¿Dolor torácico atípico?

Cuauhtémoc Bracho, R2 MFyC

José María Coll, tutor UD Menorca

Dolor torácico

Pude ser la primera manifestación de procesos

Banales

osteomusculares, psicógenos, etc

Complejos

herpes zóster, fracturas costales, etc

Potencialmente mortales

cardiopatía isquémica, perforación esofágica, TEP, etc

Dolor torácico típico

Clásicamente el dolor torácico se definía partiendo de la cardiopatía isquémica estable

Precordial, opresivo, irradiado, con respuesta vegetativa

Desencadenado por los esfuerzos físicos o el estrés psicológico

Calmado con los nitratos o con el reposo

Consideraciones generales

Los dolores isquémicos agudos debería clasificarse como dudosos según este sistema

Suelen aparecer en reposo

El alivio con nitratos es parcial

Dificultades en la anamnesis de pacientes ancianos y diabéticos

Consideraciones generales

Así, el dolor torácico atípico es aquel que nocumple:

Precordial, opresivo, irradiado, con respuesta vegetativa

Esto no implica que la patología subyacente sea benigna

Consideraciones generales

Se estima que entre el 0,7 y el 2,7% de las consultas en AP pueden ser por dolor torácico

El dolor atípico supone el 87%

Dolor torácico

Otros

Etiologías de dolor torácico atípico

CARDIOVASCULAR• Equivalente anginoso• Disección aórtica• Pericarditis• Miocardiopatías• Valvulopatías

OSTEOMUSCULAR• Mialgias• Traumatismos inespecíficos• Costocondritis• Traumatismos graves• Fractura costal. Volet costal

PULMONAR• Neumotórax• Neumonía• Derrame pleural• Embolia pulmonar

PSICÓGENA• Ansiedad• Ataque de pánico• Depresión

GASTROINTESTINAL• Espasmo esofágico difuso• Perforación esofágica

NEUROPÁTICA• Herpes zóster

Etiologías de dolor torácico atípico

Por orden de frecuencia en AP, las etiologías más importantes son:

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

Etiología AP

Músculoesqueléticas 45%

Cardiovasculares 15%

Psicógenas 11%

Anamnesis orientativa

Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica

Antecedentes personales:

Factores de riesgo CV

Patología pulmonar, gastroesofágica

Traumáticos, quirúrgicos

Procesos febriles en días previos

Antecedentes psiquiátricos

Anamnesis orientada al diagnóstico diferencial del dolor torácico

Osteomuscular Ritmo mecánico, traumatismo previo

SCA Cardiopatía isquémica previa, factores de RCV, diaforesis, dolor anginoso, irradiación

Etiología digestiva Relación con la ingesta, pirosis, regurgitación, disfagia, sensación de bolo

Respiratorio Presencia de tos y expectoración, fiebre, asma o EPOC previos

Disección de aorta Antecedentes de HTA, aparición súbita, gran intensidad

Psicógeno Personalidad, estrés previo, desencadenantes

TEP Cirugía reciente, inmovilización, flebitis, hemoptisis, neoplasia

“Siguiendo las pistas”

1. Preguntar por el dolor y sus características acompañantes

Dolor mecánico (pared)

Dolor neuropático

Dolor pleurítico

Dolor torácico intenso

Dolor desgarrante, interescapular

Regla de “ALICIA”

Aparición

Localización

Intensidad

Características

Irradiación

Analgesia

“Pistas”

Dolor mecánico (patología osteomuscular)

Superficial, localizable, punzante

Se agrava con los movimientos, la tos y la presión

“Pistas”

Dolor neuropático (herpes zóster)

Revisar metámera en busca de lesiones cutáneas sugerentes

“Pistas”

Dolor pleurítico que nos orienta a:

Neumonías

Abscesos

Derrames pleurales

Neumotórax

Patología pericárdica

Embolia pulmonar

“Pistas”

