HOSPITAL UNIVERSITARI SAGRAT CORSERVICIO DE MEDICINA INTERA

Dra. Dolors SortGerard MinovasLilibeth Torres

Paciente mujer de 83 años derivada del HCP

Enfermedad Actual: Dísnea progresiva a mínimos esfuerzos, febrícula de hasta 37,8°C de 4 días de evolución.

Refiere como antecedente reciente haber sido dada de alta del HCP hace una semana, donde estuvo ingresada durante 9 días con diagnósticos:- Infección respiratoria.- DM tipo 2 con mal control- Alcalosis metabólica + hipopotasemia + hipocalcemia, - Infarto agudo de miocardio sin elevación de ST.

Antecedentes patológicos:- No alérgias conocidas.

- Fumadora activa de 10 cigarrillos/día.

- HTA en tratamiento

- Diabetes Melitus tipo 2 en tratamiento con insulina desde hace 20 años.

- Neumopatía crónica (probable EPOC) con disnea a moderados esfuerzos.

- Carcinoide de pulmón derecho por diagnóstico casual T2N0M0 en 2009.

- Alcalosis metabólica + hipopotasemia + hipocalcemia en abril del 2012;

- Insuficiencia cardiaca biventricular.

- Posible tubulopatía

- Infecciones respiratorias a repetición: Última en abril 2012.

- Infarto agudo de miocardio sin elevación de ST en abril 2012.

- IQ: - Apendicectomía en 1965.

- Histerectomía 1975.

- Lobectomía media derecha en 2009. Último TAC de control en marzo del 2011

Medicación habitual:• Clopidogrel 75mg c/24h• ASS 100mg c/24h• Omeprazol 20mg c/12h• Insulina rápida 12 – 18 – 14 U• Insulina glargina 24U/noche• Espironolactona 50mg c/24h• Enalapril 10mg c/12h• Salmeterol + Fluticasona 50mcg c/12h• Mononitrato de isosorbide 20mg c/12h• Bromuro de tiotropio 18mcg c/12h• Pregabalina 25mg 2/24h• Atorvastatina 20mg

• Potasion

2/24h

6/24h• Salbutamol a demanda

Exploración física:TA: 140/60 FR: 20x´ Sat O2(2L):98% T: 36,5°C FC: 89lpm. BM Test: 137

Regular estado general. Consciente y algo desorientada. Disneica.

Piel en torax y brazos con lesiones maculosas violaceas y puntos rubies.

Ausc. Pulm: Roncus diseminados en ambos campos pulmonares. No sibilantes ni crepitantes.

Corazón: no valorable por ruidos pulmonares.

Abdomen: Globuloso con estrias. Timpánico a la percusión. Blando , depresible, no doloroso

a la palpación. Peristaltismo aumentado. No masas ni megalias. PPLB (-). Edemas en sacro.

Tiroides y ganglios: dentro de la normalidad.

EEII: Edemas +++, con fovea +. Pulsos pedios presentes y simetricos.

NRL: No focalidad. No rigidez de nuca. Pupilas isocóricas y normoreactivas.

Tacto rectal: No fecaloma. Heces blandas y de color marrón.

Analítica del ingreso (07.05.12)

Hb 13,5 g/dL

HCTO 44%VCM 99,11 fLHCM 30 pgPlaquetas 254 000 /uLLeucocitos:-Linfocitos- Neutrofilos

13 840 /uL4,2 %91,3 %

Glucosa 1,70 g/LCreatinina 0,84 mg/dLNa 149 mmol/LK 2,7 mmol/L

Gasometría Venosa

pH 7,38pCO2 66 mmHgpO2 59 mmHg

HCO3+ 39 mEq/LSat O2 89,6 %

RX Tórax al ingreso

ECO-Cardio:RS a90lpm. Necrosis inferoposterol basal Severa hipertrofia VI FEVI60%IM severa-moderada.Edemas+++ 

en EEII

DIABETES MELITUS TIPO 2

Tubulopatía ?

ANTECEDENTES DE TUMOR CARCINOIDE DE PULMON HACE 3 AÑOS.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA AL INGRESO

- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

- PROBABLE INFECCION RESPIRATORIA

- INSUFICIENCIA CARDIACA

- CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

- EDEMA AGUDO DE PULMÓN (07.05.12)

- HIPOKALEMIA atribuible a tubulopatía renal (HCP)

- INSUFICIENCIA RENAL ahora con valores de creatinina normales

- DIABETES MELLITUS TIPO 2

- HTA

- TUMOR CARCINOIDE PULMONAR (Lobectomía media derecha 2009)

Analíticas de control

06.05.12 07.05.12 09.05.12 11.05.12 12.05.12 14.05.12 17.05.12

Glucosa 1,68 1,7 0,66 1,57 2,61 2,03 2,87 g/L

CK 159 310 U/L

LDH 1.209 1.437 U/L

CKMB 33 25 U/L

Creatinina 0,50 0,84 0,71 0.69 0,66 mg/dL

Na 145 149 149 145 142 147 140 mmol/L

K 2,7 2,4 2,2 2,8 4 4,4 mmol/L

Ca (II) 46 57 69 68 71 mg/L

Mg (II) 1,43 mg/dL

Cortisol 52,3 ug/dL

Troponina I 0,06 0,36 ug/L

Proteinas 54 g/L

Albumina 29,27 g/L

Gasometría venosa07.05.12 09.05.12 11.05.12 12.05.12 17.05.12

pH 7,38 7,48 7,48 7,43 7,42

pCO2 66 72 69 68 68 mmHg

pO2 59 34 52 49 81 mmHg

HCO3+ 39 53,6 51,4 45,1 44,1 mEq/L

Sat O2 89,6 71 88,9 85 96 %

Diuresis 24 horas 14.05.12

Proteinas totales 576 mg/24h

Calcio(II) 309,6 mg/24h

Fosfato 0,48 g/24h

Urato 0,2 g/L

Na 108 mmol/24h

K 117,6 mmol/24h

Sindrome de Cushing?

