Điều trị Tăng huyết áp

trên bệnh nhân Bệnh thận mạn

PGS. TS. BS. CHÂU NGỌC HOA

BỘ MÔN NỘI - ĐHYD

Hypertension remains the first cause of death

Série 1

High blood pressure

Smoking

High cholesterol

High BMI

Physical inactivity

Alcohol

0 3.25 6.5 9.75 13

Adapted from Ezzati et al. Lancet. 2002;360:1347-1360.

Attributable mortality (in percent) of 56 000 000 deaths in year 2000

7 million deaths

Relationship of Hypertension to Its Comorbidities

Comorbidity Relationship to Hypertension

Coronary artery disease 50% of patients with coronary artery disease have

hypertension

Left ventricular hypertrophy 15% to 20% of hypertensive adults have an

increased left ventricular mass

Ischemic stroke 77% of patients who have a first stroke have a blood

pressure >140/90 mm Hg

Chronic kidney disease 8% to 15% of hypertensive adults have decreased

renal function

Diabetes 75% of added cardiovascular risk in diabetic patients

is attributable to hypertension

Peripheral artery disease 74% of patients with peripheral artery disease have

hypertension

Diamond JA, Phillips RA. Hypertens Res. 2005;28:191-202;El-Atat F, et al. Curr Hypertens Rep. 2004;6:215-223; Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(3A):21H-24H;

Rosamond W, et al. Circulation. 2007;115:69-171; Segura J, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2004;13:495-500; Selvin E, Erlinger P. Circulation. 2004;110:738-743.

TĂNG HUYẾT ÁP- BỆNH THẬN MẠN

Chronic Kidney Disease in the US

Over 20 Million Americans have some degree of renal

insufficiency….1 in 8 people.

20 million others are at risk

Hypertension & Diabetes are the leading causes of kidney failure

• 23% of all Americans have hypertension

• 16 million Americans have diabetes

Both are independent risk factors for cardiovascular disease

Incidence by Race

2008

Incidence of ESRD by Systolic Blood Pressure: Multiple Risk

Factor Intervention Trial*

Systolic Blood Pressure (mm Hg)

*The original cohort of 332,544 men included 11,677 men in other ethnic groupswhose data are excluded from this comparison.

Klag MJ, et al. JAMA. 1997;277:1293-1298.

<117

White Men (n = 300,645)

Black Men (n = 20,222)

117-123 124-130 131-140 >140

5.4

15.8

5.4 9.1

14.2

32.4 27.3 26.2

37.2

83.1

20

40

60

80

100

Inc

ide

nc

e o

f E

SR

D p

er

10

0,0

00

Pe

rso

n-

Ye

ars

(%

)

Definition of CKD

Structural or functional abnormalities of the kidneys

for >3 months, as manifested by either:

1. Kidney damage, with or without decreased GFR, as

defined by

• pathologic abnormalities

• markers of kidney damage, including abnormalities in the

composition of the blood or urine or abnormalities in imaging tests

2. GFR <60 ml/min/1.73 m2, with or without kidney damage

KDOQI 2002

Định nghĩa bệnh thận mạn theo KDIGO 2012

Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng, ảnh hưởng lên sức khỏe của bn

Bệnh thận mạn được phân lọai theo CGA

Nguyên nhân (Cause)

Độ lọc cầu thận (GFR) Albumine

niệu (Albuminuria)

Ví dụ: C(THA) G3a A Kidney Disease Improving Global Outcome 2012

GFR categories in CKD

KDIGO 2012

Phân loại CKD và nguy cơ

KDIGO 2012

2 screening tests

• eGFR

• ACR Albumin/

Creatinine ratio

NGUY CƠ TIẾN TRIỂN BỆNH THẬN TUỲ

THUỘC VÀO HUYẾT ÁP VÀ TIỂU ĐẠM

AIPRD STUDY Group, Ann Intern. Med 2003, 139:244-252

Management of Hypertension in

Chronic Kidney Disease

• Non-pharmacological treatment

• Blood pressure goal

• Pharmacological treatment

KDIGO Blood Pressure Work Group. Kidney Int Suppl 2012

Lifestyle Measures: KDIGO

Weight:

Achieve or maintain a normal weight (BMI 20-25 kg/m²)

Salt:

< 2 g sodium (5 g salt) per day unless contraindicated

Exercise:

At least 30 minutes 5 times per week

Alcohol:

Limit to maximum of 2 standard drinks per day

Smoking:

No direct effect on long-term BP but cessation reduces CV risk.

James PA et al. JAMA 2014

KD C

SBP <140 mmHg DBP <90 mmHg

ACEI/ARB alone or in combination with other

drug class

JNC 8

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013

SBP <140 mmHg DBP <90 mmHg

CKD

ESC/ESH

MỤC TIÊU HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH THẬN MẠN

Hypertension treatment for people with

nephropathy

Recommendations Additonal considerations

Consider lowering SBP to <140 mmHg

Consider SBP <130 mmHg with overt proteinuria • Monitor changes in eGFR

RAS blockers more effective to reduce albuminuria than other agents

• Indicated in presence of microalbuminuria or overt proteinuria

Combination therapy usually required to reach BP goals

• Combine RAS blockers with other agents

Combination of two RAS blockers • Not recommended

Aldosterone antagonist not recommended in CKD • Especially in combination with a RAS blocker

• Risk of excessive reduction in renal function, hyperkalemia

SBP, systolic blood pressure; CKD, chronic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate; RAS, renin–angiotensin system.

