Die Entwicklung führender Lösungen für eine...

K U R Z A N L E I T U N G Z U M

2 . A U F L A G E

Hämodynamischen Management

Edwards Critical Care EducationEdwards Critical Care Education

KU

RZ

AN

LE

ITU

NG

ZU

M H

ÄM

OD

YN

AM

ISC

HE

N M

AN

AG

EM

EN

T

Die Entwicklung führender Lösungen für eine fortschrittliche Behandlung und Pflege kritisch

kranker Patienten hat bei uns Tradition

Seit der Einführung des Swan-Ganz-Katheters in den frühen 1970er Jahren arbeitet Edwards Lifesciences gemeinsam mit Ärzten an der Entwicklung von

Produkten und Systemen für eine fortschrittliche Behandlung und Pflege kritisch kranker Patienten. Das Resultat ist eine umfassende Produktlinie hämodynamischer

Überwachungsprodukte wie Katheter, Sensoren und Patientenmonitore, die den Goldstandard der Intensivmedizin bilden und kontinuierlich voranbringen.

Weltweit haben Intensivmediziner bereits über 30 Millionen Patienten mit Edwards-Produkten behandelt. Hämodynamische Überwachungsprodukte wie der

Swan-Ganz-Katheter, das FloTrac-System und der PreSep-Oxymetriekatheter ermöglichen es dem Arzt, mit mehr Informationen, schneller Entscheidungen über die chirurgische

oder intensivmedizinische Behandlung von Patienten zu treffen.

Weiteres Informationsmaterial finden Sie unter:

www.Edwards.com/Education

Edwards Lifesciences LLC · One Edwards Way · Irvine, CA 92614 USA · 949.250.2500 · 800.424.3278 · www.edwards.com

Edwards Lifesciences Europe · Ch. du Glapin 6 · 1162 Saint-Prex · Switzerland · 41.21.823.4300

Edwards Lifesciences (Canada) Inc. · 1290 Central Pkwy West, Suite 300 · Mississauga, Ontario · Canada L5C 4R3 905.566.4220 · 800.268.3993

Edwards Lifesciences · Japan · 2-8 Rokubancho · Chiyoda-ku, Tokyo 102-0085 · Japan · 81.3.5213.5700

Verschreibungspflichtig. Siehe Gebrauchsanweisungen für umfassende Verschreibungs informationen.

Für den europäischen Markt bestimmte Produkte von Edwards, welche die in Abschnitt 3 der Richtlinie für medizinische Vorrichtungen 93/42/EEC genannten Grundvoraussetzungen erfüllen, verfügen über das CE-Konformitätszeichen.

Edwards, Chandler und Vigilance II sind Marken von Edwards Lifesciences Corporation. Edwards Lifesciences, das stilisierte E-Logo, Advanced Venous Access, AMC Thromboshield, ControlCath, CCOmbo, CO-Set, FloTrac, Hi-Shore, Multi-Med, Paceport, PediaSat, PreSep, Swan-Ganz, TruWave, Vigilance, Vigileo, VIP und VIP+ sind Marken von Edwards Lifesciences Corporation und sind am United States Patent and Trademark Office eingetragen.

EGDT und Early Goal-Directed Therapy sind Marken von Dr. Emanuel Rivers. Oligon ist eine Marke von Implemed, Inc. PhysioTrac ist eine Marke von Jetcor, Inc.

William McGee, Diane Brown und Barbara Leeper sind entlohnte Berater von Edwards Lifesciences.

©2009 Edwards Lifesciences, LLC. Alle Rechte vorbehalten. ARxxxx

Diese Anleitung wird von Edwards Lifesciences LLC als Handreichung für medizinisches Personal herausgegeben. Die Informationen in dieser Anleitung wurden aus der vorhandenen Literatur zusammengestellt. Trotz aller Sorgfalt bei der Zusammenstellung der Informationen übernehmen die Verfasser und der Herausgeber keine Haftung für deren Korrektheit. Diese Anleitung ist nicht als medizinischer Ratgeber gedacht und darf auch nicht als solcher ausgelegt werden. Bei allen Anwendungen müssen die Produktanleitungen, Beilagen und Bedienungshandbücher der verschiedenen Medikamente bzw. Medizinprodukte beachtet werden. Edwards Lifesciences LLC und die Bearbeiter lehnen jede Haftung ab, die direkt oder indirekt aus der Anwendung von in dieser Anleitung beschriebenen Medikamenten, Produkten, Techniken oder Verfahren entsteht.

Hinweis: In diesem Buch erwähnte Algorithmen und Protokolle dienen nur zur Information. Edwards befürwortet oder unterstützt keinen spezifischen Algorithmen oder Protokolle. Jeder Arzt und jede Einrichtung muss selbst entscheiden, welche Art der Behandlung die angemessenste ist.

ISBN 978-0-615-27887-2

Danksagung

Unser besonderer Dank geht an Frau Christine Endres für ihre Unterstützung und ihren Einsatz zur Verwirklichung dieses Projekts. Unser Dank gilt auch Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart und Susan Willig für ihre Ratschläge und fachlichen Hinweise.


Verfasser Der Zweiten ausgabe

William T. McGee, MD, MHA Director – ICU Performance Improvement Critical Care Division – Baystate Medical Center/

Associate Professor of Medicine and Surgery Tufts University School of Medicine

Jan M. Headley, BS, RN Director of Clinical Marketing and Professional Education

Edwards Lifesciences, Critical Care – Nordamerika

John A. Frazier, BS, RN, RRT Manager, Clinical Marketing and Education Edwards Lifesciences, Critical Care – Global

Verfasser Der ersten ausgabe

Peter R. Lichtenthal, M.D. Director, Cardiothoracic Anesthesia

Arizona Health Sciences Center University of Arizona

KURZANLEITUNG ZUM


ii

MitwirkenDe unD bearbeiter

Jayne A.D. Fawcett, RGN, BSc, PgDipEd, MSc, PhD Director Clinical Studies Edwards Lifesciences, Critical Care – Global

Diane K. Brown, RN, MSN, CCRN Hoag Memorial Hospital Presbyterian Newport Beach, California

Barbara “Bobbi” Leeper, MN, RN, CCRN Clinical Nurse Specialist Cardiovascular Services Baylor University Medical Center Dallas, Texas

Steffen Rex, M.D., PhD University Hospital of the RWTH Aachen Department of Anesthesiology Aachen, Germany

iii

kurZanleitung ZuM HäMoDynaMiscHen ManageMent

releVante kliniscHe inforMationen speZiell für Den intensiVMeDiZiner

1998 wurde die erste Kurzanleitung Zum Hämodynamischen Management veröffentlicht. Die Intension hinter der Kurzanleitung war die Bereitstellung eines praktischen Ratgebers zur hämodynamischen Überwachung und Beurteilung der Oxygenierung von Intensivpatienten. Bis heute wurden über 100.000 Exemplare der Ursprungsversion an Intensivmediziner rund um die Welt verteilt.

Die vorliegende zweite Ausgabe der Kurzanleitung reflektiert die aktuelle Praxis und technologische Änderungen. Die Intensivmedizin beschränkt sich nicht mehr auf wenige geschlossene Räume.

Kritisch kranke Patienten werden heute an vielen verschiedenen Stellen im Krankenhaus behandelt – besonders angesichts der Tatsache, dass die Patienten immer älter werden und immer schwerer erkrankt sind. In den letzten zehn Jahren sind weniger invasive Überwachungstechniken Teil der routinemäßigen Beurteilung und Behandlung geworden. Entscheidungsbäume und Algorithmen, in die physiologische Überwachungsparameter einfließen, wurden veröffentlicht und kommen in der täglichen Praxis zur Anwendung.

Die Anordnung des Inhalts dieser Ausgabe reflektiert aktuelle Konzepte zu Beurteilungsstrategien und technologische Verbesserungen in der Patientenüberwachung. Außerdem wurden relevante Abschnitte der Kurzanleitung zum zentralvenösen Zugang einbezogen, um diese Ausgabe zu einem noch umfassenderen Ratgeber zu machen.

iv

Die Kurzanleitung ist in Kapitel eingeteilt, die auf physiologischen Grundprinzipien beruhen. Das erste Kapitel enthält eine Übersicht über das Sauerstoffangebot und den Sauerstoffverbrauch, einschließlich deren Determinanten, der Auswirkungen eines Ungleichgewichts und der verfügbaren Überwachungsmöglichkeiten.

Grundlegende Überwachungstechniken, einschließlich minimal invasiver Überwachungstechniken und hämodynamischer Funktionsparameter, werden im nächsten Abschnitt beschrieben. Technologische Fortschritte haben in der Messung sowohl des Herzzeitvolumens als auch der venösen Oxygenierung weniger invasive bzw. minimal invasive Techniken ermöglicht. Es werden veröffentlichte Entscheidungsbäume vorgestellt, die mit weniger invasiven Techniken erfasste Parameter verwenden.

In den folgenden Kapiteln werden erweiterte Überwachungstechniken vorgestellt, darunter der Swan-Ganz-Katheter, der seit den frühen 1970er Jahren für den Wandel der Intensivmedizin prägend ist. Katheter reichen von solchen mit zwei Lumen zu voll integrierten Kathetern, die dem Arzt kontinuierliche Werte zum Druck, zum Herzzeitvolumen (HZV), zum enddiastolischen Volumen und zur venösen Oxymetrie liefern. Viele kritisch kranke Patienten erfordern diese Art der erweiterten kontinuierlichen Überwachung, und bei richtiger Anwendung können Entscheidungsbäume die Behandlung für den Patienten verbessern.

Da sich die Praxis der Intensivmedizin und die damit verbundenen Technologien ständig ändern und verbessern, kann und soll diese Kurzanleitung nicht alle Aspekte und Anforderungen auf diesem Feld abdecken. Sie soll vielmehr als praktischer Ratgeber dienen, die dem Arzt helfen kann, kritisch kranke Patienten so gut wie möglich zu versorgen.

v

kurZanleitung ZuM HäMoDynaMiscHen ManageMent

inHaltsVerZeicHnis

ANATOMIE UND PHYSIOLOGIE

Sauerstoffangebot ...................................................................................3 Sauerstoffverbrauch.................................................................................4 Sauerstoffverwertung ..............................................................................5 VO2/DO2-Verhältnis ..................................................................................6 Funktionelle Anatomie .............................................................................7 Koronararterien und -venen .....................................................................8 Herzzyklus .............................................................................................10 Perfusion der Koronararterien ................................................................12 Herzzeitvolumen, Definition ...................................................................13 Vorlast, Definition und Messung ............................................................14 Frank-Starling-Gesetz Ventrikuläre Compliance-Kurven Nachlast, Definition und Messung .........................................................16 Kontraktilität, Definition und Messung ..................................................17 Ventrikelfunktionskurven Lungenfunktionstests ............................................................................19 Säure-Basen-Haushalt ............................................................................20 Oxihämoglobin-Dissoziationskurve .........................................................21 Gleichungen zum pulmonalen Gasaustausch .........................................22 Intrapulmonaler Shunt ...........................................................................23

BASISMONITORING

Überwachung physiologischer Drücke ...................................................26 Komponenten eines Systems zur physiologischen Druckmessung ......26 Bestmögliches Verfahren zum Einrichten eines Systems zur intravaskulären Messung physiologischer Drücke .........................27 Bestmögliches Verfahren zur Nivellierung und Nulleinstellung eines Systems zur physiologischen Druckmessung ........................29 Bestmögliches Verfahren zur Pflege eines Systems zur physiologischen Druckmessung ................................30 Auswirkungen einer unsachgemäßen Nivellierung auf die Druckmessung .................................................................31 Genauigkeit der Kurven und optimaler Frequenzbereich ...................32 Drucküberwachungssysteme ............................................................33 Ermittlung des dynamischen Verhaltens ............................................34 Rechtecksignaltest ............................................................................36 Messtechnik .....................................................................................37 Intraarterielle Überwachung .............................................................38 Zentraler Venenzugang ..........................................................................40 Grundlagen ......................................................................................40

vi

Anwendungen, Kontraindikationen und Komplikationen ..................41 Einzelheiten zu Zentralvenenkathetern .............................................44 Lumenbezeichungen und Infusionsraten ...........................................46 Verringerung von Infektionen ...........................................................47 Schleusen als zentralvenöse Katheter ................................................48 Insertionsorte ...................................................................................50 Platzierung der Katheterspitze ..........................................................52 Überwachung des zentralvenösen Drucks (ZVD)................................53 Normale ZVD-Kurve ..........................................................................54

ERwEITERTE MINIMAL INVASIVE ÜBERwACHUNG

Der FloTrac-Systemalgorithmus ..............................................................58 Sensoraufbau für das FloTrac-System .....................................................64 Einrichtung und Nullen des Vigileo-Monitors .........................................66 Schlagvolumen-Variation (SVV) ..............................................................68 FloTrac/Vigileo-System, SVV-Algorithmus ...............................................74 Fluid challenge und das FloTrac/Vigileo-System ......................................75 Venöse Oxymetrie, Physiologie und klinische Anwendungen ..................77

SwAN-GANZ-KATHETER – ADVANCED UND STANDARD-TECHNOLOGIE

Standard Swan-Ganz-Katheter...............................................................86 Advanced Swan-Ganz-Katheter .............................................................88 Ausgewählte technische Daten zum Swan-Ganz-Katheter .....................93 Advanced Swan-Ganz-Katheter .............................................................94 Standard Swan-Ganz-Katheter...............................................................98 Physiologische Grundlagen für die Drucküberwachung in der Pulmonalarterie .....................................103 Normale Drücke und Druckkurven bei der Einführung des Katheters ....106 Tabelle abnormaler Kurven ..................................................................108 Anschlüsse und Funktionen des Swan-Ganz-Katheters .........................110 Insertionstechniken für den Swan-Ganz-Katheter.................................111 Insertionskurven des Swan-Ganz-Katheters ..........................................112 Distanzmarkierungen für die Katheterinsertion ....................................112 Kontinuierliche Drucküberwachung in der Pulmonalarterie ..................113 Zusammenfassende Hinweise zum sicheren Umgang mit Swan-Ganz-Pulmonalarterienkathetern.....................................114 Lungenzonen ......................................................................................117 Ventilatorische Effekte auf die Pulmonalarterienkurve ..........................118 Bestimmung des Herzzeitvolumens ......................................................121 Fick-Methode Indikatorfarbstoff-Dilutionsmethode Thermodilutionsmethode Thermodilutionskurven ........................................................................124

vii

Ausschaltung gravierender Fehlerfaktoren zur Optimierung von Bolus-HZV-Bestimmungen ...................................125 Vigilance II und advanced Swan-Ganz-System ......................................126 Vigilance II-Monitor, Kurzversion der Gebrauchsanweisung ..................128 Vigilance II-Monitor, Fehlerbehebung ...................................................133 Kurzübersicht RVEDV (Rechtsventrikuläres enddiastolisches Volumen) ....141 Idealisierte ventrikuläre Funktionskurven ..............................................143 Referenztabelle Swan-Ganz-Katheter ...................................................144

KURZÜBERSICHT

Algorithmus zum advanced Swan-Ganz-Katheter ................................148 Erweiterter minimal invasiver Algorithmus............................................149 Zielgerichtetes Protokoll für den advanced Swan-Ganz-Katheter.......................................................150 Erweitertes minimal invasives zielgerichtetes Protokoll ..........................151 EGDT (Early Goal-Directed Therapy) in der Behandlung der Sepsis oder des septischen Schocks.................................................152 Physiologischer Algorithmus unter Verwendung von SVV, SVI und ScvO2 .................................................................153 Physiologischer Algorithmus unter Verwendung von SVV und SVI.............................................................................153 Algorithmus für akutes Lungenödem, Hypotonie, Schock ....................154 Frühe zielgerichtete Therapie bei herzchirurgischen Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko .......................................155 Typische hämodynamische Profile bei verschiedenen Problemen ...........156 Tabellen, Klassifizierungen, Skalen und Systeme ...................................157 ACC/AHA-Richtlinien von 2004 zu Pulmonalarterienkathetern und arterieller Drucküberwachung..................................................162 Normale hämodynamische Parameter und Laborwerte.........................164

LITERATURHINwEISE

Anatomie und Physiologie ...................................................................170 Basismonitoring ...................................................................................170 Erweiterte minimal invasive Überwachung ...........................................172 Swan-Ganz-Katheter – advanced und Standard-Technologie ................174 Kurzübersicht ......................................................................................175

Notizen

viii

fortscHritt in Der intensiVMeDiZin DurcH

wissenscHaftlicH funDierte ausbilDung

seit 1972

Anatomie und Physiologie

2

Anatomie und Physiologie

Ein wichtiger Teil der Beurteilung des kritisch kranken

Patienten besteht in der Feststellung, ob die Gewebe

ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden und auch, ob die

Gewebe in der Lage sind, die nötige Menge zu verwerten. Das

Ziel der kardiopulmonalen Überwachung ist demgemäß die

Bewertung der Determinanten des Sauerstoffangebots und

des Sauerstoffverbrauchs, um die Sauerstoffverwertung im

Gewebe zu beurteilen. Parameter aus dem physiologischen

Profil werden zur Beurteilung und Optimierung des

Sauerstofftransports herangezogen, um eine adäquate

Versorgung der Gewebe des kritisch kranken Patienten

sicherzustellen. Die grundlegende Anatomie des Herzens, die

angewandte Physiologie und die Lungenfunktion gehören

zu den Elementen des Sauerstoffangebots. Störungen der

Gewebesauerstoffbilanz können zu inadäquater Verwertung

auf Zellniveau führen. Interventionsstrategien konzentrieren

sich auf die Bestimmung des Verhältnisses zwischen

Sauerstoffangebot und -verbrauch, um die Entwicklung einer

Gewebehypoxie möglichst zu verhindern.

3

Sauerstoffangebot(DO2 = CO2 x HZV x 10)

DO2 ist die in einer Minute an die Gewebe abgegebene oder transportierte Sauerstoffmenge und setzt sich aus dem Sauerstoffgehalt und dem Herzzeitvolumen zusammen. Ob das Sauerstoffangebot adäquat ist, hängt von einem ausreichenden Gasaustausch in der Lunge, dem Hämoglobinspiegel, einer ausreichenden Sauerstoffsättigung und dem Herzzeitvolumen ab.

Sauerstoffgehalt (CO2): im Blut transportierte Sauerstoffmenge, sowohl arteriell als auch venös:

(1,38 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)

1,38: Menge von O2, die von 1 g Hämoglobin gebunden wird (Hüfner-Zahl) 0,0031 ml/mmHg: Löslichkeitskoeffizient von O2 im Plasma*

CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2) normal 20,1 ml/dl

CvO2 = (1,38 x Hb x SvO2) + (0,0031 x PvO2) normal 15,5 ml/dl

Sauerstoffangebot (DO2): im Blut zu den Geweben transportierte Sauerstoffmenge. Das arterielle und venöse O2-Angebot kann wie folgt gemessen werden:

Arterielles Sauerstoffangebot (DO2): HZV x CaO2 x 10 (Umrechnungsfaktor von “dl” auf “l”) 5 l/min x 20,1 ml/dl x 10 = 1005 ml/min†

Venöse Sauerstoffrückführung (DvO2): HZV x CvO2 x 10 5 l/min x 15,5 ml/dl x 10 = 775 ml/min

SAUERSTOFFANGEBOT (D02)[HERZZEITVOLUMEN (HZV) X ARTERIELLER SAUERSTOFFGEHALT (CaO2)]

HERZZEITVOLUMEN (HZV)

SCHLAGVOLUMEN

VORLAST NACHLAST KONTRAKTILITÄT

HERZFREQUENZHÄMOGLOBIN

SaO2Arterielle

Sauerstoffsättigung

PaO2Arterielle

Sauerstoffspannung

[Schlagvolumen (SV) x Herzfrequenz (HF)]ARTERIELLER SAUERSTOFFGEHALT (CaO2)

[(1,38 x g Hämoglobin x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)]

*Die Hüfner-Zahl wurde zwischen 1,34 und 1,39 angesetzt.† Setzt einen Hb von 15g/dl voraus

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

4

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

SauerstoffverbrauchUnter Sauerstoffverbrauch versteht man die in den Geweben

verbrauchte Sauerstoffmenge, d. h. den systemischen Gasaustausch. Dieser Wert kann nicht direkt bestimmt werden, jedoch über die Messung des arteriellen Sauerstoffangebots im Vergleich zur venösen Sauerstoffrückführung.

Sauerstoffverbrauch (VO2)

Arterielles Sauerstoffangebot – Venöser Sauerstofftransport VO2 = (HZV x CaO2) – (HZV x CvO2) = HZV (CaO2– CvO2) = HZV [(SaO2 x Hb x 13,8 x 10) – (SvO2 x Hb x 13,8 x 10)] = HZV x Hb x 13,8 x 10 x (SaO2 – SvO2)

Normal: 200 – 250 ml/min 120 – 160 ml/min/m2

SAUERSTOFFVERBRAUCHSauerstoffverbrauch (VO2) = Sauerstoffangebot – venöse Sauerstoffrückführung

SAUERSTOFFANGEBOT(DO2)[Herzzeitvolumen (HZV) x

arterieller Sauerstoffgehal (CaO2)](HZV) x (1,38 x 15 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)

5 x 20,1 =NORMAL = 1005 ml O2/min

VENÖSE SAUERSTOFFRÜCKFÜHRUNG[Herzzeitvolumen (HZV) x

venöser Sauerstoffgehalt (CvO2)](HZV) x (1,38 x 15 x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)

5 x 15,5 =NORMAL = 775 ml O2/min

VO2 = HZV x (CaO2 – CvO2) x 10VO2 = HZV x Hb x 13,8 x (SaO2 – SvO2)

VO2 = 5 x 15 x 13,8 x (,99 – ,75)NORMAL = 200 – 250 ml O2/min

ZUSTÄNDE UND TÄTIGKEITEN, DIE DEN O2 -BEDARF UND VO2 ÄNDERN

Fieber (je Grad °C) 10% Atemarbeit 40%

Frösteln 50-100% Postoperativ 7%

ET-Absaugung 7-70% Multiples Organversagen 20-80%

Sepsis 50-100% Verbandswechsel 10%

Besucher 22% Bad 23%

Lagewechsel 31% Thorax-Röntgen 25%

Wiegen in einer Schlingenwaage 36%

5

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

Andere Beurteilungsparameter für die SauerstoffverwertungArterio-venöse Sauerstoffdifferenz Ca – v O2: normal 5 vol % 20 vol % – 15 vol % = 5 vol %Hinweis: Vol % oder ml/dl

Sauerstoffextraktionsrate O2ER: normal 22 – 30 % O2ER: CaO2 – CvO2 / CaO2 x 100 (CaO2 = 20,1 CvO2 = 15,6) O2ER = 20,1 – 15,6 / 20,1 x 100 = 22,4 %

Sauerstoffextraktionsindex Duale Oxymetrie zur Abschätzung der Sauerstoffextraktionsrate. Bewertet die Wirksamkeit der Sauerstoffextraktion. Reflektiert Reserven des Herzens für gesteigerten O2-Bedarf. Normaler Bereich ist 20–30 %. O2EI = SaO2 – SvO2 / SaO2 x 100 (SaO2 = 99, SvO2 = 75) O2EI = 99 – 75 / 99 x 100 = 24,2 %

Die HZV/SvO2-Korrelation SvO2 reflektiert die Balance zwischen Sauerstoffangebot und -verwertung gemäß der Fick-Gleichung. VO2 = C(a – v)O2 x HZV x 10 HZV x 10 = VO2 / C(a – v)O2 C(a – v)O2 = VO2/ (HZVx10) S(a – v)O2 = VO2/ (HZVx10)

Wird die Fick-Gleichung umgestellt, bilden die Determinanten der SvO2 die Elemente des Sauerstoffangebots und des Sauerstoffverbrauchs: Wenn SaO2 = 1,0, dann SvO2 = CvO2 / CaO2 SvO2 = 1 – [VO2 / (HZV x 10 x CaO2)] SvO2 = 1 – (VO2 / DO2) x 10

Demgemäß reflektiert die SvO2 Änderungen in der Sauerstoff-extraktion und der Balance zwischen DO2 und VO2.

6

VO2/DO2-Verhältnis Das Verhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -verbrauch

kann theoretisch als Kurve dargestellt werden. Da normalerweise ungefähr viermal mehr Sauerstoff angeboten als verbraucht wird, ist der Sauerstoffbedarf unabhängig von der Sauerstofflieferung. Dies ist der angebotsunabhängige Teil der Kurve. Geht das Sauerstoffangebot zurück, können die Zellen mehr Sauerstoff extrahieren, um einen normalen Sauerstoffverbrauch aufrecht zu halten. Wenn diese Kompensationsmechanismen

ausgeschöpft sind, hängt der weitere Sauerstoffverbrauch von der gelieferten Menge ab. Dieser Teil der Kurve wird angebotsabhängig genannt.

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

Sauerstoffschuld tritt auf, wenn der Sauerstoffbedarf des Körpers nicht mehr gedeckt werden kann. Nach diesem Konzept ist eine zusätzliche Sauerstoffversorgung erforderlich, um diese Schuld „abzuzahlen”.

Faktoren für das Entstehen einer O2-Schuld

Sauerstoffangebot > Sauerstoffverbrauch = Sauerstoffschuld Verringertes Sauerstoffangebot Verringerte zelluläre Sauerstoffextraktion Erhöhter Sauerstoffbedarf

Sobald die O2 Extraktion maximiert wurde, wird VO2 abhängig von DO2

VO2 beträgt normalerweise 25% von DO2; das Gewebe nimmt sich was es benötigt; Wenn DO2 abnimmt, dann steigt O2ER um den Gewebebedarf zu decken; erstellt eine O2 Reserve

O2 abhängige Region O2 unabhängige Region

ml/min O2 Schuld

Zeit

Abzuzahlende Schuld

NORMALES VERHÄLTNIS SAUERSTOFFSCHULD-KONZEPT

7

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

Funktionelle AnatomieFür die Zwecke der hämodynamischen Überwachung werden

das linke und das rechte Herz nach Funktion, Struktur und Druckerzeugung unterschieden. Das pulmonale Kapillarbett liegt zwischen der rechten und linken Herzkammer. Das Kapillarbett ist ein anpassungsfähiges System mit einer hohen Kapazität zur Speicherung von Blut.

Das Kreislaufsystem besteht aus zwei in Reihe geschalteten Kreisläufen: dem Lungenkreislauf, der ein Niedrigdrucksystem mit geringem Flusswiderstand ist; und dem System- oder Körperkreislauf, der ein Hochdrucksystem mit hohem Flusswiderstand ist. UNTERSCHIEDE ZwISCHEN RECHTER UND LINKER HERZKAMMER

ANATOMISCHE STRUKTUREN

Rechte Herzkammer (RV) Linke Herzkammer (LV)

Empfängt sauerstoffarmes Blut Empfängt sauerstoffreiches Blut

Niedrigdrucksystem Hochdrucksystem

Volumenpumpe Druckpumpe

RV: dünn und sichelförmig LV: dick und keilförmig

Koronarperfusion in Systole und Diastole Koronarperfusion in der Diastole

Lungenkreislauf

linker Ventrikel

Pulmonalarterie

Pulmonalklappe

rechter Ventrikel

Pulmonalvene

Bronchus

Alveole

Mitralklapperechtes Atrium

Aortenklappe

Trikuspidalklappe

8

Koronararterien und -venenDie beiden Hauptäste der Koronararterien zweigen zu beiden

Seiten von der Aortenwurzel ab. Beide Koronararterien verlaufen in der Herzkranzfurche (Sulcus coronarius cordis) und sind durch eine Schicht Fettgewebe geschützt.

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

Hauptäste Versorgte Bereiche

Rechte Koronararterie (RCA) Sinusknoten 55 %, AV-Knoten 90 %, His-Bündel (90 %)RA, RV freie WandTeil des interventrikulären Septums

R. interventricularis posterior (versorgt durch RCA ≥ 80 %)

Teil des interventrikulären Septums Zwerchfellseite des LV

Der linke Hauptstamm verzweigt sich

R. interventricularis anterior (RIVA) Linke VorderwandVorderer Teil des interventrikulären SeptumsTeil des rechten Ventrikels

R. circumflexus (versorgt R. descendens posterior ≤ 20 %)

Sinusknoten 45 %, LA, AV-Knoten 10 %Seiten- und Hinterwand des LV

Koronarvenen Ableitung von hier in

Vv. Thebiesie direkt in den rechten und linken Ventrikel

Große Herzvene Sinus coronarius in den rechten Vorhof

Vordere Herzvenen in den rechten Vorhof

9

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

KORONARARTERIEN

KORONARVENEN

Die Zweige der Koronarvenen leiten das Blut ab.

V. cava superior

V. cava inferior

Aorta

rechtes Atrium

Truncus pulmonalis

linkes Atrium

Große Herzvene

linker Ventrikel

rechter Ventrikel

Das Herzgewebe wird über die Zweige der Koronararterien mit Blut versorgt.

Aorta

Truncus pulmonalis

linkes Atrium

linke Koronararterie

linker Ventrikel

rechter Ventrikel

Ramus interventrikularis anterior (RIVA)

Ramus circumflexus

V. cava superior

rechtes Atrium

rechte Koronararterie

Marginalarterie

R. descendens posterior

Das Herzgewebe wird über die Zweige der Koronararterien mit Blut versorgt.

Die Zweige der Koronarvenen leiten das Blut ab.

10

Herzzyklus: Verhältnis von elektrischem zu mechanischem Herzzyklus

Der elektrische Herzzyklus läuft vor dem mechanischen Herzzyklus ab. Die atriale Depolarisation geht vom Sinusknoten aus. Dieser Stromimpuls wird dann an die Ventrikel übertragen. Im Anschluss an die Depolarsationswelle ziehen sich die Muskelfasern zusammen und erzeugen so die Systole.

Als nächste elektrische Aktivität erfolgt die Repolarsation, die in einer Entspannung der Muskelfasern und damit der Diastole resultiert. Die Zeitdifferenz zwischen der elektrischen und mechanischen Aktivität wird als elektromechanische Kopplung oder Erregungs-Kontraktionsphase bezeichnet. Bei gleichzeitiger Aufzeichnung des EKGs und der Druckkurve wird das Auftreten der elektrischen vor der mechanischen Welle deutlich.

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

EKG

atriale Depolarisation

atriale Systole

atrialer Kick

ventrikuläre Systole

ventrikuläre Diastole

atriale Füllung

ventrikuläre Depolarisation

ventrikuläre Repolarisation

RA

RV

ELEKTRISCHER UND MECHANISCHER HERZZYKLUS

11

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

Phasen des mechanischen Herzzyklus

1. Isovolumetrische Phase Folgt QRS im EKG Alle Herzklappen geschlossen Größter Sauerstoffverbrauch

2a. Ventrikuläre Ejektionsphase: AnfangsphaseAortenklappe öffnetTritt im ST-Segment aufMindestens 2/3 des Schlagvolumens werden ausgeworfen

2b. Ende der ventrikulären Ejektionsphase: EndphaseTritt während der “T-Welle” aufDie Vorhöfe befinden sich in der DiastoleErzeugt v-Welle in der Druckkurve des Vorhofs

1. Isovolumetrische EntspannungFolgt auf die T-WelleAlle Herzklappen geschlossenVentrikeldruck sinktLV-Druck sinkt unter linken Vorhofdruck

2. Rasche ventrikuläre FüllungAV-Klappen offenRund 70 % des Füllungsvolumens fließen in den Ventrikel

3. Langsame Füllphase: End-DiastoleAtrialer „Kick”Folgt der “P-Welle”Atriale Systole erfolgtErzeugt “a-Welle” in der Druckkurve des VorhofsRest des Füllungsvolumens läuft in den Ventrikel

SYSTOLE

DIASTOLE

12

Durchblutung der KoronararterienDie Durchblutung der Koronararterien im linken Ventrikel

erfolgt hauptsächlich in der Diastole. Der Anstieg der Ventrikelwandspannung in der Systole erhöht den Widerstand derart, dass nur wenig Blut in das Endokard fließt. In der Diastole ist die Wandspannung geringer, sodass eine Druckdifferenz auftritt, die den Blutfluss durch die linken Koronararterien zuläßt. Der rechte Ventrikel ist weniger muskulös und weist daher in der Systole weniger Wandspannung auf, sodass wegen des geringeren Widerstands mehr Blut durch die rechte Koronararterie fließen kann. Die optimale RV-Leistung hängt u.a. von dieser biphasischen Perfusion ab. Es muss ein ausreichend hoher diastolischer Druck in der Aortenwurzel herrschen, damit beide Koronararterien durchblutet werden können.

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

Aortenwurzeldruck

Koronarer Blutfluss

linke Koronararterie

rechte Koronararterie

Systole Diastole

DURCHBLUTUNG DER KORONARARTERIEN

13

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

Herzzeitvolumen, DefinitionHerzzeitvolumen (Liter/Minute, l/min): vom Ventrikel in

einer Minute ausgeworfene Blutmenge. Herzzeitvolumen (HZV) = Herzfrequenz (HF) x Schlagvolumen (SV) Herzfrequenz = Schläge/min Schlagvolumen = mL/Schlag; Blutvolumen, das vom Ventrikel

in einem Schlag ausgeworfen wird HZV = HF x SV Normales Herzzeitvolumen: 4 – 8 l/min Normaler Herzindex: 2,5– 4 l/min/m2

HI = HZV/BSA BSA = Körperoberfläche Normaler Herzfrequenzbereich: 60 – 100 Schläge/min Normales Schlagvolumen: 60 – 100 ml/Schlag

Schlagvolumen: Differenz zwischen enddiastolischem Volumen (EDV), [Blutmenge im Ventrikel am Ende der Diastole] und endsystolischem Volumen (ESV), [Blutmenge im Ventrikel am Ende der Systole]. Normales SV ist 60 bis 100 ml/Schlag.

SV = EDV – ESV SV wird auch wie folgt berechnet: SV = HZV / HF x 1000

Hinweis: Der Umrechnungsfaktor von l/min zu ml/Schlag ist 1000

Wenn das Schlagvolumen als Prozentsatz des enddiastolischen Volumens ausgedrückt wird, wird es als Ejektionsfraktion (EF) bezeichnet. Eine normale EF für den LV ist 60 –75 %. Eine normale EF für den RV ist 40 – 60 %.

EF = (SV / EDV) x 100

Herzzeitvolumen

Herzfrequenz

Vorlast Nachlast Kontraktilität

Schlagvolumen

DETERMINANTEN DES HERZZEITVOLUMENS

14

Vorlast, Definition und MessungUnter Vorlast versteht man das Ausmaß der Muskelfaserdehnung

im Myokard am Ende der Diastole. Vorlast bezeichnet auch das Volumen im Ventrikel am Ende dieser Phase. Es galt lange als klinisch akzeptabel, den zum Füllen der Ventrikel erforderlichen Druck als indirektes Mittel zur Beurteilung der ventrikulären Vorlast zu verwenden. Der linksatriale Füllungsdruck (LAP) oder pulmonalarterielle Verschlussdruck (PAOP) und die linksatrialen Drücke (LAP) werden zur Beurteilung der linksventrikulären Vorlast verwendet. Der rechtsatriale Druck (RAP) wird zur Beurteilung der rechtsventrikulären Vorlast verwendet. Volumetrische Parameter (RVEDV) stellen die bevorzugte Vorlast-Messung dar, da sie den Einfluss der ventrikulären Compliance auf den Druck eliminieren.

Vorlast

RAP/ZVD: 2 – 6 mmHg

PAD: 8 – 15 mmHg

PAOP/LAP: 6 – 12 mmHg

RVEDV: 100 – 160 ml

Frank-Starling-Gesetz

Frank und Starling (1895, 1918) entdeckten den Zusammenhang zwischen der Faserlänge in Myokard und der Kraft der Kontraktion. Je größer das diastolische Volumen bzw. die Faserdehnung am Ende der Diastole ist, desto stärker ist die nächste Kontraktion in der Systole, bis zu einer physiologischen Grenze.

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

a

b

StrokeVolume

End-Diastolic VolumeFiber Length, Preload

Pressure

Volume

Pressure

Pressure

Volume

Volume

FRANK-STARLING-KURVE

Enddiastolisches Volumen Faserlänge, Vorlast

Schlagvolumen

15

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

Ventrikuläre Compliance-Kurven

Die Beziehung zwischen enddiastolischem Volumen und enddiastolischem Druck hängt von der Compliance der Muskelwand ab. Die Beziehung zwischen den beiden bildet eine Kurve. Bei normaler Compliance erzeugen relativ große Volumenanstiege relativ kleine Druckanstiege. Dies ist der Fall, solange der Ventrikel nicht vollständig gedehnt ist. Wenn der Ventrikel nahezu vollständig gedehnt ist, erzeugen kleinere Volumenanstiege größere Druckanstiege. Bei geringerer Compliance des Ventrikels steigt der Druck schon bei sehr geringen Volumenanstiegen. Eine größere Compliance des Ventrikels erlaubt größere Änderungen des Volumens bei geringem Druckanstieg.

