Diyaliz ve KBH hastalarında ilaç kullanım ilkeleri ve ...°-ERSOY.pdf · Rehberi(1).pdf ....
-
Upload
truongxuyen -
Category
Documents
-
view
334 -
download
0
Transcript of Diyaliz ve KBH hastalarında ilaç kullanım ilkeleri ve ...°-ERSOY.pdf · Rehberi(1).pdf ....
Diyaliz ve KBH hastalarında ilaç kullanım ilkeleri ve sıkça yapılan hatalar
Prof. Dr. F. Fevzi Ersoy
Akdeniz. Üniversitesi Tıp Fakültasi İç Hastalıkları A.D.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Niçin akılcı ilaç kullanımı?
• ABD’de tedavi süreçleri ile ilgili ve önlenebilir nitelikte ölümlerin yıllık sayısının 400 000’den fazla olduğunu tahmin etmektedir (1).
• Önlenebilir tıbbi hatalardan biri de hatalı ilaç kullanımıdır.
• Uygun olmayan ilaç kullanımları: 1. Advers ilaç olaylarını,
2. Hastanede kalış sürelerini,
3. Sosyal sağlık sistemi üzerine ek olarak mali yükü arttırabilir (2)
(1) James JT. J Patient Saf. 2013 Sep;9(3):122-8.
(2) Hassan Y, Al-Ramahi RJ, Aziz NA, Ghazali R Ann Pharmacother. 2009 Oct;43(10):1598-605.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
IV ilaç
kullanımı
Oral ilaç
kullanımı
Diğer yollardan ilaç kullanımı
Genel dolaşım DEPO (yağ,vücut sıvıları)
Aktif ve inaktif metabolitler
Diyaliz Bilier Diğer(AC,Cilt) Renal Eliminasyon
Biyotransformasyon
Dağilım volümü
Biyoyararlılık
Böbrek yetmezliğinde ilaçların farmakokinetiği
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Olgu I:
• 46 yaşında erkek hasta, 24 yıldır Tip I diyabet, insülin kullanıyor,
• 4 yıldır hemodiyaliz tedavisi görüyor. “Kalıcı” sağ juguler kateteri var. 6 aydır kullanılıyor.
• 2 gün önce ateş titreme şuur kaybı ile acil servise başvuruyor.
• Kan kültüründe staf aureus üremesi var. Vankomisine hassas.
• Vankomisin 2X1 gram IV uygulamasına başlanıyor.
• Hastada işitme kaybı gelişiyor.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Olgu I:
• 46 yaşında erkek hasta, 24 yıldır Tip I diyabet, insülin kullanıyor,
• 4 yıldır hemodiyaliz tedavisi görüyor. “Kalıcı” sağ juguler kateteri var. 6 aydır kullanılıyor.
• 2 gün önce ateş titreme şuur kaybı ile acil servise başvuruyor. Yatırılıyor.
• Kan kültüründe staf aureus üremesi var. Vankomisine hassas.
• Vankomisin dozu azaltılarak 4 günde bir 1 gram IV dozla tedavi ediliyor!
• Sağlıkla evine dönüyor.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Clp=Clr+CL nr
Cl= Klirens
P= plazma
R= renal
Nr= nonrenal
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
KBY’de böbreklerle atılan ilaçların dozlarının renal
yetmezliğin derecesine göre
ayarlanması gerekir.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
DOZ ARALIĞI
AYARLAMA
İLAÇ DOZU
AYARLAMA
Doz
aralığı
ayarlama
İlaç dozu
ayarlama
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
GFO
İlaç Yöntem >50 10-50 <10 Diyalizle kayıp
Aspirin Doz aralığı 4 4-6 UD Evet (H,P)
Allopurinol Doz aralığı
İlaç dozu
8
Aynı
8-12
75
12-24
50
-
Amoksisilin Doz aralığı 6 6-12 12-16 Evet(H), Hayır(P)
Atenolol Doz aralığı
İlaç dozu
24
Aynı
48
50
96
25
Evet(H), Hayır(P)
Amikasin Doz aralığı
İlaç dozu
12
60-90
12-18
30-70
24-48
20-30
Evet (H,P)
Seftiakson İlaç dozu aynı aynı aynı Hayır (H,P)
Seftazidim Doz aralığı 8-12 24-48 48-72 Evet(H,P)
Digoksin Doz aralığı
İlaç dozu
24
aynı
36
25-75
48
10-25
Hayır (H,P)
Lisinopril İlaç dozu aynı 75 25-50 Evet(H,P)
Amlodipin İlaç dozu aynı aynı aynı Hayır (H,P)
Vankomisin Doz aralığı 24-72 72-240 240 Hayır (H,P)
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
