Dolor torácico en el paciente de bajo riesgoEmilio Herrera MD

Residente de Medicina Interna

Universidad Surcolombiana

Aspectos a tratar

• Generalidades dolor toracico

• Fisiopatologia

• Epidemiologia

• Definiciones: Que es bajo riesgo?

• Delimitacion del problema: Que tan bajo es el bajo riesgo?

• Que hago con el paciente de bajo riesgo?

• clinica y diagnostico

• tratamiento y pronostico

Dolor torácico

• 7 millones de visitas al año en USA (5%)

• Hasta 20 millones en Europa

• Elevados costos en urgencias

• Grupo heterogéneo multicausal

• Protocolos diagnósticos acelerados

• Estratificacion del riesgo

Yelland M, Cayley WE, Vach W. An Algorithm for the Diagnosis and Management of Chest Pain in Primary Care. Med Clin North Am.2010;94(2):349–74.

Fisiopatologia del dolor

• Bradicinina

• Radicales libres

• Distension

• Ruptura

• Isquemia

• Contacto serosa

• simultáneo

Kindt S, Tack J. Pathophysiology of Noncardiac Chest Pain: Not Only Acid. Disease-a-Month. 2008;54(9):615–26.

sustancia P

R Vaniloide

CapsaicinaPG y COX

PH Co2Acidos

Definiciones

• Dolor toracico de alto riesgo

• Eventos que amenazan la vida, elevada morbilidad

• Los que están en riesgo de presentar desenlaces duros

• Eventos Adversos Cardiovasculares Mayores (MACE)

• Mortalidad a 30 dias

• El referente epidemiologico es SCA

Sabatine MS, Cannon CP. 50 - Approach to the Patient with Chest Pain . Ninth Edition. Braunwald’s Heart Disease, 10/e. Elsevier Inc.; 2015. 1057-1067 p.

Primero lo grave!

Jones ID, Slovis CM. Pitfalls in Evaluating the Low-Risk Chest Pain Patient. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):183–201.

Luego

<2 con Dimero D - VPN: 98%

Wells >2 No es bajo riesgoECO, AngioTC, Doppler, cTn

Disección aórtica

Antecedente de HTA 78%

Emergencia HTA, Rx tórax

Inicio subito, ACME doloroso muy rápido

LR+ hasta 10.8 S: 80%

Dolor desgarrante, transfixianteMortalidad del 50% 12 hrs

Article number: 16054; doi:10.1038/nrdp.2016.54; published online 21 July 2016

Neumotórax Ruptura esofágica

• Espontáneo

• 20-40 (1) y >60(2º EPOC)

• Dolor y disnea subita 70-80%

• MV abolido e inestabilidad

• Decompresión urgente

• RX, TC

• Iatrogenia y emesis repetida

• Triada de Mackler 50%

• Dolor 90%

• Imagen mediastino

• Riesgo mediastinitis

• Abordaje jerarquizado

• Priorización adecuada

• Uso recursos

Construyendo diagnóstico

Amenaza la vida? SCA Disección arotica, TEP, Ruptura esofàgica, neumotorax a tensión

Cronica complicada? Angina estable, estenosis aortica, HTP

Aguda, tratamiento expedito?

NAC, pericarditis, pleuritis,

Cronica estable? ERGE, EUP, enf biliar, Sx pared toracica, ansiedad

Fordyce CB, Newby DE, Douglas PS. Diagnostic Strategies for the Evaluation of Chest Pain. J Am Coll Cardiol. 2016;67(7):843–52.

Sabatine MS, Cannon CP. 50 - Approach to the Patient with Chest Pain . Ninth Edition. Braunwald’s Heart Disease, 10/e. Elsevier Inc.; 2015. 1057-1067 p.

