Diarrea Gastroenteritis Aguda Ita 3

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Diarrea-Gastroenteritis Aguda

Italo Bioni Interno Pediatria 2010

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A saber> La enfermedad diarreica en<de 5 años es una de las causas

principales de morbimortalidad en países desarrollados.

> La GE ocurre habitualmente en el Lactante <1 A

> De las diarreas infecciosas la mayoría son de etiología viral y autolimitadas en aprox. 7 a 10 días

> La OMS estima que c/año se presentan 1,300 millones de episodios.

> Ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas ,en el 50-70% con deshidratación.

> Genera ausentismo escolar y aumenta los gastos en Salud

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Definiciones

> Diarrea como Signo

Aumento en el peso de las evacuaciones, (Gasto fecal mayor de 30 gramos/Kg/día), así como aumento significativo del agua fecal que representa el 70 a 90% del contenido fecal.

> Diarrea como Síntoma

Síndrome caracterizado por el aumento del volumen, la fluidez y frecuencia de la eliminación intestinal, en relación con el hábito evacuatorio normal.

La disminución de la consistencia es más importante que la

frecuencia

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Definiciones

> Síntoma Diarrea Según la OMS

Menores de 2 años: 2 o mas deposiciones liquidas o

semilíquidas en 12 hs o una sola con

sangre mucus o pus en 12 hs

Mayores de 2 años : 3 o mas deposiciones liquidas o

semilíquidas en 12 hs o una sola con

sangre mucus o pus en 12 hs

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Clasificación

> Según tiempo de Evolución

Aguda: 3 – 14 días (4-7)

Prolongada/ persistente: > 14 días

Crónica: > 30 días

> Según Etiología

Causa infecciosa: Bacteriana, viral ,Parasitaria

> Según Características

Diarrea acuosa y diarrea con sangre

> Según Mecanismo Producción

Inflamatorias, Osmóticas, Secretorias, Malabsortiva,

Alteración de la motilidad gastrointestinal

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Fisiología

Intestino Grueso

La mayor parte de agua y electrolitos se absorbe en colon, especialmente en la porción proximal, quedando solo 100ml de líquido para su excreción.

El Na se transporta activamente desde el interior de las células epiteliales, a través de sus paredes laterales y basal, hasta el espacio paracelular

La absorción de iones sodio y cloruro crea un gradiente osmóticoque provoca la absorción simultanea de agua.

El H2O se transporta por ósmosis a través de las uniones estrecha

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Fisiopatología

> Los mecanismos patogénicos dependen de los agentes causales.

> Los mecanismos patogénicos son:

Invasividad: Invasión de la mucosa con multiplicación

intraepitelial causando su destrucción.

Citotóxinas: Producen daño celular directo por inhibición

de la síntesis de proteína

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Fisiopatología

Enterotoxinas: Dan trastornos del balance de H2O y Na

manteniendo la morfología celular.

Adherencia a la superficie: Causan aplanamiento de las

microvellosidad y destrucción

de la función celular normal.

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Algoritmo de Diarrea Infecciosa Aguda

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Diarrea infecciosa Aguda

Clasificación: Diarrea acuosa y diarrea con sangre.

Diarrea acuosa: Secretora, Osmótica y Malabsortiva

Involucran el intestino delgado, son líquidas abundantes y llevan a la deshidratación con pérdidas variables de electrolitos, según el mecanismo de acción

Secretora: Mediadas por enterotoxinas que actúan a través

del AMP cíclico, estimulando la secreción activa de

agua y electrolitos hacia la luz intestinal (pérdidas

importantes de sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae,

Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Shigella,

Salmonella, Staphylococcus Clostridium

perfringens.

