RSUD PRAYA KESEHATAN ANAK

BANGSAL : NO. MR : NAMA : UMUR :

Nama lengkap : Jenis Kelamin : L/P

Tempat dan tanggal lahir : Umur :___tahun___bulan___hari

Alamat :

Identitas keluarga

Ibu Ayah Nama Umur Pendidikan/berapa tahun Pekerjaan Tanggal masuk RS : Tanggal keluar RS :

Diagnosis masuk : Dokter muda :

1. ANAMNESIS (Tanggal diberitahu oleh )

Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :

Ikhtisar keturunan :

Riwayat social, ekonomi, dan lingkungan :

Riwayat kehamilan dan persalinan :

Riwayat nutrisi :

Riwayat perkembangan kepandaian :

Motorik kasar Motorik halus Bahasa Sosial

Riwayat Imunisasi

A. Dasar B. Ulangan BCG X pada umur skar x mm Hepatitis X pada umur Polio X pada umur Pada umur DPT X pada umur Pada umur Campak X pada umur Lain-lain X pada umur

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal pukul )

Kesan umum : normal/ringan/sedang/berat

Tanda vital :

• Kesadaran : sadar/rewel/gelisah/apatis/koma (GCS: )

• Nadi : x/menit, isi dan tegangan regule/ireguler

• Frek. Nafas : x/menit, tipe

• Suhu tubuh : ºC

• Tekanan darah : mmHg

Status Gizi :

• Berat badan : kg

• Berat badan lahir : kg

• Panjang/tinggi badan : cm

• Lingkar kepala : cm

• BB/U :

• PB/U :

• BB/PB :

• Kesimpulan status gizi :

Status generalis :

1. Kepala :

Bentuk : , kelainan yang ada

Ubun-ubun besar : terbuka/tertutup, datar/membonjol/lengkung

Mata :

a. Pupil : reflex cahaya ( / ), isokor ( ), miosis: midriasis:

b. Secret mata :

c. Edema palpebra :

d. Konjungtiva :

e. Sclera :

Telinga : Hidung :

Mulut :

Tenggorokan : hiperemis ( ), tonsil

Gigi :

2. Leher

Pembesaran kelenjar

3. Thoraks

Cor

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Pulmo

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi : Suara napas :

Suara napas tambahan : rhonki , wheezing ,stridor

4. Abdomen

Inspeksi :

Auskultasi : bising usus : meningkat/normal/menurun

Perkusi :

Palpasi : nyeri tekan ( ) lokalisasi

Hepar :

Lien :

5. Ekstremitas

Tungkai atas Tungkai bawah Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Kelainan bentuk

Nyeri tekan/sentuhan

Kekuatan

Edema

CRT : detik

6. Kulit

Ikterus , pustula , ruam +/- (warna , mulai dari )

Ptekie : +/-, lokasi

Kelainan kulit lainnya :

7. Urogenital

Kelainan bawaan :

8. Vertebrae

Kelainan yang ada :

Tanda-tanda fraktur : +/-

Status Neorogis

1. Refleks fisiologis

• Bisep ( / )

• Trisep ( / )

• Achilles ( / )

• Patella ( / )

2. Refleks patologis

• Babinski ( / ) • Chaddock ( / ) • Gordon ( / ) • Oppenhim ( / ) • Schaefer ( / ) • Hoffman ( / ) • Trimmer ( / )

3. Tanda rangsang meningeal

• Kaku kuduk ( )

• Kernig sign ( )

• Brudzinki sign ( )

RESUME

Diagnosis Kerja :

Diagnois Banding :

Rencana awal :

Pemeriksaan laboratorium:

1. Darah Lengkap

2. Urine

3. Feses

4. Lain-lain

Pemeriksaan Khusus :

Diagnosis Akhir :

Lama perawatan :

Keadaan saat KRS : sembuh/pulang paksa/berobat lanjut/meniggal

Menyutujui Supervisor Dokter Muda

( ) ( )