Normale ComplianceDie Druck/Volumen-Beziehung bildet eine Kurve:A: Großer Volumenanstieg =

kleiner Druckanstieg B: Kleiner Volumenanstieg =

großer Druckanstieg

Geringere Compliance Steifer, weniger elastischer VentrikelIschämieErhöhte NachlastHypertonieInotropikaRestriktive KardiomyopathienErhöhter intrathorakaler DruckErhöhter PerikarddruckErhöhter Abdominaldruck

Höhere Compliance Weniger steifer, elastischerer VentrikelDilatative KardiomyopathienGeringere NachlastVasodilatatoren

a

b

StrokeVolume


Pressure

Volume

Pressure

Pressure

Volume

Volume

a

b

StrokeVolume


Pressure

Volume

Pressure

Pressure

Volume

Volume

a

b

StrokeVolume


Pressure

Volume

Pressure

Pressure

Volume

Volume

AUSwIRKUNGEN DER VENTRIKULÄREN COMPLIANCE

Volumen

Volumen

Volumen

Druck

Druck

Druck

16

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

StrokeVolume

Afterload

VENTRIKULÄRE FUNKTION

Nachlast: Definition und MessungUnter Nachlast versteht man die Spannung der Muskelfasern

des Myokards während des ventrikulären systolischen Auswurfs. Wird die Nachlast jedoch als Widerstand, Impedanz oder Druck beschrieben, die der Ventrikel überwinden muss, um das Schlagvolumen auszuwerfen. Die Nachlast wird durch eine Reihe von Faktoren beeinflusst, darunter: Volumen und Masse des ausgeworfenen Bluts, Größe und Wandstärke des Ventrikels und Impedanz der Blutgefäße. In der klinischen Praxis wird Nachlast am besten über den systemischen Gefäßwiderstand (SVR) für den linken Ventrikel und pulmonalen Gefäßwiderstand (PVR) für den rechten Ventrikel gemessen. Die Formel zur Berechnung des Nachlast verwendet den Druckgradienten zwischen dem Beginn/”Inflow” des Kreislaufs und dem Ende/”Outflow” des Kreislaufs.

NachlastPulmonaler Gefäßwiderstand (PVR): <250 dyn/sec/cm–5

PVR = MPAP–PAOP x 80 HZVSystemischer Gefäßwiderstand (SVR): 800-1200 dyn/sec/cm–5

SVR = MAP–RAP x 80 HZV

Die Nachlast steht in umgekehrter Beziehung zur ventrikulären Funktion. Je höher der Widerstand gegen das Auswerfen, desto höher auch der Sauerstoffverbrauch des Myokards.

Nachlast

Schlagvolumen

17

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

Kontraktilität: Definition und MessungUnter Inotropie oder Kontraktilität versteht man die Fähigkeit

der myokardialen Muskelfasern, sich unabhängig von der Vorlast und/oder der Nachlast zu kontrahieren.

Änderungen der Kontraktilität können als Kurve dargestellt werden. Es ist zu beachten, dass Änderungen der Kontraktilität die Kurve verschieben, jedoch nicht die grundlegende Form der Kurve verändern.

Die Kontraktilität kann klinisch nicht direkt gemessen werden. Alle Parameter zur klinischen Beurteilung sind Surrogate und enthalten Determinanten der Vorlast und Nachlast.

Kontraktilität

Schlagvolumen 60 – 100 ml/Schlag SV = (HZV x 1000)/HF SVI = SV/BSA 33 – 47 ml/Schlag/m2

Linksventrikulärer Schlagarbeitsindex 50 – 62 g/m2/Schlag LVSWI = SVI (MAP – PAOP) x 0,0136

Rechtsventrikulärer Schlagarbeitsindex 5 – 10 g/m2/Schlag RVSWI = SVI (MPAP – ZVD) x 0,0136

A: Normale KontraktilitätB: Erhöhte KontraktilitätC: Verringerte Kontraktilität


Nachlast

Schlagvolumen

Vorlast

Schlagvolumen

B

BA

A

C

C

VENTRIKULÄRE FUNKTIONSKURVEN

Vorlast

Schlagvolumen


18

Ventrikuläre Funktionskurven

Die ventrikuläre Funktion kann mit einer Familie von Kurven dargestellt werden. Die Leistung des Herzens kann von einer Kurve zur anderen wandern, abhängig von der Vorlast, der Nachlast, Kontraktilität oder ventrikulärer Compliance.

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

A: Normale ComplianceB: Verringerte ComplianceC: Erhöhte Compliance

B A

C

Druck

Volumen

Compliance-Kurven



Nachlast

Schlagvolumen

Vorlast

Schlagvolumen

B

BA

A

C

C



Nachlast

Schlagvolumen

Vorlast

Schlagvolumen

B

BA

A

C

C

VENTRIKULÄRE FUNKTIONSKURVEN

Vorlast

SchlagvolumenA: Normale KontraktilitätB: Erhöhte KontraktilitätC: Verringerte Kontraktilität

Volumen

DruckA: Normale ComplianceB: Verringerte ComplianceC: Erhöhte Compliance

Nachlast

SchlagvolumenA: Normale KontraktilitätB: Erhöhte KontraktilitätC: Verringerte Kontraktilität

19

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

LungenfunktionstestsDefinitionen:

Totalkapazität (TLC): Luftvolumen in der Lunge nach maximaler Inspiration. (~5,8 l)

Vitalkapazität (VC): maximales Volumen, welches nach maximaler Inspiration ausgeatmet werden kann. (~4,6 l)

Inspirationskapazität (IC): maximales Luftvolumen, das nach normaler Expiration aus der Ruhelage eingeatmet werden kann. (~3,5 l)

Inspiratorisches Reservevolumen (IRV): maximales Luftvolumen, dass nach normaler Inspiration bei ruhigem Atem noch eingeatmet werden kann. (~3,0 l)

Expiratorisches Reservevolumen (ERV): maximales Luftvolumen, dass nach normaler Expiration aus der Ruhelage noch ausgeatmet werden kann. (~1,1 l)

Funktionelle Residualkapazität (FRC): FRC=RV+ERV: Luftvolumen in der Lunge nach normaler Expiration. (~2,3 l)

Residualvolumen (RV): nach maximaler Expiration in der Lunge verbleibendes Luftvolumen. (~1,2 l)

Alle Lungenvolumina und Kapazitäten liegen bei Frauen 20–25 % niedriger als bei Männern.

TK6,0 l

VK4,5 l

IK3,0 l

IRV2,5 l

TV0,5 l

ERV1,5 l

FRK3,0 l

RV1,5 l

RV1,5 l

TLC

IRV

ERV

RV

FRK

IK

Tidalvolumen in Ruhe

VC

NORMALES SPIROGRAMM

20

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

Säure-Basen-HaushaltArterielle Blutgasanalyse

Einfache Säure-Basen-Abnormalitäten können in metabolische und respiratorische Störungen unterteilt werden. Eine Blutgasanalyse kann bei der Bestimmung der Störung helfen.

Definitionen

Säure: Substanz, die Wasserstoffionen abgeben kann

Base: Substanz, die Wasserstoffionen aufnehmen kann

pH: Negativer Logarithmus der H+-Ionenkonzentration

Azidose: Saurer Zustand des Blutes mit pH < 7,35

Alkalose: Alkalischer (basischer) Zustand des Blutes mit pH > 7,45

PCO2: Respiratorische Komponente

PaCO2: Normoventilation 35 – 45 mmHg Hypoventilation > 45 mmHg Hyperventilation < 35 mmHg

HCO3: Metabolische Komponente

Ausgeglichen 22 - 26 mEq/l Basengleichgewicht -2 bis +2 Metabolische Alkalose > 26 mEq/l Basenüberschuss > 2 mEq/l Metabolische Azidose < 22 mEq/l Basendefizit < 2 mEq/l

Normale BlutgaswerteKomponente arteriell venöspH 7,40 (7,35 – 7,45) 7,36 (7,31 – 7,41)PO2 (mmHg) 80 – 100 35 – 45 SO2 (%) 95 oder > 60 – 80PCO2 (mmHg) 35 – 45 42 – 55HCO3 (mEq/l) 22 – 26 24 – 28Basenüberschuss/-defizit -2 – +2 -2 – +2

21

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

Abnormale Sauerstoffdissoziationskurve

SO2

PO2

SauerstoffdissoziationskurveDie Sauerstoffdissoziationskurve ist eine grafische Darstellung

der Beziehung zwischen dem Sauerstoffpartialdruck (PO2) und der Sauerstoffsättigung (SO2). Die S-förmige Kurve kann in zwei Segmente unterteilt werden. Das Assoziationssegment, der obere Teil der Kurve, repräsentiert die Sauerstoffaufnahme in der Lunge oder die arterielle Seite. Das Dissoziationssegment, der untere Teil der Kurve, repräsentiert die venöse Seite, wo der Sauerstoff aus dem Hämoglobin freigesetzt wird.

Verschiebung nach links:Erhöhte Affinität für O2

Höhere SO2 bei gleichem PO2

↑ pH, Alkalose Hypothermie ↓ 2-3 DPG

Verschiebung nach rechts:Verringerte AffinitätGeringere SO2 bei gleichem PO2

↓ pH, Azidose Hyperthermie ↑ 2-3 DPG

NORMALE SAUERSTOFFDISSOZIATIONSKURVE

Die Affinität von Hämoglobin für Sauerstoff hängt nicht vom Verhältnis PO2 – SO2 ab. Unter normalen Bedingungen wird der Punkt, an dem das Hämoglobin zu 50 % mit Sauerstoff gesättigt ist, als P50 bezeichnet und liegt bei einem PO2 von 27 mmHg. Veränderungen der Affinität von Hämoglobin für Sauerstoff verursachen Verschiebungen in der Sauerstoffdissoziationskurve.

FAKTOREN FÜR EINE VERSCHIEBUNG DER SAUERSTOFFDISSOZIATIONSKURVE

Die klinische Bedeutung solcher Verschiebungen liegt darin, dass auf SO2 und PO2 beruhende Beurteilungsparameter den klinischen Zustand des Patienten u.U. nicht akkurat wiedergeben. Eine Verschiebung der Kurve nach links kann trotz normaler oder hoher Sättigungswerte zu einer Gewebshypoxie führen.

Normale Sauerstoffdissoziationskurve

Assoziation

Dissoziation

SO2

PO2

50

27

22

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

BERECHNUNG DER A–a-DIFFERENZ

Gleichungen zum pulmonalen GasaustauschDie Beurteilung der Lungenfunktion ist ein wichtiger Teil der

Bewertung des kardiopulmonalen Zustands eines kritisch kranken Patienten. Zur Bewertung des pulmonalen Gasaustauschs, der Sauerstoffdiffusion in den Lungenkapillaren und des intrapulmonalen Shunts können bestimmte Gleichungen herangezogen werden. Alle Veränderungen an diesen wirken sich auf die Sauerstoffversorgung aus.

Alveoläre Gasgleichung: PAO2 ist als der ideale alveoläre PO2 bekannt und wird aus der Zusammensetzung der Einatemluft berechnet. PAO2 = [(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 / 0,8

Alveolär–arterielle Sauerstoffdifferenz (A–a-Differenz oder P(A–a)O2)

P(A-a)O2: Bewertet das Ausmaß der Sauerstoffdiffusion im alveolären Kapillarbett. Vergleicht den alveolären Sauerstoffpartialdruck mit dem arteriellen Sauerstoffpartialdruck.

[(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 x [FiO2 + (1– FiO2) / 0,8] – (PaO2) Normal: < 15 mmHg bei Raumluft Normal : 60 – 70 mmHg bei FiO2 1,0

PB: Luftdruck bei NN: 760 PH2O: Wasserdampfdruck: 47 mmHg FiO2: Inspiratorische Sauerstofffraktion PaCO2: Partialdruck von CO2 0,8: Respiratorischer Quotient (VCO2/VO2)

(Luftdruck – Dampfdruck) x FiO2 des Patienten – PaCO2 – PaO2 des Patienten

(760 – 47) x 0.21 – 40 – 90

713 x 0.21 – 50 – 90

99,73 – 90 = 9,73

A–a-Differenz 10

Setzt Atmung auf Meeresniveau, bei Raumtemperatur, mit einem PaCO2 von 40 mmHg und einem PaO2 von 90 mmHg voraus.

0,8

0,8

~=

23

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

Intrapulmonaler Shunt

Qt

Qs/Qt=CcO2 — CaO2

CcO2 = 21 vol %

15 vol %

CaO2 = 20 vol %

CcO2 — CvO2CvO2 =

Qt

QS / QT

Intrapulmonaler ShuntUnter dem intrapulmonalem Shunt (Qs/Qt) versteht man die

Menge von venösem Blut, das am alveolären Kapillarbett vorbei fließt und nicht am Sauerstoffaustausch teilnimmt. Normalerweis fließt ein kleiner Prozentsatz des Bluts direkt in die Thebesischen- oder Pleuravenen, die direkt in die linke Herzhälfte münden. Dies gilt als anatomischer oder echter Shunt und beträgt ca. 1 – 2 % bei Gesunden und bis zu 5 % bei kranken Personen.

Von einem physiologischen oder kapillären Shunt spricht man, wenn kollabierte alveoläre Einheiten oder andere Zustände vorliegen, bei denen das venöse Blut nicht oxygeniert wird.

Die Messung von Qs/Qt wird zu einem gewissen Grad kontrovers diskutiert. Ein echter Shunt gilt nur dann als akkurat messbar, wenn der Patient mit einem FiO2 von 1,0 beatmet wird. Eine venöse Zumischung, die einen physiologischen Shunt erzeugt, kann festgestellt werden, wenn der FiO2 des Patienten < 1,0 ist. Beide Bestimmungen erfordern Sättigungswerte aus der Pulmonalarterie, um die Berechnungen zu vervollständigen.Qs/Qt = CcO2 – CaO2 CcO2 – CvO2

CcO2 = kapillärer Sauerstoffgehalt (1,38 x Hb x 1) + (PAO2 x 0,0031)

CaO2 = arterieller Sauerstoffgehalt (1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)

CvO2 = gemischt-venöser Sauerstoffgehalt (1,38 x Hb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)

24

Der Ventilations-Perfusions-Index (VQI) schätzt den intrapulmonalen Shunt mit Hilfe der dualen Oxymetrie ab.

Annahmen für die Gleichungen sind: 1. Physikalisch gelöster Sauerstoff wird außer Acht gelassen 2. 100 %ige Sättigung des pulmonalen Endkapillarenbluts 3. Keine abrupten Hb-Änderungen

Zu den Beschränkungen von VQI gehören: 1. VQI kann nur berechnet werden, wenn SaO2 < 100% 2. Schlechte Übereinstimmung mit Qs/Qt, wenn PaO2 > 99 mmHg 3. Gute Korrelation, wenn Qs/Qt > 15%

Ableitungen der Gleichungen

Qs/Qt = 100 x [( 1,38 x Hb ) + ( 0,0031 x PAO2 ) – CaO2 )] [(1,38 x Hb) + (0,0031 x PAO2) – CvO2)]

VQI = 100 x [1,38 x Hb x (1 – SaO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)] [1,38 x Hb x (1 - SvO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]

Duale Oxymetrie erleichtert die Shunt-Gleichung

VQI = SAO2 – SaO2 = 1 – SaO2 oder 1 – SpO2 SAO2 – SvO2 = 1 – SvO2 oder 1 – SvO2

AN

ATO

MIE

UN

D P

HY

SIO

LO

GIE

Basismonitoring


wissenscHaftlicH funDierte weiterbilDung

seit 1972

26

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Komponenten eines Systems zur Überwachung physiologischer Drücke

• Einführkatheter

• EdwardsTruWave-Kit

• Standard-NaCl-LösungzumSpülen(500oder1000ml) (Heparin nach Institutionsprotokoll)

• Druckinfusionsbeutel(GrößeentsprechendSpüllösungsbeutel)

• WiederverwendbaresDruckkabelentsprechenddemTruWave-Wandler und dem bettseitigen Patientenmonitor

• BettseitigerPatientenmonitor

Überwachung physiologischer DrückeDie Drucküberwachung ist ein wichtiges Instrument im Arsenal

des Arztes, der kritisch kranke Patienten überwacht. Einweg-Druckwandler (DPT) setzen ein mechanisch-physiologisches Signal (z. B. arterieller, zentralvenöser, pulmonalarterieller, intrakranieller Druck) in ein elektrisches Signal um, das verstärkt und gefiltert und dann auf einem bettseitigen Patientenmonitor sowohl als Kurve als auch als numerischer Wert (mmHg) angezeigt wird.

Starre DruckleitungenAbsperrhähneDruckwandlergehäuseSpülvorrichtung, 3 ml/hKabelanschlussInfusionsbesteck

Snap-Tab-Vorrichtung

Druckwandler-Entlüftungsöffnung

zur Spüllösung

zum Patienten Testanschluss zum Monitor

KOMPONENTEN DES TRUwAVE EINwEGDRUCKwANDLERS

27

Die Einhaltung der bestmöglichen Verfahren bei Einrichtung, Kalibrierung und Wartung eines physiologischen Druckwandlersystems ist entscheidend dafür, dass es den Druck mit einer Präzision ableitet, die sie als Grundlage für Diagnosen und Interventionen geeignet macht.

Bestmögliches Verfahren beim Aufbau eines Systems zur intravaskulären Messung physiologischer Drücke

1. Hygienische Händedesinfektion

2. Die Verpackung des Truwave Einwegdruckwandlers öffnen und den Inhalt inspizieren. Alle Kappen mit nicht-belüfteten Kappen ersetzen und sicherstellen, dass die Verbindungen fest sind.

3. Den TruWave-Druckwandler aus der Verpackung entnehmen und in eine Halteplatte von Edwards Lifesciences einsetzen, die an einem Infusionsständer befestigt ist.

4. Zum Entlüften und Füllen des Infusionsspülbeutels und TruWave-Druckwandlers: Den NaCL-Lösungsbeutel umdrehen (Antikoagulation nach Abteilungsstandard). Den Infusionsbeutel mit dem Infusionsbesteck anstechen, dabei die Tropfkammer aufrecht halten. Den Infusionsbeutel umgedreht halten, mit einer Hand die Luft sanft aus dem Beutel drücken, mit der anderen Hand die Spüllösung laufen lassen (Schnappverschluss), bis die Luft aus dem Infusionsbeutel entfernt und die Tropfkammer bis zum gewünschten Stand (½ oder ganz) gefüllt ist.

5. Den Spülbeutel in den Druckinfusionsbeutel einlegen (NICHT AUFBLASEN) und mindestens 60 cm hoch am Infusionsständer aufhängen.

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

28

6. Nur mithilfe der Schwerkraft (ohne Druck im Druckbeutel) den TruWave-Druckwandler füllen, dazu die Druckleitung senkrecht halten, während die Flüssigkeit ansteigt und die Luft verdrängt bis die Flüssigkeit das Ende der Leitung erreicht (Spülen unter Druck erzeugt Turbulenzen und verstärkte Bläschenbildung).

7. Den Druckbeutel auf 300 mmHg Druck aufblasen.

8. Die Druckwandlerleitung schnell befüllen, dabei an die Leitung und Absperrhähne klopfen, um eventuell noch vorhandene Bläschen zu entfernen.

9. Das für den bettseitigen Monitor passende wieder verwendbare Druckkabel an den Einweg-Druckwandler und den Monitor anschließen.

10. Die Leitung an den Arterienkatheter anschließen, dann aspirieren und das System spülen, um sicherzustellen, dass der Katheter intravaskulär liegt und verbleibende Bläschen entfernt werden.

11. Den Absperrhahn knapp über dem TruWave-Druckwandler auf Höhe des hydrostatischen Nullpunktes (dem Vorhofniveau) ausrichten.

12. Den Absperrhahn zur Umgebungsluft öffnen. Am Monitor entsprechend den Herstelleranweisungen die Nulleinstellung vornehmen.

13. Auf dem Patientenmonitor den Verlauf der Druckkurve überprüfen, um die Auswahl der passenden Anzeigeskala, Alarmeinstellungen, Kurvenbeschriftung und Anzeigefarbe zu überprüfen, und ob die angezeigte Druckkurve einem physiologischen Kurvenverlauf entspricht.

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

29

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Bestmögliches Verfahren zur Niveauausrichtung und Nullen eines Systems zur Überwachung physiologischer Drücke

1. Den nächstgelegenen Absperrhahn zum Druckwandler (Entlüftungsöffnung) auf das Niveau der physiologischen Druckquelle ausrichten. Die intravaskuläre Druckmessung soll auf der Höhe des Herzens oder dem Niveau des sog. hydrostatischen Nullpunkts (vierter Interkostalraum am anterior-posterioren Mittelpunkt des Brustkorbs) erfolgen. Dadurch wird der hydrostatische Druck auf den Druckwandler ausgeglichen.

2. Die Niveauausrichtung mit einem normalen Niveauausrichter oder Laser-Niveauausrichter vornehmen (PhysioTrac Laser-Nivellierer). Von einer rein visuellen Niveauausrichtung wird abgeraten, da sie nachweislich unzuverlässig ist und von Person zu Person sehr unterschiedlich ausfällt.

3. Die Nulleinstellung gleicht den atmosphärischen und hydrostatischen Druck aus.

4. Den Einstellhahn durch Entfernen der nicht belüfteten Kappe zur Luft öffnen, dabei Sterilität bewahren.

5. Nach Entfernen der nicht belüfteten Kappe den Hahn zum Patienten schließen.

6. Am Monitor die Funktion „Nulleinstellung“ einleiten und kontrollieren, dass die Druckkurve und numerische Anzeige 0 mmHg anzeigen.

7. Wenn dies der Fall ist, den Hahn wieder zur Entlüftungsöffnung stellen und die nicht belüftete Kappe wieder anbringen.

30

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Bestmögliches Verfahren zum Funktionserhalt eines Systems zur Messung physiologischer Drücke

• Druckwandler auf Niveau halten: Druckwandler neu nivellieren, wenn sich die Höhe oder Lage des Patienten relativ zum Druckwandler ändert.

• Druckwandler neu auf Null stellen: Regelmäßige Nulleinstellung von physiologischen Druckwandlern alle 8 – 12 Stunden

• Druckinfusionsbeutel prüfen: Einen Druck von 300 mmHg aufrechthalten, damit die Spüllösung konstant fließt und das System genau bleibt.

• Volumen im Spülbeutel prüfen: Bei < ¼ voll wechseln, damit die Spüllösung konstant fließt und das System genau bleibt.

• Systemintegrität prüfen: Sicherstellen, dass das System von im Laufe der Zeit eventuell auftretenden Bläschen frei ist, die Absperrhähne richtig gestellt sind, Verbindungen fest sitzen und der Katheter keinen Knick aufweist.

• Den Frequenzbereich prüfen: Alle 8 – 12 Stunden einen Rechtecksignaltest ausführen, um auf zu hohe oder niedrige Dämpfung im System zu prüfen.

31

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Auswirkung eines unsachgemäßen Niveauausgleichs auf die Druckmessung

Es kann zu fehlerhaften intravaskulären Druckwerten kommen, wenn der Niveauausgleich mit dem hydrostatischen Nullpunkt nicht eingehalten wird. Die Höhe des Fehlers hängt vom Grad der Abweichung ab.

Pro 2,5 cm Abweichung des Herzens vom Referenzpunkt des Druckwandlers entsteht ein Fehler von 2 mmHg.

Herz 25 cm NIEDRIGER als Druckwandler = Druck 20 mmHg zu NIEDRIG

Druckwandler mit Herz nivelliert = 0 mmHg Fehler

Herz 25 cm HÖHER als Druckwandler = Druck 20 mmHg zu HOCH

32

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Genauigkeit der Kurven und optimaler Frequenzbereich

Alle physiologischen Druckwandler werden gedämpft. Optimale Dämpfung resultiert in einer physiologisch korrekten Kurve und Wertanzeige.

Bei zu hoher Dämpfung des physiologischen Drucksystems wird der systolische Druck unterbewertet und der diastolische Druck überbewertet.

Bei zu niedriger Dämpfung des physiologischen Drucksystems wird der systolische Druck überbewertet und der diastolische Druck unterbewertet.

Mit einem Rechtecksignaltest lässt sich der Frequenzbereich bettseitig einfach prüfen.

Hinweis: Weitere Angaben und Beispiele zu Rechtecksignaltests siehe Seite 36.

33

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Drucküberwachungssysteme

Das Diagramm zeigt die Bestandteile eines normalen Drucküberwachungssystems. Der Edwards Swan-Ganz-Katheter und der Arterienkatheter können an eine Drucküberwachungsleitung angeschlossen werden. Die Leitung muss starr sein, um die Druckwellen des Patienten genau an den Druckwandler zu übertragen. Der Einwegdruckwandler wird durch eine unter Druck stehende Lösung (300 mmHg) offen gehalten. Eine integrierte Spülvorrichtung mit einem integrierten Regler begrenzt den Durchfluss auf 3 ml/Stunde (bei Erwachsenen). Häufig wird heparinisierte Kochsalzlösung mit einem Heparinanteil von 0,25 E/1ml bis 2E/1ml als Spüllösung verwendet. Bei Patienten mit Heparinunverträglichkeit wird eine nicht-heparinisierte Lösung verwendet.

DRUCKSYSTEMTO

P

1. TruWave-Druckwandler2. Kochsalzspülbeutel in Druckbeutel3. Katheter in A. radialis 4. PA- und RA-Anschlüsse des Swan-Ganz-Katheters5. TruWave-Druckkabel / dreifach geteilt6. Patientenmonitor 7. Dreifach geteilte Leitung zur Verabreichung der Spüllösung

2

3

4

5

6

7

1

34

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

1 mm

A2

A1 24 mm

8 mm

t

Ermittlung des dynamischen Verhaltens

Eine optimale Drucküberwachung erfordert ein Drucksystem, das die eingehenden physiologischen Signale akkurat wiedergibt. Zum dynamischen Verhalten des Systems gehören die natürliche Frequenz und der Dämpfungskoeffizient. Aktivieren sie die Spülvorrichtung und führen Sie einen Rechtecksignaltest durch, um die natürliche Frequenz zu messen und das Amplitudenverhältnis zu berechnen.

Einen Rechtecksignaltest durchführen

Die Spülvorrichtung durch Ziehen am Snap Tab oder der Zuglasche aktivieren. Den Monitor beobachten. Die Kurve steigt steil an und geht oben in eine Rechteckkurve über. Die Kurve beobachten, während sie zur Grundlinie zurückkehrt.

Die natürliche Dynamik (fn) berechnen

Schätzung durch Messen der Zeit für eine volle Oszillation (mm).

fn = Papiergeschwindigkeit (mm/sec)

Oszillationsbreite/mm

AMPLITUDENVERHÄLTNISSE

35

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Amplitudenverhältnis bestimmen

Zur Schätzung die Amplituden zweier aufeinander folgenden Oszillationen messen und das Amplitudenverhältnis A2 / A1 bestimmen.

Dämpfungskoeffizient zeichnerisch bestimmen

Tragen Sie die natürliche Frequenz (fn) gegen das Amplituden-verhältnis auf, um den Dämpfungskoeffizient zu bestimmen. Das Amplitudenverhältnis ist rechts und der Dämpfungskoeffizient links.

Einfache Beurteilung des dynamischen Verhaltens

Eine Feststellung des dynamischen Verhaltens eines Drucküberwachungssystems mittels Berechnung von Amplitudenverhältnis und Dämpfungskoeffizient kann am Krankenbett u.U. unmöglich sein, wenn eine schnelle Einschätzung der Kurve erforderlich ist. Eine einfache Beurteilung des dynamischen Verhaltens ist über einen Rechtecksignaltest und die Beobachtung der resultierenden Oszillationen möglich. Um diese Beurteilung korrekt durchzuführen, ist eine Spülvorrichtung vonnöten, die bei Bedarf schnell aktiviert und deaktiviert werden kann. Eine Spülvorrichtung, die nach Aktivierung nicht schnell schließt (Kompressions- oder Drucktyp), schließt u.U. den Durchflussregler nicht schnell genug, was zu Fehlern führen kann.

1,11,9,8,7,6,5,4,3,2,1

,1,2,3,4,5,6,8,9

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

GEDÄMPFT

OPTIMAL

ADÄQUAT

NATÜRLICHE FREQUENZ (fn)

INAK

ZEPT

ABEL

DÄM

PFUN

GSKO

EFFI

ZIEN

T %

AMPL

ITUD

ENVE

RHÄL

TNIS

UNTER-DÄMPFT

GRAFIK DYNAMISCHES VERHALTEN

36

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Rechtecksignaltest

1. Die Spülvorrichtung durch Ziehen am Snap Tab oder der Zuglasche aktivieren

2. Die Rechteckwelle auf dem Monitor beobachten

3. Die Oszillationen nach der Rechteckwelle zählen

4. Den Abstand der Oszillationen beobachten

Optimal gedämpft: 1,5 – 2 Oszillationen vor Rückkehr zur Aufzeichnung. Die angezeigten Werte sind korrekt.

Dämpfung zu niedrig: > 2 Oszillationen. Systolischer Druck überbewertet, diastolischer Druck u.U. unterbewertet.

Dämpfung zu hoch: < 1,5 Oszillationen. Systolischer Druck unterbewertet, diastolischer Druck u.U. nicht betroffen.

37

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Messtechnik

Hydrostatischer Nullpunkt

Für eine präzise Druckmessung muss die Schnittstelle Luft-Flüssigkeit auf dem Niveau der zu messenden Kammer oder des Gefäßes liegen.

Der hydrostatische Nullpunkt hat sich als Anhaltspunkt zur Messung von intrakardialen Drucken bewährt. Der hydrostatische Nullpunkt wird neuerdings als Mittellinie des 4. Interkostalraums mittig zwischen anteriorer und posteriorer Brustkorbwand definiert.

Physiologische Drücke werden relativ zum umgebenden Luftdruck gemessen. Deshalb muss der Druckwandler mit dem Luftdruck abgeglichen werden, um dessen Einfluss auf die Messwerte auszugleichen. Der hydrostatische Druck beeinflusst die Messung immer dann, wenn das Niveau des Nulleinstellungshahns nicht mit dem hydrostatischen Nullpunkt übereinstimmt.

Der hydrostatische Nullpunkt wird sowohl zur intrakardialen als auch zur intraarteriellen Drucküberwachung verwendet. Präzise Werte sind auch möglich, wenn der Patient liegt und das Bett am Kopfende 45 bis 60 Grad angehoben ist, solange das Niveau des Nulleinstellungshahns mit dem hydrostatischen Nullpunkt übereinstimmt.

PHLEBOSTATISCHE LINIE

4. ICR

X

MittelpunktBrustkorbwand A-P

38

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

mm Hg

130systolisch

mittel

diastolisch70

Intraarterielle Überwachung

Bestandteile des arteriellen Pulses

Systolischer Spitzendruck: beginnt mit dem Öffnen der Aortenklappe. Stellt den maximalen linksventrikulären systolischen Druck dar und wird auch als aufsteigender Schenkel bezeichnet.

Dikrote Welle: Schließen der Aortenklappe, damit Ende der Systole und Beginn der Diastole

Diastolischer Druck: steht in Relation zur Compliance der Gefäße bzw. der Vasokonstriktion im Arteriensystem. Wird auch als absteigender Schenkel bezeichnet.

Anakrote Welle: in der ersten Phase der ventrikulären Systole kann ein präsystolischer Anstieg beobachtet werden (isovolumetrische Kontraktion). Die anakrote Welle tritt vor Öffnen der Aortenklappe auf.

Pulsdruck: Differenz zwischen systolischem und diastolischem Druck

Mittlerer arterieller Druck: durchschnittlicher Druck im Arteriensystem während eines kompletten Herzzyklus. Die Systole nimmt ein Drittel des Herzzyklus in Anspruch, die Diastole normalerweise zwei Drittel. Dieser Zeitunterschied wird in der Gleichung zur MAP-Berechnung reflektiert. MAP = (SP+2DP)/3

BESTANDTEILE DES ARTERIELLEN PULSES

MITTLERER ARTERIELLER DRUCK

Patientenmonitore verwenden verschiedene Algorithmen zur Berechnung des Bereichs unter der Kurve für die Bestimmung des Mitteldrucks.

200

1. systolischer Spitzendruck2. dikrote Welle3. diastolischer Druck4. anakrote Welle

150

100

50

1

4

2

3

39

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Erhöhter systolischer Druck Systemische HypertonieArterioskleroseAorteninsuffizienz

Verringerter systolischer Druck AortenstenoseHerzinsuffizienzHypovolämie

Größerer Pulsdruck Systemische Hypertonie Aorteninsuffizienz

Geringerer Pulsdruck HerztamponadeKongestive HerzinsuffizienzKardiogener SchockAortenstenose

Pulsus bisferiens (dicrotus) AorteninsuffizienzHypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

Pulsus paradoxus HerztamponadeChronische obstruktive AtemwegserkrankungLungenembolie

Pulsus alternans Kongestive HerzinsuffizienzKardiomyopathie

ABNORMALE ARTERIENDRUCK-KURVEN

40

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Zentraler VenenzugangArten von Vorrichtungen für zentralen Venenzugang

Ein zentraler Venenkatheter (ZVK) ist definitionsgemäß ein Katheter, dessen Spitze im zentralen Blutkreislauf zu liegen kommt. Es gibt viele verschiedene Arten: getunnelt, nicht-getunnelt/perkutan eingeführt, peripher eingeführt und implantiert. Im Folgenden konzentrieren wir uns auf nicht-getunnelte/perkutan eingeführte ZVK. ZVK sind in vielfachen Konfigurationen erhältlich, um z. B. Volumenersatztherapie, simultane Verabreichung mehrerer Medikamente und Überwachung des zentralvenösen Drucks zu ermöglichen. ZVK werden außerdem mit verschiedenen Materialien und Beschichtungen hergestellt, um ihre Thrombogenität und das Risiko katheterbedingter Blutinfektionen zu vermindern.

Multi-Lumen-Katheter ermöglichen mehrere Behandlungs- und Überwachungsmaßnahmen durch einen einzigen Venenzugang und werden oft in der Intensivpflege eingesetzt. Sie werden oft zur intermittierenden oder kontinuierlichen Infusion mehrerer Medikamente oder Flüssigkeiten sowie zur kontinuierlichen Messung des zentralvenösen Drucks eingesetzt. Solche Multi-Lumen-Katheter werden zur Verabreichung von Blutprodukten, Elektrolyten, Kolloiden, Medikamenten und Flüssignahrung verwendet. Jede Erhöhung der Anzahl an Lumen bei unverändertem Außendurchmesser (French-Größe) kann die einzelne Lumengröße verringern bzw. erhöht die Größenangabe, wobei der potenzielle Durchfluss durch das Lumen zurückgeht.

Einführbestecke helfen bei der Führung und Platzierung von Gefäßkathetern im Zielgefäß, besonders bei Pulmonalarterienkathetern (PAK). Sie können nach Entnahme des PAK als zentralvenöser Zugang belassen werden. Einführbestecke können mit ihrem großen Innendurchmesser auch zur schnellen Volumenersatztherapie eingesetzt werden.

Erweiterte Venenzugangsvorrichtungen kombinieren die Möglichkeiten einer Einführschleuse zum Einführen eines Pulmonalarterienkatheters und der Infusion mehrerer Flüssigkeiten in einer Mehrzweckvorrichtung.

41

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Anwendungen von Vorrichtungen für einen zentralen Venenzugang

• SchnelleFlüssigkeitsgabe–zumBeispielbeihohemtatsächlichen oder drohenden Blutverlust

- multiples Trauma - komplexe orthopädische Operationen - Eingriffe an großen Blutgefäßen - größere Bauchoperationen - Tumor-Debulking - Sepsis - Verbrennungen

• VerabreichungvonIV-Flüssigkeiten,dieimzentralen Kreislauf verdünnt werden müssen, um Gefäßschäden zu vermeiden (z. B. Chemotherapie, parenterale Ernährung)

• Verabreichungvasoaktiverund/oderinkompatiblerMedikamente

• HäufigeEntnahmevonBlutproben(beiPatienten ohne arteriellen Zugang) und/oder therapeutische Verabreichung von Blut

• ChronischkrankePatienten,beideneneinperipherer IV-Zugang schwierig oder unmöglich ist

• ÜberwachungdeszentralvenösenDrucks(ZVD)zur Beurteilung des intravaskulären Flüssigkeitsstatus

• MessungderSauerstoffsättigungimzumHerzzurückkehrenden Blut (ScvO2)

• ÜberwachungundZugangfürvorodernach dem Pulmonalarterienkatheter (an derselben Stelle) eingeführte Katheter

42

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Zu den relativen Kontraindikationen können gehören:

• RekurrierendeSepsis

• HyperkoagulatorischerZustand,wennderKatheteralsFokus für septische oder aseptische Thrombusbildung dienen könnte

• KathetermitHeparinbeschichtungbeiPatientenmit bekannter Heparinunverträglichkeit

Komplikationen

• PunktionundnachfolgendeKanülierungderKarotisarterieaufgrund der Nachbarschaft zur V. jugularis interna

• Pneumothorax(LuftimPleuraspaltwaszumLungenkollapsführen kann); der Zugang über die V. jugularis interna weist eine geringere Pneumothorax-Inzidenz als der Subclavia- oder tief anterio-jugularvenöse Zugang auf. Patienten mit überblähter Lunge (z.B. bei COPD oder PEEP) können ein höheres Pneumothorax-Risiko aufweisen, besonders bei Subclavia-Zugang

• Hämatothorax(BlutimPleuraspaltwaszuLungenkollapsführen kann), aufgrund von Arterienpunktur oder -lazeration

• BlutungimBrustkorb(Hämatothorax,Tamponade)oderan der Insertionsstelle

• PunktionoderLazerationdesDuctusthoracicus

• Luftembolie,erhöhtesRisikobeiPatientenmit Spontanatmung (Unterdruck) im Gegensatz zu mechanischer Beatmung (Überdruck)

• In-situ-Komplikationen:Gefäßschäden,Hämatom, Thrombose, Dysrhythmie, Herzperforation, Kathetermigration aus der V. cava superior zum rechten Atrium oder nach extravaskulär

43

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Vermeidung von Komplikationen

Reduktion von katheterbedingten Septikämien:

• HygienischeHändedesinfektion

• DesinfektionderPunktionsstelle

• SterilerKittel,sterileHandschuhe,HaubeundGesichtsmaske

• MaximaleBarrieremaßnahmenwährendderAnlage

• OptimaleAuswahlderPunktionsstelle,vorzugsweiseV.subclavia

Vermeidung einer versehentlichen Punktion/Kanülierung der Carotis und mehrfacher Punktionsversuche

• UltraschallgestützteAnlagedeszentralvenösenKatheters

Hinweis: Die Spitze eines ZVK darf niemals im rechten Atrium zu liegen kommen, da hierdurch das Risiko einer Herzperforation und daraus resultierenden Herzbeuteltamponade besteht.