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Osmótica: Por un incremento de carbohidratos en el lumen

intestinal, por lesiones en forma de parches en las

vellosidades intestinales y por la invasión de los

enterocitos. La necrosis en el apex de las

vellosidades da lugar a que en 12 a 40 horas, los

enterocitos de las criptas (secretores), cubran toda

la vellosidades y formen áreas de secreción con

absorción disminuida o ausente. Agente: Rotavirus

Malabsortivas: Disminución de la superficie de absorción de la

mucosa originan pérdidas de electrolitos y oca-

sionalmente pueden producir deposiciones con

M o S. Agentes: G lamblia, Rotavirus,E coli

enteropatogénica (ECEP) y E. coli enterohemorra-

gica (ECEH)

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Otro mecanismo osmótico es por la adhesión de protozoos al"borde en cepillo" bloquean la entrada de agua, electrólitos produciendo exceso de carbohidratos en el lumen Agentes: G Lamblia, Cryptosporidium Parvum, Ciclospora

Diarrea con Sangre: Puede ser invasiva y no invasiva.

Invasiva: Su prototipo es Shigella, otros agentes bacterianosenteropatógenos son:Escherichia enteroinvasiva Salmo-nella Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolítica

No Invasiva: Su Prototipo a la Escherichia coli enterohemorrágica(ECEH) capaz de causar el síndrome hemolíticourémico, anemia microangiopática, trombocitopeniae insuficiencia renal

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> Disentéricas

Con invasión y penetración en la mucosa del colon y a veces del ileon terminal, cursa con fiebre alta, heces con moco y sangre, acompañadas de cólicos, pujos y tenesmo. Agentes: Shigella, Escherichiacoli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolítica y Entamoeba hystolitica

Algunos agentes pueden actuar por varios

mecanismos en forma simultánea o sucesiva

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Etiología Generalidades

> En el período neonatal, las diarreas infecciosas son infrecuentes. Los episodios diarreicos pueden reflejar infección sistémica o del tracto urinario.

> En lactantes, pre-escolares y escolares, las diarreas virales son las más frecuentes, siendo rotavirus el más común.

> La incidencia de diarreas no virales (Shigella, Salmonella, Giardia lamblia) comienza a aumentar en la edad escolar.

> Los adolescentes constituyen un grupo distinto por tener fácil acceso a comida rápida, mayor capacidad de desplazamiento y vida sexual activa

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Etiología Generalidades

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Etiología según rango Etáreo

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Etiología BacterianaEscherichia coli: Enterobacteria, 6 grupos. Fuente de transmisión

principalmente alimentos Puede causar disentería

Salmonella: Producen fiebre tifoidea, enterocolitis aguda con diarrea y disentería, sepsis, intoxicación alimentaria, abscesos y estado de portador crónico

Shigella: 4 especies: Invasores del colon, reacción inflamatoriacaracterística. Produce proteína neurotóxica, citotóxica yenterotóxica.

Vibrio cholerae: Produce una toxina que afecta a las proteínas G

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Etiología ViralRotavirus: Del latín “rota”= RUEDA .RNA virus

Familia Reoviridae

Los serotipos se identifican por la proteína G

Transmisión: fecal oral, persona-persona, fomites

Incubación 1 a 3 días

Presentación estacional

Se encuentran altas concentraciones de virus en las

evacuaciones

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Etiología Parasitaria

G.lamblia y Crypstosporidium El mecanismo por el cual inducen

diarrea es desconocido. Algunos mecanismos incluyen alteración de la absorción, liberación de exotoxinas parasitarias, daño directo sobre la mucosa intestinal, alteración de la motilidad intestinal.

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Orientación Clínica

> Viral

Lactantes y niños pequeños, mas en otoño, comienzo brusco, con vómitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas.

> Bacteriana

En época estival, niños mayores, Medio SE deficitario. Diarreas acuosas, con M y S, disentería y SUH. Agentes Shigella, E. coli enterohemorrágica, Salmonella

> Parasitaria

Puede causar diarrea MS ,en general sin compromiso del estado general. C parvun y G lamblia se asocian a diarrea prolongada.

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Diagnostico : Es Clínico

> Forma de presentación y curso

Inicio: Gradual o abrupto

Tratamiento Realizado y respuesta

Dieta: Calidad, Cantidad

Patrón: Continuo o intermitente.

Duración: Día, semanas

Datos epidemiológicos: Viajes recientes, ingesta de agua

no potable, Diarrea en la Guardería

Saneamiento

> Síntomas acompañantes

Dolor abdominal cólico, náuseas, vómitos Prurito, Lesiones Piel

Fiebre, S Impregnación Viral

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Diagnostico

> Características de las heces

Consistencia: líquidas, pastosas.

