DOR CER VICAL E CER VICOAR TROSE

REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUEMINISTÉRIO DA SAÚDE

PROGRAMA NACIONAL DE CIRURGIAPROGRAMA NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA

MONOGRAFIAS

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DOR CER VICAL ECERVICOAR TROSE

Dr. Rodrigo Miralles e Dra. María RullUniversidade Rovira i VirgiliFaculdade de Medicina e

Ciências de SaúdeReus (Espanha)

Rodrigo MirallesProfessor Titular de Traumatologia. Faculdade de Medicina, Universidade Rovira i Virgili. Reus.Chefe do Serviço de Cirurgia Ortopédica do Hospital Universitário Sant Joan. Reus.

Maria RullProfessora de Anestesiologia. Faculdade de Medicina, Universidade Rovira i Virgili.Chefe do Serviço de Anestesiologia e Reanimação. Hospital Universitario Juan XXIII, Tarragona

Título: DOR CERVICAL E CERVICOARTROSEAutores: Dr. Rodrigo Miralles e Dra. María RullEditor: Consejo Interhospitalario de Cooperación-cicConselho editorial: Dr. Juan Carballedo, Dr. Paulo Ivo Garrido, Isabel ZuluetaTradução: Louis de Castro PaulNúmero de registo: 1998/RLINLD/2001Produção gráfica: ElográficoFinanciador: Cooperación EspañolaTiragem: 700 unidadesOutubro, 2001Maputo, Moçambique



MONOGRAFIAS

Ano 2. N° 7. Maio 2002Programa Nacional de Cirurgia

Programa Nacional de Traumatologia

Sumário

1- Anamnese .................................................................................................. 4

2- Justificação à estas perguntas ................................................................... 4

3- Cervicalgia ................................................................................................. 7

4- Dor cervicobraquial (cervicobraquialgia) .................................................... 7

5- Dor cervicocefálica ..................................................................................... 8

6- Dor irradiante para as pernas (mielopatia cervical) ................................... 9

7- Exploração ............................................................................................... 10

8- Justificação destas manobras.................................................................. 13

9- Provas complementares .......................................................................... 13

10- Tratamento ............................................................................................... 15

11- Seguimento do paciente .......................................................................... 16

12- Bibliografia básica .................................................................................... 16

Dor cervical e cervicoartrose4

A dor cervical é uma dor que se ori-gina na coluna cervical e que apa-rece na face posterior e lateral dopescoço (Fig.1) podendo irradiarpara o braço.

É muito frequente, e é devida àsposições forçadas, ao frio ou àhumidade e à tensão nervosa, po-dendo chegar a produzir perda daforça e da sensibilidade na extremi-dade superior.

Analisaremos só a de origemmecânico-degenerativa e não as deorigem inflamatória, infecciosa outumoral.

1. Anamnese

• Quando apareceu a dor? Há quantos dias ou semanas?• Foi de forma brusca ou lenta?• O pescoço faz ruído quando gira?• A dor aparece ao despertar pela manhã?• Como é a dor: sensação de peso, picada?• Irradia para o braço? Até aos dedos? Até à cabeça?• Tem formigueiro nos dedos? Em quais?• Tem menos força na mão? Ao cerrar o punho?• Tem debilidade das pernas?• Tem vertigem?

Justificação à estas perguntasDa mesma forma que a dor lombar (ver Monografia 1: Dor lombar e ciática), a dorcervical é transmitida por dois nervos, um que enerva as articulaçõesinterapofisárias e a musculatura (ramo posterior do nervo raquidiano), e outro

DOR CERVICAL E CERVICOARTROSE

Fig. 1: Possíveis zonas de irradiação da dorcervical

Dor cervical e cervicoartrose 5

que sai da coluna e que juntamente com outras raízes forma o plexo braquial e osnervos do braço (ramo anterior do nervo raquidiano) (Fig. 2 e Fig. 3).

Além disso, a coluna cervical tem características diferenciadas que se devemconhecer pelo facto de poderem provocar distintos quadros clínicos.

A coluna cervical tem sete vértebras; a primeira (atlas) é um anel com duasarticulações (Fig. 4). Por cima articula-se com o crânio e por baixo com a segun-da cervical, o axis.

O axis tem como particularidade uma apófise (odontóide) que actua comocentro das rotações do crânio.

