DOPRINOvS ~SIHOlOGIJETRETMANU SECERNE BOlESTI

Ignjatovic Ristit; D., f)ukic Dejenovic S., Pejovic M.,Jasovic Gasic M., Lezk: Lj., Revenic D.

U radu se analiziraju glavna saznanja 0 dosedesnjem doprinosupsiholoskih faktora u tretmanu secerne bolesti. Uzeta su u obzirtri glavna doprinosa:

a) procena (iii merenje) psiholoskih procesa iii posledica;

b) optimiziranje kontrole glikemije;

c) suocsvenie sa stresom.

U radu su analizirane i druge dve moquce implikacijeproucsven]« psiholoskir: faktora u tretmanu secerne bolesti:

d) kontrola ishrane i telesne teiine i

e) psiholoski tretman seksualnih disfunkcija.

Pomenuto je jos ses: konsekutivnih uticaja psiholoskih faktora.U okviru svake grupe faktora, dati su ciljevi koji se u buoucnostimogu ostvariti kao implikacije boljeg poznavanja znacaja psi-holoskih faktora.

Uvod

Diabetes mellitus je, u smislu psiholoskih istrazivanja. dobar model zaproucavanje hronicnoq oboljenja jer postoje moqucnosti procene akutnih ihronicnih posledica oboljenja.

Akutne posledice iii komplikacije procenjuju se preko nivoa glikemije u krvi;koncentracije gikoliziranog hemoglobina (HbA1)- daje uvid u prosecni nivo

ENGRAMI 22 (2000) 1 _23

Ignjatovic, Do, Dukic So, Pejovic Mo, Jasovic Mo, Lazic u, Ravanic Do

glikemije za prethodnih 6-8 nedelja; koncentracije fruktozamina (daje uvid univo glikemije za kraci vremenski period); hipoglikemijskih kriza; epizoda ke-toacidoza.

Hronicne posledice iii komplikacije ukljucuju retinopatiju, nefropatiju,neuropatiju i udruzene probleme: slepilo, gangrenu i smetnje erekcije.

PSIHOLOSKE TEME SU JAKO VAZNE U TRETMANU DIJABETA ZATO STOZNANJE, VEROVANJA I KONSEKUTIVNA PONASANJA I PACIJENATA IMEDICINSKOG OSOBUA, IMAJU UTICAJA NA KONTROLU BOLESTI. KRA-JNJI CIU POBOUSANJA KONTROLE JE UMANJENJE KOMPLIKACIJA IPOBOUSANJE KVALITETAZIVOTA.

Dosadasnja saznanja potvrduju da je tretman secerne bolesti voden kolikoznanjem toliko i neproverenim stavovima. Postoje takode enormne razlike uznanju i uverenju kako profesionalaca, tako i pacijenata. Kako su savremenaistrazivanja potvrdila znacaj metabolicke kontrole kao determinante hronicnihkomplikacija, porasla je presija na sve koji su ukljuceni u tretman dijabeta dapoboljsaju metabolicku kontrolu.

Sa zeljcm da se izbegne postizanje dobre metabolicke kontrole uz visokuiii neprihvatljivu cenu za dobrobit pojedinca, potrebno je jos jednom naglasitiznacaj psihosocijalnih faktora. Novije inicijative za poboljsanje tretmanasecerne bolesti uvazavaju znacaj psihosocijalnih faktora ravnopravno saklasicnim medicinskim ciljevima terapije.

Cilj detaljnog rasvetljavanja ovih faktora jeste optimizacija rnetabolickekontrole na nacln koji uvazava savremene medicinske principe; ali se cilj morapostici bez narusavanja kvaliteta zivota. Sledece teme u vezi sa psiholoskimfaktorima mogu biti od znacaja u tretmanu i kontroli secerne bolesti:

1. Merenje (procena) psiholoskih posledica i procesa;

2. Poboljsanje monitoringa glikemije;

3. Metode suocavanja sa stresom;

4. Metode regulisanja telesne tezlne:

5. Psiholoski tretman seksualne disfunkcije.

1. Merenje psiholoskih pos/edica i procesa

Kada su samo biohemijski rezultati oni koji se mere i vrednuju, onda se uspehtretmana procenjuje jedino prema tome koliko je uspesan u poboljsanju bi-hemijskih parametara. To rnoze uzrokovati pojacanje presije na pacijenta dasvakako prihvati tretman koji za njega nije odqovarajuci i od kog nece imatikoristi. To dalje moze rezultirati iii postizanjem rnetabolickih ciljeva po previ-

24 ENGRAMI 22 (2000) 1

DOPRINOS PSIHOlOGIJE TRETMANU SECERNE BOlESTI

sokoj ceni za psiholosko dobro pacijenta iii odustajanje od tretmana koji bimogao biti od koristi kada se pacijent succi sa eventualnim psiholoskimteskocama.