KBY ve diyaliz
hastalarında ilaç
kullanmadan önce
mutlaka o ilacın doz
ayarlaması gerektirip
gerektirmediği ile ilgili
bilgiye referans
kitaplarındaki listelerden
faydalanılarak
ulaşılmalıdır.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Android / IOS
http://www.epocrates.com/ =Epocrates
Prof. Dr. Nurol Arık
http://www.tsn.org.tr/folders/file/BobrekYetmezligindeIlacDozuDuzenleme
Rehberi(1).pdf
Diyaliz hastalarında kan düzeylerinin ölçümü önerilen ilaçlar: • Aminoglikozidler • Karbamazepin • Siklosporin • Digoksin • Lidokain • Lityum • Fenobarbital • Difenilhidantoin • Prokainamid • Kinidin • Takrolimus • Teofilin • Valproik asit • Vankomisin
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Olgu II:
• 57 yaşında kadın hemodiyaliz hastası, • Rezidüel renal fonksiyon var, idrar miktarı 1450
ml/gün • Günlük proteinüri 12 gr, seru Cr: 6.1 mg/dl • Serum albümin düzeyi 1.9 gr/dl • Romatoid artrit tedavisi görüyor, • Eklem ağrıları nedeni ile naproksen 275 mg 2X1
başlanıyor • 2 gün sonra hastada kulak çınlaması ve ardından
işitme güçlüğü ortaya çıkıyor.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Farmakolojik olarak aktif olan ilaç proteine bağlanmamış kısımdır!
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Hipoalbüminemi ilaç toksisitesi riskini arttırır!
İlaç
Alb
İlaç
İlaç+albumin kompleksi
(farmakolojik açıdan
inefektif, nontoksik
Serbest ilaç (etkin, toksik) Daha yüksek serbest ilaç konsantrasyonu = daha çok toksisite
Alb
Alb
Alb Alb
Alb
Alb
Alb Alb
Hipoalbüminemik
hasta Normal albumin
düzeyi olan
hastalar
Daha az albümin= daha fazla
toksisite
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Nefrotik sendrom ve diğer hipoalbüminemik durumlarda bazı ilaçların bağlanma kapasiteleri düşerek serbest ilaç miktarı artabilir
• Barbitüratlar
• Klofibrat
• Diazoksit
• Furosemid
• Metotreksat
• Metolazon
• Penisilin ve türevleri
• Difenilhidantoin
• Probenesit
• Salisilatlar
• Sulfonamidler
• Warfarin
• Diazepam
• Meksiletin
• Triamteren
• Kardiyak glikozidler
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Hatice Hanım son kateter enfeksiyonunuzdan beri nasılsınız? EFENDİM?
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Ototoksisite?
• Ototoksisite tedavi edici ajanlar tarafından ortaya çıkarılan iç kulak fonksiyonel bozukluğu ya da iç kulakta hücresel dejenerasyon halleridir.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
İç kulağın iki parçası=> İki çeşit ototoksisite:
Vestibulum
(Vestibüler
toksisite=Denge)
Kohlea
(Kohlear
toksisite=İşitme)
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Kohlear toksisitede klinik:
1. İşitme kaybı yüksek frekanslar’ da başlar,
2. Daha sonra daha düşük frekanslarla devam eder,
3. Silialı hücrelerin kaybına bağlıdır,
4. Geri dönüşşüzdür,
5. Tinnitus toksisitenin ilk belirtisidir.
B. Michael et all. Prospective, Randomized Trial of Netilmisin and Amikacin, wit Emphasis on Eight-Nerve Toksikity.ANTIMICROBIAL
AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Apr. 1980, p. 707-714 Vol. 17, Hayır. 14 Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Kohlear toksisitede klinik görünüm:
TANISAL ARAÇLAR:
Odyometri,
Weber testi (Diyapazon muayenesi)
Herhangi bir frekansta kulakların birinde 15 dB lik kayıp varsa kohlear toksisite vardır.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Ne yazık ki memelilerde kulakların silialı hücre kayıpları geri dönüşşüz bir olaydır!
