Dokep Kmb Baru Sampe Evaluasi Hari Pertama

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. G DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL:FRAKTUR

TERTUTUP 1/3 PROKSIMAL CRURIS KIRI DI RUANG VII RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI CIREBON

1. PENGKAJIAN

a. BIODATA

1. Identitas Pasien

Nama : Tn.G

Umur : 35

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl.Sunan Gunung Jati No.40

Status perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

No.Register : 597533

Diagnosa medis : - Fraktur tertutup 1/3 proksimal cruris sinistra

- Luka robek di daerah setengah cruris kiri

dengan luas 4x1 cm

- Luka lecet pada pipi kiri dengan luas 2x0,5

cm

Tanggalmasuk : 19 September 2012

Tanggal pengkajian : 23 September 2012

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny.S

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hub. Dengan pasien : Ibu kandung

1

Alamat : Jl.Sunan Gunung Jati

Sumber biaya : JAMKESDA

a. LINGKUP MASALAH KEPERAWATAN

Klien mengeluh nyeri jika kaki kiri digerakkan, klien mengaku

kesulitan menggerakan kaki kiri yang terpasang spalk, aktivitas klien

terbatas, kebutuhan sehari-hari klien dibantu keluarga, klien mengeluh

susah buang air besar.

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pada bulan September 2012 klien mengalami kecelakaan lalu lintas

antara sepeda motor dengan mobil angkot saat melintasi jalan raya di

daerah kedawung. Klien masuk rumah sakit Gunung Jati Cirebon diantar

oleh polisi. Saat kejadian klien pingsan tidak dapat mengingat kecelakaan

yang di alaminya, tidak ada muntah.

Saat dilakukan pengkajian tanggal 23 September 2012 klien

tampak berbaring, pada kaki kiri klien terdapat tulang yang patah, kaki kiri

klien daerah cruris tampak diperban dan terpasang spalk dari pergelangan

kaki sampai lutut. Klien mengaku kesulitan untuk menggerakkan kaki kiri

yang terpasang spalk. Aktivitas klien terbatas, kebutuhan sehari-hari klien

dibantu keluarga. Klien mengeluh nyeri ( skala nyeri 4 dari 0-5) jika kaki

kiri digerakkan, klien tampak menyeringai, dan mengerutkan dahi saat

bagian kaki yang luka digerakkan. Klien mengaku nyeri yang dirasakan

seperti ditusuk benda tajam (senut-senut) setiap menggerakkan atau

mengangkat kaki yang luka dan terdapat fraktur dengan posisi yang tidak

tepat. Karena keterbatasan gerakkannya klien mengaku kesulitan ke kamar

mandi. Klien mengeluh susah buang air besar, perut sebelah kiri bawah

tertasa sakit jika ditekan dan berkurang jika di diamkan, sudah 3 hari sejak

masuk rumah sakit klien belum pernah BAB dan belum pernah mandi.

Hasil pengukuran tanda-tanda vitalnya yaitu T: 120/80 P: 95x/menit R:

18x/menit S: 370C.

2

c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Penyakit yang pernah diderita klien yaitu batuk, filek, demam dan

dapat sembuh dengan menggunakkan obat dari warung ataupun pergi ke

perawat dekat rumahnya.

d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Tidak ada

keluarga yang mempunyai penyakit genetik.

e. RIWAYAT PSIKOLOGI

a) Citra tubuh

Klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai yaitu kakinya

karena klien senang merawat kakinya dan merasa kakinya panjang dan

bagian tubuh yang tidak disukai yaitu perutnya yang buncit.

b) Identitas diri

hKlien merupakan seorang laki-laki. Klien mengatakan bangga

terhadap dirinya sebagai laki-laki karena memiliki kemampuan dalam

bidang olahraga terutama sepak bola dan basket.

c) Fungsi peran

Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Sebelum sakit

klien membantu orang tua dalam mencukupi kehidupan sehari-hari

mereka. Semenjak sakit klien tidak bisa menjalankan peran seperti

biasanya.

3

d) Ideal diri

Klien berharap dirinya cepat sembuh seperti sediakala, bisa kembali

beraktivitas secara mandiri walaupun dengan keterbatasan fisik yang

dimiliki. Klien berharap setelah pulang dari rumah sakit dapat bekerja

sesuai dengan kemampuan dan keterbatasan fisik yang dimiliki.

e) Harga diri

Klien tidak merasa malu dengan kondisi sakit seperti ini. Klien

mengatakan tidak akan memperdulikan pandangan orang terhadap

dirinya.

f. RIWAYAT SOSIAL

Hubungan klien dengan anggota keluarga baik terbukti orang tua

klien selalu menunggui di rumah sakit. Klien juga terlihat kooperatif

terhadap perawat. Sebelum sakit klien sering bermain dengan teman –

teman bermain sepak bola dan basket.

g. RIWAYAT SPIRITUAL

Klien merupakan seorang muslim. Klien mengatakan di rumah

selalu menjalankan sholat lima waktu, selama sakit klien menjalankan

sholat lima waktu dengan berbaring di tempat tidur, berdoa dan dzikir

untuk kesembuhan sakitnya.

