ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

Điều trị

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(COPD)

TS BS Lê Thượng Vũ Phó Trưởng Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy

Giảng viên Bộ môn nội – ĐHYD TP HCM Tổng thư ký Hội Hô hấp TP HCM

Triệu chứng

Ho mạn tính

Khó thở

Phơi nhiễm với các Yếu tố nguy cơ

Thuốc lá Nghề nghiệp

Ô nhiễm trong và

ngoài nhà

Đo chức năng phổi: Cần thiết để khẳng định chẩn đoán

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Chẩn đoán BPTNMT

Có đờm

Chẩn đoán COPD – Y học chứng cứ

Cách 1 Multivariate *Thời gian thở ra gắng sức > 9 sec (LR 6.7) (LR 4.6) *Từng biết bị COPD (LR 5.6) (LR 4.4) *Khò khè (LR 4.0) hoặc hút thuốc > 40 gói.năm (LR 3.3) (LR 2.9) Kết hợp cả 3: +LR 59.0 Bn không có cả 3: -LR 0.3 Cách 2 Hút trên 55 gói.năm Khò khè trong bệnh sử Khò khè khi khám Kết hợp cả 3: +LR 156.0 Bn không có cả 3: -LR 0.02

Hướng dẫn phân tích CNHH

Eur Respir J 2005; 26: 948-968

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban

đầu Canada 2012

FEV1/FVC trước dãn phế quản

<0.7 hoặc < LLN

FEV1/FVC sau dản phế quản < 0,7 hoặc LLN; FEV1 tăng 200ml và >

12%

Dựa vào bệnh sử giúp phân

biệt hen/COPD

FEV1/FVC sau dản phế quản > 0,7 và LLN; FEV1 tăng 200ml và >

12%

Hen

FEV1/FVC sau dản phế quản < 0,7 hoặc LLN; FEV1 không

tăng

COPD

Bình thường > 0.7 và > LLN

FVC > 80%; FEV1 tăng

200ml và > 12% sau dản

phế quản

Hen

FVC giảm < 80%; FEV1

giảm

Hội chứng hạn chế

Tiến triển GOLD:

đánh giá ngày càng chi tiết hơn

GOLD 2001: FEV1

GOLD 2006: FEV1, biểu hiện ngòai phổi, bệnh đồng mắc

GOLD 2011:

sức khỏe hiện tại: ít hay nhiều triệu chứng

nguy cơ tương lai:

FEV1

ít hay nhiều các đợt cấp

các bệnh đồng mắc


đánh giá bn COPD

Ng

uy c

ơ t

ươ

ng

lai

(GO

LD

3-4

hoặc

đợ

t cấp/n

ăm

> 2

)

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC > 2

CAT > 10

Triệu chứng (điểm mMRC hoặc CAT))

Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Điểm

Khó thở khi gắng sức mạnh 0

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi (vì khó thở) hoặc phải dừng lại để thở khi đi với tốc độ chậm này trên đường bằng

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đường bằng

3

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà và/hoặc khi giặt/thay quần áo

4

Bảng điểm đánh giá khó thở MRC

COPD Assessment Test (CAT)

Jones et al. Eur Respir J 2009

Nhóm

bệnh

nhân

Đặc trưng Phân loại đo

chức năng phổi

Số đợt cấp

trong năm

mMRC CAT

A Nguy cơ thấp

Ít triệu chứng GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10

B Nguy cơ thấp

Nhiều triệu chứng GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10

C Nguy cơ cao

Ít triệu chứng GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10

D Nguy cơ cao

Nhiều triệu chứng GOLD 3-4 > 2 > 2

≥ 10

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và

dự phòng BPTNMT

Kết hợp các đánh giá

Giảm triệu chứng

Tăng cường khả năng gắng sức

Cải thiện tình trạng sức khỏe

Ngăn ngừa sự phát triển bệnh

Ngừa/điều trị các đợt cấp

Giảm tỷ lệ tử vong

Giảm các

triệu chứng

Giám yếu

tố nguy cơ


Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục

tiêu điều trị

Điều trị COPD

Cần cá thể hóa Theo kiểu hình: tốt nhất dựa vào GOLD 2011

Theo các bệnh đồng mắc

Các phương tiện điều trị COPD Không dùng thuốc

Dùng thuốc

Điều trị COPD

Giáo dục sức khỏe gồm nhận diện và xử trí đợt cấp

thông tin về bản chất của bệnh

cai thuốc lá

các hướng diễn tiến nặng và các quyết định cuối đời

các chiến lựơc làm giảm khó thở

sử dụng đúng cách các bình hít, oxy và thuốc men

Giáo dục sức khỏe rất quan trọng (chứng cứ A)

ảnh hưởng trực tiếp đến các kết cục của bn COPD: tăng hiệu quả cai thuốc lá

cải thiện kỹ năng chống chọi với bệnh tật

cải thiện sức khỏe

Chỉ định: mọi bn COPD

Lợi ích của viêc giáo dục bệnh

nhân COPD : tự quản lý

Bourbeau J, et al. Arch Intern Med. 2003;163:585-591.