Metabolicka kontrola dijabeta (gledano kroz klasicno medicinske parame-tre optimalne/lose kontrole) je samo jedan od ciljeva u tretmanu dijabeta, odmnogih jednako vaznih ciljeva.

Cilj tretmana treba da bude postizanje takvog nivoa kontrole gde bi nivoglikemije bio najbliii nivou u zdravih Ijudi, koji bi se postigao bez hipoglikemi-jskih reakcija. U duzern periodu, odrzavanje takvog nivoa kontrole bi dovelodo izbegavanja (iii umanjenja) hronicnih komplikacija. U ovom slucaju, psi-holoske posledice bi bile oseca] zadovoljstva primenjenim tretmanom i licnipozitivni osecaj u zivotu sa dijabetom.

Psiholoske posledice u grupi adolescenata iii odraslih obolelih od secernebolesti se mogu procenjivati, ali instrumenti koji su aktuelno na raspolaganjunisu adekvatni za ovu grupu pacijenata. Instrumenti za procenu depresije ianksioznosti za opstu populaciju (Beck-ova skala samoprocene depresivnosti;Hamiltonova skala za procenu depresivnosti, Hamiltonova skala za procenuanksioznosti i dr.lukljucuju pitanja koja se odnose na somatske simptome. Tisomatski simptomi su indikativni i za depresiju, ali su u dijabeticnih pacijentamnogo verovatniji indikatori lose kontrole bolesti. Tako, simptomi zamora,smetnje apetita, gubitak tezine, smetnje spavanja, iritabilnost iii seksualnesmetnje mogu biti simptomi povisene glikemije, a u zdravoj populaciji seukljucuju u simptome depresivnog porernecaja.

Sa idejom razvijanja instrumenata procene psiholoskih posledica (karak-teristika) u populaciji obolelih od secerne bolesti, danas imamo naraspologanju veCi broj ovih instrumenata (Bradley, 19941; Brad ley, Le-wis,19902) . Velika prednost ovih skala je u tome sto sadrze i pitanja koja seodnose na pozitivni aspekt zdravlja i dobrobiti za pacijenta (Positive Well-be-ing, Energija), a ne samo pitanja vezana za depresivnost i anksioznost.

Individualni odgovor

Ako su zadovoljstvo tretmanom, osecaj blagostanja i nivo gliko regulacije naprihvatljivom nivou i nema znakova hronicnih komplikacija, tada se tretman moiesmatrati idealnim. Rezim lecenja koji je vise prilagoden individualnim potre-bama, imace bolje psiholoske posledice koje dalje pozitivno uticu napovecanje komplijanse u tretmanu.

K1juc dobrog tretmana dijabeta je u prepoznavanju individualnih razlika paci-jenta i ohrabrivanju i podrSci pacijenta. Pacijenta treba ohrabrivati u identifok-ovanju onih faktora koji imaju uticaja na kontrolu njegove bolesti. Tako serasvetljavaju znacajni psihosocijalni faktori za svakog pacijenta i otkriva njihovpersonalni znacaj, sa ciljem postizanja i bolje kontrole bolesti i boljeg kvalitetazivota.

ENGRAMI 22 (2000) 1 25

Ignjatovic, D., Dukic S., Pejovic M., Jasovic M., Lazic Lj., Ravanic D.

KOMUNIKACIJA IZMEf>U LEKARA I PACIJENTAJE CENTRALNO PITANJE 00-

BRE KONTROLE PRI (EMU SLUSANJE. IMA ISTI ZNA(AJ KAO I RAZGOVOR

Suocavanje sa dijagnozom: pacijenti sa skoro dijagnostikovanom bolescuse potpuno razlikuju u nivou znanja koje imaju 0 bolesti i komplikacijama.Samo ako otkrije individualnu perspektivu svakog pacijenta prema dijabetu,lekar ce rnoci da pruf pravu informaciju. Prava informacija rnoze da poboljsasamomotivaciju pacijenta i savlada barijera buducem uspesnom tretmanu.

