www.meduca.sk / VIA PRACTICA 11 / 2005442

vodVasn a sprvna diagnostika osteoporzy

je zkladnou podmienkou pre zavedie preven-tvnych a terapeutickch opatren. Zdokonale-nie viacerch diagnostickch metodk umonilo pomerne presn, vemi rchle a neinvazvne meranie kostnej denzity. Navye v poslednch rokoch sa na Slovensku stva osteodenzitomet-ria stle dostupnejia a skracuj sa aj akacie doby. S rozrenm diagnostickch metd, ob-last, ktor vieme mera a aj viacerch vrobcov meracch prstrojov (osteodenzitometrov) sa do popredia dostva problm sprvnej interpret-cie nameranch hodnt pre klinick prax.

Vznam vasnej diagnzy osteoporzy

vodom je potrebn zdrazni, e cieom nho silia v diagnostike osteoporzy nie je da pacientovi nlepku z osteodenzitometric-kho vyetrenia, teda i m osteopniu alebo osteoporzu. Pre sprvnu diagnzu je preto nutn uvedomi si niekoko faktov: Cieom je definova skupinu pacientov,

najviac ohrozench osteoporotickou frak-trou tak, aby u nich bolo mon zahji terapeutick opatrenia skr, ako djde ku vzniku prvej fraktry.

Meraniu kostnej denzity (prpadne vyetre-niu markerov kostnho) obratu sa v praxi pri-pisuje zsadn vznam, ale v rozhodovan o nasaden lieby m nezastupiten miesto komplexn zhodnotenie rizikovho profilu pacienta (z hadiska monej fraktry).

Diagnostick prah pre osteoporzu (T sk-re pod -2,5 SD nameran pri denzitomet-rickom vyetren) neznamen automaticky aj terapeutick prah pre nasadenie peci-fickej antiporotickej lieby.

Nameran nzka kostn denzita nezna-men automaticky diagnzu primrnej postmenopauzlnej osteoporzy, aj ke ide o enu u po menopauze.

Potrebn je vyli in zvan ochorenia, u ktorch tie nameriame nzku kostn denzitu (primrna hyperparatyreza, plaz-mocytm, osteolytick mts, osteomalcia a pod.)

Vyli sekundrnu osteoporzu pri inom zkladnom u znmom ochoren alebo asto aj nepoznanom ochoren (malab-sorpn sy., endokrinn ochorenia, ocho-renia obliiek a peene, dlhodob uva-nie niektorch liekov a pod.)

Monosti a skalia v diagnostike osteoporzy Nakoko osteoporza bva asto i dlh

roky asymptomatick, prvm a asto aj zkladnm problmom je to, e na u ne-myslme a rizikov pacient sa preto vbec k jednotlivm (aj ke presnm a dostup-nm) vyetreniam ani nedostane.

Viacer tatistiky uvdzaj, e dokonca ani po prvej fraktre prevan vina pa-cientov nie je odoslan na denzitometriu, resp. nedostane ani iadnu liebu, zniu-jcu riziko fraktry v budcnosti.

Preto je potrebn pozna vetky faktory, ktor mu vies k rozvoju osteoporzy a aktvne po nich ptra aj u asymptoma-tickch pacientov. Zmena vky, gibus, boles chrbta s sce dleit prznaky, ale rozhodne nie vasn. Vznamn je preto cielen anamnza zameran na rizikov faktory (s uveden v asti hodnotenie rizikovho profilu).

Na meranie kostnej denzity sa vyuvaj kostn denzitometre, ktor rozdeujeme na:

DIAGNOSTIKA OSTEOPORZYDIAGNOSTIKA OSTEOPORZYZdenko Killinger, Juraj Payer, Lahim Baqi, Patrcia HrzikovV. intern klinika FNsP, Bratislava, pracovisko Ruinov

Kostn denzitometria, predovetkm v oblasti chrbtice a proximlneho femuru, je povaovan za najlepiu metdu v kli-nickej praxi na diagnostiku osteoporzy. Sprvna interpretcia vsledkov denzitometrie vyaduje pochopenie princpu merania a poznanie pecifinosti a senzitivity pouitej metdy merania. Mnoho rznych faktorov me ovplyvni vsledok merania kostnej denzity. Dsledn vylenie tchto faktorov zvi senzitivitu merania a zabrni zskaniu falone negatv-nych vsledkov. Nleit diferencilna diagnostika znenej kostnej denzity ako aj sprvna diagnza osteoporzy maj kov lohu v klinickej praxi pri rozhodovan o nasaden lieby. Kov slov: osteoporza, diagnostika, denzitometria, riziko fraktry, markery kostnho obratu.Kov slov MeSH: osteoporza diagnostika; denzitometria; fraktry; markery biologick; kos a kosti metabolizmus.