44

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Einzelheiten zu zentralvenösen Kathetern

Polyurethan (häufige Verwendung für den Katheterkörper):

• Zugfestigkeit,erlaubtdünnereWandkonstruktionund kleineren Außendurchmesser

• Hochgradigbiokompatibel,widerstandsfähiggegenKnickbildung und Thrombusbildung

• WirdimKörperweich

Lumen und Funktionalität:

• MehrereLumenerhöhendieFunktionalitätaneiner einzelnen ZVK-Insertionsstelle

• Multi-Lumen-Kathetersindeventuellinfektionsanfälligerwegen größerem Trauma an der Insertionsstelle oder der häufigeren Manipulation von mehreren Anschlüssen

• Drei-undVierlumen-KatheterderGröße8,5French(Fr)haben mehr Anschlüsse, jedoch in der Regel kleinere Lumina (d. h. 8,5 Fr 18/18/18/16 G gegenüber 8,5 Fr 15/14 G)

• Doppellumen-KatheterderGröße8,5FrhabengrößereLumen, die vorteilhaft für schnelle Volumenersatztherapie sind, jedoch weniger Anschlüsse, (d. h. 8,5 Fr 18/18/18/15 G gegenüber 8,5 Fr 15/14 G)

8,5 Fr DoppellumenKatheterquerschnitt

8,5 Fr VierlumenKatheterquerschnitt

45

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Durchflusseigenschaften

• WerdenhauptsächlichdurchInnendurchmesserundLängedes Katheters bestimmt, aber auch durch den angewendeten Druck (Höhe der Infusionsflasche oder Druckinfusionsbeutel) sowie die Viskosität der Flüssigkeit (z. B. Kristalloid-Lösung oder Blut)

• GrößereLumenwerdenhäufigbeiviskoserenFlüssigkeiteneingesetzt, um eine höhere Flussrate zu erreichen (z. B. parenterale Ernährung und Blut)

Durchflussraten werden normalerweise mit Kochsalzlösung bei einer Höhe von 101,6 cm über Kopfhöhe berechnet.

Länge

Zentralvenöse Katheter sind in verschiedenen Längen erhältlich, wobei 15 – 20 cm am häufigsten sind. Die Länge muss in Abhängigkeit von der Größe des Patienten und der Insertionsstelle so gewählt werden, dass die Katheterspitze etwa 2 cm proximal vom rechten Atrium zu liegen kommt.

Kastenklemme – Lösung für zu langen Katheter

Wenn nach der Kathetereinführung zwischen Katheterende und Insertionsstelle zuviel Katheter übrig bleibt, kann eine Kastenklemme zur Verankerung und Sicherung des Katheters an der Insertionsstelle eingesetzt werden. Dadurch wird ein Hin- und Herschieben des Katheters verhindert und die Infektionsgefahr verringert.

Abbildung 1 Abbildung 2 Abbildung 3

46

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

FUNKTIONEN DER ZVK-LUMINA

Distal (größter Durchmesser) Medial Proximal

Verabreichung von Blut parenterale Ernährung oder Medikamente

Verabreichung von Medikamenten

Verabreichung großer Flüssigkeitsmengen Entnahme von Blutproben

Verabreichung von Kolloidflüssigkeiten Medikamentengabe

Medikamentengabe

ZVD-Überwachung

FARBKENNZEICHNUNG DER ZVK-ANSCHLÜSSE

*Es handelt sich lediglich um Vorschläge.

Anschluss Doppel Dreifach Vierfach

Proximal Weiß Weiß Weiß

Medial (1) Blau Blau Blau

Medial (2) Grau

Distal Braun Braun Braun

ZVK-INFUSIONSRATEN

*Die gezeigten durschnittlichen Durchflussraten gelten für Kochsalzlösung, Raumtemperatur und 101,6 cm über Kopfhöhe..

Multi-Med-Katheter aus Polyurethan, 7 Fr, mit Doppel- und Dreifachlumen DURCHSCHNITTSWERTE DURCHSATZ

Katheter Länge 16 cm (ml/h)

Länge 20 cm (ml/h)

Querschnitt in Gauge (“G”)

Dreifachlumen proximal medial distal

1670 1500 3510

1420 1300 3160

18 18 16

Doppellumen proximal distal

3620 3608

3200 3292

16 16

Lumenfunktionen und Infusionsraten

47

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Vermeidung von Infektion

Beschichtungen

Die Katheteroberfläche kann mit antimikrobiellen und/oder antiseptischen Wirkstoffen beschichtet werden, um die Gefahr für katheterbedingte Infektion und thrombotische Komplikationen zu verringern. Zu den Beschichtungen gehörten beispielsweise Heparin, aber auch Antibiotika wie Minocyclin und Rifampin oder Antiseptika wie Chlorhexidin und Sulfadiazinsilber werden in der Literatur beschrieben.

„Oligon”, ein antimikrobielles Kathetermaterial

Materialien, insbesondere Metalle, die in geringen Mengen antimikrobiell wirken, werden als oligodynamisch bezeichnet. Silber ist eines der potentesten Metalle in dieser Hinsicht, wobei die antimikrobielle Wirkung auf Silberionen zurückgeht. Die bakterizide Wirkung von Silberionen ist gegen ein breites Spektrum von Bakterien effektiv, von den häufig für Infektionen verantwortlichen Erregern bis hin zu virulenten Antibiotika-resistenten Stämmen. Silber wird seit Jahrzehnten medizinisch genutzt, beispielsweise auch systemisch vor der Einführung von Antibiotika. Heute wird Silber gewöhnlich in antibakteriellen Salben (Sulfadiazinsilber), zur Vermeidung von Infektion und Erblindung bei Neugeborenen (Silbernitrat) und in medizinischen Vorrichtungen und Kathetern verwendet.

Mit Antibiotika und Antiseptika beschichtete Katheter haben in einigen klinischen Studien geringere Raten für Katheterkolonisierung und Katheterassoziierte Septikämien gezeigt, es muss jedoch daran erinnert werden, dass eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie und/oder allergische Reaktion auf Antibiotika am Katheter den Patienten gefährden können.

Merkmale von Kathetern und Zubehör

• WeicheSpitze,umVerletzungenoderPerforationen zu vermeiden

• RöntgenundurchlässigumradiologischdieKatheterposition bestimmen zu können

• TiefenmarkierungenanallenKatheternund Führungsdrähten

48

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Zentralvenöse Schleusen als zentralvenöse Katheter

Zentralvenöse Schleusen werden manchmal als zentralvenöser Zugang verwendet, wenn eine aggressive Volumenersatztherapie nötig ist, oder werden belassen, nachdem ein Pulmonalarterienkatheter entfernt wurde. Bestandteile eines Einführsystems sind normalerweise:

• FlexiblePolyurethanschleuse

• FührungsdrahtundDilatator

• SeitlicherAnschluss

• Hämostaseventil

Nach der Einführung werden Führungsdraht und Dilatator entfernt, sodass nur die Schleuse zurückbleibt. Flüssigkeiten können durch den seitlichen Anschluss zugeführt werden, während das Hämostaseventil einen Blutrückfluss und/oder eine Luftembolie verhindert.

Um einen doppellumigen Zugang herzustellen, kann ein einlumiger Infusionskatheter durch das Hämostaseventil (zuvor mit Betadin betupfen) eingeführt werden. Ein Obturator wird verwendet, um das Lumen sicher zu verschließen und das Eintreten von Luft zu verhindern, wenn kein Katheter vorhanden ist.

AUTOMATISCHES HÄMOSTASEVENTIL

TUOHY-BORST VENTIL-EINFÜHRBESTECK (EINGEFÜHRT)

Hämostaseventil

Schleuse Seitenanschluss

Dilatator

Dilatator

Gewebe

Seitenanschluss

Schleuse

Hämostaseventil

Dilatatoranschluss

Führungsdraht

49

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Infusionskatheter

Ein Infusionskatheter besteht aus dem eigentlichen Katheter und einem Mandrin Wenn der Mandrin entnommen ist, gewährt der Infusionskatheter Zugang zum zentralvenösen Kreislauf über ein perkutanes Einführbesteck. Infusionskatheter sind für die Verabreichung von Flüssigkeiten, Entnahme von Blutproben und zentralvenöse Drucküberwachung indiziert. Wenn der Mandrin eingesetzt ist, dient das Instrument als Obturator und sorgt für Durchgängigkeit des Einführbesteckventils und der Schleuse.

Infusionskatheter

EinführhilfeneinheitAdapterkappe

Mandrin

Abbildung 1

INFUSIONSKATHETER

50

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Insertionsstellen

Normalerweise werden zentralvenöse Katheter über die V. subclavia oder V. jugularis interna eingeführt. Die V. subclavia beginnt am äußeren Rand der ersten Rippe und verläuft im Bogen durch den Raum zwischen erster Rippe und Schlüsselbein. Sie vereint sich mit der V. jugularis interna und bildet mit ihr die V. anonyma oder brachiocephalica, die in die V. cava superior und damit zum Herzen führt. Die V. subclavia kann infraklavikulär (unterhalb des Schlüsselbeins) oder supraklavikulär (oberhalb des Schlüsselbeins) erreicht werden. Alternative Zugangsstellen sind u.a. die V. jugularis externa und die V. femoralis.

Man beachte die natürlichen „Fenster” für eine supraklavikuläre Venenpunktion: 1) das supraklavikuläre Dreieck aus Schlüsselbein, M. trapezius und M. sternocleidomastoideus; 2) das sternocleide-klavikuläre Dreieck aus den beiden Schenkeln des M. sternocleidomastoideus und dem Schlüsselbein.

KLAVIKULÄRE ORIENTIERUNGSPUNKTE FÜR DIE GEFÄSSANATOMIE

M. sternocleidomastoideus

V. jugularis externa

M. trapezius

M. pectoralis major

V. jugularis interna

A. carotis communis

M. scalenus anterior

A. subclavia

V. subclaviaV. cava superior

Schlüsselbein

51

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Man beachte die enge Nachbarschaft der arteriellen und venösen Strukturen. Venenpunktionen in der seitlichen Schlüsselbeinregion führen häufiger zu einer arteriellen Fehlpunktion, Verletzungen des Plexus brachialis und zu einem Pneumothorax. Man beachte den Ductus thoracicus und die höhere Pleurakuppel links sowie den senkrechten Eintritt der V. jugularis interna in die linke V. subclavia.

UNTERSCHIEDE IN DER TOPOGRAPHISCHEN ANATOMIE DER LINKEN UND RECHTEN V. SUBCLAVIA

V. jugularis externa



Pleurakuppel

Nervus phrenicus

Schlüsselbein

A. subclavia

V. subclavia

A. carotis communis

Plexus brachialis Ductus

thoracicus

52

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Platzierung der Katheterspitze

Zentralvenöse Katheter sollen so eingeführt werden, dass die Spitze etwa 2 cm proximal des rechten Atriums (bei Zugang von der rechten Seite), bzw. (bei Zugang von der linken Seite) an der gleichen Stelle oder innerhalb der V. anonyma zu liegen kommt, und zwar parallel zur Gefäßwand. Nach der Insertion ist ein Thorax-Röntgen durchzuführen, da nur so die Lage der Katheterspitze definitiv beurteilt werden kann.

Die Lage der Katheterspitze ist wahrscheinlich der wichtigste Faktor zur Verhinderung von Komplikationen. Das Perikard erstreckt sich ein Stück kopfwärts entlang der Aorta ascendens und V. cava superior. Um eine extraperikardiale Lage der Katheterspitze zu gewährleisten, darf sie nicht über die V. anonyma bzw. den ersten Abschnitt der V. cava superior hinaus vorgeschoben werden. (Es ist wichtig zu beachten, dass ein Teil der V. cava superior innerhalb des Perikards liegt.)

Einige Ärzte mögen eine tiefe Lage vorziehen (im unteren Drittel der V.c.s.), jedoch ist fast die Hälfe der V.c.s von der Umschlagfalte des Perikards bedeckt, die sich schräg nach unten zu seinem äußeren Rand hinzieht. Um die Gefahr von Arrhythmien und einer Tamponade zu vermeiden, sollte die Spitze des ZVK oberhalb der perikardialen Umschlagfalte und nicht im rechten Atrium liegen.

Tipps zur Sicherstellung, dass die Katheterspitze nicht außerhalb oder an der Wand des Gefäßes liegt:

• BeiAspirationmitderSpritzefreizurückfließendesBlut

• VenöserDruckfluktuiertmitderAtmung

• VorschiebendesKathetersistungehindertmöglich

53

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Überwachung des zentralvenösen Drucks

Der zentralvenöse Druck (ZVD) wird sowohl bei internistischen als auch bei operativen Patienten als einfaches und bequem verfügbares Hilfsmittel verwendet, um die Flüssigkeitstherapie nach Blutungen, Unfällen, Operationen, Sepsis und anderen Notfällen mit Hypovolämie zu steuern.

Zentralvenöse Katheter messen den Druck, mit dem das Blut zum rechten Atrium zurückfließt, und erlauben damit eine Beurteilung des intraventrikulären Volumens und der Rechtsherzfunktion. Der ZVD ist eine nützliche Messgröße, solange die ihn beeinflussenden Faktoren bekannt und seine Grenzen verstanden sind. Serielle Messungen sind vorteilhafter als einzelne Werte, und so ist auch die Reaktion des ZVD auf eine Volumeninfusion ein nützlicher Test der rechtsventrikulären Funktion. Der ZVD erlaubt keine direkten Rückschlüsse auf die Füllung des linken Herzens, kann aber bei Patienten mit guter linksventrikulärer Funktion zur groben Schätzung der linksseitigen Drucke genutzt werden. Die Vorlast, der Füllungszustand des Herzens, wird als ZVD für den rechten oder als PAOP für den linken Ventrikel gemessen.

Der ZVD unterliegt jedoch vielen Einflußfaktoren, wie z. B. der Herzleistung, dem Blutvolumen, dem Gefäßtonus, dem intrinsischen Venentonus, einem erhöhten intraabdominalen oder intrathorakalen Druck oder einer Therapie mit Vasopressoren. Deshalb kann der ZVD als Mittel zur Beurteilung des Vorlast oder der Volumenhaushalts des Patienten unzuverlässig sein.

54

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Normale ZVD-Kurven

Die Kurven auf dem Monitor geben die mechanischen Ereignisse im Herzen wieder. Eine normale ZVD-Kurve weist drei Spitzen (Wellen a, c und v) und zwei Täler (x und y) auf. Die a-Welle repräsentiert die atriale Kontraktion und folgt der P-Welle im EKG. Dies ist der „atriale Kick“, die Vorhofwelle, welche die Kammer kurz vor deren Kontraktion füllt. Mit abfallendem atrialem Druck kann sich eine c-Welle zeigen, die aus dem Schließen der Trikuspidalklappe resultiert. Das x-Tal repräsentiert den weiter abfallenden atrialen Druck. Die v-Welle repräsentiert die passive Füllung der Atrien während der Ventrikelkontraktion und folgt der T-Welle im EKG. Wenn der atriale Druck ausreichend hoch ist, öffnet sich die Trikuspidalklappe und es erfolgt der y-Abfall. Der Zyklus wiederholt sich.

rechtes Atrium

“a” = atriale Kontraktion

“c” = Schließen der Trikuspidalklappe

“v” = passive atriale Füllung

“x” = atriale Diastole

“y” = atriale Entleerung

a

c

xy

v

RECHTES ATRIUM

Erhöhter ZVD Verringerter ZVD

Erhöhter venöser Rückfluss aufgrund von Hypervolämie

Verringerter venöser Rückfluss und Hypovolämie

Eingeschränkte Herzfunktion Verlust des Gefäßtonus aufgrund von Vasodilatation (Sepsis), dadurch venöses Pooling und reduzierter Rückfluss zum Herzen

Perikardtamponade

Pulmonale Hypertonie

PEEP

Vasokonstriktion

INTERPRETATION DES ZVD (NORMALwERT 2-6 mmHG)

55

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Zur präzisen Erkennung dieser Wellen ist eine Kombination mit der EKG-Aufzeichnung nötig. Da die mechanischen Ereignisse den elektrischen folgen, können die Wellen am besten identifiziert werden, indem sie über ein EKG gelegt werden.

20

A-Welle A-WelleV-Welle

Einatmungsartefakt EinatmungsartefaktLage der A- und V-Welle am Ende der Expiration

Kurven 6-7. Lesen von ZVD-Kurven mit Spontanatmungsartefakt.

5

02.55

02,5

15

10

0

5

Hinweis: Weitere Informationen unter www.PACEP.org

ZVD-Kurve mit Spontanatmungsartefakt

KURVE 6-7

56

BA

SIS

MO

NIT

OR

ING

Notizen

Erweiterte minimal invasive Überwachung



seit 1972

58

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL I

NV

ASIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Der FloTrac-SystemalgorithmusHerzzeitvolumen, ermittelt mit Hilfe des arteriellen Drucks

Der FloTrac-Systemalgorithmus von Edwards beruht auf dem Prinzip, dass der Pulsdruck der Aorta proportional zum Schlagvolumen (SV) und umgekehrt proportional zur Compliance der Aorta ist.

Standardabweichung des arteriellen Drucks

Der FloTrac-Systemalgorithmus errechnet den Pulsdruck anhand der Standardabweichung des arteriellen Drucks (sAP) vom arteriellen Mitteldruck, gemessen in mmHg. Der Pulsdruck ist damit unabhängig vom Gefäßtonus. Diese Standardabweichung des Pulsdrucks ist proportional zum beförderten Volumen oder Schlagvolumen. Die Berechnung erfolgt durch eine wiederholte Analyse der arteriellen Druckkurve 100 mal pro Sekunde über 20 Sekunden, woraus sich 2000 Datenpunkte ergeben, aus denen sAP berechnet wird.

Traditionell: HZV = HF * SVFloTrac-System:

APCO = PR x (sAP * c)

wobei c = M (HR, sAP, C (P), BSA, MAP, µ3ap, µ4ap . . . )

PR = Pulsrate (Herzfrequenz)

sAP = Standardabweichung des arteriellen Pulsdrucks in mmHg ist proportional zum Pulsdruck.

Khi (c) = multivariabler Skalierungsparameter, proportional zum Einfluss des Gefäßtonus auf den Pulsdruck.

M = multivariable Polynomgleichung.

BSA = Körperoberfläche, errechnet mittels der Dubois-Formel.

MAP = mittlerer arterieller Druck, berechnet aus der Summe der in den 20 Sekunden erfassten Druckwerte und Division durch die Anzahl von Datenpunkten.

59

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL IN

VA

SIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

µ = statistische Momente, bestimmt durch Schiefe (Symmetrie) und Kurtosis (Wölbung der Druckkurve), die anhand mehrerer mathematischer Ableitungen berechnet werden.

Khi (c) und die Umrechnung von mmHg in ml/Schlag

Die Umrechnung der Standardabweichung der arteriellen Drucke (mmHg) in ml/Schlag erfolgt durch Multiplikation mit einem Umrechnungsfaktor, der als Khi(c) bekannt ist. Khi ist eine multivariable Polynomgleichung, die den Effekt des sich ständig ändernden Gefäßtonus des Patienten auf den Pulsdruck auswertet. Khi wird anhand folgender Faktoren berechnet: Pulsfrequenz, mittlerer arterieller Druck, Standardabweichung des mittleren arteriellen Drucks, anhand der Patientendemografie geschätzte Compliance der großen Blutgefäße sowie Schiefe und Wölbung der arteriellen Kurve. Khi wird alle 60 Sekunden aktualisiert und in den FloTrac-System-algorithmus eingespeist.

APCO = PR sd(AP)* χ

• Misst die Pulsfrequenz• Die Herzschläge werden am ansteigenden Schenkel der Kurven erkannt• Pulsfrequenz wird aus dem Zeitintervall der Schläge berechnet

• Basiert auf dem physiologischen Grundprinzip der Proportionalität des Pulsdrucks (PD) zum SV

• Kompensiert Unterschiede im Gefäßtonus (Compliance und Widerstand)

• Unterschiede von Patient zu Patient, werden mit Hilfe biometrischer Daten berechnet

• Dynamische Änderungen berechnet anhand von Daten- und Kurvenanalyse

• sd(AP)* wird für eine verlässliche Beurteilung der wichtigsten PP-Eigenschaften genutzt

• Berechnung erfolgt Schlag für Schlag

60

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL I

NV

ASIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

• Pulsfrequenz: Die Pulsfrequenz des Patienten wird durch Zählung der Pulse über 20 Sekunden und Extrapolation auf einen Minutenwert berechnet.

• Mittlerer arterieller Druck (MAP): Ein Anstieg des durchschnittlichen Drucks weist oft auf einen Anstieg des Widerstands hin, und umgekehrt.

• StandardabweichungdesarteriellenDrucks(sAP): Der Pulsdruck ist proportional zu sAP und zum Schlagvolumen. Anstiege und Abfälle der Standardabweichung liefern außerdem Informationen zur Druckamplitude. Wird die Druckamplitude mit der Kurtosis korreliert, kompensiert sie abweichende Compliance und Wellenreflektanz, die von einer Stelle in den Arterien zur anderen variieren. Dadurch wird eine Überwachung des Herzzeitvolumens von verschiedenen arteriellen Stellen aus möglich.

• Compliance der großen Gefäße: In einer Arbeit von Langewouters wird über die direkte Korrelation zwischen Alter, Geschlecht und MAP und der aortalen Compliance berichtet. Anhand dieser Studien wurde eine Gleichung erstellt, die eine Einschätzung der Compliance über die Eingabe von Alter und Geschlecht des Patienten erlaubt. Gemäß Langewouters et al kann die arterielle Compliance (C), als Funktion des Drucks, mit der folgenden Gleichung abgeschätzt werden:

L = geschätzte Länge der Aorta

Amax = maximale Querschnittsfläche der Aortenwurzel

P = arterieller Druck

P0 = Druck, an dem die Compliance ihr Maximum erreicht

P1 = Breite der Compliancekurve bei halber maximaler Compliance. Zusätzlich erwies sich eine Korrelation von Gewicht und Größe (Körperoberfläche) mit dem Gefäßtonus, die zur weiteren Verbesserung der Berechnung der Aorten-Compliance herangezogen wurde

61

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL IN

VA

SIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

• Schiefe (Maß für den Mangel an Symmetrie, µ3ap): Symmetriemerkmale der arteriellen Druckkurve können auf eine Veränderung im Gefäßtonus und/oder Widerstand hinweisen. Zwei verschiedene Funktionen können dasselbe Mittel und dieselbe Standardabweichung aufweisen, jedoch selten dieselbe Schiefe. Beispielsweise kann eine arterielle Druckkurve, bei der die Datenpunkte in der Systole schnell ansteigen und langsam abfallen, aus einer erhöhten Vasokonstriktion resultieren und hätte dann eine erhöhte Schiefe.

• jünger

• männlich

• größere BSA

vs.

vs.

vs.

• älter

• weiblich

• kleinere BSA

• Die Compliance hat eine inverse Wirkung auf den Pulsdruck

• Der Algorithmus kompensiert den Einfluss der Compliance auf den Pulsdruck, abhängig vom Alter, dem Geschlecht und der BSA

Für das gleiche Volumen

geringere Schiefegeringer Widerstand

höhere Schiefekonstanter MAP

hoher Widerstand

mmHg

mmHg

ZEIT

ZEIT

62

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL I

NV

ASIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Khi (c) mmHg zu ml/Schlag

Unter Berücksichtigung all dieser Variablen beurteilt der FloTrac-Systemalgorithmus die Auswirkung des Gefäßtonus auf den Druck kontinuierlich alle 60 Sekunden. Das Ergebnis dieser Analyse ist ein als Khi (c) bezeichneter Umrechnungsfaktor. Khi wird dann mit der Standardabweichung des arteriellen Drucks multipliziert, um das Schlagvolumen in Millilitern pro Schlag zu erhalten. Das Schlagvolumen wird mit der Pulsfrequenz multipliziert, um das Herzzeitvolumen in Litern pro Minute zu erhalten.

• Wölbung (Maß für die Steilheit oder Flachheit der Druckdatenpunkte im Vergleich zur Normalverteilung, µ4ap): Bei Druckdaten mit hoher Kurtosis steigt und fällt der Druck relativ zum normalen Pulsdruck sehr schnell, was direkt mit der Compliance der großen Gefäße in Beziehung gebracht werden kann. 1) Ein hoher Kurtosiswert zeigt einen deutlichen Gipfel nahe der Mitte mit anschließendem Abfall, gefolgt von einem ausgedehnten „Schweif.” 2) Ein niedriger Kurtosiswert ergibt tendenziell eine Funktion, die am Gipfel relativ flach ist und einen verringerten zentralen Tonus suggeriert, wie es z. B. oft im neonatalen Gefäßsystem der Fall ist.

geringe Compliance der großen Gefäße

hohe Compliance der großen Gefäße

mmHg

mmHg

ZEIT

ZEIT

63

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL IN

VA

SIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Schlagvolumen (ml/Schlag) = sAP (mmHg)* c (ml/mmHg)

Manuelle Kalibrierung erübrigt sich

Andere Systeme, die das Herzzeitvolumen anhand des arteriellen Drucks errechnen (Pulskontur oder Pulspower), erfordern eine Kalibrierung, da sie sich nicht automatisch an den wechselnden Gefäßtonus des Patienten anpassen können. Der FloTrac-Systemalgorithmus benötigt keine manuelle Kalibrierung, da er sich kontinuierlich an den sich ständig ändernden Gefäßtonus anpasst. Als Teil der Kalibrierung korrigiert Khi automatisch für Änderungen des Gefäßtonus mittels einer komplexen Kurvenanalyse. Hierdurch erübrigt sich auch ein zentraler oder peripherer venöser Zugang, wie sie für Indikator-Dilutionsmethoden zur manuellen Kalibrierung erforderlich sind.

Technische Überlegungen

Der FloTrac-Systemalgorithmus ist von einer Druckaufzeichnung mit hoher Genauigkeit abhängig. Eine Beachtung der bestmöglichen Verfahren zur Drucküberwachung ist wichtig, nämlich: Befüllen des Systems mit Hilfe der Schwerkraft, Druckbeutel mit konstant 300 mmHg, Spülvolumen im Infusionsbeutel ausreichend, Sensorhahn auf gleichem Niveau wie der hydrostatische Nullpunkt, regelmäßiges Testen auf optimale Dämpfung mit dem Rechtecksignaltest. FloTrac-Sensorkits sind speziell für optimales Frequenzverhalten konfiguriert, deshalb wird von der Verwendung zusätzlicher Druckleitungen oder Absperrhähne dringend abgeraten.

64

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL I

NV

ASIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

FloTrac-Sensorherrichtung

1. Die Verpackung des FloTrac-Sensors öffnen und den Inhalt inspizieren. Alle Kappen mit nicht-belüfteten Kappen ersetzen und sicherstellen, dass die Verbindungen fest sind.

2. Den FloTrac-Sensor aus der Verpackung entnehmen und in eine Halteplatte von Edwards Lifesciences einsetzen, die an einem Infusionsständer befestigt ist.

3. Zum Enlüften und Füllen des Spül-Beutels und FloTrac-Sensors: Den Kochsalzlösungsbeutel auf den Kopf stellen (Antikoagulation nach Abteilungsstandard). Den Spül-Beutel mit dem Infusionsbesteck anstechen, dabei die Tropfkammer aufrecht belassen. Den Spül-Beutel umgedreht lassen, mit einer Hand die Luft sanft aus dem Beutel drücken, mit der anderen Hand die Spüllösung laufen lassen (Schnappverschluss), bis die Luft aus dem Spül-Beutel entfernt und die Tropfkammer halb voll ist.

4. Den Spül-Beutel in den Druckbeutel einlegen und am Infusionsständer aufhängen (nicht aufblasen).

5. Nur mithilfe der Schwerkraft (ohne Druck im Druckbeutel) den Flo-Trac-Sensor füllen, dazu die Druckleitung senkrecht halten, während die Flüssigkeit ansteigt, die Luft verdrängt und das Ende der Leitung erreicht.

65

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL IN

VA

SIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

6. Den Druckbeutel auf 300 mmHg aufpumpen.

7. Den Flo-Trac-Sensor schnell befüllen, dabei an die Leitung und Absperrhähne klopfen, um eventuell noch vorhandene Bläschen zu entfernen.

8. Das grüne FloTrac-Verbindungskabel an den mit einer Kappe versehenen grünen Anschluss am FloTrac-Sensor anschließen. Das andere Kabelende an den Anschluss „FloTrac” hinten am Edwards Vigileo-Monitor anschließen.

9. Das arterielle Druckkabel des bettseitigen Monitors an den weißen Kabelanschluss am FloTrac-Sensor anschließen.

10. Die Leitung an den arteriellen Katheter anschließen, dann Spüllösung aspirieren und das System füllen, um sicherzustellen, dass keine Bläschen verbleiben.

11. Den FloTrac-Sensor auf den hydrostatischen Nullpunkt einstellen. Hinweis: Es ist wichtig, den FloTrac-Sensor immer auf dem Niveau des hydrostatischen Nullpunkts zu halten, damit die Genauigkeit der Herzzeitvolumenmessung gewährleistet ist.

• DenAbsperrhahnzurUmgebungsluft öffnen.

• MitdemNavigationsknopfamVigileo-Monitor oben links das Fenster Herzzeitvolumen aktivieren. “Arteriellen Druck auf Null stellen” wählen, dann “Nulleinstellung” wählen und drücken.

• DenarteriellenDruckamPatientenmonitor nullen.

12. Das Herzzeitvolumen wird innerhalb von 40 Sekunden angezeigt und danach alle 20 Sekunden aktualisiert.

13. Die arterielle Druckkurve am bettseitigen Monitorbildschirm oder am Bestätigungsbildschirm am Vigileo-Monitor prüfen.

66

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL I

NV

ASIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Inbetriebnahme und Nullen des Vigileo-Monitors

HZV

HZV-MenüZurückPatientendatenParameter (HZV)Einstellung TrendNullabgleich Arteriendruck

Kurvenbestätigung

4/ 1/200513:42:03

ScvO2

1. Auf die Taste an der Frontplatte drücken, um den Vigileo-Monitor einzuschalten. Auf dem Bildschirm erscheint ein Anfangstext mit dem Hinweis, dass ein Einschalt-Selbsttest ausgeführt wird.

2. Wenn der Selbsttest abgeschlossen ist, müssen Patientendaten (Geschlecht, Alter, Größe, Gewicht) eingegeben werden, bevor mit der Überwachung des Herzzeitvolumens begonnen werden kann.

5. Das andere Ende des FloTrac-Kabels an den mit einer Kappe versehenen grünen FloTrac-Sensor anschließen.

6. Am Navigationsknopf drehen, bis das HZV-Fenster gelb umrahmt ist, dann auf den Knopf drücken, um das HZV-Menü zu öffnen.

3. Die Werte mit dem Navigationsknopf anwählen und eingeben. Auf Weiter drücken, um weitere Eingaben zu machen und den Startbildschirm zu öffnen.

4. Das FloTrac-Verbindungskabel an den FloTrac-Kabelanschluss hinten am Vigileo-Monitor anschließen. Die Pfeile am Kabelanschluss des Monitors und des FloTrac-Verbindungskabels müssen übereinstimmen.

67

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL IN

VA

SIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

HZV

Nullabgleich Arteriendruck

„Nullabgleich“ wählen, wenn der Druckwert stabil ist.

Aktueller Arteriendruck: -3 mmHg

Zurück

4/ 1/200513:43:58

ScvO2

Nullabgleich

HZV

HZV

7, 0

4/ 1/200513:43:58

ScvO2

ScvO100

50

0

12,0

6,0

0,011:45 12:15 12:45 13:15 13:45

7. Im HZV-Menü am Navigationsknopf drehen, bis Nullabgleich Arteriendruck hervorgehoben ist, und auf den Knopf drücken. Es erscheint der Bildschirm „Arteriendruck auf Null stellen“.

8. Den FloTrac-Sensor zur Umgebungsluft öffnen. Den Navigationsknopf am Vigileo-Monitor auf Nulleinstellung drehen und auf den Knopf drücken. Zurück wählen, um den Bildschirm zu verlassen. Den FloTrac-Sensor zur Umgebungsluft schließen.

9. Nachdem der arterielle Druck vom FloTrac-Sensor erfasst wird, erscheint das Herzzeitvolumen innerhalb von 40 Sekunden in der Anzeige.

68

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL I

NV

ASIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Schlagvolumen-VariationMonitoring von dynamischen Parametern

Eine hämodynamische Überwachung kann kontinuierlich oder intermittierend erfolgen und statische oder dynamische Parameter verwenden. Statische Parameter gleichen einzelnen Schnappschüssen bestimmter Punkte im Herz- oder Atemzyklus. Bei dynamischen Parametern werden schnelle Änderungen des kardiovaskulären Zustands in kurzen Zeitabschnitten beurteilt. Die nachstehende Tabelle enthält Beispiele für statische und dynamische Parameter, die zur Beurteilung des Volumenzustands und des Ansprechens auf eine Flüssigkeitstherapie genutzt werden können. Die Schlagvolumen-Variation (SVV) ist ein dynamischer Parameter und sensibler Indikator für die Volumenreagibilität von kontrolliert beatmeten Patienten.

HÄMODYNAMISCHE PARAMETER ZUR BEURTEILUNG DES VOLUMENZUSTANDS UND DES ANSPRECHENS AUF FLÜSSIGKEITSTHERAPIE

Statische Parameter Dynamische Parameter

Nicht-invasive Blutdruck-Messung (NIBP) Systolische Druckvariation (SPV)

Mittlerer arterieller Druck (MAP) Arterielle Pulsdruckvariation (PPV)

Zentralvenöser Druck (ZVD) Schlagvolumen-Variation (SVV)

Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP)

Herzfrequenz

Urinausscheidung

69

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL IN

VA

SIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Vorteile der gemeinsamen Überwachung von SVV und HZV

Für den Arzt liegt die Bedeutung der Flüssigkeitsbilanz für den kritisch kranken Patienten auf der Hand. Statische Vorlastparameter wie die vorstehend dargestellten sind u.U. nicht sensibel genug, um eine Hypovolämie anzuzeigen oder das Ansprechen eines Patienten auf eine Flüssigkeitstherapie vorherzusagen. Die gemeinsame Überwachung von SVV und Herzzeitvolumen liefert Hinweise zur Volumenreagibilität und ein Mittel zur Bestätigung, dass die Flüssigkeitstherapie den Patientenzustand verbessert. Die neuste FloTrac-Systemsoftware erlaubt die Überwachung von zwei beliebigen Flussparametern, einschließlich SVV.

Die SVV ermöglicht anhand von Berechnungen des ventrikulären Schlagvolumens aus der Druckkurve eine Schlag-zu-Schlag-Analyse über die Länge eines Atemzugs. Eine Reihe von Studien belegen das Potenzial der SVV zur Vorhersage des Ansprechens auf eine Flüssigkeitsgabe.

Die SVV wird zunehmend zur Beurteilung der Volumenreagibilität und zur Überwachung der Wirkung einer Volumentherapie verwendet. Eine erfolgreiche Volumenoptimierung wird mit besseren Ergebnissen für den Patienten in Verbindung gebracht, inklusive kürzerer Krankenhausverweildauer und geringere Morbidität.

Dementsprechend werden auch Monitoringverfahren, wie das FloTrac-System, zunehmend verwendet, die Einsichten in die Flüssigkeitsoptimierung, den Blutfluss und die Sauerstoffversorgung ermöglichen.