4

h. KEBIASAAN SEHARI-HARI

NO ADL DI RUMAH DI RS1 Nutrisi:

a. Makan- Jenis menu

- Frekuensi- Porsi- Pantangan- keluhan

b. Minum- Jenis minuman

- Frekuensi- Jumlah

- Pantangan

- Keluhan

Nasi, Daging Sayur3 x sehari1 porsi habisUdangAlergi seafood

Air putih, kopi, teh dan sirup 8 x sehari2000cc - 2500cc

Minuman bersoda

Sakit perut

Bubur, Telor, Sayur3 x sehari½ porsi habisTidak adaTidak ada

Air putih

5 x sehari1500cc - 1800cc

Tidak ada

Tidak ada2 Istirahat dan tidur

a. Malam- berapa jam- Dari jam …. S/d ….

- Kesukaran tidur

b. Siang- berapa jam- Dari jam … s/d ….- Kesukaran

6 jam23.00 s/d 05.00 WIBBanyak Kerjaan

Tidak ada

7 jam22.00 s/d 05.00 WIBgelisah, berisik

2 jam10.00-12.00 WIBTidak ada

3 Eliminasia. BAK

- Frekuensi- Jumlah- Warna - Bau- kesulitan

b. BAB- Frekuensi- konsistensi- Warna - Bau- Kesulitan

5 – 6 x sehari1400cc – 1900ccKuning jernihTidak adaTidak ada

1 x sehariLembekKuningBauTidak ada

3-4 x sehari900cc - 1200ccKuning jernihTidak adaTidak ada

Tidak adaTidak adaTidak adaBauAda(belum BAB selama 3 hari)

4 Personal Hygiene

5

a.Mandi- Frekuensi- sabun- gosok gigi

b. Berpakaian- Ganti pakaian

3 x sehariPadat3 x sehari

3 x sehari

Belum pernah

1 x sehari

5. Mobilitas dan aktivitas- Aktivitas

- Kesulitan

Bermain, membantu orang tuaTidak ada

Hanya berbaring

Intoleran aktivitas

1. Data hasil pemeriksaan fisik

a. Sistem Persyarafan

1) Status Mental : Sakit Berat

2) Tingkat kesadaran : Compos Mentis

3) Refleks-refleks :

Nerveus Cranial : Pengkajian nervus kranialis :

N I (olfaktorius) : klien mampu membedakan bau kopi dan minyak

kayu putih.

N II (optikus) : klien membaca jelas pada jarak 30cm, pupil

berkontriksi saat diberi rangsang cahaya.

N III (okulomotorius) : kelopak mata dapat diangkat ke atas, bola

mata digerakkan ke segala arah, pupil berkontriksi saat diberi

rangsang cahaya.

N IV (troklearis) : bola mata digerakkan ke kiri, dan kanan.

N V (trigeminus) : rahang menutup dan mengunyah tanpa rasa sakit.

N VI (abdusent) : bola mata di gerakkan ke atas dan bawah.

N VII (fasialis) : klien mampu mengerutkan dahi, tersenyum simetris,

menggembungkan pipi, menutup kelopak mata secara bersamaan .

6

N VIII (akustikus) : hasil test rinne (+) dimana hantaran udara lebih

panjang daripada hantaran tulang dan test weber tidak terdapat

lateralisasi.

N IX dan X (glosofaringeal dan vagus) : uvula tampak bergerak ke atas

saat klien mengatakan “ah”.

N XI (accessories) : bahu kanan dapat diangkat dan menggerakkan

kepala fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi.

N XII (hipoglosus) : klien mampu menjulurkan lidah, dan mendorong

pipi kiri dan kanan dari arah dalam.

b. Sistem Pernafasan

Lubang hidung terlihat bersih, bentuk dada datar, gerakan dada

simetris antara kiri dan kanan, tidak terasa nyeri dan pembesaran polip saat

palpasi bagian hidung, tidak terdapat penggunaan otot pernapasan

tambahan, pernapasan eupnoe, irama regular, dengan frekuensi 20x /menit,

pemeriksaan taktil premitus teraba getaran yang sama antara paru kiri dan

kanan. Perkusi terdengar bunyi resonan dan auskultasi pada daerah trakea

terdengar bunyi bronkial, bronkus terdengar bronkovesikuler dan alveolus

terdengar vesikuler.

c. Sistem Pencernaan

Bibir tampak lembab, warna lidah dan rongga mulut berwarna

merah muda gigi lengkap, tampak karang gigi pada gigi belakang, kuning

7

dan banyak terdapat sisa makanan, tidak terdapat stomatitis, tanda infeksi

pada daerah tonsil, nyeri tekan pada daerah abdomen bagian kiri bawah.

Klien dapat mengunyah dan menelan tanpa rasa sakit. Bentuk abdomen

flat, bising usus 6x / menit, saat di perkusi terdengar bunyi timpani.

d. Sistem Cardiovasculer

Konjungtiva terlihat merah muda, sklera jernih, mukosa bibir

berwarna merah muda, saat diperkusi tidak terdapat pembesaran jantung,

terdengar suara jantung S1 dan S2, tidak terdengar bunyi jantung

tambahan dan JVD, CRT <2 detik, nadi regular, dengan frekuensi 98 x /

menit

e. Sistem Integumen

Warna kulit klien sawo matang, kulit kepala klien kotor, rambut

lengket dan rontok, terdapat luka robek di daerah setengah cruris kiri

dengan luas 4x1 cm, dan luka lecet pada pipi kiri dengan luas 2x0,5 cm.

f. Sistem Musculoskeletal

1) Ekstremitas atas

Ekstremitas atas bagian kanan terpasang infus NaCl 0.9% 20

tetes/menit. Ektremitas atas kiri klien mampu melakukan ROM pada

sendi pergelangan yaitu fleksi ekstensi dan pada sendi jari yaitu

fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi dan oposisi. Klien mampu

melakukan ROM setiap sendi pada ekstremitas atas kiri. Sendi bahu

digerakkan abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi dan rotasi. Siku

digerakkan fleksi, ekstensi, supinasi dan pronasi. Pergelangan tangan

8

dan jari – jari dapat digerakkan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi dan

oposisi pada jari.