DIAGNOSIS OF OSTEOPOROSISBone densitometry, especially in spine and proximal femur region, is regarded as the best method in clinical practice for the diagnosis of osteoporosis. Correct interpretation of densitometric results requires understanding of the measurement method and knowledge of the sensitivity and specificity of used technique. Numbers of factors may influence results of densitometric measurement. Consistent exclusion of these factors will increase the sensitivity of measurement and avoid false negative results. Proper differential diagnosis of low bone density and precise diagnosis of osteoporosis are key issues in clinical decision making about the treatment. Key words: osteoporosis, diagnosis, densitometry, fracture risk, bone turnover markers.Key words MeSH: osteoporosis diagnosis; densitometry; fractures; biological markers; bone and bones metabolism.

Via pract., 2005, ro. 2 (11): 442445.

MUD

r. Zd

enko

Kill

inge

r, Ph

D.V.

inte

rn

klin

ika F

NsP,

pra

covi

sko

Ruin

ov, R

uin

ovsk

6,

826

06

Brat

isla

vae-

mai

l: ki

llinge

r@ns

pr.s

k

Obrzok 1. Denzitometrick sken lumblnej chrbtice.

TM

A

44311 / 2005 VIA PRACTICA / www.meduca.sk

centrlne: meraj denzitu v oblasti chrbtice, proximlneho femuru a celho tela, mu vak mera aj predlaktie. Pracuj na princpe de-

tekcie RTG lov prechdzajcich meranm skeletom a okolitm mk-km tkanivom, a na zklade rozdielu v absorpcii iarenia v kosti a v mkkch tkanivch potom prslun softvr potaa vyhodnot kostn denzitu.

perifrne: tie meraj len oblas, ktor nie je prekryt vm mnostvom mkkho tkaniva. V praxi ide najm o predlaktie (na RTG princpe) ale-bo na pte (na princpe oslabenia a spomalenia priechodu ultrazvuku kosou).

Hodnotenie denzitometrieDiagnzu osteoporzy je mon stanovi

poda klasifikcie SZO, ak je hodnota T sk-re pri denzitometrii menej ako 2,5 tandartnej odchlky. T skre pritom vyjadruje poet sme-rodajnch odchlok (SD) od denzity mladch zdravch jedincov rovnakho pohlavia. Toto hodnotenie plat pre eny po menopauze a muov nad 65rokov.

Interpretcia vsledkov meraniaHodnotenie denzity m mnoh skalia

a vsledok merania me by ovplyvnen: miestom merania (perifrny vs. axilny

skelet, t. j. chrbtica vs. femur alebo pred-laktie),

prtomnosou koincidujcich zmien v me-ranej lokalite (osteofyty, fraktry, cudzie teles a pod.),

typom prstroja (vrobca) a princpom me-rania,

referennmi hodnotami pouvanmi v danom prstroji, at.

Normlne hodnoty denzity nameran v jednej lokalite skeletu a jednou metdou pre-to nevyluuj vskyt osteoporzy u danej pa-cientky. Medzinrodn organizcia pre klinick denzitometriu (ISCD) preto zaujala k diagnos-tike osteoporzy nasledovn stanovisko: Zlatm tandardom v diagnostike je cen-

trlna denzitometria a meranie denzity v oblasti L chrbtice a proximlneho femu-ru.

Pri meran v oblasti proximlneho femuru je mon stanovi diagnzu osteoporzy na zklade denzity v oblasti krku femuru, trochanteru alebo z oblasti oznaovanej ako total femur. Denzitu nameran v ob-lasti Wardovho trojuholnka alebo aj via-cerch inch oblast nie je mon poui pre diagnostiku osteoporzy.

Kostn denzita nameran v oblasti pred-laktia alebo pty nie je vinou vhodn na stanovenie diagnzy osteoporzy ani na monitorovanie efektu lieby.

Meranie na predlakt je mon akcepto-va u pacientov s primrnou hyperpara-tyrezou, alebo ak ostatn lokality nie s meraten, alebo hodnota nie je interpre-tovaten. Na diagnostiku osteoporzy z predlaktia je mon potom poui len oblas oznaovan ako tzv. 33 % rdius.

Perifrna denzitomeria (predlaktie, pta) je stle vhodn ako skrningov metda u rizikovch skupn a veobecne plat, e nameran znen denzita na ktorom-kovek mieste skeletu znamen zven riziko fraktry (pokia sa na meranie pouil pravidelne kontrolovan a sprvne kalibro-van prstroj).

Pokles denzity o kad tandardn od-chlku zdvojnsobuje riziko fraktry.

Pre hodnotenie denzitometrie u preme-nopazlnych ien, det a u muov pod 65 roku odpora ISCD v hodnoten poui Z score (hodnotenie denzity k veku prime-ranej skupine) a zhodnoti faktory vedce k vzniku sekundrnej osteoporzy. Odpo-rania boli podrobne publikovan v oste-ologickom bulletine a s aj podkladom pre inovovan odborn usmernenia MZ SR.

Vber oblasti merania zvis od veku pacienta a predpokladanch koincidujcich zmien.

U ien po menopauze meme najskr oakva zmeny v oblasti chrbtice, nakoko tu m najv podiel trabekulrna kos, kde je najvy kostn obrat. Pokia s vak na chrb-tici prtomn poetnejie osteoproduktvne zmeny me by vsledok skreslen a namera-n denzita bude vyia ako je relna hodnota (falone negatvny nlez). Preto sa odpora kadmu pacientovi mera aj denzitu v jednot-livch oblastiach femuru.

T skre pod -2,5 SD nie je len hranicou pre diagnostiku osteoporzy, ale zrove nm umouje aj nasadenie pecifickej antiosteo-porotickej lieby (bisfosfonty, kalcitonn, ralo-xifn, stroncium ranelt), a preto je potrebn jej hodnoteniu venova pozornos.

Vznam rntgenovho vyetrenia v diagnostike osteoporzy RTG snmka nie je vhodn na posdenie

vasnch tdi. Typick RTG zmeny sa objavuj a pri strate cca 30 % kostnej

Tabuka 1. Klasifikcia znenej kostnej denzity.Klasifikcia znenej kostnej denzity (SZO)

T skre *

Norma do -1 Osteopnia od -1 do -2,5 Osteoporza menej ako -2,5

Obrzok 2. Denzitometrick sken proximl-neho femuru.

Obrzok 3. Bon morfometrick sken chrbtice (kompresvna fraktra stavca Th 12).

TM

A

www.meduca.sk / VIA PRACTICA 11 / 2005444

hmoty, o je pre prevenciu alebo vasn terapiu u neskoro.

RTG m vak nezastupiten postavenie v diferencilnej diagnostike inch kost-nch ochoren a v diagnostike deformt tiel stavcov.

Pokia sa v RTG obraze njde typick os-teoporotick deformita stavca (svediaca pre kompresvnu fraktru) je to spravidla dostaton dvod na nasadenie pecific-kej antiresorbnej terapie (pokia deformi-ta nevznikla neadekvtne silnm trauma-tickch mechanizmom, resp. ako dsledok inho kostnho ochorenia).

RTG nm preto me pomc v indikovan pecialnej antiosteoporotickej terapie va-de tam, kde denzitometricky pre poetn osteofyty a in artefakty nie je mon na-mera relnu denzitu (osteoporzu) a z kli-nickho vyetrenia je zrejm, e pacientka osteoporzu m. Na preskripciu tejto lie-by je vak potrebn dkaz znenia vky tela stavca o viac ako 20 % a nesta len hodnotenie truktry a denzity kostnch trmcov.

Z klinickej praxe a publikovanch tdi vieme, e a v 30 a 50 % unikaj pozor-nosti deformity stavcov ahkho a stredne akho stupa. Nie s preto v zvere vyetrenia popsan. Odporame preto v indikovanch prpadoch snmky prehod-noti so zameranm na vku tela stavca. Ako pomcku uvdzame najviac povan klasifikciu poda Gennanta (obrzok 4)

Vznam diferencilnej diagnostiky nzkej kostnej denzity

Denzitometricky nameran kostn denzita pod -2,5 SD neznamen automaticky primr-nu postmenopauzlnu alebo seniln osteopo-rzu.

Potrebn je vyli in ochorenia kost pre-javujce sa nzkou kostnou denzitou (osteoma-lcia, myelom, kostn osteolytick metastzy, primrna hyperparatyreza a pod.). Rovnako je nutn vyli sekundrnu osteoporzu.

Na zklade denzitometrickho nlezu nie je mon urobi diferencilnu diagnostiku, na-koko kvalita skenu, zskanho pri meran, to zatia neumouje. V indikovanch prpadoch je potom potrebn doplni vyetrenie zobrazo-vacmi metdami (RTG, CT, MR) ako aj doplni prslun biochemick vyetrenia poda cha-rakteru suponovanho ochorenia.

Diferencilna diagnostika je potrebn va-de tam, kde na zklade dkladnej osteologicky zameranej anamnzy nie je mon dostatone objasni nameran kostn denzitu. Naprklad ak zistme u eny len 34 roky po menopauze bytok okolo 35 % kostnej hmoty (t. j. T skre

okolo -3SD) a v anamnze nie je iadna znma prina, ktor by to objasnila. Vieme toti, e do menopauzy sa denzita men minimlne a po prechode strca ena 1 a 3 % kostnej hmoty za rok. To znamen, e by sme oakvali den-zitu nie viac ako 10 % pod normu. Nezriedka sa stva, e ani dostupnm kompletnm preet-renm in prinu nezistme a nzka denzita sa pripe len nedostatone dosiahnutej denzite v mladosti, ktor je prevane podmienen ge-neticky. Napriek tomu je diferencilna diagnos-tika potrebn, aby sa naprklad primrna hy-perparatyreza so zvanou hyperkalcimiou nelieila kalciom, alebo aby sa neprehliadol plazmocytm.

Predovetkm u osteoporzy u muov je potrebn dkladn preetrenie priny osteo-porzy, nakoko tatistiky uvdzaj e v 50 a 70 % ide o sekundrnu osteoporzu.

V rutinnej praxi nie je mon ani ekono-micky nosn robi kadmu pacientovi s na-meranou niou denzitou kosti hne v prvom kole vetky zloit a drah vyetrenia na vylenie sekundrnej osteoporzy. Potreb-n je ale u kadho pacienta s neadekvtne nzkou kostnou denzitou alebo osteoporzou poda WHO kritri vyetrenie kalcio-fosf-tovho metabolizmu (minimlne vyetrenie hladn Ca a P v sre a 24 hodinov kalciriu). Indikcia alch, drahch a nronejch vyetren, je vemi individulna a zvis od predpokladanej diagnzy a vsledkov Ca P metabolizmu.

Indikcie na denzitometrick vyetrenie

Indikcie doposia platn poda odborn-ho usmernenia na diagnostiku a liebu osteo-porzy.1. Prtomnos rizikovch faktorov:

Deficit estrognov: predasn meno-pauza (< 45 rokov), prolon go van,

sekundrna amenorrea (> 1 rok), primrny hypogonadizmus,

Lieba kortikoidmi (> 7,5 mg/d viac ako 1 rok),

Anamnza zlomenina krka stehen-nej kosti u matky,

In choroby asociovan s osteo-porzou: (anorexia nervosa. mala-bzorpcia, primrna hyperparatyreza, post-transplantan syndrm, chro-nick renlna insuficiencia, hyper-tyreza, prolongovan imobilizcia, Cushingov syndrm).

2. Rdiologick dkaz osteopnie, alebo vertebrlnej deformity.

3. Zlomenina femuru, chrbtice, predlaktia.4. Vznamn strata vky, alebo toraklna

kyfza.5. Monitoring lieby antiosteoporotikami.

Medzi alie perspektvne indikcie patria: zmeranie kostnej denzity (ete pred zahje-

nm lieby), ak je plnovan lieba kortiko-idmi dvkou 5mg prednisonu a viac, ktorej trvanie sa predpoklad viac ako 3 mesiace,

nzky body mass index (BMI < 19 kg/m2), vetky eny nad 65 rokov a mui nad 70

rokov.

Laboratrne vyetrenie markerov kostnho obratu

Signifikantn zvenie markerov kostn-ho obratu sa povauje za nezvisl marker rizika fraktry. Predpoklad sa, e v dsledku preruenia kostnch trabekl pri rchlej osteo-rezorpcii dochdza k vraznejiemu oslabeniu pevnosti kosti (zmena kvality) bez podstat-nejej zmeny celkovej denzity. Interpretcia zskanch vsledkov jednotlivch markerov vyaduje vak ist opatrnos a najm dlhodo-b sksenos, nakoko problmom je stle e-

Obrzok 4.

Norma

ahk fraktra(2025 %)

Stredne ak frakt. (2540 %)

ak fraktra(40 % a viac)

Klinovit fraktra Bikonkvna frakt. Kompres. frakt.

TM

A

44511 / 2005 VIA PRACTICA / www.meduca.sk

te definovanie normy, a tie pomerne vysok variabilita stanovovanch parametrov.

V praxi sa preto naviac pouvaj na hod-notenie efektivity lieby, kde poda typu nasa-denej lieby je mon oakva ich signifikant-n pokles u po 3 mesiacoch terapie. Navye porovnanm toho istho markeru u toho istho pacienta sa vyhneme chybe vyplvajcej z ne-vhodnej metodolgie. Najastejie sa pouva vyetrenie osteokalcnu alebo kostnej frakcie alkalickej fosfatzy ako markerov kostnej for-mcie a srov hladiny CTx (C terminlny telo-peptidov fragment kolagnu typ I) alebo NTx (N terminlny telopeptidov fragment kolagnu typ I) ako markerov kostnej resorpcie.

Stanovenie rizikovho profilu pacienta

Stanovenie rizikovho profilu patr k pod-statnm faktorom v rozhodovacom procese o zahjen lieby. K najzvanejm riziko-vm faktorom patr u prekonan fraktra po

neadekvtnej traume, fraktra najm krku femuru u matky, predasn menopauza, lie-ba kortikoidmi, chronick ochorenia vedce k vzniku sekundrnej osteoporzy, ale aj sklon k pdom (poruchy rovnovhy a zraku, ne-sprvna antihypertenzvna lieba, nevhodn prostredie mykav ev. vyven podloky, nevhodn obuv a pod.) Tieto a mnoh alie faktory (pozri aj as venovan terapii oste-oporzy) je potrebn zvi pri rozhodovan o liebe.

ZverSprvna a vasn diagnostika osteopor-

zy so zohadnenm vetkch vyie uvedench faktorov je integrlnou sasou v boji proti os-teoporze a zkladom pre zahjenie cielenej a efektvnej terapie.

Len po adekvtne stanovenej diagnze a dslednom a vysoko individulnom zhod-noten rizika fraktry v najblich rokoch je mon oakva dobr spoluprcu pacienta a zotrvanie na liebe.

Literatra1. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, et al. Bone density at various sites for prediction of hip fractures, Lancet, 1993; 341: 7275.2. Johnell O, Kanis JA, Oden A, et al. Predictive value of BMD for hip and other fractures. J Bone Miner Res. 2005; 20: 11851194.3. Dennison E, Cole Z, Copper C. Diagnosis and epidemiology of osteoporosis. Curr Opin Rheumatol. 2005; 17: 456461.4. ISCD Official positions, Journal of Clinical Densitometry, 2004: 7 (1).5. Kreze A, Lager P, Klime I, Starka L, Payer J, Michlek J. Veobecn a klinick endokrinolgia. AEP, Bratislava 2004; 5, 4: 337350.6. WHO Assessment od fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis, WHO Tech-nical report series, Geneva, WHO, 1994.

TM

APsychologie komunikace / Z. VybralKomunikace znamen nejen vmnu informac a kd, ale vzjemnou interakci subjekt, kter m sloit zkonitosti a pravidla, a v ppad mezilidsk komunikace i velmi jemnou psycholo-gii. Analza mezilidsk i vnitn, skryt komunikace, kterou se zabv tato kniha, shrnuje verbl-n a neverbln sdlovn, kognitivn zklady a soudob pstupy k porozumn komunikanch vmn. Pozornost je vnovna tomu, jak pouvnm jazyka a ei ovlivujeme mylen a posto-je druhch lid. Jednotliv kapitoly rozebraj komunikaci mediln, poruchy komunikace, terape-utick sdlovn nebo komunikaci v internetovm prosted.

Portl, 1. vydanie, ISBN 80-7178-998-4, s. 320.

Objednvky: Portl Slovakia, kolsk 36, 968 19 Nov Baa, tel. 045/6856 587, 0910 995 655, www.portal.cz