• Yaşlılık,
• Çok yüksek volümlü sese maruziyet,
• Enfeksiyonlar
Silialı hücre kayıplarına neden olabilirler.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
İkinci türden ototoksisite: Vestibuler toksisite
1. Ataksi, 2. Dönme sırasında denge kaybı, 3. Bobbing oscillopsia (=Baş hareketleri yapılıp durdurulduğunda çevrenin
dönmeye devam etmekte olduğu hissi)
TANISAL ARAÇLAR: Romberg belirtisi, Elektronistagmografi, Videonistagmografi, Dinamik posturografi.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Romberg belirtisi
İlaç Vestibüler toksisite
İşitme (Kohlear) Toksisite
Toksik düzey
Eritromisin Evet Yüksek IV dozda
Azitromisin Geri dönüşlü
Klaritromisin Geri dönüşlü
Gentamisin 8.6% Az 2 haftadan sonra
Streptomisin Çok toksik Az
Tobramisin Evet Az in 6% Gentamisinden daha az toksik
Netilmisin 2.4% En az toksik aminoglikozid
Amikacin Toksik değil 13.9%
Neomisin Az Çok toksik Topik kulak damlalarında
Kanamisin Az Çok toksik
Vankomisin Toksik değil Hiç-orta Gentamisinle sinerjik etki
Metronidazole Toksik (nadiren) Bilinmiyor
Teikoplanin Siprofloksasin Amfoterisin B Ampisilin Piperasilin İmipenem silastatin
Az Nadir Az Az Ototoksik olabilir Ototoksisite tanımlanmamış
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Diyaliz hastalarında sıklıkla kullanılan diğer ototoksik ilaçlar
İLAÇ Vestibuler toksisite
Kohlear toksisite
Toksisite
Furosemid Hayır Evet Nadiren ciddi
Bumetanid Hayır Evet Furosemidden az
Etakrinik asit Naproksen Desferroksamin Indometasin
Hayır Evet Nadiren kalıcı Evet Nadiren kalıcı
Furosemidle aynı Azalmış kan akımına bağlı Azalmış kan akımına bağlı
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Antibiyotik Etki Proteine bağlanma %
Renal atılma (Değişmemiş %)
Amoksisilin T 18 60
Sefotaksim T 38 60
Sefuroksim T 33 95
Seftriakson T 90 60
Seftazidime T 17 90
Eritromisin T 18 15
Imipenem silastatin
T 20 70
Meropenem T 2 25
Benzil penisilin T 60 80
Teikoplanin T 89 97
Vankomisin T 50 100
Linezolid -T 31 30
Gentamisin C <10 95
Tobramisin S <10 95
Piperacillin T 26 50
Tazobaktam - 31 26
Siprofloksasin C 40 50
Klindamisin T 90 10
Metronidazol C 20 20
Amfotericin B (Liposomal)
C 90 NK
Flukonazol T 11 80
Antibiyotik Etki Proteine bağlanma %
Renal atılma (Değişmemiş %)
R. Mehrotra et all. Antibiotic pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations in critical illness.Intensive Care Med (2004) 30: 2145–
2156
Antibiyotiklerdeki yüksek proteine
bağlanma kapasitesi hipproteinemik
hastalarda yüksek toksisite riski olduğunu
gösterir
T: Toksisite kullanım süresiyle artar.
C: Toksisite konsantrasyonla artar.
Antibiyotiklerde proteine bağlanma yüzdeleri:
Aminoglikozidler: Diyaliz hastalarında sık kullanılan bir ototoksik antibiyotik grubu:
Aminoglikozid otoksisitesinin mekanizması:
LP Rybak and V Ramkumar. Ototoksisite. Kidney International (2007) 72, 931–9351
•Aminoglikozidler iç kulakta prelenf ve endolenf içine
salgılanır.
•Tahribat reaktif oksijen radikalleri etkisiyle başlar, C-Jun
N-terminal kinaz/stress-activated protein kinaz yolu ve
sitokrom-c aktivasyonu ile devam eder.
•Silialı hücre tahribatı, kaspaz aktivasyonu ve apopitozis
ortaya çıkar.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Vankomisin?
• Başka ototoksik ilaçlarla beraber kullanılmadığında hafifçe ototoksik,
• Aminoglikozidler ve başka ototoksik ilaçlarla beraber kullanıldığında ise kesinlikle ototoksik bir ilaçtır.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Lup Diüretikleri
• Etakrinik asit, furosemid, bümetanid.
• Hastaların % 6-7’sinde ototoksisite görülür,
– Tinnitusla başlar,
– Geçici ve reverzibl işitme kaybı,
– Nadiren vertigo,
– Yüksek dozlarda kalıcı işitme kaybı (Diyaliz hastaları).