Simmel D, Drummond R; The rational clinical examination, Evidence based clinical diagnosis. JAMA evidence. McGraw Hill, 2009

Probabilidad del evento

-Factores de riesgo-Prevalencia-Rendimiento pruebas-Medidas asociación estadística

Serie o paralelo

cuando escuche cascos galopando, piense en caballos, no en cebras

Dolor toracico de bajo riesgo

Definiciones variables Referencia a la ausencia de SCA

Riesgo <5% SCA y otros MACE Próximos 30 dias, hasta 1 año

Referencia constante a enfermedad coronaria Morbimortalidad 10-25% y prevalencia 30%

Edad, EF, EKG, cTn, fx riesgo, BNP No necesita evaluación adicional

Jones ID, Slovis CM. Pitfalls in Evaluating the Low-Risk Chest Pain Patient. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):183–201.

VPN 98%

• Riesgo teórico es cero, el riesgo real 2-5% (IM)

• Riesgo anual alrededor del 4%

• Troponinas 2ª y 3ª gen, 0,1% muerte todas las causas 30 días

• Que es el mismo riesgo de un paciente asintomático

• 9,5% isquemia >5% y 3,5% revascularizacion en un año

• La medida del riesgo es en corto plazo

¿Que tan bajo es el bajo riesgo?

Foy AJ, Dhruva SS, Mandrola J. For the Patient with “Low-risk Chest Pain”—How Low Is Low? Acad Radiol. 2016;23(12):1587–91.

Troponina <0,0001, ¿le doy salida?

• Existe desconocimiento del perfil de bajo riesgo

• sobrestimación del alto riesgo

• Sobreuso de los biomarcadores

• Estancia prolongada injustificada

• Estudios adicionales

• Paciente estable da tiempo para estudiarlo.

Davis MA, Keerbs A, Hoffman JR, Baraff LJ. Admission decisions in emergency department chest pain patients at low risk for myocardial infarction: patient versus physician preferences. Ann Emerg Med. 1996;28(6):606–11.

• conforman del 2-4%

• H Grandes <5% H Pequeños hasta 29%

Examen físico

Simmel D, Drummond R; The rational clinical examination, Evidence based clinical

diagnosis. JAMA evidence. McGraw Hill, 2009

EKG y telemetria

• Telemetría no beneficio alguno en monitoría bajo riesgo

• EKG normal 5-28% SCA, hasta15% FP

• Mayor utilidad seriado e histórico

• Hallazgos sugestivos de isquemia 25-73% probabilidad

• Utiles EP, Emerg Ao, Valvulares, HTP

Perkins J, McCurdy MT, Vilke GM, Al-Marshad AA. Telemetry bed usage for patients with low-risk chest pain R. J Emerg Med. 2014;46(2):273–7

•Prueba Esfuerzo

• Características operativas suboptimas

• S:23-100% E:19-100% FN 45%

• Utilidad pronostica en hombres jóvenes de bajo riesgo

• EKG basal normal y capacidad

• No se puede usar de forma binaria para Dx Enf coronaria

Barraclough K, Gale CP, Hall R. Assessment of chest pain in a low risk patient: is the exercise tolerance test obsolete? Bmj. 2015;350

20% eventos año

Ruptura placa?

En URG?

¿Cuando hacerla en urgencias?

-No hay diferencias en desenlaces duros

-Oportunidad en la siguiente semana

-Seguimiento Cardiologia

-Recursos locales

Indicaciones contraindicaciones

Biomarcadores cardiacos normales 0 y 4 h

enzimas +

EKG basal normal EKG anormal

asintomático o descenso dolor

dolor isquemico

ausencia de angina al inicio

incapacidad ejercicio, riesgo clinico

Barraclough K, Gale CP, Hall R. Assessment of chest pain in a low risk patient: is the exercise tolerance test obsolete? Bmj. 2015;350(may06 1):h1905–h1905.

Troponinas cTn

-Injuria miocárdica vs infarto-Cinética enzimática-VPP bajo no depende del ensayo-Correlación mortalidad de otras causas en dolor torácico

European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567

“Any troponin is always worse than no

troponin, and more troponin is always

worse than less troponin”

Ann Emerg Med. doi: 10.1016

Uso cTn

• 1. Estratificación y no DX

• 2. Evaluar Conjunto

• 3. Episodios Cortos, tempranos FN

• 4. Descartar IAMCEST

• 5. Punto corte local (lab)

Kosowsky JM. Approach to the ED Patient with “Low-Risk” Chest Pain. Emerg Med Clin North Am 2011;29(4):721–7.