As cinco vértebras inferiores têm todas a mesma forma, sendo constituídaspor um corpo vertebral, um arco e pelas apófises. A diferença com as restantes

Fig. 2: Ramo anterior

Plexobraquial

Raízes

Fig. 3: Ramo posterior

Ramosposteriores

Fig. 4: Atlas e Axis

Atlas

Axis


vértebras dorsais e lombares é evidenciada pela presença, nestas vértebras infe-riores, de prolongamentos para fora e para cima que se articulam com as vérte-bras superior e inferior (apófises unciformes) (Fig. 5) conferindo estabilidade late-ral. Por se tratarem de articulações podem eventualmente gerar artrose.

Na base das apófises transversasexistem buracos por onde passa a ar-téria vertebral, uma de cada lado (Fig.6). Estas duas características definemos tipos de quadros clínicos que pode-remos observar:• Dor cervical (cervicalgia)• Dor cervicobraquial

(cervicobraquialgia)• Dor cervicocefálica• Dor irradiante para as pernas

(mielopatia cervical)

Apófisis unciformes

Fig. 5: Detalhe das apófises unciformes

Orifício para a artéria vertebral

Fig. 6: Artéria vertebral


2. CervicalgiaAparece em qualquer idade e é uma dor lo-calizada no pescoço, em um ou ambos la-dos, geralmente em C5 e C7, que pode irra-diar para os ombros e para a parte anteriorou posterior do tórax (Fig 7). Nunca irradiapara o braço.

É uma dor de origem tipicamente articular(ramo posterior), que aumenta ao se inclinaro pescoço para trás, para os lados ou ao girá-lo, e que melhora ao incliná-lo para frente.Podem haver crises de contractura muscular que provoquem inclinação do pes-coço (torcicolo).

A contractura muscular (torcicolo) é um mecanismo de defesa que aparecepara evitar o movimento doloroso do pescoço.

Aparece depois de posições forçadas do pescoço, tanto de dia como de noite,por exemplo, ao se trabalhar com o pescoço inclinado para frente, ao dormir-secom o rosto virado para baixo ou com o pescoço virado para o lado.

O frio ou a humidade (suor, ventoinha, ar condicionado, janela do carro abertacom o pescoço suado) podem provocar também a contractura muscular de defesa.

A tensão nervosa provoca contractura muscular e agrava o quadro. Em geral,associa-se a postura à tensão nervosa ou o frio e a humidade à tensão nervosa.

Este quadro que aparece em jovens pode repetir-se várias vezes. Em pesso-as mais velhas, e devido à artrose, acompanha-se de um ruído nas articulaçõesao girar-se o pescoço, como se de areia se tratasse. Esta crepitação é ouvidapelo próprio paciente. Significa irregularidade nas articulações (artrose) que sepode evidenciar pela radiografia.

3. Dor cervicobraquial (cervicobraquialgia)

É uma dor cervical idêntica à anterior mas com irradiação para obraço. Trata-se de uma afecção do ramo anterior por estarem com-primidos um ou vários nervos que saem da coluna. A dor irradiasegundo a raiz afectada (Fig. 8).É característica a existência de uma alteração da sensibilidade eposteriormente a diminuição da força do braço ou da mão.

Fig. 7: Irradiação da Cervicalgia

Fig. 8: Cervicobraquialgia. Compressão das raízes cervicais


A compressão nervosa ocorre em pacientes jovens por uma protrusão discal,e em pacientes mais velhos, por osteofitos das apófises unciformes (Fig. 9).

4. Dor cervicocefálica

Trata-se de uma dor que iniciando-se no pescoço, ascende à nuca e à cabeça. Ador predomina na parte posterior do crânio e é acompanhada pela sensação devertigem.

Deve-se ao compromisso da artéria vertebral (Fig. 10), pelo que, se deverádiferenciá-la da compressão do segundo nervo cervical (nervo de Arnold)

Fig. 9: Hérnia discal comprimindo raiz

Fig. 10: Dor cervicocefálica. Compressão da artéria vertebral


O nervo de Arnold é um nervo sensi-tivo que passa pelo meio da musculatu-ra responsável pela rotação do pesco-ço e que surge no tecido subcutâneo aonível da nuca ao atravessar um orifícioaponevrótico onde pode sofrer compres-são (Fig. 11).

Aparece com frequência em pesso-as que trabalham com os braços levan-tados ou que apresentam curvaturaacentuada do pescoço.

5. Dor irradiante para as pernas (mielopatia cervical)

Em pessoas mais velhas, com um quadro evolutivo de artrose (às vezes comantecedentes de traumatismo cervical) aparece uma dor cervical que se associaà debilidade das pernas.

Trata-se de uma artrose cervical grave que comprime a medula (Fig. 12) e provo-ca a clínica nas extremidades inferiores. É pouco frequente, mas importante.