Xơ hoá cầu

thận

Tăng huyết áp mao

mạch cầu thận

Tổn thương cầu thận do áp lực lọc

Stress oxy hoá

Bệnh thận mạn

Gây tăng trưởng tế bào

Gây viêm

Angiotensin II

Brewster, Perazella. Am J Med 2004;116:263–272

Giảm nephron

Vai trò trung tâm của Angiotensin II trong bệnh thận

Telmisartan:từ PROTECTION đến ONTARGET

máu não, thận

Bệnh tim giai đoạn cuối/

Tổn thương não và

mất trí nhớ

Suy thận giai

đoạn cuTốửi vong do tim/ mạch

g nội mô

Đạm niệu

vi lượng

Su y tim xung huyết/

Đột quị thứ phát

Tiểu đạm

cầu thận

Đạm niệu đại lượng

Nhồi má

q

u cơ & Đột uị

vữa mạch

áu và Rối

Xơ m

lo ạn thât trái Suy chức năn

Giãn nở tâm thất/ Rối loạn chức năng

nhật thức

Tái cấu trúc

Nguy cơ đái tháo đường

tăng huyết áp

Nghiên cứu TRANSCEND 5926 bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao không dung nạp ức chế men chuyển

0.20

0.15

0.10

0.05

0.00 0 1 4 5

Tần x

uất

dồn c

ác b

iến c

ố

Giả dược

Telmisartan

HR: 0.87

P <0 .05

2 3

Năm theo dõi

Yusuf S et al. Lancet 2008;372:1174-1183

Phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT, đột quỵ

0

18

35

53

TRANSCEND: telmisartan làm chậm tiến triển đạm niệu vi lượng T

ỉ lệ

bệnh

nhân t

ăn

g đ

ạm

niệ

u/

cre

atinin

tro

ng

nư

ớc tiể

u (

%)

Sau 2 năm Kết thúc nghiên cứu (5.5 năm)

70

Telmisartan

Placebo

* p<0.001 so với placebo Mann et al. Ann Intern Med 2009;151:1-10

*

*

Telmisartan làm giảm đạm niệu đại lượng đáng kể

Giảm đạm niệu đại lượng sau 1 năm điều trị:

29% với Telmisartan 80 và 19% với losartan 100, p<0.05

0

-9

-17

-26

-34 Telmisartan Losartan

Telmisartan ngăn ngừa chuyển sang bệnh thận toàn phát

3 6 9 12 15

Tháng 18 21

0.2

0.4

0.6

0.8

Telmisartan 80 mg

Telmisartan 40mg

Placebo

16.7%

22.6%

49.9%

Tỉ lệ

ch

uyể

n đ

ổi

p < 0.0001

RRR: 66%

NNT: 3.0

p < 0.0001

RRR: 55%

NNT: 3.7

Tất cả bệnh nhân

RRR, Giảm nguy cơ tương đối

NNT, số lượng bệnh nhân cần điêu trị để ngăn ngừa 1 chuyển đổi

24 27 30

Makino et al. Diabetes Care 2007;30:1577−1578.

Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril

Study (DETAIL)

•

•

•

Barnett A et al N Engl J Med 2004

14.9 17.9

enalapril telmisartan

mL

/min

250 Type 2 diabetes, hypertension and nephropathy

Forced titration of telmisartan (40-80 mg) and enalapril (10-20 mg)

Primary outcome was a change in glomerular filtration rate (GFR) after 5 years

Decrease in GFR Death Rate

enalapril telmisartan

Pe

rce

nt

35-50%

expected rate over 5 years

5% 5%

Độ lọc cầu thận suy giảm ít hơn ở nhóm điều trị

bằng ƯCTT

Losartan 100 mg Irbesartan 300 mg Irbesartan 300 mg Telmisartan 80 mg

Độ lọc c

ầu t

hận s

uy g

iảm

(m

l/m

in/1

.73m

2/y

ear)

*Median; †Mean § Completers

Barnett et al. Acta Diabetol 2005; 42 Suppl 1:S42-S49

Thời gian điều trị:

RENAAL*

3.4 năm

IRMA2†

2.6 năm

IDNT†

2 năm

DETAIL†§

5 năm

-1.5

-3

-4.5

-6

-4.4

-4.9 -5.5

-3.7

Hypertension treatment for people with

nephropathy

Recommendations Additonal considerations

Consider lowering SBP to <140 mmHg

Consider SBP <130 mmHg with overt proteinuria • Monitor changes in eGFR

RAS blockers more effective to reduce albuminuria than other agents

• Indicated in presence of microalbuminuria or overt proteinuria

Combination therapy usually required to reach BP goals • Combine RAS blockers with other agents

Combination of two RAS blockers • Not recommended

Aldosterone antagonist not recommended in CKD • Especially in combination with a RAS blocker

• Risk of excessive reduction in renal function, hyperkalemia

SBP, systolic blood pressure; CKD, chronic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate; RAS, renin–angiotensin system.

Kết luận

Nên tầm soát bệnh thận mạn trên bệnh nhân tăng huyết áp

Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn: bệnh căn nguyên, chậm tiến

triển suy thận

Thuốc ức chế hệ RAA được khuyên dùng cho bệnh nhân tăng

huyết áp có bệnh thận mạn- su phoi hop thuoc luon can de dat HA

Telmisartan giảm đạm niệu vi lượng, giảm sự diễn tiến đạm niệu

vi lượng sang đại lượng, giảm tiến triển bệnh thận mạn