Emocionalne reakcije koje su najcesce srecu kao odgovor na saopstavanjedijagnoze ukljucuju Ijutnju, ialost, depresiju, anksioznost i poricanje.

Jednako je sterno ako lekar "stiti" pacijenta pricom da ima lak iii blag oblikbolesti kao i davanje zastrasujucih informacija 0 ozbiljnosti bolesti. I jedan idrugi pristup ne uvazavaju snage licnosti pacijenta (precenjuju ih iii ih poteen-juju), ne povecavaju motivaciju i mogu potencirati bespornocnost.

U trenutku saopstavanja dijagnoze, pacijent treba da cuje da je dijabetozbiljna bolest zbog komplikacija koje se ocekuju, ali i da efektivna nega (tretman)dramaticno umanjuje rizik od razvoja komplikacija.

Prioriteti: i lekar i pacijent imaju potrebu da razgovaraju 0 razlozimapostizanja dobre kontrole bolesti. Kako bi se pacijent ubedio u potrebu posti-zanja dobre kontrole, potrebno ga je informisati 0 hronicnirn posledicama.Takode je dobro podsetiti se da je svakodnevna, nekad iscrpljujuca nega ikontrola bolesti, teret sa kojim treba ziveti. Zato ne treba propustiti priliku dase pacijent iii danovi porodice pohvale za uspeh u postizanju postavljenihciljeva u kontroli. Treba izbegavti kritikovanje i posramljivanje onih koji u tomenisu tako uspesni,

Jasni saveti: preporuke kako se nesto mora iii rte mora uraditi treba davatiretko jer one cesto imaju suprotan efekat - pobuduju na neposlusnost. Trebadavati jasne, dobro argumentovane preporuke, koje ce pornoci da ih pacijentsa pravim razlogom prihvati.

Lokus kontrole: Brojne studije su pokazale da je visok stepen samokontrole(bazicna uporista licnosti u samoj licnosti) udruzen sa nizim nivoima HbA1.Verovanje u postizanje optimalne kontrole uz saradnju sa drugim autorita-tivnim figurama (Iekari, roditelji) je korisno samo ako je udruzeno sa visokimosecajern unutrasnje kontrole. U slucaju precenjivanja znacaja drugih (ro-ditelja, medicinskog osoblja), bez unutrasnjeq oslonca, dolazi do traqicnihposledica u kontroli bolesti. Na razvoj unutrasnjih oslonaca, edukacija izivotno iskustvo imaju znacajnoq uticaja. Osnaiivanje pacijenta se fokusira napovecanju osecanja kompetentnosti i pojacanju osecaja licne kontrole.

Kratkorocni ciljevi: vrlo je korisno definisati sa pacijentom kratkorocneciljeve u kontroli bolesti, a uspeh u njihovom postizanju oznaciti kao posledicupacijentovih napora. U sluca]u izostajanja uspeha, konstruktivno razmotriti sveokolnosti zbog kojih se to nije dogodilo i pornoci u njihovom razresavanju.

26 ENGRAMI 22 (2000) 1

DOPRINOS PSIHOLOGIJE TRETMANU SECERNE BOLESTI

Vr/o je znacajno uspeh oznaciti kao pos/edicu pacijentovih sposobnosti iiinapora.

Zakljucak u vezi procene psiholoskih posledica i procesa:

o identifikovati psiholoske probleme i na njima raditi;

o pobo/jsati zadovo/jstvo tretmanom istovremeno sa poboljsanjem kon-trole glikemije sto ce imati za posledicu umanjenje rizika od hronicnihkomplikacija;

2. Poboljsanje monitoringa glikemije

Najveci broj obolelih od secerne bolesti sada redovno kontrolise glikemiju ikorist od toga je evidentna. Kontrola glikemije tokom dana se radi premapreporuci lekara i pacijent trenutno ima informaciju 0 stanju u organizmu.Ova procedura ima opravdanje samo ako pacijent rnoze konstruktivno daodreaguje u tom trenutku. Ocekivanje komentara lekara i pregled notesa ukome su upisani rezultati posle sest meseci, ima oqranicenu vrednost.

