

společnost s ručením omezeným společnost s ručením omezeným

akciová společnost akciová společnost

3. ŽADATEL 4. ŽADATEL

Čistý měsíční příjem Čistý měsíční příjem

HLAVNÍ PŘÍJEM HLAVNÍ PŘÍJEM

Měna příjmu Měna příjmu

Druh příjmu

Druh příjmu (jiný) Druh příjmu (jiný)

Druh příjmu

Zaměstnán od Zaměstnán od

Zaměstnán do Zaměstnán do

Právní forma zaměstnavatele Právní forma zaměstnavatele

Povolání (jiné) Povolání (jiné)

administrativní pracovníci, uředníci administrativní pracovníci, uředníci

učitelé, lektoři učitelé, lektoři

lékaři, lékárníci lékaři, lékárnícipracovníci v oblasti služeb pracovníci v oblasti služeb

analyticiobchodníci

účetní, finanční poradce, ekonomumělci, novinářiprávníci, advokáti, soudci

analyticiobchodníci

účetní, finanční poradce, ekonomumělci, novinářiprávníci, advokáti, soudci

zemědělci, zahradníci, lesníci zemědělci, zahradníci, lesníci

řidiči řidiči

dělníci dělnícipolicisté, hasiči, vojáci policisté, hasiči, vojáci

odborníciřemeslnícivedoucí pracovníci

politici

jiní

odborníciřemeslnícivedoucí pracovníci

politici

jiní

vrcholový management vrcholový management

Vykonávané povolání 3. žadatel Vykonávané povolání 4. žadatel

pracovní poměr na dobu neurčitou pracovní poměr na dobu neurčitou

rodičovský příspěvek, mateřská rodičovský příspěvek, mateřská

podnikání OSVČ podnikání OSVČ

invalidní důchod invalidní důchod

příjem z pronájmu nemovitosti příjem z pronájmu nemovitosti

jiný druh příjmu jiný druh příjmu

příjem ze zaměstnání v zahraničí příjem ze zaměstnání v zahraničí

bez příjmu bez příjmu

jiné sociální dávky jiné sociální dávky

pracovní poměr na dobu určitou pracovní poměr na dobu určitou

dohoda o pracovní činnosti dohoda o pracovní činnosti

příjem z podílu na zisku (s.r.o.,a.s.) příjem z podílu na zisku (s.r.o.,a.s.)

svobodné povolání svobodné povolání

starobní důchod starobní důchod

6/10

Page 7: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU...07.06.2013 Číslo žádosti U2 Jméno Počet žadatelů Příjmení Životní pojištění: Pokud ANO vyberte: a) z vlastních zdrojů

9. 2

. 201

4U2

Hospodářský sektor zaměstnavatele: Hospodářský sektor zaměstnavatele:

automobilový průmysl automobilový průmysl

bezpečnostní složka státu bezpečnostní složka státu

audit, účetnictví, consulting audit, účetnictví, consultingdoprava a logistika doprava a logistikaelektrotechnika a energetika elektrotechnika a energetika

bankovnictví, finance bankovnictví, finance

težký a těžební průmyslchemický průmyslIT

nezisková organizacemarketing, reklama, PR

farmacie

obchod a prodej

kultura

težký a těžební průmyslchemický průmyslIT

nezisková organizacemarketing, reklama, PR

farmacie

obchod a prodej

kultura

cestovní ruch, hotelnictví cestovní ruch, hotelnictví

bezpečnost a ochrana bezpečnost a ochranaprávo a legislativapřekladatelství a tlumočnictví

služby

pojišťovnictví

stavebnictví, strojírenství

reality

státní správa

pohostinství

právo a legislativapřekladatelství a tlumočnictví

služby

pojišťovnictví

stavebnictví, strojírenství

reality

státní správa

pohostinství

lehký a zpracovatelský průmysl lehký a zpracovatelský průmysl

zemědělství a potravinářství zemědělství a potravinářstvížurnalistika, masmédia žurnalistika, masmédiajiné jiné