2) Ekstremitas bawah

Kaki kiri klien daerah cruris tampak di perban dan

terpasang spalk dari pergelangan kaki sampai lutut. Pada

ekstremitas bawah kanan, klien mampu menggerakan kakinya

dengan baik.

Kekuatan otot : 2255 5555

5555 1

Keterangan : Ekstremitas atas kiri yaitu : sendi bahu, siku,

pergelangan tangan dan jari. kekuatan setiap sendi pada ekstremitas

atas klien 5 yaitu klien mampu menahan gravitasi dengan tahanan

penuh. Ekstermitas atas kanan yaitu : sendi bahu dan siku

kekuatannya 5, sedangkan sendi pergelangan tangan dan jari

kekuatannya 2 karena terpasang infus.

Ekstremitas bawah kiri klien tidak terkaji kekuatan ototnya karena

sedang diimmobilisasi dan pada ekstremitas bawah kanan dapat di

gunakan dengan baik.

g. Sistem Genitourinaria

Terpasang kateter, tidak terdapat distensi kandung kemih,

pengeluaran urine 1000 – 1200 cc/24 jam.

9

2. DATA PENUNJANG

a. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Rujukan

20 September

2012

Protein T

Albumin

4,82 gr/dl

2,38 gr/dl

6,4 – 9,3 gr/dl

3,8 – 4,4 gr/dl

21 September

2012

Leukosit

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

78.000/mm3

4,49x106/mm

12,49 g/dl

36%

236x103/mm3

4 – 11x103/mm3

4 – 6,2 x 106 / mm3

11 – 18,8 g/dl

35 – 55 %

150 - 450x103/mm3

22 September

2012

Protein T

Albumin

4,12 gr/dl

1,65 gr/dl

6,4 – 9,3 gr/dl

3,8 – 4,4 gr/dl

23 September

2012

Protein T

Albumin

4,7 gr/dl

2,38 gr/dl

6,4 – 9,3 gr/dl

3,8 – 4,4 gr/dl

b. Radiologi

Dari hasil rontgen didapatkan fraktur tertutup 1/3 poksimal cruris

sinistra, dan luka robek di daerah ½ cruris kiri.

c. Terapi

Tanggal Terapi pengobatan Dosis dan cara

pemberrian

19 September 2012 –

23 September 2012

Meropenem

Ketorolak

3 x 1 gram, drip

3 x 30 mg, drip

Analisa Data

Tabel 3.4Analisa data

No Data Etiologi Masalah

10

1 2 3 41 DS : klien mengeluh “nyeri jika

kaki kiri digerakkan.”DO :- Klien tampak berbaring.- Terpasang perban dan

terpasang spalk dari pergelangan kaki sampai lutut.

- Slaka nyeri 4 dari skala (0 – 5).

- Tanda – tanda vital :Tensi : 120/80 mmHgNadi : 95 x / menitRespirasi : 18 x / menit Suhu : 370C

Faktur

Inkontinuitas pada tulang

Menekan jaringan lunak

Merangsang pengeluaran zat-zat kimia bioaktif seperti

histamine, serotonin, bradikinin, prostaglandin sebagai mekanoreseptor

Neuroreseptor

Disampaikan oleh serabut alfa A dan C ke Dorsal Horn di

medulla spinalis

Traktus sphinothalamus anterolateral

Thalamus

Cortex serebri

Nyeri dipersepsikan

Nyeri

2 DS :Klien mengaku “kesulitan untuk menggerakkan kaki kirinya.”DO :- Aktivitas klien dibantu oleh

kelurga.- Klien tampak hanya berbaring.- Terpasang spalk dari

pergelangan kaki sampai lutut.- Terdapat fraktur tertutup cruris

di kaki kirinya.- Kekuatan otot : 2255 5555

5555 1

- Tanda – tanda vitalTensi : 120/80 mmHgNadi : 95 x / menitRespirasi : 18x/menit

Suhu : 370C

Fraktur

terpasang spalk

spasme otot

menambah nyeri saat digerakkan

pergerakan terbatas

Tidak mampu melakuakan aktivitas

Intoleran aktivitas.

Intoleran aktivitas

11

3 DS : - Klien mengatakan, “selama di

rumah sakit belum pernah mandi.”

- Klien mengatakan, “semua aktivitas sehari – hari dibantu oleh keluarga.”

DO :- Terlihat aktivitas klien dibantu

oleh keluarga.- Terlihat tubuh klien tampak

kotok dan lemah- Gigi tampak kuning dan

banyak terdapat sisa makanan.- Kulit kepala tampak kotor,

rambut klien rontok dan lengket.

Trauma

Fraktur

Pergerakan klien terbatas

Ketidakmampuan klien untuk merawat diri

Personal hygiene tidak terpenuhi

Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri

4 DS :Klien mengatakan, “sudah tiga hari sejak masuk rumah sakit belum pernah BAB dan saat di palpasi mengeluh nyeri.”DO : pada saat dipalpasi perut bawah sebelah kiri keras.”

imobilisasi

terjadi penekanan rektum

feses tidak dikeluarkan

feses mengeras

gangguan eliminasi fekal

Gangguan eliminasi fekal

Diagnosa Keperawatan

Tabel 3.5Diagnosa keperawatan

No

Tanggal masalah timbul

Diagnosa Keperawatan Tanggal masalah teratasi

Paraf

12

1 2 3 4 51 23 September

2012Nyeri b.d terputusnya kontinuitas

jaringan tulang dan otot ditandai

dengan :

DS : “klien mengeluh nyeri ketika kaki

kiri digerakkan, klien mengaku nyeri

yang dirasakan seperti di tusuk benda

tajam (senat-senut)”.