FLOTRAC–SYSTEM – ERwEITERTE SVV-ÜBERwACHUNGSBILDSCHIRME

70

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL I

NV

ASIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Das FloTrac-System liefert dynamische Daten unter Verwendung eines vorhandenen arteriellen Katheters. Seine SVV-Überwachungsbildschirme stellen wichtige Informationen bereit, die frühe Intervention ermöglichen und sich in den klinischen Arbeitsablauf einreihen.

Flüssigkeitsgabe zur Verbesserung der Hämodynamik

“Die Fähigkeit des Parameters “SVV” zur Vorhersage des Ansprechens auf eine so kleine Volumengabe und die kontinuierliche Messung von SVV und SV sind von äußerster klinischer Bedeutung. . . Die Receiver-Operating-Kurve (ROC) belegte ebenfalls die Überlegenheit von SVV über SBP als Prädiktor der Volumenreagibilität.” Berkenstadt

FLOTRAC–SYSTEM – ERwEITERTE SVV-ÜBERwACHUNGSBILDSCHIRME

Berechnung der Schlagvolumen-Variation

Die Schlagvolumen-Variation ist ein natürliches Phänomen, bei dem in Spontanatmung das Schlagvolumen und der arterielle Blutdruck bei der Einatmung leicht fallen und bei der Ausatmung wieder steigen. Die Schlagvolumen- und Pulsdruckvariation beruhen darauf, dass während der (aktiven) Einatmung ein Unterdruck im intrathorakalen Raum generiert wird. Hierdurch steigen der venöse Rückstrom zum rechten Herzen, damit die rechtsventrikuläre Vorlast und das rechtsventrikuläre Schlagvolumen. Daneben nimmt aber phasenverschoben

71

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL IN

VA

SIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Arterieller Druck

Atemwegsdruck

Expiration, bei kontrollierter Beatmung

Inspiration, bei kontrollierter Beatmung

aufgrund der Dehnung der Lungen die Kapazität der Lungenvenen zu und damit der pulmonalvenöse Rückstrom ab, so dass die linksventrikuläre Vorlast, das linksventrikuläre Schlagvolumen und schlussendlich der Blutdruck sinken. Während der (passiven) Ausatmung steigt der intrathorakale Druck wieder auf 0 mmHg an, so dass sich die oben genannten Veränderungen wieder umkehren. Die normale Blutdruck-Variation bei spontan atmenden Patienten wird mit 5-10 mmHg angegeben.

Als paradoxen Puls oder Pulsus paradoxus bezeichnet man den nicht normalen Abfall der Blutdruckamplitude um mehr als 10 mmHg bei der Einatmung. Er tritt z.B. bei einer Perikardtamponade auf. Während der maschinellen Beatmung kehren sich die intrathorakalen Druckverhältnisse um: Während die maschinelle Inspiration intrathorakal einen Überdruck erzeugt, fällt dieser während der passiven Exspiration wieder auf 0 mmHg zurück. Demzufolge sinken das Schlagvolumen und der Pulsdruck nun während der Inspiration (Verschlechterung des venösen Rückstroms zum rechten Herzen) und zeigen während der Exspiration einen Anstieg. Traditionell wird die SVV berechnet, indem SVmax – SVmin / SV-Mittel über einen Atemzyklus oder sonstige Zeitperiode aufgezeichnet wird.

72

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL I

NV

ASIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

SVV und Beurteilung der Volumenreagibilität

SVV und die vergleichbare Messgröße Pulsdruckvariation (PPV) sind keine Indikatoren für die tatsächliche Vorlast, sondern für die Volumenreagibilität. Die SVV besitzt nachweislich eine sehr hohe Sensitivität und Spezifizität im Vergleich zu traditionellen Indikatoren der Vorlast (HF, MAP, ZVD, PAD, PAOP) und deren Eignung zur Feststellung der Volumenreagibilität. Die nachfolgende Tabelle enthält Studien, die die Sensitivität und Spezifizität von SVV in der Vorhersage der Volumenreagibilität in Bezug auf ein spezifisches infundiertes Volumen und definierte Kriterien für einen Flüssigkeitsresponder zeigen.

Studie Zustand Infun-diertes Volumen

Tidal-volumen ml/kg

getestete Parameter(Arterie)

R2 Def. des Responders

Sensitivität Spezifizität

Michard Sepsis 500 ml 8 bis 12 PP (R oder F)

0.85 D HZV ≥ 15% 94 96

Berkenstadt et al

Neuro-OP 100 ml 10 SVV 0.53 D SV ≥ 5 % 79 93

Reuter et al kardiologisch 10 x BMI 10 SVV 0.64 D SV ≥ 5 % 79 85

Anwendungen der SVV

Normale SVV-Werte liegen bei kontrollierter mechanischer Beatmung unter 10-15 %. Die folgenden Zahlen zeigen die Verwendung von SVV als Orientierung für eine Volumenersatztherapie mit einem SVV-Ziel von <13 %. Die SVV stieg auf 19 % bei einem Schlagvolumen (SV) von 43 ml. Es wurde Blut und Kochsalzlösung gegeben, um eine SVV von 6 % und ein SV von 58 ml zu erreichen.

5,2HZV ScvO2

X5

7/27

HZV

SV

SVR

SVV

2:18

4,0

51

16

2:23

4,2

53

14

2:28

3,4

43

19

2:33

4,5

58

6

2:38

4,5

58

6

2:43

3,7

49

9

2:48

2,9

49

16

2:53

5,0

60

8

ScvO2

5,8HZV

HZV12

6

0

100

50

0

ScvO2

14:17

Erythrozytenkonzentrat & NaCl gegeben bei SVV 19 % und HZV 3,4 l/min

SVV 6 % & HZV 4,5 l/min nach Abschluss der Infusion

14:32 14:47 15:02 15:17

73

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL IN

VA

SIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Potenzielle Limitationen der SVV

• KünstlicheBeatmung Die Literatur unterstützt derzeit die Anwendung der SVV nur bei Patienten, die 100 % mechanisch beatmet werden (Kontrollierte Beatmung) und Tidalvolumen von über 8 ml/kg und feste Atemfrequenzen aufweisen.

• Spontanatmung Die Literatur unterstützt derzeit keine Anwendung der SVV bei spontan atmenden Patienten aufgrund der Unregelmäßigkeit von Atemfrequenz und Tidalvolumen.

• Arrhythmie Arrhythmie kann die SVV-Werte äußerst stark verändern. Die Nützlichkeit der SVV als Orientierung für eine Volumenersatztherapie ist daher in Abwesenheit von Arrhythmie am größten.

Interventionseffekte auf die SVV

• PEEP Erhöhte Niveaus von positivem endexpiratorischem Druck (PEEP) können eine erhöhte SVV verursachen, was durch zusätzliche Volumenersatztherapie ausgeglichen werden kann, falls erforderlich.

• Gefäßtonus Die Wirkung einer Vasodilatationstherapie kann die SVV erhöhen und sollte vor einer weiteren Volumengabe berücksichtigt werden.

Zusammenfassung

Im Rahmen ihrer Beschränkungen ist die SVV ein sensibles Hilfsmittel zur Beurteilung der Vorlast, um mithilfe eines optimalen Flüssigkeitsstatus ein optimales DO2 herzustellen. SVV steht als Parameter mit dem FloTrac-Sensor und Vigileo-Monitor zur Verfügung.

74

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL I

NV

ASIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

FloTrac/Vigileo-System, SVV-Algorithmus

<10% >15%

ja

ja

nein

nein

nein

Braucht mein Patient einen Anstieg von

SV oder HZV?(klinische Untersuchung,

SV, HZV oder ScvO2, Laktatspiegel, Nierenversagen...)

Wird der arterielle Druck akkurat aufgezeichnet?(schneller Flushtest)

keine Flüssigkeit(lnotropika, Vasodilatatoren...)

Flüssigkeit(oder weniger aggressive

Beatmung)

Passives Beinheben oder

Fluid challenge

Macht mein Patient deutliche

Atembemühungen?(klinische Untersuchung,

Atemwegsdruckkurve)

Ist das Tidalvolumen>8 ml/kg

ja

Ist der Herzrhythmus regelmäßig?

ja

Wie ist die SVV?

Nach Michard. Anesthesiology 2005;103:419-28.

75

Bei Patienten, die Volumen-reagibel sind, tritt der maximale Effekt in der Regel nach 30-90 Sekunden auf, und es wird ein um 10-15 % erhöhtes SV erreicht. Ein mit dem Beinhebemanöver um 10 % erhöhtes Schlagvolumen sagt außerdem mit sehr guter Sensitivität und Spezifizität eine Erhöhung des Schlagvolumens von über 15 % durch eine Volumengabe voraus.

1. Patient halb (Kopfende 45° hoch) oder flach liegend

2. Im FloTrac-System die Zeit SV – T1 am %-Änderungsrechner notieren

3. Gleichzeitig den Kopf absenken und/oder die Füße anheben (Fußende 45° hoch)

4. 1 Minute warten

5. Im FloTrac–System die Zeit SV – T2 am %-Änderungsrechner notieren

6. SV % Anstieg > 10-15 % = Patient ist volumenreagibel

7. SV % Anstieg < 10-15 % = Patient ist nicht volumenreagibel

8. So oft wie nötig wiederholen

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL IN

VA

SIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Fluid challenge und das FloTrac/Vigileo-SystemFloTrac/Vigileo-System, Passives Beinhebemanöver (Passive Leg Raising – PLR)

45˚ 45˚

:

:

17.2 70HZV ScvO2

%-Änderungsrechner

Return

Zeit T1 9 20 AM 9 9 2009

9 25 AM 9 9 2009Zeit T2

HZVSVSVVSVRScvO2

6.39020

60670

7.0110

754970

+ 11.1 %+ 22.2 %- 65.0 %- 9.4 %

0.0 %

T1 T2 % = (T2-T1)/T1 *100

9/ 9/20079:35:45 AM

76

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL I

NV

ASIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Bedenken oder Beschränkungen

Bedenken gegen die möglichen Wirkungen des PLR auf andere Pathologien, z. B. Verletzungen des Nervensystems, müssen in Erwägung gezogen werden, bevor das PLR-Manöver ausgeführt wird. Patienten, bei denen Volumenprovokationen ein größeres Risiko darstellen (ALI, ARDS, ARF), können mit einem PLR-Prozentanstieg geführt werden, der deutlich über 15 % liegt. Bei Patienten, deren tatsächliche „rekrutierbare” Vorlast durch eine mit Hypovolämie oder kardiogenem Schock zusammenhängende Vasokonstriktion beeinflusst wird, können traditionelle Vorlast-Indikatoren (ZVD, EDV) ausgewertet oder eine Flüssigkeitsprovokation erwogen werden.

Flüssigkeitsprovokation mit dem FloTrac/Vigileo-System

Eine Flüssigkeitsprovokation mit bekanntem Volumen (d. h. 250- 500 ml) durchführen und die Prozentänderung notieren:


2. Einen Bolus von 250-500 ml infundieren


4. Wenn SV % Anstieg > 10-15 % = Patient ist volumenreagibel

5. Zusätzliche Flüssigkeit in Erwägung ziehen

6. Flüssigkeitsprovokation mit dem FloTrac/Vigileo-System wiederholen

7. Wenn SV % < 10-15 % = Patient ist nicht volumenreagibel = Flüssigkeit stoppen

77

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL IN

VA

SIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Venöse Oxymetrie: Physiologie und klinische Anwendungen Physiologie und venöse Oxymetrie

Die Aufrechterhaltung der Balance zwischen Sauerstoffangebot (DO2) und -verbrauch (VO2) in den Geweben ist entscheidend für die zelluläre Homöostase und zur Verhinderung einer Gewebehypoxie mit anschließendem Organversagen. Traditionelle Überwachungsparameter (HF, Blutdruck, ZVD und SpO2) haben sich als schlechte Indikatoren für das Sauerstoffangebot erwiesen und sind eher Folge kompensatorischer Mechanismen. Außerdem zeigen Patienten manchmal auch dann weiter Zeichen für eine Gewebehypoxie (Laktat erhöht, ScvO2 niedrig), wenn ihre Vitalzeichen bereits normalisiert wurden.

Die kontinuierliche fiberoptische venöse Oxymetrie ist ein wertvolles Mittel zur bettseitigen Überwachung der Balance von Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch. Die kontinuierliche venöse Oxymetrie stellt einen sensiblen Echtzeit-Indikator dieser Balance dar, der global oder regional angewendet werden kann – wobei die gemischt-venöse Sauerstoffsättigung (SvO2) und die zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2) am häufigsten überwacht werden. Die SvO2 stellt eine echte Reflexion des globalen Gleichgewichts von Sauerstoffangebot und -verbrauch dar, da er in der Pulmonalarterie gemessen wird, wo sich das zum rechten Herzen zurückkehrende Blut aus der V. cava

ScvO2 = Frühwarnung und Vorbeugung

EKG

MAP

ZVD

SpO2

ScvO2

Hämodynamische Trends

0 Stunde 1,5 Stunden 3 Stunden

Traditionelle Überwachungsparameter alarmierten die Ärzte in diesem Fall einer Perikardtamponade nicht

ScvO2 = FRÜHwARNUNG UND VORBEUGUNG

78

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL I

NV

ASIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

superior (V.c.s.), der V. cava inferior (V.c.i.) und dem Coronarsinus (CS) vermischt. Die SvO2 ist ausgiebig untersucht worden und wird klinisch zur Überwachung des globalen Gleichgewichts zwischen DO2 und VO2 verwendet. Die SvO2-Überwachung durch Laboranalyse steht seit den 1970er Jahren zur Verfügung, die kontinuierliche fiberoptische Überwachung mit hoch entwickelten Pulmonalarterien-Kathetern seit den 1980er Jahren.

Die kontinuierliche fiberoptische ScvO2-Überwachung steht seit 2003 auf der Basis eines 8,5 Fr zentralvenösen Katheters (Edwards PreSep-Katheter) zur Verfügung. Über die in der V.c.s. liegende Spitze des PreSep-Katheters wird die ScvO2 gemessen und auf einem Vigileo- oder Edwards Vigilance-Monitor angezeigt. Mit 4,5 Fr und 5.5 Fr Oxymetriekathetern (Edwards PediaSat-Katheter) steht diese Möglichkeit auch für den pädiatrischen Gebrauch zur Verfügung.

8,5 Fr 20 cm Gauge 18/18/16 mit antimikrobiellem Material Oligon*proximales Lumen

Anschluss optisches Modul

distales Lumen

mediales Lumen

Nahtflügel

Nahtring

PRESEP-OXYMETRIEKATHETER

proximales Lumen

Optikmodulanschluss

distales LumenNahtflügel

Nahtring

PEDIASAT-OXYMETRIEKATHETER

4,5 Fr 5 cm Gauge 20/23

* PreSep Oligon-Oxymetriekatheter enthalten das antimikrobielle Material Oligon. Die Aktivität des antimikrobiellen Materials ist an den Katheteroberflächen lokalisiert und nicht zur Behandlung von systemischen Infektionen gedacht. In-vitro-Tests haben eine Breitbandwirkung des Oligon-Materials (logarithmische Reduktion ≥ 3 im Vergleich zur Anfangskonzentration innerhalb von 48 Stunden) gegen folgende getesteten Organismen nachgewiesen: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Candida albicans, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacter calcoaceticus, Corynebacterium diphtheriae, Enterobacter aerogenes, MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Candida glabrata, VRE (Enterococcus faecium).

79

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL IN

VA

SIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Unterschied zwischen SvO2 und ScvO2

Aufgrund der Tatsache, dass SvO2 und ScvO2 dem Einfluss derselben vier Faktoren unterliegen (Herzzeitvolumen, Hämoglobinkonzentration, Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch) und klinisch gemeinsame Trends aufweisen, werden sie als klinisch austauschbar angesehen. Davon ausgenommen ist die Berechnung physiologscher Profile, die die SvO2 benötigen, wie z. B. VO2.

Die SvO2 ist ein globaler Indikator des Gleichgewichts von DO2 und VO2 im gesamten venösen Blut aus V.c.i, V.c.s. und CS. Die ScvO2 stellt dagegen eine lokalisierte Wiedergabe (Kopf und Oberkörper) dieses Gleichgewichts dar. Unter normalen Umständen liegt die ScvO2 etwas unter der SvO2, zum Teil aufgrund der Mischung und Menge des zurückfließenden venösen Blutes. Bei hämodynamisch instabilen Patienten kehrt sich dieses Verhältnis um, die ScvO2 liegt dann um rund 7 % über der SvO2. Bei Schockzuständen kann sich diese Differenz noch auf 18 % vergrößern, doch zeigen die Werte in über 90 % der Zeit gemeinsame Trends.

Globale venöse Oxymetrie SvO2 – gemischte venöse Oxymetrie

Lokalisierte venöse Oxymetrie ScvO2 – Kopf und obere Extremitäten SpvO2 – periphere venöse Oxymetrie

Organspezifische venöse Oxymetrie SjvO2 – jugolar-venöse Sauerstoffsättigung ShvO2 – hepatisch-venöse Sauerstoffsättigung ScsO2 – Koronarsinus-Oxymetrie

Technologie zur kontinuierlichen ScvO2-Überwachung

Alle Arten der venösen Oxymetrie erfolgen durch eine spektralphotometrische Bestimmung (Reflexionsoxymetrie). Das Licht einer LED wird durch einen von zwei Fiberoptikkanälen in das venöse Blut geleitet; ein Teil des Lichtes wird reflektiert, vom zweiten Fiberoptikkanal aufgefangen und in einem Fotodetektor

80

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL I

NV

ASIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

abgelesen. Die vom venösen Blut absorbierte (bzw. reflektierte) Lichtmenge wird von der Sauerstoffsättigung, d. h. der am Hämoglobin gebundenen Sauerstoffmenge, bestimmt. Diese Daten werden vom Oxymetriemonitor verarbeitet und alle zwei Sekunden aktualisiert als Prozentwert am Monitor angezeigt.

VENÖSES OXYMETRIESYSTEM MIT FIBEROPTIK

OXYMETRIE-MONITOR

FIBEROPTISCHE FILAMENTE

EMPFANGSFASER

SENDEFASER

PULMONALARTERIE

FOTODETEKTOR

OPTISCHES MODUL

LICHTEMITTIERENDE DIODEN

VENÖSE SAUERSTOFFSÄTTIGUNG(SvO2/ScvO2)

BLUTFLUSS

81

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL IN

VA

SIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Genauigkeit der fiberoptischen kontinuierlichen ScvO2-Messung von Edwards im Vergleich zu Co-Oxymetrie

Im Laborversuch liegt die Genauigkeit der fiberoptischen kontinuierlichen venösen Oxymetrie im Vergleich zu einem Co-Oxymeter bei etwa ± 2 % in einem Oxymetriebereich von 30-99 %. Bei Sauerstoffsättigungsraten von 9 % bis 100 % stimmten die Ergebnisse von fiberoptischen Oxymetriesystemen signifikant (P < 0,0001) mit einem Standard- Co-Oxymetriesystem zur Blutgasanalyse überein (r = 0,99). Klinische Vergleichsmessungen ergaben ebenfalls eine signifikante Übereinstimmung (r = 0,94, P < 0,001) und eine enge lineare Korrelation in der Regressionsanalyse (r2 = 0,88, P < 0,001). Die Schwankungsbreite des Mittelwertes (Bias) betrug -0,03 % mit einer Präzision von ± 4,41 % gemäß Liakopoulos et al.

Störfaktoren bei ScvO2-Messungen

Technische Probleme und therapeutische Interventionen können die Fiberoptik beeinträchtigen. An der Katheterspitze befinden sich sowohl das große distale Lumen als auch die Sende/Empfangsoptik. Deshalb kann sich die Lage der Spitze auf die Signalqualität (SQI) und die Messwerte auswirken, z. B. wenn die Spitze an einer Gefäßwand anliegt. Durch das distale Lumen infundierte Flüssigkeiten können sich ebenfalls auf den SQI und Messwerte auswirken (z. B. Lipide oder Propofol, grüner oder blauer Farbstoff und Elektrolytinfusionen mit hohen Durchflussraten). Ein Abknicken des Katheters kann ebenfalls zu Beeinträchtigungen führen.

82

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL I

NV

ASIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Interpretation von venösen Oxymetriewerten (SvO2 und ScvO2)

Der Normalbereich für die SvO2 ist 60-80 % und für die ScvO2 70 %. Bei kritisch kranken Patienten liegt die ScvO2 gewöhnlich 7 % über der SvO2. Niedrige Oxymetriewerte weisen normalerweise auf ein geringes Sauerstoffangebot (DO2) oder erhöhten Verbrauch (VO2) hin. Signifikant erhöhte Werte (>80 %) können auf Folgendes hinweisen:

• GeringermetabolischerBedarf

• Unfähigkeit,denandieGewebegelieferten Sauerstoff zu verbrauchen (Sepsis)

• SignifikanthohesHerzzeitvolumen

• ArteriovenöseShuntspräkapillar

• TechnischeFehler

Signifikante Änderungen

ScvO2 und SvO2 sind keine statischen Werte, sondern fluktuieren etwa ±5 %. Die Werte können bei bestimmten Aktivitäten oder Interventionen (z. B. Absaugung) signifikante Änderungen zeigen, die jedoch nach einigen Sekunden zurückgehen sollten. Ein langsames Absinken der Werte ist ein Warnsignal für Schwierigkeiten des kardiopulmonalen Systems, auf einen plötzlichen Anstieg des Sauerstoffbedarfs zu reagieren. Bei der ScvO2-Überwachung sollte der Arzt auf Änderungen von ± 5 -10 % achten, die länger als 5 Minuten anhalten, und dann alle vier Einflussfaktoren auf die ScvO2 untersuchen:

• Herzzeitvolumen

• Hämoglobinkonzentration

• ArterielleSauerstoffsättigung(SaO2)

• Sauerstoffverbrauch

Die ersten drei Faktoren sind Indikatoren für die DO2, während der vierte ein Indikator für die VO2 ist.

83

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL IN

VA

SIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Klinische Anwendungen von ScvO2

ScvO2 und SvO2 unterliegen denselben vier Faktoren und zeigen über 90 % der Zeit einen gemeinsamen Trend. Demgemäß dürften die meisten Forschungsergebnisse und dokumentierten klinischen Anwendungen für die SvO2 auch für die ScvO2 gelten.

Die Illustration unten zeigt Beispiele für klinische Situationen, in denen die ScvO2-Überwachung helfen kann, ein Ungleichgewicht zwischen DO2 und VO2 zu bestimmen.

HerzzeitvolumenHypovolämieLinksherzversagenHerzinsuffizienzSchrittmacherhohes HZV– frühe Sepsisniedriges HZV – späte Sepsis

O2 VerbrauchVerbrennungenFieberZitternKrampfanfälleAtemarbeitSepsis

OxigenierungBeatmungOxigenierungExtubation wird nicht toleriert

HömoglobinkonzentrationBlutunginnere BlutungKoagulopathienTransfusion

ScvO2

KLINISCHE ANwENDUNGEN FÜR EINE ScvO2 -ÜBERwACHUNG

84

ER

wEIT

ER

TE M

INIM

AL I

NV

ASIV

E Ü

BER

wA

CH

UN

G

Zusammenfassung

Die kontinuierliche venöse Oxymetrie (ScvO2) stellt einen frühen, sensiblen Echtzeit-Indikator für die Balance von DO2 und VO2 dar, der den Arzt auf ein Ungleichgewicht hinweisen kann, wenn traditionelle Vitalzeichen dies nicht tun. Die ScvO2-Überwachung mit dem PreSep- oder PediaSat-Katheter ist ein praktisches Mittel, das nicht invasiver ist als eine traditionelle zentralvenöse Katheterisierung. Die Venöse Oxymetrie wird am besten in Verbindung mit einer HZV-Überwachung verwendet. Überdies kann man durch das Anheben der ScvO2 auf über 70 % bessere Behandlungsergebnisse erzielen.

Die ScvO2 wird am besten zusammen mit der HZV-Über-wachung verwendet, damit der Arzt die Adäquatheit der Sauerstoffversorgung feststellen und zwischen Problemen des Sauerstoffangebots und des Sauerstoffverbrauchs differenzieren kann.

MINIMAL INVASIVER ALGORITHMUS DO2 = HZV x CaO2

metabolischer BedarfOxigenierungHämoglobin

Sauerstoffangebot Sauerstoffverbrauch

HR

Blutung

Hämodilution

Anämie

optimale HF

SV

Vorlast

Schrittmacher ZVD

optimale R-R SVV*

Nachlast

SVR

SVRI

Kontraktilität

SVI

LVSWI

optimale A-R

SaO2

PaO2

FiO2

Beatmung

PEEP

Zittern

Fieber

Unruhe

Schmerz

Muskelaktivität

Atemarbeit

ScvO270 %

FloTrac CCO

Minimal invasiver Algorithmus, der die Bestandteile des Sauerstoffangebots und des Sauerstoffverbrauchs aufschlüsselt, seine Unterbestandteile

zur Abklärung der Grundursachen des Ungleichgewichts

* SVV ist ein Indikator für Volumenreagibilität.

Swan-Ganz-Katheter Advanced und

Standard-Technologie



seit 1972

86

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Der swan-ganZ-pulMonalarterienkatHeter

Standard Swan-Ganz-KatheterDer standardmäßige Swan-Ganz-Pulmonalarterienkatheter

auf Thermodilutionsbasis wurde 1972 von Dr. Jeremy Swan und Dr. William Ganz eingeführt. Dieser Katheter ermöglicht dem Arzt, in Verbindung mit einem Patientenmonitor und Druckwandlern Drücke im rechten Herzen und den pulmonalarteriellen Verschlussdruck („Wedge”) zu messen, gemischtes venöses Blut aus der Pulmonalarterie zu entnehmen sowie mittels Thermodilution das Herzzeitvolumen zu bestimmen. Trotz mehrfacher Verbesserungen im Laufe der Jahre ist der standardmäßige Swan-Ganz-Katheter heute weiter erhältlich und weltweit in Gebrauch.

Der Standard Swan-Ganz-Katheter misst Folgendes:

• DrückeimrechtenHerzen:■ Rechter Vorhofdruck (RAP) ■ Pulmonalarteriendrücke

■ Pulmonalarterie systolisch (SPAP)■ Pulmonalarterie diastolisch (DPAP)■ Pulmonalarterie Mitteldruck (MPAP)■ Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP)

• Thermodilution-Herzzeitvolumen:■ Edwards HZV-Set Eisbad, geschlossenes Bolusinjektionssystem■ HZV-Set Raumtemperatur, geschlossenes Bolusinjektionssystem

• EntnahmevonBlutprobenausderPulmonalarterie zur Laboranalyse:

■ Gemischt-venöse Sauerstoffsättigung (SvO2)■ Serielle Messungen der Sauerstoffsättigung in der rechten Herzkammer

87

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

• VerfügbareZusatzfunktionen:■ Venöser Infusionsanschluss (VIP)■ Paceport-Katheter – temporäre rechtsatriale und/ oder rechtsventrikuläre transvenöse Schrittmacher■ Angiographiekatheter – für Hochdruck- Kontrastmittelinjektionen bei radiologischen Untersuchungen

Anwendungen des Standard- Swan-Ganz-Katheters

• RechtsherzkatheterisierungfürDruckmessungenimrechten Herzen zu Diagnosezwecken

• MomentbestimmungendesHerzzeitvolumensmittels Bolus-Thermodilution zur Diagnose der Herzfunktion

• EntnahmevonEinzelprobenvongemischt-venösem Blut über den Katheter zur Ermittlung der SvO2 und zur Beurteilung der Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch.

• SerielleEntnahmenvonvenösemBlutausdemrechtenHerzen zur Messung der Sauerstoffsättigung bei Verdacht auf intrakardialen links-rechts Shunt

• Pulmonalarterienangiographie

• Temporäretransvenöseventrikuläreoderatrio-ventrikuläreSchrittmacherstimulation

88

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Advanced Swan-Ganz-KatheterZusätzlich zu den meisten Funktionen des standardmäßigen

Swan-Ganz-Katheters bietet der advanced Swan-Ganz-Katheter die Möglichkeit zur kontinuierlichen Überwachung der Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch sowie zur Untersuchung der zugrunde liegenden Ursachen eines Ungleichgewichts mittels einer Analyse der Determinanten des Schlagvolumens (Vorlast, Nachlast und Kontraktilität). Durch die frühe Feststellung eines Ungleichgewichts und die Analyse der zugrunde liegenden Ursachen kann der Patient angemessener behandelt und Interventionen besser beurteilt werden, wodurch sich Gewebehypoxie, Organversagen und Kriseninterventionen potenziell vermeiden lassen.

Der advanced Swan-Ganz-Katheter misst Folgendes:

• DrückeimrechtenHerzen:■ Rechter Vorhofdruck (RAP)■ Pulmonalarteriendrücke

■ Pulmonalarterie systolisch (SPAP)■ Pulmonalarterie diastolisch (DPAP)■ Pulmonalarterie Mitteldruck (MPAP)■ Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP)

• Thermodilution-Herzzeitvolumen:■ HZV-Set Eisbad, geschlossenes Bolusinjektionssystem■ HZV-Set Raumtemperatur, geschlossenes Bolusinjektionssystem

• EntnahmevonBlutprobenausderPulmonalarteriezurLaboranalyse:

■ Gemischt-venöse Sauerstoffsättigung (SvO2)

• SvO2 – die Sauerstoffsättigung des gemischten venösen Bluts wird mit fiberoptischer Reflektionsphotospektrometrie kontinuierlich gemessen und stellt einen globalen Indikator der Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch dar.

89

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

• KHZV–daskontinuierlicheHerzzeitvolumen,gemessen durch erweiterte Thermodilutionstechnologie, ist eine Schlüsselkomponente des Sauerstoffangebots

• RVEF–dierechtsventrikuläreEjektionsfraktionwird ebenfalls durch erweiterte Thermodilutionstechnologie kontinuierlich gemessen, und eine algorithmische Analyse liefert Hinweise auf die rechtsventrikuläre Funktion und Füllung, die zur Beurteilung der Rechtsherz-Kontraktilität herangezogen werden können

• RVEDV–dasrechtsventrikuläreenddiastolischeVolumen wird kontinuierlich durch Division des Schlagvolumens (ml) durch die RVEF (%) berechnet und liefert ein Schlüsselindiz für die Vorlast

• SVRundSVRI–dersystemischeGefäßwiderstand kann kontinuierlich berechnet werden, wenn der Vigilance-Monitor kontinuierlich MAP- und ZVD-Werte vom Patientenmonitor erhält.

Anwendungen des advanced Swan-Ganz-Katheters

• KontinuierlicheErfassungderDrückeimrechtenHerzen

• KontinuierlicheErfassungvonSauerstoffangebot und -verbrauch (SvO2).

• KontinuierlicheErfassungdesHerzzeitvolumens (KHZV), wichtiger Bestandteil von DO2

• KontinuierlicheBeurteilungderVorlastdurchRVEDV, PAD, PAOP

• KontinuierlicheBeurteilungderNachlastdurchSVR,SVRI

• KontinuierlicheBeurteilungderKontraktilitätdurchRVEF, SVI und Berechnung von RVSWI

• IntermittierendeBerechnungvonSauerstoffangebot(DO2) und -verbrauch (VO2).

90

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Vorteile des advanced Swan-Ganz-Katheters im Vergleich zum Standard- Swan-Ganz-Katheter

• MaximumandiagnostischerInformationbeigleicherInvasivität

• KontinuierlicheBeurteilungderDO2/VO2-Balance mittels SvO2-Überwachung

• KontinuierlicheBeurteilungderAdäquatheitdesHZVdurchBeurteilung der DO2/VO2-Balance mittels SvO2-Überwachung

• KontinuierlicheBeurteilungderDeterminantendesSchlagvolumens (Vorlast, Nachlast, Kontraktilität) (RVEDV, SVR, RVEF und SVI)

• VermeidungvonAnwenderfehlernimZusammenhangmit„Wedge“-Verfahren/ Berechnungen durch automatisierten alternativen Vorlast-Parameter (RVEDV)

• VermeidungeinermöglichenRupturderPulmonalarterieim Zusammenhang mit dem „Wedge“-Verfahren durch automatisierten alternativen Vorlast-Parameter (RVEDV)

• VermeidunginadäquaterTherapiemaßnahmenaufgrund von Fehlberechnungen des PAOP durch automatisierten alternativen Vorlast-Parameter (RVEDV)

• VermeidungeinerunangemessenenVorlast-Beurteilunginfolge von Änderungen der ventrikulären Compliance, die sich auf PAD oder PAOP auswirken

• VermeidungdesiatrogenenInfektionsrisikosdurchBolusinjektionen

• VermeidungvonHZV-FehlerndurchKHZV-Automatisierungund Eliminierung von Anwenderfehlern bei Bolus-HZV-Messung

• HöhereGenauigkeitvonHZV-Berechnungen,Eliminierungvon Effekten des Beatmungszyklus und thermischer Störungen

91

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Vigilance-Monitore

Die Vigilance und Vigilance II Monitore werden zusammen mit advanced Swan-Ganz-Kathetern verwendet und zeigen grafisch und numerisch die wichtigsten Flussparameter sowie die Determinanten des Schlagvolumens an. Im Vigilance-Monitor sind zwei verschiedene Technologien vorhanden: (1) kontinuierliche fiberoptische venöse Oxymetrie (SvO2) und (2) kontinuierliches Thermodilutions-HZV. KHZV und RVEF sind Messwerte, während RVEDV, SVR, SVRI und das Schlagvolumen berechnet werden, wenn der Vigilance-Monitor die Herzfrequenz (HF), den mittleren arteriellen Druck (MAP) und den zentralvenösen Druck (ZVD) vom Patientenmonitor erhält.

Anwendungen und Kontraindikationen

Klinische Anwendungen des Swan-Ganz-Pulmonalarterienkatheters:

• IntraabdominelleHypertonie

• RisikoeinerakutenrechtsventrikulärenFunktionsstörung

• ARDS

• AusgedehnteVerbrennungen

• Herzchirurgie

• HämodynamischrelevantePerikardtamponade

• HämodynamischrelevanteKardiomyopathie

• HämodynamischrelevantekonstriktivePerikarditis

• Drogen/Medikamenten-Intoxikation

• SchwereEklampsie

• Signifikanteintra-oderextravaskuläreFlüssigkeitsverschiebungen

• Blutungsrisiko

• Intra-undpostoperativesManagement bei Hoch-Risiko-OPs

• IntraaortaleBallon-Gegenpulsation

• KomplexeLeberresektionen

92

• Lebertransplantation

• KomplexeLungenresektion

• SchwereMyokardinfarkte

• Lungenödem

• Lungenembolie

• PulmonaleHypertonie

• AkutesNierenversagen

• SchwereSepsis

• VorliegenoderRisikoeineskardiogenesSchocks

• VorliegenoderRisikoeinesdistributivenSchocks

• VorliegenoderRisikoeineshämorrhagischenSchocks

• VorliegenoderRisikoeinesobstruktivenSchocks

• SchockunbekannterÄtiologie

• NichtaufTherapiemaßnahmenansprechenderSchockzustand

• Poly-Trauma

• EffektederBeatmungaufdieHämodynamik

Relative Kontraindikationen für Swan-Ganz-Pulmonalarterienkatheter:(Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für Pulmonalarterienkatheter; für jeden Patienten muss eine Risiko-Nutzen-Abwägung vorgenommen werden)

• Linksschenkelblock

• PatientenmitTrikuspidal-oderPulmonalklappenersatz

• VorliegenendokardialerSchrittmacherelektroden

• FehlendeErfahrung/InfrastrukturzurAnlageund/oderÜberwachung eines Pulmonalarterienkatheters

• KathetermitHeparinbeschichtungbeiPatientenmitbekannter Heparinunverträglichkeit

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

93

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Ausgewählte technische Daten zum Swan-Ganz-Katheter

30 15 30

31

entf,/19

1,02

0,81

320

400

898 898 entf,/988 entf,/988entf,/910

320

400

750/456 289/324

724/459

320/325

898/562

320/325

898/562

0,64

0,57

0,96

0,8

0,95

0,86/0,89

0,86/0,75

0,87/0,97

-/0,93

0,96/0,90

0,95/0,85

entf,/1,10

0,96/0,90

0,95/0,85

entf,/1,10

0,96

0,80

0,95

0,88/0,93

0,89/0,70

entf,/1,07

entf,/1,13

30

entf,/27

19

26

30

14–25

26

30

14–25

26

entf,/30

14–25

26

entf,/30

14–25

entf,/66 mit Sonde

entf,/811ohne Sonde

33,2/2,8:131/2,4:1

25/2,1:126/2,1:1

25/2,1:126/2,1:1

45/2,7:140/2,6:1

45/2,7:140/2,6:1

entf,40/2,5:1

entf,40/2,5:1

34/2,6:133/2,6:1

47/3,1:137/2,4:1

43,0/3,2:144/2,7:1

41,0/3,4:146/3,2:1

entf,49/3,4:1

47/3,1:141/2,7:145/2,7:1

entf,28/2,3:1

37/56 mit Sonde

641/757ohne Sonde

proximal Injektat

proximal Infusion

RV Infusion

Thermofilament

PA/distal

proximal Injektat

proximal Infusion

RV Infusion/Stimulation(ohne Sonde)

Modellnummern

Abstand Spitze zu Port (cm)

Lumenvolumen (ml)

Infusionsraten (ml/hr)

Natürliches Frequenzverhalten/Amplitudenverhältnis (hz/ar)

PA/distal

proximal Injektat

RA-Infusion/Stimulation

RV-Infusion/Stimulation

PA/distal

proximal Injektat

proximal Infusion

RV-Infusion/Stimulation

37/2,9:1

48/3,3:1

34,0/2,1:1

41,3/2,1:1

25/2,1:1

33/2,5:1

25/2,1:1

33/2,5:1

45/2,7:1

131 132 177 831/834 931/991 139 744/746 774/777

94

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Advanced Swan-Ganz-KatheterSwan-Ganz CCOmbo – Volumetrisch (SvO2, KHZV, RVEF, RVEDV) Modelle 774, 777

Diese advanced Swan-Ganz-Katheter kombinieren die Grundfunktionen des originalen Swan-Ganz-Thermodilutionskatheters mit erweiterten kontinuierlichen Überwachungsparametern. Die Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch kann durch fiberoptische Messungen der gemischt-venösen Sauerstoffsättigung SvO2 sowie durch kontinuierliche Thermodilutionsmessungen des Herzzeitvolumens (KHZV), einer primären Determinante des Sauerstoffangebots (DO2), kontinuierlich beurteilt werden. Diese PA-Katheter erlauben außerdem eine weitere Evaluation der Determinanten des Schlagvolumens (SV) durch die kontinuierliche Überwachung des rechtsventrikulären enddiastolischen Volumens (RVEDV) und der rechtsventrikulären Ejektionsfraktion (RVEF). Advanced Swan-Ganz-Katheter dürfen nur in Verbindung mit einem Monitor in den Vigilance-Serie verwendet werden. Der systemische Gefäßwiderstand (SVR) kann kontinuierlich gemessen und angezeigt werden, wenn in den Vigilance-Monitor der mittlere arterielle Druck (MAP) und der zentralvenöse Druck (ZVD) vom Patientenmonitor eingeschliffen wird. Für die volumetrischen Messungen RVEDV und RVEF muss die Herzfrequenz vom Patientenmonitor kontinuierlich an den Vigilance-Monitor übertragen werden.

