Documents i recomanacions proposades per la Comissió de l’Ordenació de la Professió Mèdica

i aprovades pel ple del Consell de la Professió Mèdica de Catalunya

Febrer de 2010

www.gencat.cat/salut/cpmc

1

Document núm. 0 Resum de les recomanacions efectuades per la Comissió de l’Ordenació de la Professió Mèdica Febrer de 2010

Document núm. 1 La necessitat de metges en el sistema sanitari català. Causes i solucions 6 de febrer de 2007

Document núm. 2 La participació dels metges en la gestió dels centres sanitaris 2 d’octubre de 2007 Document núm. 3 Participació dels metges en els òrgans de govern 17 de març de 2008 Document núm. 4 Les relacions entre centres hospitalaris. Una oportunitat d’afavorir el man- teniment i la millora de la competència i la satisfacció dels professionals 10 de febrer de 2009

Document núm. 5 Relacions entre metges de primària i d’hospital 22 de juny de 2009

Continguts

RESUM DE LES RECOMANACIONS EFECTUADES PER LA COMISSIÓ DE L’ORDENACIÓ DE LA PROFESSIÓ MÈDICA

Comissió de l’Ordenació de la Professió Mèdica

Miquel Bruguera Cortada (president)

0

1

Aquest text és un resum de les recomanacions que la Comissió ha efectuat en els documents que ha preparat per ser presentats al plenari del Consell de la Professió Mèdica, en el que s’han seleccionat aquelles que els membres de la Comissió consideren més urgents per a la seva implantació, ja que comportarien una millora objectiva per al sistema sanitari català i donarien, alhora, més satisfacció als professionals sanitaris.

En el primer document titulat “Necessitat de metges en el siste-ma sanitari català. Causes i solucions”, aprovat en el Plenari del Consell de la Professió, celebrat el dia 6 de febrer de 2007, es fa un examen dels factors que han determinat un desequilibri entre la necessitat de metges del sistema sanitari català i el nombre de metges que disposa el sistema. El document inclou un conjunt de recomanacions orientades a pal·liar aquest problema amb la finalitat d’evitar pèrdues de qualitat del sistema sanitari. Algunes d’aquestes recomanacions podrien ser d’aplicació relativament ràpida, perquè només depenen de qüestions de caràcter organit-zatiu, i altres requeririen força més temps per poder-ne apreciar el resultat; però el fet que són objectius de molta més complexi-tat, s’hauria de procedir amb la mínima demora possible a estu-diar la seva aplicació.

En aquest resum s’inclouen les recomanacions que, en opinió de la Comissió, poden exercir un impacte més accentuat per corregir.

1. La primera d’aquestes recomanacions és la d’introduir mesures per promoure el treball conjunt i coordinat dels metges d’hospitals i els d’atenció primària, amb la finalitat de millorar l’eficiència dels dos nivells assistencials i eliminar les barreres que converteixen sovint aquests dos nivells en compartiments estancs sense coordinació dels professionals.

2. Una altra recomanació urgent és la reforma dels actuals serveis d’urgències, per fer-los més àgils i operatius i eliminar unitats que no tenen capacitat resolutiva i concentrar dis-positius per fer aquests serveis més eficaços.

3. La tercera de les recomanacions és la de fomentar el bon ús del sistema sanitari a través de l’educació de la població en matèria sanitària, com serien mesures de prevenció, auto-cura i utilització raonable dels dispositius sanitaris, així com la introducció de mesures desincentivadores de l’ús inapro-piat del sistema sanitari.

Finalment, la Comissió insta a les autoritats sanitàries a refle-xionar sobre la manera de canviar els procediments adminis-tratius que obliguen els metges a ocupar gran part del temps laboral a una activitat burocràtica en detriment de la dedicació assistencial.

El segon document aprovat pel Plenari del Consell de la Profes-sió, preparat per la Comissió d’Ordenació de la Professió Mèdica, en data 2 d’octubre de 2007, analitza com hauria de ser la par-ticipació dels metges en la gestió dels centres sanitaris.

En aquest document s’aporten una sèrie de recomanacions orien-tades a l’Administració Sanitària, per una banda, i als equips di-rectius dels centres sanitaris, per una altra, per estimular i cana-litzar aquesta participació dels metges, que es considera que és la manera més explícita de garantir el compromís dels metges amb les institucions on treballen.

Les recomanacions, que s’ha considerat que han de ser ateses amb la màxima celeritat, són les següents:

1. Impulsar un nou model organitzatiu dels hospitals i dels centres d’atenció primària i substituir els serveis hospitalaris tradicionals per unitats assistencials que tinguin un caràc-ter més transversal i autonomia de gestió, i en els centres d’atenció primària es treballi en base a equips interdisciplina-ris amb autonomia de gestió. És indispensable estimular que la direcció d’aquestes unitats funcionals recaigui en profes-sionals amb una capacitat de liderat que garanteixi fixar els objectius i mantenir la cohesió del grup.

2. Promoure la creació d’un grup d’estudis per elaborar in-dicadors de bona gestió i qualitat assistencial relacionats amb els resultats en salut, l’eficiència en la gestió i en la sa-tisfacció d’usuaris i professionals, que permetin la compara-ció de centres i l’aplicació d’incentius.

3. Introduir, entre els professionals, activitats formatives so-bre gestió clínica i habilitats de liderat.

A més d’establir criteris per a la participació dels metges en la gestió dels centres hospitalaris, la Comissió d’Ordenació de la Professió Mèdica en un tercer document, aprovat el 17 de març de 2008 pel Plenari del Consell de la Professió, fa les recomana-cions següents relatives a la participació dels metges en els òr-gans de govern dels centres sanitaris:

1. Cal que es faci la màxima difusió entre els metges de cada institució de quines són les funcions dels òrgans de govern de la seva institució i de quines persones es composa.

2. Convé que es revisin els estatuts i els reglaments de les institucions per introduir els canvis necessaris que perme-tin la incorporació de metges en els seus òrgans de govern i que s’eviti, al mateix temps, qualsevol possible conflicte d’interessos en la presència de metges en els òrgans de go-vern.

2

En el quart document, aprovat en data 10 de febrer de 2009 pel Consell de la Professió, es consideren les relacions entre cen-tres hospitalaris per afavorir el manteniment i la millora de la competència i la satisfacció dels professionals. En aquest text es formulen un seguit de recomanacions, les més destacades de les quals són:

1. Aprofitar al màxim la capacitat formativa del sistema sani-tari per facilitar el manteniment de la competència dels pro-fessionals i promoure estades formatives dels metges a altres centres, i les estades dels MIR fora dels grans hospitals

2. Fomentar estudis clínics, terapèutics i epidemiològics de caràcter multicèntric que permetin, a més de facilitar el re-clutament de la casuística, la incorporació a la recerca dels metges que treballen en hospitals petits.

3. Promocionar les aliances estratègiques entre hospitals per augmentar el rendiment dels recursos en metges especia-listes.

En el cinquè document, que examina les relacions entre els met-ges de primària i els d’hospital, aprovat en data 22 de juny de 2009, la Comissió de l’Ordenació de la Professió Mèdica fa un seguit de recomanacions entre les que prioritza les tres que es descriuen a continuació:

1. Establir mesures que permetin disposar de temps per ac-tivitats conjuntes entre els metges d’atenció primària i els especialistes hospitalaris, com la discussió de casos clínics, consultes de casos difícils, elaboració de protocols per definir com s’ha de enfocar el diagnòstic i el tractament de determi-nats problemes mèdics.

2. Creació d’una oficina de coordinació a cada territori entre l’atenció primària i l’hospitalària per facilitar les activitats conjuntes dels metges de primària i els d’hospital, tals com:

a) Visites i estades a determinats serveis hospitalaris per part dels metges de primària

b) Coordinació per a l’atenció conjunta dels malalts que són assistits seqüencialment a la primària i a l’hospital

c) Organització de les sessions clíniques en els CAPS

d) Estades rotatòries dels MIR als CAPS i dels metges de família a les consultes externes dels hospitals

e) Elaboració de guies clíniques conjuntes

3. Trobar elements que afavoreixin la coordinació assistencial en base a sistemes de pagament i a incentius.

3

LA NECESSITAT DE METGES EN EL SISTEMA SANITARI CATALÀ. CAUSES I SOLUCIONS

Comissió de l’Ordenació de la Professió Mèdica

(Document aprovat en el Ple del Consell de la Professió Mèdica de 19 de febrer de 2007)

Miquel Bruguera (president)Juli de Nadal (secretari)

Alícia Avila, Sebastià Barranco, Miguel A. Berruezo, Eudald Bonet, Joan Camprubí, M. Teresa Estrach, Albert Jovell, Albert Ledesma, Xavier Mate, Núria Martínez, Ma. Àngels Martos, Vicenç J. Mestre, M. Luisa de la Puente, Antoni Roca, Javier Sobrino, Josep M. Solé, Gustau A. Tolchinsky, i Xavier Rodamilans.

1

1

Pàg.

2 INTRODUCCIÓ

3 SITUACIÓ ACTUAL3 El model sanitari català 4 Els metges. Apunts sobre la demografia mèdica a Catalunya

9 LA MANCA DE METGES EN EL SISTEMA SANITARI PÚBLIC CATALÀ

10 FACTORS QUE TENEN INFLUÈNCIA EN LA MANCA DE METGES10 Factors que depenen de l’augment de població10 Factors que depenen de la complexitat de l’assistència mèdica11 Factors que depenen de les característiques del sistema sanitari11 Factors que depenen dels professionals

15 POSSIBLES SOLUCIONS15 Reformes en el sistema sanitari15 Reformes a l’atenció primària16 Reordenació de funcions dels professionals sanitaris16 Reformar el sistema d’urgències17 Concentració de serveis especialitzats18 Més autonomia18 Telemedicina18 Història clínica única18 Accions sobre els professionals18 Demorar la jubilació18 Incentius per fer més feina20 Augmentar el nombre de metges20 Ampliar l’accés a les facultats de medicina20 Impulsar l’aplicació de la troncalitat descrita a la LOPS20 Importar metges20 Accions sobre els ciutadans20 Promoure un ús més adequat del sistema sanitari i mesures dis- suasòries del mal ús

21 PRIORITZACIÓ DE LES PROPOSTES PRESENTADES21 Accions a curt termini21 Accions a mitjà termini21 Accions a llarg termini

22 CONSIDERACIONS FINALS

Índex

2

En els darrers anys s’ha percebut una mancança de metges en el sistema de salut català, de la mateixa manera que ja s’havia plantejat uns quants anys abans en determinats països de la UE, com Anglaterra, França, Portugal i països escandinaus, que s’atribueix al desequilibri entre el nombre de metges formats en el propi país i les seves necessitats assistencials.

La manca de metges es basa en la dificultat de trobar especia-listes en pediatria, radiologia, psiquiatria, anestèsia i ginecolo-gia, especialment per a l’atenció continuada i per fer guàrdies, suplències o reforços, sobretot en centres allunyats de Barcelona.

Aquesta circumstància ha determinat que els directius de les ins-titucions sanitàries i els responsables del Departament de Salut s’hagin vist en la necessitat d’incorporar, al nostre sistema de salut, metges d’altres països.

El que s’ha demanat a la Comissió que ha redactat aquest in-forme ha estat, en primer terme, examinar si la falta de metges és un fenomen general o circumscrit a algunes especialitats i si només és per a certes feines o certs llocs de treball, examinar-ne les causes i, finalment, formular propostes per a la seva correcció.

No és intenció de la Comissió fer un plantejament dogmàtic del problema, ni en el diagnòstic de situació, ni tampoc en la formu-lació de solucions, sinó més aviat aportar idees sobre les pos-sibles formes d’aproximar-se a aquest problema.

Una limitació important per respondre de manera adient a la pregunta de si manquen metges és la carència d’un registre de l’activitat professional i laboral dels metges col·legiats a Catalu-nya. Aquesta informació seria indispensable per fer, amb més rigor, un balanç de les necessitats i un disseny de l’estratègia més convenient per evitar que aquest problema es repeteixi o s’accentuï en el futur. No obstant, amb les dades de què dispo-sem, podem fer el plantejament que s’exposa a continuació.

Més endavant es presentaran informes complementaris en els quals es farà:

a) Una anàlisi comparativa del model català amb el d’altres països, com Austràlia, Quebec o Regne Unit, per detectar si-milituds i diferències per afrontar els diferents problemes

b) Propostes sobre com millorar la participació dels metges en la presa de decisions en els hospitals

c) Causes i solucions de la insatisfacció dels metges en el sistema sanitari públic català

Introducció

3

El model sanitari català

• A Catalunya tenim un sistema sanitari públic gratuït i universal amb diversitat de proveïdors. Gairebé el 30% de les prestacions sanitàries hospitalàries i el 80% de les d’atenció primària són ofertes pel proveïdor majoritari, l’ICS, mentre que el 70% de l’atenció hospitalària la presten hospitals concertats, que cons-titueixen la Xarxa hospitalària d’utilització pública (XHUP) i el 20% de la primària, una gran varietat de proveïdors.

• El model sanitari català està molt ben valorat per la població per la seva qualitat i per la seva proximitat a l’usuari. Disposa d’una xarxa d’hospitals que fa que no hi hagi cap població que no tingui un hospital a menys de 30 o 40 km. Així mateix, el model de funcionament dels hospitals, tant els grans com els pe-tits, no és el de treballar en xarxa, sinó el de disposar de tots els recursos que permetin oferir una assistència sanitària completa als ciutadans que resideixen a la seva àrea d’influència; això de-termina que el sistema sanitari català necessiti unes plantilles mèdiques molt nombroses.

• Aproximadament un 25% dels ciutadans de Catalunya té una pòlissa d’assegurança sanitària privada a través de mútues i d’altres entitats, però no hi ha coordinació ni relació entre aquest sector sanitari i la sanitat pública, fet que causa, a la pràctica, una competència entre els dos sectors en el mercat de profes-sionals.

• El creixement constant en el nombre de població atesa, el nom-bre de professionals sanitaris i els mitjans i recursos tecnològics crea problemes de sostenibilitat del propi sistema.

• Per raons variades, en la sanitat espanyola –i, per tant, la cata-lana- els metges assumeixen funcions que en altres països fan d’altres professionals, com per exemple, l’assistència urgent do-miciliària o en el lloc d’un accident, sense que això comporti una repercussió positiva en els resultats en salut.

• La més que probable assumpció de determinades funcions per part de personal no mèdic en el nostre sistema sanitari posa de manifest la necessitat de regular la seva situació i de delimitar les seves funcions i responsabilitats.

• També, a Espanya, hi ha més especialitats que en d’altres in-drets la qual cosa, raonablement, ha d’implicar una major neces-sitat de metges.

• El sistema sanitari ha anat creant llocs de treball sense una planificació prèvia que tingués en compte, a la vegada, les neces-sitats i els recursos. S’ha seguit des de la instauració del sistema

nacional de salut una política expansionista, de créixer i d’oferir totes les prestacions possibles, sense tenir en compte si es po-dien donar amb el grau de qualitat exigible. Aquest fenomen ha augmentat encara més amb la transferència definitiva, fa pocs anys, de les competències de salut a les comunitats autònomes que encara no en disposaven, i que, en una lògica expansionista, construeixen infraestructures sanitàries i augmenten la cartera de serveis sense una planificació de les necessitats de profes-sionals per cobrir-les.

• No s’han adoptat mesures en matèria d’educació sanitària a la població perquè faci un ús raonable del sistema, ni tampoc solucions organitzatives específiques per als hiperfreqüentadors els quals representen un element de distorsió i d’encariment, la importància dels quals s’ha d’estudiar en profunditat.

• Un fet que caracteritza el sistema sanitari català és el gran ús dels serveis d’urgències, sovint per problemes mèdics no urgents, la qual cosa és una font de tensió per als professionals i per al sistema.

• Cal introduir canvis en l’organització del sistema sanitari per millorar la seva eficiència:

a) Augmentar l’accessibilitat dels malalts a l’atenció primària i, secundàriament, augmentar els mitjans i la capacitat de re-solució, fet que podria reduir les visites als serveis d’urgència i a l’atenció especialitzada

b) Afrontar els problemes de salut de forma conjunta entre atenció primària i especialitzada, especialment en els pro-blemes més delicats com l’atenció al malalt fràgil, l’atenció espontània i la urgent

c) Definir un model d’urgències per nivells que permetin més resolució i augmentar els llits disponibles a les plantes d’hospitalització

d) Potenciar l’atenció domiciliària dels malalts crònics que descongestionaria els llits d’hospital

e) Implementar hospitals de dia en els serveis hospitalaris amb més demanda on s’atenguin sense demora els malalts amb problemes crònics reaguditzats i evitar, així, que vagin a urgències

f) Introduir canvis en els equips de govern dels hospitals per-què liderin les institucions amb criteris tècnics que facilitin la participació dels metges en la presa de decisions i que fo-mentin l’aspiració de millorar l’eficiència

Situació actual

4

Aquests apunts s’han basat principalment en dades obtingudes del registre del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB) que, en termes generals, es poden generalitzar a tot el territori català (figura 1)

Figura 1. Piràmide d’edat dels metges del COMB

Els metges. Apunts sobre la demografia mèdica a Catalunya

Al COMB, el nombre total de metges, a 31 de desembre de 2005, era de 26.138 dels quals el 6,6% estan jubilats. Tenint en compte que es considera que, aproximadament el 15% dels metges en actiu no es dediquen a activitats assistencials, sinó a activi-tats docents, de gestió o de recerca bàsica, podem estimar que aproximadament 20.750 estan fent una pràctica professional de caràcter assistencial (taula 1). Aquest nombre representa una densitat de 4 metges en actiu per cada 1.000 habitants.