Nhập viện vì đợt

cấp

Nhập viện vì

những lý do khác

Khám Cấp cứu Khám BS không

định trước

**

** *

*** * P=0.02, ** P=0.01, *** P=0.003

N=191

Giảm yếu tố nguy cơ

Giám các yếu tố nguy cơ Tránh khói thuốc lá

Tránh khói bụi nghề nghiệp

Tránh các chất ô nhiễm trong nhà/ngòai ngõ

giúp tránh mắc bệnh và làm chậm tiến triển bệnh

Khói bụi do chất đốt sinh học (than, củi, rơm, trấu, phân…): quan trọng với phụ nữ và trẻ

em


Cai thuốc lá

Cai thuốc lá là biện pháp tốt (hiệu quả,

kinh tế) nhất CHẶN ĐỨNG tiến triển tự

nhiên của bệnh - bằng chứng A

CBYT nên khuyến khích tất các bệnh nhân

bỏ hút thuốc

Chỉ định: mọi bn hút thuốc

Hiệu quả của Ngừng thuốc lá:

kết quả 11 năm của nc Lung Health Study

Anthonisen NR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675-679. Reproduced with permission from American Thoracic

Society. Copyright © 2002.

0

Year

FE

V1 (

Lit

ers

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

2.9

2.8

2.7

2.6

2.5

2.4

2.3

2.2

2.1

2.0

Bỏ hút lâu dài

Bỏ hút từng đợt

Tiếp tục hút

N=5413

Tác động của ngưng thuốc lá trên

tử suất

1.00

0.95

0.90

0.85

0.80

Tỷ l

ệ c

òn

số

ng

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Thời gian từ khởi đầu nc LHS (năm)

Nhóm can thiệp ngưng thuốc lá

Nhóm không can thiệp

Sống còn do mọi nguyên nhân qua 14.5 năm

từ nghiên cứu Lung Health Study (LHS)

Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med. 2005; 142:233-239. Permission granted.

N=5887

Thầy thuốc > Nicotin, varenicyclin, bupropion

Khác: khói, hóa chất nghề nghiệp; khói nấu sưởi trong nhà

Anti-Smoking Legislation Is Associated

With Decreased COPD Mortality

Perc

en

t C

han

ge i

n C

OP

D

Mo

rtality

1990

-20

05

* *

*P<0.05 versus US except

California and six

Southern states based

on 95% CI’s -21%

-3%

-22%

0% 3%

23%

6%

36%

- 30%

- 20%

- 10%

0%

10%

20%

30%

40%

California All Except

California

New Jersey,

New York

Six Southern

States

35-64 ≥65

Adapted from Polednak AP. J COPD. 2010;7:63-69.

Lợi ích của phục hồi chức

năng trong COPD Chứng cớ bậc B :

Tăng khả năng vận động

Giảm độ khó thở/mệt mỏi

Tăng chất lượng cuộc sống

Giảm số lần và số ngày nằm viện

Giảm lo lắng và trầm cảm trong COPD

> Hỗ trợ dinh dưỡng : cải thiện chất lượng cuộc sống bn suy dinh dưỡng GOLD trang 28

Pulmonary Rehabilitation

Puhan MA, et al. Respir Res. 2005;6:54. Reproduced with permission from Biomed Central.

Overall (47/46)

Risk ratio (95% CI)

0.17 (0.04 to 0.69)

0.40 (0.09 to 1.70)

1.5

Risk of unplanned

hospital admission

.5 1 .25

Favors usual care Favors rehabilitation

.75

Study

(in rehabilitation/

usual care group)

Man (20/21)

Murphy (13/13)

Length of

follow-up

3 months

6 months

Weight in %

44%

19%

0.29 (0.10 to 0.82) Behnke (14/12) 18 months 37%

0.26 (0.12 to 0.54)

Chi-Squared 0.70, p=0.71

22


Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Không dùng thuốc

Nhóm

bệnh

nhân

Cần thiết Khuyến cáo Theo hướng dẫn

của địa phương

A

Ngừng hút thuốc lá (Có

thể bao gồm điều trị

bằng thuốc)

Hoạt động thể chất

Tiêm vaccine cúm

Tiêm vaccine phế

cầu

B, C, D

Ngừng hút thuốc lá (Có

thể bao gồm điều trị

bằng thuốc)

Phục hồi chức năng

phổi

Hoạt động thể chất

Tiêm vaccine cúm

Tiêm vaccine phế

cầu

Vận động thể lực trên bệnh nhân COPD Watz và cs. ERJ 2009;33:262

6M

WD

(m

)

600

500

400

300

200

100

0 CB I II III IV

Giai đoạn GOLD

Ste

ps

pe

r d

ay

12,000

10,000

8000

6000

4000

2000

0 CB I II III IV

Giai đoạn GOLD

CB=chronic bronchitis; 6MWD=6 minute walking distance

Vận động thể lực đều đặn giảm số lần nhập viện Garcia-Aymerich và cs. Thorax 2006;61:772

Đường cong Kaplan-

Meier theo mức độ

vận động thể lực

đều đặn trong thời

gian theo dõi

n=Sequential cohorts 1981–2000, total 15,563; 2,386 individuals with COPD, Copenhagen CHS

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

0 5 10 15 20 Years

p<0.0001

p<0.0001

0 5 10 15 20 Years

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

High

Moderate

Low Very low

High Moderate Low Very low

Thời gian đến tử vong

(tử vong do tất cả các

nguyên nhân)

A

B

Thời gian đến lần

nhập viện đầu tiên

Điều trị COPD

Vaccin cúm (chứng cứ A): cho mọi bn;

ngừa cúm nặng và tử vong.