Fig. 11: Nervo de Arnold. O ponto de com-pressão é a saída da aponevrose.

Fig. 12: Mielopatia cervical produzida por osteofitos ou por compressão por uma hérniacentral.


6. Exploração

Sempre que se explora o pescoço devem-se explorar as extremidades superiores.O paciente pode estar de pé, mas é mais cómodo para o explorador que este-

ja sentado. Observa-se a postura do pescoço e anota-se na história, se está incli-nado ou rodado.

Palpa-se a musculatura cervical epressionam-se as articulações obser-vando-se se esta manobra provoca dorem alguma delas (Fig. 13).

Com uma mão no ombro e outra so-bre a cabeça do(a) paciente, movimen-ta-se suavemente a cabeça para frentee para trás (flexão e extensão), para oslados (inclinações laterais) e por formaa girá-la (rotação) (Fig. 14).

Nesse momento, observa-se se osmovimentos são iguais em ambos sen-tidos e se há dor em algum deles.

Explora-se a força e a sensibilidade da extremidade superior recordando que:• A diminuição da força na separação dos braços e na flexão dos cotovelos,

juntamente com a diminuição da sensibilidade no ombro, indica afecção daraiz C5 (Fig. 15).

Fig. 13: Palpação sobre as articulaçõescervicais


Fig. 14: Exploração da flexo-extensão, das inclinações laterais e das rotações.


• A dor na face externa do braço e do ante-braço com diminuição da sensibilidade nodedo polegar, indica uma afecção da raizC6 (Fig. 16).

• A diminuição da força de extensão do co-tovelo e alteração sensitiva do segundo eterceiro dedos, indica alteração da raiz C7(Fig. 17).

• A dor na face interna do antebraço, comdiminuição da força da mão e alteraçãosensitiva dos dois últimos dedos, indicauma afecção da raiz C8 (Fig. 18).

Deve-se observar se a dor se localiza na basedo crânio a dois centímetros da linha média eaumenta com a pressão, e se irradia até aocrânio e à parte posterior da orelha.

Raiz C5

Dor

DeltóideSupraespinhosoBíceps

Bicipital

Alteraçãosensitiva

Fig. 15: Exploração da raiz C5

Raiz C6

Dor



Raiz C7

DorAlteraçãomotora

Tríceps



Alteração sensitiva

Fig. 18: Exploração daraiz C8

Raiz C8

Dor

Alteraçãomotora


7. Justificação destas manobras

Qualquer problema que afecte as articulações da coluna irá provocar diminuição damobilidade do pescoço, seja por dor ou por contractura muscular. Quando observar-se menor mobilidade da coluna e o aparecimento de uma dor localizada ao se tentaraumentar a mobilidade, deve-se pensar num problema articular. É uma dor transmi-tida pelo ramo posterior. É um quadro benigno que provavelmente evoluirá rapida-mente para a melhoria não requerendo tratamento especializado.

Se essa dor cervical irradiar-se para o braço e para a mão com menor intensi-dade e alteração sensitiva, dever-se-á pensar na compressão da raiz (um ramoposterior). A causa mais frequente de ruptura do disco cervical (hérnia discal). Éum quadro importante que pode resolver-se bem se a compressão do nervo forpequena. Se o quadro persistir, e a debilidade motora e a alteração sensitiva nãomelhorarem, dever-se-á consultar um especialista para a realização de tratamentosmais complexos.

Se a dor cervical irradiar para a nuca e aumentar com a pressão na pele, nazona de saída do nervo, dever-se-á pensar numa afecção do segundo nervocervical (nervo de Arnold).

Quando a dor se acompanhar de vertigens e instabilidade, chegando ocasio-nalmente o(a) paciente a perder-se, cair ou perder por alguns segundos o conhe-cimento, poder-se-á pensar num problema da artéria vertebral (síndromecervicocefálico).

Se a dor cervical se acompanha de debilidade nas pernas, poder-se-á pensarna compressão da medula causada pela artrose cervical (mielopatia cervical).

8. Provas complementares

A exploração clínica é a melhor forma para se chegar a um diagnóstico.A radiografia cervical deverá realizar-se quando existir algum antecedente de

trauma, se a contractura muscular for persistente e importante, ou quando existiralteração sensitiva na mão ou nas extremidades inferiores.Na figura 19, observa-se a coluna cervical normal.Numa projecção anteroposterior, observa-se a artrose (osteofitos) da apófiseunciforme, com uma imagem que recorda as orelhas de um cão dobradas parabaixo.