Presencia de productos patológicos: Sangre, moco o pus.

Aspecto oleoso: Su presencia es indicativa de la

existencia de maldigestión/malabsorción.

> Datos que sugieren origen funcional

Historia de diarrea que alterna con periodos de estreñimiento.

Sin pérdida de peso.

Respeta el descanso nocturno

Buen estado general

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Diagnostico

> Datos que sugieren organicidad

Pérdida de peso.

Manifestaciones sistémicas.

Presencia de sangre mucus o pus.

Paraclínica alterada (anemia, hipoproteinemia, disminución del tiempo de protrombina, hipocalcemia).

> Presencia de factores precipitantes

Determinados componentes de la dieta, lácteos

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Examen Físico Centrado en :

Impresión General: Psiquismo, Actitud, Llanto, temperatura

elementos de SFR.

Signos de Shock: Frialdad periférica, palidez cutánea distal

tiempo de recoloración prolongado, taquicardia,

pulso débil, hipotensión arterial.

Signos de A Met.: Polipnea profunda, depresión neuropsiquica

Registro de: Numero y característica de deposiciones,

Vómitos y diuresis

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Examen Físico Centrado en :

Deshidratación Pérdida de líquidos corporales por encima del gasto

corriente. Recordar 90% de las deshidrataciones son

isotónicas. Poco frecuentes son las hipernatrémicas.

Signos y Síntomas de deshidratación

Sed intensa, piel seca, pliegue perezoso, hiperreflexia, fontanela

anterior deprimida, ojos hundidos, taquicardia, irritabilidad.

Clasificación de deshidratación

Según Pérdida de peso : Leve, Moderada, Severa

Según Pérdida de líquidos : Isotónica, Hipotónica, Hipertónica

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Deshidratación según Pérdida de peso

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GRADO SIGNOS Y SINTOMAS REHIDRATACIÓN

Leve: Perdida de peso <5%

Sed intensa

Mucosas ligeramente seca

Orina concentrada. Oliguria incipiente

Taquicardia leve

Estado de conciencia inquieto

Tiempo del llenado capilar <2”

Oral

Moderada Pérdida de peso del 5-10%

Signo del pliegue positivo

Oliguria

Fontanela y ojos hundidos

Taquicardia

Hipotensión leve

Somnolencia

Hipotermia

Tiempo llenado capilar 2-3”

Intentar vía oral y comprobar la tolerancia

digestiva

Grave Pérdida de peso >10%

Extremidades frías y cianóticas

Descenso de la presión arterial

Vasoconstricción periférica

Frecuencia cardiaca elevada

Frecuencia respiratoria elevada

Oliguria

Alteración del nivel de conciencia

Hipotensión

Frío y sudoroso

Más todos los signos anteriores

Tiempo llenado capilar >3”

Es necesario el ingreso hospitalario y la

rehidratación se hace por vía endovenosa.

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Deshidratación según Pérdida de líquidos

Valoración Isotónica

(Na+) normal

130 – 150 mEq/l

Hipotónica

(Na+) bajo

< 130 mEq/l

Hipertónica

(Na+) alto

> 150 mEq/l

PIEL

-Color

-Temperatura

-Turgencia

-Tacto

Grisáceo

Hipotermia-hipertermia

Disminuida

Seco

Grisáceo


Disminuida

Húmedo

Grisáceo


Disminuida

Pastoso

Mucosa Secas Ligeramente secas Secas

Salivación Disminuidas Disminuidas Disminuidas

Globo ocular y fontanelas Hundidos Hundidos Hundidos

Frecuencia cardiaca Taquicardia Taquicardia Moderada

Frec. respiratoria Taquipnea Taquipnea Rápida

Conducta Irritabilidad y Letargia Letargia, convulsiones o coma Letargia

Aspecto general Sed e inquietud Sed, inquietud o Letargia Somnoliento, frío y sudoración.

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Paraclínica

No se realiza en la Diarrea grado 1 y grado 2 que se hidratan vía oral .