CCOmbo 777

Thermofilament-anschluss

Thermistoranschluss

Balloninflationsventil

Thermistor@ 4 cm

Ballon

Thermofilament

distales Lumen PA

VIP-Öffnung @ 30 cmproximale Injektatöffnung @ 26 cm

proximaler Injektatlumenanschluss

VIP-Lumenanschlussdistaler Lumenanschluss PA


95

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Swan-Ganz CCOmbo und CCOmbo/VIP (SvO2 und KHVZ) Modelle 744 und 746

Diese advanced Swan-Ganz-Katheter kombinieren die Grundfunktionen des originalen Swan-Ganz-Thermodilutionskatheters mit erweiterten kontinuierlichen Überwachungsparametern. Die Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch kann durch fiberoptische Messungen der gemischt-venösen Sauerstoffsättigung SvO2 sowie durch kontinuierliche Thermodilutionsmessungen des Herzzeitvolumens (KHZV), einer primären Determinante der Sauerstoffangebots (DO2), kontinuierlich beurteilt werden. Advanced Swan-Ganz-Katheter dürfen nur in Verbindung mit einem Monitor der Vigilance-Serie verwendet werden. Der systemische Gefäßwiderstand (SVR) kann kontinuierlich gemessen und angezeigt werden, wenn in den Vigilance-Monitor der mittlere arterielle Druck (MAP) und der zentralvenöse Druck (ZVD) vom Patientenmonitor eingeschliffen wird. Außerdem steht ein venöser Infusionsanschluss (VIP) zur intravenösen Verabreichung von Medikamenten zur Verfügung.

Thermofilamentanschluss

Thermistoranschluss

Thermistor@ 4 cm

Thermofilament

distales Lumen PA



distaler Lumenanschluss PA


Ballon

Proximale Injektatöffnung @ 26 cm

ThermofilamentanschlussThermistoranschluss

Thermistor@ 4 cm

Thermofilament

distales Lumen PA



VIP-Lumenanschluss

VIP-Öffnung @ 30 cm



Ballon


CCOmbo 744

CCOmbo 746

96

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Swan-Ganz gemischt-venöse Oxymetrie (SvO2) Modelle 741 und 780

Diese advanced Swan-Ganz-Katheter kombinieren die Grundfunktionen des originalen Swan-Ganz-Thermodilutionskatheters mit erweiterten kontinuierlichen Überwachungsparametern. Die Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch kann durch fiberoptische Messungen der gemischt-venösen Sauerstoffsättigung SvO2 kontinuierlich beurteilt werden. Advanced Swan-Ganz-Katheter dürfen nur in Verbindung mit einem Edwards Oxymetriemonitor verwendet werden. Der Paceport-Oxymetrie-TD-Katheter (780) ist zum Einsatz bei Patienten konzipiert, die eine hämodynamische Überwachung benötigen und bei denen außerdem eine vorübergehende transvenöse Schrittmacher-Stimulation zu erwarten ist.

SvO2 741

SvO2 780

Thermistoranschluss

distaler Lumenanschluss


BalloninflationsventilAnschluss optisches Modul

RV-Paceport-Lumenanschluss (Stimulation/Infusion)

RV-Öffnung @ 19 cm


Thermistor

distales Lumen

Ballon

Thermistoranschluss

proximalerInjektatlumenanschluss

distalerLumenanschluss



Thermistor

Ballon

distales LumenAnschluss optisches Modul

TOP

97

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Swan-Ganz Kontinuierliches Herzzeitvolumen (KHZV) Modell 139

Dieser advanced Swan-Ganz-Katheter kombiniert die Grundfunktionen des originalen Swan-Ganz-Thermodilutions- katheters mit einer kontinuierlichen Thermodilutionsmessung des Herzzeitvolumens (KHZV), einer primären Determinante des Sauerstoffangebots (DO2). Advanced Swan-Ganz-Katheter dürfen nur in Verbindung mit einem Monitor der Vigilance-Serie verwendet werden. Der systemische Gefäßwiderstand (SVR) kann kontinuierlich gemessen und angezeigt werden, wenn in den Vigilance-Monitor der mittlere arterielle Druck (MAP) und der zentralvenöse Druck (ZVD) vom Patientenmonitor eingeschliffen wird.

Thermistoranschluss




Thermofilament-anschluss

VIP-Lumenanschlussproximale Injektatöffnung @ 26 cm

VIP-Öffnung @ 30 cm

hermofilamentThermistor@ 4 cm

distales Lumen PA

Ballon

KHZV 139

98

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Standard Swan-Ganz-KatheterModell 131

Dieser standardmäßige Swan-Ganz-Thermodilutions- katheter ermöglicht eine Beurteilung des hämodynamischen Patientenzustands durch eine direkte intrakardiale und pulmonalarterielle Drucküberwachung. Mit diesem Katheter ist die intermittierende Bestimmung des HZV, einer primären Determinante des Sauerstoffangebots, durch Bolus-Thermodilution möglich. Eine Probenentnahme von gemischt-venösem Blut aus dem distalen Lumen in der Pulmonalarterie ermöglicht eine Beurteilung der Sauerstoffverwertung.

MODELL 131

Thermistoranschluss proximaler Injektatlumenanschluss


BalloninflationsventilProximale Injektatöffnung @ 30 cm Ballon

distales Lumen

Thermistor

99

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Swan-Ganz Thermodilutionskatheter mit venösem Infusionsanschluss Modelle 831 und 834

Diese standardmäßigen Swan-Ganz-Thermodilutions- katheter ermöglicht eine Beurteilung des hämodynamischen Patientenzustands durch eine direkte intrakardiale und pulmonalarterielle Drucküberwachung. Mit diesem Katheter ist die intermittierende Bestimmung des HZV, einer primären Determinante des Sauerstoffangebots, durch Bolus-Thermodilution möglich. Eine Probenentnahme von gemischt-venösem Blut aus dem distalen Lumen in der Pulmonalarterie ermöglichen eine Beurteilung of der Sauerstoffverwertung. Zusätzlich bieten diese venösen Infusionskatheter weitere Lumina, die je nach Kathetertyp im RA oder im RA und RV münden. Zu den Indikationen gehören Zustände, bei denen ein zentraler Venenzugang für mehrere Infusionen erforderlich ist. Diese zusätzlichen Lumina ermöglichen außerdem eine intraatriale oder intraventrikuläre Drucküberwachung.

MODELL 831

MODELL 834

Die zusätzlichen RA- und RV-Lumen münden 19 cm von der Spitze und erlauben präzise RV-Drucküberwachung.

Thermistoranschluss




proximale Infusionsöffnung @ 31 cmproximaler

Injektatlumenanschluss

proximale Infusionsöffnung @ 31 cm

Ballon

distales Lumen

Thermistor

Thermistoranschlussproximaler Injektatlumenanschluss


Balloninflationsventil (Zugangsventil)


Thermistor

Ballon

distales Lumen PA

Lumenanschluss RV-Infusion RA-Infusionsöffnung

@ 31 cm

RV-Infusionsöffnung @ 19 cm

RA-Infusionslumen

100

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Swan-Ganz Paceport-TD-Katheter Modelle 931 und 991

Zusätzlich zu der traditionellen hämodynamischen Über- wachung ermöglichen Paceport-Katheter bei Bedarf eine ventrikuläre, atriale oder atrioventrikuläre Schrittmacher-Stimulation. Zu den Indikationen gehören Zustände, bei denen eine Steigerung der ventrikulären Frequenz oder eine Optimierung des Herzzeitvolumens mit synchronisierter AV-Stimulation nötig ist. Bei Patienten mit bekanntem LSB kann bei der PAK-Insertion die Gefahr eines kompletten Herzblocks bestehen. Der Paceport-Katheter erlaubt in diesem Fall eine rasche ventrikuläre Stimulation und liefert außerdem die benötigte hämodynamische Überwachung.

Eine vorübergehende atriale, ventrikuläre oder atrioventrikuläre Schrittmacher-Stimulation kann mit der transluminalen V-Stimulationssonde nach Chandler und der atrialen J-Stimulationssonde durchgeführt werden.

Die zusätzlichen Lumina (RV-Lumen mündet 19 cm von der Spitze, RA 27 cm) lassen sich außerdem eine Drucküberwachung der jeweiligen Kammer oder für zusätzliche Infusionen verwenden.

931 PACEPORT

991 A-V PACEPORT

Ballon

distales Lumen

Thermistor


RV-Öffnung @ 19 cm

Thermistoranschluss



BalloninflationsventilA-Sonden-Lumenanschluss

V-Sonden-Lumenanschluss

RA-Öffnung @ 27 cm

Thermistor

Thermistoranschluss



BalloninflationsventilBallon

distales Lumen


RV-Paceport-Lumenanschluss (Stimulation/Infusion)

RV-Öffnung @ 19 cm

101

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Swan-Ganz Schrittmachersonden-Katheter Modelle 100 und 500

Die transluminale V-Schrittmachersonde Chandler 98-100H kann zur ventrikulären Stimulation vorgehalten werden, falls der Zustand des Patienten dies erforderlich machen sollte. Wenn die Sonde nicht eingeführt ist, kann das 19 cm von der distalen Katheterspitze mündende Lumen zur RV-Drucküberwachung oder zu Infusionen genutzt werden.

Diese Sonden eignen sich auch zur intraatrialen oder intraventrikulären EKG-Aufzeichnung.

Die transluminale A-Schrittmachersonde mit Flex-Tip (Modell 98-500H) kann zur atrialen Stimulation in das A-Sondenlumen des A-V Paceport-Katheters eingeführt werden. Das Lumen mündet 27 cm von der distalen Spitze.

Für eine atrioventrikuläre Stimulation wird der 991H mit der V-Stimulationssonde Chandler 98-100H und der 98-500H verwendet. Zu den Indikationen gehören Patienten, die zur Optimierung des Herzzeitvolumens von einer sequenziellen AV-Stimulation profitieren könnten.

Zur Anwendung mit dem entsprechenden Swan-Ganz Paceport-TD-Katheter.

STIMULATIONSSONDEN 100 UND 500

Tuohy-Borst-Adapter

Hämostasedichtung (innen)

Luer-Lock-Stecker(an RV-Anschluss am Katheter anschließen)

Side-Port-Anschluss

Tuohy-Borst-Adapter

Kontaminationschutzhülle(wird über den Tuohy-Borst-Adapter gezogen)

grüne Beschichtung

HINWEIS: Markierungen für die Einführtiefe befinden sich auf der durchsichtigen nummerierten RV-Lumen-Katheterverlängerung.

Referenzmarkierung

Impulsgeberanschlüsse

proximale Elektrode

distale Elektrode

J-SPITZE 500A-STIMULATIONSSONDE

102

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Swan-Ganz Schrittmacher-Thermodilutionskatheter Modelle 2000 und 250

Atriale und ventrikuläre Schrittmacherelektroden am Katheter erlauben bei Bedarf eine atriale, ventrikuläre oder sequenzielle AV-Stimulation. Der Katheter 205 ist für Patienten mit kleinerer Anatomie konzipiert, um die Gewährleistung einer Stimulation zu verbessern. Dieser Katheter kommt bei Schrittmacherindikationen zum Einsatz, die weiter oben für den Paceport angegeben sind.

Eine temporäre atriale, ventrikuläre oder atrioventrikuläre Schrittmacherstimulation lässt sich rasch beginnen.

PACING TD 200

Thermistoran-schluss


proximal atrial

zentral atrialdistal atrial

distal ventrikulär

proximal ventrikulär

Balloninflationsanschluss


atriale ElektrodenProximale Injektatöffnung

Mandrin-Ankermuffe

ventrikuläre Elektroden

Ballon

Thermistor (hinten)

#5 #4 #3 #2

#1

#5#4 #3

#2#1

103

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Physiologische Grundlagen für die Drucküberwachung in der PulmonalarterieVentrikel in der Systole

In der Abbildung ist der Ballon entleert und die Ventrikel sind in der Systole. Die Trikuspidal- und die Mitralklappe sind geschlossen, die Pulmonal- und die Aortenklappe sind geöffnet. Der rechte Ventrikel erzeugt bei der Kontraktion einen Überdruck, der sich auf die Katheterspitze in der Pulmonalarterie überträgt. Der Katheter registriert den pulmonalarteriellen systolischen Druck (SPAP), der dem rechtsventrikulären systolischen Druck (RVSP) entspricht, da nun eine kommunizierende Röhre mit gemeinsamen Volumen und Druck entstanden ist.

RVSP = PASP

Lungenkreislauf

Bronchus

Alveolus

Pulmonalvene

linkes Atrium

Mitralklappe geschlossen

linker Ventrikel

Körperkreislauf

Aortenklappe offen

Pulmonalklappe offen

rechter Ventrikel

Trikuspidalklappe geschlossen

rechtes Atrium

Pulmonalarterie

Swan-Ganz-Katheter

Ballon entleert

VENTRIKULÄRE SYSTOLE

104

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Ventrikel in der Diastole

Die Trikuspidal- und die Mitralklappe sind in der Diastole offen. Die Ventrikel füllen sich mit Blut aus den jeweiligen Vorhöfen. Die Pulmonalklappe (PV) und Aortenklappe (AoV) sind in dieser Phase geschlossen.

Bei immer noch entleertem Ballon wird der pulmonalarterielle diastolische Druck (DPAP) registriert. Nach Schließen der Pulmonalklappe beginnt sich der rechte Ventrikel zu entspannen. Dadurch sinkt der diastolische Druck im rechten Ventrikel unter den in der Pulmonalarterie. Der RVEDP ist geringer als der DPAP.

Da es normalerweise kein Hindernis zwischen der Pulmonalarterie und dem linkem Atrium gibt, stimmt der registrierte Druck praktisch mit dem linksatrialen Druck überein. Der linksatriale Druck entspricht außerdem dem linksventrikulären enddiastolischen Druck (LVEDP), wenn die Mitralklappe offen ist.

Bei der Druckmessung am proximalen Anschluss entspricht der rechtsatriale Druck dem rechtsventrikulären enddiastolischen Druck, wenn die Trikuspidalklappe offen ist.

RAP = RVEDP RVEDP < DPAP

DPAP ≈ LAP ≈ LVEDP

LungenkreislaufBronchus

Alveolus

Pulmonalvene

linkes Atrium

Mitralklappe offen

linker Ventrikel

Körperkreislauf

Aortenklappe geschlossenPulmonalklappe

geschlossen

rechter VentrikelTrikuspidalklappe offen

rechtes Atrium

Pulmonalarterie

Swan-Ganz-Katheter

Ballon entleert

VENTRIKULÄRE DIASTOLE

105

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Ventrikel in der Diastole: Wedge-Position

Durch Aufblasen des Ballons schwimmt der Katheter im Blutstrom weiter bis in einen kleineren Ast der Pulmonalarterie. Wenn er dort hängen bleibt, gilt der Katheter als in “Wedge-Position”. In der Wedge-Position werden die rechtskardialen Drücke und der pulmonalarterielle diastolische Druck effektiver abgeblockt.

Da es zwischen Pulmonal- und Mitralklappe keine weitere Klappe gibt, besteht nun eine kommunizierende Röhre zwischen der Katheterspitze in der Pulmonalarterie und dem pulmonalen Gefäßbett, der Pulmonalvene, dem linken Atrium und der offenen Mitralklappe bis in den linken Ventrikel. Das distale Lumen überwacht nun genau genommen den linksventrikulären Füllungsdruck oder linksventrikulären enddiastolischen Druck.

Die Bedeutung dieses Drucks liegt darin, dass er normaler-weise den Druck im linken Ventrikel in der Enddiastole näherungsweise wiedergibt und damit ein indirektes Mittel zur Beurteilung der linksventrikulären Vorlast darstellt.

PAOP ≈ LAP ≈ LVEDP

Lungenkreislauf

Bronchus

Alveolus

Pulmonalvene

Mitralklappe offen

linker Ventrikel

Aortenklappe geschlossenPulmonalklappe

geschlossen

rechter VentrikelTrikuspidalklappe offen

rechtes Atrium

Pulmonalarterie

Swan-Ganz-Katheter

Ballon entleert

VENTRIKULÄRE DIASTOLE

106

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Normale Drücke und Kurven beim Einschwemmvorgang

Rechter Vorhofdruck/ zentralvenöser Druck (RAP/ZVD)

2 bis 6 mmHg im Mittel 4 mmHg

a = atriale Systole c = Schluß der Trikuspidalklappe v = atriale Füllung, ventrikuläre Systole

RA

a c v a c v

RA

EKG

RV

RV

EKG

Rechtsventrikulär

Systolischer Druck (RVSP) 15–25 mmHg Diastolischer Druck (RVDP) 0–8 mmHg

107

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Pulmonalarterie

Systolischer Druck (PASP) 15–25 mmHg Diastolischer Druck (DPAP) 8–15 mmHg Mittlerer Druck (MPA) 10–20 mmHg PA

PA

EKG

PAOP

a v a vPAW

EKG

Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP)

Im Mittel 6–12 mmHg

a = atriale Systole v = atriale Füllung, ventrikuläre Systole

108

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Tabelle abnormaler Kurven

Verringerter mittlerer Druck HypovolämieDruckwandler zu hoch in Bezug auf den Nullpunkt

Erhöhter mittlerer Druck HypervolämieRechtsherzversagenLinksherzversagen als Ursache des RechtsherzversagensTrikuspidalklappenstenose oder -insuffizienzPulmonalklappenstenose oder -insuffizienzPulmonale Hypertonie

Erhöhte a-Welle: atriale Systole, erhöhter Widerstand gegen ventrikuläre Füllung

Trikuspidalklappenstenose Verringerte rechtsventrikuläre ComplianceRechtsherzversagenPulmonalklappenstenosePulmonale Hypertonie

Fehlende a-Welle Vorhofflimmern VorhofflatternKnotenrhythmen

Erhöhte v-Welle: atriale Füllung, Rückstau

Trikuspidalklappeninsuffizienz Funktionelle Insuffizienz bei Rechtsherzversagen

Erhöhte a- und v-Welle Perikardtamponade Konstriktive PerikarderkrankungHypervolämie

RECHTSATRIALE KURVEN

Erhöhter systolischer Druck Pulmonale Hypertonie Pulmonalklappenstenose Faktoren, die den pulmonalen Gefäßwiderstand erhöhen

Verringerter systolischer Druck Hypovolämie Kardiogener Schock (Rechtsherzversagen)Perikardtamponade

Erhöhter diastolischer Druck Hypervolämie HerzinsuffizienzPerikardtamponadePerikardiale Konstriktion

Verringerter diastolischer Druck Hypovolämie

RECHTSVENTRIKULÄRE KURVEN

109

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Erhöhter systolischer Druck LungenerkrankungErhöhter Blutfluss, Links-Rechts-ShuntErhöhter pulmonaler Gefäßwiderstand

Erhöhter diastolischer Druck LinksherzinsuffizienzIntravaskuläre VolumenüberlastungMitralklappenstenose oder -insuffizienz

Reduzierter systolischer und diastolischer Druck

HypovolämiePulmonalklappenstenoseTrikuspidalklappenstenose

Verringerter (mittlerer) Druck Hypovolämie Druckwandler zu hoch in Bezug auf den Nullpunkt

Erhöhter (mittlerer) Druck Überwässerungszustände Linksherzversagen Mitralklappenstenose oder -insuffizienz Aortenklappenstenose oder -insuffizienz Myorkardinfarkt

Erhöhte a-Welle (jeder Widerstand gegen ventrikuläre Füllung)

Mitralklappenstenose

Fehlende a-Welle Vorhofflimmern Vorhofflattern Knotenrhythmen

Erhöhte v-Welle Mitralklappeninsuffizienz Funktionelle Insuffizienz bei Linksherzversagen Ventrikelseptumdefekt

Erhöhte a- und v-Welle PerikardtamponadeKonstriktive Perikarderkrankung Linksherzversagen

PULMONALARTERIELLE KURVEN

wEDGE/LINKSATRIALE KURVEN

110

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Anschlüsse und Funktionen des Swan-Ganz-Katheters*

ZUSÄTZLICHE SwAN-GANZ-KATHETER

Ort Farbe Funktion

Distal gelb überwacht PA-Drücke

Proximal blau überwacht RA-Drücke, wird für das Injektat für die HZV-Messung verwendet

Ballonventil rot Spritze zum Aufblasen des Ballons um den Wedge-Druck zu erfassen

Thermistoranschluss gelb misst die Bluttemperatur 4 cm proximal der distalen Spitze

Ort Farbe Funktion

Venöser Infusionsanschluss (VIP)

weiß zusätzliches RA-Lumen für Infusionen

RV-Infusionsanschluss (VIP+)

violett zusätzliches RV-Lumen für Infusionen

RV-Stimulationslumen (Paceport)

orange zusätzliches Lumen für RV-Stimulation oder Infusionen

RA-Stimulationslumen (AV Paceport)

gelb zusätzliches RA-Lumen für Stimulation oder Infusionen

Balloninflationsvolumen• Richtiges Inflationsvolumen ist 1,25 – 1,5 ml

distale PA-Öffnung• Druck am distalen Lumen nehmen – richtige Kurve ist PA

Thermistor• 4 cm von Spitze

RV-Öffnung• 19 cm von Spitze

VIP-Öffnung• 31 cm von Spitze

Proximale Injektatöffnung• 30 cm von Spitze

Die Mündungsstellen der Anschlüsse können je nach Kathetermodell variieren. Siehe Referenztabelle Swan-Ganz-Katheter.

*Erwachsenen-Katheter

111

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Insertionstechniken für den Swan-Ganz-Katheter1. Vor Insertion des Swan-Ganz-Katheters das Drucküber-

wachungssystem gemäß den Gepflogenheiten der Einrichtung gebrauchsfertig machen.

2. Katheter gemäß empfohlener Richtlinien einführen und in Richtung vena cava superior vorschieben.

3. Wenn die Katheterspitze aus der Einführschleuse austritt (nach ca. 15 cm) und die Mündung von Vena cava superior oder inferior in das rechte Atrium erreicht hat, wird der Ballon mit CO2 oder Luft auf das am Katheterschaft angegebene volle Volumen aufgeblasen und das Ballonventil geschlossen (7 bis 7,5 Fr 1,5 ml). Die Position kann dadurch bemerkt werden, dass Atemoszillationen auf dem Monitorbildschirm gesehen werden.

4. Das Einschwemmen des Katheters in die PA sollte rasch erfolgen, da längere Manipulationen zu einem Verlust der Kathetersteifheit führen können. Der Swan-Ganz-Katheter besteht aus Polyvinylchlorid (PVC), welches dafür konzipiert ist, in vivo weich zu werden. Bei längerer Insertionsdauer kann der „weichere“ Katheter sich im RV aufwickeln oder andere Schwierigkeiten beim Vorschieben bereiten.

5. Wenn die Wedge-Position identifiziert wurde, wird der Ballon durch Öffnen des Ballonventils, Entfernen der Spritze und Freigabe des angestauten Drucks in der PA entleert. Nach Ballonentleerung die Spritze wieder am Ballonventil ansetzen. Das Ballonventil wird normalerweise nur während der Katheterinsertion in die gesperrte Stellung gebracht.

6. Um eine Überlänge oder Schleife im rechten Atrium oder Ventrikel zu reduzieren oder zu beheben, den Katheter langsam 2–3 cm zurückziehen. Dann den Ballon wieder aufblasen, um das minimale Inflationsvolumen zu bestimmen, das nötig ist, um eine Verschlussdruckaufzeichnung zu erhalten. Die Katheterspitze sollte an einer Stelle liegen, an der das volle oder nahezu volle Inflationsvolumen (1,5 ml bei 7 bis 8 Fr Kathetern) eine Verschlussdruckkurve erzeugt.

112

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Distanzmarkierungen für die Katheterinsertion*Ort Distanz zur Mündung

der V. cava in das rechte Atrium

Distanz zur Pulmonalarterie

V. jugularis interna 15 bis 20 40 bis 55

V. subclavia 10 bis 15 35 bis 50

V. femoralis 30 60

Rechte Ellenbogenbeuge 40 75

Linke Ellenbogenbeuge 50 80

*(in cm)

Hinweis: Die Katheter sind alle 10 cm mit einem dünnen schwarzen Ring markiert. Alle 50 cm sind sie mit einem dicken schwarzen Ring markiert. Der Katheter muss aus der Einführschleuse bei etwa 15 cm Katheterlänge herausragen, bevor der Ballon aufgeblasen wird.

RA RV

RA PA PAOPKurvenformen bei Insertion. Zu beachten ist der diastolische Druck bei Insertion, da dieser steigt, wenn die Pulmonalarterie erreicht wird.

Druckkurven während des Einschwemmvorgangs des Swan-Ganz-Katheters

113

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Kontinuierliche Drucküberwachung in der Pulmonalarterie1. Drucküberwachungssysteme gemäß den

Herstellerempfehlungen optimal einrichten.

2. Durchgängigkeit innerer Lumina mit heparinisierter Lösung oder Dauerspülvorrichtungen aufrecht erhalten.

3. Kurven für korrekte Platzierung beachten.

4. Eine Kathetermigration ist möglich. Auf Dämpfung oder Verlust der PA-Aufzeichnung achten, da die Katheterposition sich geändert haben könnte.

5. Der Katheter könnte in den RV zurückrutschen. Kurven auf plötzliche RV-Druckaufzeichnungen durch in den RV gerutschten Katheter hin beobachten. Änderungen im diastolischen Druck beachten.

6. Katheter mit dem minimalen Balloninflationsvolumen wedgen, das für die Verschlussdruckaufzeichnung nötig ist. Das Inflationsvolumen notieren. Wenn < 1,25 ml erforderlich ist, kann die Katheterposition sich geändert haben. Eine Repositionierung des Katheters kann erforderlich sein.

7. Niemals mehr als das auf dem Katheterschaft angegebene empfohlene Balloninflationsvolumen anwenden.

8. Den Ballon niemals mit mehr als dem minimalen Balloninflationsvolumen aufblasen, das für die Verschlussdruckaufzeichnung nötig ist.

Überinflationkorrekter Wedge

Katheter zu weit distal. Überdämpfung der Kurve.

Volle Inflation mit 1,5 ml Inflationsvolumen. Entsprechende

a- und v-Welle festgestellt.

Überinflation des Ballons. Man beachte den Anstieg der Kurve.

Spontane Verkeilung des Katheters. Kurve wie bei Verschluss, aber ohne

aufgeblasenen Ballon.

114

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Zusammenfassende Hinweise zum sicheren Umgang mit Swan-Ganz-Pulmonalar- terienkathetern mit Ballonspitze

1. Katheterspitze mittig in einem Hauptstamm der Pulmonalarterie halten• BeiderInsertiondenBallonaufdasvolleempfohleneVolumen

(1,5 ml) aufblasen und den Katheter in die “Wedge-Position” in der Pulmonalarterie vorschieben. Den Ballon entleeren.

• UmeineÜberlängeoderSchleifeimrechtenAtriumoder Ventrikel zu reduzieren oder beheben, den Katheter langsam 2–3 cm zurückziehen.

• DieKatheterspitzenichtzuweitnachperiphervorschieben.Idealerweise liegt die Katheterspitze nahe zum Lungenhilus. Daran denken, dass die Spitze bei der Ballonaufdehnung in Richtung Peripherie der Lungen wandert. Deshalb ist die zentrale Lage vor der Aufdehnung so wichtig.

• DieSpitzeimmerineinerPositionhalten,inderdasvolle Inflationsvolumen (1,5 ml) erforderlich ist, um eine Verschlussdruckkurve zu erhalten.

2. Mit einer spontanen Wanderung der Katheterspitze in Richtung peripherer Lungenabschnitte rechnen• BeiderInsertioneineetwaigeÜberlängeoderSchleifeimrechten

Atrium oder Ventrikel reduzieren, um eine spätere Wanderung nach peripher zu verhindern.

• DenDruckanderdistalenSpitzekontinuierlichüberwachen, um sicherzustellen, dass der Katheter nicht versehentlich bei leerem Ballon spontan in die Wedge-Position wandert (dies kann zu einem Lungeninfarkt führen).

• DieKatheterpositiontäglichimThorax-Röntgenbildüberprüfen,umeine etwaige periphere Lage festzustellen. Sollte eine ´Wanderung vorliegen, den Katheter in eine zentrale pulmonalarterielle Lage zurückziehen, dabei eine Kontamination der Insertionsstelle sorgfältig vermeiden.

• EinespontaneMigrationderKatheterspitzeinRichtungLungenperipherie tritt bei kardiopulmonalem Bypass auf. Eventuell die Katheterspitze kurz vor dem Bypass zurückziehen (3 bis 5 cm), da dies einer distalen Wanderung entgegen wirken und eine permanente Katheterverkeilung nach Beendigung des Bypass verhindern kann. Nach Beendigung des Bypass muss der Katheter

115

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

eventuell neu positioniert werden. Vor der Ballonaufdehnung die Druckkurve in der distalen Pulmonalarterie prüfen.

3. Beim Aufdehnen des Ballons vorsichtig vorgehen• WennderKathetermitwenigerals1,5ml„gewedget”werden

kann, die Katheterspitze in eine Position zurückziehen, in der das volle oder nahezu volle Inflationsvolumen (1,5 ml) einen Verschlussdruck erzeugt.

• VorderBalloninflationdiedistaleDruckkurveprüfen.Erscheintdie Kurve gedämpft oder verzerrt, den Ballon nicht aufblasen. Der Katheter könnte ohne aufgeblasenen Ballon spontan in Wedge-Position gewandert sein. Die Katheterposition überprüfen.

• WennderBallonzurAufzeichnungdesVerschlussdruckswiederaufgeblasen wird, das Inflationsmittel (CO2 oder Luft) langsam und unter kontinuierlicher Überwachung der pulmonalarteriellen Druckkurve zuführen. Sofort mit der Inflation aufhören, wenn die pulmonalarterielle Kurve sich sichtbar in den pulmonalarteriellen Verschlussdruck verwandelt. Die Spritze abnehmen, damit der Ballon sich schnell entleert, dann die Spritze wieder an das Ballonlumen ansetzen. Luft darf niemals zur Balloninflation in Situationen verwendet werden, in denen Luft in den arteriellen Kreislauf gelangen könnte.

• DenBallonniemalsüberdasaufdenKatheterschaftaufgedruckteHöchstvolumen (1,5 ml) aufblasen. Die mit dem Katheter gelieferte Spritze mit Volumenbegrenzung verwenden.

• ZurBalloninflationkeineFlüssigkeitenverwenden,dadiese eventuell nicht zurückgewonnen werden können und dadurch die Ballonentleerung unmöglich wird.

• DieSpritzeamBallonlumendesKathetersangesetztlassen,umeineversehentliche Injektion von Flüssigkeit in den Ballon zu verhindern.

4. Den pulmonalarteriellen Verschlussdruck nur messen, wenn es erforderlich ist• WennderpulmonalarteriellediastolischeDruck(PAD)undder

Verschlussdruck (PAOP) fast identisch sind, ist ein “wedgen” des Ballons eventuell nicht nötig: in diesem Fall PAD anstelle von PAOP messen, solange Herzfrequenz, Blutdruck, HZV und klinischer Gesamtzustand des Patienten stabil bleiben. Bei Zuständen mit wechselndem pulmonalarteriellem und pulmonalvenösem Tonus (d. h. Sepsis, akutes Atemveragen und Schock) kann sich das Verhältnis von PAD und Verschlussdruck jedoch mit dem klinischen Zustand des Patienten ändern. Dann kann eine PAOP-Messung erforderlich werden.

116

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

• Die„Wedge-Position“sokurzwiemöglichaufrechthalten(zweiAtemzyklen oder 10 bis 15 Sekunden), besonders bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie.

• LängereManöverzumErhaltendesVerschlussdrucksvermeiden.Bei Schwierigkeiten die „Wedge-Messung“ aufgeben.

• DenKatheterniemalsdurchspülen,wennderBallonsichinderWedge-Position befindet.

5. Das größte Risiko einer Ruptur oder Perforation der Pulmonalarterie besteht bei älteren Patienten mit pulmonaler Hypertonie.• DabeihandeltessichüberwiegendumälterePatienten,diesich

einer Herz-OP mit Antikoagulation und Hypothermie unterziehen. Die proximale Lage der Katheterspitze nahe zum Lungenhilus kann einer Perforation der Pulmonalarterie eventuell entgegen wirken.

6. Patientenmonitor richtig eingstellen und beibehalten• EsmüssenAlarmefürsystolischen/diastolischen/mittleren

pulmonalarteriellen Druck eingestellt sein, damit der Arzt bei einer spontanen Wedge-Position oder Änderungen des Patienten- zustands alarmiert wird.

• ZurVisualisierungderpulmonalarteriellenDruckkurveisteinegeeignete Skalierung zu wählen. Bei zu geringer Skalierung (0-20 mmHg) kann die Kurve ganz oder teilweise abgeschnitten sein. Bei zu hoher Skalierung (0-150 mmHg) kann es zu einem „gedämpften” Erscheinungsbild aufgrund der Kurvenkompression kommen. Mögliche Folge: unnötige Fehlersuche oder unerkannte Kathetermigration in eine Verschlussposition oder den rechten Ventrikel.

• Farbkodierung(fallsvorhanden)zurleichterenIdentifizierung der Druckkanäle. Pulmonalerteriendrücke = gelb, rechtsatriale Drücke = blau, oder nach Gepflogenheiten der Einrichtung.

117

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

liegend

Zone 1

Zone 2

Zone 3

Zone 1

Zone 2

Zone 3

seitlich

Platzierung in den LungenzonenDie Anordnung der Katheterspitze in Bezug auf die Lungenzonen

kann sich auf die Gültigkeit der pulmonalarteriellen Verschlussdrücke auswirken, und zwar sowohl unter normalen Umständen als auch bei PEEP-Beatmung. Die Lungenzonen werden anhand der Verhältnisse zwischen dem Zulaufdruck (Pulmonalarteriendruck, PaP), dem Auslaufdruck (Pulmonalvenendruck, PvP) und dem umgebenden alveolären Druck (PAP) definiert.

Zone 1: PvP < PaP < PAP. In den kollabierten Kapillarbetten fließt kein Blut. Der Swan-Ganz-Katheter ist ein Einschwemm-Katheter; seine Spitze gelangt normalerweise nicht in diese Lungenregion. PAOP-Werte sind hier inakkurat.

Zone 2: PaP > PAP > PvP. Es findet ein geringer Blutfluss statt, da der pulmonalarterielle Druck über dem alveolären Druck liegt. Unter bestimmten Umständen kann die Katheterspitze in Zone 2 zu liegen kommen. PAOP-Werte sind eventuell inakkurat.

Zone 3: PaP > PvP > PAP. Die Kapillaren sind offen, das Blut fließt. Die Katheterspitze liegt normalerweise gut unterhalb des Niveaus des linken Atriums, was in seitlichen Röntgenthorax-Aufnahmen bestätigt werden kann. PAOP-Werte sind hier akkurat.

