Dolor Torácico en Urgencias, Estratificación del Riesgo · Dolor torácico en ED 8 millones de...
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Dolor Torácico en Urgencias,
Estratificación del Riesgo
Agosto de 2016
Juan Fernando Cárdenas González
Urgentólogo U.de.A
¿De qué hablamos?
Dolor torácico en ED
8 millones de visitas anuales.
Segunda causa de consulta por urgencias.
Hasta un 2% egresan pasando inadvertido el diagnóstico
(SCA).
5% presentan IAMST.
25% presentan IAMNST.
Circulation 2010, 122:1756-1776N Engl J Med. 2000;342: 1163–1170.
Características del dolor
¿Aparición súbita o gradual?
¿Que lo provoca? ¿qué lo alivia?
Cualidades del dolor
Irradiación
Sitio
Tiempos
Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011
Factores de riesgo
Framingham
Edad
Consumo tóxicos
Eventos recientes
Historia familiar
Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011
Dx Diferenciales
Sindrome coronario agudo.
Disección aórtica.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotórax a tensión.
Taponamiento cardiaco.
Mediastinitis
Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011
Dx Diferenciales
Sindrome coronario agudo:
Angina típica, atípica o dolor torácico no cardiaco
Angina inestable
IAM
Utilidad de examen clínico
Determinar riesgo
Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011
Dx Diferenciales
Disección aórtica:
Incidencia 3/100000
Carácterísticas del dolor
Antecedentes
Examen clínico
Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011
Dx Diferenciales
Tromboembolismo pulmonar:
Disnea súbita
Trombosis venosa profunda
Colapso hemodinámico
Hallazgos electrocardiográficos o de Rx tórax
Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011
Dx Diferenciales
Neumotórax a tensión:
Causas primarias o secundarias
Disnea
Choque
Antecedentes
Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011
Dx Diferenciales
Taponamiento cardiaco:
Signos clínicos
Colapso hemodinámico
Intervención inmediata
Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011
Dx Diferenciales
Mediastinitis:
Antecedente infeccioso o quirúrgico
Curso mas larvado
Procedimientos
Espontáneo
Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011
Dx Diferenciales
Otras condiciones:
Neumonias
ERGE
HTP
Alteraciones psiquiátricas
Alteraciones musculares
Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011
Ayudas diagnósticas
EKG:
Guías colombianas de cardiología. IAM con elevación del ST.
FEBRERO 2010 VOLUMEN 17 SUPLEMENTO 3
Ayudas Diagnósticas
EKG:
Baja sensibilidad
Barato
Elevación, depresión ST, patrón Mcginn-White,
alternancia electrica, arrtimias, etc.
EKG + HC (-) para enf coronaria: 2% SCA
Ekg + HC (+) para enf coronaria: 4% SCA
Medicine. 2009;88:307–313
Ayudas Diagnósticas
Rx torax
Ecocardiografía
Tomografía
Biomarcadores
Varios
Medicine. 2009;88:307–313
¿Cómo estratifico riesgo bajo?
Basicamente con:
Historia Clínica
EKG
Enzimas cardiacas
J Am Coll Cardiol. 2008;51:974
• Troponina altamente sensible.
• 94-96%
• Permite identificar la mayoría de los IAM, en las 3 primeras horas.
• Si la troponina es negativa en las 6 primeras horas de inicio de los
síntomas.
• Repetir en 6 horas.
• Si el paciente llega después de 8 horas de inicio de los síntomas.
• Solo una medición.
Early diagnosis ofmyocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays.
N Engl J Med. 2009;361:858–867.
Ayudas Diagnósticas
Braunwald
TIMI
GRACE
PURSUIT
HEART
EDACS-ADP
Estratificación en SCA
Estratificación en SCA
Riesgo alto:
Historia Enfermedad coronaria conocida
Examen físico Hipotensión, edema pulmonar,
crépitos, soplos
EKG Nueva depresión ST >1mV, inversion
de la onda T en varias derivaciones
Biomarcadores Positivos
Circulation 2010, 122:1756-1776
Estratificación en SCA
Riesgo intermedio:
Historia Anciano >70 años, diabéticos
Examen físico Enfermedad vascular extracardiaca
EKG Ondas “Q” fijas.
Depresion del segmento st 0.5-1.0mv.
Inversion de la onda “T” mayor de
0.1mv.
Biomarcadores Normales
Circulation 2010, 122:1756-1776
Estratificación en SCA
Riesgo Bajo: menos de 5% de probabilidad de enfermedad
coronaria
Historia Uso reciente cocaina
Examen físico Dolor reproducible, punzante.
EKG T negativas o planas menores de 1mV
Biomarcadores Normales
Evaluation of the patient with acute chest pain.
N Engl J Med. 2000;342:1187–1195
• Prueba de esfuerzo convencional.
S:70%, E:75%
• Prueba de imagen:
• Perfusión miocárdica. S: 87%, E:73%
• Ecocardiografía. S: 86%, E:81%
• Angiotomografía.
Estratificación en SCA
Estratificacion en SCA
Prueba de esfuerzo convencional:
Tasa de eventos menor del 1% a 30 días
Realizar entre 8 a 12 horas de la llegada del paciente.
VPN 96%
Testing of Low-Risk Patients Presenting to the Emergency
Department With Chest Pain. Circulation 2010, 122:1756-1776
Estratificación en SCA
Ecocardiograma:
Aumenta capacidad de deteccion de anomalias de
movimiento como reflejos de enf coronaria >50%
Eco estrés dobutamina con VPN (96%)
3.1% arritmias
Riesgo de infarto ausente
Prognostic value of predischarge dobutamine stress echocardiography in chest pain patients with a
negative cardiac troponin T. J Am Coll Cardiol. 2003;41:596–602
Estratificación en SCA
Perfusion miocárdica
Incapacidad del paciente de subirse a la banda o EKG
no interpretable.
99mTc sestamibi.
Reflejo de la perfusión del miocardio al momento de la
inyección.
En el momento de los síntomas o hasta una hora
después.
Imaging in the evaluation of the patient with suspected acute coronary syndrome.
Cardiol Clin. 2005;23:517–530, vii.
Estratificación en SCA
Perfusion miocárdica
Una perfusión normal se relaciona con una tasa de eventos
<1% a treinta días.
Anormal: (defecto de perfusión)
Isquemia.
Infarto agudo.
Infarto antiguo.
Si el paciente consulta 6 horas posterior al inicio de síntomas:
MPI ESTRÉS.
Imaging in the evaluation of the patient with suspected acute coronary syndrome.
Cardiol Clin. 2005;23:517–530, vii.
Conclusiones
Dolor torácico como una de las primeras causas de consulta
Medico de urgencias requiere experticia
Amplio espectro de patologías
Herramientas clinicas permiten predecir bajo riesgo
Aprender a definir pacientes de bajo rieso.
¡Gracias!