Dolor toracico diagnostico diferencial ok

DOLOR TORACICO DE CARACTERÍSTICAS PLEURÍTICAS

Radiografía de tórax

Normal Cardiomegalia Aire en espacio pleural

Derrame pleural Afectación parenquimatosa

-Valorar:• Embolia pulmonar.• Pericarditis.•Disección aorta.

-Valorar:• Pericarditis

-Valorar:• Neumotórax

-Valorar:• Infección (empiema, tuberculosis).• Tumor (mesotelioma, adenocarcinoma metastásico).• Traumático.• Embolia de pulmón.

-Valorar:• Neumonía.•Tuberculosis.• Embolia de pulmón. •Neoplasia.

DERRAME PLEURAL• Es un exceso de líquido en el espacio

pleural.

• Síntomas: Disnea, tos, dolor torácico tipo pleurítico.

• Examen físico: Respiración superficial y taquipnea, disminución o abolición de las vibraciones vocales, matidez a la percusión, disminución del murmullo vesicular, roce pleural, egofonía en derrames de moderada cantidad o pectoriloquia áfona.

Test indicado de acuerdo al aspecto del líquidoAspecto Test Interpolación de

Resultados

Sero Hemático Hematocrito < 1% no significativo1-20% cáncer – embolia pulmonartraumatismos>50% del hematocrito periférico:Hematórax

Nuboso o turbio Centrifugado TurbidezSobrenadante niveles lípidos

Turbidez sobrenadante Niveles de Trigliceridos > 110 mg/dl quilotórax> 50 mg pero < 110 análisis de lipoproteínasQuilomicrones quilotórax< 50 mg colesterol > 250 mg/dlpseudoquilotórax

Olor pútrido Siembra y cultivo Olor pútrido posible anaerobios

CLASIFICACIÓN DE DERRAMES PLEURALES EXUDADO: Acumulo de proteínas que se

deben a enfermedades propiamente pleurales y aumento de la presión oncótica del líquido pleural.

TRASUDADO: Son ultrafiltrados de plasma que se forman por alteraciones de presiones capilares hidrostática y osmótica.

CRITERIOS DE LIGHT

Prots Líq Pl/Prots sangre > 0,5

LDH Líq Pl/LDH sangre > 0,6 LDH LP > 2/3 límite alto

normalidad en sangre

CRITERIOS DE LIGHT PARA EL Dx DIFERENCIAL ENTRE EXUDADOS Y TRASUDADOS

Exudado Trasudado

Recuento celular Recuento hematíes > 100.000/mm3Recuento leucocitos > 10.000/mm3

Recuento hematíes < 100.000/mm3Recuento leucocitos < 10.000/mm3

LDH sérica > 200 UI/L # < 200 UI/L

Relación LDH liq/LDH suero

> 0,6 < 0,6

Relación Prot liq/Prot suero

> 0,5 < 0,5

Trasudado Exudado

Muy común Falla de ventrículo izquierdo Cirrosis hepática Hipoalbuminemia Diálisis peritoneal Menos común Hipotiroidismo Síndrome nefrótico Estenosis mitral Embolismo pulmonar

Causas raras Pericarditis constrictiva Urinotórax Obstrucción de vena cava superior Hiperestimulación ovárica Síndrome de Meigs

Muy común Tuberculosis Malignidades Derrame paraneumónico

Menos común Infarto pulmonar Artritis reumatoidea Enfermedades autoinmunes Pancreatitis Infecciones fúngicas Derrame benigno por asbesto Síndrome post infarto de miocardio

Causas raras Drogas Síndrome uñas amarillas

Causas más frecuentes de derrame pleural según trasudado y exudado

DERRAME DEBIDO A INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA.

• Trasudado pleural con signos clínico-radiológicos de fallo cardíaco, adecuada respuesta diurética, no justificable por otro proceso.