Vaccin phế cầu (chứng cứ B) được khuyến

cáo cho

Bn COPD từ 65 tuổi trở lên

Bn COPD < 65 tuổi

Có FEV1 < 40% dự đóan

Có bệnh tim mạch kèm theo


Các lựa chọn điều trị: Các thuốc BPTNMT

Beta2-agonists

Cường beta2- tác dụng ngắn (SABA)

Cường beta2tác dụng kéo dài (LABA)

Kháng Cholinergic

Tác dụng ngắn (SAMA)

Tác dụng kéo dài (LAMA)

Kết hợp thuốc tác dụng ngắn beta2-agonists + anticholinergic trong một ống hít

Methylxanthines

Corticosteroids dạng hít (ICS)

Kết hợp thuốc tác dụng kéo dài beta2-agonists + corticosteroids trong một ống hít

Corticosteroid toàn thân

Các chất ức chế Phosphodiesterase-4 (PDE4-inhibitor)

Điều trị bằng thuốc giúp

giảm triệu chứng

giảm tần suất và mức độ nặng cơn cấp

cải thiện sức khỏe

khả năng gắng sức.

Không thuốc nào chứng tỏ có thể chặn suy giảm chức năng phổi tiến triển.

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự

phòng BPTNMT

Hiệu quả điều trị

Bệnh nhân

Lựa chọn đầu tiên

Lựa chọn thay thế đầu tiên

Các lựa chọn thay thế khác

A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA

Theophylline

B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline

SABA or SAMA SABA + SAMA

C LABA + ICS

or LAMA

LABA + LAMA

Theophylline SABA +/or SAMA

Consider PDE4-inh. LAMA and ICS

D LABA + ICS and/or LAMA

LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4-

inh. LAMA + PDE4-inh.


LAMA + ICS Carbocysteine


Quản lý BPTNMT đợt ổn định

Group A COPD Patients

Patients have few symptoms and low risk of exacerbations

A short-acting bronchodilator is recommended as first choice

Based on effect on lung function and breathlessness

Combination of short-acting bronchodilators or introduction of a long-

acting bronchodilator is recommended as second choice

A Short-acting anticholinergic prn

or Short-acting beta2-agonist prn

Long-acting anticholinergic or

Long-acting beta2-agonist or

Short-acting beta2-agonist and Short-acting anticholinergic

Theophylline

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for

Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org. © 20114Global Initiative for Chronic Obstructive

Lung Disease, all rights reserved.

Các thuốc dãn phế quản (DPQ) Đồng vận giao cảm

Tác dụng ngắn

Salbutamol/Albuterol

Terbutalin

Fenoterol

Tác dụng dài

Salmeterol

Formoterol

Indacaterol

Kháng đối giao cảm

Tác dụng ngắn

Ipratropium

Tác dụng dài

Tiotropium

Tác dụng phụ các thuốc dãn

phế quản Đồng vận giao cảm

Tim nhanh

Loạn nhịp thất (hiếm)

Run tay

Giảm kali máu

Giảm nhẹ PaO2

Kháng đối giao cảm

Khô miệng

Làm nặng tăng nhãn áp

Thỉnh thoảng gây triệu

chứng tiểu khó

Chọn lựa thuốc DPQ dựa vào đáp ứng giảm trịêu chứng của bn và tác

dụng phụ

Thuốc dãn phế quản

UỐNG

Thời gian tác dụng chậm hơn

Dễ bị tác dụng phụ hơn

Dễ sử dụng hơn

HÍT

Thời gian tác dụng nhanh hơn

Ít bị tác dụng phụ hơn

Khó sử dụng hơn

Bệnh nhân





Theophylline



C LABA + ICS

or LAMA

LABA + LAMA



D LABA + ICS and/or LAMA






Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng SABA/SAMA

Group B COPD Patients

Patients have more significant symptoms but still a low risk of exacerbations

Long-acting bronchodilators are recommended as first choice

Choice is dependent on individual patient’s perception of symptom relief

In patients with severe breathlessness, a combination of long-acting

bronchodilators is recommended as second choice

Alternative choices include short-acting bronchodilators and theophylline

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for

Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive

Lung Disease, all rights reserved.

B Long-acting anticholinergic

or Long-acting beta2-agonist

Long-acting anticholinergic and long-acting beta2-agonist

Short-acting beta2-agonist and/or

Short-acting anticholinergic

Theophylline

Effects of Long-acting Bronchodilators

on Lung Function

Tiotropium*1 Salmeterol**2 Formoterol***3 Indacaterol****4

FEV1 (L) 0.22 -0.21 0.23 0.20

FVC (L) 0.43 -0.54 0.44 0.22

RV (L) -0.56 -0.23 -0.24 -

TLC (L) -0.19 -0.11 0.16 -

RV/TLC (%) -6.0 -2.6 -6.4 -

*Mean treatment difference versus placebo at peak after 42 days of treatment

**Mean treatment difference versus placebo after 2 weeks

***Change from baseline after 60 minutes

****Difference versus placebo after 3 weeks

1. Adapted from Man et al. Thorax. 2004;59:471-476. 2. Adapted from O’Donnell et al. Eur Respir J. 2004;23:832-840. 3. Adapted

from Chhabra SK, et al. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2006;48:97-102 4. Adapted from O’Donell DE, et al. Resp Med. 2011;105:1030-

1036.