telekomunikace telekomunikace

zdravotnictví zdravotnictví

vodohospod., lesnictví,životní prostředí

vodohospod., lesnictví,životní prostředí

vzdělávání, věda vzdělávání, věda

Počet zaměstnanců Počet zaměstnanců

Ulice

Ulice

Obec Obec

Název společnosti Název společnosti

Země Země

1-10 1-1011-50 11-5051-200 51-200 201-500 201-500501 a více 501 a více

daňová evidence daňová evidencepodvojné účetnictví podvojné účetnictví

výdaje stanovené paušálem výdaje stanovené paušálem

V případě OSVČ vyplňte V případě OSVČ vyplňte

Celkový obrat za poslední účetní období Celkový obrat za poslední účetní období

Počet zaměstnanců (počet)

Počet zaměstnanců (počet)

Typ účetnictví Typ účetnictví

Číslo ČísloPSČ PSČ

Ulice

Země Země

VEDLEJŠÍ PŘÍJEM VEDLEJŠÍ PŘÍJEM

Vykonávané povolání Vykonávané povolání

Druh příjmu Druh příjmu

Ulice

Čistý měsíční příjem

Číslo Číslo

IČ IČ

Zaměstnán od Zaměstnán od

PSČ PSČ

Měna příjmu Měna příjmu

Název společnosti Název společnosti

Zaměstnán do Zaměstnán do

Obec Obec

3. ŽADATEL 4. ŽADATEL

7/10

Page 8: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU...07.06.2013 Číslo žádosti U2 Jméno Počet žadatelů Příjmení Životní pojištění: Pokud ANO vyberte: a) z vlastních zdrojů

9. 2

. 201

4U2

ZAŘAZENÍ DO POJISTNÉHO PROGRAMU

Beru / Bereme na vědomí, že Banka sjednala dne 21. 12. 2008 Rámcovou pojistnou smlouvou č. 400.005 s MetLife pojišťovnou a.s., se sídlem Praha 1, V Celnici 1028/10, PSČ 117 21, IČ: 45794944 (dále jako „Pojistitel“ a „Rámcová pojistná smlouva“), ve prospěch svých Zákazníků pojistný program životního a úrazového pojištění pod obecně užívaným názvem „Pojištění schopnosti splácet“ Standard a podpisem této Žádosti a Smlouvy o poskytnutí hypotečního úvěru žádám / žádáme o své zařazení do uvedeného pojistného programu.

Souhlasím / Souhlasíme se zařazením do pojistného programu „Pojištění schopnosti splácet“

Souhlasím / Souhlasíme s tím, aby Banka byla určena do výše své pohledávky z titulu poskytnutého hypotečního úvěru obmyšlenou osobou, pro pojistné plnění z pojistné události smrti následkem úrazu nebo nemoci. Souhlasím / Souhlasíme s tím, aby pojistné plnění z výše uvedené Rámcové pojistné smlouvy bylo použito jako zajištění hypotečního úvěru, který mi / nám dle smlouvy o hypotečním úvěru Banka poskytla. Současně vinkuluji / vinkulujeme pojistné plnění z výše uvedené Rámcové pojistné smlouvy ve prospěch Banky pro pojistné plnění z pojistné události úplné trvalé invalidity následkem úrazu nebo nemoci.