En pacientes internados solicitar

Investigación de Rotavirus y Adenovirus en las materias a todos los niños que tengan menos de 5 días de evolución de la diarrea.

Leucocitos Fecales en toda materia con M, S, P

Coprocultivo: Investigar Shiguella y Salmonella a todos los niños con sangre u leucocitos positivos en materias.

En la Diarrea grado 2 y 3 que se rehidratan vía i/v se deben

realizar exámenes de valoración del Medio Interno

Gasometría, Ionograma, Glicemia, Función Renal.

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Criterios de Internación

> Diarrea Grado 1: Sin Deshidratación, sin acidosis ni shock.

No se Internan salvo: Situación SE deficitaria.

Consultar de inmediato si: Convulsiones, rechazo del alimento, vomita todo, aparece deshidratación, fiebre, SMP en las materias

> Diarrea Grado 2: Con deshidratación con o sin Acidosis Metabólica

No se interna. Se rehidratan en Hospital v/o

Se Internacion si: Vómitos incoercibles, depresión neuropsiquica, convulsiones o íleo paralítico. Se rehidratan vía venosa

> Diarrea Grado 3: Con Deshidratación y/o shock. Todos

tienen Acidosis Met. Todos Se Internan

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Aiepi “¿Tiene diarrea el niño?“

Pregunte, observe y sienta

Pregunte ¿Cuántos deposiciones líquidas ha tenido por día?

¿Por cuánto tiempo ha tenido diarrea ?

¿Hay sangre en la deposición? ¿Ha vomitado?

¿Con qué frecuencia ha vomitado? ¿Puede tomar líquidos?

¿Está más sediento de lo normal; bebe con avidez?

Observe ¿Cuál es la condición general del niño?

¿Está bien, y alerta?

¿Está inquieto o irritable?

¿Está letárgico o inconsciente?

¿Está severamente mal nutrido ?

¿Están sus ojos normales o hundidos?

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Aiepi “¿Tiene diarrea el niño?“

Sienta Cuando se pliega la piel ¿Regresa a la normalidad rapido

lento o muy lento (> 2 seg.)

En un bebé, se debe plegar la piel del abdomen o del muslo. Recordar En el malnutrido y en el obeso, la piel podría regresar lentamente y rápidamente respectivamente aunque el paciente no esté deshidratado.

PESE al niño ¿Ha habido pérdida de peso durante la diarrea?

Si la respuesta es sí ¿la pérdida es <25 gr/Kg?

¿ está entre los 25 a 100 gr/kg?

¿ es>de 100 gr/kg ?

La pérdida de líquido produce pérdida de peso.

Tome la temperatura ¿Tiene fiebre tax≥38.5º?

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Tratamiento

1. Si no hay signos de deshidratación, escoja el Plan A

2. Si hay algo de deshidratación, escoja el Plan B

3. Si hay deshidratación severa, escoja el Plan C

1. Niño SIN Deshidratación Grado 1 Necesita más líquidos, prevenir

la deshidratación.

Sin deshidratación= tratamiento casero.

SRO 10ML/KG por cada deposición liquida o semil. o mas si desea

Cada 2 biberones de SRO 1 de agua no dar Tisanas

4 reglas del tratamiento casero: A - Dar más líquidos, SRO o líquidos

caseros recomendados.

B - Continuar alimentacion; continuar con la lactancia

C - Dé suplementos de zinc por 10 a 14 días

D - Explique a la madre cuándo debe regresar

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Tratamiento

2. Niño con deshidratación moderada Grado 2 Tiene 2 Etapas

Etapa de Rehidratación. De SRO en el centro de Salud primero y

luego, cuando todos los signos hayan desaparecido (signo del pliegue) enviarlo a casa para continuar.