Dolor torácico intenso: en ocasiones cervical o abdominal

Espasmo esofágico difuso

Transitorio, hay respuesta a la nitroglicerina pero tarda de 15-20 min en hacer efecto a diferencia de la Angina

Perforación esofágica

Prolongado, puede acompañarse de enfisema subcutáneo o disnea

“Pistas”

Dolor desgarrante, interescapular:

Síndrome aórtico agudo (disección aórtica 80%, hematoma intramural 15%, úlcera penetrante 5%)

Aparición brusca

Diferencia de TA entre

las extremidades

>20 mmHg

“Pistas”

“ Probablemente el dolor más difícil de diagnosticar sea aquel en el que se sospeche origen psicógeno, pues éste es un diagnóstico de exclusión”

“Pistas”

2. En segundo lugar, ¿presenta disnea?

Derrame pericárdico con compromiso hemodinámico, perforación esofágica

Embolia pulmonar, neumotórax: súbita e intensa

Puede ser un equivalente anginoso

“Pistas”

Cuando la disnea se asocia a ansiedad y un amplio cortejo sintomático inespecífico

Sin datos físicos de compromiso orgánico

Alivio completo a la inspiración profunda

“Valorar la posibilidad de un origen psicógeno”

Exploración física

Vigilar estado de consciencia

Registrar constantes vitales (TA, FC, FR, Temp, Sat O2)

Hipotensión (taponamiento cardiaco, infarto de VD, TEP masivo, shock séptico por neumonía)

Fiebre (pericarditis, neumonía, embolias pulmonares)

Múltiples causas de dolor torácico pueden producir desaturación

Exploración física

Inspección:

Ingurgitación yugular

A) Aumento de las presiones de llenado (constricción, taponamiento pericárdico, insuficiencia cardíaca)

B) drenaje dificultado (síndrome de vena cava superior)

Vesículas (sugerente de herpes zóster)

Exploración física

Palpación:

Si el dolor se reproduce o intensifica hay pocas posibilidades de que sea coronario

La ausencia de pulsos en las extremidades (patología arterial periférica o aórtica)

Si signos de trombosis venosa profunda o tromboflebitis (descartar embolia pulmonar)

Si enfisema subcutáneo (perforación esofágica)

Exploración física

Percusión:

Timpánica (neumotórax)

Mate (neumonía y derrame pleural)

Exploración física

Auscultación:

Roce pericárdico (patognomónico de pericarditis aguda)

Soplos

Rudo, irradiado a carótidas (estenosis aórtica)

Eyectivo, aumenta con maniobras de valsalva (miocardiopatía hipertrófica obstructiva)

Diastólico, primer ruido reforzado (estenosis mitral)

Exploración física

Auscultación:

Extratonos (el 3er tono orienta a IC)

Abolición del murmullo vesicular + timpanismo a la percusión (neumotórax)

Crepitantes Bilaterales (insuficiencia cardíaca)

Unilateral + matidez a la percusión (neumonía)

Exploraciones complementarias

ECG

Se recomienda su empleo en cualquier dolor torácico

Salvo en los claramente banales (mialgias difusas, traumatismos leves o reproducibles a punta de dedo

Exploraciones complementarias

Pulsioximetría y gasometría arterial

Ácido láctico (se eleva en situaciones de bajo gasto, shock y sepsis)

Exploraciones complementarias

Rx de tórax

Valora afectación de partes blandas (neumomediastino), óseas (fracturas costales)

Mediastino, grandes vasos

Campos pulmonares (derrame pleural, condensaciones)

Analítica general, con enzimas cardíacas

Dímero D (alto VPN en embolias pulmonares)

Cocientes de probabilidad (CP) de la anamnesis y EF en el diagnóstico de dolor torácico en AP

Síntoma/maniobra CP + CP -

Osteomuscular Puntuación escala (>2 puntos)