5

A Barcelona, el nombre de metges en actiu en funció de la po-blació és superior a la del conjunt de Catalunya que és de 3,7 metges per 1.000 habitants, del total de l’estat espanyol; (3,4) a la d’Alemanya (3,4), de Suècia (3,3), de França (3,4), i de Portugal (3,4); inferior a la de Bèlgica (4,5), Grècia (4,4) o Itàlia (4,2); i molt superior a la d’Anglaterra (2,3) -(taula 2)-

• Al Col·legi de Metges de Barcelona, i segurament en els altres col·legis catalans, aproximadament el 52% del total de metges en actiu són homes i el 48% són dones. La proporció d’homes i dones varia molt entre els metges de més de 40 anys, on pre-dominen els homes, i els de menys de 40 anys, on predominen les dones. A la figura 1 s’aporten les dades del nombre de col·legiats per sexe i edat.

• La professió de metge a Catalunya és una professió amb tendència a l’envelliment. El màxim nombre de professionals es dóna en la franja d’edat que va dels 45 als 49 anys i es va escurçant progressivament en edats més joves. A la figura 1, es

comprova que la distribució de metges segons l’edat adopta una forma romboïdal, en lloc de la forma triangular que caracterit-zaria una professió jove

• El nombre de metges ha anat creixent progressivament amb el pas dels anys a Catalunya, simultàniament però no paral·lelament, a l’increment poblacional. A la figura 2, es detalla la corba de col·legiats al COMB durant els últims 25 anys. Fins ara el nombre de jubilats es mantenia força estable, però s’ha d’esperar que la columna corresponent a l’any 2006 mostrarà un increment considerable dels jubilats en haver fixat el 2005 l’edat de jubilació obligatòria als 65 anys en lloc dels 70 anys d’abans.

6

• En els propers anys és previsible que la taxa de metges per habitant, que ha anat augmentant en els darrers 25 anys, es vagi reduint ja que el nombre de metges que aniran abandonant la professió per jubilació serà més elevat que el nombre de metges que entren en el sistema sanitari un cop acabats els estudis, en el cas que es mantingui el mateix numerus clausus a les facultats de medicina catalanes, que el 2006 es va fixar en un 10% més de les 823 places establertes fins ara, i que no vinguin metges d’ al-tres països. Aquest desfasament serà màxim els anys 2015-2025, que coincidirà amb la jubilació dels metges de les promocions més nombroses.

• Una altra raó que agreujarà aquest desfasament entre nom-bre de metges i població, malgrat l’augment del nombre absolut de metges, és l’increment notable de la població de Catalunya, bàsicament a causa d’un augment de la immigració. La figura 3 representa la densitat de metges a Barcelona, és a dir, la relació existent entre la població i el nombre de metges que mostra com l’ascens de la densitat de metges ha estat molt important des de 1981, quan hi havia 159 metges per 100.000 habitants, fins al 2005 en què se situa vora els 400 metges per 100.000 habitants.

7

• Un fet molt destacat de la demografia mèdica de Catalunya és el fenomen immigratori. La immigració a Catalunya de met-ges estrangers s’ha produït a petita escala des de fa molts anys, especialment d’Amèrica Llatina i de Síria i el Líban. Habitual-ment, eren metges, bàsicament homes, que venien a estudiar la carrera a Espanya i després es casaven amb espanyoles per quedar-se a residir aquí. En els últims 5 anys, aquest fenomen

immigratori s’està incrementant notablement, a partir de metges sud-americans i de països de l’Est, preferentment. A la figura 4 s’observa el creixement de col·legiacions d’estrangers dels dar-rers anys al COMB i la disminució dels nascuts a Catalunya. El 2005, els estrangers van representar una tercera part de les noves col·legiacions.

8

• La distribució de metges en el territori ens mostra una tendèn-cia a la concentració a l’àrea metropolitana de Barcelona, on treballen el 77% dels metges catalans, mentre que concentra només el 69.7% de la població catalana. En les altres regions de Catalunya, el nombre de metges dóna unes taxes per habitant inferiors a la de Barcelona i municipis pròxims (taula 3).

En resum, el nombre de metges, amb relació a la població cen-sada a Catalunya, està lleugerament per sobre de les taxes que hi ha als països del nostre entorn i ha anat augmentant en els dar-rers anys (taula 4). Aquesta constatació ens obliga a plantejar:

a. Si la proporció de metges que no fa feines assistencials és més alta a Catalunya que no pas el 15% que hem utilitzat per fer els càlculs

b. Si la productivitat dels metges catalans és més baixa a causa de la manca d’eficiència del nostre sistema sanitari

c. Si la repartició de metges al territori genera un gran dese-quilibri en favor de Barcelona

d. Si les hores de dedicació efectiva dels nostres professionals a l’activitat sanitària pública és menor que en altres països

Cal destacar que el col·lectiu mèdic català està molt feminitzat i que els darrers anys està augmentant el nombre de metges d’origen estranger i es va reduint el nombre de metges nascuts o formats a Catalunya. És previsible que en els propers anys es redueixi la taxa de metges per habitant, ja que el nombre de metges que es jubilarà augmentarà molt i estarà bastant per so-bre del nombre de metges formats anualment a les universitats catalanes.

9

Sense que existeixi un estudi sistemàtic del nombre i caracterís-tiques del tipus de metges que manquen en el sistema sanitari català, l’opinió més generalitzada és que falten anestesistes, pe-diatres, psiquiatres, radiòlegs i ginecòlegs, especialment en els hospitals petits allunyats de Barcelona, i també metges d’atenció primària en territori rural.

• De manera força general, hi ha dificultat per cobrir les places de metges d’atenció continuada a gairebé tots els hospitals, fet que obliga a contractar metges per aquesta funció específica (MAU) i a que els metges residents (MIR) hagin de fer la seva feina amb poca supervisió.

• L’atenció continuada als hospitals la fan de manera rotatòria els metges contractats per la institució per fer la feina electiva i, en general, aquests la prefereixen a l’atenció continuada, i els metges consideren que aporten poc al seu desenvolupament professional.

• Ens manquen sistemes d’anàlisi per determinar si la pressió assistencial és igual en tot el territori, fet que pot condicionar les solucions que es proposin.

• Caldria que existís un registre de l’activitat dels metges, que donés informació sobre les seves activitats laborals, és a dir, el lloc de treball i el tipus de dedicació, especialitat o funció.

• La majoria dels hospitals concertats tenen uns serveis de me-dicina amb plantilles curtes, fet que comporta que el personal sanitari estigui sotmès a una pressió assistencial molt considera-ble. Contràriament, els serveis quirúrgics s’han sobredimensionat per poder cobrir les necessitats de les urgències quirúrgiques, amb el conseqüent empobriment del catàleg d’intervencions quirúrgiques per cirurgià/any.

• Hi ha diferències entre els diferents proveïdors en les condi-cions contractuals i en les característiques de les carreres profes-sionals de les diferents institucions que s’haurien de corregir per minimitzar les desigualtats que fan que uns llocs de treball siguin menys atractius que d’altres.

La manca de metges en el sistema sani-tari públic català

10

Factors que depenen de l’augment de població

• Creixement demogràfic

La població de Catalunya està experimentant en aquests darrers anys un creixement constant. Dels sis milions de catalans que érem l’any 1991, hem passat a aproximada-ment set milions en només 14 anys (2005), en gran mesu-ra, com a conseqüència de la immigració. El fenomen de la immigració suposa un augment de la demanda sanitària a causa de l’augment de població i, en termes generals, també comporta per al sistema una càrrega proporcionalment més gran. Les dificultats de comunicació, a causa del fet diferen-cial lingüístic, ocasiona, als metges que els atenen, un esforç suplementari i més temps d’atenció.

• Envelliment

En paral·lel a l’augment del nombre de persones que ha d’assistir el sistema sanitari català, s’ha de considerar com una altra causa força important de l’increment de les neces-sitats sanitàries, el progressiu envelliment de la població amb relació a la major expectativa de vida. Aquest fet comporta un major nombre de malalties cròniques i de patologia tu-moral que en la població més jove, la qual cosa exigeix molta més atenció i recursos sanitaris.

La pluripatologia de la gent gran exigeix també una aten-ció sanitària més constant i més pròxima, on són imprescin-dibles: a) un treball conjunt entre atenció primària-hospital per facilitar la continuïtat assistencial; b) el treball en equips interdisciplinaris; c) la participació dels serveis d’atenció a la dependència i als problemes socials associats.

• Assistència a població no resident a Catalunya

Catalunya és un territori de prestigi per la qualitat de la seva sanitat, per la qual cosa un gran nombre de familiars de persones immigrades es desplacen per rebre assistència sanitària, en general complexa o costosa, que no poden re-bre als seus països. També podem incloure aquí el denominat turisme sanitari practicat per persones de la UE.

Factors que depenen de la complexitat de l’assistència mèdica

• Introducció de noves tecnologies.

La introducció de nous procediments diagnòstics i terapèu-tics, cada cop més complexos, a gairebé totes les especiali-tats, ha determinat la necessitat de superespecialistes que dominin aquestes noves tècniques i que, usualment, deixen de fer les pròpies o més habituals de l’especialitat fet que genera una mancança de personal en els serveis on es pro-dueix aquesta situació. Aquest fenomen, habitualment, s’ha resolt, fins ara, amb l’augment de les plantilles dels serveis, almenys a l’àmbit hospitalari.

• Medicina preventiva

A l’atenció primària, l’augment de les activitats preventives ocasiona una sobrecàrrega en unes consultes ja de per si prou plenes, i disminueix el temps per visites mèdiques pro-gramades o espontànies i es redueix, per tant, l’accessibilitat i el temps assistencial.

• Informació

El major grau d’informació dels ciutadans i l’accés fàcil a Internet ha determinat més coneixement dels mitjans diag-nòstics i terapèutics disponibles, la qual cosa indueix a un major consum sanitari forçat pels mateixos ciutadans.

• Medicalització de la societat

S’ha produït des de finals del segle XX una medicalització progressiva de la societat, i s’ha adquirit categoria de pro-blemes de salut, i, per tant, amb exigència d’atenció sani-tària, problemes que abans no es consideraven mèdics, com la tristesa, les frustracions, el fracàs escolar, l’estrès, la violèn-cia domèstica, i tants d’altres.

Factors que tenen influència en la manca de metges

11

Factors que depenen de les característiques del sistema sanitari

• Ús inadequat d’algunes prestacions sanitàries

Els serveis sanitaris més utilitzats pels ciutadans catalans són els serveis d’urgències, per la seva capacitat resolutiva i també per la seva immediatesa. Aquestes característiques ex-pliquen l’habitual col·lapse de les urgències perquè molts les utilitzen per problemes no urgents i consideren que podran estalviar-se les demores que implica l’assistència ordinària. Una altra característica és que no imposen limitacions a la seva accessibilitat per als malalts, fet que determina que els serveis d’urgències hagin d’assumir problemes socials a més dels mèdics. També l’atenció primària pateix una sobrecàr-rega de demanda assistencial que es pot atribuir a diferents causes i totes podrien ser corregides: a) nombre excessiu de malalts assignats a cada metge; b) freqüentació autoinduïda; c) receptes induïdes per l’activitat pública i privada; d) as-sumpció forçada de feines de treballador social; e) activitats de prevenció no planificades.

• Oferta creixent de prestacions sanitàries

El catàleg de prestacions del sistema sanitari públic és, de facto, gairebé il·limitat. Aquesta bona disponibilitat del siste-ma en oferir prestacions sanitàries, sovint sense un estudi rigorós que en confirmi la necessitat i que es disposa dels re-cursos necessaris, fa que es creï una demanda que després no es pot frenar i genera una necessitat de metges possiblement dubtosa. Un catàleg tan ampli suposa, a més, excessives ex-pectatives sobre els nous procediments i terapèutiques i una confusió entre serveis estrictament socials i serveis sanitaris.

L’increment del transport sanitari urgent ha generat una demanda important de metges per activitats que, en altres

països, exerceix personal paramèdic. La introducció recent, per imperatiu legal, de noves prestacions, com el Servei de Vigilància de la Salut, que obliga que les empreses tinguin un metge i una infermera per cada 1.600 treballadors, comporta una major necessitat de professionals sanitaris.

• Normativa laboral

L’aplicació de la normativa europea que limita la jornada laboral a 48 hores setmanals, amb la inclusió de l’atenció continuada i la introducció del descans posterior de manera generalitzada, ha agreujat la crisi de recursos humans. Així mateix, la limitació de l’obligatorietat, segons els convenis vi-gents, de fer tasques d’atenció continuada als 50 anys fa que es disposi progressivament d’un menor nombre de metges en edat de dur-la a terme.

Factors que depenen dels professionals

• Feminització de la professió mèdica

La feminització de la professió mèdica és un fenomen que va en augment al món occidental. Es va iniciar a la dècada dels vuitanta al nostre país (taula 5), i als Estats Units els anys setanta, i té un origen multifactorial i no és previsible que experimenti cap variació en els propers anys.

12

L’impacte i les conseqüències de la feminització del sector assistencial no s’han avaluat encara en profunditat, però previsiblement exerceix una influència en la necessitat de reorganització del sistema sanitari per una sèrie de raons, que s’han de tenir en compte en dissenyar una política de recursos humans que permeti la conciliació de la vida labo-ral i familiar. En la darrera enquesta del COMB, el promig de dedicació horària diària a la feina dels metges era de 8.1 i el de les metgesses, de 7.6, el que representa 2 hores i mitja menys a la setmana (taula 6).

S’han de preveure períodes de baixa maternal de les met-gesses de menys de 40 anys, així com la previsible acceptació futura d’una flexibilitat dels horaris laborals que permeti les metgesses i els metges amb fills petits, atendre’ls conve-nientment, i reduir per tant la jornada laboral.

Canvis socials i culturals dels metges i de les metgesses catalans

• Hi ha una tendència social creixent que també afecta els met-ges del nostre país i és considerar que la feina de metge és essen-cialment un treball, que s’ha de fer durant un horari limitat, més que no pas una professió de caràcter vocacional, l’exercici de la qual no es regeix per horaris, com succeïa en el passat. També en aquests darrers anys s’ha anat produint una pèrdua de valors que estaven molt arrelats en els metges, com l’esforç, el sacrifici, l’entrega als malalts, decebuts en part perquè el propi sistema no els valora ni els premia.

• Cada cop menys els metges tenen disponibilitat per a activitats professionals que es facin fora de l’horari laboral, com preparar sessions clíniques, participar en comissions hospitalàries o escriu-re un article per a una revista mèdica, i tampoc la tenen per pror-rogar la durada de l’activitat laboral, amb la consideració que necessiten temps per a la vida familiar i per a l’oci i interpretant que la prolongació de l’activitat professional limita la qualitat de vida.

Falta de captació de metges d’altres regions i de retenció a Catalunya dels metges formats a les facultats i als hospitals catalans (emigració)

• Catalunya ha perdut la capacitat d’atracció per als metges joves d’altres regions de l’Estat que havia tingut en el passat; de manera que ja no vénen espontàniament metges joves d’altres regions atrets pel prestigi de les escoles mèdiques catalanes, sinó que, fins i tot, no es queden els que han vingut a estudiar a algu-na de les facultats de medicina de Catalunya o els que han vingut a fer el MIR als hospitals catalans. Abans venien a formar-se, i sovint després es quedaven, perquè hom s’empeltava del prestigi del centre on s’havia format, i això era molt tingut en compte en un model sanitari de caràcter liberal. Es tendeix a creure ara que hi ha més oportunitats en el lloc on s’ha nascut i on s’hi té la família. Així mateix, s’ha aconseguit a Espanya un equilibri re-gional acceptable, que fa innecessari sortir de la pròpia comuni-tat autònoma per formar-se bé en qualsevol camp de la medicina

• Catalunya no únicament no capta professionals originaris d’altres indrets de l’Estat espanyol, molts dels quals s’han format com a metges a Catalunya, sinó que perd efectius, per raó de l’emigració a països on els salaris són més alts, especialment a Anglaterra, i en menys nombre a Suècia. Aquestes pèrdues no són gaire importants. L’any 2005, un total de 120 metges van sol·licitar la baixa del COMB per trasllat a l’estranger, el que rep-resenta el 0,4% de la col·legiació, dels quals 73 (0,2 %) volien anar a països de la UE. Entre els 413 metges que van començar el MIR l’any 2000 i van acabar el 2005, un cop obtingut el títol, el2,9 % van anar a l’estranger i el 8,5 % a altres indrets d’Espanya.

13

Canvis en les expectatives professionals dels metges

• Hi ha una tendència natural a què els metges vagin reduint la seva dedicació a l’activitat assistencial, especialment d’aquelles activitats que es consideren més estressants o fatigoses a mesu-ra que es van fent grans. Un exemple és el dret a deixar de fer guàrdies a determinada edat. Altres metges passen a exercir ac-tivitats sindicals o de gestió que els permeten reduir el nombre d’hores dedicades a l’assistència o, fins i tot, abandonar total-ment aquesta activitat. Finalment, altres dediquen la seva activi-tat assistencial a feines que tradicionalment han fet els metges, però que podrien exercir amb igual competència altres sanitaris del sistema, per exemple, la planificació familiar. No hi ha cap càlcul de quants metges contractats com a metges assistencials fan una dedicació parcial o nul·la a aquesta activitat, ni si aquest nombre és igual o superior al que es dóna en altres països eu-ropeus.