LUNGENZONEN

Aufrecht

Liegend

118

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Ventilatorische Effekte auf die PulmonalarteriendruckkurveSpontanatmung

Bei der normalen Atmung führt die Inspiration zu einem verringerten intrathorakalen Druck und erhöhten venösen Rückfluss, dadurch auch zu einer erhöhten kardialen Füllung. Die Kurven sind bei Inspiration jedoch negativ, da der inspiratorische Abfall des intrathorakalen Drucks größer ist als der inspiratorische Anstieg der Herzvolumina. Bei der Expiration ist der intrathorakale Druck relativ höher als bei der Inspiration und führt zu positiven Ausschlägen der PA- und PAOP-Kurven. Die Werte sollten am Ende der Expiration abgelesen werden, wenn der Einfluss des intrathorakalen Drucks minimal ist.

HINwEISE ZUR OPTIMALEN KATHETERPLATZIERUNG IN DEN LUNGENZONEN

Kriterium Optimal: Zone 3 Suboptimal: Zone 1 oder 2

Lage der Katheterspitze unter LA-Niveau über LA-Niveau

Respiratorische Abweichungen

minimal deutlich

PAOP-Kontur deutlich sichtbare a- und v-Welle

unklare a- und v-Welle

PAD versus PAOP PAD > PAOP (normale Physiologie)

PAOP > PAD (keine abnormalen a- und v-Wellen)

PEEP-Versuch Änderung von PAOP < ½ Änderung von PEEP

Änderung von PAOP > ½ Änderung von PEEP

Flüssigkeitsstatus Normovolämie Hypovolämie

Spontanatmung

119

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Kontrollierte mechanische Beatmung

Wenn ein Patient beatmet wird und nicht spontan atmet, ist der intrathorakale Druck bei der Inspiration auf einem positiven Niveau. Bei der Expiration sind die Werte niedriger aufgrund des niedrigeren intrathorakalen Drucks in dieser Phase. Auch hier sind die PA- und PAOP-Werte am Ende der Expiration abzulesen.

Assistierte Betamung

Bei der assistierten Beatmung sind einige Atemzüge kontrolliert, andere spontan. Auf die Kurven wirkt sich das so aus, dass bei den kontrollierten Atemzügen die Inspiration erhöhte Wellen wie bei kontrollierter mechanischer Beatmung erzeugt. Bei spontanen Atemzügen wird die Kurve wieder normal mit negativer Welle bei Inspiration. Die Beobachtung des Patienten, ob er kontrolliert oder spontan atmet, hilft bei der korrekten Einschätzung der endexpiratorischen pulmonalarteriellen Druckwerte.

KONTROLLIERTE MECHANISCHE BEATMUNG

ASSISTIERTE BETAMUNG

120

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Die Kurve unten ist die eines spontan atmenden Patienten. Die Identifizierung der PA- und PAOP-Drucke wird durch die erwähnten respiratorischen Variationen beeinflusst. Druckwerte sollten am Ende der Expiration abgelesen werden. Zu den möglichen Ursachen für respiratorische Variationen gehören Hypovolämie oder eine Lage der Katheterspitze außerhalb von Zone 3.

PAP-ZU-PAOP-KURVE

EXPIRATIONSENDE

121

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Bestimmung des HerzzeitvolumensEs gibt drei indirekte Methoden zur Bestimmung des

Herzzeitvolumens: Methode nach Fick, Indikatorfarbstoff-Dilutionsmethode und Thermodilutionsindikatormethode. Die ersten beiden kommen hauptsächlich in kontrollierten Katheterlabor-Situationen zur Anwendung. Die Thermodilution lässt sich am besten am Krankenbett durchführen.

Methode nach Fick

Adolph Fick entwickelte in den 1870er Jahren die Grundlagen für den „Goldstandard“ der Bestimmung des Herzzeitvolumens. Sein Konzept beruht darauf, dass die Aufnahme oder Abgabe einer Substanz durch ein Organ das Produkt des Blutflusses durch dieses Organ und die Differenz der arteriellen und venösen Werte dieser Substanz ist.

Die Methode nach Fick verwendet als Substanz Sauerstoff und die Lungen als Organ. Der arterielle und venöse Sauerstoffgehalt wird gemessen, um die Differenz zu erhalten (a - v O2). Der Sauerstoffverbrauch (VO2) kann aus dem eingeatmeten minus dem ausgeatmeten Sauerstoffgehalt und der Atemfrequenz errechnet werden. Das Herzzeitvolumen kann dann mit dieser Formel bestimmt werden:

Herzzeitvolumen = Sauerstoffverbrauch in ml/min a - v O2 Differenz in vol%

(Volumen-% = ml Sauerstoff/100 ml)

•NormalerarteriellerSauerstoffgehalt(CaO2): 20 Volumen-% •Normalergemischt-venöserSauerstoffgehalt(CvO2): 15 Volumen-% •NormalerSauerstoffverbrauch(VO2): 250 ml/min

Diese Werte werden in die Gleichung eingesetzt:

HZV = 250 / (20-15) x 100

= 250 / 5 x 100

= 5000 ml/min oder 5 l/min

122

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Die Berechnung des Herzzeitvolumens mit der Fick-Gleichung erfordert eine präzise Messung der Oxigenierungsvariablen. Kleine Fehler bei den Gehaltswerten können große Fehler im resultierenden Sauerstoffverbrauch nach sich ziehen. Der normale Sauerstoffverbrauch liegt zwischen 200 und 250 ml/min. Indizierte normale VO2-Werte sind 120–160 ml/min/m2. Kritisch kranke Patienten weisen u.U. keine normalen Sauerstoffverbrauchswerte auf; deshalb kann das Einsetzen von Normalwerten in die obige Fick-Gleichung zu fehlerhaften Herzzeitvolumenwerten führen.

Indikatorfarbstoff-Dilutionsmethode

Das Prinzip der Indikatorfarbstoff-Dilutionsmethode wurde erstmals in den 1890er Jahren von Stewart vorgeschlagen und später von Hamilton ausgearbeitet.

Die Grundlage der Indikatortechnik ist das Zuführen eines Indikators mit bekannter Konzentration zu einer Flüssigkeit. Nach ausreichender Zeit für eine Durchmischung liefert die Verdünnung des Indikators die Menge der Flüssigkeit, zu der er hinzugefügt wurde. Ein Densimeter zeichnet die Farbstoff- oder Indikatorkonzentration im Blut auf, nachdem eine bekannte Menge flussaufwärts injiziert wurde.

Durch eine kontinuierliche Entnahme von Blutproben kann eine Zeit-Konzentrationskurve oder sog. Indikator-Dilutionskurve erstellt werden. Danach kann das Herzzeitvolumen mit der Stewart-Hamilton-Gleichung berechnet werden:

HZV = I x 60 x 1 Cm x t k

WOBEI:HZV = Herzzeitvolumen (l/min) I = injizierte Farbstoffmenge (mg) 60 = 60 sec/min Cm = mittlere Indikator-Konzentration (mg/l) t = gesamte Kurvendauer (sec) k = Kalibrationsfaktor (mg/ml/mm)

Farbstoff-konzentration

Indikator-Dilutionskurve

Injektion

Rezirkulation

ZEIT

123

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Thermodilutionsmethode

In den frühen 1970er Jahren gelang Drs. Swan und Ganz der Nachweis der Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit der Thermodilutionsmethode mit einem speziellen, temperatursensiblen Pulmonalarterienkatheter. Seit dieser Zeit gilt die Thermodilutionsmethode als Goldstandard der Herzzeitvolumenmessung in der klinischen Praxis.

Die Thermodilutionsmethode bedient sich des Prinzips der Indikatordilution, verwendet allerdings die Änderung der Temperatur als Indikator. Eine bekannte Menge einer Lösung mit bekannter Temperatur wird schnell in das proximale Injektatlumen des Katheters injiziert. Die Lösung ist kälter als Blut und vermischt sich mit diesem; die Temperatur wird dann stromabwärts in der Pulmonalarterie durch ein im Katheter eingebettetes Thermistorelement gemessen. Die resultierende Temperaturänderung wird in einer Zeit-Temperatur-Kurve aufgezeichnet. Diese Kurve ähnelt der, die mit der Indikator-Farbstoff-Dilutionsmethode erzeugt wird.

Das Herzzeitvolumen wird mithilfe einer modifizierten Stewart-Hamilton-Gleichung unter Berücksichtigung der Temperaturänderung als Indikator berechnet. Zu den Modifikationen gehören die gemessene Injektattemperatur und die Bluttemperatur des Patienten sowie die spezifische Dichte der injizierten Lösung.

HZV = V x (TB-TI) x (SI x CI) x 60 x CT x K A (SB x CB) 1

WOBEI:HZV = Herzzeitvolumen V = Injektatvolumen (ml) A = Fläche der Thermodilutionskurve in Quadratzentimeter, geteilt durch die Papiergeschwindigkeit (mm/sec) K = Kalibrationskonstante in mm/°C TB, TI = Temperatur von Blut (B) bzw. Injektat (I) SB, SI = spezifische Dichte von Blut bzw. Injektat

CB, CI = spezifische Wärme von Blut bzw. Injektat (SI x CI) = 1,08 bei Verwendung (SB x CB) 5 % iger Dextrose 60 = 60 sec/min CT = Korrekturfaktor für die Injektaterwärmung

124

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Thermodilutionskurven Eine normale Kurve zeigt einen charakteristischen steilen

Anstieg aufgrund der schnellen Injektion des Injektats. Daran schließen sich eine glatte Kurve und ein etwas längerer Abfall zur Grundlinie an. Da diese Kurve einen Wechsel von wärmerer Temperatur zu kälterer und wieder zurück zu wärmerer darstellt, steht sie eigentlich auf dem Kopf. Die Fläche unterhalb der Kurve ist umgekehrt proportional zum Herzzeitvolumen.

Ist das Herzzeitvolumen niedrig, wird mehr Zeit benötigt, bis die Temperatur zur Grundlinie zurückkehrt, wodurch die Fläche unter der Kurve größer wird. Ist das Herzzeitvolumen hoch, wird das kühlere Injektat schneller durch das Herz befördert und die Temperatur kehrt schneller zur Grundlinie zurück. Die Fläche unter der Kurve ist dann kleiner.

normales Herzzeitvolumen

Herzzeitvolumen hoch

Herzzeitvolumen niedrig

ungeeignete Injektionstechnik

Artefakt wegen Störeinflüssen

Normales Herzzeitvolumennormales Herzzeitvolumen











Ungeeignete Injektionstechnik





Artefakt wegen StöreinflüssenArtefakt wegen Störeinflüssen







125

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Reduktion von Fehlerfaktoren zur Optimierung von Bolus-HZV-Bestimmungen

Die nachstehende Tabelle zeigt Faktoren, die sich auf die Genauigkeit und Reproduzierbarkeit von HZV-Messungen mit der Bolus-Thermodilutionsmethode auswirken können.

Einflussfaktoren für die Genauigkeit von Bolus-HZV-Messungen

Möglicher Fehler

Injektattemperatur inakkurat:• 1 °C Fehler bei eisgekühltem Injektat• 1 °C Fehler bei Raumtemperatur- InjektatEntnahme des Injektats aus dem Eisbad für:• 15 Sekunden• 30 Sekunden

± 2.7%± 7.7%

mittlerer Anstieg von 0,34 ± 0,16 °Cmittlerer Anstieg von 0,56 ± 0,18 °C

Injektatvolumen inakkurat 0,5 ml Fehler in 5 ml Injektat: ± 10%0,5 ml Fehler in 10 ml Injektat: ± 5%

Schnelle Volumeninfusion während Bolusinjektion:• Infusion mit Raumtemperatur• erwärmte Infusion

HZV 30–80 % verringertHZV 20–40 % verringert

Einflüsse aus dem Atemzyklus

Abweichung normal 20 %Abweichung maximal bis 70 %

Berechnungskonstante inakkurat

1–100%

Thermale Instabilität nach kardiopulmonalem Bypass (CPB):• nach 1–10 Minuten• nach 30 Minuten

10–20%bis zu 9 %

0,200

ZEIT

BLUT

TEM

P.

126

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Vigilance II-Monitor und advanced Swan-Ganz-System

ThermofilamentanschlussThermistoranschluss Thermistor

@ 4 cm

Thermofilament

Anschluss optisches ModulProximale Injektatöffnung @ 26 cm

RAP

40 mmHg

20

0PAP

40 mmHg

20

0

BTD

C∞2

1

0

0.5∞

PAOP

40 mmHg

20

0

KHZV0

6 l/min

3

80

40

0

%

CCOmbo0

6 l/min

3

SvO2

80

40

0

%

TOP

CCOmbo-Überwachungssysteme: Kontinuierliche Anzeige von HZV und SvO2

*Digitalanzeige der Parameter SVR und duale Oxymetrie verfügbar, wenn entsprechende Eingangsgrößen vorhanden sind.

VIGILANCE II-MONITOR

VERFÜGBARE PARAMETER DES CCOmbo-SYSTEMS*

127

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Swan-Ganz® Oximetrie-TD-Katheter

0,5º

BALLONVENTIL

THERMISTORANSCHLUSS

PA- UND PAW-LUMEN

RA-LUMENTOP

SvO2-OPTIKANSCHLUSS

2 ºC

1

0

40 mm Hg

20

0

80

40SvO2 %

40 mm Hg

20

0

40 mm Hg

20

0

HZV international

PAP

PAOP

RAP

Kontinuierliche Überwachung der gemischten venösen Sauerstoffsättigung

Ausgang:

LEDs

FotodetektorOptikmodul

Fiberoptische Übertragung

Empfangsfaser

Pulmonalarterie

Gemischtvenöse Sauerstoffsättigung(SvO2) fließendes

Blutfließendes Blut

SendefaserSendefaser

SPEKTRALPHOTOMETRIE (Reflexionsoxymetrie)

SwAN-GANZ OXYMETRIE-TD-KATHETER

128

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Vigilance II-Monitor, Kurzversion der GebrauchsanweisungKontinuierliches Herzzeitvolumen (KHZV) und gemischte venöse Sauerstoffsättigung (SvO2)

Zum Beginn der Oxymetrieüberwachung (SvO2, ScvO2):

Bei In-vitro-Kalibrierung

1. Katheter an optisches Modul anschließen.

2. Im großen Parameterfenster „SvO2” (Swan-Ganz-Katheter) bzw. „ScvO2“ (PreSep-Katheter) wählen.

3. „In-vitro-Kalibrierung” wählen.

4. „Kalibrieren“ wählen und auf den Knopf drücken. Kalibrierung abwarten.

5. Katheter durchspülen; Ballon prüfen. Katheter in PA einführen.

6. „START” wählen, den Knopf drücken und Aktualisierung des optischen Moduls abwarten.

7. SvO2 bzw. ScvO2 erscheinen im großen Parameterfenster.

Bei In-vivo SvO2-Kalibrierung:

1. Durch Drehen am Navigationsknopf „SvO2“ oder „ScvO2“ wählen. Den Knopf drücken.

2. „In-vivo-Kalibrierung” wählen. Den Knopf drücken.

3. „Entnahme“ wählen, den Knopf drücken und Blutprobe für die Co-Oxymeteranalyse langsam entnehmen.

4. Nach Erhalt der Laborwerte der entnommenen Proben den venösen Oxymetriewert und entweder Hb oder Hkt eingeben.

5. „KALIBRIEREN” wählen und auf den Knopf drücken. Kalibrierung abwarten.

6. Bestätigen, dass SvO2 bzw. ScvO2 im großen Parameterfenster angezeigt werden und die Werte korrekt sind.

Zum Transport des optischen Moduls:

1. Nach Wiederanschluss von Patientenkabel und optischem

129

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Modul am Knopf drehen, um „SvO2“ oder „ScvO2“ im großen Parameterfenster zu wählen. Den Knopf drücken.

2. „OM-DATEN ABRUFEN” wählen und auf den Knopf drücken.

3. Sind die Daten im Optikmodul <24 Stunden alt und korrekt erscheinend, “JA” wählen und den Knopf drücken.

Zum Beginn der kontinuierlichen Überwachung des Herzzeitvolumens (KHZV)

1. Die Thermofilament- und Thermistoranschlüsse am Katheter mit dem Patientenkabel verbinden.

2. Die Taste START/STOPP KHZV drücken, um die kontinuierliche Überwachung des Herzzeitvolumens (KHZV) zu beginnen. Es erscheint eine Meldung zur Bestätigung, dass der Monitor die KHZV-Daten erfasst.

3. Der KHZV-Durchschnittswert erscheint nach 1 bis 8 Minuten im großen Parameterfenster.

Zur Konfiguration des Computerbildschirms:

1. Änderung der Bildschirmanzeige:

• AmNavigationsknopfdrehen,umdasSymbol“EINSTELLUNGEN” zu wählen und das Anzeigeformat zu ändern (Temperatureinheit, internationale Einheiten, Uhrzeitformat, Alarmlautstärke und Anzeigesprache).

• DiegewünschteEinstellungwählenunddenKnopfdrücken.

• AmKnopfdrehen,umdiegewünschteÄnderungzuwählen. Den Knopf drücken.

• “ZURÜCK”wählenunddenKnopfdrücken,umzurBildschirmanzeige zurückzukehren.

2. Änderung der Alarmeinstellungen:

• DasgewünschtegroßeParameterfenstermitdemNavigationsknopf wählen und den Knopf drücken.

• RechtsuntenimDropdown-FensterdenAlarmgrenzwertwählen. Den Knopf drücken und drehen, um den oberen Grenzwert zu wählen. Den Knopf drücken, um den Wert einzustellen. Den Vorgang für den unteren Grenzwert

130

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

wiederholen.

• AmKnopfdrehen,um“ZURÜCK”zuwählen.DenKnopfdrücken, um das Dropdown-Menü zu verlassen.

3. Aktivierung der Bildschirmteilung zur Anzeige von STAT:

• AmNavigationsknopfdrehen,umdasSymbol“BILDSCHIRMTEILUNG” unten am Bildschirm zu wählen.

• HierkönnennurWertefürKHZV(I),RVEFundEDV(I)angezeigt werden. Um einen dieser Parameter in den STAT-Bildschirm zu übernehmen, den Parameter in einem der Kästen „Große Parameter“ wählen. Siehe Gebrauchsanweisung für eine Beschreibung des STAT-Bildschirms.

• UmdieBildschirmteilungaufzuheben,amKnopfdrehen,das Symbol “BILDSCHIRMTEILUNG” anwählen und den Knopf drücken.

Anzeige des Herz- oder Sauerstoffprofils:

1. Zur Anzeige des Herz- oder Sauerstoffprofils des Patienten:

• DieTaste“Patientendaten” rechts vom Bildschirm drücken.

• EserscheintentwederdasSauerstoffprofiloder das Herzprofil.

• AmKnopfdrehen,umdasandereProfiluntenimDropdown-Menü zu wählen, und den Knopf drücken, um das Profil zu ändern.

2. Zur manuellen Eingabe von Werten in die Patientenprofil-Bildschirme:

• DieTastePatientendatendrücken,umdasDropdown-Fenster aufzurufen.

• DasentsprechendePatientenprofilwählen.

• AmKnopfdrehen,umdengewünschtenParameterzuwählen. Den Knopf drücken.

131

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

• DengewünschtenWerteingeben.AmNamendesWertserscheint ein Sternchen, um auf den manuell eingegebenen Wert hinzuweisen.

• AmKnopfdrehen,umBeendenzuwählen.DieTastePatientenprofil drücken, um den Patientenprofil-Bildschirm zu verlassen.

• *Hinweis: Ein Wert mit Sternchen muss erst wieder „gelöscht“ werden, um automatisch aktualisiert zu werden.

Durchführung einer Bolus-Herzzeitvolumenbestimmung (IHZV):

1. Die Taste KHZV/IHZV rechts vom Bildschirm drücken. Es erscheint der IHZV-Bildschirm. Um den IHZV-Modus zu verlassen, die Taste wieder drücken.

• AmNavigationsknopfdrehen,um“HZV”oder“HI”imgroßen Parameterfenster zu wählen. Den Knopf drücken.

• FürÄnderungenamIHZV-VerfahrenausdenangezeigtenOptionen wählen.

• FürautomatischenIHZV-Bolusbetrieb„Automatisch“wählen.

• WennderMonitoreinestabileGrundtemperaturermittelthat, erscheint eine Meldung INJIZIEREN auf dem Bildschirm. Nun die Lösung injizieren. Den Vorgang bis zu sechs Mal wiederholen. Der Monitor zeigt das HZV für jede Injektion der Serie im BOLUS-Fenster an.

• NachBeendendergewünschtenAnzahlvonInjektionenam Knopf drehen, um das BOLUS-Fenster zu wählen (drittes großes Parameterfenster mit Anzeige der Werte für jede Injektion). Den Knopf drücken. Der Durchschnitt aller Injektionen erscheint im großen Parameterfenster HZV/HI, und es erscheint ein Dropdown-Fenster „Bolus bearbeiten“.

2. Zum Löschen einzelner HZV/HI-Werte aus dem Durchschnitt:

• AmNavigationsknopfdrehen,umdasBOLUS-Fenster (drittes großes Parameterfenster) zu wählen.

132

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

• DenKnopfdrücken,umdasFenster„Bolusbearbeiten“ zu öffnen.

• DenKnopfdrehenunddrücken,umeinenodermehrereWerte zum Löschen zu wählen.

• DenKnopfdrehenunddrücken,um“SERIENEUBERECHNEN” zu wählen. Die gewählten Werte werden gelöscht und der KHZV/KHI-Durchschnitt wird angezeigt.

3. Zum Verlassen des BOLUS-HZV-MODUS:

• ImFenster„Bolusbearbeiten“amKnopfdrehenund“BEENDEN” wählen. Den Knopf drücken.

• DieTaste“KHZV/IHZV”rechtsvomBildschirmdrücken.

• AufdieentsprechendeAufforderungdurchDrehendesKnopfes, Auswahl der Antwort und Drücken des Knopfes das kontinuierliche Herzzeitvolumen (KHZV) neu starten.

Verwendung der Betriebspause (Alarm-still-Modus zur Verwendung bei kardiopulmonalem Bypass):

1. Zum Starten der Betriebspause:

• DieTasteAlarmstill drücken und mindestens 3 Sekunden halten.

• EserscheinteinegelbeLeiste„Betriebspause“.Datenerfassung und Anzeige in den Kästen „Große Parameter“ sind unterbrochen und erhalten eine Zeitmarkierung.

• DiezudenParameterngehörendenAlarmesindstillgeschaltet, da die Überwachung unterbrochen ist.

• DieBluttemperaturundParameterimkleinenParameterfenster werden weiter überwacht und angezeigt.

2. Zum Beenden der Betriebspause:

• DenNavigationsknopfdrücken,umdieBetriebspause zu beenden.

• MitdemNavigationsknopfdieFrage,obSieKHZVwiederstarten wollen, mit Ja oder Nein beantworten. Bei Ja startet KHZV wieder und ein neuer Durchschnittswert erscheint

133

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Vigilance II-Monitor, FehlerbehebungKHZV/KHI-FEHLER

nach etwa 1 bis 8 Minuten im großen Parameterfenster.

• MitdemNavigationsknopfdieFrage,obSieSvO2 bzw. ScvO2 neu kalibrieren wollen, mit Ja oder Nein beantworten. Bei Ja erscheint der Kalibrierungsbildschirm. Bei Nein beginnt die SvO2-Überwachung mit den Kalibrierungswerten vom Zeitpunkt, als die Betriebspause begonnen wurde.

KHZV/KHI-Fehler Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)

Bluttemperatur außer Bereich (<31 °C oder >41 °C)

Erfasste Bluttemperatur ist <31 C° oder >41 °C

Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie überprüfen.• Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von

1,5 ml bestätigen• Korrekte Katheterplatzierung für Größe und Gewicht

des Patienten und die Insertionsstelle sicherstellen• Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung der

korrekten PlatzierungKHZV-Überwachung fortsetzen, wenn die Temperatur wieder im Bereich ist

Katheterspeicher, Bolusmodus verwenden

• Schlechter Thermofilamentanschluss am Katheter

• KHZV-Kabel defekt• KHZV-Katheterfehler• KHZV-Patientenkabel an

Kabeltestanschlüssen angeschlossen

• Sicheren Anschluss des Thermofilaments bestätigen• Thermofilamentanschluss am Katheter/KHZV-Kabel

auf verbogene/fehlende Stifte prüfen• KHZV-Patientenkabeltest durchführen

(siehe Handbuch)• KHZV-Kabel austauschen• Bolus-HZV-Modus verwenden• Den zur KHZV-Messung verwendeten

Katheter austauschen

Katheterverifizierung, Bolusmodus verwenden

• KHZV-Kabel defekt• KHZV-Katheterfehler• Angeschlossener Katheter

ist kein Edwards-KHZV-Katheter

• KHZV-Patientenkabeltest durchführen (siehe Handbuch)

• KHZV-Kabel austauschen• Bolus-HZV-Modus verwenden• Bestätigen, dass der Katheter ein Edwards-KHZV-

Katheter ist

Katheter- und Kabelanschluss überprüfen

• Thermofilament- und Thermistoranschlüsse am Katheter nicht erfasst

• KHZV-Kabel defekt

• Anschlüsse von KHZV-Kabel und Katheter überprüfen• Thermofilament- und Thermistoranschlüsse abziehen

und auf verbogene/fehlende Stifte prüfen• KHZV-Patientenkabeltest durchführen• KHZV-Kabel austauschen

134

KHZV/KHI-FEHLER [FORTS.]

KHZV/KHI-Fehler Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)

Thermofilamentanschluss prüfen

• Thermofilamentanschluss am Katheter nicht erkannt

• KHZV-Kabel defekt• Angeschlossener Katheter

ist kein Edwards-KHZV-Katheter

• Bestätigen, dass das Thermofilament vom Katheter sicher an das KHZV-Kabel angeschlossen ist

• Thermofilament- und Thermistoranschlüsse abziehen und auf verbogene/fehlende Stifte prüfen

• KHZV-Patientenkabeltest durchführen• KHZV-Kabel austauschen• Bestätigen, dass der Katheter ein Edwards-Katheter

ist• Bolus-HZV-Modus verwenden

Thermofilamentposition prüfen

• Fluss um Thermofilament reduziert

• Thermofilament liegt an Gefäßwand an

• Katheter nicht in Patienten eingeführt

• Katheterlumen durchspülen• Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie

überprüfen ■ Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von

1,5 ml bestätigen ■ Korrekte Katheterplatzierung für Größe und

Gewicht des Patienten und die Insertionsstelle sicherstellen

■ Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung der korrekten Platzierung

• KHZV-Überwachung fortsetzen

Thermistor anschluss prüfen

• Thermistoranschluss am Katheter nicht erkannt

• Erfasste Bluttemperatur ist <15 C° oder >45 °C


• Bestätigen, dass der Thermistoranschluss vom Katheter sicher an das KHZV-Kabel angeschlossen ist

• Bestätigen, dass die Bluttemperatur zwischen 15 C° und 45 °C liegt

• Thermistoranschluss abziehen und auf verbogene/fehlende Stifte prüfen

• KHZV-Patientenkabeltest durchführen• KHZV-Kabel austauschen

Herzzeitvolumen <1,0 l/min

• Gemessenes HZV <1,0 l/min

• HZV gemäß Abteilungsstandard erhöhen• KHZV-Überwachung fortsetzen

Verlust des thermischen Signals

• Das im Monitor erfasste thermische Signal ist zu klein zur Verarbeitung

• Störung durch sequentielle Geräteinterferenzen

• Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie überprüfen

■ Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von 1,25 bis 1.50 ml bestätigen

■ Korrekte Katheterplatzierung für Größe und Gewicht des Patienten und die Insertionsstelle sicherstellen


• Schrittweise arbeitende Kompressionsvorrichtung gemäß Abteilungsstandard vorübergehend ausschalten

• KHZV-Überwachung fortsetzen

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

135

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

KHZV/KHI-ALARME

KHZV/KHI: ALLGEMEINE FEHLERBEHEBUNG

KHZV/KHI-Alarmmeldungen

Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)

Signaladaptation – Fortsetzung

• Große Schwankungen der Bluttemperatur in der Pulmonalarterie erfasst


• Thermofilament des Katheters nicht richtig positioniert

• Monitor mehr Zeit geben, um das KHZV zu messen und anzuzeigen

• Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie überprüfen■ Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons

von 1,5 ml bestätigen■ Korrekte Katheterplatzierung für Größe und



• Linderung von Patientenbeschwerden kann Temperaturschwankungen reduzieren


Bluttemperatur instabil – Fortsetzung

• Große Schwankungen der Bluttemperatur in der Pulmonalarterie erfasst

• Störung durch schrittweise arbeitende Kompressionsvorrichtung

• Aktualisierung der HZV-Messung abwarten• Linderung von Patientenbeschwerden kann

Temperaturschwankungen reduzieren• Schrittweise arbeitende Kompressionsvorrichtung

gemäß Abteilungsstandard vorübergehend ausschalten

SV: Verlust des Herzfrequenzsignals

• Zeitlich gemittelte Herzfrequenz außer Bereich (HF <30 oder >200 bpm)

• Keine Herzfrequenz erfasst• EKG-Kabelanschluss nicht

erfasst

• Abwarten, bis die gemittelte Herzfrequenz im Bereich ist

• Geeignete Elektrodenkonfiguration für maximale Signalqualität wählen• Bestätigen, dass der Kabelanschluss zwischen

Vigilance II-Monitor und Patientenmonitor sicher ist• EKG-Kabel austauschen

KHZV/KHI-Problem Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)

KHI > KHZV • Körperoberfläche (BSA) falsch

• BSA < 1

• Maßeinheiten und Werte für Gewicht und Größe des Patienten überprüfen

KHZV ≠ BOLUS-HZV • Falsch konfigurierte Bolus-Information

• Thermistor oder Injektatsonde defekt

• Instabile Grundtemperatur beeinflusst Bolus-HZV-Messung

• Bestätigen, dass die Berechnungskonstante, das Injektatvolumen und die Kathetergröße korrekt gewählt wurden

• „Eisbad”-Injektat und/oder 10 ml Injektat verwenden, um ein starkes thermisches Signal zu erzeugen

• Korrekte Injektionstechnik sicherstellen• Injektattemperatursonde auswechseln

136

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

SVR/SVRI-Meldungen und FehlerbehebungSVR/SVRI-ALARME UND ALLGEMEINE FEHLERBEHEBUNG

SVR/SVRI-Alarmmeldungen


SVR: Verlust des eingelesenen Drucksignals

• Analogeingang des Vigilance II nicht für MAP und ZVD konfiguriert

• Keine Kabelverbindung am Analogeingang erkannt

• Ungenaues Eingangssignal• Externer Monitordefekt

• Korrekten Spannungsbereich und korrekte Niedrig-/Hochspannungswerte am Vigilance II-Monitor für den externen Monitor sicherstellen

• Bestätigen, dass der Kabelanschluss zwischen Vigilance II-Monitor und Patientenmonitor fest ist

• Korrekte Eingabe von Gewicht/Größe und Maßeinheiten für Patienten-BSA bestätigen

• Signal am Ausgang des externen Monitors prüfen• Ggf. externes Gerätemodul austauschen

SVR/SVRI-Problem Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)

SVR > SVRI • Körperoberfläche (BSA) falsch

• Maßeinheiten und Werte für Gewicht und Größe des Patienten überprüfen

Vigilance II MAP und ZVD: ≠ externer Monitor

• Vigilance II-Monitor falsch konfiguriert

• Ungenaues Eingangssignal• Externer Monitordefekt

• Prüfen, ob der Spannungsbereich und das Spannungsmaximum/-minimum für den externen Monitor am Vigilance II-Monitor richtig eingestellt sind

• Prüfen, ob die Maßeinheit für den Analogeingang korrekt ist (mmHg oder kPa)

• Korrekte Eingabe von Gewicht/Größe und Maßeinheiten für Patienten-BSA bestätigen

• Signal am Ausgang des externen Monitors prüfen• Analogeingangskabel austauschen• Ggf. Gerätemodul austauschen• Sternchen (*) für MAP und ZVD im Herzprofil-

Bildschirm löschen, wenn von externem Gerät eingelesen wird

137

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Oxymetrie-Meldungen und FehlerbehebungOXYMETRIE-FEHLER UND ALARME

Oxymetrie-Fehlermeldungen


Lichtbereich • Schlechte Verbindung Optikmodul/Katheter

• Schmutz oder Schlieren auf der Linse zwischen Optikmodul und Katheter

• Optisches Modul defekt• Katheter geknickt oder

beschädigt

• Festen Sitz der Verbindung optisches Modul/ Katheter überprüfen

• Optisches Modul/ Katheter-Anschluss mit 70 % Isopropylalkohol und Wattestab reinigen, an der Luft trocknen lassen und neu kalibrieren

• Katheter austauschen, wenn Beschädigung zu vermuten ist, und neu kalibrieren

Optisches Modul (OM) nicht angeschlossen

• Optisches Modul am Monitor wird nicht erkannt

• Verbogene oder fehlende Kontakte am OM-Stecker


• OM-Kabelstecker auf verbogene/ fehlende Stifte prüfen

OM-Speicher • OM-Speicher defekt • Optisches Modul austauschen und neu kalibrieren

Wert außer Bereich • Werte für Oxymetrie, Hb oder Hkt falsch eingegeben

• Maßeinheit für Hb falsch• Berechneter Oxymetriewert,

wenn außerhalb des Bereichs 0–99 %

• Eingegebene Werte für Oxymetrie, Hb und Hkt prüfen

• Maßeinheit für Hb prüfen• Eingegebene Werte für Oxymetrie, Hb und Hkt

prüfen

Rot/ IR-Übertragung • Schmutz oder Schlieren auf der Linse zwischen optischen Modul und Katheter

• Optisches Modul defekt

• Optisches Modul/ Katheter-Anschluss mit 70 % Isopropylalkohol und Wattestab reinigen, an der Luft trocknen lassen und neu kalibrieren

• Optisches Modul austauschen und neu kalibrieren

OM-Temperatur • Optisches Modul defekt • Optisches Modul austauschen und neu kalibrieren

Oxymetrie nicht verfügbar

• Interner Systemfehler • Zum Zurücksetzen Monitor aus- und wieder einschalten

• Wenn das Problem weiter auftritt, Edwards-Kundendienst kontaktieren

Oxymetrie-Alarmmeldungen


SQI = 4 • Geringer Blutfluss an der Katheterspitze oder anliegende Katheterspitze an der Gefäßwand

• Signifikante Veränderungen der Hb/Hkt-Werte

• Katheterspitze verstopft• Katheter geknickt oder

beschädigt

• Katheter auf korrekte Lage überprüfen. Für SvO2 Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie überprüfen

■ Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von 1,5 ml bestätigen (nur für SvO2)



• Nach Abteilungsstandard aspirieren und distales Lumen durchspülen

• Hb/Hkt-Werte mit der Aktualisierungsfunktion aktualisieren

• Katheter auf Knickstellen prüfen und neu kalibrieren• Katheter austauschen, wenn Beschädigung zu vermuten ist, und neu kalibrieren

138

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

OXYMETRIEwARNUNGEN

OXYMETRIE: ALLGEMEINE FEHLERBEHEBUNG

Oxymetrie- warnmeldungen


In-vitro-Kalibrierungsfehler

• Schlechte Verbindung optisches Modul/ Katheter

• Kalibrierungsbecher feucht• Katheter geknickt oder

beschädigt• Optisches Modul defekt• Katheterspitze nicht in

Kalibrierungsbecher der Katheterpackung


• Sichtbare Knickstellen glätten; bei Verdacht auf Beschädigung Katheter austauschen

• Optisches Modul austauschen und neu kalibrieren• Prüfen, ob Katheterspitze sicher im

Kalibrierungsbecher sitzt• In-vivo-Kalibrierung vornehmen

Instabiles Signal • Schwankende Oxymetrie- oder Hb/ Hkt-Werte, oder ungewöhnliche hämodynamische Werte

• Patienten nach Abteilungsstandard stabilisieren und In-vivo- Kalibrierung durchführen

Wandartefakt oder Verschluss festgestellt

• Geringer Blutfluss an Katheterspitze

• Katheterspitze verstopft• Katheterspitze in Wedge-

Position oder berührt Gefäßwand

• Nach Abteilungsstandard aspirieren und distales Lumen durchspülen

• Katheter auf korrekte Lage überprüfen. Für SvO2 Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie überprüfen

■ Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von 1,5 ml bestätigen (nur für SvO2)



• In-vivo-Kalibrierung vornehmen

Oxymetrie- meldungen


Optisches Modul nicht kalibriert – zum Kalibrieren „Oxymetrie“ wählen

• Optisches Modul wurde nicht kalibriert (in vivo oder in vitro)

• Daten wurden nicht von OM abgerufen

• Optisches Modul defekt

• In-vivo- oder In-vitro-Kalibrierung vornehmen• Funktion “OM Data wieder herstellen” wenn das

Modul zuvor kalibriert wurde• Optisches Modul austauschen und neu kalibrieren

Patientendaten vom optischen Modul älter als 24 Stunden

• Letzte OM-Kalibrierung liegt > 24 Stunden zurück

• Datum und Uhrzeit des Vigilance II-Monitors in der Klinik falsch

• In-vivo-Kalibrierung vornehmen• Datum und Uhrzeit aller Edwards-Monitore in der

Klinik synchronisieren

139

CEDV-Meldungen und FehlerbehebungCEDV-ALARME

CEDV-Alarmmeldungen


Verlust des Herzfrequenzsignals

• Zeitlich gemittelte Herzfrequenz außer Bereich (HF <30 oder >200 bpm)

• Keine Herzfrequenz erfasst• EKG-Kabelanschluss nicht

erfasst

• Abwarten, bis die gemittelte Herzfrequenz im Bereich ist

• Geeignete Elektrodenkonfiguration für maximale Signalqualität wählen

• Kabelanschluss zwischen Vigilance II-Monitor und Patientenmonitor prüfen

• EKG-Kabel austauschen

Irreguläres EKG-Muster • Physiologische Änderung des Patientenzustands

• EKG-Kabel/Anschlüsse ungesichert

• Doppelerfassung wegen atrialer oder atrioventrikulärer (AV) Stimulation

• Patientenzustand gemäß Abteilungsstandard stabilisieren• Elektroden neu anlegen oder EKG-Kabel neu anschließen• Referenzelektrode neu anlegen, um die Erfassung der

atrialen Impulsspitzen zu minimieren• Geeignete Elektrodenkonfiguration für maximale

Signalqualität und minimale atriale Impulsspitzen wählen• Korrekten Milliamperewert (mA) für die

Stimulationsenergie festlegen

Signaladaptation – Fortsetzung

• Atemmuster des Patienten verändert


• Thermofilament des Katheters nicht richtig positioniert

• Monitor mehr Zeit geben, um das EKG zu messen und anzuzeigen


• Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie überprüfen

■ Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von 1,5 ml bestätigen



CEDV-Problem Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)

Vigilance II durchschn. HF ≠ HF externer Monitor

• Externer Monitor nicht optimal für EKG-Signal konfiguriert

• Externer Monitordefekt• EKG-Kabel defekt

• KHZV stoppen und prüfen, ob die Herzfrequenz am Vigilance II-Monitor und externen Monitor übereinstimmen

• Geeignete Elektrodenkonfiguration für maximale Herzfrequenzauslöser und minimale atriale Impulsspitzen wählen

• Signalausgang am externen Monitorgerät prüfen; Modul ggf. austauschen

• EKG-Kabel austauschen

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Bolus-HZV (IHZV)-Meldungen und FehlerbehebungIHZV-FEHLER UND ALARME

IHZV-Fehlermeldungen


Thermistoranschluss prüfen

• Thermistoranschluss am Katheter nicht erfasst• Erfasste Bluttemperatur ist

<15 C° oder >45 °C• KHZV-Kabel defekt

• Bestätigen, dass der Thermistoranschluss vom Katheter sicher an das KHZV-Kabel angeschlossen ist

• Bestätigen, dass die Bluttemperatur zwischen 15 C° und 45 °C liegt

• Thermistoranschluss abziehen und auf verbogene/fehlende Stifte prüfen

• KHZV-Kabel austauschen

IT außer Bereich, Sonde prüfen

• Injektattemperatur < 0 °C, > 30 °C oder > BT

• Injektattemperatursonde defekt


• Temperatur der Injektatflüssigkeit prüfen• Stecker der Injektatsonde auf verbogene/fehlende Stifte

prüfen• Injektattemperatursonde auswechseln• KHZV-Kabel austauschen

140

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

IHZV-FEHLER UND ALARME [FORTS.]

