Hipogliseminin Kardiyovasküler ve Beyin Fonksiyonlarına Etkileri
Diyabette kardiyovasküler risk yönetimi · 2016-06-27 · Diyabette Kardiyovasküler Riskler...
Transcript of Diyabette kardiyovasküler risk yönetimi · 2016-06-27 · Diyabette Kardiyovasküler Riskler...
Doç. Dr. Özgür Demir Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları
Diyabette kardiyovasküler risk yönetimi Antihipertansifler, Aspirin ve Diğerleri
Diyabette Kardiyovasküler Riskler
Diyabet hastalarında kardiyovasküler hastalık, morbidite ve mortalitenin ana nedenidir
Doğrudan ve dolaylı diyabet harcamalarının büyük bir kısmını oluşturur.
Her bir kardiyovasküler risk faktörünün tek tek kontrol edilmesinin, kardiyovasküler hastalığı önlediği veya hastalığın seyrini yavaşlattığı gösterilmiştir.
Çoklu risk faktörlerinin birlikte hedef alındığı durumlarda ise faydanın çok daha fazla olduğu bilinmektedir.
American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8.
In Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60–71
Diyabette Kardiyovasküler Riskler
25 yaşında farklı risk profillerine sahip kadında
10/30 yıllık ciddi kardiyavasküler olay riski (miyokard enfarktüsü, felç, ölüm)
Pencina MJ et al. Circulation 2009
Diyabette kapsamlı antiaterosklerotik tedavi
Kan Basıncı/Hipertansiyon
Kan Basıncı/Hipertansiyon
Tarama ve Tanı: Kan basıncı her vizite ölçülmelidir.
Kan basıncı yüksek saptanan hastaların kan basıncı bir başka günde tekrar ölçülerek doğrulanmalıdır
B kanıt düzeyi
American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8.
In Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60–71
Kan Basıncı/Hipertansiyon
Hedefler: Diyabet ve hipertansiyonu olan hastalar, kan
basıncı <140/90 mmHg olacak şekilde tedavi edilmelidir A kanıt düzeyi
Kan basıncı <130/80 mmHg, tedaviye bağlı olumsuzlukların yaşanmayacağı,
Genç,
Albuminürisi olan ve/veya
≥1 ek risk faktörü olan hastalar gibi belirli gruplarda tercih edilebilir
SKB için C, DKB için B kanıt düzeyi American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8.
In Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60–71
Kan Basıncı Kontrolü
Tedavi: Kan basıncı >120/80 mmHg ise yaşam
tarzı değişikliği önerilmelidir Kilo kontrol,
Sodyum alımının azaltılıp potasyum alımının artırıldığı DASH (“Dietary Approaches to Stop Hypertension”) diyeti,
Alkol alımının sınırlandırılması
Fiziksel aktivitenin artırılması
American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8.
In Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60–71
B kanıt düzeyi
Kan Basıncı Kontrolü
Doğrulanmış ofis kan basıncı >140/90 mmHg olanlarda Yaşam tarzı değişikliklerine ek olarak
farmakolojik tedavi ACE inhibitörleri veya ARB.
Kan basıncı kontrolü sağlamak için genellikle çoklu ilaç tedavisi ACE inhibitörü/ARB+Tiazid diüretiği
American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8.
In Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60–71
A kanıt düzeyi
B kanıt düzeyi
B kanıt düzeyi
BMJ 2016;352:i438
Diyabetiklerde revaskülarizasyon sonlanımları açısından RAS blokerlerinin diğer antihipertansiflerle
karşılaştırılması
Diyabetik sonlanımlar açısından RAS blokerleri ile KKB karşılaştırılması
Diyabetik sonlanımlar açısından RAS blokerleri ile Diüretiklerin karşılaştırılması
Diyabetik sonlanımlar açısından RAS blokerleri ile blokerlerin karşılaştırılması
Ne biliniyordu, Ne eklendi?
