Dossier 10 INFECTIONS. Panaris des doigts Panaris de la pulpe.
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Dossier 10
INFECTIONS
Panaris des doigts
Panaris de la pulpe
Panaris en bouton de chemise
Panaris sous unguéal du pouce
Traitement des panaris des doigts
Incision d’un panaris de la pulpe Panaris sous unguéal
Gaines des tendons fléchisseurs
Incisions des phlegmons des gaines
Phlegmon des gaines
Phlegmons des espaces celluleux de la main
Phlegmons des espaces celluleux de la main
Espaces commissuraux loge Thénar Espaces pré ou rétro tendineux
Incision large des phlegmons
Panaris pouce Panaris pouce + arthrite IP+ arthrite IP
PhlegmonPhlegmonaprès morsure après morsure 1ere commissure1ere commissure
Panaris index + phlegmon gainePanaris index + phlegmon gaine Drainage phlegmon médiusDrainage phlegmon médius
Trois questions pour pouvoir traiter correctement ces
infections :
1) Pourquoi fait-on cette infection (terrain) ?
2) Comment se fait cette infection (nature germe et
choix Abio)?
3) Localisation et extension (indications thérapeutiques) ?
C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : Stade
inflammatoire (réversible)Stade collecté (irréversible)Stade diffusion (irréversible)
Conditionne les indications thérapeutiques surtout pour panaris (non chirurgical seulement au stade réversible)
Pour phlegmons indications chirurgicales plus larges (pas de place pour traitement médical)
C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : Stade
inflammatoiresignes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur, œdème) sans fièvre
douleur spontanée, mais pas de douleur la nuit
> stade réversible (spontanément ou par le traitement), mais en quelques heures on peut passer / stade suivant
C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse :
stade de collection : inflammation + marquée, collection de pus palpable (fluctuation)
douleur intense, pulsatile, insomniante ++
signes régionaux : gg en amont (épitrochléen + axillaire), lymphangite
+ signes généraux : fièvre à 38°c, GB
> stade irréversible de manière spontanée. Chirurgie indispensable pour évacuer la collection. Sinon passage au stade suivant
C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse :
stade des complications (diffusion):
L’infection se propage aux tissus de voisinage
à la peau : fistulisation
à l’os (ostéite) = RX
aux articulations (arthrite) = douleur articulaire spontanée et à la mobilisation + RX
aux tendons et gaine phlegmon, nécrose tendon / infection = déficit moteur
Ces complications doivent être recherchées devant
tout panaris, en particulier :
1) phlegmon (douleur au cul de sac proximal)
2) arthrite et ostéite (RX) 3) tendon (gène fonctionnelle)
Les phlegmons des espaces celluleux :
6 localisations possibles sus aponévrotique palmaire = (1) durillon infecté
sous aponévrotique : (2)thénarien, (3) hypothénarien, (4) palmaire moyen
(5) dorsal (diffusion rapide+, erreurs injections IV)
(6) commissural
> Clinique et évolution idem panaris en 3 stades, mais rapidité diffusion ++
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2 34
5
2
Evolution en 5 jours d ’un phlegmon thénarien
Le traitement d’un phlegmon des espaces
celluleux1) Urgence
2) indications chirurgicales larges (drainage, excision), même si en «apparence non collecté »
3) indication antibiotiques ++ après prélèvements ++
4) caisson hyperbare
Les phlegmons des gaines synoviales :
anatomie gaines des fléchisseurs
- 2 gaines digito-carpiennes (I et V)
--> douleur au pli flexion poignet
- 3 gaines digitales (II, III, IV)
--> douleur base du doigt / tête méta
Diagnostic Phlegmon gaine débutant :
douleur spontanée augmentée à la pression du cul de sac supérieur
rechercher la porte d’entrée (piqûre ou panaris, arthrite) et signes régionaux ou généraux
NB : douleur au cul de sac proximal + porte d’entrée (même piqûre minime ) = phlegmon débutant
Phlegmon gaine collecté :
douleur vive pulsatile insomniante,
œdème,
doigt en crochet,
tentative de réduction du crochet ou pression au cul de sac proximal -> douleur traçante le long de la gaine.
Evolution phlegmon des gaines :
au début sérosité dans la gaine (hyperpression + douleur)
puis pus dans la gaine (crochet irréductible).
puis nécrose infectieuse du tendon et de la gaine.