Tiotropium Improves Exercise

Tolerance

Casaburi R, et al. Chest. 2005;127:809-817. Reproduced with permission from American College of Chest Physicians.

En

du

ran

ce T

ime (

min

ute

s)

8

24

22

20

18

16

14

12

10

Weeks on Treatment

Rehabilitation

Tiotropium + Rehabilitation

* *

* P<0.05

10 0 2 4 6 8 12 20 18 22 24 14 16

N=91

Tashkin DP, et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

UPLIFT: Improvement of Lung Function

Over 4 Years With Tiotropium

*

* *

* *

* *

* * *

* *

* * * *

* *

*P<0.001 versus placebo

0 1 6 12 18 24 30 36 42 48

Day 30 Month

0.00

1.00

1.10

1.20

1.30

1.40

1.50

After Bronchodilation

Before Bronchodilation

Tiotropium

(n=2516)

Placebo

(n=2374)

Tiotropium

(n=2494)

Placebo

(n=2363)

FE

V1 (

lite

rs)

UPLIFT: FEV1 Results for

Patients With Moderate COPD

Reprinted from The Lancet, 374, Decramer M, et al. Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive

pulmonary

disease (UPLIFT): a prespecified subgroup analysis of a randomised controlled trial, 1171-1178, Copyright (2009), with permission from

Elsevier.

1.80

1.60

1.40

1.20

0

FE

V1 (

lite

rs)

Post-bronchodilator

FEV1

Pre-bronchodilator

FEV1

* * * * * * * *

*

* * * * * * * *

*

Tiotropium n=1218

Control n=1157

*P<0.0001 versus control

0 1 6 12 18 24 30 36 42 48

Day 30 Month

Hazard ratio, 0.86

(95% CI, 0.81-0.91)

P<0.001

Months

Tiotropium

Placebo

0

20

40

60

80

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Pro

bab

ilit

y o

f E

xacerb

ati

on

(%

)

0.85/yr

0.73/yr; P<0.001

(14% reduction)

UPLIFT Study – Effects

on Exacerbations

Tashkin DP, et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights

reserved.

UPLIFT: Evaluation of

Tiotropium − Mortality

12.8%

14.4% 14.9%

15.6%

13.7%

16.3% 16.5% 17.1%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

On-treatment Day 1440 Day 1470 All

Tiotropium (n=2987) Placebo (n=3006)

P=0.016

P=0.058 P=0.086 P=0.034

Perc

en

t o

f P

ati

en

ts w

ho

Die

d

Adapted from Celli B, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;15;180:948-955.

Indacaterol versus Salmeterol: Improvement

in Trough FEV1 over 26 Weeks

***P<0.001 vs placebo; †††P<0.001 for treatment difference for indacaterol vs salmeterol.

Dotted line shows pre-specified 120 mL clinically important difference vs placebo.

240

(Primary Endpoint)

Salmeterol

Indacaterol

FE

V1

Tre

atm

en

t C

on

trasts

(m

L)

60

220

200

180

160

140

120

100

80

Day 2 Week 12 Week 26

*** ***

*** ***

*** †††

*** †††

Reproduced with permission of the European Respiratory Society . Kornmann O, et al. Eur Respir J. 2011;37:273-279; published ahead of

print Aug 6, 2010, doi:10.1183/09031936.00045810. © European Respiratory Society.

Bronchodilator Effects of Indacaterol

and Formoterol in Patients With COPD

Beier J, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2009;22:492-496. Reproduced with permission of ACADEMIC PRESS in the format

Journal via Copyright Clearance Center.

Indacaterol and formoterol increased FEV1 at all time points relative to placebo (P<0.001).

Indacaterol had a greater effect than formoterol on FEV1 at 8 hours (P=0.014) and 24 hours (P=0.003).

Time Post-dose (hours)

FE

V1

(L

)

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

0 1 2 4 6 8 12 23 24

Indacaterol

Formoterol

Placebo

2nd dose of

formoterol

Effects of Indacaterol, Tiotropium, and

Placebo on FEV1

Donohue JF, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:155-162. Permission granted from the American Thoracic Society.

Both indacaterol doses and tiotropium were significantly superior to placebo at all time points (P<0.05) and

indacaterol 300 μg was significantly superior to tiotropium at -50, -15 and 5 minutes, 2 hours, 4 hours and 23 hours

and 10 minutes (P<0.05).

Indacaterol 150 μg q.d. (n=82)

Indacaterol 300 μg q.d. (n=90)

Time Post-dose (hours)

FE

V1 (L

)

1.4

0

Treatment

1.5

1.6

1.3

1.2

1.1

1.0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 23 24

Tiotropium (n=90)

Placebo (n=69)

Dãn phế quản là trung tâm của điều trị triệu chứng

bn BPTNMT.

Không chỉ định corticoid hít một mình. Không

corticoid uống

Corticoid hít và đồng vận beta2 có thể sử dụng

cho bn BPTNMT nguy cơ cao đợt cấp (vd: GOLD

3-4 hoặc có 2 đợt cấp/năm hoặc 1 đợt cấp nhập

viện/năm)


phòng BPTNMT

Dãn phế quản và kháng viêm

Chọn lựa thuốc điều trị dựa vào đáp ứng giảm trịêu chứng của

bn và tác dụng phụ.