DO :

- Klien tampak menyeringai dan

mengerutkan dahi saat sebagian kaki

yang luka di gerakkan.

- Tampak diperban pada kaki kiri

klien daerah cruris

- Terpasang spalk di kaki kiri dari

pergelangan kaki sampai lutut

- Slaka nyeri 4 dari skala (0 – 5)

- Tanda – tanda vital

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 95 x / menit

Respirasi : 18x/menit

Suhu : 370C

28 September 2012 masalah teratasi

Rini

2 23 September 2012

Intoleran aktivitas b.d imobilitas

ditandai dengan

DS : Klien mengatakan, “saya tidak

dapat melakukan aktivitas sehari –

hari.”

DO :

- Aktivitas klien dibantu oleh kelurga.

- Klien tampak hanya berbaring.

- Terpasang spalk dari pergelangan


Rini

13

kaki sampai lutut

- Terdapat fraktur tertutup 1/3

proksimal cruris sinistra dan

terpasang spalk.

- Kekuatan otot

2255 5555

5555 1


Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 98 x / menit


Suhu : 370C

3 23 September 2012

Defisit perawatan diri b.d

ketidakmampuan klien merawat diri

ditandai dengan :

DS :

- Klien mengaku kesulitan ke kamar

mandi sehingga klien tidak mandi

selama 3 hari sejak masuk R.S.

- Klien mengatakan, “semua aktivitas

sehari – hari dibantu oleh keluarga.”

DO :

- terlihat aktivitas klien dibantu oleh

keluarga.

- Gigi tampak kuning dan banyak

terdapat sisa makanan.

- Kulit kepala tampak kotor, rambut

klien rontok dan lengket.


Rini

4 23 September 2012

Gangguan eliminasi fekal

berhubungan dengan penurunan


Rini

14

peristaltik sekunder terhadap

imobilitas ditandai dengan :

DS:

Klien mengeluh susah buang air besar

sejak Ia masuk rumah sakit.

DO:

Pada saat dilakukan palpasi, perut

sebelah kiri pasien terasa sakit

15

No

Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri b.d terputusnya

kontinuitas jaringan tulang dan

otot ditandai dengan :

DS : “klien mengeluh nyeri

ketika kaki kiri digerakkan,

klien mengaku nyeri yang

dirasakan seperti di tusuk benda

tajam (senat-senut)”.

DO :

- Klien tampak menyeringai

dan mengerutkan dahi saat

sebagian kaki yang luka di

gerakkan.

- Tampak diperban pada kaki

kiri klien daerah cruris

- Terpasang spalk di kaki kiri

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 5 hari

diharapkan nyeri berkurang

atau hilang dengan criteria :

- Ekspresi wajah klien

tidak menyeringai dan

mengerutkan dahi pada

saat menggerakkan kaki.

- Klien menyatakan nyeri

berkurang.

- Klien mampu

menggerakkan bagian

yang sakit tanpa

mengeluh nyeri.

- Skala nyeri berkurang

menjadi 1

1. Kaji nyeri dengan skala

0 – 5.

2. Catat perubahan tanda –

tanda vital dan emosi.

3. Bantu klien

mengidentifikasi factor

pencetus.

4. Ajarkan relaksasi : teknik

– teknik mengurangi

1. Nyeri merupakan respon subjektif

yang dapat dikaji dengan

menggunakan skala nyeri.

2. Merupakan monitoring yang

efektif. Tingkat kegelisahan

mempengaruhi persepsi reaksi

nyeri.

3. Nyeri dipengaruhi oleh

kecemasan, ketegangan, suhu,

distensi kandung kemih, dan

berbaring lama.

4. Relaksasi dapat melancarkan

peredaran darah sehingga

16

Intervensi Keperawatan

dari pergelangan kaki sampai

lutut

- Slaka nyeri 4 dari skala (0 –

5)


Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 95 x / menit


Suhu : 370C

ketegangan otot rangka

tang dapat mengurangi

intensitas nyeri dan

meningkatkan relaksasi.

5. Ajarkan metode distraksi

selama nyeri akut.

6. Berikan kesempatan waktu

istirahat bila terasa nyeri,

dan berikan posisi yang

nyaman, misalnya waktu

tidur belakang tubuh klien

dipasang bantal kecil.

7. Observasi tingkat nyeri

dan respon motorik klien

30 menit setelah

kebutuhan oksigen pada jaringan

terpenuhi dan mengurangi nyeri.

5. Mengalihkan perhatian terhadap

nyeri ke hal – hal yang

menyenangkan.

6. Istirahat merelaksasi semua

jaringan sehingga akan

meningkatkan kenyamanan.

7. Pengkajian yang optimal akan memberikan data yang objektif kepada perawat untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan

17

2 Intoleran aktivitas b.d imobilitas

ditandai dengan

DS : Klien mengatakan, “saya

tidak dapat melakukan aktivitas

sehari – hari.”