– En yüksek risk aminoglikozid ve/veya diğer ototoksik ilaçlarla birlikte kullanımda.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Nonsteroid antienflematuar ilaçların ototoksisitesi
• Dünya’da en çok kullanılan ototoksik ilaçlar, Ototoksisite mekanizması:
– Kanlanmada azalma, enzimlerde azalma, – Normal histoloji (silialı hücre kaybı yok)
• Klinik olarak – Yüksek frekanslı tinnitusla başlar, – Geri dönüşlü hafif-orta yüksek frekanslarda işitme kaybı, – Nadiren kalıcı, – Diğer ototoksik ilaçlarla birlikte kullanımda toksik etkide
artış.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Macrolidler
• Azitromisin ve klaritromisin ototoksiktir: – İşitme kaybı, tinnitus olabilir, 2 günde ortaya
çıkar.
– Tüm frekanslarda,
– İlaç kesildiğinde düzelir,
– Nadiren kalıcıdır,
– İnsidans bilinmiyor
• Mekanizma bilinmiyor.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Diğer antibiyotikler
• Piperasilin: Ototoksik olabilir
• Penisilin, sulfonamidler, cephalosporinler: Sistemik kullanımda ototoksisite tanımlanmamıştır.
– Orta kulakta topikal kullanımda toksisite olabilir.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Özetle: • Mümkünse daha az ototoksik ilaçları seçiniz • Gentamisin>tobramisin>amikacin> neomisin> netilmisin
• Yüksek-risk altındaki hastaları tanımlayınız: – Yaşlılar, erkekler, daha önceden bilinen kulak sorunları olanlar,
ototoksik olduğu bilinen ilaçları uzun süre kulandığı bilinen hastalar
• Kullanım boyunca yakın takip: – Önce ve kullanım boyunca her hafta odyogram, – Elektronistagmografi (ENG) tedavi öncesi, mümkünse, – Hergün sorgulama ve muayene (Romberg, diyapazon testi) – Toksik etki farkedildiğinde ilacı ya da dozu değiştiriniz. – İlaç kan düzeyleri takibi, – Eşzamanlı diuretik, NSAID ve diğer bilinen ototoksik ilaç
kullanımından kaçınma, – Mümkünse uzun süreli tedaviden kaçınınız.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Kronik böbrek hastalığında kullanımı özellik gösteren ilaçlar:
• NSAIİ’lar böbrek yetmezliğini ağırlaştırabilir. • Üriner enfeksiyon profilaksisi için kulllanılan
Nitrofurantoin ciddi periferik nöropati yapar • Spironolakton, amilorid ve triamteren hiperkalemi yapar
(KBH’lı anürik olmayan hastalarda!) • ACE inhibitörleri, ARB’ler GFO’nını düşürebilir. Özellikle
diyabetiklerde hiperkalemi yapabilir. • Fenformin, metformin laktik asidoz yapabilir. • Sulfonilüreler ağır hipoglisemi yapabilirler. • Digoksin dozu mutlaka düşürülmelidir. • Yüksek dozlarda askorbik asit okzalozis nedeni olabilir.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Diyaliz hastalarında antibiyotiklerin kullanımı
• Moksifloksasin renal klirensi az olduğu için KBH’da doz ayarlanması gerektirmeyen tek florokinolondur.
• Kinolonlar santral sinir sistemi yan etkilerine, interstisyel nefrite ve kristalüriye yol açabilirler.
• Metalik fosfat bağlayıcılar ile kullanıldıklarında kinolonların emilimleri azalabilir.
• Makrolidler çoğunlukla hepatik yolla vücuttan atıldıkları için genellikle doz ayarlanması gerekmez.
• Sulfametaksazol-trimetoprim dozu KBH’nda azaltılmalıdır.
• Trimetoprim kreatininin proksimal sekresyonunu azaltarak GFR değişmeksizin serum kreatinini artırabilir. Ayrıca distal tubulide potasyum atılımını önleyerek hiperkalemiye yol açabilirler.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Diyaliz hastalarında antiviral ajanların kullanımı
• Asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir rezidüel fonksiyonu olan hastalarda tubullerde kristalizasyona bağlı obstruktif üropatiye neden olabilirler. Yüksek dozları santral sinir sistemi toksisitesi yapabilir.