• Falsos positivos muy raros

• Elevaciones no SCA

• Agudas

• Crónicas

• Variantes

Giannitsis E, Katus H a. Cardiac troponin level elevations not related to acute coronary syndromes. Nat Rev Cardiol. 2013;10(11):1–12.

0-3h (-) : sin dolor, GRACE<140

Definir deltas

>6h una toma (-)

VPN 99%

Circulation. 2016;134:547–564.

Eco bed side

ESC Ia Stress S85% E95% (>PM) 1 año desenlaces duros (m y mi 0,5% vs. 6,6%

HR 4,08 95% IC 2,1-7,1 P<0,0001

Estratificacion Eco>ETT 77% vs.33%

UK£366.63 versus £515.48; P = 0.004

CTCA

• IIa B

• 64 cortes

MACE 30 dias

S 93.3%

E 89.9%

VPP 48.1%

VPN 99.3%,

Angiografia coronaria

33%

Circulation. 2010;122:1756-1776.

Ca coronarioFCFx renal

Medicina nuclear

Agudo vs cronico ?

Imagen de memoria isquemia

PET con FDG

S 90% E 80% VPN 99%

• Mayor poder pronostico

• Isquemia y viabilidad

eventos 3 vs. 30 a 30 días

Reglas de predicción clinica

Reglas de predicción clinica

Origen coronario y MACE

Mortalidad

Burkett E, Marwick T, Thom O, Kelly A-M. A comparative analysis of risk stratification tools for emergency department patients with chest pain. Int J Emerg Med. 2014;7(1):10.

Rx tórax

Procalcitonina

• Dolor musculoesqueletico

• localizado, reproducible, mecánico, no ejercicio

• Fibromialgia, Tietze, síndrome pared toracica

• Analgesicos, esteroides, sulfasalazina

5% dolor IAM reproducible a la palpación

Carga emocional

Antecedentes y ocupación

Dolor de origen GI (NCCP)

• El mas común en servicios de urg y atención 1ª

• multiples estructuras afectadas

• Respuesta NTG

• Componente psicosocial

• Relacion alimentos

• Aparicion durante el sueño

GI CV

Pirosis 60% 20%

Regurg 50% 16%

Alivio IBP 43% 16%

IBP empirico 1 semana 50% un mes hasta 80%

• Dolor de origen psicógeno

• Contribuye, probablemente no es la causa

• 16% Enf coronaria Prev 8%

En los últimos 6 meses, de repente se ha sentido aterrado, nervioso, ansioso muy incómodo?

En los últimos 6 meses, de repente se le acelera el corazón, siente que se va desmayar, que no puede respirar?

VPP50%

VPN 90%

En el ultimo mes, se ha sentido triste, sin esperanzas, o deprimido?

En el ultimo mes, ha sentido menos interes o placer en las cosas que usualmente disfruta?

LR +2,9 LR-0,05

Unidades de dolor torácico

• Riesgo bajo e intermedio

• Observación clinica, EKG y monitoria 6-24 hrs

• 1-2% evento en la unidad

• Costo efectiva

• Estrés paciente y familia

• Mientras esperan exámenes

• Siempre estudiar en el mismo ingreso

Hollander JE, Than M, Mueller C. State-of-the-Art Evaluation of Emergency Department Patients Presenting with Potential Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2016;134(7):547–64.

Mensajes para llevar a casa

1. Dolor torácico es la tercera causa mas común de consulta en urgencias

2. Dolor torácico alto riesgo incluye entidades que amenazan la vida, principalmente SCA (primeras a descartar)

3. Dolor torácico de bajo riesgo: paciente estable, EF no sugiere alto riesgo, EKG normal, biomarcadores negativos, <5%

4. Muy bajo riesgo: joven sin otros factores de riesgo <2%

5. Causa más común gastrointestinal, luego cardiacas y demás

6. Estudiar en la primera semana, de preferencia hospitalizados (acá)

7. Estratificación no invasiva del riesgo coronario y demás estudios guiados por clínica y factores de riesgo

8. Las reglas de predicción clinica son muy útiles para definir el riesgo