DO :

- Aktivitas klien dibantu oleh

kelurga.



diharapkan mobilitas klien

terpenuhi dengan criteria :

- Klien dapat

menggerakkan anggota

tubuh lainnya yang masih

ada.

pemberian obat analgetik

untuk mengkaji

evektivitasnya serta 1 – 2

jam setelah tindakan

keperawatan selama 1 – 2

hari.

8. Kolaborasi dengan dokter

pemberian analgetik.

1. Latih klien untuk

menggerakkan anggota

badan yang masih ada

(gerakan isotonis dan

gerakan isometris).

2. Inspeksi kulit bagian

proksimal setiap hari.

Pantau kulit dan membran

melakukan intervensi yang tepat.

8. Analgetik memblok lintasan nyeri

sehingga nyeri akan berkurang.

1. Pergerakan dapat meningkatkan

aliran darah ke otot, memelihara

pergerakan sendi, mencegah

kontraktur dan atropi.

2. Deteksi dini adanya gangguan

sirkulasi, hilangnya sensasi, risiko

tinggi kerusakan integritas kulit,

18

- Klien tampak hanya

berbaring.

- Terpasang spalk dari

pergelangan kaki sampai lutut

- Terdapat fraktur tertutup 1/3

proksimal cruris sinistra dan

terpasang spalk.

- Kekuatan otot

2255 5555

5555 1


Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 98 x / menit


Suhu : 370C

- ROM, tonus dan

kekuatan otot terpelihara.

- Klien menunjukkan

tindakan untuk

meningkatkan mobilitas

- Klien tidak mengalami

kontraktur.

- Klien dapat beraktivitas

secara bertahap.

- Tanda – tanda vital dalam

batas normal (tensi : 120

– 140 / 80 – 90 mmHg,

nadi : 60-80 x / menit,

respirasi : 16-20 x /

menit, dab suhu : 36,0 –

37,00C

mukosa untuk mengetahui

adanya iritasi, kemerahan

atau lecet – lecet.

3. Atur posisi immobilisasi

pada kaki.

4. Observasi TTV

5. Kaji kekuatan otot

6. Kaji kemampuan dan

tingkat penurunan dalam

dan kemungkinan komplikasi

immobilisasi.

3. Immobilisasi yang adekuat dapat

mengurangi pergerakan fragmen

tulang yang menjadi unsure utama

penyebab nyeri pada kaki.

4. Untuk mengetahui tingkat

perkembangan dan membantu

dalam memberikan intervensi.

5. Otot kuat akan memudahkan klien

untuk beraktifitas lebih leluasa.

6. Membantu dalam

mengantisipasi dan merencanakan

19

3 Defisit perawatan diri b.d

ketidakmampuan klien merawat

diri ditandai dengan :

DS :

- Klien mengaku kesulitan ke

kamar mandi sehingga klien

tidak mandi selama 3 hari

sejak masuk R.S.

- Klien mengatakan, “semua

aktivitas sehari – hari dibantu

oleh keluarga.”

DO :

- terlihat aktivitas klien dibantu

oleh keluarga.



diharapkan klien mampu

melakukan perawatan diri

secara mandiri atau dibantu

oleh keluarga dengan

criteria :

- Tubuh, mulut dan gigi

bersih serta tidak berbau.

- Rambut rapih.

skala 0 – 4 untuk

melakukan aktivitas hidup

sehari – hari.

1. Kaji kemampuan dan

tingkat penurunan dalam

skala 0 – 4 untuk

melakukan aktivitas hidup

sehari – hari.

2. Hindari apa yang tidak

dapat dilakukan klien dan

Bantu bila perlu.

3. Ajak klien untuk berfikir

positif terhadap kelemahan

pertemuan untuk kebutuhan

individual.

1. Membantu dalam mengantisipasi

dan merencanakan pertemuan

untuk kebutuhan individual

2. Hal tersebut dilakukan untuk

mencegah frustasi dan menjaga

harga diri klien karena klien

dalam keadaan cemas dan

membutuhkan bantuan orang lain.

3. Klien memerlukan empati.

20

- Gigi tampak kuning dan

banyak terdapat sisa makanan.

- Kulit kepala tampak kotor,

rambut klien rontok dan

lengket.

yang dimilikinya. Berikan

klien motivasi dan izinkan

ia melakukan tugas,

kemudian beri umpan

balik positif atas usaha

yang telah ia lakukan.

4. Bantu klien dalam hal

mandi dan gosok gigi

dengan cara mendekatkan

alat-alat mandi dan

menyediakan air di

pinggirnya, jika klien

mampu.

5. Bantu klien dalam

mencuci rambut dan

menggunting kuku.

Perawat perlu mengetahui

perawatan yang konsisten dalam

menangani klien. Intervensi

tersebut dapat meningkatkan

harga diri, memandirikan klien

dan menganjurkan klien untuk

terus mencoba.

4. Dapat mendorong kemandirian

klien dalam hal perawatan dan

melakukan aktivitas.

5. Dengan membantu klien dalam

mencuci rambut maka kebersihan

rambut dan kuku terpenuhi.

21

4 Gangguan eliminasi fekal

berhubungan dengan penurunan

peristaltik sekunder terhadap

imobilitas ditandai dengan :

DS:

Klien mengeluh susah buang air

besar sejak Ia masuk rumah

sakit.

DO:

Pada saat dilakukan palpasi,

perut sebelah kiri pasien terasa

sakit.



diharapkan eliminasi fekal

klien dapat kembali normal.

Dengan kriteria :

- Klien dapat

defekasi

- Peristaltik klien

kembali normal.

- Tidak ada rasa sakit

pada abdomen

sebelah kiri saat

ditekan.

