Démarche éthique en (aux) urgences

Isabelle FaureAdrienne Reix

PH urgences Saint-André

Le dilemme de l’urgentiste ..

Urgences vitales.Urgences « palliatives ».

Accompagnement de fin de vie. Prise de décision de limitation de soins en urgence.

Services d’urgence: carrefours des états de crise.

Responsabilité primordiale dans la mise en route d’une démarche éthique pour certains malades.

Urgences

Patients de plus en plus âgés, dépendants, co-morbidités–Défaillance(s) aigüe(s) d’organe(s)–Réanimation lourde et soins invasifs semblent inappropriés–Bénéfice attendu et qualité de vie espérée

SAU ensemble des hôpitaux français SAU hôpital Saint André -Bordeaux

Taux hospitalisation moyen 20 % 60 %

Nombre patients > 75 ans 15 % 26 %

Taux hospitalisation patients de > 75 ans

50 % 84 %

Décès 0,2 % 0,3 % (200 / an)

PLUSIEURS QUESTIONS

Jusqu’où faut- il aller dans la prise en charge ?Réanimation, chirurgie, angioplastieRienSédation +- terminale (au delà du confort)Traitements adaptés au cas par cas

Quels sont les objectifs ?Qualité de vie Esperance de vie

Comment assurer une prise en charge globale valable sur le plan éthique :Des patients en fin de vie De ceux pour lesquels la question du niveau de soins à appliquer se pose de façon évidente

Comment éviter les décisions solitaires (arbitraires) ?

En urgence …

Urgentiste

Patient en fin de vieDécision de Limitation

Prise en charge simultanée d’un flux de patients

Manque de tempsSouhaits du patient ?

Difficulté de joindre les médecins référents .. Pression de la famille

Charge morale importanteIsolement

Peu ou pas de formationen soins palliatifs

Cadre éthique

Les limitations et arrêt des thérapeutiques actives en réanimation adulte ».SRLF.2002 (actualisation 2009)Ethique et urgences : réflexions et recommandations» SFMU ».2003Prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences ».SFMU 2004.Loi Léonetti 2005.Décret du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées prévues par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 Rapports du CCNE 2013/ 2014

Cadre éthique

Pas d’obstination déraisonnable

Droits des patients renforcésConsentement libre et éclairé du patientdirectives anticipéesPersonne de confiance

Collégialité et transparence du processus décisionnel en cas de limitation ou d’arrêt thérapeutique:

Souhait du patient si conscient ou directives anticipées si inconscientMédecin en charge du patientEquipe de soinsMédecin consultant extérieur: médecin traitant +/- médecin spécialistePersonne de confiance, famille

o DEFAILLANCE PROFONDE D’UNE FONCTION VITALE dont la conséquence sera: Absence de récupération d’une autonomie des fonctions vitales Ou qualité de vie déraisonnable (si une indépendance des thérapeutiques de suppléance est possible)

o AFFECTION AIGUE INTERCURRENTE chez un patient : A la qualité de vie dramatiquement limitée, Porteur d’une pathologie chronique évolutive, Au pronostic à court terme défavorable en termes d’espérance de vie, d’accentuation de la dépendance et

d’aggravation de la qualité de vie future.

o PATIENT PALLIATIFo porteur d’une pathologie connue évolutive, souvent néoplasique, adressé par son médecin traitant ou une

structure de soins de suite ou de long séjour, parfois sous la pression de l’entourage, pour valider que le patient est bien au dessus de toute ressource thérapeutique.

o Patient conscient, informé, apte à consentir et qui demande lui-même la limitation ou l’arrêt d’un traitement actif de sa défaillance d’organe.

Aux urgences: les situations cliniques de LAT

Limitation thérapeutique

Pas de soins de réanimationPas d’intubation, pas de ventilation mécaniquePas de RCPPas de drogues vaso-activesPas d’épuration extra-rénale

Donc pas de transfert en réanimation

Pas de geste invasif chirurgical ou endoscopique

Traitements curatifs et confort applicables dans les services de médecine ou au domicile du patientLes affections aigues totalement ou partiellement réversibles doivent être traitéesmême si la qualité de vie antérieure était réduite :

déshydratation ,infections aigues,maladies thrombo- emboliques,occlusions fonctionnelles …

Poursuite des soins palliatifsAnxiétéDouleurDyspnéeAgitation

Arrêt thérapeutique collégial si mort imminente ou en fonction de l’évolution.

Limitation ≠ Abandon

Comment fait- on ?

Médecin

Patient

Histoire médicale

Co-morbidités

Autonomie habituelle

Défaillances actuelles

Volonté: Maintenant?Directives anticipées?