Dãn phế quản tác dụng dài thuận tiện và giảm triệu chứng

hữu hiệu hơn tác dụng ngắn

Dãn phế quản tác dụng dài giảm đợt cấp, nhập viện, cải thiện

triệu chứng và tình trạng sức khỏe.

Phối hợp dãn phế qủan các nhóm khác nhau giúp tăng hiệu

quản, giảm tác dụng phụ so với tăng liều 1 thuốc.


phòng BPTNMT

Dãn phế quản

Bệnh

nhân

Lựa chọn đầu

tiên

Lựa chọn thay thế

đầu tiên

Các lựa chọn thay

thế khác

A SABA or SAMA

prn

SABA + SAMA

LABA or LAMA Theophylline

B LABA or LAMA LABA + LAMA

Theophylline

SABA or SAMA

SABA + SAMA

C

LABA + ICS

or LAMA

LABA + LAMA

Theophylline

SABA +/or SAMA

Consider PDE4-inh.

LAMA and ICS

D

LABA + ICS

And/or LAMA

LABA + ICS + LAMA

ICS+LABA + PDE4-

inh.

LAMA + PDE4-inh.

Theophylline

SABA +/or SAMA

LAMA + ICS

Carbocysteine


Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng LABA/ LAMA

Long-acting β-agonists Reduce Mortality

in Severe and Very Severe COPD

Horita N, et al. Respir Res. 2013 Jun 3;14:62.

Perc

en

t S

urv

iva

l

Months

100

0 24 72 96 120

50

0

48

Logrank test

P=0.016

Long acting

beta agonist (+)

Long acting

beta agonist (‒)

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng

BPTNMT

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophylline

Theophylline kém hiệu quả và kém dung nạp hơn DPQ hít tác dụng dài

Theophylline

có tác dụng dãn phế quãn nhẹ

cải thiện triệu chứng

không cải thiện chức năng phổi sau dãn phế quản

Thêm theophylline vào salmeterol làm tăng FEV1 và giảm khó thở nhiều hơn một mình salmeterol.

Bệnh

nhân

Lựa chọn đầu

tiên


đầu tiên


thế khác

A SABA or SAMA

prn

SABA + SAMA



Theophylline

SABA or SAMA

SABA + SAMA

C

LABA + ICS

or LAMA

LABA + LAMA

Theophylline

SABA +/or SAMA

Consider PDE4-inh.

LAMA and ICS

D

LABA + ICS

And/or LAMA

LABA + ICS + LAMA

ICS+LABA + PDE4-

inh.

LAMA + PDE4-inh.

Theophylline

SABA +/or SAMA

LAMA + ICS

Carbocysteine


Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophyline

Dãn phế quản là trung tâm của điều trị triệu chứng

bn BPTNMT.

Không chỉ định corticoid hít một mình. Không

corticoid uống

Corticoid hít và đồng vận beta2 có thể sử dụng

cho bn BPTNMT nguy cơ cao đợt cấp (vd: GOLD

3-4 hoặc có 2 đợt cấp/năm hoặc 1 đợt cấp nhập

viện/năm)


phòng BPTNMT

Dãn phế quản và kháng viêm

Bệnh

nhân

Lựa chọn đầu

tiên


đầu tiên


thế khác

A SABA or SAMA

prn

SABA + SAMA



Theophylline

SABA or SAMA

SABA + SAMA

C

LABA + ICS

or LAMA

LABA + LAMA

Theophylline

SABA +/or SAMA

Consider PDE4-inh.

LAMA and ICS

D

LABA + ICS

And/or LAMA

LABA + ICS + LAMA

ICS+LABA + PDE4-

inh.

LAMA + PDE4-inh.

Theophylline

SABA +/or SAMA

LAMA + ICS

Carbocysteine


Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng LABA/ LAMA

Liệu pháp phối hợp với dãn PQ tác dụng dài

cải thiện chức năng phổi

Van Noord JA, et al. Eur Respir J. 2005;26:214-222.

1 1

127

43

86

38

234

86

0

50

100

150

200

250

Daytime FEV Nighttime FEV

Ch

an

ge f

rom

Baselin

e (

mL

) Tiotropium

Formoterol

Combination

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng

BPTNMT

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophylline

Theophylline kém hiệu quả và kém dung nạp hơn DPQ hít tác dụng dài

Theophylline

có tác dụng dãn phế quãn nhẹ

cải thiện triệu chứng

không cải thiện chức năng phổi sau dãn phế quản

Thêm theophylline vào salmeterol làm tăng FEV1 và giảm khó thở nhiều hơn một mình salmeterol.

Bệnh

nhân

Lựa chọn đầu

tiên


đầu tiên


thế khác

A SABA or SAMA

prn

SABA + SAMA



Theophylline

SABA or SAMA

SABA + SAMA

C

LABA + ICS

or LAMA

LABA + LAMA

Theophylline

SABA +/or SAMA

Consider PDE4-inh.

LAMA and ICS

D

LABA + ICS

And/or LAMA

LABA + ICS + LAMA

ICS+LABA + PDE4-

inh.