6. Anjurkan klien untuk

senantiasa merapikan

rambut dan mengganti

pakaian tiap hari.

1. Anjurkan klien untuk

mengkonsumsi makanan

dan buah-buahan yang

berserat tinggi.

2. Berikan obat supositoria.

6. akan memberikan rasa nyaman

kepada klien.

1. Makanan dan buah-buahan yang

berserat tinggi dapat

memperlancar defekasi.

2. Obat supositoria dapat

mengencerkan feses sehingga

defekasi menjadi mudah.

22

Implementasi Keperawatan

Tabel 3.7Implementasi keperawatan

No Tanggal Dx Implementasi Paraf 1 2 3 4 51 24

September 2012

I Pukul 09.00 WIBT : Mengkaji skala nyeri klien dengan skala nyeri 0 – 5.R : - Skala nyeri klien 4.- Klien menangis kesakitan saat ganti balutan.

Pukul 10.00 WIBT : Menjelaskan kepada klien tindakan pereda nyeri nonfarmakologi.R : Klien mengatakan, “pereda nyeri tanpa obat yaitu tarik napas dalam dan distraksi.”

Pukul 11.00 WIBT : Mengobservasi tanda – tanda vital.R :Tensi : 120/70 mmHgNadi : 96 x/menitRespirasi : 18 x/menitSuhu : 36,3 0 C

Rini

2 II Pukul 08.30 WIBT : Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari dengan skala 0 – 4.R :- Klien mengatakan, “ setiap hari di seka oleh

keluarga tanpa menggunakan sabun.- Klien mengatakan, “aktvitas kebersihan diri di

bantu oleh keluarga.”- Tingkat kemampuan klien dalam melakukan

aktivitas sehari – hari yaitu 3 artinya klien membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan / alat bantu.

Pukul 11.00 WIBT : Mengobservasi tanda – tanda vital.R :Tensi : 120/70 mmHgNadi : 96 x/menit

Rini

24

Respirasi : 18 x/menitSuhu : 36,3 0 C

T : Mengimmobilisasi bagian yang sakit.R :- Terpasang spalk dari pergelangan kaki sampai

lutut- Terdapat fraktur tertutup 1/3 proksimal cruris

sinistra

T : Menginspeksi kulit bagian distal pada ekstremitas bawah kanan klien.R : - CRT <2 detik.Kulit tampak pucat

3 III Pukul 08.30T : Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari dengan skala 0 – 4.R :- Klien mengatakan, “ setiap hari di cit oleh

keluarga tampa menggunakan sabun.- Klien mengatakan, “aktvitas kebersihan diri di



T : Merapikan rambut klien.R : Rambut klien tampak rapih dan diikat.

T : Menganjurkan klien untuk senantiasa merapikan rambut dan mengganti pakaian setiap hari.R :- Klien mengatakan, “setiap hari menyisir

rambutnya.”- Klien terlihat tidak mengenakan pakaian hanya

di tutup oleh kain.

Rini

4 V Pukul 10.00 WIBT : menganjurkan klien memakan makanan tinggi serat seperti buah-buahan.R : Klien mengatakan “akan memakan makanan yang tinggi serat.”

Rini

25

5 25 September 2012

I Pukul 08.00 WIBT : Mengobservasi keefektifan pemberian analgetik ( ketorolac 1 ampul perintravena)R : Klien merasa nyeri sedikit berkurang.

Pukul 10.00 WIBT : Mengkaji skala nyeri dengan skala 0 - 5 dan mengganti balutanR : - Skala nyeri klien 4 dari skala nyeri 0 – 5.Klien tampak meringis kesakitan saat diganti balutan.

T : Mengajarkan klien teknik relaksasi dengan menarik napas dalam dan menganjurkan untuk melakukannya.R : - Klien mampu melakukan tarik napas dalam

dengan benar.- Klien mengatakan, “ saya akan melakukan tarik

napas dalam jika terasa nyeri.”

T : Mengajarkan teknik distraksi untuk mengurangi nyeri.R : - Klien mengatakan, “saya akan membaca Koran

agar tidak terasa nyeri.”- Terlihat klien membaca Koran setelah dilakukan

ganti balutan.

Pukul 11.00 WIBT : Mengobservasi TTV.R :- Tensi : 130/80 mmHg- Nadi : 94 x/menit- Respirasi : 18 x/menitSuhu : 36,60C

Rini

6 II Pukul 11.00 WIBT : Mengobservasi TTV R : - Tensi : 130.80 mmHg

- Nadi : 94 x/menit- Respirasi : 18 x/menit- Suhu : 36,60C

Pukul 13. 00 WIBT : Mengimmobilisasi bagian yang sakit.

Rini

26

R :- Terpasang spalk dari pergelangan kaki sampai


sinistra

T : Mengkaji kekuatan otot klienR : 2255 55555555 1

7 III Pukul 09.00 WIBT : Memberikan perawatan mulut kepada klien.R : - Klien mengatakan, “terasa segar pada mulut.”- Mulut tidak tercium bau.- Gigi bersih.T : Membantu klien eliminasi fekal.R : Klien masih dibantu dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi fekal.T : Memandikan klien di atas tempat tidur.R : - Klien mengatakan, “terasa segar setelah

dimandikan.”- Klien tampak bersih- Klien tampak bersih dan wangi.- Terpasang selimut yang baru pada klien.

T : Menganjurkan klien untuk senantiasa merapikan rambut.R : - Rambut klien tampak rapih.

Pukul 12.30 WIBT : Membantu menggunting kuku klien.R : Kuku tangan tampak pendek dan bersih.