• El salari dels metges en el sistema nacional de salut és con-siderat baix per a gairebé la totalitat de metges que hi trebal-len. Alguns complementen el sou amb una activitat privada feta després d’acabar la jornada laboral del sistema públic, la qual cosa els impediria allargar la seva jornada a la institució públicaque els contracta

• Les solucions a aquest punt han de derivar de la tasca duta a terme per la Mesa de l’Exercici Professional del Consell de la Pro-fessió Mèdica. Les figures 5 i 6 mostren que Espanya és el país on els metges estan més mal retribuïts i en què les seves possibili-tats de promoció econòmica són menors, ja que les diferències entre els millors i els pitjors pagats són molt petites.

14

• En aquests darrers anys la pràctica privada s’ha mantingut estabilitzada quant a volum de negoci, però per algunes espe-cialitats, com oftalmologia, pediatria, psiquiatria, ginecologia i anestèsia ha augmentat força i ha atret a metges que han aban-donat la seva feina al sector públic per exercir només una acti-vitat privada, més ben remunerada, més autònoma i que permet conciliar millor la vida professional i la familiar.

En resum, la necessitat de metges en el sistema sanitari públic català sembla evident en el model sanitari que tenim i amb el mapa sanitari actual. Pot accentuar-se els propers anys tenint en compte:

1. L’increment previsible de la població i el major envelliment

2. Unes jubilacions molt més nombroses en els propers 15 anys

3. La falta de previsió en l’obertura de places universitàries que contrarestin les jubilacions

4. El major consumisme sanitari d’una població més infor-mada, amb una gran preocupació per la salut i amb poca tolerància a trobar-se malament

5. La major necessitat d’especialistes en noves tècniques

6. La tendència entre els metges a no acceptar horaris la-borals prolongats o a compartir-los entre activitat pública i privada. Caldria disposar de dades acurades sobre aquest punt.

15

Tenint en compte que la manca de metges és la conseqüència del desequilibri entre el nombre de metges que presten serveis assistencials a la població i els requeriments d’aquesta població, les solucions que s’adoptin per corregir aquest desequilibri han de preservar els principis d’equitat i universalitat en què es fonamenta el nostre sistema sanitari, així com el respecte al principi de la qualitat, a garantir el dret d’igualtat d’accés i la sostenibilitat. Aquestes possibles solucions teòriques són, en es-quema, les següents:

a. Millorar l’eficiència del treball dels metges, és a dir que augmenti el rendiment a partir de reformar la forma de fun-cionar el sistema sanitari públic

b. Permetre que els metges que ho desitgin puguin treballar més hores, sense contravenir la normativa vigent

c. Augmentar el nombre de metges, ja sigui perquè les fa-cultats de medicina produeixin més metges o perquè se n’importin d’altres països; amb la formació i acreditació exi-gides pel nostre sistema sanitari i la legislació vigent

d. Reestructurar les prestacions del sistema sanitari públic

e. Promoure que no s’incrementi l’ús del sistema sanitari amb prestacions, l’eficàcia de les quals no estigui provada, i que s’eliminin aquelles que són ineficaces

f. Valorar el paper que poden fer altres professionals sanitaris en activitats que tradicionalment fan metges, tal com reco-neix la LOPS

Reformes en el sistema sanitari

La millora de l’eficiència és un objectiu necessari per mantenir i augmentar la qualitat del sistema sanitari i segurament també contribuiria a pal·liar els problemes derivats de la manca de met-ges. La millora de l’eficiència passa per la introducció de reformes organitzatives, algunes de les quals només podrien ser aplicades després de canvis legals, i que exigirien una política explicativa en el propi sector i a la població, i també l’aportació de diners per incentivar econòmicament aquestes iniciatives

Reformes a l’atenció primària

S’han d’introduir canvis orientats a fer l’atenció primària més resolutiva, de manera que es solucionin, en aquest àmbit, el màxim nombre de problemes de salut sense necessitat de recór-

rer a serveis d’urgències ni a especialistes.

Aconseguir-ho exigeix:

a. Més temps de dedicació del metge a l’activitat assistencial i alliberar-lo, en la mesura del possible, de feina burocràtica i deixar clarament establerts els temps de dedicació a as-sistència, formació continuada, docència i recerca

b. Donar autonomia al metge per organitzar la seva agenda de treball

c. Aconseguir un nivell de competències més polivalent que el que té actualment el metge de família (en pediatria, geriatria, cures pal·liatives, dermatologia, cirurgia menor) que li per-meti efectuar procediments diagnòstics i terapèutics

d. Introduir el treball en horari de 9.00 a 21.00 hores i dis-posar sempre del personal de suport i els mitjans necessaris

e. Reforçar el protagonisme dels metges de família amb re-lació als especialistes que els donen suport

f. Fomentar el principi del liderat en els equips d’atenció primària, de manera que es potenciï la figura d’un direc-tor d’equip amb autoritat moral i científica, que impulsi el progrés dels metges de cada d’equip

g. Modificar el sistema retributiu dels metges d’atenció primària que no penalitzi, amb més sobrecàrrega de treball, als més competents i als més apreciats pels malalts i que tingui en compte els resultats en salut i la satisfacció dels usuaris

h. Implementar la coordinació amb els hospitals de zona, amb el funcionament d’equips multidisciplinaris entre primària i hospital

i. Potenciar l’atenció domiciliària

j. Facilitar als metges d’hospital que encara no tenen receptes del SCS, per tal d’evitar que els malalts hagin d’anar als CAPS a buscar les receptes i definir una política clara amb relació a la dispensació de medicaments prescrits en l’activitat privada

Possibles solucions

16

Reordenació de funcions dels professionals sanitaris

Una distribució de funcions millor entre els diferents profes- sionals dels centres sanitaris, especialment en els centres de primària, per aconseguir la màxima eficiència en l’atenció dels malalts dins del marc del treball en equip, podria oferir millor servei assistencial. Les autoritats sanitàries han de vetllar perquè tots els professionals del sistema sanitari executin funcions que siguin les pròpies de la seva professió i que les organitzacions sanitàries disposin de protocols on es defineixen les funcions que corresponen a cada lloc de treball. D’aquesta manera s’evitarà que els metges hagin d’ocupar part de la seva jornada amb ocu-pacions que haurien de fer altres treballadors, per exemple, el treball administratiu o el treball social, en lloc d’una activitat mèdica.

Independentment d’aquestes consideracions, en el marc dels equips sanitaris, hospitalaris o d’atenció primària s’han d’elaborar, amb el consens de l’equip, protocols d’activitat on es defineixin les funcions dels diferents integrants, metges, infer-meres i altres professionals. Aquest concepte de distribució de feines, protocolitzada per consens, també és aplicable en equips de dues persones, metge i infermera, en l’atenció primària.

És previsible que una distribució de feines millor permeti una major satisfacció professional i també un major rendiment del temps del metge, i indirectament serà una mesura per reduir la mancança de metges.

Reformar el sistema d’urgències

Els serveis d’urgències constitueixen l’àmbit on es viuen les difi-cultats més grans del sistema sanitari català, especialment mas-sificació, falta de professionals sanitaris i insatisfacció de metges i de malalts. És possible considerar que la reforma de l’atenció urgent pugui facilitar una reducció de la necessitat en metges, a més de racionalitzar l’atenció urgent i millorar-ne la qualitat.Qualsevol reforma exigeix abandonar el criteri que tots els hos-pitals hagin d’oferir tot tipus de serveis urgents. S’ha d’apostar per estructures resolutives i sostenibles des del punt de vista de recursos humans i de la qualitat. L’apropament de l’assistència sanitària a la població no justifica que el treball en llocs tan crítics com són els serveis d’urgència hospitalaris es faci sota els mínims imprescindibles per donar una assistència correcta

Definir un nou model global d’urgències

S’hauria de refer el mapa sanitari dels serveis d’urgències, amb criteris de base territorial, planificar conjuntament entre tots els proveïdors l’atenció mèdica urgent, tenint en compte els recursos que tenim i que permeten oferir prestacions d’una qualitat ga-rantida, amb un responsable últim de les urgències per territori.

Es poden establir en cada territori diferents nivells de serveis d’urgències segons complexitat de la patologia, amb un protocol de selecció (triatge) únic i amb un sistema de transport sanitari entre nivells ben estructurat.

Creació d’un cos de metges d’urgències

També cal una reflexió sobre l’actual model de les urgències dels hospitals ateses pels mateixos metges que fan l’atenció no urgent durant la jornada laboral habitual. S’hauria de debatre si no seria més raonable i eficient que els serveis d’urgències fossin serveis jerarquitzats i autònoms, amb plantilles formades per metges amb dedicació exclusiva a les urgències mèdiques com a activitat principal i que fessin jornades de vuit hores (tres torns diaris) als serveis d’urgències. Aquests metges podrien pro-venir d’especialitats diverses, com medicina familiar o medicina interna.

Aquesta formulació permetria tenir serveis hospitalaris amb plantilles ajustades al treball que fan, ja que ara la seva mag-nitud està condicionada per poder cobrir l’atenció continuada i el treball regular. Així mateix, donaria una satisfacció als met-ges interessats per aquesta activitat, cosa que no succeeix amb la majoria dels metges que la fan actualment. Aquests metges haurien de gaudir de les mateixes condicions laborals i profes-sionals que la resta de metges. Cal contemplar també la possi-bilitat d’integració en un altre dispositiu assistencial (hospitalari o extrahospitalari) i la reducció progressiva de la seva dedicació a l’atenció a les urgències (com a mesura de reducció de la feina penosa). La creació d’equips de professionals que fessin en exclu-siva l’activitat urgent comportaria, per a molts metges, la desa-parició de la retribució en concepte d’atenció continuada. Aquest canvi, per tant, exigiria també canvis retributius i de caire laboral, de manera que els metges que deixessin de fer aquesta activitat no es veiessin perjudicats econòmicament.

17

Concentrar i potenciar els serveis d’urgències quirúrgiques hos-pitalàries

Pel que fa referència a les urgències quirúrgiques, una possible solució seria concentrar l’activitat en centres ben dotats, amb capacitat d’atendre amb garanties les necessitats en cirurgia, obstetrícia, traumatologia i neurocirurgia, en funció de la de-manda coneguda a cada territori i concentrar en el mateix servei d’urgències per fer tasques d’atenció continuada especialistes contractats en hospitals pròxims. Caldria, doncs, fer els passos necessaris per establir la col·laboració necessària entre insti-tucions i professionals. Un resultat possible seria evitar la in-frautilització de molts equips mèdics i s’aconseguiria que tots els cirurgians tinguessin un entrenament suficient. Amb menys serveis es pot aconseguir que tots disposin dels mitjans neces-saris, es podria millorar la qualitat i es contindria l’augment en el nombre de metges a contractar per aquesta activitat.

Aquesta proposta es detalla en el document elaborat pels caps de servei de cirurgia dels hospitals de Catalunya i que s’inclou adjunt en aquest document com un annex.

• Aquesta iniciativa exigeix examinar amb detall les dificul-tats i genera proposar la mobilitat dels professionals sani-taris. Per tant, per formular aquesta proposta calen trobar arguments que no vagin dirigits a demostrar l’augment de l’eficiència que es pot aconseguir, sinó també el benefici pro-fessional i econòmic per als metges que els compensi dels inconvenients que representa la mobilitat. A més a més, aquesta hauria de ser voluntària, negociada, incentivada i acotada en el temps.

• També implica definir quines patologies s’han d’atendre a cada nivell i establir els mecanismes de derivació interhospi-talària del centre, sense la dotació adequada al centre que sí la té, d’acord a uns protocols comuns.

• Aquesta modificació en el sistema d’urgències hospitalàries s’ha d’acompanyar necessàriament d’una potenciació del sistema de transport sanitari urgent, per tal d’evitar la inequi-tat en l’accés als ciutadans de les poblacions més allunyades.

Potenciar en els serveis d’urgència els professionals del treball social

En els serveis d’urgències es concentren els problemes no resolts en la resta del sistema sanitari, molt especialment els proble-mes socials, lligats a la vellesa, la dependència o la pobresa. Per

tant, l’existència de personal amb la funció d’atendre aquests problemes -com els treballadors socials, mediadors culturals, traductors i psicòlegs- faria reduir les necessitats de metges i permetria disminuir el temps de dedicació dels metges d’atenció continuada a problemes no estrictament mèdics.

Reduir la necessitat d’anar a urgències

Moltes consultes a urgències són degudes a la dificultat de con-tactar amb el metge de família quan el malalt té una sensació real o subjectiva d’urgència o per la demora en fer-se exàmens en el circuit assistencial normal. Una reforma de l’assistència primària actual, que facilités una major accessibilitat per als malalts, incloent en aquest punt l’ús de la tecnologia perquè el malalt pugui contactar amb el seu metge -telèfon, fax, correu electrònic- i una més gran resolució dels problemes consultats, reduiria la pressió als serveis d’urgències.

Concentració de serveis especialitzats

La mateixa mesura de concentrar especialistes de diferents hos-pitals en un sol servei d’urgències també es podria plantejar per a l’assistència no urgent, de manera que els serveis especialitzats formats per plantilles reduïdes establissin acords de col·laboració amb serveis veïns i es podrien aconseguir, d’aquesta forma, ser-veis més ben dotats i eficients. En funció de l’atenció que cal-gui prestar, s’escollirà entre el desplaçament dels facultatius o dels usuaris, per aconseguir una major eficiència sense disminuir l’accessibilitat ni provocar la desatenció de la població. Cada cas precisarà definir clarament quines especialitats s’hi veuen invo-lucrades, els criteris amb que es du a terme la concentració i les condicions de col·laboració entre centres, institucions o em-preses. Qualsevol pla de concentració d’efectius per aconseguir serveis amb mes capacitat assistencial, i que impliqui el despla-çament per part dels metges des del seu lloc de treball habitual, de manera permanent o parcial, a algun altre centre ubicat a una localitat diferent, requereix que es compleixin determinats supòsits, especialment que la mobilitat del metge sigui conse-qüència d’acord entre les parts, per tant voluntària, que estigui incentivada, que el professional compti amb la cobertura legal i els mitjans necessaris per dur-la a terme, i que comporti una mil-lora per al professional i per als usuaris.

18

Més autonomia

Cal la introducció de reformes encaminades a millorar el grau d’autonomia dels metges en el sistema sanitari i la participació dels metges en el governament de les institucions per estimular a aquests a treure el màxim rendiment del seu treball. La partici-pació dels metges en la presa de decisions i en la definició dels objectius assistencials és indispensable per reduir el desencant dels professionals causat per la socialització de la professió i per l’augment de la seva implicació i compromís amb la institució on treballa. La gestió de la pròpia agenda ajudaria a reduir l’estrès i a augmentar el compromís del metge amb la institució. La intro-ducció dels principis d’autogestió en l’atenció primària seria, en aquest sentit, molt beneficiosa.

Telemedicina

La introducció de certes mesures de caràcter tecnològic, com per exemple la telemedicina, permetria satisfer certes necessitats de metges, com de radiòlegs, amb la tramesa de les imatges obtin-gudes en serveis de radiologia d’hospitals amb poc staff a centres més dotats en plantilla especialitzada per fer el diagnòstic i per les consultes ràpides entre generalistes i especialistes i també entre diferents especialistes. Fins i tot podria ser un sistema de fer seguiment de malalts crònics, que permetés descongestionar els serveis assistencials.

Història clínica única

L’accés a una història única informatitzada, comuna per a l’atenció primària i l’hospital facilitaria, molt la feina als metges, especialment als dels serveis d’urgència i als de primària, amb un estalvi considerable del temps dedicat a fer cada vegada la història. Aquesta mesura milloraria l’atenció als malalts i tindria impacte en el nombre de metges, en estalviar temps assistencial.

Accions sobre els professionals

Demorar la jubilació

• La jubilació forçosa als 65 anys a tots els metges del sistema públic català ha contribuït a reduir el nombre de metges en actiu en un moment poc oportú. Aquest problema s’agreujarà en els propers anys, ja que les promocions de metges que van estudiar els anys 70 van ser molt nombroses i això farà que s’accentuï el balanç negatiu de metges entre les promocions que es jubilen i les que comencen la seva vida professional.

• Sembla de sentit comú tirar enrere la decisió de mantenir les jubilacions forçoses als 65 anys. Per tant, caldria donar la possi-bilitat de jubilació als 65 anys, amb plenitud de drets, i perllongar voluntàriament fins als 70 anys la vida laboral activa, sempre que el metge demostri estar en condicions adequades per fer-ho. Aquesta prolongació de l’activitat laboral hauria d’estar deguda-ment incentivada.

Incentius per fer més feina

• Els metges espanyols, i per tant els catalans, igual que els met-ges dels països del sud d’Europa, Itàlia o Grècia treballen una mitjana de 40 hores a la setmana (sense computar les guàrdies), notablement menys que els de països del nord d’Europa, com França, Alemanya i Àustria que fan jornades 45 a 50 hores a la setmana (Figura 7).

• La fórmula més senzilla per afrontar la mancança de metges seria la superació voluntària de la jornada màxima. És difícil, però, imaginar que es pugui estimular que els metges espanyols acceptin allargar la seva jornada laboral, ja que la consecució de la jornada laboral de 40 hores s’ha considerat com un bé ir-renunciable. Així mateix, el fet que fins ara les hores de guàrdia o de prolongació de la jornada laboral s’hagin pagat tan malament representa un element dissuasori per a la majoria de metgesd’allargar la dedicació horària a la feina. No obstant, s’hauria de fer un esforç per millorar les retribucions per la feina extra i, pot-ser així, una proporció indeterminada de metges acceptaria fer jornades setmanals més llargues, especialment si s’introduïssin mesures per facilitar la conciliació de la vida familiar i laboral, com la creació de guarderies infantils als centres de treball i la flexibilització dels horaris.