FamillePersonne de confianceEntourage

médecin traitantmédecins spécialistes

Décision de limitation ou abstention thérapeutique

Réflexion pluri-disciplinaire

Réanimateur

Equipe soignante

Comment fait- on ?

Démarche éthique aux urgences du CHU de Bordeaux

Outil informatique Traçabilité du processus décisionnel

Les difficultés rencontrées

Recueil de la volonté du patient:Domicile, Ehpad …

CollégialitéQuelle place donne t’on vraiment au patient

si demande de prolonger la vie nous semble déraisonnable?si demande d’euthanasie?

Réflexion interdisciplinaire et EMSP

Chiffres

263 patients ont eu en 2012 un dossier de démarche éthique avec décision de limitation thérapeutique aux urgences

Typologie de ces 263 patients

131 patients 132 patients

Lieu de vie EHPADDomicile

33 seuls 25%99 en famille 75%

HAD 10%

Age< 75 ans 11 8%

75-85 ans 31 23%85-95 ans 76 58%>95 13 10%

< 75 ans 34 25%75-85 ans 24%85-95 ans 54 40% >95 8%

Chiffres

EHPAD 131 patients Domicile 132 patients

Motif d’entrée

Respiratoire 76 58%Conscience-coma 9 7%Sepsis 24 8%Autres 23 17%

Respiratoire 72 54% Conscience-coma 15 11%Sepsis 13 10% Autres 33 25%

Terrain

Dément-grabataire 86 65%Néoplasie palliative 5 4%

Maladie chron term 13 10%Autres 23 17%

Dément-grabataire 40 30%Néoplasie palliative 46 35%Maladie chron term 24 18%Autres 23 17%

Jour et heure d’arrivée9-19H sem 62 47%Nuit 53 40%Jours WE 17 13%

9-19H sem 49 37%Nuit 51 38%Jours WE 33 25%

DC 69 52% 86 64%

Délai DC0-48H 37 54%2-5J 15 21% >5J 17 25%

0-48H 48 56%2-5J 15 17%>5J 23 27%

Constat

Peu de recueil des directives anticipées

Personne de confiance nommée dans 50 %

Pas de consigne sur le type d’intervention médicale en cas de mise en jeu du pronostic vital

Peu de prescription anticipées

L’absence de référents médicaux et familiaux rendent peu collégiales les décisions de limitations thérapeutiques

Travail orienté sur les patients résidents en EHPAD

Travail en amont des urgences avec l’ARS

Améliorer le recueil et actualisation des directives anticipées et personne de confiance

Améliorer la tenue et actualisation du dossier liaison urgences avec notamment un projet d’accompagnement personnalisé

Prescriptions anticipées réalisées et actualisées

Aide à la prescription en EHPAD notamment sur les 2 grands symptômes présents en fin de vie

Faciliter l’intervention des équipes mobiles de soins palliatif en EHPAD

Développer le partenariat HAD, EHPAD, service d’urgence

Actuel dossier liaison urgence

4. Projet de Prise en Charge

Risque(s) identifié(s) et réponse(s) préconisée(s) face à ce(s) risque(s) :

indiquer les recommandations pour la prise en charge soignante :

indiquer les recommandations pour la prise en charge médicale :

Nom et Fonction de l’évaluateur :Date : Signature :

Projet d’accompagnement personnalisé

Directives anticipées datant de moins de 3 ans: Oui Nonsi oui, date de rédaction : + annexer une copie

Date réunion pluridisciplinaire :

Aide à la décision du niveau d’intervention médicaleCritères de décision

Maladie principale :Co-morbidités associées :Risques de décompensation aigue identifiés: (fausses routes, dyspnée, douleur, troubles de la conscience…)

Niveaux d’intervention (cocher un des niveaux) : Niveau d’intervention maximal curatif : transfert aux urgences, soins intensif et réanimation envisageables Prise en charge d’un épisode aigu potentiellement réversible, transfert urgence envisageable, pas de réanimation invasive (intubation) Prise en charge palliative symptomatique, soins de confort, transfert à éviter Prise en charge palliative terminale : soins de confort, pas de transfert

Prescriptions anticipées personnalisées:

Validation de la décision par le patient Oui NA

Participants à la réflexion Famille Oui NonReprésentant légal Oui Non Personne de confiance Oui NonMédecin traitant Oui Non Médecins spécialistes Oui NonSoignants Oui Non

Sous l’égide du médecin coordinateur

Conclusion

Démarche éthique avec limitation thérapeutique peut se faire en urgence

Au cas par casTraçabilité témoignant de la réflexionRéflexion pluridisciplinaire

Anticiper ces décisions dans les lieux de vie du patients

Eviter les passages aux urgencesPermettre les thérapeutiques au domicile du patientAméliorer les transmissions aux urgences lorsque l’état clinique ne permet pas le maintien sur le lieu de domicile