Dok se ne uspostave bolje i mocnije tehnoloske rnoqucnosti (kompjuterskicentri za pracenje i korekciju), cini se efikasnijim nauciti pacijenta da prepoznasimptome koji ukazuju na nivo glikoze koji je izvan norma/nog opsega.

lstrazivanja u ovom domenu (Gillespie,19913) pokazuju da:

o neki pacijenti vrlo jasno prepoznaju razliCite nivoe glikemije;

o neki potvrduju da bi mogli prepoznati razliCite nivoe glikemije, ali nisutako sigurni pre treninga;

o fizicki simptomi i raspoloienja koja su udruiena sa niskim iIi visokimnivoom glikemije su idiosinkreticni, ali pouzdani;

o vecine, ako ne svi pacijenti, mogu nauCiti da prepoznaju nivoglikemije.

Grupa americkih naucnika (Cox, Gonder-Frederick et al.,19894,19925) jenapravila program treninga za prepoznavanje nivoa glikemije sa uputstvom zaprakticnu obuku. Ovaj trening koji je prihvacen u mnogim zemljama, dao jejako dobre rezultate. U mnogim radovima je pokazano kako su pacijentioboleli od secerne bolesti koji su participirali u studiji, razvili ne samo uspesnoprepoznavanje simptoma razliCitog nivoa glikemije, vee i poboljsali metabo-licku kontrolu.

Zak/jucak u vezi pobo/jsanja prepoznavanja nivoa glikemije je da on vodi ka:

o poboljsanju kontrole glikemije sto umanjuje rizik od hronicnih kompli-kacija;

ENGRAMI 22 (2000) 1 27

Ignjatovit, D., Dukit S., Pejovit M., Jasovit M., Lazit Lj., Ravanit D.

o umanjenju troskove za reagens trake kojima se rutinski odreduje nivoglikemije;

n smanjenju broja hospitalizacija zbog ketoacidoze i hipoglikemijskekome.

3. Suocavanje sa stresom

Uloga stresa u novootkrivenih slucajeva, kaE? i uticaj stresa na kontrolu bolesti,odavno ~e poznata ( Bradley C, Cox T, 1978 ; Bradley C, 19887; Riazi A, BradleyC, 2000 ). Zbog toga je rnoquce pretpostaviti da ce uspesno suocavanje sastresom, iii uspesno savladavanje stresa, dati vrlo povoljne rezultate u kontrolibolesti. U nekim svetskim centrima je, vee sada, u rutinsku proceduru uvodenaedukacija 0 stresu- antistres trening.

Neka istrazivanja su dokazala korist od redukcije stresa na kontrolu bolesti(Fowler JE, Budzynski TH, et aI., 19769); druga nisu dokazale korist od ovakvihpostupaka (Feinglos MN, Hastedt P, Surwit RS, 19871~, a neka istrazivanja,sporadkno, pokazuju negativan uticaj antistres treninga (Seeburg KN, DeBoerKF, 198011). Generalno, sve ove studije malu paznju posvecuju pojedinacnorniskustvu, tj. individualnim razlikama medu pacijentima.

Ono sto je sigurno potvrdeno u studijama 0 akutnom stresu u pacijenataobolelih od secerne bolesti jeste da medu njima postoje individualne razlike univou glikemije pri ekspoziciji stresu. To znaci da bi bilo pogresno pretpostavitida ee svi oblici stresa izazvati povecanje glikemije u svih pacijenata. To dalje znaCi,da je potrebno pacijente ohrabriti da otkriju sopstveni odgovor (glikemiju) narazlicite stresogene situacije koristeci znanja za prepoznavanje nivoa glikemije.

Tako, studije koje proucavaju uticaj razliCitih tehnika za redukciju stresa nametabolicku kontrolu, suqerisu korisnost tehnike relaksacionog treninga unekih pacijenata; to su pacijenti koji i sami primecuju da stres ima uticaja unarusavanju kontrole u njihovom slucaju. Korist moze biti oCigledna u paci-jenata sa losorn kontrolom koji su dodatno, aktuelno doziveli stres znacajnoqintenziteta.

Stetni efekti relaksacionih tehnika se ne opserviraju, osim ako je nivoglikemije blizu normalnog nivoa i doza insulina nije redukovana zbog primenerelaksacione tehnike. U principu, ne preporuCije se primena tehnike relaksacijeako je nivo glikemije ispod 4mmolll zbog rizika od hipoglikemije (Poznato jeda 20 minuta relaksacije moze oboriti nivo glikemije za 3mmol!l).