Na projecção de perfil, poderá observar-se se a coluna está rectificada, comdiminuição da curvatura (Fig 20).


Fig. 19: Coluna cervical normal. Podem-se observar os buracos de conjugação direitos eesquerdos.

Fig. 20: Artrose da coluna cervical

Nas projecções oblíquas, vêem-se bem os buracos de conjugação. Deve-seobservar se o buraco tem uma forma arredondada (normal) ou se adopta a formade um 8 que a priori indicar-nos-ia uma artrose. Os osteofitos invadem o buracode conjugação e podem (embora, nem sempre) comprimir o nervo.

Outra exploração a ser efectuada apenas por especialistas seria o TAC paraobservar a forma e as dimensões do canal medular.


Fig. 21: Infiltração das articulações da coluna

Resumindo: a clínica per se pode conduzir ao diagnóstico e a radiografia confir-mará a existência de artrose e, sobretudo, descartará um processo infeccioso,inflamatório ou tumoral.

9. Tratamento

Em todos os quadros, a primeira atitude será tratar a dor obtendo-se deste modoa melhoria da contractura muscular (paracetamol 1gr a cada 8 horas), evitar o frioe a humidade, tapar o pescoço e colocar calor local.

Os colares cervicais têm pouco efeito, salvo em lesões traumáticas. A imobili-zação propicia à contractura muscular.

As massagens suaves e a electroterapia são úteis e têm o mesmo efeito queos relaxantes musculares.

Em caso de compressão nervosa, além de analgésicos, estão indicadoscorticóides (prednisolona 15 mg/ dia durante 5 dias, ou dexametasona 4mg/ diai.m. durante 5 dias).

Se o quadro não ceder, está indicada a consulta com um especialista. O espe-cialista em ortopedia e neurocirurgia poderá usar tratamentos especializados(artrodese da coluna, extirpação do disco, liberação da artéria vertebral.

Em nível de saúde primário, poder-se-á efectuar um tratamento especializadodos problemas de tipo articular e do nervo de Arnold sempre que as indicaçõesdescritas anteriormente não surtirem efeito.

A infiltração periarticular é idêntica à da dor lombar (2ml de xilocaina e 2ml decorticóide de depósito). É feita após a localização do ponto máximo de dor a 2 cmda linha média. A diferença mais importante é que a introdução da agulha deveser feita em menor profundidade, especialmente se paciente for magro e tiverpouca musculatura (Fig. 21).


Infiltram-se dois níveis se a dor for exclusivamente de um lado ( o mais fre-quente) ou nos dois. A dor do tipo articular é bilateral. Fazem-se no máximo trêsinfiltrações separadas entre 7 e 10 dias. Em geral, duas são suficientes.

A compressão do nervo de Arnold é a que mais frequentemente aparece. Seexistirem dúvidas poder-se-á efectuar uma infiltração apenas anestésica no pon-to assinalado na figura 11. Se a dor desaparecer totalmente, poder-se-á repetir ainfiltração com corticóide de depósito.

10. Seguimento do paciente

Tanto a patologia articular como a compressão radicular podem repetir-se. Deve-se aconselhar as pessoas, a evitarem posturas incorrectas, a corrigirem a cifosedorsal, a sentarem-se correctamente nos postos de trabalho, a não dormiremcom o pescoço virado nem com almofadas excessivamente altas. Dormir semalmofada também poderá provocar moléstias.

Uma almofada pequena colocada na nuca poderá relaxar a musculatura eevitar esta patologia.Evitar o frio ou a humidade e a tensão nervosa.

11. Bibliografia básica

Adams JC. Manual de Ortopedia. Barcelona: Toray, 1978, pp 157-236.Apley AG, Solomon, L. Manual de Ortopedia y Fracturas. Barcelona: Masson-Salvat, 1992, pp 139-146.

Bibliografia complementarGore DR, Sepic SB, Gadner GM. Neck Pain: A long-term follow-up of 205 patients.Spine 1987; 12: 1-5.Boden SD, Weisel SW. Conservative treatment for cervical disk disease. SeminSpine Surg 1989; 1: 229-232.Clements DH, O’Leary PF. Anterior cervical diskectomy and fusión. Spine 1990;15: 1023-1025.Bernhardt M, Hynes RA, Blume HW, White AA. Cervical spondylotic myelopathy.J Bone Joint Surg 1993; 75A: 119.Torrens M. Cervical Spondylosis. Part 1: Pathogenesis, diagnosis and managementoptions. Curr Orthop 1994; 8: 255-264.

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