Duración 4 hs, Solución SRO, Volumen 50 a 100 ml/k, Vol. de c/toma Capacidad Gástrica 30 ml/k, Frecuencia c/20 a 30 min. (Tiempo de vaciamiento Gástrico), Con cucharita o Biberón, Si vomita esperar 10 min. aprox., Si tiene 4 vómitos en 1hs o rechazo de la vía oral se Administra SRO vía SNG o Gastroclisis

Situaciones Especiales Si a las 4 hs continua con deshidratación

se prolongar 4 hs mas la fase de rehidr…

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Tratamiento

Indicaciones de Rehidratación Parenteral

Agravación de la deshidratación, Convulsiones, Depresión neuropsiqui-

ca, Fracaso de la terapia de RO ( Vómitos incoercibles, alta tasa de

Diarrea – mas de 10 cc/k/hora ) Sepsis u otra patología, Íleo Paralítico

Enterocolitis Necrotizante

Etapa de Mantenimiento

SRO 10ML/KG por cada deposición liquida o semil. o mas si desea

Cada 2 biberones de SRO 1 de agua no dar Tisanas

Pecho continuarlo, Alimentación artificial continuarla, Sólidos también

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Tratamiento

3. Niño con Deshidratación Severa Grado 3

Rehidratación Parenteral, Duración 4 hs, Ritmo 25ml/k/hora,

Solución Sol 90, Volumen 100 a 150 ml/k, Ritmo 50 cc en la 1ra

hora y el resto en las 3 hs siguientes .

En caso de:

Alta tasa de Diarrea (> 10 ml/k/h) Vómitos incoercibles (> 4/h) o

Shock Aumentar el volumen de infusión a 50 ml/k/hora

• Si completadas las 4 hs de Hidratación i/v los signos de deshidra-

tacion han mejorado pasar a la via oral

• Si hay contraindicación para la v/o – Íleo, Sepsis – se continua

por vía i/v con Solución ½ Salino mas KCL 4 meq/k y Gluconato

de Ca 100 mg/k

• Si los signos de deshidratación no han mejorado mantener la

terapia i/v a razón de 25 ml/k/h

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Tratamiento

El niño con SANGRE EN LAS HECES

Debe recibir tratamiento para la deshidratación y para la infección

por Shigella que causa alrededor del 60% de los casos de

disentería vistos en los servicios de salud

Pacientes Ambulatorios: Azitromicina 5 mg/k/dia una sola toma

alejado de las comidas durante 5 días v/o

Pacientes internados: Ceftriaxona 100mg/k/i/v en 2 dosis día

¿Cuándo UTILIZAR ANTIBIOTICOS?

Disentería, Fiebre Tifoidea, Cólera

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Tratamiento

Disionías

Hiponatremia Sintomatica

Corregir el déficit de Na según Formula: Meq de NA a administrar

Déficit de Na x peso x 0.6 (la ½ se corrige en forma lenta en

2 hs con NaCl 3% luego continuar con Sol 90

Hipernatremia Se usa Solución ½ Salina 25 ml/k

A partir de la 2da hora y hasta las 12 hs siguientes se

Usa 8ml/k/h de Sol 90

Acidosis Metabólica

Mequ de HCO3 a reponer: BE x peso x 0.3

2

Ml se suero HCO3 1/6 molar a reponer = Meq a reponer x 6

Administrados en 30 min

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De Utilidad Recordar

Requerimientos de líquidos diarios de mantenimiento

Peso corporal (Kg.) Cantidad de líquidos por día

1 a 10 100 ml /Kg

11 a 20 1.000 ml +50ml/Kg x c/Kg >10Kg

>20 1.500ml +50ml/Kg x c/Kg > 20Kg

Cálculos a tener en cuenta

Déficit de peso: Peso anterior – Peso Actual

Capacidad Gástrica: 20 ml/kg/dosis

% Peso Perdido: Diferencia de Peso x 100

Peso Anterior

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Bibliografía

Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea Unicef, OMS Proyecto MOST 1820 N. Fort

Myer Drive, Suite 600 Arlington, VA 22209 USA Teléfono: (703) 807-0236 Fax: (703)

807-0278 Web site: http://www.mostproject.org E-mail: [email protected]

DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y

Tratamiento Consenso Nacional

Actualización de temas FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA AGUDA

Dr. Raúl L. Riverón Corteguera. Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana". Benjumeda

y Morales, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

http://www.mostproject.org/

mailto:[email protected]

Diarrea Gastroenteritis Aguda Ita 3

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