diu sport_ lyon_ rupture lcp_ dr thaunat
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M THAUNAT
JP. HAGER
Rupture du Ligament croisé postérieur
Centre Orthopédique Santy, Lyon
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Epidémiologie
3-37% des lésions traumatismes du genou (Daniel, Fanelli)
Lésions isolées spécifiques aux sportifs (Parolie, Fawler)
Coupe monde 2007 : rupture
LCP chez 8 joueurs sur 50
0
5
10
15
20
25
Lésion
méniscale
LLI LCA Lux. Patella LCP
2523
21
5
2
Répartition des lésions du genou
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Le LCP
Tibia
LCP
Fémur LCA
- Ligament le plus « important » du genou ( taille , résistance)
- Méca lésionnel vulnérant++
80% à 90° flexion
Frein primaire de la Translation Postérieure du tibia
Frein secondaire de la RE
- Rupture: laxité postérieure + déplacement postéromédial du centre rotation du genou
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Evolution des ruptures du LCP
Phase d’adaptation fonctionnelle 3 à 18 mois ; principe compensation Q
Douleur et instabilité (escaliers et flexion)
Phase de tolérance fonctionnelle 15 à 25 ans
Altérations cartilagineuses ( 62%remaniements) par trouble cinématique du genou
Stade de l’arthrose symptomatique 25% des cas
FTI + bascule en varus / équilibrée évolution lente
H. Dejour, Histoire naturelle de la rupture du LCP, R.C.O 1988.
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Quelles techniques?
Quel diagnostic ?
Isolée?
Aigue/Chronique?
Orthopédique?
Chirurgical?
TQ, DIDT…
1 ou 2 Fx..
Quelles indications?
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Les mécanismes lésionnels
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•Le test de contraction active du quadriceps
La subluxation postérieure
du tibia
« posterior tibial
sag sign »
Le Tiroir Postérieur à 90°
Le diagnostique clinique
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Examen des lésions associées
Subluxation rotatoire du fémur
HUGSTON’S
TEST
H.M.E. : Hyper-mobilité externe
Tiroirs en rotation à 90°
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Classification
Aigu ou chronique
Gravité Grade I :débord antérieur du tibia = 0-5mm
Grade II :plus de débord + subluxation = 5 à 10mm
Grade III: subluxation >10mm + « posterior sag » évident
Recherche d’une lésion associée Postéro-latérale +++
HME+, hugston test
Postéro-médiale
LCA
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Evaluation de la laxité
1. Clinique manuelle
2. KT 1000
3. Clichés en TP (n=10)
TELOS moyenne = 10,9mm
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Examens paracliniques
Radiographies du genou F+P en urgence
Radiographies en charge: face en extension et en schuss, clichés dynamiques
TELOS en tiroir postérieur à 90° de flexion
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Evaluation de la laxité
1. Laxité > 10 mm : lésion d’1 autre structure nécessitant un traitement spécifique
2. Evaluation de la cicatrisation
3. Référence en cas de nouveau traumatisme
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IRM Rupture du LCP
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IRM trompeuse pour les lésions anciennes
22 mois : cicatrisation, mais insertion
tibiale trop antérieure
48 mois plus tard Persistance d’une
laxité postérieure
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IRM et lésions périphériques
• Dépister Les lésions périphériques… Et le LCA
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Atteinte post. externe
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Rupture isolée LCP
Clinique + RX + IRM
partielle < 5mm
conservateur
Surveillance
> laxité
reprise sport 3 mois
5-9 mm > 10 mm
« agé » « jeune »
Reconstruction ?
Noyes FR
Am J Knee Surg 1996
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Utiliser l’action bénéfique de la pesanteur
F pesanteur
F de coaptation
F de TA
Rééducation favorable en décubitus ventral, mais difficile les premières semaines : •Pas de contact visuel direct kiné/patient appréhension
contraction réflexe des ischio-jambiers
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S’opposer à la translation postérieure du tibia
Supprimer l’action des Ischio-Jambiers
Interdire flexion active
+
Utiliser ou contrecarrer l’action de la pesanteur
Appui sous le tibia Décubitus ventral Contraction du quadriceps
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La série
29 joueurs de rugby suivis pour une rupture du LCP, non opérés, traité fonctionnellement
28 joueurs revus : clinique + radio
+/-TELOS Age 29 ans
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Accident
Match: 22 cas sur 32
18 coté droit et 13 gauche
Etat du terrain: pas d’influence
Mécanisme lésionnel ?
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Diagnostic initial
Signes fonctionnels inconstants
Craquement = 12
Déboîtement = 5
Instabilité = 12
Douleur = 54/100 (0-99)
Gonflement = 20
Poursuite du match = 10
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Examens complémentaires
IRM (n=19) Analyse de la zone lésionnelle
Contusion osseuse (5)
Lésion chondrale (1)
Lésion méniscale (1)
Etude des lésions:
postéro-latérales
Postéro-médiales
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Diagnostic initial
Rupture du LCP n = 18 soit 58%
confirmation paraclinique « facile »
traitement adapté
Entorses non étiquetées n = 10
nouvel examen « à froid »
importance du bilan d’imagerie
Diagnostic érroné « rupture du LCA » n=3
errance diagnostique
retard thérapeutique
délai allongé de reprise du sport
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Rééducation
Repos sportif: 69 jours (15-300) Orthèse en extension 24 jours (n=10) Rééducation précoce (n=16) / différée
(4) Récupération des mobilités articulaires Renforcement quadricipital (bicyclette,
escaliers, presse…) en CCF et co-contraction.