IHZV-Fehlermeldungen


Anschluss der Injektatsonde prüfen

• Injektattemperatursonde nicht entdeckt



• Verbindung zwischen KHZV-Kabel und Injektattemperatursonde prüfen

• Injektattemperatursonde auswechseln• KHZV-Kabel austauschen

Ungültiges Injektatvolumen

• Das Injektatvolumen der Spritze muss 5 ml oder 10 ml betragen

• Das Injektatvolumen auf 5 ml oder 10 ml ändern• Bei einem Injektatvolumen von 3 ml eine „Bad“-

Sonde verwenden

IHZV-ALARME

IHZV-Alarmmeldungen


Keine Kurve entdeckt • In > 4 Minuten (Automatikmodus) bzw. 30 Sekunden (manueller Modus) keine Bolusinjektion entdeckt

• Bolus-HZV-Überwachung neu starten und Injektionen vornehmen

Ausgedehnte Kurve • Thermodilutionskurve kehrt nur langsam zur Grundlinie zurück

• Injektatzufuhr in Einführschleuse

• Eventuell kardialer Shunt

• Korrekte Insertionstechnik bestätigen• Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie

überprüfen.• Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von

1,5 ml bestätigen• Korrekte Katheterplatzierung für Größe und Gewicht

des Patienten und die Insertionsstelle sicherstellen• Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung der

korrekten Platzierung• Sicherstellen, dass die Injektatzufuhr außerhalb der

Einführschleuse liegt• „Eisbad”-Injektat und/oder 10 ml Injektat

verwenden, um ein starkes thermisches Signal zu erzeugen

Irreguläre Kurve • Thermodilutionskurve weist mehrere Gipfel auf

• Korrekte Injektionstechnik bestätigen• Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie

überprüfen ■ Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von

1,5 ml bestätigen ■ Korrekte Katheterplatzierung für Größe und



• „Eisbad”-Injektat und/oder 10 ml Injektat verwenden, um ein starkes thermisches Signal zu erzeugen

Instabile Grundlinie • Große Schwankungen der Bluttemperatur in der Pulmonalarterie erfasst

• Abwarten, bis sich die Bluttemperatur-Grundlinie stabilisiert

• Manuellen Modus verwenden

Injektat warm • Injektattemperatur = Bluttemperatur +/- 8°C



• Kühlere Injektatflüssigkeit verwenden• Injektattemperatursonde auswechseln• KHZV-Kabel austauschen

141

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Kurzübersicht RVEDV

1. Mit dem Vigilance II-Monitor erfasste Parameter

• HERZZEITVOLUMEN(HZV)=4–8,0l/min

• HERZINDEX(HI)=2,5–5,0l/min/m2

• SCHLAGVOLUMEN(SV):VomVentrikelineinemSchlagausgeworfene Blutmenge. SV = HZV / HF x 1000 Normales SV: 60 – 100 ml Normaler SVI: 33 – 47 ml/m2

• ENDDIASTOLISCHESVOLUMEN(EDV):BlutmengeimVentrikelam Ende der Diastole. EDV = SV/EF Normales RV EDV: 100 – 160 ml Normaler RV EDVI: 60 – 100 ml/m2

• ENDSYSTOLISCHESVOLUMEN(ESV):BlutmengeimVentrikelam Ende der Systole. ESV = EDV – SV Normales RV ESV: 50 – 100 ml Normaler RV EDVI: 30 – 60 ml/m2

• EJEKTIONSFRAKTION(EF):VomVentrikelineinemSchlagausgeworfene Blutmenge in Prozent vom EDV.

Normale RVEF: 40 – 60%

(Hinweis: Wie bei allen Messungen in der hämodynamischen Überwachung ist die absolute Zahl weniger wichtig als Trends und Änderungen, die sich durch die gewählte Therapie ergeben.)

EF =EDV

SVEDV

oderEDV – ESV

142

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

2. Ziel der rechtsventrikulären volumetrischen Messungen

• OptimierungderRV-Effizienz

• OptimierungdesVerhältnissesvonEDVundSV a. In einem effizienten Zustand

resultiert aus einem Anstieg der VORLAST (EDV) auch ein Anstieg des SCHLAGVOLUMENS (SV).

b. Bevor der FLACHE TEIL der Kurve erreicht wird, erhöht ein Anstieg der VORLAST (EDV) das SV, ohne die Ejektionsfraktion zu verringern.

c. Im FLACHEN TEIL der Kurve produziert ein weiterer Anstieg der VORLAST (EDV) keinen Anstieg des SV.

An diesem Punkt kann ein weiterer Volumenanstieg:

• dieSauerstoffversorgungverringern

• denSauerstoffbedarferhöhen

• dielinksventrikuläreComplianceverringern

Die Therapie sollte sich auf eine Steigerung der Kontraktilität oder auf eine Reduktion der Nachlast konzentrieren.

enddiastolisches Volumen

Sch

lag

volu

men

enddiastolisches VolumenSc

hla

gvo

lum

en


Sch

lag

volu

men

a


Sch

lag

volu

men


Sch

lag

volu

men


Sch

lag

volu

men

b


Sch

lag

volu

men


Sch

lag

volu

men


Sch

lag

volu

men

c

143

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

I.

III.

II.

IV.

1

1

1

2

2

34

PAOP (mmHg)90 < 80-140 > 100-150

RVEDI ml/m2

Vorlast-Indikatoren

1.0

optimale Vorlast

Hypo

perf

usio

n

3

Indikatoren der Ventrikelfunktion

pulmonale Stauung

Idealisierte ventrikuläre Funktionskurven

I. Normales HZV keine pulmonale Stauung

II. Normales HZV pulmonale Stauung

III. Erniedrigtes HZV keine pulmonale Stauung

IV. Erniedrigtes HZV pulmonale Stauung

Mögliche Interventionen1 = ↑ Vorlast; Lage der Ventrikelfunktionskurve ändert sich nicht;

Mittel: Volumengabe

2 = ↓ Vorlast; Lage der Ventrikelfunktionskurve ändert sich nicht; Mittel: Diuretikum, Vasodilatator

3 = ↑ Kontraktilität; Ventrikelfunktionskurve wird nach oben verschoben; Mittel: positive Inotropika

4 = ↓ Nachlast; keine andere Kurve, Mittel: Vasodilatatoren

144

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Referenztabelle Swan-Ganz-KatheterDie Tabelle unten enthält die breite Produktfamilie der von Edwards Lifesciences hergestellten Swan-Ganz Katheter.

Katheter-Modellnummer PAP/PAOP

Proximale Injektatöffnung

Infusions-öffnung

RV-Infusions-/ VIP-Öffnungen SvO2 kontinuierlich French-Größe mmLumen

Länge(cm)

Abstand von Spitze empfohlene venöse Einführschleuse

Standard-Thermodilutionskatheter (einige Modelle mit S-Spitze, T-Spitze, C-Spitze und verschiedenen Steifheitsgraden erhältlich, um femoralen Zugang zu erleichtern)

Stimulationskatheter und Paceport-Thermodilutionskatheter(zur Verwendung mit der transluminalen V-Stimulationssonde Modell D98100 und/oder transluminalen A-Stimulationssonde mit flexibler Spitze Modell D98500 von Chandler)

Überwachungskatheter

8 oder 8,5 2,7 oder 2,8

2,7 oder 2,82,8 oder 32,8 oder 32 oder 2,2

2,3 oder 2,52,7 oder 2,82,7 oder 2,82,7 oder 2,8

2,82,32,3

8 oder 8,58,5 oder 98,5 oder 96 oder 6,57 oder 7,58 oder 8,58 oder 8,58 oder 8,5

8,5 im Kit eingeschlossen77

98,5 oder 98 oder 8,5

98,5 oder 98 oder 8,58 oder 8,5

32,8 oder 3

2,7 oder 2,83

2,8 oder 32,7 oder 2,82,7 oder 2,8

CCOmbo/CEDV/VIPCCOmbo/CEDVCCO/CEDVCCOmbo/VIPCCOmboKHZVSvO2

Basis-TDVIPVIP+Pädiatrie-TDTD für kleine Gefäße (Erwachsene)Basis-TD Hi-ShoreBasis-TD S-SpitzeCardioCathControlCath C-Spitze (PVC-frei) (Latex-frei)

ControlCath C-Spitze (PVC-frei)

ControlCath S-Spitze (PVC-frei)

PaceportA-V PaceportStimulation-TD - A, V oder A-V StimulationBipolare Stimulation (femoral)Bipolare StimulationVIP Bipolare Stimulation

Doppellumen-Monitoring

Dreifachlumen-MonitoringDoppellumen-Monitoring PädiatrieOximetrie, kleine French-Gr.Pulmonale Angiographie

Katheter mit erweiterter Technologie – kontinuierliche hämodynamische Überwachung

26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm30 cm

30 cm30 cm30 cm15 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm

30 cm30 cm30 cm

30 cm

1,5–2,5 cmAndere Katheter sind erhältlich oder können nach Kundenangaben hergestellt werden.Alle Modellnummern mit einem „H” enthalten AMC Thromboshield, eine antibakterielle Heparinbeschichtung, die die Zahl lebender Mikroben auf der Produktoberfläche bei der Handhabung und Insertion verringert. Viele Katheter sind mit oder ohne Heparinbeschichtung erhältlich.

30 cm

30 cm30 cm

30 cm

31 cm31 cm 19 cm

19 cm19 cm

12 cm

27 cm , ,,

,,

,

,,,

145

Sw

AN

-GA

NZ-K

ATH

ETER

– A

DV

AN

CED

UN

D S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OLO

GIE

Die Tabelle kann als Schnellreferenz genutzt werden, um einen Katheter für die spezifischen Erfordernisse eines Patienten zu wählen.

Katheter-Modellnummer PAP/PAOP

Proximale Injektatöffnung

Infusions-öffnung

RV-Infusions-/ VIP-Öffnungen SvO2 kontinuierlich French-Größe mmLumen

Länge(cm)

Abstand von Spitze empfohlene venöse Einführschleuse

Standard-Thermodilutionskatheter (einige Modelle mit S-Spitze, T-Spitze, C-Spitze und verschiedenen Steifheitsgraden erhältlich, um femoralen Zugang zu erleichtern)

Stimulationskatheter und Paceport-Thermodilutionskatheter(zur Verwendung mit der transluminalen V-Stimulationssonde Modell D98100 und/oder transluminalen A-Stimulationssonde mit flexibler Spitze Modell D98500 von Chandler)

Überwachungskatheter

8 oder 8,5 2,7 oder 2,8

2,7 oder 2,82,8 oder 32,8 oder 32 oder 2,2

2,3 oder 2,52,7 oder 2,82,7 oder 2,82,7 oder 2,8

2,82,32,3

8 oder 8,58,5 oder 98,5 oder 96 oder 6,57 oder 7,58 oder 8,58 oder 8,58 oder 8,5

8,5 im Kit eingeschlossen77

98,5 oder 98 oder 8,5

98,5 oder 98 oder 8,58 oder 8,5

32,8 oder 3

2,7 oder 2,83

2,8 oder 32,7 oder 2,82,7 oder 2,8

CCOmbo/CEDV/VIPCCOmbo/CEDVCCO/CEDVCCOmbo/VIPCCOmboKHZVSvO2

Basis-TDVIPVIP+Pädiatrie-TDTD für kleine Gefäße (Erwachsene)Basis-TD Hi-ShoreBasis-TD S-SpitzeCardioCathControlCath C-Spitze (PVC-frei) (Latex-frei)

ControlCath C-Spitze (PVC-frei)

ControlCath S-Spitze (PVC-frei)

PaceportA-V PaceportStimulation-TD - A, V oder A-V StimulationBipolare Stimulation (femoral)Bipolare StimulationVIP Bipolare Stimulation

Doppellumen-Monitoring

Dreifachlumen-MonitoringDoppellumen-Monitoring PädiatrieOximetrie, kleine French-Gr.Pulmonale Angiographie

Katheter mit erweiterter Technologie – kontinuierliche hämodynamische Überwachung

26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm30 cm

30 cm30 cm30 cm15 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm

30 cm30 cm30 cm

30 cm

1,5–2,5 cmAndere Katheter sind erhältlich oder können nach Kundenangaben hergestellt werden.Alle Modellnummern mit einem „H” enthalten AMC Thromboshield, eine antibakterielle Heparinbeschichtung, die die Zahl lebender Mikroben auf der Produktoberfläche bei der Handhabung und Insertion verringert. Viele Katheter sind mit oder ohne Heparinbeschichtung erhältlich.

30 cm

30 cm30 cm

30 cm

31 cm31 cm 19 cm

19 cm19 cm

12 cm

27 cm , ,,

,,

,

,,,

Es handelt sich dabei nur um eine Referenztabelle und kein komplettes Verzeichnis aller Katheter. Alle Modellnummern mit einem „H” enthalten AMC Thromboshield, eine antibakterielle Heparinbeschichtung, die die Zahl lebender Mikroben auf der Produktoberfläche bei der Handhabung und Insertion verringert. Viele Katheter sind mit oder ohne Heparinbeschichtung erhältlich.

146

BERECHNUNGSKONSTANTEN FÜR THERMODILUTIONS-(BAD)-HERZZEITVOLUMINA

Swan-Ganz-Katheter Modell

InjektattemperaturKaltes Injektat (0-5 ºC) Raumtemperatur-Injektat (19-22 °C) Raumtemperatur-Injektat (23-25 °C)

10cc 5cc 3cc 10cc 5cc 3cc 10cc 5cc 3cc

096F6 0.547 0.259 0.144 0.582 0.280 0.161 0.608 0.305 0.180

131F7 0.542 0.247 0.132 0.578 0.274 0.154 0.595 0.287 0.165

132F5 -- 0.270 0.154 -- 0.292 0.170 -- 0.307 0.181

141HF7 0.542 0.247 0.132 0.578 0.274 0.154 0.595 0.287 0.165

143HTF7 0.554 0.259 -- 0.587 0.286 -- 0.599 0.291 --

C144F7 / S144F7 0.547 0.252 0.134 0.579 0.277 0.156 0.597 0.295 0.169

C145HF6 0.547 0.252 0.134 0.579 0.277 0.156 0.597 0.295 0.169

151F7 0.542 0.247 0.132 0.578 0.274 0.154 0.595 0.287 0.165

139F75 / 177F75 744F75 / 774F75

0.564 0.257 0.143 0.582 0.277 0.156 0.594 0.283 --

746F8 / 777F8 0.550 0.256 -- 0.585 0.282 -- 0.600 0.292 --

831HF75 0.564 0.262 0.139 0.588 0.283 0.158 0.612 0.301 0.177

834HF75 0.564 0.257 0.143 0.582 0.277 0.156 0.607 0.294 0.170

931HF75 0.564 0.262 0.139 0.588 0.283 0.158 0.612 0.301 0.177

991HF8 0.568 0.268 0.147 -- -- -- 0.616 0.302 0.176

Sw

AN

-G

AN

Z-K

AT

HE

TE

R –

A

DV

AN

CE

D U

ND

S

TA

ND

AR

D-T

EC

HN

OL

OG

IE

BERECHNUNGSKONSTANTEN EDwARDS HZV-SET + GESCHLOSSENES INJEKTAT-VERABREICHUNGSSYSTEM

Swan-Ganz-Katheter Modell

InjektattemperaturKaltes Injektat Raumtemperatur-Injektat

10cc (6-12°C) 5cc (8-16°C) 10cc (18-25°C) 5cc (18-25°C)

096F6 0.558 0.277 0.607 0.301

131F7 0.561 0.259 0.608 0.301

132F5 -- 0.285 -- 0.307

141HF7 0.561 0.259 0.608 0.301

143HTF7 0.569 0.266 0.589 0.287

C144F7 0.570 0.271 0.585 0.287

C145HF6 / S145HF6 0.570 0.271 0.585 0.287

151F7 0.561 0.259 0.608 0.301

139F75 / 177F75 744F75 / 774F75

0.574 0.287 0.595 0.298

746F8 / 777F8 0.559 0.263 0.602 0.295

831HF75 0.578 0.272 0.592 0.290

834HF75 0.574 0.287 0.595 0.298

931HF75 0.578 0.272 0.592 0.290

991HF8 0.553 0.277 (8-12°C) 0.607 0.295

147

Kurzübersicht



seit 1972

148

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

metabolischer Bedarf

VO2

200–250 ml/min

OxigenierungSaO2 98 %

PaO2 >80 mmHg

SauerstoffangebotDO2=CaO2 x HZV x 10

950–1150 ml/min

Sauerstoffver-brauch

VO2=200–250ml/min

HF60–80 Schläge/

min

Blutung

Hämodilution

Anämie

optimale HF

SV60–100 ml/Schlag

Vorlast

SchrittmacherRVEDVI

60–100 ml/m2

SVR800–1200

dyn-sec/cm-5

SVRI1970–2390dyne-sec/cm-5/m2

RVSWI5–10

Gm-m/m2/Schlag

SVI33–47

ml/Schlag/m2

PVR<250

dyn-sec/cm-5

PAOP6–12 mmHg

RVEF40–60 %

PADP8–15 mmHg

ZVD2–6 mmHg

Optimales R-R-Intervall

Nachlast Kontraktilität


SaO2

PaO2

FiO2

Beatmung

PEEP

Frösteln

Fieber

Unruhe

Schmerz

Muskelaktivität

Atemarbeit

SvO2

60–80 %

KHZV4–8 lpm

HämoglobinHb 12–16 g/dlHkt 35–45 %

Algorithmus des advanced Swan-Ganz-Katheters

149

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

Erweiterter minimal invasiver Algorithmus

metabolischer Bedarf

VO2

200–250 ml/min

OxigenierungSaO2 98 %

PaO2 >80 mmHg

HF60–80 bpm

Blutung

Hämodilution

Anämie

optimale HF

SV60–100 ml/Schlag

Vorlast

SVV13

SVR800–1200

dyn-sec/cm-5

SVRI1970–2390

dyn-sec/cm-5/m2

SVI33–47

ml/Schlag/m2

ZVD2–6 mmHg

Nachlast Kontraktilität

SaO2

PaO2

FiO2

Beatmung

PEEP

Frösteln

Fieber

Unruhe

Schmerz

Muskelaktivität

Atemarbeit

ScvO270 %

KHZV4–8 l/min

HämoglobinHb 12–16 g/dlHct 35–45 %

SauerstoffangebotDO2=CaO2 x HZV x 10

950–1150 ml/min

Sauerstoffver-brauch

VO2=200–250ml/min

Schrittmacher



150

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

Zielorientiertes Protokoll für den advanced Swan-Ganz-Katheter

normal(60–80 %)

nichts tun

niedrig(<60 %)

<8 g/dlAnämie

niedrig(Hypoxämie)

normal (>95 %)(erhöhte O2ER)

Hl hoch(>2,5 l/min/m2)

PAOP >18 mmHgRVEDVI >140 ml/m2

Herzinsuffizienz

>8 g/dl Stress, Angst, Schmerz

(VO2 hoch )

PAOP <10 mmHgRVEDVI <80 ml/m2

Hypovolämie

Hl niedrig(<2,0 l/min/m2)

Beurteilen: Gewebeoxigenierung

Laktatspiegel Basendefizit

Herzzeitvolumen

Hämoglobin PAOP/RVEDVI

Sauerstofftherapie, PEEP erhöhen

Analgosedierung Bluttransfusion Fluid challenge

Dobutamin

hoch(>80 %)

SaO2

SvO2

Zielwert: Mittlerer arterieller Druck von >65 mmHg

Modifziert nach Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.

151

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

Erweitertes minimal invasives zielgerichtetes Protokoll

normal(>70%)

Nichts tun

niedrig(<70%)

<8 g/dl Anämie

niedrig(Hypoxämie)

normal (>95%)(erhöhte O2ER)

Hl hoch(>2,5 l/min/m2)

**SVV <10% Herzinsuffizienz

>8 g/dl Stress, Unruhe, Schmerz

(hoher VO2)

*SVV >15% Hypovolämie

Hl niedrig(<2,0 l/min/m2)

Beurteilen: Gewebeoxigenierung

Laktatspiegel Basendefizit

FloTrac-Herzzeitvolumen

Hämoglobin SVV

Sauerstofftherapie, PEEP erhöhen

Analgosedierung Bluttransfusion Fluid challenge

Dobutamin

hoch(>80%)

SaO2

ScvO2

Auf einen mittleren arteriellen Druck von >65 mmHg therapieren

* Wird unter Berücksichtigung der Limitationen der SVV als Indikator für die Volumenreagibilität verwendet.

** Ansprechen des Herzzeitvolumens auf Flüssigkeitsprovokation oder passives Beinheben, wenn SVV nicht in Frage kommt.

Modifziert nach Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.

152

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

Early goal-directed therapy (EGDT) in der Behandlung von Sepsis oder septischem Schock

Rivers, Emanuel, Nguyen, Bryant et al; Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001.

Sauerstoffgabe ± Intubation & mechanische

Beatmung

Inotropika

Zentralvenöse & arterielle Katheterisierung

Sedierung, ggfs. Muskelrelaxierung

(falls intubiert) oder beide

Stationäre Aufnahme

ZVD

MAP

ScvO2

Kristalloide Infusion

<8 mmHg

nein

ja

>90 mmHg

<70%

<70%

<65 mmHg

8–12 mmHg

≥65 mmHgund

≤90 mmHg≥70%

Kolloide Infusion

vasoaktive Wirkstoffe

Transfusion von roten Blutkörperchen, bis Hämatokrit ≥30%

Ziele erreicht

≥70%

Protokoll für die frühe zielorientierte Therapie

153

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

Physiologischer Algorithmus unter Verwendung von SVV, SVI und ScvO2

Physiologischer Algorithmus unter Verwendung von SVV, SVI & ScVO2

Volumenreagibel:SVV >13 %

DO2, O2-Extraktion, SVV & SVI neu bewerten

nein

ScvO2 O2-Extraktion bewerten

SVI niedrigSVI normal

? Vasopressor** ? Inotropika*

Physiologischer Algorithmus unter Verwendung von SVV und SVI

Physiologischer Algorithmus unter Verwendung von SVV und SVI

Volumenreagibel:SVV >13 %

neinja

SVI hochSVI normalFlüssigkeitsgabe SVI niedrig

DiuretikumVasopressor Inotropikum

* Wenn die O2-Extraktion hoch ist, kann ein Inotropikum erforderlich sein, um den Kreislauf zu unterstützen.

** Da die individuelle Organperfusion auch vom Blutdruck abhängen kann, erfordert ein MAP-Ziel von > 60-65 mmHg evtl. den Einsatz eines Vasopressors, selbst wenn die O2-Extraktion normal ist.

McGee, William T., Mailloux, Patrick, Jodka, Paul, Thomas, Joss: The Pulmonary Artery Catheter in Critical Care; Seminars in Dialysis-Vol. 19, No 6, November-December 2006, pp. 480-491.

154

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

Algorithmus für akutes Lungenödem, Hypotonie, Schock

Klinische Zeichen: Schock, Hypoperfusion, Herzinsuffizienz,

akutes LungenödemWahrscheinlichstes Problem?

Akutes Lungenödem

Systolischer BDBD bestimmt sekundäre Maßnahmen(siehe unten)

Systolischer BD<70 mmHgZeichen/Symptome für Schock

Systolischer BD70 bis 100 mmHgZeichen/Symptome für Schock

Volumenproblem Pumpproblem

Blutdruck?

Bradykardie(siehe Algorithmus)

Tachykardie(siehe Algorithmus)

Frequenzproblem

• Noradrenalin0,5 bis 30 μg/min IV

• Dopamine2 bis 20 μg/kg /min IV

Systolischer BD70 bis 100 mmHgKeine Zeichen/Symptome für Schock

Systolischer BD>100 mmHg

Sofortmaßnahmen• Sauerstoff und Intubation nach Bedarf• Nitroglyzerin gl• Furosemid IV 0,5 bis 1 mg/kg• Morphin IV 2 bis 4 mg

Sekundärmaßnahmen – akutes Lungenödem• Nitroglyzerin wenn SBD >100 mmHg• Dopamin wenn SBD = 70 bis 100 mmHg, Zeichen/Symptome für Schock• Dobutamin wenn SBD >100 mmHg, keine Zeichen/Symptome für Schock

Weitere diagnostische und therapeutische Überlegungen• reversible Ursachen identifizieren und behandeln• Katheterisierung der Pulmonalarterie• intraaortale Ballonpumpe• Angiographie und perkutane Koronarintervention• zusätzliche diagnostische Untersuchungen• chirurgische Interventionen• zusätzliche medikamentöse Therapie

Verabreichen• Flüssigkeiten• Bluttransfusion• Ursachenspezifische InterventionenEvtl. Vasopressoren

• Dobutamine2 bis 20 μg/kg pro Minute IV

• Nitroglycerin10 bis 20 μg/min IV

Dieser Algorithmus wurde vom ACC/ AHA STEMI Guidelines Committee geprüft, jedoch auf der 2005 AHA Guidelines Conference nicht für CPR und ECC ausgewertet.

155

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

Frühe zielorientierte Therapie bei herzchirurgischen Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko

ScvO2

≥70 %

< 70% <70 %

HI <2,5

nein

100 ml kristalloide Infusion

ZVD <6 mmHg/SVV >10 %

ZVD >6, MAP <90,SVRI <1500, SVI <30

vasoaktive und inotropische Wirkstoffe

Transfusion von roten Blutkörperchen,

bis HKT >30 %

Ziele erreicht

ScvO2

Malholtra PK, Kakani M, Chowdhury U, Choudhury M, Lakshmy R, Kiran U. Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients. Ann Card Anaesth 2008;11:27-34.

156

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

Typische hämodynamische Profile bei verschiedenen Notfällen

Zust

and

HF

MA

PH

ZV/

HI

ZVD

/ RA

PPA

P/ P

AOP

Not

izen

Link

sher

zver

sage

n↑

↓↓

↑↑

Lung

enöd

em (k

ardi

ogen

)↑

N,↓

↓↑

↑PA

OP

>25

mm

Hg

Mas

sive

Lun

gene

mbo

lie↑

↓↓

↑ N

↑PA

D >

PAO

P um

>5

mm

Hg↑

PVR

Aku

ter

Vent

rike

lsep

tum

defe

kt↑

↓↓

↑↑

riesig

e v-

Wel

len

in d

er

PAO

P-Ku

rve

Ans

tieg

in S

vO2

bem

erkb

ar

Aku

te

Mit

ralk

lapp

enin

suffi

zien

z↑

↓↓

↑↑

riesig

e v-

Wel

len

in d

er

PAO

P-Ku

rve

Kein

Ans

tieg

in S

vO2

bem

erkb

ar

Her

ztam

pona

de↑

↓↓

↑↑

ZVD,

PAD

und

PAO

P au

sgeg

liche

n↓

RVED

VI

Rech

tshe

rzve

rsag

en↑

,V↑

,V↓

↑PA

OP

N/↓

↑RV

EDVI

Hyp

ovol

ämis

cher

Sch

ock

↑↓

↓↓

↓↑

Saue

rsto

ffext

rakt

ion

↑SV

R

Kard

ioge

ner

Scho

ck↑

↓↓

N,↑

↑↑

Saue

rsto

ffext

rakt

ion

↑SV

R

Sept

isch

er S

choc

k↑

↓↓

↓,N

↓,N

SVR-

Ände

rung

, ↓

Saue

rsto

ffext

rakt

ion

↓SV

R

157

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

Tabellen, Klassifizierungen, Skalen und Systeme

KLASSIFIZIERUNG VON KARDIOVASKULÄREN ERKRANKUNGEN DURCH DIE NEw YORK HEART ASSOCIATION

Klasse Subjektive Einschätzung

I

Normales HZV ohne systemische oder pulmonale Stauung; asymptomatisch im Ruhezustand und bei großer Anstrengung

II

Normales HZV bei mäßig ansteigender pulmonaler systemischer Stauung; symptomatisch bei Anstrengung

III

Normales HZV bei deutlich ansteigender pulmonaler systemischer Stauung; symptomatisch bei leichter Anstrengung

IV

HZV im Ruhezustand reduziert bei deutlich ansteigender pulmonaler systemischer Stauung; symptomatisch im Ruhezustand

Klinische Beschreibung der Untergruppe

Herzindex l/min/m2

PAOP mmHg

Therapie

I Keine Insuffizienz 2.7 ± 0.5 12 ± 7 Analgo-Sedierung

II Isolierte pulmonale Stauung

2.3 ± 0.4 23 ± 5 Normaler BD: Diuretika ↑ BD: Vasodilatatoren

III Isolierte periphere Hypoperfusion

1.9 ± 0.4 12 ± 5 ↑ HF: Volumen zuführen ↓ HF: Schrittmacher

IV Pulmonale Stauuung und Hypoperfusion

1.6 ± 0.6 27 ± 8 ↓ BD:

Inotropika Normaler BD: Vasodilatatoren

FORRESTER-KLASSIFIKATION HÄMODYNAMISCHER UNTERGRUPPEN VON AKUTEM MYOKARDINFARKT

158

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

GLASGOw-KOMASKALA

ATLS-TABELLE

Neurologische Funktion Punkte

Augen öffnen spontan nach Aufforderung bei Schmerzreiz kein

4 3 2 1

Motorische Reaktion befolgt Aufforderungen gezielte Schmerzabwehr ungezielte Schmerzabwehr Beugeabwehr Strecksynergismen keine Reaktion

6 5 4 3 2 1

Verbale Kommunikation orientiert desorientiert unzusammenhängende Worte unverständliche Laute keine verbale Reaktion

5 4 3 2 1

Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV

Blutverlust (ml) <750 750–1500 1500–2000 >2000

Blutverlust (% Blutvolumen)

<15% 15%–30% 30%–40% >40%

Pulsfrequenz (bpm) <100 >100 >120 >140

Blutdruck normal normal verringert verringert

Pulsdruck (mmHg)

normal oder erhöht

verringert verringert verringert

Atemfrequenz 14–20 20–30 30–40 >35

Urinproduktion (ml/h)

30 oder mehr 20–30 5–15 vernachlässigbar

ZNS-Mentalzustand

leicht unruhig etwas unruhig unruhig und konfus

konfus und lethargisch

Flüssigkeitsersatz Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte + Blut

Elektrolyte + Blut

Geschätzter Flüssigkeits- und Blutbedarf eines 70 kg schweren Mannes

INITIALE SyMPTOMATIK

159

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

RICHTLINIEN FÜR FLUID CHALLENGE

• Nach Ablauf der 10 Minuten bzw. der Flüssigkeitsprovokation Profil neu bewerten

• Provokation abbrechen, wenn PAOP >7 mmHg oder ZVD >4 mmHg ansteigt

• Provokation wiederholen, wenn PAOP >3 mmHg oder ZVD >2 mmHg ansteigt

• Patient 10 Minuten beobachten und Profil neu bewerten, wenn PAOP >3 mmHg,

aber <7 mmHg bzw. ZVD >2 mmHg, aber <4 mmHg ansteigt

• SVI und RVEDVI beobachten, falls RV-Volumenwerte verfügbar sind

• Provokation abbrechen, wenn: SVI weniger als 10 % ansteigt und RVEDVI 25 %

ansteigt oder RVEDVI >140 ml/m2 und PAOP >7 mmHg ansteigt

Zusätzliche Richtlinien für RVEDVI-Basiswerte:

• Wenn RVEDVI <90 ml/m2 oder im mittleren Bereich von 90-140 ml/m2 liegt,

Flüssigkeitsprovokation einleiten

• Wenn RVEDVI >140 ml/m2 liegt, keine Flüssigkeitsprovokation einleiten

PAOP* mmHg Volumen der Flüssigkeitsprovokation/ 10 Minuten

ZVD* mmHg

<12 mmHg 200 ml/min oder 20 cl/min <6 mmHg

12–16–18 mmHg 100 ml/min oder 10 cl/min 6–10 mmHg

>16–18 mmHg 50 ml/min oder 5 cl/min >10 mmHg

BASISWERTE

* Die Quellen differieren hinsichtlich der PAOP- und ZVD-Bereiche

160

hoher abnormaler Bereich niedriger abnormaler Bereich

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperaturrektal (°C)

≥41° 39–40.9°

38.5°–38.9°

36°–38.4° 34°–35.9°

32°–33.9°

30°–31.9°

≤29.9°

Mittlerer arterieller Druck - mmHg

≥160 130–159 110–129

70–109 50–69 ≤49

Herzfrequenz (ventrikulär)

≥180 140–179 110–139

70–109 55–69 40–54 ≤39

Atemfrequenz (spontan oder beatmet)

≥50 35–49 25–34 12–24 10–11 6–9 ≤5

Oxygenierung A-aDO2 oder PaO2 (mmHg)a. FIO2 ≥0,5 A-aDO2 aufzeichnenb. FIO2 ≤0,5 nur PaO2 aufzeichnen

≥500 350-499 200-349 <200

PO2>7 PO2 61-70

PO2 55-60

Arterieller pH ≥7.7 7.6–7.69 7.5–7.59 7.33–7.49 7.25–7.32

7.15–7.24

<7.15

Serum-Natrium(mMol/l)

≥180 160–179 155–159

150–154 130–149 120–129 111–119 ≤110

Serum-Kalium(mMol/l)

≥7 6–6.9 5.5–5.9 3.5–5.4 3–3.4 2.5–2.9 <2.5

Serum-Kreatinin (mg/dl)(doppelte Punktzahl für akutes Nierenversagen)

≥3.5 2–3.4 1.5–1.9 0.6–1.4 <0.6

Hämatokrit (%) ≥60 50–59.9 46–49.9 30–45.9 20–29.9 <20

Weiße Blutkörperchen (gesamt/mm3) (in 1000er)

≥40 20–39.9 15–19.9 3–14.9 1–2.9 <1

Punktzahl auf der Glasgow-Komaskala (GCS) = 15 minus tatsächliche GCS

Serum-HCO3 (venös - mMol/l) [nicht ratsam, nur falls keine BGA]

≥52 41–51.9 32–40.9 22–31.9 18–21.9 15–17.9 <15

APACHE II-KLASSIFKATIONSSYSTEM DER SCHwERE VON ERKRANKUNGEN

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

A. Akute physiologische Punktzahl (APP):

Summe der 12 individuellen Variablen aus obiger Tabelle.