• El derrame se debe al aumento de salida de líquido de los espacios intersticiales pulmonares, en parte a través de la pleura visceral. Esto supera la capacidad de los linfáticos de la pleura parietal para eliminar el líquido.

CIRROSIS HEPÁTICA.• Cirrosis hepática (CH): Trasudado pleural

en paciente con estigmas clínicos de CH, adecuada respuesta a diuréticos y sin otra etiología que lo justifique.

• Los derrames pleurales tienen lugar en aproximadamente el 5% de los pacientes con cirrosis y ascitis.

• El mecanismo dominante es el movimiento directo del líquido pleural a través de los pequeños orificios del diafragma hacia el espacio pleural.

• El derrame suele producirse en el lado derecho y frecuentemente es lo bastante grande como para producir disnea grave.

EMBOLISMO PULMONAR Trasudado/exudado pleural que se produce cuando

material infectado emboliza el pulmón.

La embolia produce síntomas y signos de neumonía o sepsis: Dolor repentino en el pecho, dificultad para respirar, tos con sangre, mareo y desmayo, sudoración excesiva, piel azulada y ansiedad.

El dolor pleurítico suele significar que la embolia es pequeña y está localizada en el sistema arterial pulmonar.

EMBOLISMO PULMONAR• Derrame pequeño o moderado.• Infiltrados pulmonares y

atelectasias laminares.• Líquido hemorrágico o seroso.• Cel. 100-50,000 PMNS o linfocitos.• Glucosa igual a 3 mg/dL.• pH mayor de 7.30.

FACTORES DE RIESGO PARA UN EMBOLISMO PULMONAR• Cirugía reciente• Períodos prolongados de inmovilidad• Cáncer• Tromboflebitis• Problemas cardíacos• Edad avanzada• Uso de anticonceptivos orales• Haber sufrido una apoplejía o un ataque

cardíaco anteriormente

• Radiografía torácica.• Electrocardiograma.• Gases arteriales.• Ensayo de dímero-D - prueba sanguínea

para detectar coágulos.• Ultrasonido de las piernas - imágenes por

medio de ondas de sonido para detectar coágulos en las venas.

• Gammagrafía pulmonar.• TAC.

DIAGNOSTICO EP

TUBERCULOSIS• La tuberculosis es una enfermedad

infecciosa y contagiosa, provocada en la mayor parte de los casos por el microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis.

• Éste bacilo habitualmente ingresa al organismo por las vías respiratorias. En algunos casos puede diseminarse desde su localización inicial en los pulmones, a otras partes del organismo mediante el flujo sanguíneo, el sistema linfático, mediante las vías aéreas o por extensión directa a otros órganos.

Norma Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis. 2007

DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS

• La clave es una alta sospecha clínica• Criterios

1. Clínico2. Bacteriológico3. Inmunológico4. Imagenológico5. Epidemiológico6. Patológico7. PPD

Harrison Principios de Medicina Interna, 16° Edición, Vol. I, Cap. 150, Pág. 1062-1075

DERRAME PLEURAL TB• Unilateral y de tamaño moderado.

• Tos improductiva ,dolor torácico pleurítico y fiebre.

• Derrame tuberculoso por lo general es seroso o serosanguinolento pero casi nunca francamente hemorrágico.

Manual Fishman de Neumologia , 2002 .

DERRAME PLEURAL TB• En 10% de los pacientes se

demuestra micobacterias en el extendido.

• 25% muestra micobacterias en los cultivos.

• Típicamente mas del 50% de los leucocitos son linfocitos maduros.

• Un nivel de desaminasa de adenosina en el derrame pleural mayor de 70 UI/L demuestra una sensibilidad del 98% y una especificidad del 96%.


DERRAME PLEURAL TB

• Glucosa en el LP suele ser menor de 60 mg/dl.

• Cel. Menor de 5,000 linfocitos.• Proteínas pleurales menor de 4

gr/dl.• LDH mayor de 700 U/L.• PH menor de 7.30.