Travail proprioceptif spécifique
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Résultats
Recul = 6 ans (1-259 mois)
Délai moyen de reprise du jeu : 100 jours (30-380)
Gain subjectif IKDC:
45 / 100 avant prise en charge
86 / 100 après rééducation
94 / 100 au recul
Douleur = 8
Hydarthrose = 3
Pas de gêne dans le jeu
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Suivi radiologique
TELOS de contrôle à 90°, n = 19 patients
TP = 8,5 mm (gain = 4,6 mm)
Remaniements arthrosiques n = 10 patients
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Conclusions
Les pièges: Les lésions associées : clinique et imagerie
Les lésions non diagnostiquées « Y penser »
La rééducation mal conduite
Les certitudes Bonne tolérance avec reprise rapide
Symptômes mineurs
Chirurgie seulement en cas d’échec
Les incertitudes Evolution a long terme : arthrose ?
Fiabilisation des techniques chirurgicales
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Quelles indications
• Lésions fraiches et périphériques
• IRM objective les lésions périphériques ( +/- LCA)
• Laximétrie importante > 10 mm
Chirurgie rapide
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Quelles indications Lésions chroniques
• IRM objective une rupture
isolée
• Laximétrie Dp>10 mm
Instabilité clinique objective
Sportif demandeur
Statut méniscal
Pas instabilité
Sportif loisir
Statut méniscal
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Résultats sur la laxité (Télos) Sympo. 2004
Amélioration post opératoire p<0,001
Gain moyen de 6mm (47%)
Pré opératoire Post opératoire
Laxité différentielle
12,8 +/- 6,7 6,8 +/- 7,2
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En Pratique…
• Récent:
• Traitement orthopédique • Grade 1 et 2
• Attelle 6 sem
Luxem
bourg
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En Pratique…
• Récent:
Lars 1-2 Fx
• Fx AL
• Sportif ? ( niveau)?
DIDT Mono fx
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En Pratique…
• Chronique:
DIDT Mono
DIDT 2 fx
TQ 2fx
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Allograft DIDT Mono
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LCP 33 30 3 21 8 1 12 5
LCA 243 800 170 270 364 160 520 150
% 12 3.6 2 7 2.1 0.6 2.2 3.2
en 2011?
2-3%... Effet « centre »?
Chirurgie difficile…
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Conclusion SFA 2004
• gain de 50% sur le TP
• meilleur résultat sous arthroscopie
• même résultat 1 Fx ou 2 Fx
• double fixation sur le tibia
• appui immédiat possible
• rééducation en décubitus ventral
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OBJECTIFS
Réduire et contrôler dans le temps la subluxation postérieure du tibia
Tiroir
postérieur Tiroir
antérieur
Postérieur Antérieur
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Une seule installation
Technique moins invasive
Meilleurs résultats laximétriques (SFA 2004)
Meilleure flexion post opératoire (SFA 2004)
Choix d’une technique arthroscopique
Moyens
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Réductibilité clinique Réductibilité radiologique
si doute
Préalable a toute chirurgie
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Matériel
Equipement de chirurgie arthroscopique
Optique 30°
Viseurs + instruments spécifiques LCP
Coagulation résection par radio fréquence
Shaver gros calibre
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positionnement des tunnels
Passage rétrospinal et intra articulaire de la greffe de tibia vers fémur (évite l’invagination des tissus mous)
Positionnement de la greffe
Double contrôle : arthroscopique et
radiographique
Contrôle radiographique
obligatoire +++
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Bien contrôler la fixation tibiale et fémorale
Meilleurs résultats des doubles fixations (SFA 2004)
Choix de la fixation : double fixation
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Voies d’abord PI
contrôle visuel ◦ Ménisques
◦ Tendon poplité
◦ Artère poplité
◦ NON SYSTEMATIQUE
◦ Visualisation
◦ Conservation reliquat LCP
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Voie transtibiale <5 mm en avant de la corticale postérieure
ou moitié inférieure de la surface rétrospinale
50°
<5 mm
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Contrôle scopique et intra articulaire
Danger vasculaire !! à 1 centimètre
VOIE AI
VOIE PI
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Contrôle scopique et intra articulaire
impératif
Danger vasculaire !! à 1 centimètre
VOIE AI
VOIE PI
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Préparation du tunnel fémoral Compromis
Position 1h 30 genou droit
Centre du tunnel 8 mm en arrière du cartilage
Si greffon de 10mm , retrait de 5 mm
strobel
C
I
LCA
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Tunnel fémoral 2 faisceaux
PM
AL
Position
• Antero latéral. 11h . 8 a 10 mm en arrière du cartilage
• Postéro médial . 3h . 6 mm en arrière de la broche AL
1h
3h
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Le faisceau AL est tendu en premier et fixé à 70
de
flexion
Le faisceau PM à 30
de flexion
En décubitus dorsal il faudra réduire le tiroir postérieur spontané
Mise en tension
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Merci