PO2<55

161

B.Alterspunkte:

Alterspunkte gemäß nebenstehender Tabelle berechnen.

C. Punkte für chronische Erkrankungen:

Wenn die Vorgeschichte des Patienten eine schwere Organinsuffizienz aufweist oder eine Immunschwäche vorliegt, Punkte wie folgt berechnen:

a. nicht operierte oder postoperative Patienten nach Notfall-OP - 5 Punkte

oderb. postoperative Patienten nach elektiver OP - 2 Punkte

Definitionen

Die Organinsuffizienz bzw. Immunschwäche muss vor der Krankenhauseinweisung manifest sein und folgende Kriterien erfüllen:

Leber: Bioptisch gesicherte Zirrhose und nachgewiesene portale Hypertonie; Episoden von oberen GI-Blutungen aufgrund portaler Hypertonie; oder Episoden von Leberversagen/Enzephalopathie/Koma.

Kardiovaskulär: NewYorkHeartAssociationKlasseIV.

Atmung: Chronische restriktive, obstruktive oder vaskuläre Erkrankung mit resultierender schwerer Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit, z. B. unfähig zum Treppensteigen oder zu Hausarbeiten; oder nachgewiesene chronische Hypoxie, Hyperkapnie, sekundäre Polyzythämie, schwere pulmonale Hypertonie (>40 mmHg), oder Beatmungspflichtigkeit.

Nieren: Langzeitdialyse.

Immunschwäche: Immunsuppression, Chemotherapie, Bestrahlung, Langzeit- oder kürzlich zurückliegende hoch dosierte Steriodtherapie, oder Erkrankung in einem Stadium, in der die Resistenz gegen Infektionen reduziert ist, z. B. Leukämie, Lymphom, AIDS.

APACHE II-Punktzahl

Summe A + B + C A. APP-Punkte B. Alterspunkte C. chronische Krankheitspunkte Apache II-Gesamtpunktzahl

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

Alter (in Jahren): Punkte

<44 0

45–54 2

55–64 3

65–74 5

>75 6

162

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

ACC/AHA-Richtlinien zum Einsatz von Pulmonalarterienkathetern und der arteriellen DrucküberwachungEmpfehlungen für ein Monitoring mittels Pulmonalarterienkatheter (PAK):

Klasse I

1. Ein PAK-Monitoring sollte in folgenden Fällen erfolgen:

a. Zunehmende Hypotonie, die nicht auf Flüssigkeitstherapie anspricht, oder diese kontraindiziert sein könnte

b. Verdacht auf mechanische Komplikationen bei STEMI, (d. h. VSD, Papillarmuskelruptur oder freie Wandruptur mit Perikardtamponade), wenn kein Echokardiogramm durchgeführt wurde

Klasse IIa

1. Ein PAK-Monitoring kann in folgenden Fällen vorteilhaft sein:

a. Hypotonie ohne pulmonale Stauung, die nicht auf Flüssigkeitstherapie anspricht

b. Kardiogener Schock

c. Schwere oder progressive Herzinsuffizienz oder Lungenödem, die nicht schnell auf eine Therapie ansprechen

d. Persistierende Zeichen für Hypoperfusion ohne Hypotonie oder pulmonale Stauung

e. Patienten unter Vasopressoren/Inotropika

163

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

Klasse III

1. Ein PAK-Monitoring ist nicht empfehlenswert bei STEMI ohne manifeste hämodynamische Instabilität oder Störungen im Gasaustausch.

Empfehlungen für intraarterielle Drucküberwachung:

Klasse I

1. Eine intraarterielle Drucküberwachung sollte in folgenden Fällen erfolgen:

a. Schwere Hypotonie (systolischer Arteriendruck unter 80 mmHg)

b. Patienten unter Vasopressoren/Inotropika

c. Kardiogener Schock

Klasse II

1. Eine intraarterielle Drucküberwachung kann bei Patienten vorteilhaft sein, die intravenös Nitroprussidnatrium oder andere starke Vasodilatatoren erhalten.

Klasse IIb

1. Eine intraarterielle Drucküberwachung kann bei Patienten in Erwägung gezogen werden, die intravenös Inotropika erhalten.

Klasse III

1. Eine intraarterielle Drucküberwachung ist nicht empfehlenswert bei STEMI ohne pulmonale Stauung mit adäquater Gewebeperfusion und ohne zirkulatorische Unterstützung.

164

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

Normale hämodynamische Parameter und Laborwerte

Parameter Gleichung Normaler Bereich

Arterieller Blutdruck (BD) systolisch (SBD)diastolisch (DBD)

100–140 mmHg60–90 mmHg

Mittlerer arterieller Druck (MAP) [SBD + (2 x DBD)]/3 70–105 mmHg

Rechtsatrialer Druck (RAP) 2–6 mmHg

Rechtsventrikulärer Druck (RVP) systolisch (RVSP)diastolisch (RVDP)

15–30 mmHg2–8 mmHg

Pulmonalarteriendruck (PAP) systolisch (PASP)diastolisch (DPAP)

15–30 mmHg8–15 mmHg

Mittlerer Pulmonalarteriendruck (MAP) PASP + (2 x DPAP)/3 9–18 mmHg

Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP) 6–12 mmHg

Linksatrialer Druck (LAP) 4–12 mmHg

Herzzeitvolumen (HZV) HF x SV/1000 4,0 – 8,0 l/min

Herzindex (HI) HZV/BSA 2,5–4,0 l/min/m2

Schlagvolumen (SV) HZV/HF x 1000 60 – 100 ml/Schlag

Schlagvolumen-Index (SVI) HI/HF x 1000 33–47 ml/m2/Schlag

Schlagvolumen-Variation (SVV) [(SVmax-SVmin)/SVmittel] x 100

10–15%

Systemischer Gefäßwiderstand (SVR) 80 x (MAP–RAP)/HZV 800-1200 dyn-sec/cm-5

Systemischer Gefäßwiderstandindex (SVRI) 80 x (MAP–RAP)/HI 1970-2390 dyn-sec/cm-5/m2

Pulmonaler Gefäßwiderstand (PVR) 80 x (MPAP–PAOP)/HZV <250 dyn-sec/cm-5

Pulmonaler Gefäßwiderstandindex (PVRI) 80 x (MPAP–PAOP)/HI 255-285 dyn-sec/cm-5/m2

Linksventrikuläre Schlagarbeit (LVSW) SV x (MAP-PAOP) x 0,0136 58-104 g/m/Schlag

Linksventrikulärer Schlagarbeitsindex (LVSWI) SVI x (MAP–PAOP) x 0,0136 50–62 g/m2/Schlag

Rechtsventrikuläre Schlagarbeit (RVSW) SV x (MAP-CVP) x 0,0136 8–16 g/m/m2

Rechtsventrikulärer Schlagarbeitsindex (RVSWI) SVI x (MPAP–CVP) x 0,0136 5–10 g/m2/Schlag

Koronarer Perfusionsdruck (CPP) diastolischer BD–PAOP 60–80 mmHg

Rechtsventrikuläres enddiastolisches Volumen (RVEDV)

SV/EF 100 – 160 ml

Rechtsventrikulärer enddiastolischer Volumenindex (RVEDVI)

RVEDV/BSA 60–100 ml/m2

Rechtsventrikuläres endsystolisches Volumen (RVESV)

EDV–SV 50 – 100 ml

Rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion (RVEF) SV/EDV x 100 40–60%

NORMALE HÄMODYNAMISCHE PARAMETER – ERwACHSENE

165

SAUERSTOFFPARAMETER – ERwACHSENE

Parameter Gleichung Normaler Bereich

Arterieller Sauerstoffpartialdruck (PaO2) 75–100 mmHg

Arterieller CO2-Partialdruck (PaCO2) 35–45 mmHg

Bikarbonat (HCO3) 22–26 mEq/l

pH 7.34–7.44

Arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2) 95–100%

Gemischt-venöse Sättigung (SvO2) 60–80%

Zentralvenöse Sauerstoffsättigung

(ScvO2)

70%

Arterieller Sauerstoffgehalt (CaO2) (0,0138 x Hb x SaO2 [%]) + 0,0031 x PaO2 16–22 ml/dl

Venöser Sauerstoffgehalt (CvO2) (0,0138 x Hb x SvO2 [%]) + 0,0031 x PvO2 15 ml/dl

A-V Sauerstoffgehalt-Differenz (C(a-v)O2) CaO2 – CvO2 4–6 ml/dl

Sauerstoffangebot (DO2) CaO2 x HZV x10 950–1150 ml/min

Sauerstoffangebotsindex (DO2I) CaO2 x HI x 10 500–600 ml/min/m2

Sauerstoffverbrauch (VO2) C(a-v)O2 x HZV x 10 200–250 ml/min

Sauerstoffverbrauchsindex (VO2I) C(a-v)O2 x HI x 10 120–160 ml/min/m2

Sauerstoffextraktionsrate (O2ER) (CaO2 – CvO2)/CaO2 x 100 22–30%

Sauerstoffextraktionsindex (O2EI) (SaO2 – SvO2)/SaO2 x 100 20–25%

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

166

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

NORMALE BLUTLABORwERTE

Test Konventionelle Einheiten(Referenzwerte*)

SI-Einheiten

Chemie

Natrium (Na) 135–145 mEq/l 135–145 mmol/l

Kalium (K) 3,5–5,0 mEq/l 3,5–5,0 mmol/l

Chlorid (CI) 100–108 mEq/l 100–108 mmol/l

Kohlendioxid (CO2) 22–26 mEq/l 22–26 mmol/l

Glukose (BZ) 70–100 mg/dl 3,9–6,1 mmol/l

Harnstoff-Stickstoff (BUN) 8–20 mg/dl 2,9–7,5 mmol/l

Kreatinkinase (CK) Männer: 55–170 E/lFrauen: 30–135 E/l

Männer: 0.94–2.89 mkat/lFrauen: 0.51–2.3 mkat/l

Kreatinin 0,6–1,2 mg/dl 53–115 mmol/l

Kalzium (Ca) 8,2–10,2 mEq/l 2,05–2,54 mmol/l

Magnesium (Mg) 1,3–2,1 mg/dl 0,65–1,05 mmol/l

Bilirubin (direkt/indirekt) <0,5–1,1 mg/dl <6,8–19 mmol/l

Amylase 25–85 U/l 0,39–1,45 mkat/l

Lipase <160 E/l <2,72 mkat

Anionenlücke 8–14 mEq/l 8–14 mmol/l

Laktat 0,93–1,65 mEq/l 0,93–1,65 mmol/l

Alaninaminotransferase (ALT, GPT)

8–50 IE/l 0,14–0,85 mkat/l

Aspartataminotransferase (AST, GOT)

7–46 E/l 0,12–0,78 mkat/l

Hämatologie

Rote Blutkörperchen Männer: 4,5–5,5 Millionen/mlFrauen: 4–5 Millionen/ml

4,5–5,5 x 1012/l4–5 x 1012/l

Weiße Blutkörperchen 4000–10.000/ml 4–10 x 109/l

Hämoglobin (Hb) Männer: 12,4–17,4 g/dlFrauen: 11,7–16 g/dl

124–174 g/l117–160 g/l

Hämatokrit (Hkt) Männer: 42%–52%Frauen: 36%–48%

0.42–0.520.36–0.48

167


SI-Einheiten

Lipide/Lipoproteine

Gesamt-Cholesterin:Wünschenswerter Bereich

Männer: <205 mg/dlFrauen: <190 mg/dl

<5,3 mmol/l<4,9 mmol/l

LDL-Cholesterin: Wünschenswerter Bereich

<130 mg/dl <3,36 mmol/l

HDL-Cholesterin:Wünschenswerter Bereich

Männer: 37–70 mg/dlFrauen: 40–85 mg/dl

0,96–1,8 mmol/l1,03–2,2 mmol/l

Triglyzeride Männer: 44–180 mg/dlFrauen: 11–190 mg/dl

0,44–2,01 mmol/l0,11–2,21 mmol/l

Koagulation

Plättchen 150.000–400.000/mm3

Prothrombinzeit (PT) 10–13 sec

Internationales normalisiertesVerhältnis (INR)

2,0–3,0 bei Warfarintherapie; 2,5–3,5 bei mech. Herzklappenprothesen

Plasmathrombinzeit (PTT) 60–70 sec

Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT)

35–45 sec

Aktivierter Gerinnungsfaktor

(ACT)

107 ± 13 sec

Fibrinabbauprodukte (FSP) <10 mg/ml <10 mg/dl

D-Dimer neg. oder <250 mg/l

Fibrinogen 200–400 mg/dl 2–4 g/l

NORMALE BLUTLABORwERTE [FORTS.]

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

SI-Einheiten = internationale Einheiten

*Referenzwerte variieren aufgrund unterschiedlicher lokaler Labortechniken und Methoden.

168


SI-Einheiten

Kardiologische Biomarker

Kreatinkinase (CK) Männer: 55–170 E/lFrauen: 30–135 E/l

0,94–2,89 mkat/l0,51–2,3 mkat/l

CK-Isoenzyme: CK-MM (Muskel) CK-MB (Myokard) CK-MB bei Myokardinfarkt: Beginn: 4–6 Stunden Spitze: 12–24 Stunden Dauer: 2 Tage

95–100%0–5%

Troponin I bei Myokardinfarkt: Beginn: 4–6 Stunden Spitze: 10–24 Stunden Dauer: 7–10 Tage

0–0,2 ng/ml

Myoglobin bei Myokardinfarkt: Beginn: 2–4 Stunden Spitze: 8–12 Stunden Dauer: 24–30 Tage

Männer: 20–90 ng/mlFrauen: 10–75 ng/ml

Andere kardiologische Tests

Hochempfindlicher Test des C-reaktiven Proteins (hs-CRP)

niedrig: <1,0 mg/dldurchschn.: 1,0–3,0 mg/lhoch: >3,0 mg/l

B-Typ natiuretische Peptide (BNP)

<100 pg/ml

NORMALE BLUTLABORwERTE [FORTS.]

KU

RZÜ

BER

SIC

HT

SI-Einheiten = internationale Einheiten

*Referenzwerte variieren aufgrund unterschiedlicher lokaler Labortechniken und Methoden.

Literaturhinweise


wissenscHaftlicH funDierte weiterbilDung

seit 1972

170

LIT

ER

ATU

RH

INw

EIS

E

Literaturhinweise

ANATOMIE UND PHYSIOLOGIE

Alspach JG. Core curriculum for critical care nursing. 6th ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2006.

Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.

Dantzker DR, Scharf SM. Cardiopulmonary Critical Care. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1998.

Darovic GO. Hemodynamic monitoring: invasive and noninvasive clinical application. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2002.

Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek PM. Textbook of critical care. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.

Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier Inc.; 2006.

Headley JM. Strategies to optimize the cardiorespiratory status of the critically ill. AACN Clinical Issues in Critical Care Nursing. 1995;6(1):121-134.

Headley JM, Diethorn ML. Right ventricular volumetric monitoring. AACN Clinical Issue. 1993;4(1):120-133.

McGee WT, Jodka P: Oxygen transport and tissue oxygenation. In: Higgins TL, Steingrub JS, Kacmarek RM, Stoller JK. Cardiopulmonary Critical Care. BIOS Scientific Publishers, Ltd. Oxford UK; 2002. pp. 35-46.

McGee WT, Veremakis C, Wilson GL. Clinical importance of tissue oxygenation and use of the mixed venous blood gas. Res Medica. 1988;4(2):15-24.

Perret C, Tagan D, Feihl F, Marini JJ. The pulmonary artery catheter in critical care.Cambridge: Blackwell Science Inc.; 1996.

Thelan LA, Davie JK, Urden LD, Lough ME. Critical care nursing: diagnosis and management. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1994.

Woods SL, Froelicher ESS, Motzer SU, Bridges EJ. Cardiac nursing. 5th ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

BASISMONITORING Drucküberwachung

Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical care. 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott; 2002.

Daily EK, Schroeder JS. Techniques in bedside hemodynamic monitoring. 5th ed. St. Louis: Mosby; 1994.

Darovic, GO. Hemodynamic monitoring: invasive and noninvasive clinical application. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2002.

Fawcett J. Hemodynamic Monitoring Made Easy. 1st ed. Baillere Tindall; 2005. 240p.

Headley, JM. Advanced Monitoring of Critical Functions. Springhouse Corporation; 1994. Chapter 3, Techniques of Pressure Monitoring.

171

LIT

ER

ATU

RH

INw

EIS

E

Headley, JM. Advanced Monitoring of Critical Functions. Springhouse Corporation; 1994. Chapter 5, Monitoring Pulmonary Artery and Central Venous Pressures.

Imperial-Perez F, McRae M, Gawlinski A, Keckeisen M, Jesurum J. AACN protocols for practice: Hemodynamic Monitoring. 1998.

Mims BC, Toto KH, Luecke LE, Roberts MK, Brock JD, Tyner TE. Critical care skills: a clinical handbook. 2nd ed. St. Louis: Saunders; 2004.

Woods SL, Froelicher ESS, Motzer SU, Bridges EJ. Cardiac nursing. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

Zentraler Venenzugang

Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR, Shoemaker WC. Textbook of critical care. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995.

Baranowski L. Central venous access devices: current technologies, uses and management strategies. J Intravenous Nurs. 1993;16:167-194.

Calkins DR, et al. 5 million lives campaign. Getting started kit: prevent central line infections how-to guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008.

Darouiche RO, Raad I, Heard J, Thornby JI, Wenker OC, Gabrielli A, et al. A comparison of two antimicrobial-impregnated central venous catheters. Catheter Study Group. N Engl J Med. 1999;340(1):1-8.

Hanna H, Bahna P, Reitzel R, Dvorak T, et al. Comparative in vitro efficacies and antimicrobial durabilities of novel antimicrobial central venous catheters. Amer Society Microbiology. 2006;50(10):3283-3288.

Haxhe JJ, D’Hoore W. A meta-analysis dealing with the effectivensss of chlorhexidine and silver sulfadiazine impregnated central venous catheters. J Hosp Infect. 1998;40(2):166-168.

Kaplan JA. Cardiac anesthesia. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993.

Laster J, Silver D. Heparin-coated catheters and heparin-induced thrombocytopenia. J Vasc Surg. 1988;7(5):667-672.

Maki DG, Stolz SM, Wheeler S. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1997;127(4):3257-266.

Maschke SP, Rogove HJ. Cardiac tamponade associated with a multi-lumen central venous catheter. Crit Care Med. 1984;12(7):611-613.

McGee WT, Mallory DL. Cannulation of the internal and external jugular veins. In: Kirby RR, Taylor RW. Problems in Critical Care. Philadelphia: JP Lippincott Co; 1988. pp. 217-241.

McGee WT, Steingrub JS, Higgins TL. Techniques of vascular access for invasive hemodynamic monitoring. In: Higgins TL, Steingrub JS, Kacmarek RM, Stoller JK. Cardiopulmonary Critical Care. Oxford UK: BIOS Scientific Publishers; 2002. pp. 381-399.

Mermel L, Stolz S, Maki D. Surface antimicrobial activity of heparin-bonded and antiseptic-impregnated vascular catheters. J Infect Dis. 1993;167:920-924.

NICE: Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. National Institute for Clinical Excellence. Tech Appraisal No. 49.

O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular

172

LIT

ER

ATU

RH

INw

EIS

E

catheter-related infections. MMWR. 2002;51(RR-10):1-29.

Pemberton LB, Ross V, Cuddy P, et al. No difference in catheter sepsis between standard and antiseptic central venous catheters. A prospective randomized trial. Arch Surg. 1996;131(9):986-989.

Raad II. Vascular catheters impregnated with antimicrobial agents: present knowledge and future direction. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18(4):227-229.

Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Andrew M. Benefit of heparin in central venous and pulmonary artery catheters. CHEST. 1998;113:165-71.

Russell LM, Weinstein RA. Antimicrobial-coated central venous catheters–icing on the cake or the staff of life? Crit Care Med. 1998;26(2):195-196.

Veenstra DL, Saint S, Saha S, et al. Efficacy of antiseptic-impregnated central venous catheters in preventing catheter-related bloodstream infection: a meta-analysis. JAMA. 1999;281(3):261-267.

ERwEITERTE MINIMAL INVASIVE ÜBERwACHUNG

FloTrac

Biais M, Nouette-Gaulain K, Cottenceau V, Revel P, Sztark F. Uncalibrated pulse contour-derived stroke volume variation predicts fluid responsiveness in mechanically ventilated patients undergoing liver transplantation. Br J Anaesth. 2008 Dec; 101(6):761-8. Epub 2008 Oct 12.

Button D, Weibel L, Reuthebuch O, Genoni M, Zollinger A, Hofer CK. Clinical evaluation of the FloTrac/Vigileo system and two established continuous cardiac output monitoring devices in patients undergoing cardiac surgery. Br J Anaesth. 2007 Sep; 99(3):329-36. Epub 2007 Jul 12.

CollangeO,XavierL,KuntzmanH,CalonB,SchaefferR,PottecherT,DiemunschP, Pessaux P. FloTrac for monitoring arterial pressure and cardiac output during phaeochromocytoma surgery. Eur J Anaesthesiol. 2008 Sep; 25(9):779-80. Epub 2008 May 14.

Headley, JM. Arterial Pressure Based Technologies: A New Trend in Cardiac Output Monitoring. Critical Care Nursing Clinics of North America. Elsevier Saunders; 2006.

Hofer CK, Senn A, Weibel L, Zollinger A. Assessment of stroke volume variation for prediction of fluid responsiveness using the modified FloTrac and PiCCOplus system. Crit Care. 2008; 12(3):R82. Epub 2008 Jun 20.

KobayashiM,KoM,KimuraT,MeguroE,HayakawaY,IrinodaT,TakaganeA.Perioperative monitoring of fluid responsiveness after esophageal surgery using stroke volume variation. Expert Rev Med Devices. 2008 May; 5(3):311-6.

Manecke GR. Edwards FloTrac sensor and Vigileo monitor: easy, accurate, reliable cardiac output assessment using the arterial pulse wave. Expert Rev Med Devices. 2005 Sep; 2(5):523-7.

Mayer J, Boldt J, Wolf MW, Lang J, Suttner S. Cardiac output derived from arterial pressure waveform analysis in patients undergoing cardiac surgery: validity of a second generation device. Anesth Analg. 2008 Mar; 106(3):867-72.

McGee W, Horswell J, Calderon J, et al. Validation of a continuous, arterial pressure-based cardiac output measurement: a multicenter, prospective clinical trial. Critical care.

173

LIT

ER

ATU

RH

INw

EIS

E

2007; 11(5):R105.

MehtaY,ChandRK,SawhneyR,BhiseM,SinghA,TrehanN.Cardiacoutputmonitoring:comparison of a new arterial pressure waveform analysis to the bolus thermodilution technique in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Jun; 22(3):394-9.

Pratt B, Roteliuk L, Hatib F, Frazier J, Wallen RD. Calculating arterial pressure-based cardiac output using a novel measurement and analysis method. Biomed Instrum Technol. 2007 Sep-Oct; 41(5):403-11.

Zimmermann A, Kufner C, Hofbauer S, Steinwendner J, Hitzl W, Fritsch G, Schistek R, Kirnbauer M, Pauser G. The accuracy of the Vigileo/FloTrac continuous cardiac output monitor. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Jun; 22(3):388-93. Epub 2008 Jan 22.

Passives Beinheben

Biais M, Nouette-Gaulain K, Cottenceau V, Revel P, Sztark F. Uncalibrated pulse contour-derived stroke volume variation predicts fluid responsiveness in mechanically ventilated patients undergoing liver transplantation. Br J Anaesth. 2008 Dec 101(6):761-8.

Edwards Lifesciences, Critical Care Division. Vigileo manual software 1.14. Irvine, CA: Edwards Lifesciences; 2008; 186p.

Grier L. Utilization of stroke volume variation (SVV) in spontaneously breathing critically ill patients to predict fluid responsiveness. Critical Care Medicine. 2006 Dec Suppl; 34(12): A56.

Heenen S, De Backer D, Vincent JL. How can the response to volume expansion in patients with spontaneous respiratory movements be predicted? Critical care. 2006 Jul 17; 10:R102.

Hofer CK, Senn A, Weibel L, Zollinger A. Assessment of stroke volume variation for prediction of fluid responsiveness using the modified FloTrac and PiCCOplus system. Critical Care 2008 Jun 20; 12:R82.

JabotJ,TeboulJL,RichardC,MonnetX.Passivelegraisingforpredictingfluidresponsiveness: importance of the postural change. Intensive Care Med. Epub 2008 Sep 16.

KobayashiM,KoM,KimuraT,MeguroE,HayakawaY,IrinodaT,TakaganeA.Perioperative monitoring of fluid responsiveness after esphogeal surgery using stroke volume variation. Expert Rev Med Devices. 2008 May;5(3):311-6.

Michard F. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation. Anesthesiology. 2005 Aug; 103(2):419-28.

Michard F. Volume Management Using Dynamic Parameters. Chest. 2005; 128:1902-1903.

MonnetX,TeboulJL.PassiveLegRaising.IntensiveCareMed.2008Apr;34(4):659-63.

Venöse Oxymetrie

Berkenstadt H, Margalit N, Hadani M, et al. “Stroke Volume Variation as a Predictor of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Brain Surgery.” Anesthesia and Analgesia 2001;92:984-9.

Echiadis AS, et al. Non-invasive measurement of peripheral venous oxygen saturation

174

LIT

ER

ATU

RH

INw

EIS

E

using a new venous oxymetry method: evaluation during bypass in heart surgery. Physio. Meas. 2007;28:897-911.

Goodrich C. Continuous Central Venous Oxymetry Monitoring. Critical Care Nursing Clinics of North America; 18(2):203-9.

Headley, JM, Giuliano K. Special Pulmonary Procedures; Continuous Mixed Venous Oxygen Saturation Monitoring. In: Lynn-McHale DJ, Carlson KK. AACN Procedure Manual for Critical Care. 6th Edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company 2009.

Huber D, Osthaus WA, Optenhofel J, et al. Continuous monitoring of central venous oxygen saturation in neonates and small infants: in vitro evaluation of two different oxymetry catheters. Pediatric Anesthesia. 2006;16:1257-63.

Kumon K, et al. Continuous measurement of coronary sinus oxygen saturation after cardiac surgery. Crit Care Med. 1987 June; 15(6):595-7.

Ladakis C, Myrianthefs P, Karabinis A, et al. Central venous and mixed venous oxygen saturation in critically ill patients. Respiration 2001;68:279-85.

LiakopoulosO,HoJ,YezbickA,etal.Anexperimentalandclinicalevaluationofanovelcentral venous catheter with integrated oxymetry for pediatric patients undergoing cardiac surgery. International Anesthesia Research Society. 2007;105(6).

McGee WT: A simple physiologic algorithm for managing hemodynamics in the intensive care unit utilizing stroke volume and stroke volume variation. J Inten Care Med 2008. Submitted.

Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med. 2004;30:1572-8.

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368–1377.

Rivers EP, Ander DS, Powell D. Central venous oxygen saturation monitoring in the critically ill patient. Curr Opin Crit Care. 2001;7:204-11.

Schell RM, Cole DJ. Cerebral monitoring: jugular venous oxymetry. Anesth Analg 2000;90:559-66.

Spenceley N. Continuous central venous saturations during pericardial tamponade: Case Report.

Takano H, et al. Hepatic venous oxygen saturation monitoring in patients with assisted circulation for severe cardiac failure. Artif. Organs. 1991 Jun;15(3):248-52.

Zaja J: Venous oxymetry. Signa Vitae 2007; 2(1):6-10.

SwAN-GANZ-KATHETER – ADVANCED UND STANDARD-TECHNOLOGIE

Alspach JG (ed.). Core curriculum for critical care nursing. 6th ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2006.

Daily EK, Schroeder JS. Techniques in bedside hemodynamic monitoring. 5th ed. St. Louis: Mosby; 1994.

Darovic, GO. Hemodynamic monitoring: invasive and noninvasive clinical application. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2002.

175

LIT

ER

ATU

RH

INw

EIS

E

Headley, JM. Invasive Hemodynamic Monitoring: Applying Advanced Technologies. Critical Care Nursing Quarterly. 1998;21:3:73-84.

Headley, JM. Puzzled by Continuous Cardiac Output Monitoring? Nursing ‘97. 1997; 32aa - 32dd.

Headley, JM. Special Pulmonary Procedures; Continuous Mixed Venous Oxygen Saturation Monitoring. In: Lynn-McHale DJ, Carlson KK. AACN Procedure Manual for Critical Care. 5th Edition. Philadelphia.: W.B. Saunders Company; 2005.

Imperial-Perez F, McRae M, Gawlinski A, Keckeisen M, Jesurum J. AACN protocols for practice: Hemodynamic Monitoring. 1998.

Leeper B. Monitoring right ventricular volumes: a paradigm shift. AACN Clin Issues. 2003 May; (14):208-19.


Perret C, Tagan D, Feihl F, Marini JJ. The pulmonary artery catheter in critical care. Cambridge: Blackwell Science Inc.; 1996.

Pinsky MR, Vincent JL. Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Crit Care Med. 2005 May;33(5):1119-22.

Thelan LA, Davie JK, Urden LD, Lough ME. Critical care nursing: diagnosis and management. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1994.

Vincent JL, Pinsky MR, Sprung CL, Levy M, Marini JJ, Payen D, Rhodes A, Takala J. The pulmonary artery catheter: in medio virtus. Crit Care Med. 2008 Nov;36(11):3093-6.


Zink W, Nöll J, Rauch H, Bauer H, Desimone R, Martin E, Böttiger BW. Continuous assessment of right ventricular ejection fraction: new pulmonary artery catheter versus

transoesophageal echocardiography. Anaesthesia. 2004 Nov;59(11):1126-32.

SCHNELLÜBERSICHT

Abramo L, Alexander IV, Bastien D, Bussear EW, et al. Professional guide to diagnostic tests. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

Alspach JG. Core curriculum for critical care nursing. 6th ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2006.

Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2004;110:588-636.

Chulay M, Burns SM. AACN essentials of critical care nursing pocket handbook. McGraw-Hill, 2006.

Field JM, Hazinski MF, Gilmore D. Handbook of emergency cardiovascular care. American Heart Association. 2006.

Forrester JS, Diamond G, Chatterjee K, Swan HJC. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets. NEJM. 1976;295(24):1356-1362.

Frishman WH, Cheng-Lai A, Nawarskas J. Current cardiovascular drugs. 4th ed. Philadelphia: Current Medicine; 2005.

176

LIT

ER

ATU

RH

INw

EIS

E

Headley JM. Strategies to optimize the cardiorespiratory status of the critically ill. AACN Clinical Issues in Critical Care Nursing. 1995;6(1):121-134.

Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13(10):818-829.

McGee WT, Mailloux P, Jodka P, Thomas J. The pulmonary artery catheter in critical care. Seminars in Dialysis. 2006;19(6):480-491.

Malholtra PK, Kakani M, Chowdhury U, Choudhury M, Lakshmy R, Kiran U. Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients. Ann Card Anaesth 2008;11:27-34.


Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the heart. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.

Perret C, Tagan D, Feihl F, Marini JJ. The pulmonary artery catheter in critical care. Cambridge: Blackwell Science Inc.; 1996.

Pinsky MR, Vincent J. Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Crit Care Med. 2005;33(5):1119-1121.

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-1377.

Vallet B, Tytgat H, Lebuffe G. How to titrate vasopressors against fluid loading in septic shock. Advances in Sepsis. 2007;6(2):34-40.

Wilson RF. Critical care manual: applied physiology and principles of therapy. 2nd ed. Philadelphia: FA Davis Company; 1992.


Verschreibungspflichtig. Siehe Gebrauchsanweisungen für umfassende Verschreibungs informationen.

Für den europäischen Markt bestimmte Produkte von Edwards, welche die in Abschnitt 3 der Richtlinie für medizinische Vorrichtungen 93/42/EEC genannten Grundvoraussetzungen erfüllen, verfügen über das CE-Konformitätszeichen.

Edwards, Chandler und Vigilance II sind Marken von Edwards Lifesciences Corporation. Edwards Lifesciences, das stilisierte E-Logo, Advanced Venous Access, AMC Thromboshield, ControlCath, CCOmbo, CO-Set, FloTrac, Hi-Shore, Multi-Med, Paceport, PediaSat, PreSep, Swan-Ganz, TruWave, Vigilance, Vigileo, VIP und VIP+ sind Marken von Edwards Lifesciences Corporation und sind am United States Patent and Trademark Office eingetragen.

EGDT und Early Goal-Directed Therapy sind Marken von Dr. Emanuel Rivers. Oligon ist eine Marke von Implemed, Inc. PhysioTrac ist eine Marke von Jetcor, Inc.

William McGee, Diane Brown und Barbara Leeper sind entlohnte Berater von Edwards Lifesciences.

©2009 Edwards Lifesciences, LLC. Alle Rechte vorbehalten. ARxxxx

Diese Anleitung wird von Edwards Lifesciences LLC als Handreichung für medizinisches Personal herausgegeben. Die Informationen in dieser Anleitung wurden aus der vorhandenen Literatur zusammengestellt. Trotz aller Sorgfalt bei der Zusammenstellung der Informationen übernehmen die Verfasser und der Herausgeber keine Haftung für deren Korrektheit. Diese Anleitung ist nicht als medizinischer Ratgeber gedacht und darf auch nicht als solcher ausgelegt werden. Bei allen Anwendungen müssen die Produktanleitungen, Beilagen und Bedienungshandbücher der verschiedenen Medikamente bzw. Medizinprodukte beachtet werden. Edwards Lifesciences LLC und die Bearbeiter lehnen jede Haftung ab, die direkt oder indirekt aus der Anwendung von in dieser Anleitung beschriebenen Medikamenten, Produkten, Techniken oder Verfahren entsteht.

Hinweis: In diesem Buch erwähnte Algorithmen und Protokolle dienen nur zur Information. Edwards befürwortet oder unterstützt keinen spezifischen Algorithmen oder Protokolle. Jeder Arzt und jede Einrichtung muss selbst entscheiden, welche Art der Behandlung die angemessenste ist.

ISBN 978-0-615-27887-2

Danksagung

Unser besonderer Dank geht an Frau Christine Endres für ihre Unterstützung und ihren Einsatz zur Verwirklichung dieses Projekts. Unser Dank gilt auch Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart und Susan Willig für ihre Ratschläge und fachlichen Hinweise.

K U R Z A N L E I T U N G Z U M

2 . A U F L A G E



KU

RZ

AN

LE

ITU

NG

ZU

M H

ÄM

OD

YN

AM

ISC

HE

N M

AN

AG

EM

EN

T

Die Entwicklung führender Lösungen für eine fortschrittliche Behandlung und Pflege kritisch

kranker Patienten hat bei uns Tradition

Seit der Einführung des Swan-Ganz-Katheters in den frühen 1970er Jahren arbeitet Edwards Lifesciences gemeinsam mit Ärzten an der Entwicklung von

Produkten und Systemen für eine fortschrittliche Behandlung und Pflege kritisch kranker Patienten. Das Resultat ist eine umfassende Produktlinie hämodynamischer

Überwachungsprodukte wie Katheter, Sensoren und Patientenmonitore, die den Goldstandard der Intensivmedizin bilden und kontinuierlich voranbringen.

Weltweit haben Intensivmediziner bereits über 30 Millionen Patienten mit Edwards-Produkten behandelt. Hämodynamische Überwachungsprodukte wie der

Swan-Ganz-Katheter, das FloTrac-System und der PreSep-Oxymetriekatheter ermöglichen es dem Arzt, mit mehr Informationen, schneller Entscheidungen über die chirurgische

oder intensivmedizinische Behandlung von Patienten zu treffen.

Weiteres Informationsmaterial finden Sie unter:

www.Edwards.com/Education

Edwards Lifesciences LLC · One Edwards Way · Irvine, CA 92614 USA · 949.250.2500 · 800.424.3278 · www.edwards.com

Edwards Lifesciences Europe · Ch. du Glapin 6 · 1162 Saint-Prex · Switzerland · 41.21.823.4300

Edwards Lifesciences (Canada) Inc. · 1290 Central Pkwy West, Suite 300 · Mississauga, Ontario · Canada L5C 4R3 905.566.4220 · 800.268.3993

Edwards Lifesciences · Japan · 2-8 Rokubancho · Chiyoda-ku, Tokyo 102-0085 · Japan · 81.3.5213.5700

Jeremiah_Bautista

Distance Measurement

4.74 in

Die Entwicklung führender Lösungen für eine...

Documents

Transcript of Die Entwicklung führender Lösungen für eine...