Rini

8 IV Pukul 08.00 WIBT : Memberikan obat supositoriaR : 30 menit setelah pemberian klien mengeluh mulas-mulas

Rini

9 26 September 2012

I Pukul 08.00 WIBT : Memberikan terapi analgetik ketorolak 30 mg perintravena sebagai hasil kolaborasi.

R : - Saat obat dimasukkan tidak ada tanda alergi.- Klien merasa nyeri saat obat disuntikkan.

Rini

27

T : Mengkaji keefektivitasan obat yang sudah diberikan.R : Klien mengatakan, “nyeri berkurang setelah disuntikkan obat.”

Pukul 09.30 WIBT : Mengkaji skala nyeri dengan skala 0 -5.R : - Skala nyeri 3 dari skala 0 – 5.

T : Mengevaluasi kemampuan klien melakukan relaksasi dan distraksi.R : - Klien masih mengingat dan mampu melakukan

relaksasi dengan benar.- Terlihat klien membaca Koran untuk

mengalihkan nyeri.

Pukul 11.00 WIBT : Observasi tanda – tanda vital.R :Tensi : 130/80 mmHgNadi : 94 x/menitRespirasi : 18 x/menitSuhu : 36,6 0C

10 II Pukul 11.00 WIBT : Mengobservasi tanda – tanda vital.R : - Tensi : 130/80 mmHg- Nadi : 94 x/menit- Respirasi : 18 x/menitSuhu : 36,6 0C

Pukul 13.00 WIBT : Mengkaji kekuatan otot klienR :2255 55555555 1T : Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari dengan skala 0 – 4.R :- Klien mengatakan, “aktvitas kebersihan diri di

bantu oleh keluarga.”

Rini

28

- Tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari yaitu 3 artinya klien membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan / alat bantu.

11 III Pukul 09.00 WIBT : Menyiapkan alat-alat mandi klien.R : - Klien mengatakan, “terasa segar setelah mandi.”- Klien tampak bersih- Klien tampak bersih dan wangi.- Terpasang selimut yang baru pada klien.

T : Menganjurkan klien untuk senantiasa merapikan rambut.R : - Rambut klien tampak rapih.

Pukul 12.30 WIBT : Membantu menggunting kuku klien.R : Kuku tangan tampak pendek dan bersih.

Rini

12 27 September 2012

I Pukul 08.00 WIBT : Memberikan terapi analgetik ketorolak 30 mg secara IV sebagai hasil koaborasi.R :- Saat obat dimasukkan, tidak terdapat adanya

tanda alergi.- Klien tampak meringis saat obat dimasukkan.- Klien mengatakan nyeri berkurang setelah di

suntik.

T : Mengobservasi keefektifan pemberian analgetik.R : Klien merasa nyeri sedikit berkurang.

Pukul 09.30 WIBT : Mengkaji skala nyeri klien dengan skala nyeri 0 – 5 dan mengganti balutanR : - Skala nyeri klien 2 dari skala nyeri 0 – 5.- Klien meringis kesakitan saat ganti balutan.

Pukul 11. 00 WIBT : Mengobservasi tanda – tanda vital.R : tensi : 125/85 mmHg

Rini

29

nadi : 98 x/menitrespirasi : 20 x/menitsuhu : 36,3 0 C

13 II Pukul 08.30 WIBT : Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari dengan skala 0 – 4.R :- Klien mengatakan, “aktvitas kebersihan diri di



T : Mengimmobilisasi bagian yang sakit.R :- Terpasang spalk dari pergelangan kaki sampai


sinistra

T : Menginpeksi kulit bagian distal pada ekstremitas bawah kanan klien.R : - CRT <2 detik.- Kulit tampak pucat

Rini


I Pukul 08.00 WIBT : Memberikan terapi analgetik ketorolak 30 mg secara intravena sebagai hasil kolaborasi.R : - Saat dimasukkan obat, tidak terdapat adanya

tanda alergi.- Klien tampak meringis saat obat dimasukkan.

T : Mengobservasi keefektifan pemberian analgetik.R : Klien merasa nyeri berkurang.

Pukul 09.30 WIBT : Mengganti balutan dan Mengkaji skala nyeri dengan skala 0 - 5 R : - Skala nyeri klien 1.- Klien tampak meringis saat diganti balutan.

Rini

30

T : Mengevaluasi klien teknik relaksasi dan distraksi dengan menarik napas dalam / membaca koran dan menganjurkan untuk melakukannya.R : - Klien mampu melakukan tarik napas dalam

dengan benar.- Klien mengatakan, “ saya akan melakukan tarik

napas dalam jika terasa nyeri.”- Klien mengatakan, “saya akan membaca Koran

agar tidak terasa nyeri.”- Terlihat klien membaca Koran setelah dilakukan

ganti balutan.

Pukul 11.00 WIBT : Mengobservasi TTV.R : - Tensi : 110/70 mmHg

- Nadi : 98x/menit- Respirasi : 16 x/menit

Suhu : 370C15 II Pukul 08.30 WIB

T : Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari dengan skala 0 – 4.R :- Klien mengatakan, “aktvitas kebersihan diri di


aktivitas sehari – hari yaitu 1 artinya klien belum mandiri sepenuhnya.