3.02 0.47

Reflujo gastroesofágico

Dolor que empeora con la ingesta

Irradiación retroesternal

10.5

6.39

-

-

Gastrointestinal Dolor que empeora con la ingesta

Vómitos

Dolor retroesternal

21

4.5

5.25

-

-

-

Escala para el dolor torácico muscular

Tensión muscular localizada 1 punto

Dolor punzante 1 punto

Dolor a la palpación 1 punto

Ausencia de tos 1 punto

Cocientes de probabilidad (CP) de la anamnesis y EF en el diagnóstico de dolor torácico en AP

Síntoma/maniobra CP + CP -

Disección aorta

Aparición súbita del dolorTrastornos del pulsoDolor referido como desgarroTrastorno pulso + dolor desgarrante

1.65.710

(1.37-80)

0.30.70.9

(0.87-0.97)

Derramepleural

Movilidad asimétrica del tóraxDisminución de las vibraciones vocalesMatidez a la percusiónMatidez a la auscultaciónCrepitantesHipotensiónRoce pleural

8.15.7

8.77.71.54.33.9

0.290.21

0.310.270.710.640.96

CP para SCA/IAM a partir de la anamnesis en pacientes con dolor torácico en AP

Síntoma/Signo CP + CP -

IAM Dolor irradiado a MS derechoDolor irradiado a MS izquierdoDolor opresivoNauseas/vómitosSudoración

2.891.421.421.412.92

0.900.870.690.830.69

SCA Antecedente de enfermedad CVAntecedente de ICCDiabetesEmpeoramiento con ejercicioEdad >65 hombres/>55 mujeresEl paciente asume el origen coronario del dolor

4.513.952.552.531.851.43

0.540.860.810.580.320.39

CP de IAM a partir de la exploración físicaen pacientes con dolor torácico en AP

Antecedente y síntoma CP + CP -

Ausencia de dolor a la palpación

Tensión muscular localizada

Crepitantes pulmonares

Auscultación del tercer ruido

Hipotensión (PAS < 80 mmHg)

1.47

0.38

2.1

3.2

3.1

0.23

1.68

-

-

-

Valor del ECG en reposo

ECG CP + CP -

Elevación del ST 13 0.5

Ondas Q 5 0.5

Depresión del ST 3.1 0.6

ECG normal 0.14 1.6

¿Cuándo hay que derivar a urgencias?

Deterioro hemodinámico

Sospecha de perforación esofágica, síndrome aórtico agudo, neumotórax, embolia pulmonar o equivalente anginoso

Neumonías con criterios de gravedad (clasificación de Fine)

Aspectos claves

El dolor osteomuscular (pared), es la causa más frecuente de dolor torácico en AP

El dolor a la palpación por sí solo, no asegura la etiología osteomuscular del dolor torácico

El dolor que empeora con la ingesta, la matidez a la percusión y la combinación de dolor lacerante de instauración brusca con trastorno del pulso son muy útiles para confirmar la etiología digestiva, pleural o por disección de la aorta respectivamente

Conclusiones

Cualquier dolor torácico, por atípico que parezca, puede indicar una patología mortal

Aunque la mayoría de las causas de de dolor torácico en AP son benignas, el médico de familia siempre debe de tener presente las causas potencialmente graves como el SCA, TEP, aneurisma aórtico, taponamiento cardiaco, neumotórax, mediastinitis.

Su sospecha obliga al traslado inmediato

Bibliografía

Morales Martínez de Tejeda A, Abaurrea Ortíz P. Dolor torácico atípico. AMF 2010;6(1):32-35

Rotaeche R. Mi paciente consulta por dolor torácico. En. Casado V, Cordon F, García G. Manual de Exploración Física basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. 1ª Ed. Semfyc Ediciones. Barcelona 2012. p. 212-16

Rotaeche R. Mi paciente tiene un síndrome coronario agudo. En. Casado V, Cordon F, García G. Manual de Exploración Física basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. 1ª Ed. Semfyc Ediciones. Barcelona 2012. p. 409-13