> quel que soit le stade, le traitement du phlegmon est chirurgical +++
Principes thérapeutiques des Phlegmons et panaris :
1) Vérifier VAT et mise à jour 2) Rééducation dès possible (dans bains solution antiseptique)3) Prélèvements bactériologiques multiples
Traitement des Panaris (1) :
stade inflammatoire :- surveillance pour porter à temps
l’indication opératoire dès que collecté
stade collecté = traitement chirurgicalhospitalisation + bilan pré-op
intervention au bloc opératoire sous anesthésie (générale ou plexique mais pas d’ALRIV)
garrot sans bande d’Esmarch
Traitement des Panaris (2) :
stade collecté = traitement chirurgical
prélèvement bactério (pus et fragments de tissus infectés)
geste opératoire = Excision = ablation du pus et des tissus infectés. Laisser ouvert pansement gras.
contrôle du pansement le lendemain et sortie autorisée si pas de collection résiduelle
Traitement des Panaris (3):
Abio : non systématique si excision correcte. Mais 4 indications :
1) AB déjà débuté avant chirurgie 2) présence de signes régionaux ou généraux
(antistaph., ou probabiliste si suspicion germe spécifique)
3) immunodéprimé 4) germes particuliers (pasteurellose, …)
Abio à adapter en fonction des résultats des prélèvements opératoires
Traitement des Phlegmons espaces celluleux (1):
Opérer formes collectées mais diagnostic de collection peu évident
Indications chirurgicales larges avec même principes = excision, ne pas fermer + bactério
Indications plus larges des Abio surtout si fièvre ou signes régionaux
Caisson hyperbare
Traitement des Phlegmons des gaines synoviales (1):
opérer quel que soit le stade. Seule la chirurgie peut préciser le stade
Principe chirurgical = excision porte d’entrée (panaris ou piqûre), drainer + laver la gaine
prélèvement bactério
Traitement des Phlegmons des gaines synoviales (2) :
au stade purulent avec synovite inflammatoire --> synovectomie
indications ABio + larges que / panaris (atteinte régionale ou générale)
Cas clinique 1
H 45, Mécano
Plaie digitale par pointe métallique
Temp = 37°, CRP=10, GB = 5200
Q1 : Que rechercher
Q2 : Traitement
Q3 : Surveillance
Réponse cas 1
Recherche : douleur insomniante, gg, RX pour corps étranger, immunodépression
Traitement : mise à jour VAT, nettoyage plaie, bains antiseptiques, + Abio (si Abio amélioration sous 24 heures sinon arrêt)
Surveillance : tous les jours à la recherche collection : plaie, évolution insomniante douleur, température
Cas clinique 2
H 68, retraité
Douleur depuis 48 h. sur 1er rayon après piqûre en jardinant
temp = 38°, CRP = 90
Q1 : Que rechercher
Q2 : Traitement
Réponse cas 2Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine pouce (dl. cul de sac), immunodépression
Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + anaérobies), prélèvements
Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, température, CRP
Cas clinique 3
F 46, couturière
Douleur sur médius, déjà opérée d’un panaris 15j plus tôt sur même doigt
Q1 : Que rechercher
Q2 : Traitement
Réponse cas 3Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine médius (dl. cul de sac), immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)
Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements
Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, tendon, gaines adjacentes,température, CRP
Cas clinique 4
H 46, ouvrier peintre
Douleur sur index,
A eu une projection / index avec pistolet peinture haute pression 24 h. plus tôt
Q1 : Que rechercher
Q2 : Traitement
Réponse cas 4Recherche : signes phlegmon index (dl. cul de sac), caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (corps étranger, arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)
Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon et ablation corps étranger, drainage gaine flech, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements
Cas clinique 5
H 75, SDF
Douleur sur index,
Porteur de multiples plaies digitales
Q1 : Que rechercher
Q2 : Traitement
Réponse cas 5Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine index (dl. cul de sac), immunodépression, RX (arthrite, ostéite), rupture tendon (extenseur)
Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage panaris, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements
Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, gaines adjacentes, température, CRP
A) Pourquoi fait-on cette infection ?
- Panaris ou phlegmons font suite à une inoculation
septique (pénétration de germes dans les tissus)
habituellement défenses efficaces
Traitement des Phlegmons et panaris cas des morsures et
souillures :
si morsure animale : prévention pasteurelloses par cyclines
si souillure tellurique ou suspicion anaérobies : prévention par Pénicilline + Tibéral ou Flagyl ±caisson
Formes topographiques des panaris
Panaris péri-unguéal = tourniole- Att. articulaire+tendon extenseur
Panaris de la pulpe :
Panaris de la face dorsale : - Att. tendon extenseur + diffusion rapide S/Cutané --> cellulite dos
main
Phlegmon survient soit / inoculation directe (plaie ou piqûre) soit / diffusion à partir d’une infection de voisinage (panaris,
arthrite)
Formes topographiques des panaris
Panaris de la face palmaire des phalanges : - Att. tendon et gaine fléchisseur
--> signe d’alerte : douleur pression du cul de sac proximal (phlegmon
Panaris en bouton de chemise = 2 collections + communication trans-dermique -> piège = méconnaître la collection profonde
Traitement des Phlegmons des gaines synoviales :
ouvrir le cul de sac proximal [pli palmaire distal (2/3/4) et 2 cm au dessus poignet (1/5)] pour permettre un lavage (cathéter en silicone et solution sérum + antiseptique)
fermeture lâche de l’abord proximal de la gaine et laisser ouvert l’excision porte d’entrée
Fin