• Gansiklovir ve valgansiklovir ciddi kemik iliği toksisitesi yapabilir. Bu grup ilaçlar diyalizle uzaklaştırılabilir olduğu için HD sonrası verilmelidir.
• Hepatit B ve C’nin tedavisinde kullanılan interferon, adefovir, entakavir, lamivudin dozu renal yetmezlikte azaltılmalıdır.
• Ribavirin birikimi ciddi anemi yaptığı için GFR˂50ml/dk ise kontrendikedir.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Diyaliz hastalarında hipoglisemik ajanların kullanımı
• Metformin birikime uğrayarak laktik asidoza yol açabilmektedir.
• Glibenklamid, gliburid ve glimeprid’in kullanımlarından kaçınılmalıdır.
• Gliklazid ve glipizid aktif metabolitleri olmadığı için kullanılabilir.
• Tiazolidinler karaciğerde metabolize edilip atıldıkları için renal yetmezlikte kullanılabilirler. Ancak sıvı retansiyonuna yol açmaları nedeniyle kalp yetmezliği ve hipervolemi tedavisini zorlaştırabilirler.
• Akarboz ve inkretin mimetik gibi α- glikozidaz inhibitörlerinin kullanılmaması gereklidir.
• Repaglinid ve nateglinid renal yetmezlikte doz ayarı gerekmeden kullanılabilir.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
KBH’da romatolojik hastalıkların tedavisine yönelik ilaçların kullanımı
• NSAİİ kulllanımına bağlı GFO düşümü geri dönüşlü bir
olaydır. Ödem, hiperkalemi, renal papilla nekrozu nedeni olabilirler.
• Diüretikler, neoplastik ajanlar, etanol, siklosporin, etambutol hiperürisemi yaratabilir.
• Kolşisin kas güçsüzlüğü ve polinöropati nedeni olabilir. • Allopurinolün metaboliti oksipürinol KBY’li hastalarda
birikerek eksfoliatif dermatit nedeni olabilir.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Diyaliz hastalarında antihipertansif tedavi (1)
• Thiazid’ler 30ml/dk klirens altında/diyaliz hastalarında etkisizdir, Thiazidli antihipertansiflerin kullanımı kaynak israfı anlamına gelir
• Beta blokerlerin kullanım dozlarının ayarlanmaması durumunda hipotansiyon ve bradikardi atakları ortaya çıkabilir.
• Fosinopril dışındaki birçok ACE inhibitörü ilacın böbrekler yolu ile vücuttan uzaklaştırılırlar.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Diyaliz hastalarında antihipertansiflerin kullanımı (2)
• Kalsiyum kanal inhibitörleri diyalizabl değildir. Restless leg yapabilirler.
• Dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistleri beta reseptör blokerleri ile sinerjik etki geliştirirler ve antihipertansif ve antianginal etkileri artar.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Kumadin etkisini arttıran ilaçlar
• Siprofloksasin
• Amiodaron
• Phenylbutazon
• Alkol (Karaciğer hastalığı varsa)
• Simetidin
• Anabolic steroidler
• Kotrimoksazol
• Klofibrat
• Piroksikam
• Balık yağı
• Diltiazem
• Citalopram
• Mango
• Omeprazol
• Sertraline
• Flukonazol
• Fenofibrat
• Izoniazid
• Metronidazol
• Propranolol
• Eritromisin
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Diyaliz hastalarında görüntüleme yöntemleri:
• Diyaliz hastalarında radyokontrast kullanımı rezidüel renal fonksiyonu olan hastalarda, bu fonksiyonun kaybı açısından risk taşır. Kullanım sonrası diyaliz uygulanması önerilmektedir.
• 30ml/dk GFR altında ve diyaliz hastalarında gadoliniumlu manyetik rezonans kontrendikedir
• Kontrast içermeyen görüntüleme yöntemleri tercih edilmelidir.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Sonuçlar
• KBY ve diyaliz hastalarında ilaç reaksiyonları ve ilaç etkileşimleri sıktır.
• Bu hastalarda tüm ilaçların kullanımından önce doz ayarlaması gerekip gerekmediği kontrol edilmeli, gereği varsa mutlaka ayarlama yapılmalıdır.
• Bu hasta grubunda ilaçlar mümkün olan en düşük dozdan başlanmalı, klinik cevaba göre doz arttırımına gidilmelidir.