DERRAME PLEURAL TB• La biopsia de la pleura muestra un

granuloma aproximadamente en el 80% de los pacientes.

• Esta indicado el cultivo de biopsia pleural ya que se puede aislar en más del 85% de la muestra.

• Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el total.

• PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %).

• La limpieza radiográfica ocurre de la sexta a la doce semana.Manual Fishman de Neumologia , 2002 .

DERRAMES PLEURALES MALIGNOS

• La obstrucción linfática es la causa mas frecuente de derrame paramaligno.

• El carcinoma de pulmón es el cáncer maligno que con mayor frecuencia invade pleura y produce derrames malignos seguido por el carcinoma de mama.

• La obstrucción linfática es la causa mas frecuente de derrame paramaligno.

• El carcinoma de pulmón es el cáncer maligno que con mayor frecuencia invade pleura y produce derrames malignos seguido por el carcinoma de mama.


DERRAMES PLEURALES MALIGNOS

Características del líquido pleural:• Recuento de eritrocitos de 30,000 a 50,000/ul.• 50-70% de las células predominan los linfocitos.• Generalmente son exudados.• pH < 7.30Diagnóstico: demostración de células malignas en

liquido o tejido pleural.La citología es más sensible que la biopsia pleural

subcutánea.

Características del líquido pleural:• Recuento de eritrocitos de 30,000 a 50,000/ul.• 50-70% de las células predominan los linfocitos.• Generalmente son exudados.• pH < 7.30Diagnóstico: demostración de células malignas en

liquido o tejido pleural.La citología es más sensible que la biopsia pleural

subcutánea.


MESOTELIOMA Neoplasias que crecen a partir de

superficies mesoteliales: Pleura 85%, peritoneo, túnica vaginalis, pericardio.

El cuadro clínico se caracteriza por: Disnea, dolor torácico y en etapas avanzadas por compresión: Disfagia, compresión cordal, Sx Horner y SVCS.

Sx paraneoplásico: Sx CID, tromboflebitis migratorias, trombocitosis, hipercalcemia, hipoglucemia.

MESOTELIOMA• Derrames grandes, unilaterales y se

observan nódulos pleurales.• LP seroso, hemorrágico o viscoso.• Cel. Menos de 5,000 x mL Mononucleares.• PT 3.5 - 5.5 g/dL.• LDH mayor que 600 U/L.• Glucosa menor a 60 mg/dL.• pH menor que 7.30.• Ac. Hialurónico elevado en el LP.

MESOTELIOMAETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO:1.- Asbestos.- Salicilatos de MgA) Anfíboles B) Serpentinas• Exposición laboral: 10% riesgo

promedio de desarrollar mesotelioma• Asociación asbesto/tabaquismo • Exposición no laboral

MESOTELIOMAETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO:2.- RT• Campos supradiafragmático>Riesgo pacientes tratados antes de los

25 años de edad3.- Oncogenes4.- Tabaquismo 5.- Otros: Dióxido de Torio

ARTRITIS REUMATOIDEA• Pleuritis reumatoidea: exudado

pleural en paciente que presenta o debuta con artritis reumatoide, citología con macrófagos multinucleados elongados, gigantes redondeados o material necrótico (frecuente). Factor reumatoide (FR) positivo en líquido pleural y nódulos necrobióticos (poco frecuente) en biopsia.

ARTRITIS REUMATOIDEA• Varones de 60 años.• Artritis moderada, nódulos

subcutáneos y dolor torácico o asintomático 5% (clínicamente significativo).

• Derrame pequeño a moderado, unilateral.

• Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los corticoides).