• S’hauria d’establir un sistema d’incentius, econòmics i profes-sionals, que facilités la mobilitat dels metges dins del sistema per-què es puguin atendre determinades necessitats, especialment per a la integració dels serveis d’urgència i d’especialitats en els hospitals comarcals. Caldria plantejar la incorporació periòdica dels metges dels hospitals comarcals als equips dels hospitals de referència, especialment els de les àrees quirúrgiques, per mante-nir el seu grau d’expertesa i per evitar els cirurgians ben formats rebutgin treballar en els hospitals petits. S’hauria d’incentivar als centres i professionals que participessin en aliances entre serveis.

19

• S’ha de flexibilitzar l’aplicació de les normes administratives que impedeixen o limiten que el metge del sector públic pugui ampliar la seva activitat en el propi sistema en alguna altra insti-tució o dependència.

• La reducció de l’absentisme laboral injustificat és una mesura teòricament desitjable. No obstant, abans s’hauria de disposar d’informació sobre la magnitud d’aquest absentisme -que sem-

bla molt escàs entre els metges- i que justifiqués l’adopció de mesures específiques.

• S’hauria d’iniciar una estratègia orientada a estimular la in-corporació dels metges d’atenció primària que actualment tenen contractes per una dedicació horària breu a una activitat amb dedicació horària més perllongada.

20

Augmentar el nombre de metges

Ampliar l’accés a les facultats de medicina

• El nombre d’admesos a les facultats de medicina de l’estat espanyol s’ha mantingut força estable durant els darrers 15 anys després que les autoritats acadèmiques prenguessin consciència que l’admissió lliure i incontrolada d’estudiants als anys 70 i 80 va determinar que es formés una bossa de metges que no va poder accedir a la formació reglada com a especialista (MESTO) itingués dificultats per trobar feina. Es va fixar un numerus clausus de manera que coincidís el nombre de places que s’oferien cada any per fer el MIR amb el nombre d’estudiants que acabaven la carrera. Aquesta mesura va reequilibrar el mercat de treball dels metges, però segurament s’ha mantingut aquest numerus clau-sus sense tenir en compte que les necessitats en metges anava augmentant progressivament i més bruscament quan es decideix jubilar els metges 5 anys abans del que es venia fent.

• L’augment del 10% del nombre d’estudiants admesos a les fa-cultats de medicina catalanes, amb relació als que s’admetien en anys anteriors, que s’ha implantat en el curs 2006-2007, no tindrà cap efecte fins d’aquí a 10 anys, quan els estudiants ad-mesos a aquest primer curs enguany hagi acabat el seu període de formació, 6 anys de carrera i 4 de MIR. Per tant, no es pot considerar que aquesta mesura resolgui els problemes que es-tan plantejats en el moment actual. Segurament ha estat una decisió intel·ligent, ja que és previsible que el dèficit de metges s’accentuï els propers anys amb la jubilació de metges i met-gesses de les promocions massificades dels anys 70 i aquest in-crement, que potser encara és insuficient atenuï els problemes que es produiran d’aquí a 10 anys.

• Un altre element a tenir en compte és que qualsevol augment del nombre d’estudiants admesos a les facultats de medicina de les universitats públiques catalanes tindrà molt poc impacte en el nombre de metges a Catalunya, ja que un nombre molt elevat d’alumnes de les facultats de Reus-Tarragona i de Lleida pro-venen d’altres indrets, com Aragó i País Valencià, on hi ha poques facultats de medicina i la puntuació de selectivitat és, en termes generals, més alta que a Catalunya o a Portugal, la qual cosa col·loca els estudiants d’aquests llocs en un avantatge respecte als estudiants catalans per accedir a la places convocades. Per tant, un eventual increment del nombre de places a les facultats de medicina de Catalunya hauria de fer-se simultàniament amb mesures correctores del sistema d’accés. Aquestes limitacions no es donarien amb l’autorització d’una universitat privada, que no estaria supeditada a les normes del districte universitari únic.

Impulsar l’aplicació de la troncalitat descrita a la LOPS

La implementació del principi de troncalitat en la formació MIR, tal com preveu la LOPS, facilitaria el pas de metges d’unes es-pecialitats a altres especialitats pròximes amb dèficit de profes-sionals, després del corresponent període d’adaptació formativa.

Importar metges

La importació de metges de països on el nivell de vida és més baix i, per tant, amb salaris més baixos que a Espanya, és el pro-cediment més simple per combatre la manca de metges i pot tenir per alguns directius del sistema l’avantatge suplementari que seran metges amb un nivell d’exigència inicial més baix que el dels metges autòctons i que estaran disposats a acceptar les feines més precàries i menys estables. Aquesta iniciativa té l’inconvenient que no podem acreditar que el seu nivell de pre-paració sigui el que tenen els metges espanyols, no coneixen el sistema sanitari local, a vegades tenen problemes amb l’idioma i no coneixen la idiosincràsia dels malalts del país amb una cul-tura a vegades molt diferent a la seva. És, segurament, una via a tenir en compte, però cal un marc legal d’homologació de títols i que s’introdueixi l’exigència d’una acreditació per començar la pràctica mèdica.

Accions sobre els ciutadans

Promoure un ús més adequat del sistema sanitari i mesures dissuasòries del mal ús

Els resultats s’apreciaran a llarg termini, però s’ha de començar ara. Cal un esforç educatiu per part del metge i de les autoritats sanitàries i també facilitar de manera permanent informació als ciutadans dels circuits del sistema.

21

Les propostes exposades en la secció anterior s’han ordenat en aquesta secció en funció de l’impacte previsible sobre la reducció de la necessitat de metges en el sistema sanitari públic català i, alhora, en la facilitat de la seva implementació.

Accions a curt termini:

1. Demorar la jubilació fins als 70 anys quan els metges ac-ceptin seguir treballant de forma voluntària i mantinguin la capacitat per fer-ho. Quan no sigui així, jubilació als 65 anys amb plenitud de drets.

2. Establir mecanismes que garanteixin la participació dels metges en el govern de les institucions i compromís de les institucions i dels metges per incrementar l’eficiència del tre-ball a canvi de millores en el desenvolupament professional.

3. Introduir mecanismes que afavoreixin el compliment de tasques assistencials amb mesures que evitin que el metge estigui ocupat en tasques burocràtiques que poden fer altres professionals i evitar que les reunions administratives coinci-deixin amb els horaris de màxima activitat assistencial.

4. Organitzar mecanismes per facilitar el treball conjunt entre professionals d’atenció primària i d’hospital en un escenari de caràcter territorial, que simplifiqui el procés diagnòstic mitjançant les consultes presencials o per correu electrònic o per telèfon i evitar visites i exploracions innecessàries als malalts i, conseqüentment, hores de metge. 5. Modificar les mesures restrictives que impedeixen que es pugui treballar en més d’un centre proveïdor.

6. Ampliació del nombre d’estudiants de medicina per neu-tralitzar l’agudització de la crisi causada per les jubilacions de generacions molt nombroses.

7. Introduir, a l’ensenyament reglat de les facultats de medi-cina, el concepte de professionalisme i inculcar els seus va-lors.

8. Eliminació de les contractacions precàries, homogeneït-zació i portabilitat de la carrera professional i establiment d’una política d’incentius adequada per garantir la cobertura de tots els llocs de treball.

Accions a mitjà termini:

1. Introduir canvis en l’atenció primària que actuïn com a dinamitzadors d’aquest sector, tals com fixar horaris de matí i tarda per facilitar l’accessibilitat als malalts, potenciar l’atenció domiciliària i augmentar la capacitat resolutiva delsCAPS amb la introducció de consultes especialitzades amb capacitat de dur a terme exploracions

2. Reformar les urgències mèdiques i quirúrgiques

3. Establir horaris de matí i de tarda a CAPS i hospitals

4. Desenvolupar un pla de concentració de serveis hospitalaris especialitzats amb aliances estratègiques i mecanismes in-centivadors

5. Introduir elements de telemedicina i la història clínica

Accions a llarg termini:

1. Reforma de l’ensenyament de postgrau (especialitat) tenint en compte el principi de troncalitat

2. Educació sanitària de la població per fer un bon ús del sistema sanitari.

3. Introducció de mesures desincentivadores de l’ús abusiu del sistema sanitari.

Priorització de les propostes presentades

22

Són molts els factors que poden explicar el desequilibri entre el nombre de metges disponibles i el que ens cal per satisfer totes les necessitats en atenció sanitària, la majoria dels quals hem descrit en aquest informe. Algunes de les solucions que es pro-posen poden ser més complexes per aplicar-les i poden generar hostilitat tant entre els propis metges com en determinats po-ders polítics. En aquesta relació estan exposats aquests factors sense detallar el pes específic de cada un, ni determinar el seu impacte per corregir la mancança de metges. L’ordre cronològic que s’ha proposat es basa sobretot en la factibilitat de la seva aplicació. Moltes de les propostes que es fan poden contribuir a la correcció d’aquest dèficit, però al marge d’això poden millorar el funcionament del sistema sanitari i poden incrementar el grau de satisfacció dels professionals.

Consideracions finals

23

LA PARTICIPACIÓ DELS METGES EN LA GESTIÓ DELS CENTRES SANITARIS

Comissió de l’Ordenació de la Professió Mèdica

(Document aprovat en el Ple del Consell de la Professió Mèdica de Catalunya, de 2 d’octubre de 2007)

Membres de la Comissió de treball competent en aspectes relatius a l’Ordenació de la Professió Mèdica del CPMC:

Miquel Bruguera Cortada (president), Sebastià Barranco Tomas (vicepresident), Mateu Huguet Recasens (secretari), M. Luisa de la Puente i Martorell (Departament de Salut), Miguel Ángel Berruezo Naval (MC), Eudald Bonet Bonet (COMG), , Francisco del Baño López (UGT), Xavier Corbella Virós (UCH), Josep Espinasa Rifà (CAMFIC), M. Teresa Estrach Panella (UB), Eduard Jaurrieta Mas (ICS), Albert Jovell Fernández (FBJL), Núria Martínez León (COMB), Ma. Àngels Martos Rodríguez (COMB), Xavier Mate Garcia (CHC), Vicenç Jaume Mestre Saura (MC), Antoni Roca Tutusaus (ACES), Xavier Rodamilans de la O. (COMLL), Javier Sobrino Martínez (CCOO), Josep M. Solé Poblet (COMT), Gustavo Andrés Tolchinsky Wiesen (MIR) Olinda Anía Lafuente (IES).

2

1

Pàg.

2 Introducció

3 Participació directa

3 Les unitats assistencials

3 Característiques essencials de les unitats assistencials

3 i 4 Els / les caps de les unitats assistencials 5 Superació de les limitacions previsibles en la introducció de les unitats assistencials 6 i 7 El director assistencial

7 Representació

8 La junta professional

9 El comitè de delegats (o de representants) mèdics

9 Consulta

10 Els comitès tècnics

10 Les comissions clíniques

10 Informació

11 i 12 Recomanacions

Índex

2

És de constatació general que un dels problemes més grans del sistema sanitari públic del nostre país és la insatisfacció dels professionals, que contrasta amb els resultats de les enquestes d’opinió, que consideren la medicina com la professió més valo-rada.

La insatisfacció dels metges, que ha conduït a una vaga en el sec-tor públic fa poc més d’un any (primavera 2006), no s’ha reduït amb les mesures adoptades -com la millora retributiva, especial-ment per l’atenció continuada, la universalització de la carrera professional i l’estabilització dels llocs de treball-. Més aviat, la frustració generada per la manera com han de fer la feina s’estén també entre els metges més joves.

Són diverses les causes d’aquesta insatisfacció, però la majoria es poden resumir en dues, de molt generals: manca d’autonomia per gestionar el propi treball i manca d’estímul i de reconeixe-ment professional.

Els metges que treballen en el sector públic constaten que la dis-tància entre els equips directius i els professionals assistencials és, de forma general, molt gran i no sempre pot ser superada per les estructures previstes en l’actual ordenament del nostre sistema sanitari per vehicular les demandes i les propostes dels sanitaris als òrgans de govern de les institucions.

És decebedor, per a molts metges, comprovar com augmenta el nombre i la dotació de les unitats de suport i els càrrecs que os-tenten una autoritat delegada en les seves institucions i no crei-xen en la mateixa mesura els recursos que disposen els metges.

En aquest document, ens proposem examinar com pot millorar la satisfacció dels metges del sistema sanitari públic i, alhora, l’eficiència del sistema per la via de millorar la seva qualitat, i aconseguir, també, un grau més alt de satisfacció dels malalts. L’hem titulat la Participació dels metges en la gestió dels centres sanitaris perquè entenem que ara no hi par-ticipen d’una manera suficientment activa i compromesa, tot i que la seva participació és indispensable per la persistència d’un model sanitari equitatiu i universal i per recuperar la satisfac-ció en l’exercici de la professió mèdica. En un segon document examinarem les vies de participació dels metges en el govern i en la direcció de les institucions sanitàries i les seves relacions amb els governs territorials de salut i es faran les recomanacions pertinents.

Aquesta participació tindrà com a conseqüència el canvi, tant conceptual com organitzatiu, i facilitarà la recuperació de la pro-fessionalitat entesa com:

1- La potestat de gestionar el treball coordinat de manera autònoma, amb el dels altres col·legues, amb la finalitat de satisfer amb eficàcia els objectius de la institució

2- La capacitat d’ordenar la demanda assistencial

3- L’assumpció de responsabilitats i riscos

4- El dret a un desenvolupament professional, amb retribu-cions en funció de la quantitat i qualitat del seu treball

S’han de contemplar diferents elements, que han de combinar-se harmònicament en els centres de treball:

• Participació directa• Representació• Consulta• Informació

Introducció

3

Participació directa

La participació, entesa com la gestió del propi treball, s’hauria de fer en el marc de les unitats assistencials, denominació genèrica de les unitats de treball que reben, tradicionalment, diferents denominacions segons l’àmbit on es desenvolupa el treball del metge, com ara: serveis, en els hospitals, equips, en l’atenció primària o centres sociosanitaris i de salut mental, que han d’estar dirigides per un cap que aglutini i coordini el treball dels seus membres.

Les unitats assistencials

L’espai natural de participació dels metges en les preses de de-cisió del seu centre de treball és la unitat bàsica assistencial en la que estigui enquadrat, ja sigui en els equips d’atenció primària, les unitats o serveis dels centres sociosanitaris, i en els hospi-tals, els serveis que s’ocupen de manera preferent de l’atenció dels malalts amb patologia d’un òrgan o sistema, o els instituts, que són la suma de serveis pròxims -per exemple, els serveis medicoquirúrgics de la mateixa especialitat, que en alguns cen-tres reben la denominació d’àrea clínica o de departament, i les unitats funcionals pluridisciplinàries, responsables de l’atenció d’una malaltia complexa o de processos crònics-. Aquestes uni-tats són equips humans, més grans o més petits, responsables de dur a terme determinats processos assistencials en el marc d’una institució i que necessiten, d’una banda, autonomia per acon-seguir bons resultats, amb coordinació amb la resta d’equips, però també amb capacitat d’organitzar-se per donar resposta a cadascun dels problemes que hagi de resoldre; i, per altra banda, un liderat potent capaç de fixar els objectius i mantenir la co-hesió del grup.

Característiques essencials de les unitats assistencials

Cadascuna de les unitats assistencials han de tenir com a objec-tiu essencial dotar d’instruments als metges que fan assistèn-cia, per intervenir autònomament en la gestió del treball. Per aquesta raó han de tenir les següents característiques:

1- Acordar amb la direcció els objectius i vetllar pel seu com-pliment

2- Disposar d’un pressupost propi en funció dels objectius que s’han d’acomplir

3- Retre comptes amb periodicitat dels resultats aconseguits

4- El compliment dels objectius ha d’anar associat a una re-tribució complementària, que sigui significativa percentual-ment sobre el total de la retribució, per tots els membres de l’equip, de manera que pugui haver una corresponsabilització de tots els membres (risc compartit). El no compliment ha de comportar la no percepció d’aquest complement

5- Els equips han de ser multidisciplinaris (diferents profes-sions sanitàries) i han d’elaborar conjuntament les normes organitzatives internes. S’ha de tendir a què les decisions de caràcter organitzatiu relacionades amb com s’ha de fer la feina, i que afecten tota la unitat, es prenguin per consens

6- Les unitats assistencials han de tenir un suport adminis-tratiu suficient perquè la feina de gestió no interfereixi en les funcions més tècniques i professionals

7- Cada equip ha d’estar liderat per un professional amb competència provada, coneixements d’eines de gestió i ca-pacitat negociadora

8- Ha d’existir una normativa interna que faciliti la resolució dels conflictes interns que es puguin produir entre els seus membres

Els caps de les unitats assistencials

Els caps d’unitat assistencial (ja siguin caps de servei hospitalari, directors d’EAP o directors de centre sociosanitari) tenen una importància cabdal en qualsevol centre sanitari perquè són la interfase entre els equips de direcció i els professionals. Cada hospital o servei d’atenció primària ha de determinar el nom-bre d’unitats assistencials que necessita, ja sigui en la forma de serveis d’especialitat tradicionals o d’agrupació de serveis en forma d’instituts o d’àrees clíniques, o com unitats funcionals de caràcter més transversal les quals agrupen professionals de diferents especialitats per ocupar-se d’un sol procés clínic d’alta complexitat. Aquesta funció de fer d’enllaç determina moltes de les característiques que han de reunir els caps d’aquestes unitats.El càrrec de cap d’aquest equip ha d’estar ben remunerat i po-dria comportar privilegis professionals, però ha de ser de durada limitada, tot i que renovable, i sotmès a avaluacions periòdiques.