Zakljucak u vezi tehnikama suocavanja sa stresom:

Dove tehnike poboljsavaju osece]psihotosk» dobrobiti;

o poboljsavaju kontrolu glikemije i konsekutivno smanjuju rizik odhronknth komplikacija;

28 ENGRAMI 22 (2000) 1

DOPRINOS PSIHOlOGIJE TRETMANU SECERNE HOlESTI

o smenjuju visinu potrebne doze insulina;

o umenjuju potrebu za cestim posetama bolnici.

4. Psiholoski tretman seksualnih disfunkcija

Zbog vaskularnih i neuroloskih posledica dijabeta, veci broj seksualnihproblema je prisutan u muskaraca obolelih od secerne bolesti nego kod nji-hovih zdravih vrsnjaka. lako je moquce pretpostaviti da zene obolele odsecerne bolesti imaju isto tako vise erektilnih problema nego njihove zdravevrsnjakinje, nemoqucnost pracenja erektilne funkcije u zena nepravednoumanjuje interesovanje u ovoj grupi.

Vrlo je vazno znati da muskarci oboleli od secerne bolesti imaju jednakocesto probleme sa psihogenom impotencijom kao i ostala populacija. Nazalost, ekspanzija tehnickih pomagala i hemijskih sredstava za poboljsanjepotencije, umanjuje znaca] psihoterapijske pornoci koja bi se mogla primeniti(Abel,1983 12) . Pacijentu obolelom od secerne bolesti ce verovatnije bitiponudena hirurska intervencija iii lek, pre nego psihoseksualno savetovanje uslucaju d~ potrazi pornoc zbog psihoseksualnih problema. Meisler, Carrey etaI., 1989 3. nude pregled etiologije erektilne disfunkcije i daju preporuke zaizbor pravog tretmana.

Zakljuc; u vez; znacaja psihoseksualnog savetovanja:

Dono bi moglo poboljsati seksualno tunkcionlsenje i osecej psiholosedobrobiti;

o umanjilo bi broj hirurSkih intervencija i pridruienih komplikacija.

5. Metode regulisanja telesne tezine

Noviji programi u radu sa obolelim od dijabeta, u programu ishrane voderacuna 0 edukaciji pacijenta 0 pravilnoj ishrani, ukljucivanju bihejvioralnihtehnika za modifikovanje poqresnih obrazaca ishrane kao i pravljenjuadekvatne dijete; uz program ishrane, obavezna je primena fizickih vezbi-sportskih aktivnosti.

Sveobuhvatni programi dozvoljavaju pojedincu da pronade one sto je zanjega prihvatljivo i toga se pridrzava: takode, da svako identifikuje one sto mune odgovara. To ce znaciti da svako odabere onakav program koji je za njegazadovoljavajuCi i njega se pridrzava,

Drugi korak ce biti odrzavanje postignute telesne tezine. sto zahtevapodrsku endokrinoloskoq tima i ohrabrivanje pacijenta (i njegove porodice) dau tome istraju.

ENGRAMI 22 (2000) 1 29

Ignjatovic, D., Oukic S., Pejovic M., Jasovic M., Lazic u, Ravanic D.

Posebno poglavlje u temi 0 ishrani i regulaciji telesne tezine, predstavljajuporernecaji ishrane tipa anorexie i bulimie. 0 njima ce biti reCi u posebnompoglavlju 0 psihijatrijiskim problemima udruzenim sa dijabetom.

Zakljucci u vezi poboljsanja regulacije telesne tezine:

o poboljsenjem telesne tezine, dosto bi do pobolisenje kontroleglikemije i izbegao bi se rizik mikrovaskularnih komplikacija;

n pobo/jsao bi se osece] psiho/oske dobrobiti;

[] redukovao bi se rizik mikrovaskularnog morbiditeta i mortaliteta.

Ostali doprinosi psiholoskih faktora u diabetes mellitusu:

[] prepoznavanje simptoma poremeceje ishrane (anorexia, bulimia) iponasanja kao sto su prevelike doze insulina iii propusten]« redovnihdoza (sto se moie smatrati posebnim problemima u onih koji se Ieeeinsulinskom terapijom) i pomoc u terapiji istih;

[] osmisljavanje i evaluacija novih edukacionih programa koji bi uk-/juCivali i uticaj psiholoskib faktora kao i znanja 0 dijabetu;

[] rezreievenie psiho/oskih problema koji su najeesce udruieni sa brittledijabetom;

[] prilagoaavanje tretmana pacijentovim individualnim potrebama kakobi on sledio preporuke uskledene sa drugim iivotnim potrebama;

[] pomoci porodicama u suocevenju i borbi sa bolescu;

[] razmotriti puteve poboljsenj« medicinske nege, naroCito krozpoboljsanje komunikacije izmedu pacijenta i njegove porodice samedicinskim osob/jem.