Pukul 11.00 WIBT : Mengobservasi TTV.R : - Tensi : 110/700 mmHg

- Nadi : 98x/menit- Respirasi : 16 x/menit- Suhu : 370C

Rini

31

Evaluasi Keperawatan

No Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf 1 2 3 4 5

1 24 September 2012

I S : klien mengatakan masih merasa nyeri.- O : Skala nyeri klien 4 dari skala 0 – 5- Klien meringis saat ganti balutan.- TTV : tensi : 120/70 mmHg- Nadi : 96 x/menit- Respirasi : 18 x/menit- Suhu : 36,3 0CA : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

Rini

2 24 September 2012

II S : - Klien mengatakan, “aktvitas kebersihan diri di

bantu oleh keluarga.”O :- Tingkat kemampuan klien dalam melakukan


- Tensi : 120/70 mmHg Nadi : 96 x/menit Respirasi : 18 x/menit Suhu : 36,3 0 C- Terpasang spalk pada ekstremitas bawah kiri

klien.- CRT <2 detik.- Kulit tampak pucatA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rini

3 24 September 2012

III S : - Klien mengatakan, “setiap hari di seka oleh

keluarga tanpa menggunakan sabun.”- Klien mengatakan, “ setiap hari menyisir

rambut.”O : - Klien tampak segar setelah di mandikan- Rambut klien tampak rapi.A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rini

4 24 September 2012

IV S : klien mengatakan masih belum bisa BAB.O :- Pada saat di palpasi, abdomen teraba keras.

Rini

32

A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

5 25 September 2012

I S : - Klien mengatakan, “ saya akan melakukan tarik

napas dalam jika terasa nyeri.”- Klien mengatakan, “saya akan membaca Koran

agar tidak terasa nyeri.”O : - Skala nyeri klien 4 dari skala nyeri 0 – 5.- Klien tampak menangis dan menjerit kesakitan

saat diganti balutan.- Tensi : 130/80 mmHg- Nadi : 94 x/menit- Respirasi : 18 x/menit- Suhu : 36,60C- Klien mampu melakukan tarik napas dalam

dengan benar.- Terlihat klien membaca Koran setelah

dilakukan ganti balutan.- Klien tampak meringis saat obat dimasukkan.- Klien merasa nyeri sedikit berkurang setetal

disuntik.A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rini

6 25 September 2012

II S : Klien mengatakan, “aktivitas sehari – hari dibantu keluarga.”O : - Tensi : 130.80 mmHg Nadi : 94 x/menit Respirasi : 18 x/menit Suhu : 36,60C- Kekuatan orot klien : 2255 5555 5555 1A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rini

7 25 September 2012

III S : Klien mengatakan, “terasa segar setelah dimandikan.”O : - Klien tampak bersih- Klien tampak bersih dan wangi.- Terpasang selimut yang baru pada klien.A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi

Rini

8 25 September

IV S : klien mengatakan sudah BABO : Pada saat di palpasi perut klien sudah tidak

33

2012 teraba keras.A : Masalah sudah teratasiP : Hentikan intervensi

9 26 September 2012

I S : - Klien mengatakan, “nyeri berkurang

setelah disuntikkan obat.”

O : - Skala nyeri klien 3 dari skala nyeri 0 – 5.- Tensi : 130/80 mmHg- Nadi : 94 x/menit- Respirasi : 18 x/menit- Suhu : 36,60C- Klien mampu melakukan tarik napas dalam

dengan benar.- Terlihat klien membaca Koran setelah

dilakukan ganti balutan.- Klien tampak meringis saat obat dimasukkan.- Klien merasa nyeri sedikit berkurang setelah

disuntik.A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi.

Rini


II S : - Klien mengatakan, “masih terasa nyeri jika

digerakkan.- Klien mengatakan, “aktvitas kebersihan diri di

bantu oleh keluarga.”O :- Tingkat kemampuan klien dalam melakukan


- Tensi : 130/80 mmHg- Nadi : 94 x/menit- Respirasi : 18 x/menit- Suhu : 36,6 0C

- Kekuatan otot 5522 5555 5555 1A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi

Rini


III S : Klien mengatakan mampu melakukan perawatan diri secara mandiri.O :

- Klien tampak segar dan bersih

Rini

34

A : Masalah teratasiP : Hentikan intevensi


I S : Klien mengatakan, “nyeri berkurang setelah di suntik.”O :- Skala nyeri klien 2 dari skala nyeri 0 – 5.- Klien meringis kesakitan saat ganti balutan- Tensi : 125/85 mmHg- Nadi : 98 x/menit- Respirasi : 20 x/menit- Suhu : 36,30C.A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rini


II S : Klien mengatakan, “aktvitas kebersihan diri di bantu oleh keluarga.”O :- Tingkat kemampuan klien dalam melakukan


- Klien mampu melakukan gerakan isometris, abduksi, adduksi pada bagian puntung sisa amputasi.

- Terpasang gips pada ekstremitas bawah kanan klien.

- Terpasang gips pada ekstremitasatas kiri klien.- CRT <2 detik.- Kulit tampak pucatA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rini


I S : klien merasa nyeri berkurang dibanding rasa nyeri yang dirasa kemarin.O :

- Skala nyeri 1 dari skala 0-5- Pada saat diganti balutan klien tidak

meringis kesakitanA : masalah teratasiP : pertahankan intervensi

Rini


II S : klien mengatakan sudah bisa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa dibantu keluarga.O :

- Klien sudah mampu mandi sendiri- Klien mampu berjalan menuju ke kamar

mandiA : masalah teratasiP : Pertahankan intervensi

Rini

35

Dokep Kmb Baru Sampe Evaluasi Hari Pertama

Documents

Transcript of Dokep Kmb Baru Sampe Evaluasi Hari Pertama