Değişik klavuzlar, diyabetiklerde, 20 yıl önceki plasebo kontrollü çalışmalara dayanarak, birinci basamak tedavide RAS blokerlerini önermekte
Aktif karşılaştırıcılar ile RAS blokerlerini kıyaslayan daha yeni çalışmalara dayanan klavuzlar ise RAS blokerleri ve benzer etkiye sahip diğer antihipertansifleri (KKB, diüretik) önermekte “European Society of Cardiology” (ESC)/ “European
Society of Hypertension” (ESH) “Eighth Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure” (JNC 8)
Diyabete Eşlik Eden Proteinüri veya
Mikroalbuminüri, KBH
ESC/ESH 2013 ve JNC-8 2014 klavuzları RAS blokerleri
Plasebo kontrollü çalışmalara dayanarak MICRO-HOPE
RENAAL
RAS vs plasebo metaanaliz Son dönem böbrek hastalığı riskini azaltmaz
ACE-I, serum kr ikiye katlanma riskini azaltır
Bagalore S et al. BMJ 2016;352:i438
Wu HY et al. BMJ 2013 Oct 24;347
ACE-I, serum kr ikiye katlanma riskini azaltır (OR:0.58) Blokerler, mortaliteyi artırır (OR:7.13) Diyaliz sonlanımı açısından fark yok ACE-I/ARB yararlı etkiler açısından fark yok ACE-I+KKB, plasebo ile karşılaştırıldığında koruyucu etki açısından
anlamlı değil ancak mortaliyeyi azaltmak açısından en yüksek olasılık
Diyabete Eşlik Eden Proteinüri veya Mikroalbuminüri, KBH
Plasebo yerine aktif karşılaştırma ilacı ile yapılan çalışmalarda Renal sonlanımlar açısından yarar daha az RAS blokerlerinin plasebo kontrollü çalışmalarda renal
sonlanımlar üzerine etkisi KB düşürücü etkisine bağlı
Aktif karşılaştırma ilacı ile yapılan kısıtlı çalışmada RAS blokerleri renal sonlanımlar açısından üstün Irbesartan Tip 2 Diyabetik Nefropati Çalışması
İrbesartan vs Amlodipin (1715 hasta) Primer sonlanım noktalarından, serum kr ikiye katlanması,
son dönem böbrek hastalığı riski azalırken herhangi bir nedene bağlı ölüm azalmamış
Casas JP et al. Lancet 2005 Dec 10;366(9502):2026-33.
Palmer SC er al. Lancet 2015 May 23;385(9982):2047-56
Hipertansiyon Tedavi Eşik Değeri, Hedefler ve Diyabetiklerde Önerilen İlaçlar
Klavuz Yıl Tedavi Eşiği Hedef KB İlk İlaç
JNC 8 2014 ≥ 140/90 < 140/90 Beyaz: ACE-I, ARB, KKB,Tiazid
Zenci: KKB, Tiazid
ASH/ISH 2014 ≥ 140/90 < 140/90 Beyaz: ACE-I, ARB
Zenci: KKB, Tiazid
ESH/ESC 2013 ≥ 140/85 < 140/85 ACE-I, ARB
CHEP 2014 ≥ 130/80 < 130/80 ACE-I, ARB, KKB, Tiazid
ADA 2016 ≥ 140/90 < 140/90 ACE-I, ARB
WHO/ISH 2003 ≥ 130/80 < 130/80 ACE-I, ARB
Sabit Doz Kombinasyon: ACE-I+Diüretik
ADVANCE KB kolu DM tip 2’li 11140 hasta Tedavisine ek perindopril+indapamid vs plasebo 4.3 yıl takip Tedavi kolunda plaseboya göre KB ortalama
5.6/2.2 mmHg düşük Majör makrovasküler veya mikrovasküler
olaylarda %9 azalma Kardiyovasküler hastalıktan ölümde %18,
herhangi bir nedene bağlı ölümde %14 azalma
Patel A et al. Lancet 2007: 8;370(9590):829-40
Hermida RC et al. Diabetes Care 2011: 34;1270–1276
Antiagregan Tedavi
Antiagregan Tedavi
Aspirin (75-162 mg/gün) Tip 1 ve tip 2 diyabetli, kardiyovasküler riski artmış (10
yıllık risk > %10) hastalarda primer korumada önerilir C kanıt düzeyi <50 yaş, çoklu risk faktörü olanlarda (10 yıllık risk %5-10)
klinik değerlendirmeye göre verilir E kanıt düzeyi Düşük riskli hastalarda (10 yıllık risk < %5) önerilmez C kanıt düzeyi Diyabeti ve kardiyovasküler hastalık öyküsü olanlarda
sekonder korumada önerilir A kanıt düzeyi
American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8.
In Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60–71
Antiagregan Tedavi
Kardiyovasküler hastalığı olup aspirin alerjisi bulunanlarda klopidogrel 75 mg/gün
B kanıt düzeyi
İkili antiagregan, akut koroner sendromdan sonra 1 yıl süreyle önerilebilir. Aspirin+klopidogrel
B kanıt düzeyi
American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8.
In Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60–71
Ogawa H et al. JAMA 2008 Nov 12;300(18):2134-41
Subgrup analizinde, ≥65 yaş aspirin kullananlarda aterosklerotik olay insidansı daha düşük, diğer alt
gruplarda aterosklerotik olay insidansı benzer
Ogawa H et al. JAMA 2008 Nov 12;300(18):2134-41
The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease
Belch J et al. BMJ 2008 Oct 16;337:a1840
De Berardis G et al. BMJ 2009:339
De Berardis G et al. BMJ 2009:339
Genel populasyonda aspirin ile primer koruma amaçlı 6 büyük çalışmanın metaanalizi
95000 katılımcının 4000’i diyabetik Diyabetli ve diyabeti olmayanlarda majör vasküler olaylar
açısından benzer etki Vasküler olay riski %12 azalmış
En büyük azalma ölümcül olmayan MI’da En az azalma koroner kalp hastalığından ölüm ve inmede
Cinsiyet farklılığı ASKVH, erkeklerde azaltırken kadınlarda azaltmamış İnmeyi, kadınlarda azaltırken erkeklerde azaltmamış Ciddi vasküler olaylarda fark yok
“Antithrombotic Trialists Collaboration” da incelenen ve diyabetik alt grubu olan 6 büyük çalışma ve diyabetik hastalara özgül 3 çalışma (JPAD, POPADAD, and ETDRS)
Koroner kalp hastalığında (ölümcül olan ve olmayan MI) %9 azalma (p=0.367)
İnmede %10 azalma (p=0.2)
Aspirinin, diyabetiklerde KVH riskinde ortalama bir azalmaya yol açması olası ama kesin etkiyi söylemek için veri kısıtlı
Cinsiyet farkı ve doz açısından da hasta bazlı yeterli veri yok
Pignone M et al. Diabetes Care 2010;33:1395–1402
Pignone M et al. Diabetes Care 2010;33:1395–1402
Antiagregan Tedavi
En önemli yan etki kanama İntrakranial (hemorajik inme) yılda 1/10000
Ekstrakranial (GIS) kanama, orta yaşlılarda yılda 3/10000, yaşlılarda yılda 1-10/1000
ASKVH riski yılda >%1 olan yetişkinlerde önlenen ASKVH, tetiklenen kanama ile benzer ya da daha fazla sayıda Uzun dönem sağlık üzerine etkileri benzer değil
American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8.
In Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60–71 Pignone M et al. Diabetes Care 2010;33:1395–1402
Metformin
Johnson JA et al. Dia Care 2002;25:2244-2248
Diyabetik Hastalarda Kardiyovasküler Tedavi
HİPERGLİSEMİ
Kardiyovasküler korumada metformin ile HbA1c <%7 yapmak değerli UKPDS
Kardiyovasküler olayları azalmak için hipoglisemik ajanlarla HbA1c %7 yerine %6-6.5 yapmak yararlı değil hatta zararlı olabilir
ACCORD
ADVANCE
HİPERTANSİYON
Tüm risk gruplarında KB < 140/90 mmHg olmalı ALLHAT
Koroner Kalp Hastalığı, Serebrovasküler Hastalık, Periferik Arter Hastalığı varsa RAS blokeri
ALLHAT, HOPE, VALUE, ONTARGET
KB rutin olarak < 120/80 mmHg yapılmamalı ACCORD-BP
Komplike olmamış HT tedavisinde blokerler, tiazid diüretikler ve dihidropiridin KKB, başlangıç ajanı olarak kabul edilebilir
ALLHAT
Komplike olmamış HT başlangıç tedavisinde α blokerler önerilmemektedir ALLHAT
ANTİAGREGAN TEDAVİ
Akut koroner sendrom ve tekrarlayan koroner sendromların önlenmesinde aspirin kullanılmalıdır
ISIS-2, “Antiplatelet Trialist’s Collaboration”
Akut koroner sendromda tekrarlayan koroner sendromların önlenmesi için aspirine ek olarak P2Y12 inhibitörleri kullanılmalıdır
CURE, TRITON
Aterosklerotik vasküler hastalıkta monoterapi olarak P2Y12 inhibitörleri, aspirinden üstündür
CAPRIE
Aterosklerotik vasküler hastalık primer korumasında aspirinin yeri net değil JPAD, POPADAD