Literatura

1.Bradley C: Contributions of psychology to diabetes management. British Jof Clinical Psychology, 33: 11-21, 1994

2.Bradley C, Lewis KS: Measures of psychological well-being and treatmentsatisfaction developed from the responses of people with tablet-treateddiabetes. Diabetic Medicine 7: 445-451, 1990

3.Gillespie C: Optimizing blood glucose monitoring. In The Technology ofDiabetes Care: Converging Medical and Psychosocial Perspectives. CBradley, P Home, M Christie, Eds. p.49-56. Chur: Harwood, 1991

4.Cox OJ, Gonder-Frederick LA, et al: Blood Glucose Awareness TraininigManual, Charlottesville: University of Virginia, 1992

30 ENGRAMI 22 (2000) 1

DOPRINOS PSIHOlOGIJE TRETMANU SECERNE BOlESTI

5.Cox OJ, Gonder-Frederick LA, et al: Effects of correlates of blood glucoseawareness traininig among patients with 100M. Diabetes Care 12: 313-318, 1989

6. Bradley C, Cox T: Stress an health. In Stress. Cox T, Ed.London: Macmillan,p.91-111, 1978

7.Bradley C: Stress and diabetes. In Handbook of life stress, cognition andhealth. S Fisher&JReason, Eds. Chichester, UK: Wiley, 1988, p.383-401

8. Riazi A, Bradley C: Diabetes, Type 1. In The Encyclopedia of Stress. Fink G,Ed. Academic Press, San Diego. In Press, 2000

9.Fowler JE, Budzynski TH, et al: Effects of an EMG biofeedback relaxationtraininig program on the control of diabetes: A case study. Biofeedbackand Self-Regulation 1: 105-112, 1976

10.Feinglos MN, Hastedt p, Surwit RS: Effects of relaxation therapy on pa-tients with Type I diabetes mellitus. Diabetes Care 10: 72-75, 1987

11.5eeburg KN, DeBoer KF: Effects of EMG biofeedback on diabetes. Bio-feedback and Self-Regulation 5: 289-293, 1980

12.Abel G: Behavioral treatment for organic impotence. Paper presented atThe Association for the Advancement of Behaviour Therapy. Washington,DC, 1983

13.Meisler AVII, Carey Mp, et al: Erectile dysfunction in diabetes mellitus: Abiopsychosocial approach to etiology and assessment. Annals of Behav-ioural Medicine 11: 18-27, 1989

Dragana Ignjatovic Ristic, psihijatar, doktor medicinskih nauka, asis-tent Medicinskog fakulteta u Kragujevcu

Siavica Dukic Dejanovic, neuropsihijatar, doktor medicinskih nauka,profesor Medicinskog fakulteta u Kragujevcu

Mirko Pejovic, neuropsihijatar, doktor medicinskih nauka, profesorMedicinskog fakulteta u Beogradu

Miroslava jasovic Gasic, neuropsihijatar, doktor medicinskih nauka,profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu

Ljiljana Lazic, neuropsihijatar, Psihijatrijska klinika, Kragujevac

Dragan Ravanic, psihijatar, doktor medicinskih nauka, docentMedicisnkog fakulteta u Kragujevcu

ENGRAMI 22 (2000) 1 31

I

I>...... y/./ i>i .....

...IZLAZ UVEK POSTOJI

MID®i[

JEDINI ANTIDEPRESIVv

ZVANICNO PRIZNAT U TERAPIJISOCIJALNE FOBIJE

Doziranje: 300-600mg na dan. Indikacije: depresivni sindromi razlicite geneze; socijalna fobijaNarocito pogodan za ambulantnu praksu jer nema sedativna dejstva, ne remeti paznju isposobnost reagovanja. Kontraindikacije: preosetljivost na lek, akutna konfuzna stanja.

Pakovanje: 60 tableta od 150 mg. Detaljnije infonnacije dostupne na zahtev.