• Komorbidite faktörleri, farmakokinetik ilaç özellikleri, ilaç-ilaç etkileşimleri dikkate alınmalıdır.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
İlaç toksisitelerinde ekstrakorporal tedavi teknikleri ile uzaklaştırılan ilaçların özellikleri
Hemodiyaliz
Molekül ağırlığı < 500
Suda erirler
Dağılım hacimleri düşüktür
Plazma proteinlerine az bağlanırlar
Klirensleri < 4 ml/dk/kg
(Asetaminofen, aspirin,fenobarbital, etilen glikol, metanol, hiperkalsemi)
Hemoperfüzyon
Aktif kömür tarafından tutulurlar
Dağılım hacimleri düşüktür
Plazma proteinlerine az bağlanırlar
Klirensleri < 4 ml/dk/kg
(Mantar zehirlenmeleri, digoksin, karbontetraklorür, barbitüratlar, metotreksat )
Sürekli
hemodiyafiltrasyon
Molekül ağırlıkları <
40,000
Dağılım hacimleri düşüktür
Klirensleri < 4 ml/dk/kg
(Meprobamat, teofilin,
fenobarbital,etilen glikol,
lityum)
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
HEMOPERFÜZYON MERKEZİNİZDEKİ
HEMODİYALİZ MAKİNALARI İLE YAPILABİLEN BİR
İŞLEMDİR!
Hasta kanı
AKTİF KARBON PARTİKÜLLERİ
1-Septik hastalarda etkin
sitokin uzaklaştırması.
2-Entoksikasyonlarda en etkin
tedavi metodu.
Mantar zehirlenmelerinde tedavi: İki saat süreyle, kan akım hızı 100-150 ml/dk Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Lup diuretiklerinde ototoksisitenin mekanizması:
– Stria vascularis’in ödemi,
– Iyonik gradient değişiklikleri,
– Adenil siklaz ve G-proteinlerini etkisi olası.
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Antioksidan gen tedavisi ototoksisite’yi ve işitme kaybını önleyebilir mi?
Kohei Kawamoto et all. MOLECULAR
THERAPY Vol. 9, Hayır. 2, February 2004
1-Adenoviral vektörlerle katalaz,
Cu/Zn superoksid dismutaz (SOD1)
ve Mn superoksid dismutaz (SOD2)
overekspresyonu yaratılıyor.
2-Kanamisin ve etakrinik asit sistemik
olarak uygulanıyor.
3-İşitme eşikleri tedavi gören
hayvanlarda anlamlı düzeyde
korunuyor.
4-Çalışma reaktif oksijen radikallerinin
aminoglikozid ototoksisitesindeki
rolünü kanıtlıyor ,
5-Antioksidant gen tedavisi
ototoksisite ve iç kulak üzerindeki
toksik baskıyı azaltıcı bir tedavi olarak
uygulanabilir.
Gene tedavisi
yapılan
Gen tedavisi
yapılmayan
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Gentamisin ototoksisitesi genetik mutasyonlarla ilişkilidir:
• Gentamisin or streptomisin ototoksisiteleri mitokondrilerdeki bazı mutasyonlarla ilişkilidir.
• Hassasiyet anneden geçer ve aminoglikozide maruz kalanlarda %17’ye kadar işitme defekti yaratır.
• İşitme kaybı bir mitokondrial hastalık olan Kearns-Sayre sendromunda ve diğer mitokondrial hastalıklarda daha sık olarak görülür.
(Muyderman et al 2012, Qian & Guan 2009). Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
İdrar analizinde dipstick metodu ile proteinüri reaksiyonu veren ilaçlar
• Aminosalisilik asit • Asetilsalisilik asit • Sefalosporinler • Radyokontrast ajanlar • Penisilinler • Sulfonamidler • Asetozolamid • Tolbutamid • Tolmetin
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
İdrar rengini değiştiren ilaçlar
• Rifampisin-Kırmızı-kahverengi
• Sulfosalazin-Kırmızı-kahverengi
• Fenotiazinler-Kırmızı-kahverengi
• Metronidazol-Bekledikçe koyulaşır
• Metildopa-Bekledikçe koyulaşır
• Nitrofurantoin-Bekledikçe koyulaşır
• Amitiriptilin-Mavi-yeşil
• Triamteren-Mavi-yeşil
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına
Kreatinin düzeylerini olduğundan yüksek gösteren ilaçlar:
• Askorbik asit
• Metildopa
• Trimetoprim
• Asetilsalisilik asit
• Sefoksitin
• Simetidin
Nefroloji Kış Okulu 2016
Prof.Dr Cengiz Utaş Anısına