LAMA + PDE4-inh.

Theophylline

SABA +/or SAMA

LAMA + ICS

Carbocysteine


Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophyline

Corticoid hít cải thiện triệu chứng, chức năng phổi, chất lượng

cuộc sống và giảm tần suất đợt cấp ở bn COPD có FEV1 <

60% dự đóan. Dừng corticoid hít có thể dẫn đến đợt cấp ở

một số bn.

Corticoid hít và đồng vận beta2 hiệu quả hơn từng thành

phần trong cải thiện chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và

giảm đợt cấp ở bn COPD trung bình đến nặng.

Corticoid hít tăng nguy cơ viêm phổi. Phối hợp corticoid hít và

đồng vận beta2 cũng tăng nguy cơ viêm phổi

Thêm corticoid hít và đồng vận beta2 vào kháng cholinergic

(tiotropium) làm tăng hiệu quả


phòng BPTNMT

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Corticoid hít

Bệnh

nhân

Lựa chọn đầu

tiên


đầu tiên


thế khác

A SABA or SAMA

prn

SABA + SAMA



Theophylline

SABA or SAMA

SABA + SAMA

C

LABA + ICS

or LAMA

LABA + LAMA

Theophylline

SABA +/or SAMA

Consider PDE4-inh.

LAMA and ICS

D

LABA + ICS

And/or LAMA

LABA + ICS + LAMA

ICS+LABA + PDE4-

inh.

LAMA + PDE4-inh.

Theophylline

SABA +/or SAMA

LAMA + ICS

Carbocysteine


Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Corticoid hít

Tỷ lệ đợt cấp trung bình hoặc

nặng trong 3 năm

*p < 0.001 vs placebo; †p = 0.002 vs SALM; ‡p = 0.024 vs FP

Số đợt cấp trung bình/năm

1.13

0.97* 0.93*

0.85*†‡

Giảm 25%

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Giả dược SALM FP SFC

Điều trị

Calverley et al. NEJM 2007

Các RCT chính kết hợp LABA+ICS trên COPD

Tác giả N Thời

hạn CĐ

FEV1

% tiên

đoán

Kết cuc

chính

Kết quả vs. giả

dược

Mahler 691 24 tuần SFC BD 500/50

vs FP, S 41

FEV1

TDI

159 ml pre, 231

ml post BD FEV1

Hanania 723 24 tuần SFC 250/50 BD

vs FP, S, Pl 42

FEV1,

Ss,QoL

165ml pre, 281ml

post BD FEV1

Szafranski 812 12 tháng Sy 400/12

BD vs B, F, Pl 36

Đợt kịch

phát,

FEV1

24% đợt kịch

phát

Calverley

TRISTAN 1465 12 tháng

SFC 500/50 BD

vs S, F, Pl 44 FEV1

133 ml pre, 76 ml

post BD FEV1

Calverley 1022 12

tháng

Sy 400/12 BD vs

F, B, Pl after 2

wks OCS 36

FEV1,

SGRQ, đợt

kịch phát

210ml, 4.5 units,

28.5% đợt kịch

phát

Bệnh nhân





Theophylline



C LABA + ICS

or LAMA

LABA + LAMA



D LABA + ICS And/or LAMA






Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng bộ ba?

CLIMB

kết quả đợt cấp nặng 12 tuần

Welte và cs. AJRCCM 2008;180:741

Roflumilast

Bn COPD (GOLD 3 và 4

có bệnh sử đợt cấp và viêm phế quản mãn

giảm đợt cấp phải dùng corticoid uống.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Therapeutic Options: Phosphodiesterase-4 Inhibitors

Bệnh nhân





Theophylline



C LABA + ICS

or LAMA

LABA + LAMA



D LABA + ICS

or LAMA






Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng ức chế PDE4

Corticoid tòan thân không nên dùng kéo dài

Kháng sinh, cystein: vài chứng cứ

Các thuốc khác: không khuyến cáo Kháng leukotrien

Dãn mạch

Thuốc nam/bắc

…

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Therapeutic Options: Systemic Corticosteroids

Azithromycin dự phòng làm

giảm đợt cấp Albert RK and COPD Clinical Research Network, N Engl J

Med, August 25, 2011; 365(8): 689-98.

Carbocystein làm giảm đợt cấp

Các biện pháp khác

Oxy liệu pháp

Thở máy không xâm lần

Thủ thuật - Stent

Phẫu thuật

Cắt các kén khí

Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi

Ghép phổi


Thở oxy giúp cải thiện tiên lượng tử vong

trên bn có suy hô hấp mạn:

SaO2 ≤88% hoặc PaO2 ≤55 mm Hg

SaO2 88% hoặc PaO2 56–59 mm Hg mà có

tăng áp động mạch phổi, phù ngọai vi gợi ý

tâm phế mạn hoặc đa hồng cầu (hematocrit

>55%)

Thở oxy dài hạn: Lợi ích trên sống

còn ở bn giảm oxy máu nặng

Time (years)

Cu

mu

lati

ve s

urv

ival

(%)

100

80

60

40

20

0

0 1 2 3 4 5 6

Nocturnal O2 therapy trial: O2 24 h/day

Nocturnal O2 therapy trial: O2 12 h/day

MRC trial: O2 15 h/day

MRC trial: control (no O2)

Reprinted from The Lancet. 362, Calverley PM et al, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 1053-1061, Copyright © 2003,

with permission from Elsevier.