Souhlasím / Souhlasíme proto s tím, aby Pojistitel veškerá pojistná plnění z Rámcové pojistné smlouvy, vztahující se k pojistné události, jež se mi / nám přihodila,do výše pohledávky Banky z titulu hypotečního úvěru poskytnutého na základě Smlouvy o hypotečním úvěru, poukazoval na účet Banky. Uděluji / Udělujeme zároveň souhlas Pojistiteli, aby Banku informoval o vzniku nároku na pojistné plnění z Rámcové pojistné smlouvy. Rovněž souhlasím / souhlasíme, aby Pojis-titel poskytl Bance v případě pojistné události i následující údaje: vznik a příčinu pojistné události a případné zamítnutí nároku na pojistné plnění a jeho důvod.Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů souhlasím / souhlasíme s tím, aby MetLife pojišťovna a.s. jako správce osobních údajů, jakož i Ban-ka jako zpracovatel osobních údajů, zpracovávaly mé / naše osobní údaje jako pojištěného / pojištěných, včetně citlivých osobních údajů, vztahující se k mému / na-šemu pojištění dle Rámcové pojistné smlouvy pro účely plnění povinností z této Rámcové pojistné smlouvy, tj. zejména ke kontrole výpočtu výše pojistného dle této Rám-cové pojistné smlouvy a pro účely šetření, posouzení nebo likvidace a vyrovnání pojistné události a veškerých souvisejících nároků a tento souhlas uděluji / udělujemena dobu nezbytně nutnou k zajištění vzájemných práv a povinností vyplývajících ze Smlouvy o hypotečním úvěru, nejméně však na dobu 11 let od vzniku nárokuna pojistné plnění, došlo-li ke vzniku příslušné pojistné události.

Můj / náš souhlas se vztahuje na osobní údaje uvedené ve Smlouvě o hypotečním úvěru a na ty, které budou mnou / námi nebo Bankou sděleny společnosti MetLi-fe pojišťovně a.s., resp. společnostem tvořícím s ní koncern anebo jejím zpracovatelům, na základě Rámcové pojistné smlouvy a v souvislosti s ní, zejména jménoa příjmení, datum narození, bydliště, číslo telefonu, celková výše poskytnutého úvěru a dobu, na kterou se poskytuje, datum splacení úvěru dle splátkového kalendáře, úrokovou sazbu poskytnutého úvěru/roční úrokovou sazbu nákladů, pojistné krytí a pojistnou částku, a citlivé osobní údaje týkající se zejména jeho zdravotního stavu.

Ve smyslu ustanovení § 50 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě dávám / dáváme souhlas k tomu, aby MetLife pojišťovna a.s., za účelem šetření pojistné události, požadovala údaje o mém / našem zdravotním stavu, zjišťovala můj / náš zdravotní stav nebo příčiny smrti.

Jsem / Jsme si vědomi svého práva přístupu k osobním údajům poskytnutým Bance a MetLife pojišťovně a.s., jakož i práva na opravu takových osobních úda-jů a dále svého práva požadovat při splnění zákonem stanovených podmínek od Banky a MetLife pojišťovny a.s., vysvětlení a odstranění případného závadného stavu, a tozejména blokováním, provedením opravy, doplněním nebo likvidací osobních údajů. Současně prohlašuji / prohlašujeme, že veškeré osobní údaje poskytuji / poskytujeme dob-rovolně.

Potvrzuji / Potvrzujeme, že jsem / jsme obdrželi informace týkající se mého / našeho pojištění dle Rámcové pojistné smlouvy a seznámil jsem se / seznámili jsme se s pojistnými podmínkami VPPŽP-CL, ZPPŽP-CL-T a ZPPŽP-CL-TPD a obsahem Exktraktu rámcové pojistné smlouvy. Dále beru / bereme na vědomí, že jsem oprávněn / jsme oprávněni během účinnosti Smlouvy o hypotečním úvěru kdykoliv od Banky vyžadovat informace nebo poskytnutí kopie Rámcové pojistné smlouvy za účelem zjištění dalších podmínek pojištění.

Beru / Bereme na vědomí, že podmínkou zařazení do pojistného programu a setrvání v tomto programu je vinkulace pojistného plnění z výše uvedené Rámcové pojistné smlouvy ve prospěch Banky a udělení souhlasu s určením Banky obmyšlenou osobou.

Beru / Bereme na vědomí, že nedílnou součástí této žádosti je vyplněný formulář „Ověření zdravotní způsobilosti pro zařazení do pojistného programu“ samostatněpro každého žadatele.