ARTRITIS REUMATOIDEACaracterísticas de líquido

pleural:• Líquido color turbio, amarillo

verdoso.• Cel. Menos de 100 – 15,000

agudo: PMN y crónico: Linfocitos.• PT 7.3 g/dL.• LDH ↑ mayor que 1000U/L.• Glucosa < 30 o 50 mg/dL.• pH < 7,00 en el 80% de los casos.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO• Pleuritis lúpica: exudado pleural en

paciente que presenta o debuta con lupus eritematoso, ANA > 1/320, células LE en líquido pleural e inmunofluorescencia nuclear positiva en biopsia.

• Dolor torácico en el 45 % de los casos.• Incidencia: 16 al 37 %.• Más frecuente en sexo femenino.• Son pequeños y bilaterales.• Resuelven rápidamente con corticoides.• Dx: células LE, ANA pleural > 1,0.

QUILOTORAX


•50% se relacionan con un tumor que invade el conducto torácico .•El linfoma es responsable en el 75% de los casos.•Traumatismo es la segunda causa principal.•Puede ser secundario a la colocación de catéter de vena central vía subclavia como complicación de esta.

QUILOTORAXCaracterísticas de Líquido pleural: • Líquido color lechoso blanco, inodoro.• Triglicéridos > de 110mg/dl indican

quilotórax y niveles bajos de 50 mg/dl excluyen el quilotórax.

• Triglicéridos pleura/suero > 1, colesterol pleura/suero < 1 o presencia de quilomicrones en líquido pleural.

• 50% puede presentarse como líquido sanguinolento turbio.

TRAUMATISMO: HEMOTORAX• Derrame pleural hemático, con

hematocrito pleura/suero > 0,5 o hematocrito en pleura > 20%, es decir cuando el hematocrito del líquido pleural es superior al de la mitad de la sangre periférica.

• Los traumatismos penetrantes y no penetrantes son la causa más frecuente, así como la colocación de catéter de vena central.

• Tratamiento colocación de tubo de tórax.


HEMOTORAX• El tubo de tórax es indicativo cuando: 1. Evacuar la sangre del espacio pleural y así

disminuir la incidencia del empiema y/ o fibrotorax.

2. Detener el sangrado del parénquima pulmonar.3. Proporcionar una medida cuantitativa del

sangrado en curso.4. Se controla la hemorragia en el 85%.


DERRAME PARANEUMONICO• Exudado pleural asociado a

neumonía o absceso pulmonar subyacente. La presencia de contenido purulento o microorganismos en líquido pleural es diagnóstico de empiema.

• Puede instalarse derrame importante, al examen físico presenta estertores crepitantes, punta de costado aguda y/o hemoptisis.

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO• NEUMONÍA: Proceso

infeccioso que afecta el parénquima pulmonar, caracterizado clínicamente por cuadro febril agudo, sintomatología respiratoria variable y anormalidades en el rayos X de tórax.

CLASIFICACIÓN DE LAS NEUMONÍAS

• NAC: Aparece en personas que tienen contacto escaso o nulo con instituciones o contextos médicos. Los patógenos mas frecuentes son el streptococcus Neumoniae y gérmenes atípicos

• NI: Se define como NN aquella neumonía que se presenta en las 48-72 horas tras el ingreso, siempre que se haya excluido un proceso infeccioso pulmonar presente o en período de incubación en el momento del ingreso, o aquella neumonía que se presenta en los 7 días tras el alta hospitalaria.

• NID: Es la que afecta a un paciente con un déficit inmunológico producida por su propia enfermedad o tratamiento con inmunosupresores.

• NA: Predomina en pacientes inconscientes, la etiología de gérmenes anaerobios dan lugar a neumonías necrotizantes, abscesos de pulmón o empiema.

• NR: Aparición de tres episodios o más de neumonía en el mismo paciente.

VÍAS DE INFECCIÓN• FOCO INFECCIOSO A DISTANCIA

CRITERIOS DIAGNOSTICOS NNClínicos• Fiebre (p)• Secreciones purulentas (p)• Leucocitosis (p)• Cavitación (s)• Infiltrados pulmonares persistentes (mp)

Microbiológicos e histológicos• CBCT: 103 UFC/mL (mp)• LBA: 104 UFC/mL (mp)• GIC > 2-5% (s)• Hemocultivo o cultivo de LP positivo (mp)• Histología compatible con neumonía (s)

CBCT: cepillado bronquial con catéter telescopado; LBA: lavado broncoalveolar; GIC: gérmenes intracelulares; LP: líquido pleural; p: probable; mp: muy probable; s: seguro.

FACTORES DE RIESGO DE NN• Edad avanzada.• Tabaquismo.• Comorbilidad. • Administración de fármacos

depresores del sistema nervioso central.

• Inmunosupresores (corticoides, citotóxicos, etc.).

FACTORES DE RIESGO DE NN• Uso prolongado e inapropiado de

antibióticos, antiácidos.• Intervenciones quirúrgicas

(sobre todo toracoabdominales).• Intubación orotraqueal, sondas

nasogástricas e instrumentalización.

Factores de riesgo de NN asociada a ventilación y estrategias preventivas

Factores de riesgo Medidas preventivas

Intubación Reintubación Intubación

nasotraqueal Posición supina Inmovilidad

farmacológica Cambio diario del

circuito de ventilación

VMNI VMNI Intubación orotraqueal Posición

semiincorporada Evitar relajantes

musculares No cambiarlo más de

una vez a la semana

ETIOLOGIA NN• Los patógenos más frecuentes, que

denominaremos centrales o principales, son los bacilos gramnegativos (BGN) entéricos (no Pseudomonas), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus meticilín sensible y Streptococcus pneumoniae.

• Pueden ser polimicrobianas, sobre todo en las NN asociadas a ventilación.

ETIOLOGIALas bacterias anaerobias son más frecuentes en:• Episodio de aspiración, • Mala higiene bucal con pobre dentición,• Aspiración de ácido gástrico, • Intervención toracoabdominal reciente,• Cuerpo extraño en la vía aérea.La P. aeruginosa, Legionella y Aspergillus spp son

agentes etiológicos a tener en cuenta cuando haya habido tratamiento previo con corticoides.

ETIOLOGIAS. aureus se asocia a la situación de:• Coma, • Traumatismo craneoencefálico, • Gripe reciente, • Adicción a drogas por vía parenteral, • Fallo renal crónico, • Diabetes mellitus, • Edad < 25 años; Los BGN multirresistentes y el S. aureus meticilín

resistente son más frecuentes cuando ha habido antibioterapia prolongada y estancia hospitalaria prolongada;

DIAGNOSTICO NN

• Técnicas no invasivas- Hemocultivo: bacteriemia sólo aparece

en el 10-15% de las NN, tiene valor pronóstico independiente y alta especificidad.

- El estudio de esputo es poco rentable.- La detección del antígeno de Legionella

en orina es sensible, específico y no se influencia por el tratamiento antibiótico.

DIAGNOSTICO NN• Técnicas invasivas (Grl. Pte intubado)- Punción transtorácica- Fibrobroncoscopia (FB)- Cepillado bronquial con catéter

telescopado (CBCT)- Lavado broncoalveolar (LBA)- Aspirado traqueal- Toracocentesis: Con cultivo y tinción de

Gram del líquido pleural en caso de que se evidencie derrame pleural.