Survival curves of patients randomised to non-invasive ventilation plus long-term oxygen therapy (NIV + LTOT) and long-term oxygen therapy (LTOT) alone.

McEvoy R D et al. Thorax 2009;64:561-566

Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved. Thở máy không xâmlấn ở bn có tăngCO2 banngày đáng kể

P = 0.045 for ITT P = 0.0036 for PP

NIV cho COPD+OSA

• Marin, Am J Respir Crit Care Med 2010


Phẫu thuật Nên được tính tóan kèm với tổng thời gian sống

mong đợi của bn

Đắt tiền, có biến chứng tử vong

Cắt kén khí Làm nở các phần phổi bị chèn ép, giảm khó thở,

cải thiện chức năng phổi trên

Tử vong 2,3-12,5%

Bn

FEV1>40% dự đóan và > 500ml

Không quá khó thở, tăng CO2 và tâm phế mãn

Phẫu thuật giảm thể tích phổi: tăng tử vong hơn so với

điều trị nội (bn có khí phế thủng đồng nhất, DLCO ≤20%

hoặc FEV1 ≤20%)

National Emphysema Treatment Trial Research Group. N Engl J Med. 2001;345:1075-1083. Copyright © 2001

Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Months since Randomisation No. At Risk

Surgery 70 45 37 22 12 6 2

Medical therapy 70 55 44 31 14 2 0

0.0

Pro

bab

ilit

y o

f D

eath

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 12 18 24 30 36 42 6

P<0.001

Surgery

Medical therapy

N=1033

LVRS cải thiện sống còn

ở các bn có khí phế thủng nặng ở thùy trên 2 bên, giảm khả năng gắng sức dù đã điều trị nội và phục hồi chức năng tối ưu

Fishman A, et al. N Engl J Med. 2003;348:2059-2073. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

No. at risk

Surgery

Medical therapy

0 12 24 36 48 60

Months after Randomisation

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

Pro

bab

ilit

y o

f D

eath

P=0.005

N=290 Medical therapy

Surgery

139

151

121

120

93

85

61

43

17

13

Thủ thuật-Stent làm giảm thể tích phổi

qua nội soi

Bn

tắc nghẽn nặng với FEV1 từ 15-45%

ứ khí với TLC trên 100%, thể tích khí cặn RV trên 150%

khí phế thủng không đồng nhất trên CT

Hiệu quả >< Nguy cơ

Giúp cải thiện chức năng phổi, cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức một chút

Tăng ho ra máu, viêm phổi và nhập viện do đợt cấp

Hiệu quả sống còn nhờ ghép phổi ở bn COPD

Patients

(N)

Period

Analysed

α1-antitrypsin

deficiency

excluded

Follow-up

(years)

1-year

survival

(%)

Main Result

843 1992-1994 Yes 2 82 No benefit

395 1990-1996 No 2 67 Benefit after 260 days

122 1984-1999 No 1 73 Benefit after 1 year

86 1990-2003 No 4 74 No benefit

5873 1987-2004 No 5 87 Benefit in about 50%

Lahzami S, Aubert JD. Swiss Med Wkly. 2009;139:4-8.

BODE index 7-10 + một đợt cấp tăng thán paCO2> 50mmHg; tăng áp

phổi hay tâm phế mãn mặc dù đã oxy liệu pháp, có khí phế thủng đồng

nhất, DLCO ≤20% hoặc FEV1 ≤20%.


Bệnh đồng mắc ở BPTNMT

Phổ biến, quan trọng,

thường bị bỏ sót

Điều trị BPTNMT lẫn

bệnh đồng mắc

thường không khác

biệt

Bệnh thuyên tắc

huyết khối: dự phòng

khi vào đợt cấp trang

43

tim mạch

trầm cảm và loãng

xương

ung thư

đái tháo đường, hội

chứng chuyển hóa

nhiễm trùng

dãn phế quản

COPD và bệnh đồng mắc

From Holguin and Mannino (Chest, 2005), NHDS data Barr et al, AJM 2009: 348- 355

Nguy cơ tử vong liên quan số

bệnh đi kèm

Mannino et al. ERJ 2008

1

10

100

Ng

uy c

ơ t

ử v

on

g t

ron

g 5

năm

(hazard

rati

o)

GOLD

0

GOLD

II

GOLD

III/IV

Hạn

chế

GOLD

I

0 bệnh đồng mắc




Bình

thường

Bệnh tim mạch trên bn COPD


COPD tăng suất mắc/tử suất bệnh tim mạch

Bệnh tim mạch nguyên nhân tử vong hàng

đầu COPD

Thuốc COPD-Bệnh tim mạch

Thuốc tim mạch-COPD

COPD: yếu tố nguy cơ độc lập bệnh

tim mạch

Tần suất bệnh tim mạch OR (COPD so không COPD)

Loạn nhịp 1,76

Đau thắt ngực 1,61

Nhồi máu cơ tim 1,61

Suy tim sung huyết 3,84

Đột quỵ 1,11

Thuyên tắc phổi 5,46

Loạn nhịp phổ biến COPD đợt cấp, cải

thiện với điều trị đợt cấp

Nhòp chaäm (<50l/p) 0,0%

Roái loaïn daãn truyeàn# 2,2%

LN thaát 88,9%

LN treân thaát 100,0

Holter baát thöôøng* 60,0%

* Holter baát thöôøng so vôùi tieâu

chuaån bình thöôøng theo tuoåi; #

Wenckebach 1/45Lê Thượng Vũ Y học TP HCM 2000, Tập 4 Số 2 Trang 103.