8/10

Page 9: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU...07.06.2013 Číslo žádosti U2 Jméno Počet žadatelů Příjmení Životní pojištění: Pokud ANO vyberte: a) z vlastních zdrojů

9. 2

. 201

4U2

Souhlas se zpracováním osobních údajů klientů mBank

Jsem si vědom(a) skutečnosti, že mBank1) je jako banka ze zákona povinna, resp. oprávněna, zpracovávat některé mé osobní údaje bez mého souhlasu v souvislosti s poskytováním bankovních produktů a služeb, a to pro účely: 1) dodržování právních povinností mBank, 2) plnění smlouvy uzavřené mezi klientem a mBank a 3) ochrana práv a právem chráněných zájmů mBank.

Dále jsem si vědom(a) a zároveň souhlasím s tím, aby mBank v souvislosti s poskytováním bankovních produktů a služeb zpracovávala mé osobní údaje pro účely: 1) reklamy a marketingu, 2) vzájemného informování věřitelských subjektů a sdružení o záležitostech vypovídajících o bonitě, důvěryhodnosti a platební morálce klientů a žadatelů o nabízené služby a 3) zkvalitnění péče o klienty.

V souvislosti s uzavíráním bankovních obchodů mezi mnou a mBank a v souladu s příslušnými ustanoveními právních předpisů dále tímto výslovně souhlasím s tím, aby mBank shromažďovala, zpracovávala a uchovávala některé údaje vztahující se k mé osobě, včetně rodného čísla a případně též některých údajů o zdravotním stavu, a rovněž aby monito-rovala a případně též zaznamenávala veškerou komunikaci mezi mnou a mBank, a to včetně nahrávání telefonických hovorů.

Rozsah, způsob, doba a ostatní podmínky uvedených zpracování osobních údajů jsou uvedeny v Informaci o nakládání s osobními údaji klientů mBank (dále jen„Informace“).

Byl(a) jsem poučen(a), že udělení mého souhlasu je dobrovolné. Neudělím-li jej, je mBank oprávněna odmítnout poskytnout mi některé své produkty či služby, pokud shledá, že takový souhlas je k poskytnutí produktu či služby potřebný. Byl(a) jsem poučen(a), že souhlas se zpracováním osobních údajů pro reklamní a marketingové účely mohu kdykoliv odvolat.

Prohlašuji, že před podpisem tohoto souhlasu jsem se řádně seznámil(a) s obsahem Informace, a to ve znění aktuálním ke dni udělení tohoto souhlasu. Byl(a) jsem rovněž infor-mován(a), že aktuální znění Informace mohu kdykoli získat na internetových stránkách mBank: www.mbank.cz a na obchodních místech mBank.

1) mBank S.A., organizační složka podniku, podnikající v České republice jako banka s označením „mBank“

9/10

Ano Ne

Page 10: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ HYPOTEČNÍHO ÚVĚRU...07.06.2013 Číslo žádosti U2 Jméno Počet žadatelů Příjmení Životní pojištění: Pokud ANO vyberte: a) z vlastních zdrojů

mBank.cz mBank S.A., se sídlem ul. Senatorska 18, 00-950 Warszawa, Polsko, zapsaná v Celostátním soudním rejstříku (KRS) – Rejstříku podnikatelů vedenému Obvodního soudu hl. m. Varšavy, XII. hospodářské oddělení, pod číslem KRS0000025237, REGON: 001254524, vykonávající bankovní činnost na území České republiky prostřednictvím pobočky banky mBank S.A., organizační složka, se sídlem Sokolovská 668/136d, 186 00 Praha 8,IČ: 27943445, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 58319

1. ŽADATEL

2. ŽADATEL

3. ŽADATEL

4. ŽADATEL

v dne podpis

v dne podpis

v dne podpis

v dne podpis

Podpis V dne

Jméno hypotečního poradce

Email

Kontakt

Obchodní místo

10/10

Podpisem této žádosti každý z žadatelů potvrzuje, že je svéprávný a je plně způsobilý právně jednat.