4

Condicions generals

Ha de ser una persona capaç de gestionar i, sobretot, amb capa-citat de liderat; és a dir, amb capacitat de conduir equips humans, amb sentit de la negociació i del pacte, amb empatia i habilitat per estimular i també per exigir. Idealment, un cap d’equip ha de tenir prestigi professional, però hauria de prevaler les seves condicions de líder sobre les seves competències tècniques o d’investigador pel seu nomenament.

Funcions

1- Elaborar un pla estratègic anual i bianual

2- Vetllar pel compliment de les polítiques i els objectius de la institució referents a l’assistència dels malalts de la seva especialitat

3- Organitzar el treball dels professionals adscrits a la unitat i garantir una distribució del treball al més homogènia pos-sible

4- Garantir l’eficiència de la unitat

5- Vetllar per la qualitat assistencial, docent i de recerca

6- Elaborar i gestionar el pressupost

7- Impulsar la formació continuada dels professionals

8- Mantenir un clima cordial i de confiança entre els mem-bres de la unitat

9- Representar la unitat en els òrgans de participació dels professionals i davant la direcció assistencial

10- Dirigir les reunions periòdiques amb tot l’equip de la uni-tat

11- Tractar d’aconseguir, per part de tots els membres de l’equip, espais de desenvolupament i de projecció profes-sional

12- Fixar les línies de cooperació amb els altres nivells as-sistencials (unitats hospitalàries, equips d’atenció primària i centres sociosanitaris) per tal de garantir la continuïtat as-sistencial

Nomenament

Els caps d’unitat assistencial han de ser nomenats per l’equip de direcció, prèvia selecció per la comissió de contractació o de cre-dencials, entre els diferents candidats al càrrec, i amb la valoració de l’opinió dels facultatius de la unitat. El càrrec no hauria de ser vitalici, sinó que hauria de ser reno-vat amb la periodicitat que fixi el reglament del centre sanitari, si supera les avaluacions que s’estableixin. La pèrdua del càrrec de comandament no s’ha de veure com una degradació, sinó que s’ha d’interpretar com una nova etapa, tot i que s’hauran de trobar les fórmules perquè la pèrdua dels càrrecs no es vegi com un fracàs professional ni comporti una penalització econòmica.

S’hauran d’establir mecanismes per una renovació gradual dels càrrecs vitalicis, obtinguts per procediments que valoraven, de manera principal, els mèrits acadèmics i no la capacitat de liderat i de gestió de grups humans.Per a aquesta tasca cal la decisió de les direccions i la complici-tat dels òrgans de govern, l’Administració i els professionals per aconseguir de la forma més ràpida i menys traumàtica el recanvi dels perfils.

Aquest procediment per al nomenament dels caps de les unitats assistencials anul·la, per tant, els procediments utilitzats ante-riorment per a la provisió de les places de caps de servei o d’equip d’atenció primària, com ara els concursos de mèrits, en els que habitualment es valoren més els mèrits acadèmics o la veterania, que no pas les habilitats en gestió i la capacitat d’organització

5

Superació de les limitacions previsibles en la introducció de les unitats assistencials

1- Reticència o dificultat dels gestors en cedir la gestió del pressupost a cada unitat assis-tencialLa gestió del pressupost és indispensable en un model par-ticipatiu que comprometi tots els metges de la unitat assis-tencial. Si no s’aplica el concepte de risc compartit, la par-ticipació serà només aparent i no es podrà exercir la tasca positiva de motivar els metges que han deixat d’estar-ne.

2- Falta de predisposició del metge a assumir riscosMolts metges poden preferir lluitar per augments retributius universals, tot i que aquesta política sempre tindrà límits perquè és impensable un creixement econòmic il·limitat.La introducció gradual, en cada institució, del principi d’autonomia a les unitats assistencials permetrà a tots com-provar com milloren en satisfacció i en retribució aquells que s’han incorporat al nou model organitzatiu.

3- Pocs metges amb esperit de lideratÉs probable que determinats estils de direcció, o també els canvis de prioritats que s’han produït en la nostra societat en els darrers anys, comportin ara la dificultat de trobar gent amb voluntat de comprometre’s en un model nou, del que no tenen referents.La implementació progressiva dels canvis hauria de permetre fomentar l’aparició de gent capacitada als quals es podran facilitar els instruments necessaris per poder exercir la funció de cap d’unitat.La introducció d’un sistema de desenvolupament professio-nal, que complementi els sistemes d’incentivació actuals, i la modificació de la carrera professional, que ha perdut la ca-pacitat de motivació per la manera com s’ha aplicat en molts centres, facilitaria el procés de selecció dels líders naturals amb capacitat d’exercir el paper de caps de les unitats as-sistencials.

4- Poca cultura del treball en equip i del senti-ment d’empresaÉs indispensable la creació d’una cultura d’empresa que fo-menti el sentiment de pertinença i estimuli el compromís de tots els professionals amb la institució a la que pertanyen.

Una cultura corporativa o d’empresa exigeix l’eliminació d’un sistema de retribucions basat en criteris que la majoria dels professionals considera injusts. Sembla obvi que el salari hauria d’incloure, a més a més d’una part fixa d’acord amb la titulació i categoria professional, una part variable de la retribució important, que reconegui la dedicació, els resultats i el compromís, i utilitzar criteris objectius i tenint en compte la participació dels professionals en el disseny i aplicació.

5- Inèrcia de les institucions a mantenir el statu quoAquesta proposta de participació real dels metges en la gestió implica un canvi conceptual i organitzatiu, ja que l’aproximació dels equips de direcció i els professionals farà innecessàries les potents àrees administratives que s’han anat creant per fer una funció d’intermediació.Aquesta intermediació no serà necessària amb l’escurçament de la distància entre gestors i metges assistencials i, part del personal d’aquestes àrees administratives, podrà ser resituat en les unitats assistencials.

6- Desconfiança històrica entre metges i di-rectius (gestors)També és indispensable la superació de la desconfiança mú-tua entre metges i directius. La participació dels metges en la gestió i el compromís amb la institució exigeix un clima de bona relació i de confiança entre els equips directius i els metges clínics i, alhora, un canvi de mentalitat en les dues parts. Cal conèixer el paper de l’altre en un context de res-pecte i professionalitat. Les discrepàncies entre uns i altres sovint són degudes al desconeixement dels rols respectius i, també, a la informació insuficient que reben. Els professionals han d’acceptar que la seva participació en les preses de decisió exigeix assumir compromisos i riscos, i els gestors han d’exigir implicació dels professionals però els hi han de delegar, sense ambigüitats ni reticències, responsabilitats i capacitat de decisió. Per acon-seguir aquest objectiu és indispensable canals que facilitin la circulació de la informació pertinent entre equips directius i professionals i voluntat per les dues parts de començar a parlar.

6

El director assistencial

El director assistencial (DA) és, juntament amb el gerent, la mà-xima autoritat del centre sanitari o servei d’atenció primària i és el màxim responsable de l’assistència clínica. El DA assistencial juga un paper clau per garantir la sinèrgia de totes les unitats assistencials.

Cal redefinir les relacions entre gerents i directors assistencials. En l’ordenació actual el DA està supeditat al gerent, que habi-tualment és qui nomena el DA, fet que pot estar en l’origen de disfuncions. S’hauria de debatre quin hauria de ser l’ordre jeràrquic més recomanable en l’equip directiu dels centres i ser-veis sanitaris.No s’ha d’entendre el càrrec de DA com el de representant dels metges davant de la propietat de la institució (patronat, ordre religiosa, consorci, empresa pública, ICS...) o davant el director general o el gerent, sinó un càrrec de comandament amb les fun-cions que es descriuen a continuació.

Funcions

• Definir les línies assistencials de la institució, tant pel que fa referència a l’organització del dispositiu que presta l’atenció sanitària com a la planificació del futur dins del marc de la política sanitària que fixa el Servei Català de Salut.

• Establir els objectius anuals, tant en la vessant clínica, com en les de docència i recerca i garantir que aquests objectius es desenvoluparan convenientment.

• Acompanyar al director general/gerent en la negociació amb l’Administració de l’establiment dels objectius assisten-cials i també en la negociació específica de l’activitat a de-senvolupar en cada centre.

• Vetllar:

a) perquè hi hagi recursos necessaris per a una assistèn-cia de qualitat

b) per a un nivell de personal de competència suficient

c) per al compliment de les funcions que corresponen als caps dels serveis o directors d’equip

• Portar la iniciativa en la contractació de nou personal i en l’avaluació periòdica dels professionals, especialment dels càrrecs de comandament.

• Coordinar i prioritzar les necessitats de les diferents unitats assistencials.

• Facilitar la comunicació entre els diferents serveis i unitats per assegurar una bona coordinació entre si, i també analit-zar demandes i peticions de cada servei i grups de treball per assegurar un hospital o un servei d’atenció primària cohe-sionat i equilibrat.

• Dirigir una política de recursos humans que eviti, en la mesura del possible, frustracions i disfuncions, i potenciï les qualitats dels professionals al seu càrrec. Per això cal facilitar-los els mitjans adients per fer bé la feina, oferir una bona informació sobre les decisions que es prenen i els fonaments, donar el reconeixement que correspongui als qui se’n facin mereixedors i introduir elements de motivació personal.

• Assegurar que la institució té una bona política de segure-tat en el treball.

• Presidir les comissions clíniques i nomenar els membres dels comitès tècnics

7

Designació

La designació del DA s’ha de fer amb la valoració de l’opinió dels professionals sanitaris del centre. Les fórmules poden ser diver-ses. El nomenament el pot fer l’òrgan de govern de la institució a petició de la gerència entre els candidats que li presenti la junta professional o inversament aquesta pot intervenir en l’elecció del candidat més idoni entre els candidats que proposi l’òrgan rector.

Candidats a DA

El DA hauria de reunir una sèrie de qualitats que fessin pensar que podrà complir satisfactòriament amb les funcions pròpies del càrrec. A continuació, s’inclou una llista de qualitats, en el be-nentès que no es pot esperar que els candidats les tinguin totes en el seu màxim grau.

1. Coneixement i implicació en el projecte de la institució. Idealment fora bo que fos un metge de la ma-teixa institució, que ja hagi exercit funcions de comanda-ment, com cap de servei o de secció, director d’equip, càrrecs que porten implícit una capacitat assistencial i de gestió, però aquesta no ha de ser una condició sine quan on.

2. Prestigi professional. El DA ha de ser un metge re-conegut pels seus companys com un bon metge, i que hagi tingut una experiència assistencial directe.

3. Capacitat de liderar grups humans. L’experiència prèvia en un càrrec de comandament permet jutjar si els can-didats a la plaça de DA tenen capacitat per estimular, motivar i aglutinar grups de professionals i generar confiança.

Representació

Tots els hospitals disposen en l’actualitat d’estructures (òrgans) de participació, unes de caràcter consultiu i altres de caràcter tècnic, que actuen com a suport de la direcció, sense oblidar les estructures legalment constituïdes com són el comitè d’empresa, on també hi ha representació dels facultatius. El seu nombre i denominació varien segons el criteri i la tradició de cada cen-tre, però tenen en comú que són considerades poc operatives. Probablement, si funcionessin bé, representarien un altre mè-tode de participació en la gestió de la institució dels metges més motivats.Aquestes estructures de participació, en els centres sociosanitaris i en els de salut mental, no s’han desenvolupat homogèniament i és convenient fer-ho de forma immediata.Cal desenvolupar també els mecanismes de participació per als facultatius d’atenció primària, que poden seguir models similars als existents a l’àmbit hospitalari, però tenint en compte les es-pecificitats organitzatives d’aquesta (sectors, àrees i equips).

Així doncs, els òrgans de representació en els hospitals, els centres sociosanitaris, els centres de salut mental i els centres d’atenció primària de Catalunya seran els següents:

• La junta professional• El comitè de delegats mèdics

La composició de cadascun d’aquests òrgans dependrà de la seva naturalesa i funció, les quals han d’estar perfectament detallades en el Reglament interior i respectar, en tot moment, els principis bàsics que a continuació es descriuen per cadascun d’aquests. En alguns casos els membres seran elegits democràticament per la resta del personal facultatiu de la institució; en d’altres, s’hi participarà en funció del càrrec que un ocupa; i, finalment, en d’altres, en funció de l’expertesa i prestigi del metge.

8

La junta professional

Seria un òrgan de participació dels professionals on la direcció informés puntualment de la política de la institució i acceptés el debat i l’opinió de les persones amb més responsabilitat en el camp assistencial. En els hospitals podria assimilar-se a les anti-gues juntes clíniques i, en els altres nivells assistencials, s’hauria de definir el seu àmbit i composició.

Composició

Estaria formada per professionals titulats (metges, farmacèutics, infermeres) amb responsabilitats administratives i de comanda-ment. Aquests membres no són, per tant, elegits, sinó que hi serien convocats pel càrrec que ocupen. No obstant, ha d’haver-hi també: (1) una representació de l’organisme que ostenti inequívocament la representació dels metges, com pot ser la comissió de delegats o de representants mèdics o òrgan equiva-lent, que seria un òrgan d’elecció directa dels seus membres; (2) una representació dels MIR, en cas que el centre en tingui; (3) una representació d’altres agents assistencials. La proporció en-tre càrrecs de comandament i representants electes en les juntes professionals i representants d’altres agents assistencials haurà de ser establerta en els reglaments de cada institució. Convé que el nombre de càrrecs de comandament i de representants electes tendeixi a la paritat.

Fora bona la presència, a la junta professional, dels presidents de totes les comissions tècniques o grups de treball constituïts formalment. La presidència de la junta recauria en el responsable directiu del centre o entitat, que estaria acompanyat en les reu-nions per altres càrrecs de la direcció, i és qui hauria de fer l’ordre del dia de les reunions.

Funcions

La junta professional hauria de tenir, a més d’una funció asses-sora i consultiva de la direcció, una funció decisòria en els grans temes de la política del centre, com ara el pla de necessitats, els plans de formació, l’organització assistencial, els plans de qualitat, les noves accions, etc., així com també ser un fòrum de debat sobre el projecte assistencial del centre i la valoració del seu funcionament.

Un reglament interior ha de fixar els criteris per a les votacions i la presa de decisions, i també la freqüència i periodicitat de les reunions.

Transparència

Els acords de les reunions de la Junta han de ser accessibles a tots els treballadors amb una demora al més breu possible, res-pecte la celebració de les reunions.

9

El comitè de delegats (o de represen-tants) mèdics

La direcció del centre o servei sanitari instituirà els instruments de representació adequats perquè els professionals, amb més sentit col·lectiu i més influència, actuïn com a agents de progrés i de cohesió. Una fórmula possible és la creació d’un comitè de metges que representin la totalitat de la plantilla i en qui dele-guin la seva presencia en comissions executives i altres òrgans de direcció. En alguns centres, aquesta funció l’ha assumit amb encert l’associació professional.

Naturalesa

Seria un òrgan que tindria la finalitat de garantir l’existència d’un cert poder mèdic en els centres sanitaris, amb el caràcter de representant dels metges ja que els seus membres serien elegits democràticament. Ha d’haver una representació proporcional de tots els estaments professionals, residents, staff i caps de servei o unitat, i també de les àrees en què estigui organitzat el centre. El reglament intern ha de determinar com ha de ser el procediment electoral, la durada del càrrec de representant, l’elegibilitat dels candidats i qui té dret de vot.

El comitè pot constituir un element clau per a la bona organit-zació dels centres perquè: permet la identificació de líders natu-rals mèdics, alguns amb càrrecs de comandament, però d’altres sense cap càrrec; tenen credibilitat i desperten la confiança dels companys per actuar en nom d’ells.

Funcions

Totes les comissions clíniques, i eventualment altres òrgans de direcció del centre, han de tenir la representació d’un nombre de membres del comitè de delegats, que definirà el reglament intern

del centre i que seran nomenats pel propi comitè de delegats, tenint en compte el grau de coneixement en la temàtica de la que s’ocupa cada comissió.

Podria ser responsabilitat del comitè de delegats mèdics el no-menament del responsable o responsable de representar els pro-fessionals del centre en l’òrgan de govern de la institució (patro-nat, consell d’administració...).

Aquest comitè té també la responsabilitat de facilitar a tots els seus companys la informació de les actuacions i els acords presos en totes les comissions i òrgans de gestió pel mitjà que s’acordi: tauler de notícies, correu electrònic o butlletí intern.

Per garantir que aquest comitè no actuarà de facto com a re-presentació sindical pot ser convenient que el comitè d’empresa estigui representat en el comitè de representants mèdics.

Consulta

Interpretem, en aquest document, el terme de consulta com l’aprofitament del coneixement dels professionals sobre temes variats que han de facilitar un millor funcionament de la insti-tució, basat en els conceptes de proximitat i de creació de grups de treball sobre temes estratègics, que, tradicionalment, reben les denominacions de comitès tècnics i de comissions clíniques.

10

Els comitès tècnics

Aquests comitès ja existeixen i estan regulats per disposicions legals quant a la composició i funcions, però habitualment són poc operatius. Aquests comitès podrien ser òrgans de partici-pació dels metges a través de l’anàlisi de l’activitat assistencial i la formulació, a la direcció assistencial, de propostes de millora.

Composició

Els comitès haurien d’estar presidits per un professional del cen-tre i els seus membres haurien de representar totes les àrees professionals del centre relacionades amb la temàtica pròpia de cada comitè. En alguns d’aquests convé que hi hagi represen-tació d’altres professions sanitàries.

El director assistencial, o en el seu lloc el càrrec delegat en cada institució, hauria d’estar present i participar en les reunions de cada comitè. Els membres dels comitès haurien de ser nomenats per la direcció, a proposta del president del comitè, el qual se-ria escollit pel director per les seves qualitats professionals i de liderat entre els metges de l’hospital. Els membres que no assis-tissin amb regularitat a les reunions serien substituïts per altres metges o metgesses.

Naturalesa dels comitèsAlguns són d’existència ineludible a la majoria d’hospitals, com el mortalitat, el de farmàcia, el de teixits i tumors, el d’històries clíniques i documentació, el d’infeccions i antibioteràpia, el d’urgències, el de quiròfans i el de transfusions. Altres poden ser necessaris segons el tipus de centre sanitari. Funcions

Han de plantejar a la direcció les propostes de canvis o d’introducció de novetats relacionats amb la problemàtica prò-pia del seu comitè, i argumentar la rendibilitat del cost que im-pliquen aquestes propostes. Les propostes no acceptades pel representant de la direcció en el comitè podran ser plantejades novament a la junta professional.

Els comitès han de plantejar-se objectius anuals i avaluar el com-pliment, recollit en una memòria presentada a la direcció assis-tencial. Totes les reunions han de quedar documentades en actes, el resum de les quals han de ser difoses a tots els professionals del centre.

Les comissions clíniques

Naturalesa

Són òrgans assessors del consell de direcció. Es poden destacar les següents: de qualitat clínica, de docència i formació continua-da, de contractació (o de credencials), de promoció professional, de recerca i d’ètica i disciplina; però el nombre ha d’adaptar-se a la mida del centre i de les seves necessitats. Haurien d’existir a la majoria de centres i el poc crèdit que tenen ara entre els metges s’hauria de superar donant-les hi capacitat executiva.

Composició

En aquestes comissions han de participar la gerència i la direcció, per garantir que les decisions que es prenguin no es desviaran de la política i de l’economia de la institució. El reglament intern de cada centre definirà la composició de cada comissió, en les que hauran de participar un nombre important de representants dels metges.

Informació

Una de les crítiques que els metges fan sistemàticament de les seves institucions és el dèficit en la transmissió de la infor-mació. En general, els canvis es notifiquen als responsables, caps d’unitat o comandaments intermedis, però, sovint, no arriben o arriben malament a la resta de l’equip.Els professionals han de tenir accés a diferents tipus d’informació segons la tasca i el grau de responsabilitat.

11

Recomanacions

La introducció de les reformes que s’enuncien en aquest docu-ment, la creació d’un nou marc de relacions entre els equips di-rectius dels centres sanitaris i els professionals que hi treballen, i les noves relacions que s’haurien d’instaurar entre els propis professionals, exigeix un conjunt de canvis, alguns estructurals i d’altres d’actituds dels diferents agents del sistema sanitari. A continuació, s’aporta un conjunt de recomanacions, algunes de les quals van adreçades a l’Administració sanitària i les patro-nals sanitàries, i, d’altres, a professionals i als gestors. L’aplicació pràctica d’aquestes recomanacions ha de ser tutelada pel Consell de la Professió Mèdica.

A l’Administració sanitària i a les patronals del sector

1.1. S’hauria de procedir a reformar l’organització dels cen-tres sanitaris, especialment els hospitals i dissenyar un nou model en el que els serveis, i altres estructures tradicionals, fossin substituïts per les unitats assistencials que es des-criuen en aquest document i tractar que el nou disseny de model assistencial tingui en compte les experiències de gestió clínica existents al país.1.2. Abans de la implementació generalitzada, s’hauria d’iniciar una experiència pilot per comprovar l’aplicabilitat i viabilitat i, també, perquè representés un element d’estímul i il·lusió per als metges. Consistiria en crear a cada hospital, una unitat assistencial, i a cada àmbit d’atenció primària, un equip, d’acord amb els criteris que es descriuen en aquest document.1.3. Per valorar l’aplicació d’aquesta reforma s’hauria de crear un grup avaluador extern, estable, format per gestors, metges i representants de l’Administració, que redactaria els informes pertinents i les propostes de canvis, abans de la in-troducció generalitzada del nou model. L’IES podria donar su-port tècnic a aquest grup. Aquest grup presentarà al Consell de la Professió Mèdica les propostes, abans de l’aplicació.1.4. Aquest model reformat hauria de contemplar una re-definició de les funcions i composició de comitès tècnics i comissions clíniques dels hospitals, en el sentit que es dóna en aquest document, i dels mecanismes per garantir la seva utilitat.1.5. Caldria crear unes instruccions dirigides als gestors sani-taris (gerents i càrrecs equivalents) per establir unes altres regles del joc en les relacions amb els professionals, en el sentit de: 1) dotar-los d’un grau més alt d’autonomia en la gestió de les pròpies agendes i en la priorització dels procedi-

ments quirúrgics, basats en les necessitats dels centres; 2) fo-mentar la innovació i modernització tecnològica dels centres per fer més atractiva la feina dels professionals.1.6. Establir un canvi profund en les relacions econòmiques entre el Servei Català de la Salut i els centres proveïdors, per reduir la tensió existent la qual si no desapareix impediria l’aplicació d’aquest projecte, sota els següents criteris: 1) el pressupost de cada centre ha d’estar basat en les necessitats reals en termes de salut del territori; 2) coneixement i signa-tura del contracte a principi d’any; 3) facturació a preus reals de l’any en curs des de l’inici; 4) no exigència de prestacions noves si no comporten una aportació econòmica especifica; 5) disposar d’un marge per compres addicionals que no inter-fereixi les contractacions estables.1.7. Promoure la creació d’un grup d’estudi que elabori in-dicadors d’objectius de bona gestió i de qualitat assistencial, independents dels indicadors que mesuren volum d’activitat (primeres i segones visites, intervencions, autòpsies...) o de feina no feta (llistes d’espera), sinó relacionats amb els re-sultats en salut, l’eficiència en la gestió i en la satisfacció de la població i dels professionals, que permetin la comparació de centres, la retribució variable i l’aplicació d’incentius. Se-gons els criteris del grup d’estudi es podrien fer propostes de priorització en base a la perspectiva dels professionals.1.8. Es podria considerar la introducció d’un pla de desenvo-lupament professional per als gestors sanitaris, que tingués en compte la valoració de l’activitat professional, la qual cosa exigiria la creació d’indicadors que permetin valorar la quali-tat de la feina. Aquest pla de desenvolupament serà presen-tat al Consell de la Professió Mèdica.1.9. Obrir un debat en la professió, tutelat pel Consell de la Professió Mèdica, per conèixer quins haurien de ser els ele-ments a valorar en la retribució variable dels professionals sanitaris, com ara dedicació, compromís, assumpció de riscos, competència, eficàcia, etcètera, i quin pes percentual hauria de tenir cada un d’aquests aspectes. Aquestes dades tenen una gran importància si volem fer creïble la possibilitat d’un canvi i per poder calcular els pressupostos de cada centre.1.10. Definir un programa, tutelat pel Consell de la Profes-sió Mèdica, a desenvolupar al llarg del temps, d’acostament entre gestors i metges assistencials, que inclogui sessions, seminaris, jornades, tant obertes com realitzades en el si de les diferents institucions, i amb caràcter de periodicitat a fi de permetre: a) la interacció entre uns i altres; b) intercanviar punts de vista, informacions i propostes; c) recuperar la credi-bilitat i la confiança mútues; d) fer més estesa la idea que els gestors són càrrecs tècnics i no polítics.

12

Als professionals sanitaris

2.1. S’han de promoure canvis d’actitud en els metges amb relació a: 1) els valors de la professió de metge, l’esperit d’empresa i la satisfacció del treball ben fet; 2) les retribu-cions, que han de ser relacionables amb la quantitat i qualitat del treball; 3) la necessitat de fugir de l’homogeneïtat retribu-tiva, de manera que es faci un reconeixement als professio-nals en la seva retribució variable. En la difusió d’aquests conceptes han d’estar involucrats: col·legis professionals, facultats de medicina i societats científiques, a través de les actituds i opinions dels profes-sionals més respectats, la generació de documents, de preses de posició i d’activitats públiques.2.2. S’ha de promoure l’organització d’activitats formatives (cursos, seminaris...) per part d’institucions acadèmiques o col·legials sobre gestió clínica i habilitats en liderat que haurien de ser exigibles a tots els aspirants a cap d’unitat assistencial.2.3. Crear un sistema d’”àudit” periòdic de satisfacció i de compromís dels professionals sanitaris amb les seves insti-tucions, aplicat per un organisme, amb la participació dels agents principals del sistema, que permeti un rànquing de centres i que representi un element de referència per als que passen el MIR per escollir centre i, al mateix temps, d’estímul per introduir millores en cada institució.

Als directius de les institucions

3.1. Que facilitin, de manera transparent, informació als pro-fessionals de la institució, sobre aspectes generals, dels can-vis de responsables, amb l’annex d’un breu currículum per facilitar-ne el coneixement, i les repercussions que tindran els canvis; es pot fer a través de suport tecnològic que la insti-tució hauria d’haver posat a l’abast dels metges.3.2. Han d’establir mecanismes que permetin tenir coneixe-ment de l’opinió dels metges sobre el dia a dia del centre o sobre els grans aspectes organitzatius, en forma de consultes sistematitzades o de la creació de canals que ho facilitin.

13

PARTICIPACIÓ DELS METGES EN ELS ÒRGANS DE GOVERN

Comissió de l’Ordenació de la Professió Mèdica

(Document aprovat pel Ple del Consell de la Professió Mèdica de Catalunya, el 17 de març de 2008)

Membres de la comissió de treball competent en aspectes relatius a l’ordenació de la professió mèdica del Consell de la Professió Mèdica de Catalunya:

Miquel Bruguera Cortada (president), Sebastià Barranco Tomás (vicepresident), Mateu Huguet Recasens (secretari), Olinda Anía Lafuente (IES), Miguel Ángel Berruezo Naval (MC), Eudald Bonet Bonet (COMG), M. Luisa de la Puente Martorell (Departament de Salut), Francisco del Baño López (UGT), Josep Espinasa Rifà (CAMFIC), M. Teresa Estrach Panella (UB), Eduard Jaurrieta Mas (ICS), Albert Jovell Fernández (FBJL), Núria Martínez León (COMB), M. Àngels Martos Rodríguez (COMB), Xavier Mate García (CHC), Vi-cenç Jaume Mestre Saura (MC), Oriol Morera Miralta(UCH), Rosa Maria Pérez (COMLL), Antoni Roca Tutusaus (ACES), Javier Sobrino Martínez (CCOO), Josep M. Solé Poblet (COMT), Gustavo Andrés Tolchinsky Wiesen (MIR)

3

1

Pàg.

2 Introducció

3 Els òrgans de govern de les institucions sanitàries

3 Composició 4 Funcions 4 Característiques exigibles als membres dels òrgans de govern 5 Valoració de la situació actual 5 Convé que hi hagi presència de metges en els òrgans de govern de les insti- tucions sanitàries?

6 Com podrien incorporar-se metges a les juntes de govern?

6 Característiques dels metges candidats a ser patrons o consellers

6 Com fer el nomenament d’un metge per formar part d’un òrgan de govern?

Índex

2

La Comissió de l’Ordenació de la Professió ha elaborat recent-ment un document sobre la participació dels metges en la gestió del centre de treball, en el que es recomana que aquesta par-ticipació es faci a través de juntes de professionals, de comis-sions clíniques i de comitès tècnics que han d’estar funcionant en tots els centres, i també amb la intervenció activa del metge en l’organització de la pròpia activitat diària en les unitats de tre-ball. El document redefineix el paper del cap de servei, o d’unitat assistencial, i el del director assistencial, com a elements claus de les empreses sanitàries. En el si de la Comissió s’ha ampliat la re-flexió sobre la conveniència d’un major compromís dels metges amb les institucions en les que treballen i s’ha analitzat si aquest compromís es veuria potenciat si també existís una participació dels metges en els òrgans de govern de les institucions. Aquesta reflexió constitueix la part essencial d’aquest segon document.

Abans de formular propostes i recomanacions concretes, s’ha considerat convenient incloure en aquest document una breu descripció de la composició i les funcions dels òrgans de govern de les institucions sanitàries del nostre país

Introducció

3

Els òrgans de govern de les institucions sanitàries

L’òrgan de govern és l’instrument amb el que es dota la pro-pietat per exercir les funcions que li corresponen a cada entitat, ja sigui una xarxa de centres hospitalaris i no hospitalaris, com és el cas de l’ICS o de SAGESA que tenen alhora hospitals, cen-tres d’atenció primària i centres sociosanitaris, o un centre únic, tant un hospital, un centre sociosanitari o un centre d’atenció primària gestionat per un equip de base associativa (EBA). El titular d’aquesta propietat, en el cas d’un centre hospitalari, pot ser un ajuntament -com els hospitals municipals-, una ordre religiosa -com l’Hospital de Sant Joan de Déu o l’Hospital dels Camils-, una mutualitat -com l’Hospital Mútua de Terrassa-, una fundació privada -com l’Hospital de Granollers-, una cooperativa de metges -com l’Hospital de Barcelona-, la pròpia Generalitat –com l’Hospital de Terrassa-, una empresa privada -com la ma-joria de clíniques-, o pot ser que una entitat tingui una propietat compartida, amb més d’un titular – com l’Hospital Clínic, que ara és propietat del consorci format per la Generalitat, l’Ajuntament i la Universitat-.

El nom que rep aquest òrgan de govern varia segons la institució, com ara el del “Patronat”, en el Clínic, “Consell d’Administració”, en l’ICS, “Consell Rector”, en l’Hospital d’Igualada, etc.; però tots els òrgans de govern tenen un procediment de funcionament similar, que ve determinat pels estatuts de cada entitat, i unes funcions, competències i responsabilitats, també definides per cada un d’aquests.

Composició

L’òrgan de govern d’una institució sanitària està format per per-sones, la majoria de les quals pertanyen a l’entitat propietària (ja siguin funcionaris -si aquesta és la Generalitat o un ajuntament-, empleats -si es tracta d’una mútua-, religiosos -si l’entitat depèn d’una ordre religiosa-, o accionistes -si es tracta d’una institució privada-) i reben la denominació de consellers o de patrons se-gons el tipus d’entitat. A més d’aquestes persones, la propietat pot considerar adient incorporar altres persones, de perfil més independent o singulars, provinents de la comunitat, que tin-guin un reconeixement en el camp social i professional, així com coneixements rellevants en el camp econòmic o assistencial, amb la finalitat de maximitzar el valor tangible o intangible de l’entitat. Les proporcions i característiques de les persones que han de constituir l’òrgan de govern de cada institució han de venir definides en els estatuts de cada una d’aquestes.

És entre aquests membres no relacionats directament amb la propietat, que s’hauria de considerar la possibilitat o la con-veniència que hi haguessin metges. La presència de metges en els consells d’administració, o denominació equivalent en les ins-titucions sanitàries, s’hauria d’interpretar, en tot cas, com una voluntat de la propietat, que seria sensible al plantejament fet des de la professió mèdica, tal com es recomana en aquest docu-ment.

Conseqüentment, en aquest text s’examinen les raons que es podrien plantejar per justificar que la propietat sol·licités la presència de metges en els esmentats consells, així com les seves possibles funcions.

4

Funcions

La funció fonamental dels òrgans de govern de les institucions sanitàries és facilitar el compliment de les finalitats d’aquestes institucions, la qual cosa implica:

• Fixar i vetllar per la missió, valors i objectius de la institució

• Assegurar la sostenibilitat o el creixement econòmic i pa-trimonial de l’empresa

• Assumir les responsabilitats fiscals i financeres que li cor-responguin, fins i tot les penals

• Aprovar la memòria anual i la liquidació del seu pressupost • Fixar les polítiques estratègiques

• Donar garantia de continuïtat dels projectes de l’entitat • Aprovar, i modificar si cal, els estatuts de la institució i les normes de funcionament intern de la institució i dels òrgans de govern

• Aprovar els plans d’inversions relatius a la construcció i re-modelació dels centres

• Nomenar el màxim òrgan executiu en qui es delega la gestió directa de la institució, i a qui se li exigeix el rendiment de comptes del compliment del pla estratègic, en el qual s’hauran definit els objectius i les prioritats

El funcionament intern de tots els òrgans de govern, així com la seva composició, han d’estar definits en els estatuts de cada entitat

Característiques exigibles als membres dels òrgans de govern

1. Compromís amb la propietat

2. Facilitat per pensar en termes de sistema i context

3. Habilitat i voluntat per tractar amb valors, visió i llarg ter-mini

4. Habilitat per participar activament en les deliberacions

5. Disposició a permetre a d’altres la presa de decisions

6. Bona reputació

7. No tenir conflicte d’interessos

8. Comprometre’s a mantenir independència de grups polítics o sindicals, i basar-se en la seva activitat com a patró o con-seller en les opinions pròpies obtingudes de la seva experièn-cia i professionalitat

5

Valoració de la situació actual

Hem de considerar, en primer lloc, que les principals preocupa-cions del metge són la seva tasca professional (majoritàriament assistencial i de formació continuada) i les circumstàncies més properes a la mateixa. Existeix un cert desconeixement sobre què són i per què serveixen aquests òrgans de govern; i hi ha la tendència a atribuir al gerent de la institució un poder superior al que té, i als òrgan de govern un lloc més secundari. Això pro-voca freqüentment un desconeixement mutu dels condicionants de les tasques i necessitats d’ambdues parts. La causa d’aquest aparent paper d’autoritat màxima del gerent és potser a causa, en part, de la inhibició dels òrgans de govern en alguns temes, o per una voluntat de protagonisme per part de les gerències, en altres casos. Aquestes dues situacions poden justificar que els metges desconeguin els veritables òrgans de govern de les seves insti-tucions a qui haurien d’adreçar les seves queixes o les qüestions que els preocupen. Les queixes dels metges s’adrecen habitual-ment als que representen l’autoritat en el lloc de treball, és a dir al delegat de la junta del patronat o del consell rector, que és el gerent de la institució.

Els òrgans de govern tenen la responsabilitat de donar les ins-truccions i fixar les prioritats de manera clara als gestors, així com de remarcar-los-hi la importància dels professionals de les seves institucions

Convé que hi hagi presència de metges en els òrgans de govern de les institucions sanitàries?

A favor de la presència de metges podríem considerar les següents raons:

1. Aportarien una visió sanitària, i específicament mèdica, als membres del consell rector i contribuirien a determinar més acuradament l’ordre de prioritats en el govern de la ins-titució.

2. Aportarien la sensibilitat professional dels metges per mil-lorar l’eficiència i garantir el seu compromís amb els valors de la institució i els seus objectius.

3. Afavoririen, en els gestors, actituds de consens en la gestió diària del centre i una definició del seu paper davant l’òrgan de govern.

4. Aportarien la seva experiència i/o el coneixement sobre el funcionament d’altres institucions i organitzacions profes-sionals, en les que hagin treballat o col·laborat.

La procedència del metge, de la pròpia institució o extern a aquesta, queda a criteri de l’òrgan de govern, el qual tractarà d’evitar, amb la seva elecció, un eventual conflicte d’interessos

6

Com podrien incorporar-se metges a les juntes de govern?

No es podria fer automàticament, ja que abans s’haurien de canviar els estatuts de cada institució on es defineixen les carac-terístiques dels òrgans rectors i la seva composició, i en els que, actualment, no es contempla la presència de metges, almenys en tant que representants dels que fan activitat assistencial.

La Comissió de l’Ordenació de la Professió recomanarà, a totes les institucions sanitàries, la presència de metges en els seus òrgans rectors, especialment en les institucions en les que l’Administració hi té un paper majoritari (consorcis) o exclusiu (ICS)

Característiques dels metges candidats a ser patrons o consellers

No hi ha un perfil ben definit del metge que pot ser útil en el consell rector d’una institució sanitària, ja que no hi ha tradició d’aquesta participació. No obstant, es podrien suggerir algunes característiques que podrien facilitar la selecció d’aquests can-didats:

1. Coneixement del model sanitari

2. Expertesa professional

3. Habilitat i voluntat per tractar amb valors i visió a llarg termini

Com fer el nomenament d’un metge per formar part d’un òrgan de govern?

Lògicament aquesta és una competència del propi òrgan de go-vern. Cal considerar que les persones que formen part d’aquests òrgans disposen d’elements d’informació suficients per escollir un o més metges amb els requeriments que descrivíem en una secció anterior. Els col·legis de metges, i altres institucions del món professional i acadèmic, poden oferir el suport necessari a les entitats que desitgin nomenar un metge pel seu òrgan rector.

En definitiva, considerem desitjable:

1. Que es faci la màxima difusió entre els metges sobre què són els òrgans de govern i qui els integra en cada institució.

2. Que les institucions revisin i adeqüin els seus estatuts i reglaments perquè sigui possible la incorporació de metges en els òrgans de govern.

3. La presència de metges en els òrgans de govern ha de fer-se evitant que aquests es puguin trobar en situació de possibles conflictes d’interessos.

7

LES RELACIONS ENTRE CENTRES HOSPITALARIS. UNA OPORTUNITAT D’AFAVORIR EL MANTENIMENT I LA MILLORA DE LA COMPETÈNCIA,

I LA SATISFACCIÓ DELS PROFESSIONALS

Comissió de l’Ordenació de la Professió Mèdica

(Document aprovat pel Ple del Consell de la Professió Mèdica de Catalunya, el 10 de febrer de 2009)

Membres de la comissió de treball competent en aspectes relatius a l’ordenació de la professió mèdica del Consell de la Professió Mèdica de Catalunya:

Miquel Bruguera Cortada (president), Sebastià Barranco Tomàs (vicepresident), Mateu Huguet Recasens (secretari), Olinda Ania Lafuente, Miguel Angel Berruezo Naval, Eudald Bonet Bonet, M. Luisa de la Puente, Francisco del Baño López, Josep Espinasa Rifà, M. Teresa Estrach Panella, Eduard Jaurrieta Mas, Albert Jovell Fernández, Xavier Mate García, Núria Martínez León, M. Àngels Martos Rodríguez, Vicenç Jaume Mestre Saura, Oriol Morera Miralta, Rosa Maria Pérez, Antoni Roca Tutusaus, Javier Sobrino Martínez, Gustavo Andrés Tolchinsky Wiesen, Fernando Vizcarro Bosch.

4

1

Pàg.

2 Justificació

2 Objectiu

3 Propostes 3 Propostes de caràcter formatiu i per al manteniment de la competència 3 Propostes relacionades amb la recerca i la docència 3 Propostes de caràcter assistencial 4 Beneficis d’un sistema de relació dels hospitals en xarxa

5 Accions a emprendre

Índex

2

El sistema sanitari català públic es compon d’una xarxa de cen-tres d’atenció primària, d’hospitals de diferents nivells de com-plexitat i magnitud, de centres sociosanitaris i de centres de salut mental, de titularitat diversa, distribuïts en el territori d’acord amb els criteris definits en el Mapa Sanitari de Catalunya dis-senyat pel Departament de Salut. El Mapa Sanitari defineix quina ha de ser la interrelació entre aquests centres, de manera que es garanteixi una assistència de qualitat als ciutadans de Catalunya i respon a criteris d’equitat i d’eficiència, però no entra a determinar quines poden ser o han de ser les relacions dels pro-fessionals d’aquestes institucions entre si, ni tampoc en establir criteris per utilitzar tota la xarxa sanitària com a un instrument que faciliti el manteniment de la competència dels professionals.

El propòsit d’aquesta Comissió és examinar les limitacions i les possibilitats de millora del model actual, de cara a poder oferir, als metges que treballen en el sistema sanitari públic de Catalu-nya, més possibilitats de progrés professional. En aquest primer informe s’examinaran les relacions dels professionals que treba-llen en hospitals i posteriorment entre els d’hospitals, d’atenció primària i dels centres sociosanitaris.

En aquest document dividirem els hospitals en hospitals de refe-rència i comarcals, tot i reconèixer que és una terminologia que pot ser inexacta, per evitar la utilització d’altres terminologies per designar els diferents tipus d’hospitals, com grans i petits, o de tercer, segon i primer nivell, que potser tenen algunes conno-tacions negatives. Els hospitals de referència serien equiparables als hospitals terciaris i els hospitals comarcals serien tots aquells que no tenen tota la capacitat d’assistència possible, indepen-dentment de la seva mida i de la magnitud de la seva plantilla.

Entre els professionals dels hospitals de referència i d’hospitals

comarcals ja existeixen de manera natural relacions de col·laboració, ja sigui en forma de consultes per casos concrets o per la participació en estudis clínics de caràcter multicèntric col·laboratiu. Aquestes relacions es basen sobretot en les rela-cions de confiança o d’amistat dels metges que treballen en cen-tres de diferent nivell i no pas per criteris establerts i que siguin coneguts per tots.

També existeix la tradició que metges que treballen en hospitals petits assisteixin a sessions acadèmiques o facin breus estades a centres més grans, sovint centres on s’han format com a especia-listes, per posar-se al dia de les novetats o per mantenir contacte amb tècniques i procediments que no s’apliquen regularment en el centre on treballen. Aquestes relacions, basades en relacions de confiança o d’amistat, determinen a quin centre es demana la col·laboració. Aquest model espontani té l’inconvenient que les decisions depenen del grau de coneixences que un pugui tenir i de la bona voluntat d’aquell a qui es demana la col·laboració. La falta d’un sistema ordenat de relació entre els metges d’hospitals planteja sobretot inconvenients als que treballen en hospitals co-marcals, que usualment han rebut una formació especialitzada en centres hospitalaris del més alt nivell, però no poden aplicar tots els seus coneixements en el lloc on treballen. El creixement professional del metge està molt condicionat pel medi on treballa i, per tant s’haurien de poder trobar els me-canismes que facilitin a tots els metges la promoció i, per tant, trobar la màxima satisfacció en la manera d’exercir la professió alhora que s’obté d’ells el màxim rendiment professional.

Justificació

Es proposa un projecte de creació d’un model de relació dels hospitals de Catalunya que faciliti el manteniment de la com-petència dels seus metges, l’adquisició d’expertesa en tècniques i procediments d’incorporació recent, una visió de sistema en xarxa, especialment als nous professionals, i l’augment de les

seves expectatives professionals. L’assoliment d’aquest objectiu hauria de repercutir beneficiosament en l’atenció als malalts i augmentar les possibilitats de recerca biomèdica del sistema sanitari català, i en definitiva contribuir a la millora de la seva qualitat.

Objectiu

3

Per aconseguir aquest objectiu s’haurien d’establir els principis següents orientats a satisfer necessitats de caràcter formatiu i per al manteniment de la competència, de caràcter assistencial i de foment de la recerca.

Aquest projecte no pretén introduir normes d’obligat compliment als metges del sistema sanitari, sinó únicament generalitzar i fa-cilitar les relacions bilaterals entre els hospitals públics perquè permetin, als seus professionals, beneficiar-se per al progrés pro-fessional, tant acadèmic com de coneixements i habilitats, dels recursos disponibles en d’altres hospitals i, alhora, oferir les mà-ximes facilitats per a la col·laboració entre hospitals.

Propostes de caràcter formatiu i per al manteni-ment de la competència

L’aprofitament màxim de la capacitat formativa del sistema sani-tari pot facilitar el manteniment de la competència professional dels metges dels hospitals de Catalunya. Això implica:

a) Estimular l’assistència dels metges a sessions clíniques, seminaris, reunions científiques, que puntuïn com a mèrits pel DPCI.

b) Promoure estades periòdiques dels metges d’hospitals grans a hospitals més petits i a la inversa. Aquestes estades s’han d’orientar a l’aprenentatge de nous procediments o a millorar la formació del metge en aspectes que es considerin d’interès per a la institució on el metge presta els seus ser-veis.

Caldrà ampliar el marc formatiu dels MIR, perquè part del període d’aprenentatge de l’especialitat es faci fora dels grans hospitals, eixamplar la seva visió de com s’ha d’exercir la profes-sió i donar opció al metges d’hospitals comarcals o equivalents a participar en funcions docents i de tutoria.

Propostes relacionades amb la recerca i la docèn-cia

Existeix la tradició de considerar que només es pot fer recer-ca i docència en els grans hospitals, i que només els metges d’aquests centres tenen opció a una carrera acadèmica. Aquest projecte hauria d’ajudar a transformar aquests criteris, afavorir el finançament d’estudis de base multicèntrica, ja siguin terapèu-tics, clínics o epidemiològics, en els quals hi participin hospitals de referència i hospitals més petits. Els estudis multicèntrics no només permeten augmentar amb facilitat la casuística a estudiar,

i també escurçar el temps per al reclutament dels casos, sinó que poden ajudar a millorar l’activitat clínica en els hospitals més petits per l’estímul que representa per progressar mèdicament la vinculació del metge en un treball científic.

Propostes de caràcter assistencial

La promoció d’aliances estratègiques entre hospitals perme-tria afrontar amb millors recursos la necessitat d’especialistes i oferir un atractiu professional més gran. Podria augmentar-se l’eficiència del sistema sanitari i obtenir més rendiment dels re-cursos en metges especialistes i es podria evitar la inestabilitat de molts centres per haver de funcionar amb un nombre molt reduït d’especialistes en cada matèria.

L’existència d’acords institucionals entre els hospitals comarcals i els hospitals de referència, i també d’hospitals comarcals entre i, per facilitar les relacions entre els professionals i per permetre desplaçaments temporals d’un centre a un altre, podria resoldre’s segons diferents fórmules de col·laboració.

Exemples de fórmules a considerar són les següents:

a) Que els especialistes que necessita un hospital comarcal siguin proporcionats a demanda o de manera fixa i regulada (per exem-ple, un o dos cops per setmana) per l’hospital de referència

b) Afavorir la creació de serveis d’especialitat de base territo-rial, responsables de l’atenció d’aquella especialitat en dos o més hospitals (de referència i comarcals, o comarcals) que compar-tirien el mateix equip d’especialistes.

Aquestes aliances estratègiques haurien de permetre no úni-cament afrontar millor les necessitats assistencials i facilitar l’oferiment a la població atesa per les institucions que subscri-uen aquestes aliances de prestacions de major qualitat, sinó que també podrien dinamitzar les activitats de formació, de docència i de recerca del metges.

En aquest sentit els equips directius dels hospitals que establei-xin aliances estratègiques hauran de poder garantir, per a l’àrea territorial d’influència, la continuïtat assistencial, uns fluxos de pacients racionals i uns serveis d’urgència eficaços. També seria competència seva distribuir adequadament la casuística perquè els professionals puguin aconseguir graus alts d’expertesa en la realització de procediments complexos, per la qual cosa cal dis-posar d’una massa crítica (volum) suficient.

Propostes

4

Aquestes aliances estratègiques haurien d’estar documentades, tenir uns objectius definits que explicitin què aporta cada insti-tució en el pacte, i haurien de ser coneguts pels membres dels serveis afectats per aquestes aliances

Es podria considerar també que aquest model podria facilitar les relacions dels centres assistencials amb les facultats de medicina de les universitats catalanes, ja que es podrien ampliar els llocs de pràctiques i d’estades per als estudiants a tota la xarxa hos-pitalària i, també a la d’atenció primària. També el professorat podria ampliar-se amb metges de centres comarcals.

Beneficis d’un sistema de relació dels hos-pitals en xarxa Aquest projecte pretén millorar, en últim extrem, l’eficàcia i l’eficiència del sistema sanitari i, de manera immediata, satisfer la necessitat de mantenir-se al dia dels metges i millorar les ex-pectatives professionals.

Hauria d’haver beneficis per als metges dels hospitals grans i per als dels hospitals petits.

Amb aquest model, tant a uns com als altres, se’ls amplien les possibilitats formatives, sense que interrompin l’activitat assis-tencial, i permetria superar el cercle actual, petit i tancat, dels metges hospitalaris, cada un aïllat en el seu hospital, per oferir-los-hi un lloc per consultar o discutir els problemes, on aprendre i on anar a millorar la competència professional.

Per als metges dels hospitals comarcals podria representar una via que facilités les seves possibilitats de promoció, ja sigui en forma d’oportunitats per canviar de centre, i passar a un centre de més nivell, en cas de vacants o quedar-se al mateix centre on podrien ampliar el contingut de l’activitat, amb la innovació de tècniques i procediments, i participar en projectes de recerca i en la docència a estudiants o a metges en procés d’especialització.

Per als hospitals grans, aquest model permetria, als nous profes-sionals que s’hi incorporin com a especialistes, conèixer l’entorn comarcal sense desvinculació amb l’hospital gran en el que s’han format, quan aquest té alguna aliança estratègica amb un hos-pital comarcal.

No obstant això, s’haurà de tenir en compte que qualsevol re-forma en el model d’organització que regula les relacions entre centres no hauria d’afectar de manera negativa els drets laborals dels metges amb contracte en vigor. Les previsibles necessitats de desplaçament d’especialistes d’un hospital a un altre o a un CAP ja es produeixen en l’actualitat i no representen un focus de ten-sió si es respecten els principis de la voluntarietat i el d’incentius per les feines suplementàries, així com el de l’assegurança de riscos eventuals lligats als desplaçaments. Els nous contractes poden contemplar noves obligacions per als metges, però han de respectar que siguin contractes per una jornada complerta, i sempre sota l’empara de l’article 8.2 de la LOPS.

5

Accions a emprendre Per a la implementació d’aquest projecte s’haurien de considerar les següents iniciatives:

1. Compromís de l’Administració sanitària d’assumir aquest projecte, no únicament verbal, sinó també amb la creació d’estructures orientades a donar-li suport, i amb les recomana-cions als gestors perquè estimulin els metges dels seus centres a vincular-se a aquest projecte.

2. Foment de les aliances estratègiques entre hospitals, per la qual cosa convé establir contractes de gestió amb cada centre i avaluar els resultats obtinguts.

3. Informar d’aquest projecte a les diferents facultats de medici-na de Catalunya i sol·licitar que cada facultat estableixi amb els hospitals de la seva àrea d’influència que no tenen cap activitat docent acords perquè efectuïn pràctiques o seminaris a un nom-bre determinat d’estudiants.

4. Establir quants mèrits representen per al DPCi, o eventualment per a qualsevol altre model de valoració de mèrits professionals, cada una de les activitats contemplades en aquest projecte, com serien:

a) La participació en la docència i en la recerca dels metges d’hospitals de primer i segon nivell

b) Les activitats formatives, com ara assistència a sessions o estades per a l’aprenentatge de procediments

c) Les activitats docents a companys

d) Les activitats assistencials dutes a terme fora del centre on està el metge contractat com a conseqüència d’una aliança estratègica del seu hospital

5. Convindria establir criteris orientatius per determinar:

a) Quant temps per a activitats no assistencials hauria de tenir la jornada diària dels metges d’hospital

b) Qui ha de participar en activitats formatives, de recerca o de docència, durant el temps de dedicació assistencial

c) Quants cops té dret un metge d’hospital a obtenir un per-mís per fer una estada en una altra institució

d) Quina ha de ser la durada de les estades formatives a al-tres centres

e) On i com pot reclamar el metge que creu que se li posen obstacles per participar en activitats de recerca o de docèn-cia o que no se li autoritzen estades formatives

6. El model retributiu del metge català contemplarà la concreció de les propostes que es formulen en el present document.