BTTMCB: một trong những nguyên nhân

hàng đầu tử vong COPD

Nguyên nhân tử vong Số tử vong

Bệnh tim thiếu máu cục bộ 337

Ung thư (ung thư phổi) 306 (31)

Đột quỵ 140

Hô hấp 55

Nguyên nhân khác 202

Mọi nguyên nhân 1040

Lung Health Study

Nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng trong đợt cấp Donaldson et al Chest in press

0

1

2

3

4

5

Day 1-5 Day 5-10 Day10-15 Day 15-49

Days post exacerbation

P=0.029

2.27 (1.1-4.7) increased risk at day 1-5

Beta-Blockers in COPD Exacerbations

Dransfield et al, Thorax 2008

Mancini et al. J Am Coll Card 2006;47:2554

Các thuốc điều trị Tim mạch

/ COPD

Các thuốc điều trị COPD

Tăng tử vong tim trên COPD

Tử vong thường nhất trên bn có bệnh tim mạch sẵn

Tử suất RR

Theophyline 2,7 (1,2-6,1)

Đồng vận beta (uống, phun) 2,4 (1,0-5,4)

Đồng vận beta (hít) 1,2 (0,5-2,7)

Suissa S et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:1598


Phổ biến ở bn COPD

Gia tăng tần suất mắc bệnh và tử suất bn

COPD

Một trong những nguyên nhân tử vong

hàng đầu ở bn COPD

Thuốc tim mạch tốt cho bn COPD

Ung thư phổi và COPD

40-70% bn K phổi có COPD

bn COPD có nguy cơ K phổi tăng gấp 5 lần

1% bn COPD mắc K phổi mơi hàng năm

Ung thư phổi và COPD

Chọn lựa bn tầm soát bằng CT liều thấp?

Tuổi > 55 và ≥30 gói.năm

Bn COPD?

Young

Sekine

Tử vong bn COPD theo CNHH

Kết luận

Điều trị cần cá thể hóa theo triệu chứng hiện tại và nguy cơ tương lai.

Cai thuốc lá cải thịên tử vong, giảm tiến triển bệnh

Các thuốc điều trị COPD chủ yếu giúp cải thiện triệu chứng: phối hợp làm tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ

Thuốc tim mạch trên bn COPD rất hứa hẹn vì cải thiện tử vong

GOLD: Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán,

quản lý và dự phòng BPTNMT, 2014:

Định nghĩa và Tổng quan

Chẩn đoán và Đánh giá

Các chọn lựa điều trị

Điều trị BPTNMT ổn định

Điều trị đợt cấp BPTNMT

Điều trị bệnh đồng mắc

Hội chứng trùng lắp Hen BPTNMT (ACOS): xin

xem hồi sau sẽ rõ

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Hen – BPTNMT < 40 tuổi: 2 bệnh khác biệt

Hen-BPTNMT > 40: khó phân biệt

Hen nặng Hen-COPD BPTNMT

Tuổi > 40 >40; thường55-65 > 65

Giới Nữ> Nam Nam > Nữ Nam > Nữ

Gắng sức Hạn chế, ngay cả

ngoài cơn Rất hạn chế Rất hạn chế

Hút thuốc lá Không hoặc <5

gói.năm > 10 gói.năm > 10 gói.năm

Cơ địa dị ứng Thường gặp Có Không

Viêm mũi

xoang Có Có Không

Khác Béo phì, lệ thuộc

corticoid

Đợt cấp thường xuyên

hơn BPTNMT Lệ thuộc oxy

Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013

Hen-COPD: tần suất

Zeki, J of Allergy, 2011

Tần suất và tác động


Pleasants, COPD 2013

Đồng mắc Hen-COPD: chẩn đoán

Yếu tố nguy cơ

Cơ địa dị ứng

Hút thuốc lá

Hen nặng kéo dài thời thơ ấu

Triệu chứng

Ho, đàm, khò khè

Khó thở, giảm gắng sức

Giảm hoạt động thường ngày

Sử dụng cắt cơn thường xuyên

Đợt cấp thường xuyên dù điều trị chuẩn

Tiêu chuẩn chính

Chẩn đoán BS hen và BPTNMT trên cùng bn

> 40 tuổi

Cơ địa dị ứng

Hút thuốc > 10 gói.năm

FEV1/FVC sau thuốc <70% và FEV1 <80%

Tiêu chuẩn phụ

Tăng FEV1 > 15% hoặc >12% và > 200ml sau albuterol


Điều trị đồng mắc Hen-BPTNMT ?

Hen nặng Hen-COPD BPTNMT

Thuốc ICS

ICS/LABA ICS±LABA±LAMA LAMA và/hoặc LABA

Không thuốc Phục hồi chức năng

Cai thuốc lá

Phục hồi chức năng

Cai thuốc lá

n Chưa có nghiên cứu riêng cho ACOS


ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

Health & Medicine

Transcript of ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH