UNIVERSIDAD VERACRUZANA

CENTRO DE ESTUDIOS Y SERVICIOS EN SALUD

“EN TU PROYECTO DE VIDA TU SALUD ES PRIMERO”BEATRIZ TORRES FLORES ENRIQUE GONZALEZ DESCHAMPS

NAYELI MARTÍNEZ CRUZ OCTAVIO ÁVILA MERCADO

PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD AGOSTO 2006

DURMIENDO CON EL ENEMIGO ……..

Conjunto de enfermedades que se transmiten sexualmente, por contacto

entre personas de igual o distinto sexo.

• Por relación heterosexual u homosexual.

• Algunas de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), se adquieren por medio de:

• Transfusiones con sangre o instrumentos contaminados, por ejemplo: Virus de Inmunosufuciencia (VIH) o Virus de Hepatitis B (VHB).

• -Durante la gestación y al nacimiento.

a.-Relaciones sexuales sin protección (condón).

b.-Tener una pareja sexual infectada

c.-Inicio temprano de la actividad sexual

d.-Promiscuidad sexual

e.-Homosexualidad

f.-Alcoholismo y drogadicción

Algunas ETS, al inicio pasan inadvertidas o se confunden con otras enfermedades.

Si son diagnosticadas de manera oportuna casi todas tienen curación.

Sin embargo, otras como el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) no tienen cura.

Ser portador de alguna ETS diferente al SIDA, aumenta considerablemente el

riesgo de infectarse por VIH.

En las ETS se han determinado más de 20 agentes causales.

Entre los agentes que las producen se encuentran:

E T S

BACTERIAS HONGOS

VIRUSPROTOZOARIOS

ECTOPARÁSITOS

Agentes transmisibles sexualmente entre personas, predominantemente por el coito.

Bacterias Virus Otros•Neisseria gonorrhoeae•Chlamydia trachomatis•Treponema pallidum•Haemophilus ducrey•Calimatobacterium granulomatis•Ureasplasma urealyticum

•Virus de inmunodeficiencia humana (VIH tipo 1 y 2)•Virus del herpes simple (tipo 2)•Virus del papiloma humano (VPH)•Virus de la Hepatitis B•Virus del Molusco Contagioso

PARÁSITOS•Trichomona vaginalis

ECTOPARÁSITOS•Phthirus pubis

Agentes transmitidos sexualmente, sin predominio por el coito.

Bacterias Virus Otros•Mycoplasma hominis•Mycoplasma genilatum•Gardnerella vaginalis•Streptococo grupo B•Especies de Mobiluncus•Helicobacter

•Citomegalovirus•Virus linfotropico de células tipo 2•Virus del herpes simple tipo 1•Virus del Epstein Barr•Herpes virus vinculado al Sarcoma de Kapossi

HONGOS•Cándida albicans

ECTOPARÁSITOS•Sarcoptes scabiei

Agentes transmitidos por contacto sexual, exposición oral-fecal de importancia decreciente para varones homosexuales.

Bacterias Virus Otros•Shigella•Campylobacter

•Virus de la Hepatitis A PROTOZOARIO•Entamoeba histolytica•Giardia lamblia

Las manifestaciones son muy variadas, según la enfermedad.

Sus formas de presentación pueden ser las siguientes:• Úlceras genitales.• Secreción uretral. • Flujo vaginal.• Dolor pélvico (en mujeres) .• Verrugas genitales o anales.

ÚLCERAS GENITALES

• Es la manifestación más frecuente de ETS, se presentan de diferente tamaño, pueden ser dolorosas o no y en ocasiones se acompañan del crecimiento de ganglios inguinales.

• Los agentes que comúnmente las producen en hombres y mujeres son:

-Virus del Herpes simple (HSV-1 y HSV-2)-Treponema pallidum (sífilis)-Haemophilus ducrey (chancroide)-Calymatobacterium granulomatis (donovanosis)-Chlamidia trachomatis (linfogranuloma venéreo).

SECRECIÓN URETRAL • En los hombres, principalmente se observa la salida de

secreción al orinar y esta acción puede ser acompañada de molestias.

• Puede ser de tipo: Gonocóccica (Neisseria gonorrhoeae)

No gonocóccica (Chlamydia trachomatis, Ureoplasma uretriculum, Trichomona vaginalis etc.)

FLUJO VAGINAL

• La presencia de flujo vaginal es la molestia ginecológica más común de las mujeres, sin indicar enfermedad en muchos casos.

• Entre los principales agentes transmitidos sexualmente que pueden causar flujo vaginal anormal se encuentran:

-Neisseria gonorroheae -Chlamidya trachomatis-Trichomona vaginalis-Gardnerella vaginalis -Cándida albicans-Otros

FLUJO VAGINAL

• El flujo vaginal que proviene del cuello uterino es, por lo general, causado por la gonorrea o clamidiasis.

• El que proviene de las paredes vaginales es por candidosis, trichomoniasis o vaginosis bacteriana.

El flujo por candidosis recurrente puede implicar una enfermedad general (Diabetes mellitus, etc.)

FLUJO VAGINAL

• El flujo por vaginosis bacteriana, habitualmente no es una ETS.

• El flujo vaginal con frecuencia es producto de situaciones normales.

DOLOR PÉLVICO

La causa frecuente de dolor pélvico crónico en la mujer sexualmente activa, se debe a la Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).

• La cual se asocia a gonorrea y clamidiasis.

DOLOR PÉLVICO

• Las alteraciones producidas por la “EPI” son: dolor abdominal, flujo, fiebre, molestias al orinar o durante coito.

• Puede ocasionar procesos inflamatorios en el tracto reproductivo (salpingitis), que conllevan a esterilidad.

VERRUGAS GENITALES

• Se manifiestan como lesiones verrugosas en región genital o anal en hombres y mujeres, ocasionadas por Virus del Papiloma Humano (VPH).

• Existen diversos tipos de VPH, algunos se relacionan con lesiones verrugosas y otros implican el desarrollo de cáncer cervicouterino

• El Papanicolau es el método ideal para detectar tempranamente lesiones precancerosas o cancerosas, relacionadas o no, con infección por VPH.

• Debe realizarse anualmente, a toda mujer que ya inició su vida sexual.

EN EL HOMBREDatos que sugieren ETS

• Salida de pus por el pene, ardor o dolor al orinar.• Manchas en la ropa interior.• Úlceras, ampollas y verrugas en el pene,

escroto y ano.• Crecimiento de ganglios inguinales.

EN LA MUJERDatos que sugieren ETS:

• Escurrimiento vaginal notorio, con cambios en olor y color, acompañado de

comezón y/o irritación vulvar.• Úlceras, ampollas y verrugas en vulva o

ano.• Dolor en la parte baja del abdomen y/o

dolor durante las relaciones sexuales.

¿ CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES QUE PUEDES PRESENTAR POR ETS ?

HOMBRES

• Inflamación de órganos genitales • Disminución en el calibre del chorro de orina • Esterilidad • Alteraciones en órganos y sistemas extragenitales.

¿ CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES QUE PUEDES PRESENTAR POR ETS ?

MUJERES• Cáncer cervicouterino• Esterilidad • Dolor abdominal crónico (EPI)• Abortos, pérdidas tempranas y/o enfermedades del

producto, que pueden conducirlo a la muerte.• Alteraciones en órganos y sistemas extragenitales

• Ocasionado por el virus de la inmunodeficiencia humana “VIH”.

• Es una enfermedad infecciosa que afecta al sistema inmunológico humano.

• Con las defensas debilitadas, el organismo queda a merced del ataque de numerosos agentes no patógenos y patógenos, capaces de provocar graves enfermedades e incluso la muerte.

• SI DA:. Por compartir jeringas, agujas, hojas de afeitar, tijeras.. Realizar relaciones sexuales con penetración sin preservativo con una persona infectada.. Si la mujer está contagiada puede transmitirlo a su hijo durante el embarazo.

• NO DA:. Por picaduras de insectos.. Compartir ropa, cubiertos, vajilla... . Caricias, besos.... Convivir con personas afectadas

SI CONSIDERAS QUE TIENES CARACTERISTICAS DE ALGUNA ETS O CREES QUE ESTUVISTE EXPUESTO/A

NO ESPERES …

¡ ACUDE DE INMEDIATO¡ ACUDE DE INMEDIATOA TU MÉDICO !A TU MÉDICO !

En la actualidad existen algunas estrategias que confieren diversos grados de “garantía” en la prevención de las ETS:

a.-Garantía absoluta: Abstinencia sexual 100% segura

b.-Garantía elevada: Monogamia y fidelidad entre dos personas no infectadas.

c.-Garantía dudosa: Sexo seguro / Sexo protegido

• CONOCE Y LIMITA EL NUMERO DE PAREJAS SEXUALES

• EVITA ENCUENTROS OCASIONALES

• NO TE EMBORRACHES NI CONSUMAS DROGAS

SI NO TE CUIDAS……..

EL PRESERVATIVO ES EL MEJOR MÉTODO PARA PREVENIR ETS

EN EL SIDA, POR EL MOMENTO, ES LA MEJOR DEFENSA CONTRA EL VIH

POR TU SALUD

Y

POR UNA MEJOR CALIDAD DE VIDA

UNIVERSIDAD VERACRUZANACENTRO DE ESTUDIOS Y SERVICIOS EN SALUD

AREA MÉDICAGUION SOBRE EL TEMA DE

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓ SEXUAL

GENERALIDADESLa vida del ser humano constituye un proceso de cambios, crecimiento, desarrollo y aprendizaje. Las distintas etapas que se viven en el desarrollo humano tienen características propias y, sin duda, la adolescencia es una de las etapas de cambios más significativas, cuyo objetivo central es la consolidación de la identidad personal.Es durante la adolescencia cuando el impulso sexual se orienta hacia su satisfacción y a la búsqueda del otro sexo. Sin embargo, el adolescente que ya está capacitado físicamente para procrear, no siempre está maduro en la esfera psicológica, emocional y social.Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) tienen una alta incidencia durante esta etapa de la vida, por lo que el tema de la sexualidad es de vital importancia, ya que si se aborda en forma racional y educativa, se podrían evitar un gran número de nuevos contagios. Su importancia y la necesidad de su control residen no sólo en las infecciones agudas que provocan, sino que en las complicaciones a corto y largo plazo que dejan y en el papel que desempeñan en la transmisión del VIH.ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUALDefiniciónLas enfermedades de transmisión sexual (ETS), antiguamente llamadas enfermedades venéreas clásicas (sífilis, gonorrea, linfogranuloma venéreo, chancro blando y granuloma inguinal), están entre las enfermedades infecciosas más frecuentes en nuestro medio.Según J Honeyman 1986, se definen como: "afección que se transmite sexualmente, habitualmente por contacto entre personas de igual o distinto sexo, con interés afectivo y/o sexual". Las ETS afectan tanto a hombres como a mujeres de todos los estratos sociales.La incidencia de las ETS se está elevando debido a que la gente joven se torna sexualmente activa a una edad más temprana careciendo de información adecuada al respecto.

Mecanismos y Vías de TransmisiónPor relación heterosexual u homosexual.Algunas de las ETS, tienen otras vías de transmisión:

-Por transfusiones con sangre o instrumentos contaminados (VIH, VHB). -Durante la gestación y al nacimiento.Son enfermedades infectocontagiosas, que utilizan la relación sexual como mecanismo principal de transmisión, independiente si la relación es homo o heterosexual. Algunas también se pueden transmitir a través de transfusiones con sangre contaminada, uso de material punzocortante: jeringas, agujas, bisturíes, si se realizan con material contaminado.

Otras se transmiten durante la gestación (de madre a hijo) o al nacimiento por transmisión a través del canal de parto.NO se transmiten por:•el aire •el agua •los alimentos •los insectos •los animales •los objetos inanimados •el contacto social

Factores de Riesgo para contraer una ETS a.-Relaciones sexuales sin protección (condón).b.-Tener una pareja sexual infectadac.-Inicio precoz de la actividad sexuald.-Promiscuidad sexuale.-Homosexualidadf.-Alcoholismo y drogadicción Características Generales de las ETSAlgunas ETS, en su inicio pasan inadvertidas o se confunden con otras enfermedades. Diagnosticadas tempranamente, casi todas tienen curación. Otras como el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) no tienen cura.Ser portador de alguna ETS diferente al SIDA, aumenta considerablemente el riesgo de infectarse por VIH.La educación es el método más efectivo en la lucha contra las ETS.

Agentes CausalesSe han determinado más de 20 agentes productores de ETS que producen una gran diversidad de manifestaciones, de manera general se engloban en 5 grupos: Bacterias, Virus, Hongos, Protozoarios, Ectoparásitos.Según la vía de transmisión predominante se dividen en :Agentes transmisibles sexualmente entre adultos, predominantemente por el coito.

Agentes transmitidos sexualmente, sin predominio por el coito.

Bacterias Virus Otros

•Neisseria gonorrhoeae•Chlamydia trachomatis•Treponema pallidum•Haemophilus ducrey•Calimatobacterium granulomatis•Ureasplasma urealyticum

•Virus de inmunodeficiencia humana (VIH tipo 1 y 2)•Virus del herpes simple (tipo 2)•Virus del papiloma humano (VPH)•Virus de la Hepatitis B•Virus del Molusco Contagioso

PARÁSITOS•Trichomona vaginalis

ECTOPARÁSITOS•Phthirus pubis

Bacterias Virus Otros

•Mycoplasma hominis•Mycoplasma genilatum•Gardnerella vaginalis•Streptococo grupo B•Especies de Mobiluncus•Helicobacter

•Citomegalovirus•Virus linfotropico de células tipo 2•Virus del herpes simple tipo 1•Virus del Epstein Barr•Herpes virus vinculado al Sarcoma de Kapossi

HONGOS•Cándida albicans

ECTOPARÁSITOS•Sarcoptes scabiei

Agentes transmitidos por contacto sexual, exposición oral-fecal de importancia decreciente para varones homosexuales.

Manifestaciones ClínicasLas manifestaciones son muy variadas, según la enfermedad.Sus formas de presentación pueden ser las siguientes:

•Úlceras genital•Secreción uretral. •Flujo vaginal.•Dolor pélvico (en mujeres) .•Verrugas genitales o anales

SÍNDROME DE ULCERACIÓN GENITAL Los agentes que comúnmente producen úlceras genitales son Treponema pallidum (sífilis), Haemophilus ducreyi (chancroide), Calymatobacterium granulomatis (donovanosis), los virus del Herpes simplex (HSV-1 y HSV-2) y las variedades de Chlamidia trachomatis que causan el linfogranuloma venéreo.Las úlceras genitales pueden ser dolorosas (chancroide) o sin dolor (sífilis) y, con frecuencia, se acompañan de crecimiento de los ganglios de la ingle.

SÍNDROME DE SECRECIÓN URETRALEs la molestia más frecuente en hombres con ETS. En ellos se observa la salida de secreción a través de la uretra, con frecuencia acompañada de disuria .Para fines prácticos la uretritis se subdivide en gonocóccica (causada por Neisseria gonorrhoeae) y no gonocóccica (causada por Chlamydia trachomatis, Ureoplasma uretriculum y T. Vaginalis )

Bacterias Virus Otros

•Shigella•Campylobacter

•Virus de la Hepatitis A PROTOZOARIO•Entamoeba histolytica•Giardia lamblia

SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL La presencia de flujo vaginal es la afección ginecológica más común de las mujeres sexualmente activas, no todos los casos son anormales, ni indican la presencia de una ETS. La percepción de un flujo anormal depende de un cambio en el aspecto u olor, la presencia de prurito, disuria, dolor abdominal bajo, dolor genital o dispareunia. Entre los principales agentes transmitidos sexualmente que pueden causar flujo vaginal se encuentran: N. gonorrheae, C. trachomatis, T. Vaginalis, G. Vaginalis, Cándida albicans y otros. Existen microorganismos causantes del flujo vaginal que no son necesariamente infecciones de transmisión sexual (Candida Albicans, Ganderella Vaginalis, Mobiluncus spp, M. hominis, Prevotella sp.) El flujo vaginal que proviene del cérvix es, por lo general, causado por N. gonorrheae y/o C. trachomatis; aquel que proviene directamente de las paredes vaginales es debido a T. vaginalis, C. albicans o se trata de una vaginosis bacteriana. Es importante recordar que la paciente con candidiasis vaginal recurrente, puede tener alguna enfermedad general como diabetes mellitus, infección por VIH u otras.

SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICOCuando una mujer se presenta con dolor abdominal bajo agudo, es importante descartar que se trate de alguna emergencia médica, debida a padecimientos como: obstrucción o perforación intestinal, apendicitis aguda, embarazo ectópico etc. Una vez excluidos estos diagnósticos, la causa más frecuente de dolor abdominal bajo en la mujer sexualmente activa, es la enfermedad pélvica inflamatoria, convirtiéndose comúnmente en un dolor crónico.Esta entidad se asocia a organismos de transmisión sexual como N. gonorrhoeae y C. trachomatis.Los síntomas que sugiere “EPI” son dolor abdominal, dolor a la movilización de los anexos uterinos, dispareunia, flujo vaginal o cevical, menometrorragia, disuria, fiebre.El retraso de su diagnóstico y tratamiento contribuye a las secuelas inflamatorias en el tracto reproductivo (salpingitis) que pueden culminar en esterilidad para la paciente.

SÍNDROME DE VERRUGAS GENITALESSe manifiesta por lesiones verrucosas en región genital o anal. Ocasionadas por Virus del Papiloma Humano. Hay aproximadamente mas de 40 tipos de VPH, de los cuales los típicamente involucrados en este tipo de lesiones son el 6 y 11. Dependiendo de su localización, las verrugas pueden presentar una variedad de manifestaciones como: dolor, sangrados, disuria etc..Es muy importante informarles a las mujeres sobre la relación de la infección con ciertos tipos de VPH y el cáncer cervical. Muchas infecciones no ocasionarán enfermedad y se resolverán espontáneamente, sin embargo otras, principalmente las asociadas a VPH tipo 16,18, 31, 35 entre otros, tiene un mayor riesgo de progresión a cáncer. Es por esto la importancia de un tamizaje cada año a toda mujer que ya inició su vida sexual o +20 años para su detección y manejo oportuno.En el caso del hombre, son la mayoría de las veces, portadores asintomáticos.

ComplicacionesHOMBRES

•Inflamación de órganos genitales •Disminución en el calibre del chorro de orina •Esterilidad •Alteraciones en órganos y sistemas extragenitales

MUJERES•Cáncer cervicouterino•Esterilidad •Dolor abdominal crónico (EPI)•Abortos, pérdidas tempranas y/o enfermedades del producto, que pueden conducirlo a la muerte.•Alteraciones en órganos y sistemas extragenitales

En toda adolescente embarazada, como parte importante del control prenatal se debe realizar una prueba de VDRL(es una prueba de sangre para detectar si hay infección de transmisión sexual) si pertenece a un grupo de alto riesgo de contraer ETS, se debe efectuar un segundo análisis de sangre antes del parto.

ManejoSI CONSIDERAS QUE TIENES CARACTERISTICAS DE ALGUNA ETS O CREES QUE ESTUVISTE EXPUESTO/A NO ESPERES …

¡ ACUDE DE INMEDIATO A TU MÉDICO !Otras recomendaciones:2.-Abstinencia sexual3.-Aconsejar a las parejas sexuales que acudan al médico para revisión Prevención de las ETS

Aunque la eficiencia del uso del condón ha sido puesta en duda en diversas ocasiones, no deja de ser una línea de defensa fundamental y su uso es indispensable en cualquier relación no monógama o aún en aquella en la que no se esté seguro de la salud de la pareja, esto permite reducir considerablemente el riesgo de contagio de ETS.Aunque el uso del condón sea la manera más confiable de disminuir el riesgo de contraer ETS durante la actividad sexual, de ninguna manera se debe considerar como una garantía absoluta.

En la actualidad existen algunas estrategias que confieren diversos grados de “garantía” en la prevención de ETS:a.-Garantía absoluta: Abstinencia sexual 100% SEGURAb.-Garantía elevada: Monogamia y fidelidad entre dos personas no infectadas.c.-Garantía dudosa: Sexo seguro / Sexo protegido

Medidas de prevención:*Uso de condón* Conoce y limita el numero de parejas sexuales* Evita encuentros ocasionales* No consumas alcohol o drogas

RESPUESTAS PARA EL CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

1 A B C D E

2 A B C D E

3 A B C D E

4 A B C D E

5 A B C D E

6 A B C D E

7 A B C D E

8 A B C D E

9 A B C D E

10 A B C D E

U N I V E R S I D AD V E R A C R U Z A N A CENTRO DE ESTUDIOS Y SERVICIOS EN SALUD

A R E A M É D I C AGUION SOBRE EL TEMA DE

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUALI.-IDENTIFICACIONSEMESTRE: _______________ MATRICULA: ___________SEXO Y EDAD M:_____ F:_____ ESTDO CIVIL: a).SOLTERO b).CASADOPREGUNTAS1.-Vías de transmisión de las ETS:a.- Sexual, sanguínea, madre a hijo b.-Sexual, oral, sanguínea c.- Sanguínea, sexual, contacto directo d.-Sanguínea, oral, madre a hijo e.- Contacto directo, oral, sexual

2.-Ser portador de una ETS aumenta el riesgo de contraer el VIH:a.- Verdadero b.-Falso

3.-Forma de presentación de la infección por virus del herpes simple:a.-Secreción uretral b.-Inflamación genital c.- Ulceración genital d.-Verrugas genitales o anales e.- Dolor genital

4.-ETS que ocasiona secreción uretral en el hombre:a.- SIDA b.-Gonorreac.- Sífilis d.-Herpese.- Chancro

5.-La presencia de flujo vaginal siempre indica la presencia de una ETS:a.- Verdadero b.-Falso

6.-La presencia de flujo vaginal recurrente por candidosis puede indicar:a.- Mala alimentación, desnutrición b.-Cáncer cervicouterino c.- Mayor riesgo de esterilidad d.-Enfermedad general intercurrente como diabetes e.- Falta de higiene

7.-Organismos que se asocian a Enfermedad pélvica inflamatoria:a.- Neisseria gonorrhoeae y Chlamidya trachomatis b.- Cándia albicans, Neisseria gonorrhoeae c.- Virus del papiloma humano, VIH d.- Ganderella vaginalis, Cándida albicans e.- Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae

8.-Principal riesgo ocasionado por una infección por virus del papiloma humano:a.-Esterilidad b.-Desarrollo de cáncer cervicouterino c.- Verrugas genitales recurrentes d.-Ulceración genital e.- Infección crónica resistente a tratamiento

9.-Método 100% seguro para la prevención de ETS:a.-Uso de condón b.-Monogamia c.- Uso de espermicidas d.-Fidelidad e.- Abstinencia sexual

10.-Principal método actual para prevenir la infección por VIH y otras ETS:a.- Coito interrumpido b.-Evitar encuentros ocasionales c.- Uso de condón d.-Espermicidas e.- Antibióticos ¡“AGRADECEMOS TU PARTICIPACIÓN

Conteste cada una de las preguntas, tomando la opción (A, B, C, D, E) que correspondan a la respuesta correcta.

Ejemplo: X

IDENTIFICACION FECHA: ___ /____/__SEMESTRE: ________________________ MATRICULA: _____________________EDAD Y SEXO: _______ M: _____ F: _____ ESTADO CIVIL: a).SOLTERO:

b).CASADO

1 A B C D E

1 A B C D E

2 A B C D E

3 A B C D E

4 A B C D E

5 A B C D E

6 A B C D E

7 A B C D E

8 A B C D E

9 A B C D E

10 A B C D E

U N I V E R S I D A D V E R A C RU Z A N A C E N T R O D E E S T U D I O S Y S E R V I C I O S E N S A L U D

A R E A M É D I C AC U E S T I O N A R I O P A R A C O N O C E R S O B R E E L T E M A:

E N F E R M E D A D E S D E T R A N S M I S I Ó N S E X U A L

1 A B C D E

2 A B C D E

3 A B C D E

4 A B C D E

5 A B C D E

6 A B C D E

7 A B C D E

8 A B C D E

9 A B C D E

10 A B C D E

RESPUESTAS DESPUÉS DE LA PRESENTACIÓN

RESPUESTAS ANTES DE LA PRESENTACIÓN