Grupo de trastornos por niveles elevados de glucocorticoides circulantes . De acuerdo con la exploración física la seniora G presenta muchas manifestaciones físicas de un sindrome de Cushing.

Este mismo podría explicar la hipocalcemia, hipopotasemia y las hipoglicemias nocturnas presentadas por la paciente.

EL CORTISOL BASAL de la seniora G: 52,3ug/dL (N: 25ug/dL)

Imágen tomada del Boletín informativo Oncológico Nro. 16

Historia clínica de la Seniora G.Marzo del 2009: tras caida casual hallazgo en Rx Torax: imagen parahiliar derecha situada en LM sinadenopatías. Buen estado general de la paciente. Marcadores tumorales elevados: pro-GRP y CEATC en mayo del 2009 y PAAF:.

Mayo del 2009:Se realiza PET con floudesoxiglucosa-F18 (FDG): Las imágenes ponen en manifiesto la captación fisiológica de FDG y su eliminación.Se observa captación patológica en la lesión nodular pulmonar derecha, localizada en lóbulo medio compatible con proceso neoformativo.

Junio del 2009: Lobectomía media mediante toracotomía.

TC Controles:

Noviembre 2009 Octubre 2010

Marzo 2011 Abril 2012

Último PET-TC en abril 2012

CARCINOIDE

Los carcinoides son tumores raros, que pertenecen a la familia de los tumores neurosecretores. Por lo que

también son denominados tumores neuroendocrinos. Generalmente de origen gastrointestinal y en

segundo rango pulmonar (20%).

TUMOR CARCINOIDE PULMONAR es una neoplasia neuroendocrina que tiene origen en el

sistema endocrino difuso de la mucosa bronquial Se consideran neoplasias malignas de bajo grado y

representa hasta un 2% de todos los tumores pulmonares. Un 90% se localizan en la región endobronquial

y el otro 10% presenta afectación ganglionar. Con una Incidencia de hasta 2 casos por cada 100 000

habitantes.

• Factores de riesgo: Hasta ahora desconocidas, no se ha podido relacionar el fumar con la aparción del

carcinoma. Afecta a ambos sexos en igual relación.

• Se clasifican :

• Se considera menos agresivo que otros tumores en la misma localización, con una supervivencia a 5

anios de más del 90% para los típicos y de 65% de los atípicos.

Carcinoide típico Morfologia de carcinoide, menos de 2 mitosis por 2mm2, ausencia de necrosis y >0,5cm.

Carcinoma Atípico Morfología carcinoide, con 2 – 10 mitosis por 2mm2 o necrosis.

Manifestaciones clínicas:• La sintomatología dependen de la ubicación de la neoplasia:

- Los carcinoides perifericos son generalmente asintomáticos.- Los carcinoides centrales se manifestan con tos, dísnea, hemoptisis, dolor torácico, neumonía obstructuva e infección pulmonar recidivante.

• Sindrome de Cushing.• Sindrome Carcinoide• Acromegalia• Crisis Carcinoide

Dignostico:

• Radiológico: RX Torax, TC. MR. PET.• Broncoscopia y biopsia : clasificación TNM (tabla?) • Funcional:

- Capacidad del tumor por sintetizar peptidos hormonales y marcadoresbioquímicos

- Gamagrafía (con octeótrido) mediante localizacion de receptores de somatostatina..

TRATAMIENTO

Resección quirúrgica:

Reseccion en Bloc: Lobectomias o segmentectomias con diseccion ganglionar. Esta

la opción terapéutica que ofrece una posibilidad real de cura.

Alternativa: Técnicas broncoplásticas endobronquiales sin resección del parénquima

pulmonar subyacente justificado en carcinoides centrales. No es considerado curativo.

Terapia Adjuvante: El rol de esta terapia pos operatoria no es muy clara en el

tratamiento de los carcinoides pulmonares.

En caso de pacientes con carcinoides atípicos con nódulos o carcinoides no resecables

mediastínicos se recomienda la quimioterapia o la radioterapia o ambas.

Control con nuevo TC a los 6 meses durante los primeros 2 años luego anualmente.

Supervivencia 5 años 10 años

Carcinoide típico 87 – 100% 82 – 87%Carcinoide atípico 30 -95% 35 – 56%

Pronóstico: Bueno = carcinoide típico. Incierto = carcinoide atípico.

Sindrome Carcinoide

• Grupo de síntomas asociados con tumores carcinoides. Causado por la liberación sistémica de sustancias vasoactivas como la serotonina, histamina, calicreina, taquininas y prostaglandinas .

• Ocurren aprox. en 1 de cada 10 personas con tumores carcinoides.• Sintomatología

Órgano Sintomas % Mediador

Piel • Flushing cutáneo• Teleangiectasia• Cianosis• Pelagra

85%25%18%7%

Quinina, histamnia, calikreina, otros.

metabolismo del triptófano.

Gastrointestinal • Diarrea• Calambres/dolor abdominal

75 – 85% Serotonina

Corazón • Lesiones valvulares- Corazón derecho- Corazón izquierdo

40%13%

Serotonina

Tracto Respiratorio

• Broncoconspasmo 19% Se desconoce

GRACIAS POR SU ATENCIÓN