Dossier demande de sortie avec nuitées · PDF file DOSSIER DE DEMANDE...

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  • DOSSIER DE DEMANDE D’AUTORISATION

    DE SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE (S) dans le premier degré

    A retourner à la Division des Elèves et de la Scolarité (DES 2) après avis de l’Inspecteur de circonscription

    Ecole : ……………………………………………………………………………………………

    Adresse : …………………………………………………………………………………………

    Code Postal : ………………………………… Commune : …………………………………..

    Enseignant(e) responsable du projet : ……………………..…………………………………..

    ELEMENTS CONSTITUTIFS DU DOSSIER

    (cocher les cases concernées) - Intention d’organiser une sortie avec nuitées (imprimé n° 1)

    - Autorisation de participer à une sortie avec nuitée(s) (imprimé n° 8, pages 12-13)

    - Demande d’autorisation de sortie scolaire

    - Engagement d’accueil d’une classe transplantée

    avec nuitée(s) (imprimé n° 2, pages 2-3) (imprimé n° 9, page 14) - Projet pédagogique (imprimé n° 3, pages - Ordre de service pour un voyage hors du pages 4-5) Département (imprimé n° 10, page 15) - Programme détaillé du séjour (imprimé n° 4, page 6) - Bilan de la sortie avec nuitée(s) (imprimé n°11, page 16) - Fiches d’information sur le transport (imprimés n° 5, 6 bis et 6 page 7 à 10) - Sortie scolaire avec nuitée(s) – Autorisation de Départ de l’ATSEM (imprimé n° 12- page 17) - Liste des élèves participants (imprimé n° 7, page 11)

    VISA

    Nom du directeur (de la directrice) d’école : …………………………………………………………….. Téléphone :………………………………………………………………………………………………….. Date : ………………………………….. Signature :

    VISA

    Nom de l’Inspecteur de circonscription : ………………………………………………………………….. Téléphone :…………………………………………………………………………………………………… Date : ………………………………….. Signature :

    Rappel des délais de dépôt des demandes chez l’IEN (dossier complet)

    - pour une sortie dans le département : 5 semaines avant le départ - pour une sortie en Métropole : 8 semaines avant le départ - pour une sortie à l’étranger : 10 semaines avant le départ, délai de rigueur

    Attention : tenir compte des périodes de congés qui ne sont pas incluses dans les délais

    Rectorat Division des Elèves et de la Scolarité

    Service DES 2

    Affaire suivie par Jérôme Esparon

    Téléphone 02 62 48 11 02

    Fax 02 62 48 14 55

    Courriel des.secretariat @ac-reunion.fr

    24, Avenue Georges Brassens 97702 Saint-Denis

    Messag cedex9 Ile de La Réunion

    Site internet www.ac-reunion.fr

  • 1

    IMPRIME N° 1

    REF. : Circulaire ministérielle n° 99-136 du 21/09/1999

    Ecole ou établissement : …………………………………………………………………………………. Téléphone : ……………………….. Télécopie : ………………………………………………………... Commune : ………………………… Effectif de la classe : …………………………………………. Effectif du séjour : ……………………………………………. Enseignant : ……………………………………………………………………………………………….. Période envisagée (en accord avec le Centre choisi) : du ………………………………………………. au ……………………………………………………… Etablissement d’accueil (Centre permanent, Centre occasionnel, Hôtel, Chalet, Gîte…) : ………………………………………………………………………………………………………………. Autre (Précisez : classe itinérante, familles, …) : ……………………………………………………………………………………………………………….. Durée (en nombre de nuitées) : …………………………………………………………………………..

    OBJECTIFS PRINCIPAUX DU PROJET PÉDAGOGIQUE

    A ……………………………. le …………………………………. L’Enseignant Le Directeur

    INTENTION D’ORGANISER UNE SORTIE AVEC NUITEE(S)

    DANS LE DEPARTEMENT : HORS DEPARTEMENT :

    A retourner au service D.E.S 2 pour le 30 novembre 2008

  • 2

    IMPRIME N° 2

    Réf. : Circulaire ministérielle n° 99-136 du 21/09/1999 Désignation de l’école : .............................. ...............................

    Adresse : ...................................................................................

    Tél. : ......................………. Télécopie : …………………

    Nom de l’enseignant : ..........................................

    Classe concernée : .................... Effectif de la classe : ............

    LIEU D’HEBERGEMENT : ………………………………………………………………….

    DUREE : Nombre de nuits : ………………………..

    Nombre d’élèves participants à la sortie : .........................

    Départ de l’école (jour et heure) : .................................? Itinéraire détaillé : .........................…………………….............

    Arrivée sur le lieu d’hébergement : ................................... (jour et heure)

    Retour à l’école (jour et heure) : ...........................…….? Itinéraire détaillé : .............................…….

    STRUCTURE D’HEBERGEMENT

    Nature à préciser (organisme, hôtel, chalet, centre (1) ...................…………......................................................... Nom de l’établissement d’accueil : .......................................................................................................................... Adresse : ................................................................................................................................................................... Téléphone : ........................................

    ENCADREMENT : Nom et Prénom Date de naissance Qualification Rôle Enseignant(s) (2)

    ATSEM (le cas échéant)

    Adultes prévus pour l’encadrement de la vie collective

    Intervenant(s) extérieurs dans le cadre des enseignements

    (1) Pour un séjour de type “ classe transplantée ” dans un des centres d’accueil du département, joindre l’imprimé N° 8 dûment renseigné par le directeur du centre. (2) Souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet.

    DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S)

    maternelle

    élémentaire

    élémentaire avec section enfantine

    primaire

    spécialisé

  • 3

    BUDGET PREVISIONNEL DE LA SORTIE SCOLAIRE Ecole ……………………………………………………………………………………………………………………… Classe(s) :……………………………………………………………. de M., Mme, Melle.......…………………………. DEPENSES MONTANT RECETTES MONTANT

    Hébergement élèves (…… € x……. élèves x…….jours)

    Familles

    Hébergement accompagnateurs (……€ x……. accompagnateurs x……jours)

    Commune (…… € x……. élèves x…….jours)

    Transport aller-retour Conseil Général (…… € x……. élèves x…….jours)

    Transports pendant le séjour Conseil Régional

    Visites (musée…) CAF

    Intervenants extérieurs Coopérative scolaire

    Autres (à préciser) Association de parents d’élèves

    Education Nationale DRAC

    TOTAL TOTAL

    Assurance : (obligatoire) Vérification a été faite que tous les participants sont couverts par une assurance responsabilité civile/individuelle accidents Transport : Joindre les imprimés N° 5 et 5 bis (l’imprimé N° 6 sera envoyé au moment du départ) Observations éventuelles : Fait à ............................ le................................... Signature de l’enseignant coordonnateur du projet : Date de transmission par le directeur d’école à l’Inspecteur de Circonscription : Signature du directeur de l’école :

    AVIS

    De l’Inspecteur de Circonscription sur le contenu et l’organisation pédagogiques Avis de l’I.A. d’accueil Décision de départ du Recteur

    Favorable

    Défavorable

    Date et Signature Motif :

    Favorable

    Défavorable

    Motif : Date et Signature

    Accord

    Refus

    Date et Signature Motif :

  • 4

    IMPRIME N° 3

    Réf. : Circulaire ministérielle n° 99-136 du 21/09/1999 Ecole :