I8NileN JU~~JA a.d.

u saradnji sa F.Hoffmann - La Roche Ltd. Bazel, Svajcarska

CONTRIBUTIONS OF PSYCHOLOGYTO DIABETES MANAGEMENT

ignjatovic Ristic, D., fJukic Dejenovic 5., Pejovic M.,Jasovic Gasic M., Lezic Lj., Reveni« D.

Three contributions of psychology to diabetes management areconsidered in some details:

a) measurement of psychological outcomes and processes,

b) optimizing blood glucose monitoring and

c) stress management. Two further applications are introduced:

d) weight management and

e) psychological treatment for sexual dysfunction. Six furtherapplications of psychology to diabetes care are mentioned. Thepsychosocial, physical health and economic gains expected toresult from the contributions considered are specified.

One of the greatest challenges to present-day medicine is the effectivemanagement of chronic disorders. Diabetes provides an excellentmodel for the study of chronic disorder management because there are

measurable short- and long-term outcomes. Short-term outcomes includeblood glucose levels, measures of glycosylated haemoglobin (GHb or the re-lated measures of HbA1 or HbA1c) representing average blood glucose levelsover six to eight weeks, measures fructosamine, which indicate average bloodglucose levels over shorter time periods, short-term complications of hypogly-caemic episodes and diabetic ketoacidosis. Long-term complications includingretinopathy, nephropathy, neuropathy and the associated problems of blind-ness, kidney failure, foot ulcers, gangrene and erectile impotence.

Psychology is particularly important in diabetes management because theknowledge, beliefs and behavior, both of people with diabetes and of the

ENGRAMI 22 (2000) 1 33

Ignjatovic, D., Dukic S., Pejovic M., Jasovic M., Lazic Lj., Ravanic D.

health care professionals involved in diabetes management, affect diabetescontrol. There is an enormous variation among patients and among staff intheir beliefs, knowledge and behavior. There has for some time been consider-able evidence to suggest that chronically raised blood glucose levels are asso-ciated with increased risk of microvascular complications.

Now that metaboliccontrol has been shown to be an important determi-nant of long-term complications there is increased pressure on all involved indiabetes care to improve metabolic outcomes. In order to avoid the dangerthat metabolic targets will be attained at the expense of psychological well-being, there is even more reason than there has been to emphasize theimportance of psychological outcomes.

1. Measurement of psychologicaloutcomes and processes

When metabolic outcomes are the only outcomes measured, new treatmentsare only valued if they result in improved metabolic control. There is a dangerthat either metabolic goals are pursued at the psychological expense of miser-able patients or that the patients decide to abandon the attempt for metabo-lic perfection in the face of unacceptable psychological costs.

Diabetes control is just one- and not the most important one- of severalimportant outcomes. We need to aim for the best achievable profile of out-comes where one outcome would be blood glucose control that is as close tonon-dibetic levels as can be achieved without hypoglicaemic reactions andanother would be avoidance of new long-term complications. Psychologicaloutcomes in the profile would include patient's satisfaction with the treat-ment regimen and a sense of positive well-being.

These psychological outcomes can be measured but most existing measuresare inappropriate for people with diabetes. Measures of depression and anxietydeveloped for the general population includes items concerned with somaticsymptoms which may well be indicative of depression in the general populationbut in a diabetic population are more likely to be result of poor blood glucosecontrol. For example, symptoms of fatigue, appetite disturbances, weight loss,sleep disturbances, irritability and loss of sexual interest may all be symptomsof high blood glucose levels. Other measures of psychological outcomes havebeen specifically designed and developed for diabetic populations and havethe additional advantage that they include subscales to measure positivewell-being and energy as well as depression and anxiety (1.2),

Summary of expected gains from measurement of psychological out-comes and processes

c Identification and optimization of psychological benefits;

n Identification and treatment of psychological problems;

34 ENGRAMI 22 (2000) 1

CONTRIBUTIONS OF PSYCHOLOGY TO DIABETES MANAGEMENT

o Improved satisfaction with treatment and, hence, blood glucose con-trol which in turn will reduce the risk of long-term complications;

n Less frequent clinicattendance required.

2. Optimizing blood glucose monitoring

Most insulin users now monitor their blood glucose levels and the cost of thistechnology is considerable. However, it is only useful to do this if the patientcan respond constructively to the results. Awaiting the comments of a doctoron a book full of results six months later is of limited value.

