Dili en paciente vih
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MR1 INFECTOLOGÍA OSCAR MALPARTIDA TABUCHIHNGAI
8 DE JULIO 2014
DILI EN PACIENTE VIH
INTRODUCCIÓN
• Coinfección VIH-TBC problema s. pública• Hepatotoxicidad en tto TBC (5-33%)9-30% en
paciente VIH en TARV• La mayoría en los primeros 3 meses anti-TB• No hay un consenso claro (manejo y definiciones)• Opiniones de expertos + búsquedas en literatura
científica
DefinicionesDILI basado en parámetros de laboratorio
Injuria hepática >2 veces VN de ALT o BD Injuria hepatocelular aguda (ALT/AP>5) Injuria hepática hepatocelular (FA>2 veces
VN o ALT/FA<2)Patrón mixto( ALT/FA 2-5 ) asociado a
mecanismo inmunoalérgico
Drug hypersensitivity. KARGER
DEFINICIONES (CONTINUACIÓN)
TIPOS DE DILI
• Adaptación hepática• Hepatitis inducida por drogas (hepatocelular)• Higado graso no alcohólico• Hepatitis granulomatosa• Colestasis• *FHF
FACTORES DE RIESGO• Edad (>35 años)• Niños• Mujeres (controversial)• Aumento de TGP basal• Estatus de acetilador• VIH (CD4 bajo)• TARV: nevirapina,
efavirenz, lopi/ritonavir (dosis doble) • HBV (Ag e +)• HCV
• Cofactores (alcohol, otras drogas)• Cotrimoxazol,
fluconazol• Desnutrición
MECANISMO DE TOXICIDAD (INH)
HEPATOLOGY, Vol. 37, No. 4, 2003
Parent Drug
Metabolite Haptenization
Direct Toxicity (Covalent binding)
Adaptive Immune Response
Innate Immune
CELL DEATH
Necrosis Apoptosis
Response
Model of drug- induced hepatocyte injury ‐
MECANISMO DE TOXICIDAD (OTRAS)
• RIF : interferencia dosis-dep con captación de bilirrubinas. Competencia con otros fármacos hepatotóxicos• PZA: daño dosis-dep e idiosincrático
(hipersensibilidad-eosinofilia)
MANEJO
• Principios generales• Diagnóstico de DILI es de exclusión• Todo adulto que inicia terapia anti TB
p.hepático, creatinina y hemograma.• H/R muy efectivos, deben retenerse incluso en
aquellos con F.Riesgo (hepático)• Mayoría de molestias gastrointestinales no
requieren suspensión de la terapia• Entonces…
MANEJO
Principios generales•Se deben añadir por lo menos 3 fármacos no hepatotóxicos mientras se reta al paciente, siempre y cuando el paciente esté en riesgo alto por la progresión de la TB (ej. VIH avanzado) •Etambutol no es parte del reto•Quinolona/AMG sirven como «colchón», mientras se reintroducen RIF e INH.
MANEJO
1 .SI >3 VECES VN TRANSAMINASAS+ SÍNTOMAS
(ICTERICIA, DOLOR ABDOMINAL, FIEBRE, NÁUSEAS-VÓMITOS)
Ó>5 VECES ASINTOMÁTICO
• DETENER TERAPIA (TODOS anti TBC)• Tomar serología hepatitis viral• En casos seleccionados (VIH avanzado):Hasta encontrar causa se deberían utilizar por lo
menos 3 anti TBC no hepatotóxicos
2.REINTRODUCCIÓN TERAPIA ANTI-TB
• Disminución a <2 veces VN…• Se inicia R +/- E• Después de 3-7 días Isoniazida• En casos de hepatotoxicidad severa se puede
prescindir de PIZ (y prolongar tto por 9 meses)*Si hay presencia de síntomas o aumenta TGP
última droga añadida debe ser detenida
MANEJO
• DILI Leve(TGP<200, BT<40 mmol/L): observación
MANEJO
• DILI moderada: (TGP>200)- Detener anti-TBC- Iniciar S,E, moxifloxacino- Detener TMP-SMX y otros hepatotóxicos- Detener TARV: si está basado en NNRTI primero
detener NNRTI luego de 5-7días detener NRTI, si está basado en PI detener todos, si tiene >6 meses con buena tolerancia se puede continuar (raro que sea la causa)
MANEJO
• DILI moderado (continuación)• Cuando TGP<100 y bilirrubinas normales- Día 1: RIF 450-600 dependiendo del peso- Día 3: control TGP- Día 4-6: Añadir 300mg INH/día- Día 8: considerar añadir PZA
MANEJO
• DILI severo (sintomático)- Hospitalizar- Controlar INR, glicemia- Resto igual que DILI moderado…
DE ACUERDO A RETO…
• Gracias por su atención