DERRAME PARANEUMONICO• Condensación homolateral

pequeña, moderada o grande.• Aspecto del LP es turbio

purulento.• Cel. > 20,000; 200,000 PMNS.• PT > 4.5• LDH > 1000 U/L o 700 U/L.• Glucosa < 60 mg/dL.• pH < 7.10

Criterios de gravedad de la neumoníaNecesidad de ingreso en una UCI• Fallo respiratorio*• Progresión radiológica rápida• Neumonía multilobar• Cavitación de un infiltrado pulmonar• Evidencia de sepsis grave con hipotensión y/o

disfunción de algún órgano• Shock (presión arterial sistólica < 90 mmHg,

presión diastólica < 60 mmHg)• Necesidad de fármacos vasopresores durante

más de 4 horas• Diuresis < 20 mL/h o diuresis < 80 mL/4 h

(excepto si existe otra causa que lo justifique)

• Insuficiencia renal aguda que requiera diálisis

CLASIFICACIÓN: Según grado degravedad de la neumonía, presencia de factores de riesgo y momento de aparición de la NN

1. Grupo 1. Neumonía no grave precoz o tardía o neumonía grave precoz en paciente sin factores de riesgo.

2. Grupo II. Neumonía no grave precoz o tardía en pacientes con factores de riesgo.

3. Grupo III. Neumonía grave precoz en pacientes con factores de riesgo y neumonía grave tardía.

Neumonía no grave precoz o tardía o neumonía grave precoz, en

pacientes sin factores de riesgoOrganismos centrales Antibióticos centrales

• BGN entéricas (no Pseudomonas)

• Enterobacter spp• E. coli• Klebsiella spp• Proteus spp• S. marcescens

• H. influenzae• S. aureus• S. pneumoniae

• Cefalosporina de tercera generación no antipseu-domonas (cefotaxima 2 g/8 h, ceftriaxona 1 g/12 h)

o

• Betalactámico con inhibidor de meticilín sensible betalactamasas (amoxicilina-clavulánico 2 g/8 h, ampicilina-sulbactam 500 mg/8 h, ticarcilina-clavulánico75 mg/kg/6h, piperacilinatazobactam 4,5 g/8h)

Neumonía no grave en pacientes con factores de riesgoOrganismos centrales más Antibióticos

• Anaerobios

• S. aureus

• Legionella

P. aeruginosa y Acinetobacter spp (Ver tabla ant)

• Betalactámico con inhibidor de betalactamasas o antibióticos centrales + clindamicina 600 mg/8 h

• Antibióticos centrales ± vancomicina* 1 g/12 h o teicoplanina* 6 mg/kg/12 h 3 dosis, luego 3-6 mg/kg/24 h

• Antibióticos centrales + eritromicina 500 mg/12h ± rifampicina 10 mg/kg/24 h

*Hasta exclusión de Staphylococcus aureus meticilín resistente.

Neumonía grave precoz en pacientes con factores de riesgo o neumonía grave tardía

sin factores de riesgoOrganismos centrales

más

Terapia combinada con aminoglucósidos o ciprofloxacino + uno de los siguientes

• P. aeruginosa• Acinetobacter spp

• S. aureus meticilín resistente**

• Betalactámico antipseudomona

o

• Betalactámico antipseudomona + vancomicina o teicoplanina

Criterios para el Drenaje de un Derrame Paraneumónico

• El pH del liquido pleural <7.2 • Glucosa <40mg/dl• LDH >1000 UI/L

• Indicar en paciente con riesgo aumentado de necesitar drenaje pleural; sin embargo algunos pacientes cumplen estos criterios y pueden curarse solamente con antibióticos.

• Si el paciente no muestra mejoría radiológica y clínica en las 48 horas posteriores a la colocación de sonda torácica , el drenaje es inadecuado o con una frecuencia mucho menor la terapia antibiótica es inadecuada.


SEGUIMIENTO• En la NN grave en la que se aísla

Acinetobacter spp, P. aeruginosa o S. aureus meticilín resistente el tratamiento deberá tener una duración de, al menos, 14 a 21 días. Para el resto de NN pueden ser suficientes de 10 a 14 días.

• El seguimiento será estrecho y con una evaluación analítica y radiológica semejante a la inicial a las 48-72 horas o antes si hay deterioro clínico, luego periódicamente hasta la resolución.

Dolor toracico diagnostico diferencial ok

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