It would far more cost effective of time, energy and health service re-sources to teach patients to recognize blood glucose levels outside normallevels and, once they can do this reliably, have them test when they think theblood glucose is too high or too low.

o Research findings, reviewed by Gillespie (1991 3), can summarized asfollows:

o Some people are remarkably accurate in recognizing blood glucoselevels;

o Some think they can tell but are not very accurate before training;

o Psychical symptoms and moods associated with high and low bloodglucose levels are idiosyncratic but reliable;

o Most, if not all, can learn to recognize their blood glucose levels;

Americans authors (4,5) have developed a blood glucose awareness trainingprogramme and manual. Blood glucose monitoring is used together with associ-ated ratings of physical symptoms and cues predictive of high blood glucoselevels and those predictive of low blood glucose levels for each patient.

Summary of expected gains from blood glucose training

o Improved blood glucose control resulting in reduced risk of long-termcomplications;

u Reduced expenditure on blood glucose reagent strips;

o Fewer hospitalizations for diabetic ketoacidosis and hypoglicaemiccoma.

3. Stress management

The role of stress in the onset and course of diabetes is reviewed elsewhere(6.7,~. There are good theoretical reasons to expect stress management andmany diabetes centers already include some form of stress management train-

ENGRAMI 22 (2000) 1 35

:gnjatovic, D., 9ukic S., Pejovic M., Jasovic M., Lazic Lj., Ravanic D.

ing as part of routine education package for people with diabetes. Moststudies have demonstrated benefits (9); others have shown no effects (1

CONTRIBUTIONS OF PSYCHOLOGY TO DIABETES MANAGEMENT

It is very important to know that diabetic men are at least as likely as menwho have not got diabetes to have impotence of psychogenic origins. Unfor-tunately, the possibility of an organic component coupled with the financialinterests in surgical solutions. Drug companies are prepared to fund evalu-ations of expensive implanted mechanical devices and the use of injecteddrugs to induce erections. Funding for evaluations of psychological therapiesis less easy to come by although there are indications that good results can beachieved using psychological approaches (12), A men with diabetes complain-ing of impotence is probably more likely to be offered surgical or drug inter-vention with considerable risks of complications and unwanted consequencesthan he is to be offered psychosexual counseling. meisler, Carey,Lantinga&Krauss (198913) reviewed the evidence concerning the etiology orerectile dysfunction and offered guidelines for adopting a multidisciplinaryapproach to assessment.

Summary of expected gains from psychosexual counseling

o Improved sexual functioning and psychological well-being;

n Fewer surgical interventions and associated complications.

5. Weight management programmes

Using programmes that include combinations of nutrition education, behaviormodification techniques, very-low-calorie diets, and exercise, their patientshave achieved dramatic weight losses.

Patients could select the aspects of the programme that they would findacceptable. Those who found one aspect of the programme completely unac-ceptable would still be able to take part in other aspects of the programme.Even without individual tailoring, the programmes evaluated so far have re-sulted in some impressive weight losses at least among some patients. Theproblem has been with maintaining the loss. It seems that may not beenough to help people to lose weight- they need continuing support andencouragement to maintain their lower weight. This is the next challenge.

Summary of expected gains of weight management programmes

o Improved blood glucose control and reduced risk of microvascularcomplications;

o Improved psychological well-being;

o Reduced cardiovascular morbidity and mortality.

Other contributions

n Management of eating disorders such as bulimia and anorexia and adisorder peculiar to insulin users- bingeing and omitting insulin injec-tions so that glucose is excreted in the urine.

ENGRAMI 22 (2000) 1 37

Ignjatovic, D., Oukic S., Pejovic M., Jasovic M., Lazic Lj., Ravanic D.

a Designing and evaluating education programmes with a view to influ-encing beliefs and behavior as well as knowledge about diabetes.

a Management of brittle diabetes and psychological problems that arecommonly associated with brittle diabetes.

a Tailoring treatment regimens to patient's individual needs (sharingwith health care professionals techniques more familiar to psycholo-gist than to doctors and nurses) to enable each patient to follow aregimen than can be fitted in with other demands and priorities in heror his life.

a Helping families to cope with diabetes.

a Exploring ways of improving the running of the diabetes service,which might include helping health care professionals to improve theircommunication skills.

38 ENGRAMI 22 (2000) 1