RELACIONS ENTRE METGES DE PRIMARIA I D’HOSPITAL

Comissió de l’Ordenació de la Professió Mèdica

(Document aprovat per la Comissió de la Ordenació de la Professió Mèdica de Catalunya de 22 de Juny de 2009)

Membres de la comissió de treball competent en aspectes relatius a l’ordenació de la professió mèdica del Consell de la Professió Mèdica de Catalunya

Miquel Bruguera Cortada (President), Sebastià Barranco (vicepresident), Mateu Huguet (secretari), Olinda Anía Lafuente (IES), Lluís Bagán Mezquita (MC), Miguel Ángel Ber-ruezo Naval (MC), Eudald Bonet Bonet (COMG), M. Luisa de la Puente (Departament de Salut), Francisco del Baño López (UGT), Albert Jovell Fernández (FBJL), Núria Martínez León (COMB), M. Ángels Martos Rodríguez (CHC), Xavier Mate García (HCG), Oriol Morera Miralta (UCH), Rosa M. Pérez Pérez (COMT), Salvador Sierra San Nicolás (MIR), Javier Sobrino Martínez (CCOO), Miquel Torres Salinas (UB), Fernando Vizcarro Bosch (COMT).

5

1

Pàg.

2 Introducció

2 Justificació

3 Causes de la descoordinació entre atenció primària i atenció especialitzada als hospitals 4 Objectius en les relacions adequades entre atenció primària (AP) i hospitals 4 i 5 Propostes de canvis en la relació entre atenció primària i hospitals 6 Recomanacions

Índex

2

El desenvolupament del coneixement mèdic i de les especialitats, l’increment de la tecnologia i la necessitat de concentrar-la física-ment va contribuir a la transformació dels antics hospitals en els actuals centres hospitalaris on es desenvolupa la major part de la tasca de la medicina especialitzada. En els centres d’atenció primària (CAP) propers a la residència dels pacients, se situen els especialistes de medicina familiar i comunitària i els de pe-diatria. Tant els metges de família com els altres especialistes tenen accés a totes les proves complementàries necessàries per avaluar l’estat de salut o confirmar els diagnòstics i/o l’evolució dels pacients. El protocol d’interconsultes entre facultatius també s’ha modi-ficat. La continuïtat assistencial pren diverses formes i utilitza diversos instruments de forma que l’atenció primària i l’atenció especialitzada no siguin més que aspectes d’un únic procés d’atenció al malalt.

En una altra vessant, l’augment de l’esperança de vida, amb els canvis epidemiològics que s’han produït, el desenvolupament de la sanitat pública, la universalització de l’assistència sanitària i l’increment de la burocràcia han contribuït, de manera impor-

tant, a augmentar les càrregues de treball en els dos àmbits. Durant molt de temps, la comunicació entre els dos àmbits ha es-tat escassa i poc fluïda. S’ha basat en sol·licituds d’interconsulta poc informatives, informes ambulatoris o hospitalaris -quan exis-teixen- més propers a un informe per al pacient que a una comu-nicació al metge de família, o mitjançant els comentaris dels pro-pis pacients, amb l’absència de rigor que significa, d’una banda, i al risc de manca de continuïtat terapèutica, de l’altra. Des de la posada en marxa del model d’equips d’atenció primària s’ha anat promovent la participació en sessions clíniques i pro-grames de docència a les àrees bàsiques de salut per part dels es-pecialistes de referència. Les consultes periòdiques compartides de certes especialitats ja són realitat a molts àmbits.

Nogensmenys, creiem que la relació entre els metges dels dos àmbits, objecte d’aquest document, segueix sent millorable i s’ha de dotar d’instruments normalitzats que puguin ser d’aplicació a cada territori, per assolir els objectius millor i més ràpidament.

Introducció

Els metges d’atenció primària són els que reben, coneixen i fan el seguiment de les persones i famílies al seu càrrec al llarg de tot el cicle vital. En diversos episodis de la vida aquestes persones poden necessitar ser ateses per altres especialistes, de manera ambulatòria o mitjançant un ingrés hospitalari. Passats aquests episodis els pacients retornen a l’atenció primària on el metge de capçalera garanteix la continuïtat de l’assistència.

La Llei General de Sanitat de 1986 fixa el principi que els dos nivells assistencials, l’atenció primària i l’hospitalària, han de treballar d’una manera coordinada per a una correcta atenció als pacients que comparteixen. La coordinació dels metges d’atenció primària i d’hospital és indispensable per a una major eficiència del sistema sanitari, es redueix el nombre d’ingressos, s’evita la duplicitat de visites i d’exploracions i els trasllats innecessaris, però, sobretot es garanteix la qualitat de l’assistència i també es fa més gratificant la feina del metge. Aquesta coordinació és una demanda constant a totes les enquestes a la població i es dóna el cas que molts ciutadans consideren incomprensibles i poc racio-nals els defectes de coordinació que molt sovint detecten.

En aquests moments, la col·laboració entre els metges d’atenció primària i els d’hospital podria ser millorada a Catalunya, es-pecialment a les grans ciutats. Una enquesta recent, feta a metges dels dos nivells assistencials (Bundó M, Delas J, Gava-gnach M, Acarin PN i Torres M. Relació entre l’atenció primària i l’hospitalària. Situació actual i propostes de millora. Anals de Medicina, 2008; 91: 21-25) demostra clarament les deficiències actuals d’aquesta relació i les possibilitats de millora. Encara són massa freqüents les actituds de desconfiança entre professionals d’ambdós nivells i no hi ha prou bona comunicació, en gran part a causa de la mancança de sistemes d’informació, circumstància que els metges viuen amb insatisfacció i frustració.

En aquest informe s’analitza el perquè de la situació de distan-ciament entre l’atenció primària i els hospitals i es formulen algunes propostes de canvi. Es tracta d’aconseguir unes bones relacions entre els metges dels dos nivells assistencials per obte-nir que la interfase entre hospitals i centres d’atenció primària no generi incomoditats a metges i malalts i que es puguin resoldre els problemes de salut dels malalts que hagin de recórrer als dos nivells, amb la màxima rapidesa i eficàcia.

Justificació

3

Algunes de les causes que poden dificultar la coordinació entre l’atenció primària i els hospitals són:

Sobrecàrrega assistencial. Segurament és una de les causes més importants; es deixa poc temps per a la comunicació, hi ha un excés de feines burocràtiques i la manca d’instruments tècnics que afavoreixin la comunicació. La comunicació és necessària per oferir als malalts un bon continu assistencial, però requereix temps, ja que telefonar o escriure informes vol un temps que, habitualment, els metges els costa d’obtenir en les condicions actuals.

Desconeixement mutu. Els problemes de col·laboració entre els metges dels diferents nivells es deu, en gran mesura, a què hi ha poc contacte entre els metges de família i els especialistes de referència, especialment els dels hospitals; tot i que en els dar-rers anys hi ha hagut clares accions per millorar aquesta situació. Aquest desconeixement porta a ignorar les necessitats dels met-ges d’un nivell respecte als d’un altre nivell i a l’inrevés.

La formació del metge, tant en el pregrau com en l’especialitat, no inclou l’ensenyament de quines són les funcions i responsabil-itats dels metges de cada un dels nivells assistencials sanitaris -atenció primària, atenció hospitalària i atenció sociosanitària- respecte dels altres nivells i tampoc s’insisteix en la necessitat d’una bona interrelació.

Comunicació deficient. Hi ha una comunicació insuficient i inad-equada entre els metges de família i els especialistes dels hos-pitals, que pot afectar, de manera negativa, la continuïtat de les atencions que precisen els malalts crònics i facilita que es puguin produir efectes adversos.

La gran majoria de peticions d’interconsulta del metge d’atenció

primària al d’hospital es fa a través dels “fulls de sol·licitud de derivació” on consten els diagnòstics del malalt, però poc sovint s’explicita què preocupa al capçalera i què espera del metge con-sultor. Poques vegades es fa constar si només es vol una orien-tació diagnòstica o també que l’especialista de l’hospital es faci càrrec del malalt. No és millor la informació del metge d’hospital, que utilitza sovint el propi malalt com a transmissor de la infor-mació, sense cap informe escrit.

Els informes d’alta, que tots els malalts hospitalitzats reben en marxar de l’hospital, són habitualment molt complerts però no contenen la informació que directament hauria d’anar adreçada al capçalera que és qui haurà de fer el seguiment, com són les recomanacions pràctiques i les modificacions que calgui fer en el pla de tractament d’acord a l’evolució del cas.

Insuficient estandardització/protocol·lització de processos. Els dè-ficits de coordinació entre metges d’atenció primària i d’hospital fa que no estigui definit de què s’ha d’ocupar cadascú i quines exploracions s’han de fer a cada nivell, la qual cosa afavoreix el retard de l’atenció especialitzada en alguns malalts i, altres cops, ocasiona duplicitats que causen una sobrecàrrega assistencial in-necessària.

Barreres del sistema. Hi ha una gran dificultat per superar la distància entre un hospital i un centre d’atenció primària quan un metge d’un nivell vol posar-se en contacte amb un company d’un altre nivell per parlar d’un malalt, aportar una informació o demanar un consell.

Deficiències del sistema de treball. La formació dels metges i l’actual dinàmica de treball no concedeix importància, ni facilita, la planificació i l’organització del propi treball, ni la coordinació amb els altres nivells assistencials.

Causes de la descoordinació entre aten-ció primària i atenció especialitzada als hospitals

4

Objectius en les relacions adequades en-tre atenció primària (AP) i hospitals

1. Que l’atenció hospitalària i l’atenció primària deixin de ser compartiments estancs per als metges de cada un d’aquests dos nivells i s’afavoreixi l’establiment d’un model de relacions clí-niques que permeti que tot el sistema sanitari estigui realment orientat cap el benefici del malalt.

2. Que el sistema sanitari tingui en compte el principi que el metge de referència dels malalts és el metge d’atenció primària i que n’haurà de coordinar les actuacions que hagin de fer els diferents especialistes.

3. Que hi hagi una autèntica col·laboració entre metges de famí-lia i especialistes d’hospital, fet que implica:

a) Compartir la informació clínica dels pacients

b) Compartir criteris assistencials, elaborar protocols i guies clíniques conjuntes i arribar a consensos territorials sobre el que s’ha de fer en cadascun dels dos nivells

c) Participar en els criteris de priorització de les llistes d’espera

e) Compartir el treball assistencial a través del treball en equips interdisciplinaris mixtos, de primària i hospital

Per al disseny de plans per aconseguir aquests objectius cal tenir present que només els canvis que tothom vegi com a positius -perquè permeten el desenvolupament professional, a més de la reordenació i racionalització d’allò que ja s’està fent- podran ser implantats sense haver de lluitar contra la passivitat i el nega-tivisme dels professionals que els vegin com una exigència més.

Propostes de canvis en la relació entre atenció primària i hospitals

Alguns dels canvis necessaris de les relacions entre els metges de primària i els d’hospitals són de caràcter tècnic i d’implementació relativament fàcil, tot i que caldrà garantir que no aniran en de-triment del temps dedicat a activitats formatives.

Altres canvis estan més relacionats amb la conducta del metge i amb una nova cultura professional, que s’ha de començar a adquirir a la facultat de medicina i s’ha de fomentar des dels col·legis professionals, les societats científiques i els propis cen-tres sanitaris.

1. La història clínica compartida. Una història clínica compar-tida és la veritable eina de comunicació que facilita el continuum a l’assistència. Per això, és urgent la informatització i la seva compatibilització entre les diferents institucions. Els programes informàtics han de millorar, de manera que facilitin les tasques dels metges. Considerem urgent que l’Administració i els proveï-dors facilitin la plataforma global per poder anar incorporant els documents necessaris per prendre decisions assistencials, així com instruments per garantir que els centres aporten aquesta documentació.

2. Els informes d’alta. El metge d’hospital quan redacta l’informe d’alta hospitalària ha de tenir en compte que, tot i que el desti-natari de l’escrit és el propi malalt, habitualment serà llegit pel metge de capçalera, que haurà de fer el seguiment del malalt. Per això convé que es precisin les recomanacions pertinents i el pla de seguiment.

L’informe d’alta hauria de ser breu i contenir:- Els resultats clínics més rellevants- El/s diagnòstic/s final/s - El tractament que el malalt ha de seguir - Les recomanacions pertinents quant a noves exploracions o noves visites de l’especialista

3. Les sol·licituds de consulta especialitzada. Les peticions de visita a l’especialista haurien de contenir amb claredat què és el que espera el metge de primària del consultor: diagnòstic i orientació terapèutica, que li torni el cas un cop diagnosticat o que l’especialista faci el seguiment. També cal que contingui les dades clíniques més rellevants i la informació mínima (de l’anamnesi, exploració física i exploracions complementàries ja fetes) per una priorització correcta i una orientació per part de l’especialista de l’hospital.

5

4. Les prescripcions. Els especialistes haurien d’emetre les re-ceptes tot evitant, en la mesura del possible, que el metge i el pediatre de capçalera hagin de fer prescripcions induïdes. La re-cepta electrònica hauria de permetre aquest objectiu.

En el cas de proposta de tractament de llarga durada, que el metge de família haurà d’incloure en la medicació crònica del pacient, cal un informe escrit de l’especialista justificant la pres-cripció i suggerint la durada del tractament i els controls que recomana

5. Facilitar la comunicació entre metges de primària i d’hospital

6. Millorar el coneixement mutu. Fora desitjable que els metges d’atenció primària passessin algun període d’estada en un hos-pital i que assisteixin a les activitats de consulta externa dels serveis que tractin problemes més lligats als malalts que aquest metge atén a la seva consulta al centre d’atenció primària o a les àrees on cada un precisi una formació més actualitzada. També hauria de formar part de l’activitat regular dels especialistes fer o participar en sessions conjuntes de discussió de casos amb els capçaleres en els centres d’atenció primària. Aquestes iniciatives que posen en contacte uns i altres al voltant del malalt serveixen per eliminar barreres i facilita la comprensió de la feina de l’altre i les seves dificultats.

7. Formació dels especialistes MIR en atenció primària. Seria re-comanable que es complís de manera generalitzada la resolució del Ministeri de Sanitat en el sentit que en el període formatiu dels residents d’algunes especialitats estigui inclosa una estada de dos mesos a un CAP i assumir funcions assistencials sota la

tutela dels metges de família del centre d’atenció primària, de manera anàloga a la rotació dels MIR de família als hospitals.

8. Accés del metge de família als hospitals. L’hospital i els res-ponsables d’atenció primària han de facilitar, al màxim, l’accés als metges de família de la seva zona, per tal que puguin vi-sitar els malalts ingressats i assistir a les activitats docents de l’hospital.

9. Òrgan de coordinació. És convenient constituir, en cada ter-ritori, un òrgan de coordinació territorial entre metges d’hospital i de primària amb lideratge clínic. Aquest òrgan, que hauria de ser definit pels proveïdors del territori, reconegut pel Catsalut, hauria de tenir capacitat executiva delegada pel conjunt dels proveïdors, per desenvolupar tasques de coordinació entre hos-pitals i centres d’atenció primària amb els següents objectius:

- Facilitar les relacions entre els professionals dels dos nivells - Propiciar les activitats formatives- Contribuir a la bona assistència dels malalts que han de ser atesos als dos nivells i garantir la coordinació i la continuïtat assistencial

6

Recomanacions

1. El Departament de Salut hauria d’accelerar els tràmits per a la implementació de la recepta electrònica i la història clínica compartida a tot el territori

2. S’haurien d’establir mesures que permetin disposar de temps per activitats conjuntes entre metges d’atenció primària i espe-cialistes, com ara sessions per discussió de casos clínics, consul-tes de casos difícils i elaboració de protocols per definir com s’ha d’enfocar el diagnòstic i el tractament de determinats problemes mèdics amb continuïtat assistencial.

3. S’haurien d’avaluar els resultats del pla pilot que s’ha dut a terme en unes poques àrees territorials, de coordinació entre hospital i atenció primària amb les finalitats següents:

a) Detectar quines són les queixes més habituals que tenen els professionals de cada un dels dos nivells

b) Organitzar sessions clíniques conjuntes orientades a la dis-cussió de casos complexos

c) Ordenar les estades que els metges d’atenció primària vul-guin efectuar a les consultes externes dels especialistes o a altres àrees de l’hospital

d) Organitzar les estades rotatòries dels MIR als centres d’atenció primària

e) Facilitar el sistema de comunicació d’uns metges amb els altres

f) Detectar i tractar d’esmenar les disfuncions que es puguin produir en el maneig dels malalts atesos consecutivament a l’hospital i a l’atenció primària

Un cop avaluat el funcionament es podria determinar la univer-salització del model o la substitució per algun altre.

4. S’ha d’instar, a tots els hospitals amb programa de formació de MIR, que ordenin els programes formatius perquè dediquin un període de dos mesos a fer una estada en un centre d’atenció primària

5. És indispensable que els estudis de medicina formin els estu-diants de manera que sàpiguen fer de metge en qualsevol nivell assistencial. Aquesta formació ha de contenir elements comuns a totes les especialitats i es corregirà la formació actual la qual està més orientada a la medicina hospitalària i al diagnòstic i tractament de les malalties agudes i cròniques que incideixin sobre persones, prèviament sanes o que no tenen altra patologia. Les facultats de medicina haurien de tenir departaments potents de medicina de família i comunitària, orientats a ensenyar la promoció de la salut, l’atenció dels malalts en el si de la família i la comunitat –on es destaquin els aspectes de la pluripatolo-gia i l’atenció del pacient de forma longitudinal al llarg de les diferents etapes de la vida- i fomentar el treball en equip; així es permetria l’estudiant captar els diferents escenaris en què s’ha de moure la professió mèdica.

6. S’haurien de trobar elements que afavorissin la coordinació entre nivells assistencials en base al sistema de pagament i a l’existència d’incentius a la coordinació, per als metges especia-listes i per als metges d’atenció primària.

7